AMARANTE - Protagonismo e Subjetividade - A construção coletiva no campo da saúde mental

AR TIGO AR TICLE 73 Pr otagonismo e subjetiv idade: a construção coletiva no campo da saúde mental Pr otagonism and subjectivity : co llective c onstruction in the field of mental health 1 Departamento de Administração e Planejamento, Escola Na cional de Saúde Pública, F undação Oswaldo Cruz. Av .L eopoldo Bulhões, 1.480/7 o andar \u2013 21041-210 \u2013 Manguinhos \u2013 Rio de Janeiro \u2013 RJ . ce bes@manguinhos.ensp. fiocruz.br Eduardo H enrique Guimarães T orre 1 P aulo A marante 1 A bstract This paper is a reflection on the or i- g ins as well as conceptual and histor ical bases of the production of subjectiv ity by the subject that is considered insane. The importance of the concept of mental alie nation in the shap- ing of the social place of insanity in modern so ci et y is analyzed in par allel w ith the consti- tution of an alienated subject, incapable of sub- je ctiv ity or desire: a non-subject of medical- ized insanity . Then, after an elaboration about the genealog y of subjectiv ity , a reflection is pre- se nted on the current practices in the field of mental health that aim at the collective con- struct ion of the subject of insanity no longer as an alienated subject but as a protagonist, w hich means a new soc ial relationship with insanity . Ke y w o rd s Me ntal health, I nsanity , Subjec- tivity Res umo O ar tigo reflete sobre as orige ns e as bases históricas e conce ituais da produção de subjetiv idade do sujeito considerado louco. A nalisa a importância do conce ito de aliena- ção mental na formação do lugar s ocial da lou- cura na sociedade moderna e, com ele, a con- stituição de um sujeito alie nado , incapaz de subjetiv idade e de desej o: um não-sujeito da loucura \u201c medicalizada \u201d . Em continuidade, após uma elaboração sobre a genealogia da subje- tiv idade, reflete sobre as práticas atuais no campo da saúde mental que têm como proposta a construção cole tiva do sujeito da loucura, não mais como sujeito alienado, mas como pr o- tagonista, isto é, de uma nova relação social com a loucura. P alavras-chave Saúde mental, Loucur a, Sub- je tiv idade To r r e , E. H. G. & Amarante, P . 74 I \u2013 A alienação mental ou o não-sujeit o da loucura \u201cpsiquiatrizada \u201d A história da loucura nos séculos XVIII e XIX é quase sinônimo da história de sua captura pelos conc eitos de alienação e, mais tarde, de doença mental . Esse processo tem seu signifi- cado vinculado à cr iação de um no vo modelo de homem ou de um nov o sujeito na moder- nidade. Essa nova noção de sujeito se funda no surgimento da idéia de indivíduo e se con- cretiza na co nsolidação do sujeito do conhec i- mento car tesiano , pautado na racionalidade científica que se torna hegemônica como mé- to do de produção de conhecimento . Fazendo emergir um pensamento mecanicista, basea- do nos princípios de causalidade e previsibi- lidade, esta racionalidade permite o surgimen- to de um sujeito da Razão . A loucura se torna seu contraponto: é capturada como sujeit o da desrazão. A nalisar a história da loucura remete à ana- lise de como a modernidade se constitui c omo forma de pensamento e organização social e co mo ela forja uma forma de lidar com a lou- cura como fenômeno humano e social. Em ou- tr as palavras, uma análise da forma da pr odu- ção de saberes e de ex ercício do poder sobre os sujeitos que constitui a modernidade. O indivíduo , fundado e rec onstruído por elementos distintos em difer entes momentos, pelo cartesianismo, pelo liberalismo, pela Re- vo lução Francesa, pelo iluminismo, pelas ciên- cias humanas, cria uma nova noção de sujei- to que funda a nova experiência de homem, ligada à interioridade, ao individualismo e, fundamentalmente, à norma .O sistema capi- talista precisa de indivíduos para funcionar , ou de um modo-indivíduo de subjetividade: ...um mesmo modo de subjetivação, pr esente desde pelo menos o século XVIII, quando ga- nha força \u201c o indivíduo \u201d como dominância de expressão da subjetiv idade. Este modo , compos- to também por linhas diversas \u2013 o liberalismo político ascende nte; o romantismo valorizador das expressões de \u201c cada um \u201d; o êxodo de gran- de parte da população do campo para a cidade e a instauração de uma nova utilização do cor- po nas relações de trabalho; a mudança nas re- lações entre o domínio público e o pr ivado; a cr iação de novos equipamentos soc iais, difuso- r es de ideais da burguesia ascendente, etc. \u2013 pas- sa a se apresentar em diferentes prát icas sociais produzindo objetos e sujeitos conforme este mo- do. Desta forma, encontraremos diferentes sabe- r es recortados por este \u201c m odo-indivíduo \u201d (Bene- vi des, 1993). Co m a criação do \u201cmodo-indivíduo \u201d , uma nova forma de ex ercício de poder passa a ser co nstituída; poder não mais centrado unica- mente no Estado , mas articulado a ele de vá- r ias maneiras, mat erializando-se em práticas, instituições e saberes. Essa for ma de ex ercício do poder , denominado de disciplina ou poder disciplinar (F oucault, 1983) é uma forma de co ntrole que funciona por um processo c ontí- n uo de normatização, imposição de nor mas aos corpos dos indivíduos, que são modelados para se tornarem produti vos. Através da sua gr ande estratégia, o confinamento ,o p o d e r dis- ciplinar fabrica indivíduos eficientes e produ- tiv os e faz o sistema funcionar , det erminando a produção ou a ex clusão: O indivíduo não ces- sa de passar de um espaço fechado a outro, cada um com suas leis: pr imeiro a família, depois a escola, (...) depois a caserna, (...) depois a fá- brica, de vez em quando o hospital, eve ntual- mente a prisão, que é o meio de confinamento por excelência (Deleuze, 1992). O conceit o de alienação A experiência individual e coletiva que se te m de um fenômeno é uma produção social e histórica, c omo os discursos sobre um obje- to ou fato o são . No caso da doença mental, is- to é ainda mais claro , pois a partir da criação do hospício, a loucura torna-se verdade mé- dica (Birman, 1978). Michel Foucault, a par tir de Hi stór ia da loucura na idade clássica (1978) inv er te a explicação científica das r eorganiza- ções institucionais, demonstrando como as ins- tituições surgem de necessidades sociais e não de descobertas científicas ou do aprimoramen- to do conheciment o; o asilo seria o a prior i da psiquiatria, e não o co ntrár io . Através do prin- cípio do confinamento e do ideal da normati- zação do sujeito louco no asilo é pr oduzida uma nova experiência do fenômeno da loucura. No proc esso de apropriação da loucura pe- la medicina o conceito de alienação tem um pa- pel estratégico, no momento em que torna-se sinônimo de erro; algo não mais da ordem do sobrenatural, de uma natureza estranha à r a- zão, mas uma desordem desta. A alienação é entendida co mo um distúrbio das paixões hu- manas, que incapacita o sujeito de partilhar do pacto social. Alienado é o que está fora de si, fora da rea- lidade, é o que tem alterada a sua possibilida- de de juízo . A través do conceit o de alienação o modo de relacionamento da sociedade para co m a loucura passa a ser profundamente in- te rm ediado por uma ciência que, num primei- ro momento, Philippe Pinel define como o alie- nismo .S e o alienado é incapaz do juízo, inca- paz da ver dade, é, por extensão, per igoso , pa- ra si e para os demais. O principal autor da clí- nica psiquiátrica, Emil K raepelin, considera em seu mais importante livro, publicado em 1905, que todo alienado constitui, de algum modo , um perigo para seus circunstantes, porém, em espe- c ial, par a si própr io (K raepelin, 1988). No co ntexto imediatamente post erior à Re- vo lução Francesa, em que Pinel dá início à tr ansformação do hospital de Bicêtre, em 1793, a elaboração do conceit o de alienação possi- bilita a manutenção do internamento do lou- co, na medida em que ele já era um dos habi- tantes do antigo \u201chospital\u201d que, c om a revolu- ção, ser ia extint o. Isso ocorre na medida em que o internamento deixa de ter uma natur e- za filantrópica ou jurídico-política, tal qual no período absolutista, e passa a ter o caráter de tratamento. Se a alienação é um distúr bio das paixões, o seu tr atamento t orna-se a reedu - cação moral, ou tratamento moral, como pre- fere Pinel. Somente após um pr ocesso peda- gógico-disciplinar realizado no interior do hospício, o alienado pode recobrar a razão e, assim, tornar -se sujeito de direito , tornar -se cidadão. Para ser livre, entende-se, é necessá- ri o fazer esc olhas, desejar e decidir , atributos impossíveis para um alienado . M as, essa e x- clusão da cidadania não caracteriza uma vio- lência ao direito do alienado , na medida em que seu internamento é de natureza t erapêuti- ca, e não significa perda de direitos. Nesse sen- tido, o direito maior do alienado é o de rec eber um tratamento. Para os reformadores de en- tão, trata-se de um processo de inclusão ao di- reito a um tratamento . A institucionalização da loucura torna-se, enfim, uma regra ger al, um pr incípio univ er- sal. Pinel fundamenta com as seguint es pala- vr as esta necessidade imperiosa de institucio- nalização: Em geral é tão agradável, para um doente, estar no seio da família e aí receber os cuidados e as consolações de uma amizade ten- ra e indulgente, que enuncio penosamente uma verdade triste, mas constatada pela experiênc ia re pe tida, qual seja, a absoluta necessidade de confiar os alienados a mãos estrangeiras e de isolá-los de seus parentes ( apud Castel, 1978). Co nclui ainda que o caráter particular da alie- C iência & Saúde Coletiva, 6(1):73-85, 2001 75 nação exige um conjunt o de medidas que só podem ser reunidas num estabeleciment o ex- clusivamente c onsagr ado à mesma. A argumentação de Pinel a fav or da insti- tucionalização tem co mo base dois pontos fun- damentais relacionados ao conc eito de isola - mento .P or um lado , no princípio do hospital co mo lugar de exame ,e m que isolar é o a pr io- ri do conhec er , tal qual no método da Botâni- ca de Lineu, explicitado por Pinel em seu Tr a i - té médico-philosophique sur l\u2019aliénation men- tale ou la manie como o método mais adequa- do à ciência. P or outro lado , o isolamento é te- r apêutico pois a instituição passa a ser orga- nizada de forma a afastar as influências malé- ficas, mor bígenas, que causam e agravam a alie- nação: a instituição é o instr umento de cura . O isolamento ,s emelhante ao estado in vi- tro , afasta as influências maléficas e a conta- minação. O afastamento serve para identificar diferenças entre os objet os. Distinguir os \u201c man- sos\u201d dos \u201c ag itados \u201d , os \u201cmelancólicos \u201d dos \u201csór- didos\u201d e \u201cimundos \u201d , os \u201csuicidas \u201d , ou seja, es- quadrinhar cada tipo classificável, evitando que sua con vivência agr a ve seu estado . O hos- pício, através do isolamento te r apêutico, permi- te a possibilidade da cura e do conhecimento da loucura a um só tempo . O isolamento é ao mesmo tempo um ato t erapêutico (tratamen- to moral e cur a), epistemológ ic o (ato de co- nhecimento) e social (louco perigoso , s ujeito irracional). Essas operações, c omo princípios teóricos e atos institucionais propiciam um mét odo; fazem \u201cver\u201d diferent e a figura do louco, agor a um \u201calienado mental\u201d , produzem uma vi si bili - dade específica sobre a loucura, construindo um estar louco e um ser louco difer ente, no qual o tratamento fundamental é regrar no- vamente, \u201c dobr ar o alienado à razão \u201d , numa espécie de ortopedia da alma. Surge o mundo co rr ecional, no qual a disciplina proporciona um retorno à razão . O c onceito de \u201c alienação \u201d produz um lugar para o louco , excluído do pacto social, o lugar do sujeito da desrazão ou da ausência de sujeito \u2013 sujeito racional e res- ponsável cívica e legalmente \u2013 sujeito deliran- te sem cidadania que deixa de ser um ator so- cial para tornar-se objet o do alienismo. A história do manicômio mostra como se criou o processo de lidar co m o sujeito aliena- do, alheio, estr angeir o a si própr io , que não é sujeito . N o manicômio coloca-se em funcio- namento a regra, a disciplina e o tratamento moral para a reeducação do alienado, através To r r e , E. H. G. & Amarante, P . 76 do que se torna possível a c onstrução do con- ce ito de uma subjetividade alienada, desr egra- da. Ao mesmo t empo, a instituição torna-se o lugar de tratamento e a institucionalização, uma necessidade. II \u2013 Genealogia da subjetiv idade e complexidade A produção de subjetividade As últimas décadas foram intensamente tr ansformadoras dos modos de v ida. As mu- danças se deram em todos os âmbitos, dos cos- tumes e valores até a vida cotidiana e o espaço e tempo urbanos. N a política, a democracia está em questionamento (Santos, 1998; V iei- ra, 1997). Na tecnologia, as telecomunicações de terc eira geração, a informática e as mídias co nstróem outros modos de circulação e uti- lização da informação (Castells, 1997; Lévy , 1993; Deleuze, 1992). N o campo do conheci- mento , a ciência v em passando por transfor- mações profundas, e a forma de entender a produção de c onhecimento passa a ter nov os r umos com a crítica do modelo científic o mo- derno e seu paradig ma newtoniano (Santos, 1997; Prygogine & Stengers, 1991), que con- ce be o conhecimento co mo um meio de reve- lar a ver dadeira natureza das coisas. A abordagem co ntemporânea sobre a lou- cura se inspira, em grande parte, na análise histórica da sociedade e das formas de saber- poder da modernidade, t endo como ponto de partida, portanto , a noção de pr odução histór i- ca ,q ue tem sido muito cara às ciências sociais e humanas das últimas décadas, pretendendo um enfoque crítico ao seu fazer ciência. P ensar em produção histórica de saberes, instituições, objetos de conheciment o, for mas de sociabi- lidade, de trabalho, de sensibilidade, de co mu- nicação, de subjetividade, r emete a uma mes- ma operação metodológica na produção de co nhecimento: não considerar as c oisas e even- t os como naturais e acabadas, buscar a co m- preensão de um momento histórico-social pa- ra ent ender a emergência de novos olhar es e práticas sobre o homem, e c onsiderar o pró- prio homem como uma in venção . A necessi- dade de historicizar os objetos torna-se fun- ção de todos aqueles que buscam analisar o homem e a sociedade contemporânea, e vem sendo a con vergência de grande par te do de- bate atual. A análise ge nealógica busca entender as co ndições de possibilidade para a produção do sujeito , para a in venção de formas de vida nas redes da história (Foucault, 1974a; 1979a). Is to significa que a noção de subj etiv idade pas- saria a ter outros sentidos. Se no conhecimen- to que busca a verdade dos paradigmas cien- tíficos, o sujeito e o objeto são previamente dados, a subjetividade é um dado a pr iori ,u m princípio de individuação, que independe das co ndições históricas. O conheciment o é capaz de revelar a essência das c oisas. Assim, a sub- jetividade é algo do indivíduo , de sua interio- r idade, onde está uma faculdade racional. U ma subjetividade a-histórica e apolítica a desvelar um mundo imutável. A razão é o fio condut or que garante a ordem interior e uma contin ui- dade entre o mundo e a co nsciência racional. Na análise ge nealógica ,o c o nhecimento é toma do co mo inv enção, no sentido de um olhar para o mundo que se faz no olhar , criação de um modo de existência, de uma possibili- dade de vida. Não rev ela algo próprio da na- tureza, mas sim o que in ventamos sobr e ela. Po r sua vez, a subjetiv idade é pr oduto das re- des da história; é, então, descentrada do indi- víduo, sendo sempre coletiva e n unca indivi- dual. É produzida nos r eg istros c oletivos da sociedade e da cultura, através de mecanismos e estratégias os mais diversos, que definem os modos de existência regulados pelas leis, ver- dades e crenças, produzindo subjetividades e formas de vida. A pr odução de subjet ividade funciona forjando modos de existência, que modelam as maneiras de sentir e pensar dos indivíduos. M as, se a subjeti v idade também não é natural, é pr oduzida, assim c omo seu padrão ideal, a inv enção de formas de vida na- da mais é que a produção de subjetividade \u2013 a subjetividade passaria a ter uma dimensão es- tética, com efeit os políticos. A subjetividade não estaria dada, não seria interior ao indiví- duo, mas seria produzida pelos vetores mais dive rsos presentes na coleti vidade. P ar a G uat- tari ... seria conveniente diss ociar radicalmen- te os conceitos de indivíduo e de subjet ividade. Pa ra mim, os indivíduos são r esultados de uma produção de massa. O indivíduo é serializado, re gi strado , modelado. (...) A subjetiv idade não é passível de totalização ou de centralização no indivíduo. U ma coisa é a indiv iduação do cor- po. Outra é a multiplicidade dos agenc iamen- tos da subjetivação: a subje tividade é esse ncial- mente fabr icada e modelada no registro do soc ial (Guattari, 1986). E ainda: ...não é apenas o con- C iência & Saúde Coletiva, 6(1):73-85, 2001 77 teúdo cognitivo da subje tividade que s e encon- tr a aqui modelado mas igualmente todas as suas outras facetas afet ivas, perceptivas, volitivas, mnêmicas... (Guattari, 1992). A subjetividade é descentrada do indiví- duo, passando a ser constituída por forças dis- seminadas no campo social e por suas positiv i - dades ,q ue buscam a sua modelagem, seriali- zação e homogeneização. Os processos de sub- jetivação dos equipamentos sociais e dos dis- positiv os políticos de poder têm a função de definir coordenadas semióticas det erminadas, que se infiltram no comportamento dos indi- víduos, fazendo com que suas funções e capa- cidades sejam utilizadas e docilizadas. M as não se trata de um movimento unilateral de um poder como entidade que subjuga o indivíduo , e sim de uma naturalização das práticas e dis- cursos. Assim, como há equipamentos sociais, práticas, discursos, tecnologias institucionais para modelagem e serialização da subjetivida- de, há movimentos de resistência e ruptura que produzem singularizações (Guattari, 1992; G uattari & Rolnik, 1985) na subjetividade, mo- dos de pensar e de viver que escapam aos gran- des processos de captura das máquinas capi- talistas de produção de subjetividade (G uatta- ri, 1981). Dessa for ma, todos estão \u201ctrabalhan- do \u201d na produção de subjetividades, principal- mente aqueles que têm seu discurso legitima- do, como \u201ctrabalhadores sociais\u201d os mais va- ri ados. A produção de subjetividade pode fun- cionar para naturalizar ou desnaturalizar sa- beres e instituições sociais os mais div ersos em qualquer ponto ou instância do sistema social: Aquilo que se convencionou chamar de \u201c traba- lhador social\u201d \u2013 jor nalistas, psicólogos de todo ti po , assistentes sociais, educadores, animado- r es, gente que desenvolve qualquer tipo de tra- balho pedagógico ou cultural em comunidades de perifer ias, em conjuntos habitacionais, etc. \u2013 atua de alguma maneira na produção de sub- je tiv idade. M as, também, quem não trabalha na produção social de subje tividade? (Guatta- ri, 1986). A partir desse referencial, busca-se uma re- lação mais móvel c om o conhecimento , um pensamento nômade (Deleuze, 1985), que des- naturalize as ver dades acabadas e coloque em questão o próprio processo de co nhecimento. O sujeito não existe a priori \u2013 está em cons- tante constituição . O \u201cs ujeito do conhecimen- to \u201d não é um fundamento inquestionável so- bre o qual o co nhecimento se dá. O c onhecer não serve para representar um mundo dado , a cognição é uma inv enção de si e do mundo , prov ocando bifurcações irreversíveis na sub- jetividade (Maturana & V arela, 1995). É a pro- dução histórica do próprio sujeito, sujeito e objeto não são dados prév ios ao processo de co- nhecer , mas são engendrados a part ir de práticas cognitivas conc retas. A cognição não encontra se u fundamento nem na unidade do sujeito cog- noscente nem numa su posta identidade do ob- jeto (K astrup, 1997). A partir dessas noções, talv ez fosse possí- ve l constituir uma história política do conhe- cimento , de seus fat os e seu sujeito, ou se ja, a política da verdade (Foucault, 1974a). M as só há história da verdade se não hou ver sujeito absoluto . A noção central da g enealog ia ,c o m o um método de análise e um instrumento eficaz na superação da filosofia e da ciência tradicio- nais, é a noção de \u2018Erfindung\u2019 ( invenção ), pon- to de partida para problematizar a filosofia da re presentação e o método naturalista (Fou- cault, 1979; Nietzsche, 1983). Qual a importância dessa reflexão para o campo da saúde mental? P ara responder a questão, é preciso compr eender que o pensa- mento científico , construído na modernidade co mo forma pr ivilegiada e legitimada de mé- to do de produção de conhecimento , torna-se o modelo através do qual todos os discursos científicos vão se pr oduzir . Dentre eles, os dis- cursos das ciências humanas e sociais, que bus- cam se enquadrar no modelo lógico matemá- tico , na causalidade, na previsibilidade, no de- te rm inismo e evolucionismo , na neutralida- de, na objetividade, isto é, no modelo de ra- cionalidade do pensamento científico moder- no e propriamente das ciências naturais. A me- dicina e a psiquiatria são exemplos muit o cla- r os desse fato (F oucault, 1975; 1979; 1987) e apontam para a pert inência da atitude crítica aos modelos de saúde mental que são repro- duzidos pelos profissionais do campo . Co mplexidade e loucura A razão e o paradig ma científic o clássico entram em cr ise c om as transfor mações da so- ciedade contemporânea e as no vas formas de pensamento em div ersos campos das ciências e xatas e humanas, como a física quântica, a biologia, a química, a antropologia, a psic olo- g ia, a filosofia, a política, e em t odos os campos a complexidade dos objet os coloca a raciona- lidade clássica em x eque. O modo-indivíduo de subjetividade do século XIX se modifica na To r r e , E. H. G. & Amarante, P . 78 era vir tual e da biotecnologia. N a \u201cnova alian- ça \u201d da co mplexidade nas ciências (Prygog ine & Stengers, 1991), o sujeito do c onhecimento de Descartes não é mais absoluto, e os sujei- to s se tornam histórico-estéticos, capazes de engendrar sua autopoiese (Maturana & V are- la, 1995), na qual um sujeit o e um objeto não preexist entes se fazem em sua relação . Não mais a especialização, a fragmentação e o is o - lamento .R econstruir os objetos em sua com- plexidade requer a superação dessas opera- ções. É precisamente nas relações que se c on- figuram, n um meio caótico e em desequilíbrio, co nstituído por forças em choque que criam co nstante interferência, que a existência con- creta das co isas se manifesta. O isolamento foi uma das estr atégias cen- tr ais para a elaboração do conceito de aliena- ção, que produz o louco c omo sujeito do er- ro. O isolamento co mo um pr incípio científi- co diz respeito a tirar os objet os de inv estiga- ção de seus meios caóticos e tirar as interfe- rências do ambiente natural, transpor tando ao ambiente asséptico do laboratório. Nos de- paramos com um problema epistêmic o fun- damental: como estudar a doença isolando o louco pelo esquadrinhamento do hospital? O princípio se funda na idéia de que para tr atar é preciso co nhecer , e para c onhecer torna-se imprescindív el retirar quaisquer influências ex ter nas. A obser vação in vit ro tira as más in- fluências, permite a separação em tipos para a constituição de um espaço de c onhecimento. No e ntanto, surge uma impor tante questão: a observação in vit ro não transformaria a na- tureza da doença? Em outras palavras, a e x- periência da institucionalização não alteraria a experiência da alienação? O que a psiquia- tr ia concebe c omo efeitos da cronicidade da natureza da doença mental não seriam efei- t os largamente produzidos pela instituciona- lização? Ora, para o saber psiquiátrico , a degenera- ção é causada pela doença mental, sem nenhu- ma ligação com as formas de relação institu- cional que se estabelece co m a loucura e o lou- co .A doença mental concebida sob um pont o de vista naturalista é a noção que dá o supor- te fundamental da prática, do poder e do sa- ber psiquiátricos. A Hi st ória da loucura de - monstra a histór ia do asilamento da loucura e de sua medicalização e patologização, e sua tr ansformação em doença mental: N ossa so- ci edade não quer reconhecer -se no doe nte que persegue ou encerra (Foucault, 1975). É at ra- vés desta operação que é possível uma psiquia- tr ia da loucura. Um objeto se configura pelo seu sistema de re lações; a racionalidade introduz uma simpli- ficação, através do reducionismo que o méto- do científico e psiquiátrico operam, e que a r e- to mada da complexidade busca desmistificar . Pa ra Sacks (1995), a doença é um proc esso no sujeito , não é um defeit o no corpo, no ór- gão ou no funcionamento bioquímico . É um processo r eferente à c onduta e à forma de olhar . Há uma complexidade no pr ocesso saúde- doença que ultrapassa o orgânico simples. O que parece desvio quando se coloca em r ela- ção a uma norma, se mostra como outra lin- guagem, outros caminhos neurais e de apren- dizagem cultural, outras subjetividades, que insistimos em desqualificar como inferiores aos modos padronizados de experiência. N a doença há uma construção de subjetividade ra dicalmente div ersa, por isso nunca se pode tr atar o sintoma, é preciso tratar o sujeito. Existem casos em que a medicação psiquiátri- ca, ao fazer um anteparo à doença, não resol- ve o problema ou até mesmo pode agr a var a situação. Nesse sentido é possív el pensar que o delírio pode ser necessário como proc esso. A doença deve ser repensada c omo fato cultu- ra l e como caminho; é preciso apr ender com a doença. Em vez de um tempo e espaço abso- lutos, uma temporalidade e uma espacialida- de produzidos. A noção de clínica também se transforma na abordagem ético-estética (Deleuz e & Guat- tari, 1972), na qual a subjetividade é coletiva e não individual. Se a subjeti vidade não é mais um componente do indi víduo, a clínica psico- lógica clássica, que se c entrava sobre a subje- tividade individual, perde sua sust entação. O co nceito de clínica se amplia, tomando a for- ma de um ato analítico que age sobr e a pro- dução de subjetividade, serializando-a ou sin- gularizando-a, apr oximando-se da noção de analisador adotado no âmbito da análise ins- ti tucional (Coimbra, 1995). A clínica, nesse sentido, não é ex ecutada pelo especialista, pois a análise se produz sem se ce ntr ar em um su- jeito que a realiz e, nem c omo uma interpreta- ção ou revelação do ocult o; a análise se pro- duz em um campo de forças, seja num gr upo , n uma relação psicot erapêutica, nas relações do hospital, da fábrica, da esc ola, do hospício , em espaços os mais distintos. Clínica torna-se uma relação estratégica nos espaços sociais, e não o ato médico ou psic oterapêutico do es- C iência & Saúde Coletiva, 6(1):73-85, 2001 79 paço do consultório . P ode se exer cer em dife- re ntes pontos, heterogêneos, do campo social. III \u2013 A c onstrução coletiva do sujeito da saúde mental É possível per ceber hoje no campo da saúde mental no Brasil um expressiv o pr ocesso de tr ansformação do lugar do louco como ator social, como sujeit o político . U ma das faces desse processo r efere-se à ampliação do con- ce ito de \u201cr eforma psiquiát rica \u201d . O objetiv o é não reduzi-lo a um proc esso exclusi vamente r estrito a mudanças administrativas ou técni- cas dos serv iços. Ou se ja, procura-se construir um conceit o de reforma psiquiátrica que não seja sinônimo de reforma da assistência psi- quiátrica, a ex emplo dos processos que ocorre- r am nos anos 60 e 70. Dispositivo da c omplexidade \u2013 uma nova relação c om a loucura To do o debate crítico em t orno da saúde mental e do processo de r eforma psiquiátr ica, na atualidade, bem como a literatura da área c olocam a desconstrução co mo uma busca de superação dos paradig mas clássic os, de críti- ca da ver dade e neutr alidade nas ciências, de problematização das c oncepções naturalistas de subjetividade, saúde, doença e loucura e de re co nst rução de sua comple xidade. Colocam também a incapacidade da psiquiatria de ex- plicar ou curar o seu objeto de intervenção , a doença mental (Basaglia, 1981 e 1985; R otelli, 1990). A desconstrução está relacionada à no- ção de invenção ,d e co nstr ução do r eal, de pr o- dução da subjetividade, r ecolocando em dis- cussão a ciência e a psiquiatria. \u201cDesconstru- ção \u201d do dispositivo psiquiátrico e clínic o em seus paradigmas fundantes e suas técnicas de poder -saber . Desconstru ção c omo uma \u201cação prática de desmantelamento das incrustações institucionais que cobriam a doença; foi ne- c essário tentar colocar entre parênt eses a doen- ça como definição e c odificação dos compor- tamentos incompr eensíveis, para buscar su- primir as superestruturas dadas pela v ida ins- titucional, para poder assim individualizar quais partes eram de responsabilidade da doen- ça e quais da instituição, no processo de des- tr uição do doente e da doença \u201d (Basaglia, 1981). Hi stória da loucura na idade clássica (Fou- cault, 1978) e O nasc imento da clínica (Fou- cault, 1987) tornaram-se referências funda- mentais para o entendimento da mediação do dispositiv o psiquiátr ico na pr odução da doen- ça mental. Com a constituição da psiquiatria e do dispositiv o clínico é construída uma tec- nologia material e subjetiva que funciona no dispositiv o da psiquiatr ia. Através da genea- logia do sujeito, podemos pensar como este deixa de ser algo dado e torna-se uma produ- ção, uma subjetividade produzida como doen- ça mental, que incide sobre os corpos institu- cionalizados. U ma outra contribuição importante para a desmontagem do dispositiv o psiquiátr ico é de Franco Basaglia, tanto por sua pr odução t eórica quanto pelos processos de transforma- ção do campo da saúde mental por ele lidera- dos em Gorizia e T r ieste. P or um lado, p elo princípio da \u201cluta contra a institucionaliza- ção \u201d , que diz r espeito à idéia de desconstrução do manicômio, entendido como o conjunt o de práticas multidisciplinares e multiinstitu- cionais, ex ercitadas e repr oduzidas em múlti- plos espaços sociais, e não apenas no interior do hospício (Basaglia, 1981). Por outr o lado, pela recusa à tecnificação , ou à vocação tera- pêutica , isto é, a simples substituição de tec- nologias antigas por novas. E, finalmente, pe- lo princípio de construção de uma r elação de contrato co m o sujeito que substitua a r elação de tutela instaurada pela psiquiatr ia. Entende-se por modelo manicomial aque- le que se funda na noção de que a experiência psíquica dive rsa é sinônimo de erro. O delír io não seria uma expressão do desejo, mas sim mera externalização do erro. Assim entendi- do, um dos aspectos mais impor tantes no pr o- c esso de transformação r adical do modelo ma- nicomial torna-se, exatamente, a superação do co nceito de doença. Não se trata, ob viamen- te ,d e negar a div ersidade da experiência do delírio ou da alucinação, mas de não utilizar o conceit o de doença (igual a erro) na relação co m o sujeito. Nesse sentido Rot elli propõe, no lugar do objeto doença mental, o objeto e xistência-sofrimento do sujeito em sua rela- ção com o c orpo social (Rotelli, 1990). Pa ra Basaglia, a psiquiatria coloc ou o su- jeito entre parênteses para ocupar -se da doen- ça como fenômeno da natur eza. Assim, numa atitude intensamente huss erliana ,B asaglia (1981) propõe uma in versão , isto é, c olocar a doença entre parênteses para tornar -se possí- ve l lidar com o sujeito e não com a doença: O colocar entre parênteses a doe nça mental não To r r e , E. H. G. & Amarante, P . 80 significa a sua negação, no sentido de negação de que exista algo que produza dor , sofrimento, mal-estar , mas a recusa à aceitação da comple- ta capacidade do saber psiquiát rico em explicar e compreender o fenômeno loucura/sofrime nto psíquico, assim reduzido ao conceito de doe nça. A doença ent re parênteses é, ao mesmo tempo, a denúncia e a r uptura epistemológica que se re fere ao \u201c duplo \u201d da doença mental, isto é, ao que não é próprio da condição de estar doe nte, mas de estar institucionalizado (Amarante, 1994). N esse sentido, o papel do técnico se trans- forma quando ele se coloca sob outros prin- cípios; se ele faz funcionar a tecnologia da doença mental, fortalece o dispositivo psiquiá- tr ico . M as, se transforma sua forma de inter- ve nção, t rabalha no sentido da desmontagem desse dispositiv o. I sso significa pôr em fun- cionamento um dispositivo de desinstituciona- lização e reinserir a complexidade dos pr oble- mas com os quais lida. Sig nifica ainda abrir mão das interpretações da loucura segundo erro, incapacidade, inferioridade, doença men- tal, e potencializá-la como difer ença, um mo- do diferente de r elação com o mundo . Enfim, não usar o saber como técnica normativa, mas co mo possibilidade de criação de subjetiv ida- des. A técnica deixa de ser instrumento da v io- lência quando a prática funciona como uma desconstrução da clínica. No lugar do diagnós- tico , a tomada de r esponsabilidade (Dell\u2019Ac- qua, 1992) e a quebra da hierarquia. Se a clí- nica se sustenta no conc eito de doença que, por sua vez, é o fundamento do poder-saber médico-psiquiátrico , o c olocar esse conceit o em questão eqüivale a fazer funcionar o que poderíamos denominar de \u201c dispositivo da co mplexidade\u201d , isto é, a desconstr ução da clí- nica (na qualidade de clínica psiquiátrica). Es- se é o cerne da atuação política dos nov os ope- ra dores da desinstitucionalização: M as a clí- nica não é apenas um olhar . A gora a doença, bem fora de parênteses, se revela como o lugar geométr ico das incrustações judiciár ias, diag- nósticas e cie ntíficas aplicadas sobretudo , e sem contradição, às class es subalternas. C onjunto de aparatos administrativos, disciplinares, cientí- ficos, normativos, coerentes com o velho estatu- to epistemológ ico da doença... (Rotelli, 1990). A questão central que se coloca é que o dis- positiv o da clínica é o mecanismo que permi- te lançar visibilidade sobre o proc esso de saú- de-doença, e que traz consigo táticas funda- mentais como a internação , justificada pela crise e pela periculosidade do indivíduo em re lação a si e aos outros, c omo o ato terapêu- tico que busca a cura, como sua objeti vação na forma de corpo doente. F or mas que preci- sam ser desmontadas. Estas instituições fun- c ionam com base em uma relação codificada en- tr e \u201c definição e ex plicação do problema e res- posta (ou solução) racional\u201d , tendencialmente ótima. P ara esclarecer melhor a ação deste pa- r adigma racionalista problema-solução é sufi- ci en te r efer ir -se à terapia no âmbito da medici- na. A ter apia, entendida não tanto como uma re lação indiv idual entre médico e pacie nte mas so bretudo como um sistema organizado de teo- r ia, normas, prestações \u2013, é, em geral, o proces- so que liga o diagnóst ico ao prognóstico , que con- duz da doença à cura. Este é portanto um siste- ma de ação que intervém e m relação a um pro- blema dado (a doença) para perseguir uma so- lução racional, tendencialmente ót ima (a cura) (Rotelli, 1990). Entretanto não estamos lidando mais co m um problema dado , mas c onstruído e sem so- lução padrão, buscando reconstruir sua com- plexidade. Nesse sentido, entende-se que: ... o prime iro passo da desinstitucionalização foi o de começar a desmontar a relação problema-so- lução, renunciando a perseguir aquela solução rac ional (tendenc ialmente ótima) que no caso da psiquiatr ia é a normalidade plenamente res- tabelecida (...) ... na relação que liga o proble- ma à solução, é a solução que formula o proble- ma (...) P or isso, a r eproposição da solução reo- ri en ta de maneira global, complexa e conc reta a ação terapêutica como ação de transformação institucional (...) O processo de desinst itucio- nalização torna-se agora reconstrução da com- plexidade do objeto. A ênfase não é mais colo- cada no processo de \u201c cura \u201d mas no projeto de \u201cinvenção de saúde \u201d e de \u201c reprodução soc ial do paciente\u201d (R otelli, 1990). A desconstrução questiona as bases do dis- positiv o psiquiátr ic o, em sua competência pa- ra atuar frente à loucura. N ovas tecnologias científicas, que se destinem à cura da doença mental, continuam apenas apr esentando um problema que não pode ser resol vido. Não há modernização que resolva a questão sempre nebulosa da cura em psiquiatria. A cura se to r- na a ação de produzir subjetividade, sociabi- lidade \u2013 mudar a história dos sujeitos que pas- sa a mudar a história da própria doença. P ar a Ro te lli (1990) a hipótese é a de que o mal obs- curo da psiquiatria está e m ha ver se par ado um objeto fictício, a \u201cdoença \u201d , da existência global C iência & Saúde Coletiva, 6(1):73-85, 2001 81 complexa e concreta dos pac ientes e do corpo so- c ial. Sobre essa separação artificial se const ruiu um conjunto de aparatos científicos, legislat i- vos, administrativos (precisamente a \u201cinsti- tuição \u201d), todos refer idos à \u201cdoença \u201d . É esse con- junto que é preciso desmontar (desinstituc iona- lizar) para retomar o contato com aquela exis- tência dos pac ientes, como \u201c ex istência \u201d doente. F az-se necessário forjar um nov o concei- to no lugar de doença, um nov o objeto que re av alie o fenômeno da loucura, sem escamo- t ear sua complexidade, ao mesmo tempo que impeça ser ela, a loucura, capturada na doen- ça. Se a separação provém do princípio do iso - lamento na versão pineliana, o novo objeto de- ve ser útil para cr iar um \u201ctratamento \u201d que não seja moral ou medicalizante, e que super e es- se princípio. O próprio termo \u201ctratamento \u201d tor na-se inadequado e perde seu sentido ori- g inal, já que a atuação não mais se caracteri- za como r eduzida à terapêutica: C oncretamen- te transformam-s e os modos nos quais as pes- so as são tratadas para transformar o seu sofr i- mento, porque a ter apia não é mais entendida como a perseguição da solução-cura, mas como um conjunto complexo, e também cotidiano e elementar , de estratégias indiretas e mediatas que enfrentam o problema em questão at ra vés de um percurso crítico sobre os modos de ser do próprio t ratamento . O que é, portanto , nesse se ntido \u201c a inst ituição \u201d nessa nova acepção? É o conjunto de aparatos científicos, legislat ivos, ad- ministrativos, de códigos de referência e de re- lações de poder que se estr utur am em tor no do objeto \u201c doença \u201d . Mas se o objeto ao invés de ser \u201ca doença \u201d tor na-se \u201c a existência-sofr imento dos pacientes\u201d e a sua relação com o corpo so- c ial, então desinstit ucionalização será o proces- so crítico-prático para a reorientação de todos os elementos constitut ivos da instituição para este objeto bastante diferente do anter ior (R o- telli, 1990). A operação que torna o doente um objeto é a mesma que o desistoriza. A \u201c objetivação \u201d do louco , segundo Basaglia, impede que ele crie o seu próprio corpo pessoal, tornando-o um corpo institucional. P ara Basaglia (1985) a apro ximação de t ipo objetivante acaba por in- fluir sobre a idéia que o doente faz de si mesmo, o qual \u2013 através deste processo \u2013 só pode com- portar-se como corpo doente, exatamente da mesma maneira em que v ivem o psiquiatra e a instituição que cuidam dele. Alguns pacientes ainda buscam não serem tr agados pela instituição, e o que parece sin- to ma pode ser forma de resistir à mortifica- ção, último recurso de produção de si mesmo . O doente é já unicamente um cor po institucio- nalizado, que v ive como um objeto e que, às ve- zes, tenta \u2013 quando ainda não está completa- mente domado \u2013 reconquistar mediante acting- out ,a parenteme nte incompreensíveis, os car ac- teres de um corpo pessoal, de um corpo v ivido, r ecusando identificar-se com a instituição (...) ... lhe é negada \u2013 de forma concreta e explíc ita \u2013 a possibilidade de reconstruir um cor po pró- prio que consiga diale tizar o mundo (Basaglia, 1985). Essa é uma questão fundamental, pois é o movimento de tomada de responsabilidade in- dividual e coletiva que se c onstitui como meio para a transfor mação institucional e para o processo de desc onstrução. O t rajeto que c om- preende da saída da condição de sujeitado , um co rp o marcado pelo exame clínic o e pelo diag- nóstico psiquiátrico , até a transformação em um usuário do sistema de saúde que luta pa- ra produzir cidadania para si e seu g rupo pas- sa necessariamente pelo aspecto c entral da au- to nomia. Ao in vés da cura, incitação de focos de autonomia. A cura cede espaço à emanci- pação, mudando a natureza do ato terapêuti- co ,q ue agora se centra em outr a finalidade: produzir autonomia, cidadania ativa, descons- tr uindo a relação de tutela e o lugar de objeto que captura a possibilidade de ser sujeito. P a- ra Ro te lli (1990) a e mancipação terapêutica (que se torna o obje tivo substituto da \u201c cura \u201d) só pode ser (cie ntemente) a mobilização de ações e de comportamentos que e mancipem a estr u- tura inteira do campo ter apêutico . Ou ainda: A governabilidade te ve a psiquiatria e ntre os seus instrume ntos de gestão da desordem e da misé- ria .O dispositivo psiquiátrico funciona em es- paços os mais disseminados, mas tem por ex- ce lência o seu exer cício no manicômio. O ma- nicômio é: o lugar zero da tr oca. A tutela, a in- ternação têm esta única finalidade: subtração das trocas, estabelecer relações de mer a depe n- dência pessoal (Rotelli, 1990). No manicômio , a sociabilidade é reduzida a zer o. Esse é um dos problemas que se colocam: o proble ma não é cura (a vida produtiva) mas a produção de v i- da, de sentido, de soc iabilidade, a utilização das fo rm as (dos espaços coletivos) de convivênc ia dispersa. (Rotelli, 1990). G uattari (1992) entende que a cura não é uma obra de arte, mas deve proceder do mesmo ti po de criat ividade. A interpretação não forne- ce chaves padronizadas par a resolver problemas To r r e , E. H. G. & Amarante, P . 82 gerais (...) mas deve constituir um acontec imen- to, marcar uma bifur cação irre versível da pro- dução de subjetiv idade... Esse trabalho se ini- cia com medidas básicas de abertura dos me- canismos de violência e enclausuramento e necessita, principalmente, do estabelecimen- to de novas relações entr e os pacientes, a equi- pe e os psiquiatras. Assim é que, para R otelli, o objetivo pr ioritár io da desinstitucionalização é transformar as relações de poder ent re insti- tuição e os sujeitos e, em prime iro lugar , os pa- ci en tes. Inicialme nte, isto é, no trabalho de des- construção do manicômio, essa transformação é produzida através de gestos elementares: eli- minar os meios de contenção; restabelecer a re- lação do indivíduo com o próprio cor po; recons- tr uir o direito e a capacidade de uso dos obje tos pessoais; reconstruir o direito e a capac idade da palavra; eliminar a ergoterapia; abrir as por tas; produzir relações, espaços e objetos de interlo- cução; liberar os sentimentos; restituir os direi- tos civ is eliminando a coação , as tutelas jurídi- cas e o estatuto de periculosidade; reativar uma base de rendimentos para poder ter acesso aos intercâmbios sociais (Rotelli, 1990). O ato terapêutic o ganha outros sentidos. É possível per ceber como os c onceitos formam uma rede: a clínica enc err a a atuação sobre a doença, que requer um diagnóstico que a re- co nheça e possibilite a escolha do tratamento ou ato terapêutico apr opriado, que por sua vez objetiva a cura. A desmontagem e desnatur a- lização dessa rede, b em c omo a proposição de nov os conceitos ou no vos sentidos para os mesmos conc eitos é o trabalho da desinstitu- cionalização. O ato terapêutico , se não é mais fundado sobre a doença e não pro vém da au- tor idade médica, t orna-se a própria organiza- ção coletiva, con vertendo-se em tomada de res- ponsabilidade e produção de subjetividade: ao invés de fundar -se sobre uma regra imposta de c ima, a organização se convertia, por si mesma, num ato terapêutico ... (Basaglia, 1985). A os pouc os, as r elações passam a não se as- sentar mais nas hierarquias, mas na sociabili- dade e na produção de instâncias c oletivas, através do trabalho de mudança dessas rela- ções e na produção de outras formas de ex- pressão para o louco e sua loucura que se mos- tr am não só viáveis, mas inovadoras e de ex- tr ema riqueza. Guattari relata sua própria ex- periência em relação a este proc esso: F oi en- tão que aprendi a conhecer a psicose e o impac- to que poderia ter sobre ela o t r abalho institu- c ional. Esses dois aspectos estão profundamente ligados, pois a psicose, no contexto dos sistemas carcerários tradicionais, tem seus t raços essen- c ialmente marcados ou desfigurados. É somen- te com a condição de ser dese n volv ida em torno dela uma vida cole tiva no seio de instituições apropriadas que ela pode mostrar seu verdadei- ro r osto , que não é o da estranheza e da violên- c ia, como tão freqüentemente ainda se acredi- ta, mas o de uma relação difer ente com o mun- do (...) Os psicóticos, objetos de um sistema de tr atamento quas e animal, assumem necessar ia- mente uma postura bestial (...) No estilo de vi- da comunitária que era então o de La Borde na- queles anos, os doentes me aparecer am sob um ângulo completamente diferente... (Guattari, 1992). At ualmente, vários serv iços de saúde men- tal ou de atenção psicossocial vêm sendo im- plantados no Brasil. A década de 1990 assistiu à produção de um bom númer o de novas ins- tituições e experiências locais. U ma das neces- sidades atuais é a de compor uma r ede de co- m unicação entre esses trabalhos, que possa en- ri quecê-los e fortalecê-los através de trocas e debate. A transformação que se oper a na sub- jetividade dos doentes e da instituição , quan- do se trabalha para a desconst r ução do para- digma psiquiátr ic o, pode ter gr ande amplitu- de, rompendo com c onceitos e r einscrevendo a forma da loucura na sociedade: Essa ativ i- dade incessante de questionamento [e mobili- zação], aos olhos de um organizador -conselho, pareceria inútil, desorganizadora e, entretanto, é somente at r avés dela que podem ser instaura- das tomadas de responsabilidade individuais e coletivas, único remédio para a rotina bur ocrá- ti ca e para a passividade geradas pelos sistemas de hierar quias tradicionais (Guattari, 1992). O trabalho de desinstitucionalização leva, necessariamente, à produção de um no vo ti- po de subjetividade, q ue permita a manifesta- ção do devir-louco sem inter ditar sua expres- são, sem regulá-lo no jogo das sanções insti- tucionais e legais ou objetificá-lo, fazendo com que se desistorize e deix e de ser um sujeito. É a produção de um nov o lugar par a a subjeti- vi dade louca, o estabelecimento de uma nova re lação com ela, e a criação de fissuras na ser ia- lização psiquiátrica. P ar a isso , é preciso a to- mada de um sentido para a própria existência e da produção de sua própria singularidade: O que visávamos, através de nossos múltiplos sistemas de ativ idade e sobretudo de tomada de r esponsabilidade em relação a si mesmo e aos outros, era nos libertarmos da ser ialidade e fa-

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