Resumo Endócrino

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Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Sidney Ferreira de Moraes Neto
Módulo
Endocrinologia
Campo Grande 
2018
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Resumo de Endocrinologia
Problema 1
Síndrome Consumptiva
Perda de peso significativa pode ser definida como perda maior que 5,0% do
peso habitual no período de 6 a 12 meses. 
Perda de peso maior que 10,0% é considerada estado de desnutrição
associado à deficiência humoral e celular mediada. Variações no tamanho das roupas
utilizadas também podem indicar indiretamente o início e a magnitude da perda de peso. 
Fisiopatologia e Classificação da Perda de Peso 
Divide-se a base fisiopatológica da perda de peso em três categorias: 
➔ Diminuição da ingestão de alimentos, 
➔ Metabolismo acelerado ou,
➔ Aumento da perda de energia. 
A perda de peso pode ser traduzida como um sintoma de desordem multifatorial
que inclui alteração 
➔ Da ingesta calórica, 
➔ Da absorção intestinal, 
➔ Da motilidade intestinal, 
➔ Do uso de medicamentos e abuso de drogas ou,
➔ Da produção aumentada de substâncias endógenas como fator de necrose
tumoral, a interleucina 6, substâncias bombesina-like e fatores liberadores de
corticotropina. 
Outros fatores como náusea e vômito causados pela quimioterapia também são
importantes processos associados à perda de peso, bem como dor oncológica e
compressões tumorais do trato gastrintestinal, quando provocam disfagia e distensão
abdominal.
A regulação do apetite sofre alterações com o envelhecimento (“anorexia fisiológica
da idade”), há aumento da circulação de colecistocinina, por exemplo, que associada à
diminuição do metabolismo basal pode levar à perda de peso importante. A maioria dos
homens atinge o máximo de peso corporal ao redor dos 40 anos e as mulheres aos 50
anos. Logo após, ocorre progressiva perda de massa magra corporal, principalmente nas
extremidades e estoque de gordura central. Atrofia gordurosa também pode ocorrer
gerando aparência caquética. Alguns estudos mostram que há declínio natural da
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sensibilidade ao paladar e olfato com o aumento da idade, o que pode contribuir para a
diminuição de peso. Distúrbios de visão e cognição no idoso também podem contribuir
para a diminuição de ingesta calórica.
Classifica-se perda de peso em dois grandes grupos: 
➔ Perda de peso involuntária com umento ou diminuição do apetite;
➔ Perda de peso voluntária;
Perda de peso involuntária com AUMENTO do apetite 
Esta condição está associada com aumento do gasto energético ou perda de
calorias pelas fezes ou urina. Neste caso, a quantidade de calorias ingeridas é insuficiente
para suprir o deficit energético. São causas deste tipo de condição: hipertireoidismo,
diabetes mellitus (DM) descompensado, síndrome de má absorção, feocromocitoma,
aumento importante de atividade física. 
No hipertireoidismo, a perda de peso está associada com aumento do gasto
energético basal e com o deficit na absorção intestinal devido ao aumento da motilidade
gastrointestinal. Em idosos com hipertireoidismo, também pode ocorrer a associação
desta doença com anorexia. 
No diabetes mellitus descompensado, principalmente no DM tipo 1, a causa da
perda de peso está associada à deficiência de insulina (hormônio anabólico) e à
hiperglicemia com glicosúria (diurese osmótica), causando depleção de líquido extra e
intracelular (desidratação). 
No feocromocitoma a atividade adrenérgica exacerbada aumenta a taxa de
metabolismo basal.
Outra causa não orgânica deste tipo de perda de peso é a baixa condição
econômica, que pode resultar em dificuldades para comprar alimentos adequados para a
manutenção do equilíbrio calórico. 
Perda de peso involuntária com DIMINUIÇÃO do apetite 
Neste grupo de doenças incluíam-se as doenças psiquiátricas como depressão,
fase maníaca do distúrbio bipolar, distúrbio de personalidade e paranoia, uso crônico de
drogas, doenças como câncer, endocrinopatias, doenças crônicas, doença pulmonar
obstrutiva crônica e doenças gastrointestinais. 
A perda de peso devido ao câncer (síndrome anorexia-caquexia) é comum e
ocasionalmente pode ser a única manifestação de tumores ocultos. Qualquer câncer pode
evoluir com perda de peso, tanto como primeira manifestação ou manifestação tardia do
tumor (tabela 1). 
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As malignidades acometem aproximadamente um terço dos pacientes que
apresentam síndrome consumptiva. Afecções gastrointestinais benignas, tais como úlcera
e colecistite, também têm sido causas de perda de peso em 11,0 a 17,0% dos pacientes
investigados.
Nos pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV) positivos ou soro-
reagentes a perda de peso é sintoma relativamente comum, mas ao contrário dos
cânceres, esta redução de peso está associada primariamente à diminuição da ingestão
calórica, já que o gasto energético é igual ao paciente sem a doença. Perda de peso
súbita no paciente com HIV geralmente está relacionada à infecção secundária, enquanto
que perda gradual geralmente está relacionada à redução de ingesta calórica.
Dentre as endocrinopatias, a insuficiência adrenal pode cursar com anorexia,
náusea e perda de peso, assim como a hipercalcemia e alguns pacientes com
hipertireoidismo, geralmente idoso. Nos pacientes com diabetes mellitus, pode ocorrer a
perda de apetite como sintoma da gastroparesia, má absorção intestinal por neuropatia
intestinal e insuficiência renal. Diabético tipo um pode também apresentar doença de
Addison associada. 
Pacientes com doenças psiquiátricas frequentemente apresentam perda de peso
como critério de diagnóstico, como por exemplo, na depressão maior (perda de mais de
5,0% em um mês). A caquexia pode ser induzida por uso crônico de neuroléptico e deve
ser descontinuada neste caso. O uso crônico do álcool, nicotina, opiáceos e estimulantes
do sistema nervoso central diminuem o apetite e causam perda de peso. Outro distúrbio
psiquiátrico, a anorexia nervosa é classificada como perda de peso voluntária. 
Nas doenças cardiopulmonares, a perda de peso relaciona-se à insuficiência
cardíaca (caquexia cardíaca) ou à doença pulmonar obstrutiva crônica. No entanto, esta
perda de peso pode ser ocultada pelo edema concomitante. 
Doenças neurológicas como o acidente vascular cerebral, demências, esclerose
múltipla, Parkinson, podem estar associadas com alteração de motilidade gastrintestinal
bem como disfagia, alteração do olfato, paladar (disgeusia), constipação, disfunção
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esfincteriana e falta de apetite. A doença de Parkinson relaciona-se com anorexia e
aumento do gasto energético.
Uremia induz anorexia, náusea e vômito, assim como perda de proteína pela urina,
por exemplo, na síndrome nefrótica, contribuindo para o balanço negativo calórico.
Pacientes em situações de isolamento social tendem a apresentar diminuição do
apetite. Nos idosos, o isolamento se refere não apenas ao ato de comer, mas também à
dificuldade em comprar e preparar os alimentos.
A tabela 2 resume as principais causas de perda de peso involuntária.
Diagnóstico Clínico e Diferencial
Anamnese
Durante investigação etiológica de síndrome consumptiva, é necessário perguntar
ao paciente sobre seu apetite, atividade física, como é o padrão da perda de peso
(flutuante ou estável), por quanto tempo vem perdendo peso e se a perda é voluntária ou
involuntária.
Como auxílio no raciocínio diagnóstico para síndromeconsumptiva, Robbins
publicou regra mnemônica que consiste em nove “D”s de causas de perda de peso nesta
população: 
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➔ Dentição: alteração na cavidade oral 
➔ Disfagia 
➔ Distúrbio do paladar (Disgeusia) 
➔ Diarreia 
➔ Depressão 
➔ Doença crônica 
➔ Demência 
➔ Disfunção (física, cognitiva e psicosocial) ou dependência. 
➔ Drogas 
Outra regra mnemônica para lembrar-se dos diagnósticos diferenciais para perda
de peso é MEALS ON WHEELS:
➔ Medication: medicamentos;
➔ Emotional problems: problemas emocionais, principalmente depressão; 
➔ Anorexia nervosa, alcoolismo; 
➔ Late Life paranóia Swallowing: deglutição; 
➔ Oral factors: fatores orais; 
➔ No Money: problemas financeiros;
➔ Wandering ou comportamentos alterados;
➔ H: hiper/hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hipoadrenalismo; 
➔ Enteric problems: problemas entéricos;
➔ Eating: problemas para se alimentar sozinho;
➔ Low salt, low cholesterol: dieta sem gordura e sal; 
➔ Stones, social problems: problemas sociais;
A tabela 3 cita alguns medicamentos capazes de induzir perda de peso por alterar
o paladar, causar disfagia ou causar anorexia.
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Ainda como roteiro da anamnese, deve-se quantificar a Medida de Independência
Funcional (MIF) dos pacientes no intuito de avaliar o grau de dependência nas atividades
de vida diária (figura 1). O instrumento avalia 18 categorias pontuadas de um a sete e
classificadas quanto ao grau de dependência para a realização da tarefa. As categorias
são agrupadas em seis dimensões: autocuidados, controle de esfíncteres, transferências,
locomoção, comunicação e cognição social. Cada dimensão é analisada pela soma de
suas categorias referentes; quanto menor a pontuação, maior é o grau de dependência.
Somando-se os pontos das dimensões da MIF obtém-se escore total mínimo de 18 e
máximo de 126 pontos.
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Existem diversos instrumentos validados que poderão auxiliar na avaliação da
perda de peso do paciente, tal como Mini Nutritional Assessment (MNA), que avalia o
risco de desnutrição em idosos, e inclui a medida de circunferência do braço (valores
menores que 22 cm para mulher e 23 cm para homem são sugestivos de deficiência
crônica de energia).
Exame Físico
O exame físico do paciente com perda de peso deve ser detalhado e incluir exame
da pele (observar sinais de desnutrição, deficiência vitamina e oligoelementos), cavidade
oral, avaliação da tireóide, propedêutica cardiovascular, pulmonar e abdominal, toque
retal, palpação de linfonodos, exame neurológico, incluindo o Mini Exame do Estado
Mental, medidas antropométricas para cálculo do IMC (kg/m2), além dos sinais vitais. 
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Exames Complementares Iniciais 
Para uma avaliação inicial da etiologia em casos em que a história e o exame físico
não forem indicativos da causa, os seguintes exames complementares são sugeridos:
1) Hemograma;
2) Eletrólitos;
3) Glicemia;
4) Função renal e hepática;
5) TSH;
6) Sorologia para HIV;
7) Proteína C Reativa;
8) Parasitológico de fezes;
9) Raio-X de tórax;
10)Urina 1;
11)PPD.
Embora concentrações de albumina sérica, pré-albumina, transferrina, colesterol e
contagem de leucócitos possam ajudar a estabelecer o diagnóstico de desnutrição, suas
determinações não contribuem para determinar a causa do problema.
Na ausência de alteração no exame físico e nos exames iniciais complementares,
deve-se seguir a investigação com exames de rastreamento para câncer, conforme sexo
e idade (tabela 4). 
Marcadores Tumorais
Os marcadores tumorais geralmente não são diagnósticos de neoplasias, embora
possam contribuir para o diagnóstico15 (tabela 5). O valor diagnóstico do marcador
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tumoral depende da prevalência da doença na população, podendo auxiliar no diagnóstico
diferencial (ex: câncer de células germinativas) e, especialmente, predizer metástases. 
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Fisiopatologia e Etiologia da Síndrome Consumptiva
Fisiopatologicamente, a perda ponderal ocorre como resultado de diminuição do
aporte de energia, aumento do gasto energético e perda de energia, podendo culminar
em caquexia e suas complicações. Porém, essa divisão é didática, pois, geralmente, ela é
multifatorial, principalmente no paciente idoso.
Diminuição de aporte de energia: refere-se a jejum digestivo/celular, como
anorexia, dificuldade de mastigação e deglutição, falta de acesso à alimentação e
saciedade precoce. 
Aumento do gasto energético: ocorre por catabolismo aumentado desadaptado,
por liberação de hormônios e cininas inflamatórias, como nas doenças orgânicas, elou
excesso de atividades físicas, como nos maratonistas. 
Aumento de perdas de energia: pode ocorrer pela pele (febre, sudorese profusa),
pela urina (glicosúria, proteinúria) e pelas fezes (esteatorreia), com diminuição da
incorporação dos nutrientes, água e sais minerais, podendo se manifestar por poliúria,
vômitos e má absorção. 
As principais causas de emagrecimento, de acordo com a fisiopatologia, estão
listadas na Tabela 3. Chama-se a atenção nesta tabela para o caráter multifatorial e
perpetuador (ciclo vicioso) que se estabelece em um paciente portador de emagrecimento
involuntário. 
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El em pacientes oncológicos: geralmente apresentam baixa ingestão alimentar
consequente a vários fatores, como perda do olfato, hiporexia, incapacidade de alimentar-
se por distúrbios da mastigação e deglutição associados a imunodepressão e
quimioterápicos, infecção secundária com disgeusia (alteração do sabor), xerostomia e
mucosites secundárias, disfagia, náuseas, vômitos. cólicas e distensões abdominais,
ascites, má absorção por mucosa careca ou invasão/ressecção tumoral, saciedade
precoce por gastroparesia elou ação de citocinas inflamatórias no centro da fome, dor
crônica e depressão. No entanto, a perda de peso nesses pacientes não pode ser
atribuída somente à falta de ingesta. A perda ponderai nesses casos está associada ao
aumento de consumo de energia com hipercatabolismo e consequente depleção de
nutrientes, ambos culminando com balanço energético negativo e emagrecimento,
podendo evoluir para caquexia.
Os estados hipercatabólicos são caracterizados por consumo de massa magra com
graves consequências por conta da trofia muscular de membros e caixa torácica. Entre
elas, pode-se citar: 
➔ Perda da funcionalidade motora e respiratória, 
➔ Fadiga, 
➔ Imobilidade no leito, 
➔ Predisposição a tromboses, 
➔ Embolias e riscos de escaras, 
➔ Aumento do trabalho respiratório, 
➔ Diminuição da capacidade de tosse e eliminação de secreções pulmonares, 
➔ deficit de musculatura lisa com retardo do esvaziamento gástrico
(gastroparesia) e aumento da saciedade, 
➔ Diminuição do trânsito intestinal.
➔ Perda da estabilidade de resposta cardiovascular, alteração do sistema
imunológico com consequente predisposição a infecções (linfopenia e alteração
de anticorpos), 
➔ Piora do metabolismo (enzimas, cininas, moléculas de expressão, hormônios e
membranas),
➔ Piora da reparação tissular.
Os mecanismos metabólicos, que tentam preservar a massa magra como um
mecanismo de autoproteção como antioxidantes e sinalização celular de síntese proteica,
são bloqueados e ultrapassados pela ativação da resposta inflamatória, ou resposta
hormonal desadaptada pores· tresse físico ou psíquicodo hipercatabolismo. O insulto
catabólico também induz aumento de hormônios catabólicos (adrenalina e cortisol).
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diminuição dos hormônios anabólicos (insulina, GH e testosterona), aumento acentuado
da conversão de aminoácidos em glicose pelo fígado pela neoglicogênese, rápida quebra
de musculatura com utilização de aminoácidos como fonte de energia (sobretudo com
consumo do aminoácido glutamina). canalização anormal de nutrientes (produção
excessiva acima das necessidades de glicose), falta de cetose, indicando que a gordura
não é a maior fonte de caloria e ausência de resposta do catabolismo ao aporte de
nutrientes. A ação catabólica induz caquexia muscular ou doença resultante de demanda
aumentada de produção de energia, porém ineficiente, levando a produção predominante
de calor (perda de energia). 
A resposta alterada à insulina e a diminuição da lipase dos tecidos adiposos,
induzindo hiperglicemia e hipertrigliceridemia, podem também contribuir para a falta de
apetite em pacientes oncológicos.
Kayacan et al descrevem que as cininas pró-inflamatórias TNF-alfa, fL· I beta e IL-
6, produzidas por tumores e liberadas também em processos inflamatórios, agem
independentemente, induzindo proteólise e lipólise no hipermetabolismo via resistência à
insulina nesses pacientes. A proteólise se faz predominantemente via ubiquitina-
proteossomo induzida pelo PIF – fator indutor de proteólise (proteolysis inducing factor) e
TNF-alfa, associados a aumento de moléculas de adesão celular, lipólise, endotelite com
hipoalbuminemia, liberação de proteínas de fase aguada como o VHS (velocidade de
hemossedimentação) e PCR (proteína C-reativa). Vários autores concordam que esta
pode ser a via final comum que medeia a degradação proteica na caquexia.
A lipólise se faz pelo LMF (fator de mobilização de lípides – lipid mobilizing factor).
que atua via AMP cíclico por meio dos receptores beta-adrenérgicos. O processo
inflamatório induz a liberação de IL· 12 e interferon gama, que agrava a caquexia e os
sintomas sistêmicos como mal-estar e anorexia, podendo causar até 42% de redução da
carcaça de tecido adiposo.
Modelos experimentais sugerem que o consumo desses mediadores pró-
inflamatórios seja dirigido predominantemente contra a cadeia pesada da musculatura
esquelética. O alvo para a musculatura esquelética traduz perda de massa magra e
alterações metabólicas graves. Linfomas liberam IL-6 e TNF-alfa e. quando associados
aos outros marcadores de fase aguda, como VHS e proteína C-reativa, t~m relação direta
com caquexia e pior prognóstico.
Conceitos de Amenorreia 
Merecem avaliação as pacientes que apresentam sangramento vaginal anormal em
duração, frequência ou quantidade. Padrões de sangramento: 
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➔ Menstruação normal – fluxo menstrual com duração de três a oito dias com
perda sanguínea de 30 a 80ml; ciclo com duração de 30 ± 4 dias. 
➔ Menstruação anormal – sangramento que ocorre a intervalos de 21 dias ou
menos, com mais de sete dias de fluxo e/ou volume total > 80ml. 
➔ Amenorreia – ausência completa de menstruação em uma mulher na fase
reprodutiva da vida. Pode ser amenorreia primária (ausência de menarca aos
16 anos de idade) ou secundária (ausência de menstruação por mais de seis
meses ou, pelo menos, três dos intervalos de ciclos menstruais precedentes em
uma mulher que tenha ciclos menstruais normais previamente). 
➔ Oligomenorreia – ciclos menstruais com intervalos maiores que 40 dias. 
➔ Polimenorreia – ciclos regulares com intervalos de 21 dias ou menos.
➔ Hipermenorreia (menorragia) – sangramento uterino excessivo em quantidade
e duração, ocorrendo a intervalos regulares. 
➔ Metrorragia – Sangramento uterino geralmente não-excessivo ocorrendo em
intervalos irregulares.
➔ Menometrorragia – Sangramento uterino geralmente excessivo e prolongado
ocorrendo a intervalos irregulares.
➔ Hipomenorreia – Sangramento uterino regular mas reduzido em quantidade.
➔ Sangramento intermenstrual – Sangramento que ocorre entre ciclos
menstruais regulares. 
Esteroidogênese Ovariana
O ovário não só é o depósito das células germinativas, mas também produz e
secreta hormônios que são vitais para a reprodução e o desenvolvimento das
características sexuais secundárias. Esta seção discute brevemente a biossíntese dos
hormônios ovarianos. 
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No ovário, a maior fonte de produção hormonal é o folículo em maturação. Os
componentes do folículo são 
➔ As células da teca (androgênios), 
➔ As células da granulosa (estrogênios) e,
➔ O oócito primário. 
As células da teca produzem androgênios e as células da granulosa produzem
estrogênios. As outras células do estroma que contribuem para a produção de
androgênios podem ser divididas em duas populações de células: 
➔ As células intersticiais secundárias (derivadas da teca) e,
➔ As células do hilo. 
Estas células são as maiores envolvidas na produção de hormônios ovarianos
durante a menopausa (ver adiante). 
Os hormônios ovarianos são derivados do colesterol. As células esteroidogênicas
adquirem o colesterol de uma de três fontes. A fonte mais comum é a lipoproteína
plasmática carregadora de colesterol, primariamente na forma de lipoproteína de baixa
densidade (LDL). Uma fonte menor inclui a síntese de novo a partir do acetato e a
liberação das gotas de lipídeos armazenadas (ésteres de colesterol). A estimulação das
células ovarianas pelos hormônios tróficos como o FSH e o LH facilitam a captação do
colesterol aumentando o número de receptores LDL na superfície celular. A partícula LDL
é internalizada e degradada nos lisossomos. O colesterol livre que é liberado do
lisossoma é entregue à mitocôndria por um mecanismo desconhecido, possivelmente via
microfilamentos e microtúbulos. Então, o colesterol é translocado para a mitocôndria pela
proteína reguladora da esteroidogenese aguda (StAR). Assim, a StAR é a etapa limitante
e regula a disponibilidade de substrato para a esteroidogênese. 
Embora alterações agudas na produção de esteroides resultem de mudanças na
oferta de colesterol às mitocôndrias, o controle de longo tempo na síntese de esteroides
resulta da regulação de expressão gênica. A maioria dos genes envolvidos na
esteroidogênese contém no mínimo um elemento de resposta fator-1 esteroidogênico
(SF-1) na região promotora. Estes elementos são críticos para a regulação dos genes
esteroidogênicos, bem como o desenvolvimento da suprarrenal, ovários e testículos. A
importância do SF-1 para a esteroidogênese é destacado em camundongos knockout
deficientes neste fator de transcrição com falta de suprarrenais e gônadas. Embora o SF-
1 seja essencial, a expressão específica de cada gene envolve vários outros fatores de
transcrição que atuam independentemente ou em conjunto com o SF-1. 
O passo determinante da velocidade que oferece colesterol para a síntese de
esteroides é a reação enzimática da clivagem da cadeia lateral do colesterol (P450scc)
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(Figura 13-3). Esta reação converte o colesterol para pregnenolona, o precursor dos
hormônios esteroides e ocorre na mitocôndria. A pregnenolona é transportada para fora
da mitocôndria e as etapas restantes da produção de esteroides ocorrem primariamente
no interior do retículo endoplasmático liso (REL). 
Uma vez que a pregnenolona está formada, o hormônio particular que será
sintetizado depende do órgão endócrino e do tipo celular. Por exemplo,a principal fonte
de esteroides sexuais na mulher vem das suprarrenais, ovários e da periferia. O tipo
específico de hormônio sintetizado é dependente da expressão gênica específica dentro
de cada tipo celular. 
Nas suprarrenais há três zonas: 
➔ Glomerulosa (Aldosterona), 
➔ Fasciculada (Cortisol) e 
➔ Reticular (Androgênios). 
As células nas diferentes zonas começam com o mesmo hormônio precursor, mas
diferem nos seus produtos de secreção. A glomerulosa produz principalmente
aldosterona, enquanto cortisol e androgênios são produzidos pelas zonas fasciculada e
reticular respectivamente. O principal androgênio produzido pela suprarrenal é o sulfato
de desidroepiandrosterona (SDHEA). A diferença na atividade enzimática entre as células
das diversas zonas é o que regula a produção hormonal. A zona reticular e a fasciculada
carecem de 11B-hidroxilase, necessária para síntese de aldosterona. A zona glomerulosa
carece de 17-hidroxilase e 17,20-liase (CYP17), que são necessárias para a síntese de
esteroides sexuais. 
De modo similar, as células ovarianas secretam diferentes hormônios por causa de
diferentes atividades enzimáticas. As células intersticiais da teca e as intersticiais
secundárias carecem de aromatase e, portanto, são as produtoras de androgênios no
córtex ovariano. As células granulosas, por outro lado, carecem de CYP 17 e, por isso,
secretam estrogênios, principalmente estradiol, a partir dos androgênios derivados das
células da teca na fase proliferativa e progesterona na fase lútea (ver adiante). 
O tecido adiposo e a pele contribuem significativamente para a concentração
plasmática de alguns esteroides sexuais. O tecido adiposo é capaz de sequestrar a
maioria dos esteroides devido a sua lipossolubilidade. A gordura também expressa genes
capazes de metabolizar esteroides sexuais (i.e., aromatase). A pele contribui
significativamente às concentrações plasmáticas de testosterona utilizando o SDHEA e a
androstenediona como precursores. 
Os principais androgênios circulantes incluem SDHEA, androstenediona e
testosterona. Durante os anos reprodutivos, os ovários são diretamente responsáveis pela
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produção de um terço da testosterona. Os restantes dois terços vêm da periferia (l 7í3'"
-hidroxiesteroide desidrogenase [HSD] tipos 3 e 5) e são derivados de precursores dos
ovários e suprarrenais – notavelmente androstendiona, que é produzida em proporções
iguais pelas suprarrenais e ovários. 
A suprarrenal pode secretar testosterona diretamente, mas sua principal
contribuição é derivada da produção de precursores. Por isso os ovários são
responsáveis por cerca de dois terços da testosterona circulante. Isso é diferente dos
homens nos quais apenas 5% da testosterona circulante é derivada da conversão
periférica de androstenediona. Também é estimado que mais de 60% do androgênio mais
potente, a di-hidrotestosterona (DHT) nas mulheres, é produzido na pele (5cx-redutase
dos tipos 1 e 2) e origina-se da androstenediona. O SDHEA é o principal androgênio
produzido pelas suprarrenais. As suprarrenais são responsáveis por mais de 95% dos
níveis circulantes de SDHEA. Ainda que seja o androgênio mais abundante circulando
pelo organismo, ele contribui minimamente aos níveis séricos de testosterona. 
Os estrogênios circulantes incluem estrona, sulfato de estrona, estradiol e estriol
(gestação). Mais de 95% do estradiol na circulação é produzido no ovário. Em contraste
com o estradiol, aproximadamente metade da estrona circulante é secretada pelo ovário,
enquanto o restante é derivado de conversão periférica. A androstenediona, precursor
mais significativo, é aromatizada no tecido adiposo, folículos pilosos e no fígado à
estrona. A estrona também é derivada do estradiol por meio da atividade dal 7í3'" -HSD
tipo 2 e do sulfato de estrona (sulfatase esteroidal). Quase todo o estriol é produzido
durante a gestação e é secretado pela placenta.
Em última análise, a concentração sérica dos esteroides sexuais é ditada pela
velocidade de secreção (VS), velocidade de produção (VP) e velocidade de depuração
metabólica (VDM), conforme mostrado na Tabela 13-2. A VS dos hormônios sexuais de
cada órgão determina a VP do hormônio. Se a VS para um hormônio específico no ovário
é igual ao VP, então não há formação extragonadal. Entretanto, se há formação
extragonadal, então o VP excede a VS. 
VDM é o volume de sangue por unidade de tempo depurado do hormônio. A
depuração metabólica dos esteroides sexuais é inversamente relacionada com a
afinidade da albumina e/ou da globulina ligadora pelo hormônio sexual (SHBG). Antes da
excreção, os esteroides são conjugados para torná-los hidrossolúveis. A maior parte da
testosterona está ligada a SHBG ( ~ 65%) e em menor extensão à albumina ( ~ 35%); só
1 % (hormônio livre) é ativo e disponível para metabolização. O restante dos androgênios
tem afinidade negligenciável pela SHBG. A testosterona livre pode ser convertida em
androgênios mais potentes como o DHT ou pode ser metabolizada para androstenediona.
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Os metabólitos da androstenediona e DHT são conjugados com sulfato ou glicuronídeos e
são excretados na urina. A maioria do estradiol também é ligada, ainda que tenha menor
afinidade de ligação do que a testosterona por SHBG (38%) e mais pela albumina (60%);
cerca de 2% é livre. O estradiol pode ser conjugado diretamente (16cx-hidroxilado ou 2-
hidroxilado) ou é metabolizado para estrona antes da conjugação. O restante dos
estrogênios é fracamente ligado a proteínas. A progesterona é metabolizada em vários
intermediários antes da conjugação. O glicuronídeo de pregnanediol é o principal
metabólito observado na urina. 
Uma variedade de condições clínicas resulta ou causa alteração nas velocidades
normais de secreção, levando a distúrbios no ciclo mentrual. Este capítulo discute a
fisiologia normal e trata de vários destes distúrbios hormonais. 
Fisiologia da Glândula Tireoide
Estrutura e Síntese dos Hormônios Tireóideos 
Os hormônios da tireoide são tironinas iodadas compostas por dois núcleos unidos
por uma ligação de éter (Figura 7-5). As células foliculares da glândula tireoide são
especializadas em sintetizar a grande proteína precursora tireoglobulina, concentrar o
iodo proveniente da circulação sanguínea intracelularmente e expressar um receptor que
se liga ao tireotrofina (TSH), o qual promove o crescimento dos tirócitos e suas funções
biossintéticas. 
Metabolismo do Iodo
O iodo é um componente estrutural indispensável para os hormônios tireóideos.
Por consequência, é um micronutriente essencial consumido na água ou na comida como
iodo ou iodeto, que é convertido a iodo no estômago. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) recomenda uma ingestão diária dietética de 150 µg para adultos, 200 µg para
mulheres grávidas ou lactantes e 50 a 250 µg para crianças. Uma vez que a maior parte
do iodo é excretada pelos rins, a excreção urinária de iodo consiste em um excelente
indicador da ingestão dietética. 
Durante milênios, o iodo tem sido retirado do solo em várias regiões montanhosas
no mundo inteiro. Por consequência, de acordo com a OMS, a deficiência dietética de
iodo, definida como uma ingestão diária de iodo menor do que 100 µg/ dia, afeta cerca de
2 bilhões de pessoas, o que consiste em aproximadamente um terço da população
mundial. Quando a ingestão de iodo é menor do que 50 µg/ dia, uma tireoide de
dimensões normais não pode manter uma produção hormonal adequada, resultando noaumento das dimensões da glândula (bócio) e, em última instância, em hipotireoidismo.
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As consequências de uma deficiência dietética de iodo endêmica são especialmente
devastadoras para fetos e crianças em desenvolvimento, os quais necessitam do
hormônio tireóideo para o desenvolvimento neurológico e o crescimento normais. Na dieta
norte-americana, o iodo é derivado principalmente de sal iodado, conservantes com iodo
em alimentos cozidos, laticínios contendo traços de agentes antibacterianos iodóforos
utilizados na coleta do leite, corantes alimentícios e frutos do mar. 
Os tirócitos expressam abundantemente o NIS (transportador de sódio-iodo), que
causa vãos nas membranas basais celulares e transporta ativamente o iodo proveniente
do sangue. A glândula tireoide concentra e utiliza apenas uma fração do iodo fornecido a
ela para a síntese hormonal, e o restante retorna ao poll do líquido extracelular.
Consequentemente, a captação fraciona! normal de iodo, a qual pode ser quantificada
com um marcador radiativo iodado, é de cerca de 10 a 30% após 24 horas. Devido a seu
mecanismo de concentração ativo e à subsequente organificação do iodo intracelular, a
reserva intratireoidiana de iodo é bastante grande, 8 a 1 O mg na forma de hormônios
tireóideos estocados e tirosinas iodadas. Este iodo proporciona uma reserva no caso de
uma deficiência de iodo dietético temporária. 
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Síntese e Secreção do Hormônio Tireóideo
A síntese de T4 e T3 pela glândula tireoide envolve seis etapas principais: 
1) Transporte ativo do iodo através da membrana basal para dentro da célula
tireóidea (aprisionamento); 
2) Oxidação do iodo e iodização dos resíduos de tirosil na tireoglobulina
(organificação);
3) ligação de pares de moléculas de tirosina na tireoglobulina para a formação das
Iodotireoninas T3 e T4 (pareamento);
4) Pinocitose e proteólise da tireoglobulina com liberação das iodotironinas e
iodotirosinas livres para a circulação;
5) Deiodinação das iodotirosinas nas células da tireoide, com conservação e
reutilização do iodo liberado; e
6) 5'-deiodínação intratireoidiana do T4 em T3.
A síntese do hormônio tireóideo necessita que o NIS, a tireoglobulina e a enzima
TPO estejam presentes, funcionais e não inibidas. Este processo é resumido nas Figuras
7-6 e 7-7. 
Tireoglobulina
A tireoglobulina é uma grande molécula de glicoproteína (MW 660.000 kD),
composta por duas subunidades, cada uma delas contendo 5.496 aminoácidos. A
tireoglobulina possui aproximadamente 140 resíduos de tirosil, porém apenas quatro sítios
de tirosil são orientados para a hormonogênese efetiva em cada molécula. O conteúdo de
iodo da tireoglobulina pode variar desde 0,1 a 1 %, de acordo com o peso. Na
tireoglobulina contendo 0,5% de iodo, por exemplo, existem aproximadamente três
moléculas de T4 e uma molécula de T3.
O gene da tireoglobulina, que se situa no braço longo do cromossomo 8, contém
aproximadamente 8.500 nucleotídeos que codificam o monômero da proteína pré-
tireoglobulina, incluindo um peptídeo sinalizador de 19 aminoácidos. O TSH regula a
expressão do gene da tireoglobulina. Após a tradução do mRNA tireoglobulina no retículo
endoplasmático rugoso (RER), a proteína é glicosilada durante o transporte pelo aparelho
de Golgi (ver Figura 7-7), onde os dímeros de tireoglobulina são incorporados às
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vesículas exocíticas. Essas vesículas fundem-se com a membrana basal das células
apicais, das quais são liberadas no lúmen folicular. Ali, na borda apical-coloide, os
resíduos de tirosina na tireoglobulina são iodados. 
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Transporte de Iodo
O iodo (I-) é transportado pela membrana dos tirócitos pelo NIS. O NIS ligado à
membrana, que retira sua energia de uma Na+ _K+ ATPase, permite que a glândula
tireoide humana mantenha uma concentração de iodo livre 30 a 40 vezes mais alta do
que a plasmática. A ação do NIS é estimulada fisiologicamente pelo TSH e
fisiopatologicamente pelo anticorpo estimulador do receptor de TSH da doença de
Graves. Apesar de os tecidos salivar, gástrico e mamário expressarem o NIS e
concentrarem iodo em menor quantidade do que a tireoide, esses outros tecidos não
armazenam ou organificam o iodo, e suas atividades do NIS não são estimuladas pelo
TSH. Grandes quantidades de iodo suprimem tanto a atividade do NIS como a expressão
do gene NIS, representando mecanismos de autorregulação do iodo (ver adiante). O íon
percloreto (ClO4-) compete com o iodo pelo NIS; o percloreto tem sido utilizado para o
tratamento do hipertireoidismo e tem o potencial de ser um inibidor ambiental da função
da tireoide. O NIS também pode concentrar o pertecnetato (TcO4-) nas células da tireoide,
facilitando o uso do radionuclídeo pertecnetato sódico (99mTcO4-) para a visualização da
glândula tireoide e para a quantificação de sua atividade de armazenamento. 
Na borda apical do tirócito, uma segunda proteína transportadora de iodo, a
pendrina, transporta o iodo para a interface membrana-coloide, onde torna-se substrato
para a hormoniogênese tireoidiana (ver Figuras 7-6 e 7-7). Mutações no gene da pendrina
(PDS ou SLC26A4) que afetam sua função causam síndrome de bócio e perda auditiva
adquirida na infância (síndrome de Pendred). 
Tireoperoxidase
A tireoperoxidase (TPO), uma glicoproteína ligada à membrana (MW 102 kD)
contendo uma porção heme, catalisa tanto a oxidação do iodo como a ligação covalente
do iodo aos resíduos de tirosina da tireoglobulina. A expressão do gene TPO é estimulada
pelo TSH. Após ser sintetizada no RER, a TPO é inserida nas membranas cisternas dos
RER, das quais ela é transferida para a superfície das células apicais por meio dos
elementos do aparelho de Golgi e das vesículas exocíticas. Então, na interface célula-
coloide, a TPO facilita tanto a iodinação como a ligação dos resíduos de tirosina na
tireoglobulina. 
lodinação da tireoglobulina 
No interior da célula tireoide, na interface apical-coloide, o iodo é rapidamente
oxidado pelo peróxido de hidrogênio produzido localmente, em uma reação catalisada
pela TPO; o iodo ativo resultante é ligado aos resíduos de tirosil na tireoglobulina. O
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peróxido de hidrogênio necessário provavelmente seja gerado por uma NADPH oxidase
na presença de cátions de cálcio, um processo que também é estimulado pelo TSH. A
TPO também pode catalisar a iodinação das moléculas de tirosil em outras proteínas além
da tireoglobulina, como a albumina ou fragmentos de tireoglobulina; no entanto, não são
originados hormônios ativos dessas proteínas. 
Ligação dos resíduos de iodotirosil na tireoglobulina 
A ligação dos resíduos de iodotirosil na tireoglobulina também é catalisada pela
TPO. Acredita-se que este seja um processo intramolecular que envolve a oxidação de
dois resíduos de iodotirosil trazidos por estruturas terciárias e quaternárias de
tireoglobulina, sua ligação como um éter de quinol intermediário e a separação do éter de
quinol, formando uma iodotironina (ver Figura 7-8). Dentro da molécula de tireoglobulina,
duas moléculas de DIT ligam-se para formar o T4, e uma molécula de MIT e uma de DIT
ligam-se para formar o T3.
Os fármacos tiocarbamato, incluindo o metimazole, o carbimazole e o propiltiuracil
(PTU) são inibidores competitivos da TPO. Sua capacidade de bloquear a síntese
hormonal da tireoide(Figura 7-9) torna-os úteis no tratamento do hipertireoidismo. 
Proteólise da Tireoglobulina e secreção do Hormônio da Tireoide 
O processo de proteólise e secreção da tireoglobulina na hormoniogênese
tireoidiana é ilustrado na Figura 7-7. Na membrana apical do tirócito, o coloide é envolto
em vesículas por pinocitose, sendo absorvido pela célula. Lisossomos contendo enzimas
proteolíticas fundem-se com essas vesículas de coloide; isso ocasiona a liberação de T4
e T3, assim como iodotirosinas inativas, peptídeos e aminoácidos individuais. Os
hormônios tireóideos biologicamente ativos T3 e T4 entram na circulação; o DIT e o MIT
são deiodizados e seu iodo é conservado. A secreção do hormônio da tireoide é
estimulada pelo TSH e inibida pelo iodo em excesso (ver posteriomente) e pelo lítio. Uma
pequena quantidade de tireoglobulina intacta é liberada normalmente da célula
tireoideana e circula pelo sangue. A concentração sérica de tireoglobulina é
acentuadamente aumentada em vários distúrbios da tireoide, incluindo tireoidite, bócio
nodular e doença de Graves. Uma vez que a tireoglobulina também é sintetizada na
maioria das malignidades originadas do epitélio tireóideo, como os cânceres de tireoide
papilar e folicular, ela constitui um marcador tumoral útil. 
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Deiodinação intratireoidiana
O MIT e o DIT formados durante a
síntese de hormônio tireóideo são deiodinados
pela deiodinase intratireoidiana uma
flavoproteína NADPH dependente encontrada
na mitocôndria e nos microssomos que age
sobre as iodotirosinas MIT e DIT, mas não
sobre T3 e T4. A maioria do iodo liberado é
reutilizada para a síntese hormonal, e apenas
uma pequena parte sai da glândula tireoide
(Figura 7-10). 
A 5' -deiodinase que converte o T4 em
T3 nos tecidos periféricos também é
encontrada na glândula tireoide. Quando existe
deficiência de iodo e nas várias condições de
hipertireoidismo, a atividade dessa enzima
aumenta a quantidade de T3 secretada pela
glândula, aumentando a eficiência metabólica
da síntese hormonal. 
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Anormalidade na Síntese e Liberação do Hormônio da Tireoide
Deficiência dietética de Iodo e Defeitos Hereditários 
Uma dieta com muito pouca quantidade de iodo e defeitos hereditários nos genes
codificadores das proteínas necessárias para a biossíntese do hormônio da tireoide
(disormonogênese) podem resultar em uma produção hormonal insuficiente. Em resposta
ao conteúdo limitado do iodo intratireoidiano ou da produção hormonal, a glândula
aumenta as proporções de MIT-para-DIT dentro da tireoglobulina, assim como a
proporção da secreção de T3 em relação a T4. O eixo hipotálamo-hipófise- -tireoide
também responde à deficiência de hormônio da tireoide por meio do aumento da secreção
de TSH. Como consequência, os indivíduos afetados geralmente apresentam um
aumento da glândula tireoide (bócio), que pode ser suficiente para compensar a produção
ineficiente do hormônio da tireoide; caso contrário, ocorre hipotireoidismo. Recém-
nascidos e crianças gravemente afetadas podem sofrer os efeitos irreversíveis da
deficiência do hormônio da tireoide sobre o desenvolvimento, resultando em cretinismo.
Distúrbios hereditários específicos são descritos com mais detalhes na seção de bócio
atóxico, a seguir. 
Efeitos do excesso de iodo sobre a biossíntese hormonal 
Apesar de o iodo constituir um substrato essencial para a produção dos hormônios
da tireoide, o excesso dessa substância, na verdade, inibe três etapas na produção dos
hormônios tireóideos: 
➔ A captura do iodo, 
➔ A iodinação da tireoglobulina (efeito de Wolff-Chaikoff) e 
➔ A liberação dos hormônios da tireoide a partir da glândula. 
Essas ações inibitórias são transitórias, e a glândula tireoide normal escapa desses
efeitos do excesso de iodo após 10 a 14 dias. Esses efeitos autorregulatórios do iodo
isolam a função fisiológica da tireoide de oscilações de curta duração na ingestão de iodo.
Essas ações decorrentes do excesso de iodo também possuem importantes implicações
clínicas, ocasionalmente causando uma disfunção da tireoide induzida pelo iodo e
permitindo o tratamento com iodo de certos distúrbios da tireoide. Caso a tireoide seja
afetada por uma tireoidite autoimune ou certas formas herdadas de disormonogênese, ela
pode ser incapaz de evitar a inibição do funcionamento da glândula induzida pelo iodo,
podendo ocorrer o hipotireoidismo. Por outro lado, uma sobrecarga de iodo pode produzir
hipertireoidismo (efeito de Jod-Basedow) em alguns pacientes com bócio multinodular,
doença de Graves oculta e, raramente, em indivíduos com glândula tireoide com aspecto
normal.
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Transporte dos Hormônios Tireóideos
Ambos os hormônios tireóideos circulam no sangue ligados a proteínas
plasmáticas; apenas 0,04% do T4 e 0,4% do T3 não estão ligados a proteínas ou estão
livres e, consequentemente, disponíveis para penetração e ação nos tecidos-alvo (Figura
7-11). Existem três proteínas de transporte dos hormônios tireóideos de maior
importância: 
➔ A TBG; 
➔ A transtiretina, anteriormente denominada pré-albumina ligadora de tiroxina
(TBPA), e 
➔ A albumina. 
A ligação a proteínas no plasma permite o fornecimento sanguíneo das
iodotireoninas, as quais são pouco solúveis em água. Ela também cria uma grande
reserva de hormônios tireóideos circulantes com uma meia-vida plasmática estável de
sete dias, assegurando a distribuição homogênea dos hormônios da tireoide nos tecidos-
alvo. 
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Globulina ligadora de Tiroxina
A globulina ligadora de tiroxina (TBG, do inglês thyroxine- -binding globulin) é uma
glicoproteína produzida pelo fígado e membro da família SERPIN de antiproteases
serinas compostas por uma cadeia única de polipeptídeos de 54-kDa, aos quais estão
ligadas quatro cadeias de carboidratos contendo normalmente cerca de 10 resíduos de
ácido siálico. Cada molécula de TBG possui um único local de ligação para o T4 ou T3. A
concentração sérica de TBG é entre 15 e 30 µg/mL (280 a 560 mmol/L), e sua alta
afinidade ligadora pelo T4 ou T3 permite transportar aproximadamente 70% dos
hormônios tireóideos circulantes. 
A TBG e sua ligação com os hormônios da tireoide pode ser alterada por
desarranjos congênitos da TBG, algumas situações fisiológicas e fisiopatológicas e vários
tipos de fármacos. A deficiência da TBG ocorre em uma frequência de 1:5.000 nascidos
vivos, com muitas variantes descritas em vários grupos étnicos e raciais. É um traço
recessivo ligado ao X que, por consequência, é expresso com muito mais frequência em
indivíduos do sexo masculino. Apesar dos baixos níveis circulantes de T4 e T3 nos
indivíduos afetados, os níveis de hormônios livre são normais e esses pacientes
permanecem eutireóideos. A deficiência congênita de TBG frequentemente é associada à
deficiência da globulina ligadora de corticosteroides. Por outro lado, o excesso de TBG,
que é raro, é caracterizado pela elevação dos níveis totais de T4 e T3 no sangue, porém
por concentrações normais dos hormônios livres e um estado clínico eutireóideo. 
A gestação, os tumores secretores de estrogênio e a reposição estrogênica podem
aumentar o conteúdo de ácido siálico da molécula de TBG, resultando em uma redução
da depuração metabólica e na elevação dos níveis séricos de TBG. Os níveis de TBG
podem diminuir nas doençassistêmicas e, devido à clivagem das proteases leucocitárias,
sua afinidade ligadora pelos hormônios tireóideos também pode ser reduzida. Ambos os
efeitos diminuem as concentrações séricas totais dos hormônios tireóideos em pacientes
enfermos (Tabela 7-1). 
Certos fármacos também podem reduzir (esteroides androgênicos, glicocorticoides,
danazol, L-asparaginase) ou aumentar (estrogênios, 5-fluorouracil) as concentrações
plasmáticas de TBG. Outros (p. ex., salicilatos, altas doses de fenitoína e furosemida
intravenosa) podem ligar-se à TBG, deslocando o T4 e o T3. Nesta circunstância, o eixo
hipotálamo-hipófise-tireoide (discutido adiante) preserva as concentrações de hormônios
livres, diminuindo os níveis séricos totais de hormônios tireóideos. Similarmente, o
estímulo da heparina da lipoproteína lipase libera ácidos graxos livres que deslocam os
hormônios da tireoide da TBG. ln vivo, isso pode resultar em concentrações mais baixas
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dos hormônios da tireoide, ao passo que in vitro (p. ex., amostra sanguínea heparinizada),
a heparina aumenta os níveis aferidos de T4 e T3 livres. 
Transtiretina (pré-albumina ligadora de tiroxina) 
A transtiretina, um polipetídeo globular de 55 kDa composto por quatro
subunidades idênticas de 127 aminoácidos, liga 10% do T4 circulante. Sua afinidade pelo
T4 é 10 vezes maior do que pelo T3. A dissociação do T4 e do T3 da transtiretina é rápida,
de modo que a transtiretina é uma fonte de T4 rapidamente disponível. O aumento da
afinidade da ligação da transtiretina pelo T4 pode ocorrer na forma de uma condição
hereditária. Os indivíduos afetados apresentam uma elevação do T4 total, porém níveis
normais de T4 livre. A produção ectópica de transtiretina, relatada em pacientes com
tumores pancreáticos e hepáticos, também pode ocasionar uma hipertiroxinemia
eutireoidea. 
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Albumina 
A albumina liga-se ao T4 e ao T3 com menor afinidade em comparação com a TBG
ou a transtiretina, porém, suas altas concentrações plasmáticas resultam no transporte de
15% do T4 e do T3 circulantes. As taxas de dissociação rápidas dos hormônios da tireoide
da albumina a tornam uma grande fonte de hormônio livre para os tecidos. A
hipoalbuminemia, como ocorre na nefrose ou cirrose, está associada a níveis baixos de
T4 e T3 totais, mas os hormônios livres encontram-se normais. 
A hipertiroxinemia familiar disalbuminêmica é um distúrbio autossômico dominante
no qual 25% da albumina exibe uma afinidade ligadora de T4 acima do normal. Isso
ocasiona um nível de T4 total elevado, porém um nível normal de T4 livre e eutireoidismo.
Na maioria dos familiares afetados, a afinidade de ligação do T3 é normal. Uma vez que
essas variantes da albumina não ligam-se aos análogos da tiroxina utilizados em vários
imunoensaios de T 4 livre, elas ocasionam uma falsa elevação do T4 livre nos indivíduos
afetados. 
Metabolismo dos Hormônios Tireóideos
A glândula tireoide normal secreta cerca de 100 nmol de T4 e apenas 5 nmol de T3
diariamente; menos de 5 nmol de T3 reverso metabolicamente inativo (rT3) é produzido
(Figura 7-13). A maior parte da reserva plasmática de T3 (80%) é derivada do anel
externo periférico ou de 5'-monodeiodinação do T4 nos tecidos externos à glândula
tireoide, particularmente o fígado, os rins e o músculo esquelético (Tabela 7-2). Uma vez
que o T3 possui maior afinidade de ligação para os receptores nucleares do T3 que
afetam a ação do hormônio da tireoide, a 5'-monodeiodinação gera uma iodotironina mais
ativa. Por outro lado, a deiodinação do anel interno do T4 (5-deiodinação) produz 3,3' ,5'
-tri-iodotironina reversa (rT3), a qual é metabolicamente inerte. 
As três enzimas deiodinase que catalisam essas reações diferem quanto à
localização tecidual, especificidade do substrato e modulação fisiológica e fisiopatológica,
conforme apresentado na Tabela 7-2. A 5'-deiodinase tipo 1, a forma mais abundante, é
encontrada predominantemente no fígado e nos rins, e em menores quantidades na
glândula tireoide, no músculo esquelético e cardíaco e em outros tecidos. A 5'-deiodinase
tipo 1 contém um núcleo selenocisteína que é provavelmente o local deiodinante ativo. A
principal função da 5' -deiodinase tipo 1 é fornecer T3 para a circulação. Sua atividade
encontra-se aumentada no hipertireoidismo e reduzida no hipotireoidismo. Isto é
parcialmente responsável pelos níveis de T3 circulantes relativamente mais altos, quando
comparados com os níveis de T4, vistos em pacientes hipertireóideos. A enzima é inibida
pelo fármaco antitireoidiano tionamida PTU, porém não pelo metimazole e pela droga
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antiarrítmica amiodarona e pelos radiocontrastes iodinados, como o ipodato sódico. A
deficiência dietética de selênio também pode dificultar a conversão do T4 em T3.
A deiodinase tipo 2 5' é predominantemente expressa no cérebro e na glândula
hipófise, onde mantém um nível constante de T3 intracelular no sistema nervoso central.
Esta deiodinase é muito sensível ao T4 circulante, de modo que um T4 baixo rapidamente
eleva a concentração desta enzima no cérebro e na hipófise, por meio da alteração da
taxa de degradação e inativação de T4. Deste modo, são mantidos o nível de T3
intracelular e suas funções neuronais. Por outro lado, um T4 plasmático elevado reduz os
níveis de 5' -deionodase tipo 2, protegendo as células do cérebro do excesso de T3.
Consequentemente, esta deiodinase representa um mecanismo pelo qual o hipotálamo e
a hipófise podem responder aos níveis circulantes de T4. O rT3 também pode modificar a
atividade da 5'-deiodinase tipo 2 no cérebro e na hipófise, e os compostos a-adrenérgicos
estimulam a 5'-deiodinase tipo 2 na gordura marrom, porém a significância fisiológica
desses efeitos não está esclarecida. 
A 5'-deiodinase tipo 3 é encontrada nas membranas coriônicas da placenta e nas
células gliais do sistema nervoso central, onde inativa o T4 por meio da conversão em rT
3 e inativa o T3 convertendo-o em 3,3' -di-iodotironina (3,3'-T2) (Figura 7-14). Os níveis de
deiodinase tipo 3 encontram-se elevados no hipertireoidismo e reduzidos no
hipotireoidismo e, sendo assim, podem auxiliar na proteção do feto e do cérebro contra o
excesso ou a deficiência de T4. A deiodinase tipo 3 placentária acelera a utilização da
tiroxina em gestantes, o que explica parcialmente as necessidades crescentes de tiroxina
em mulheres com hipotireoidismo tratado. 
De maneira geral, as funções das deiodinases são fisiologicamente importantes de
três maneiras. Em primeiro lugar, elas permitem a modulação tecidual e celular das ações
dos hormônios tireóideos. Em segundo lugar, elas auxiliam o organismo a adaptar-se a
estados alterados, incluindo deficiência de iodo ou doenças crônicas. Em terceiro lugar,
elas regulam as ações dos hormônios da tireoide no desenvolvimento inicial de muitos
vertebrados, incluindo anfíbios e mamíferos. 
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Aproximadamente 80% do T 4 é metabolizado por meio da deiodinação, 35% em
T3 e 45% em rT3 (ver Figura 7-13). Orestante é inativado principalmente por
glucurodinação no fígado e secreção biliar, e, em menor quantidade, pela sulfatação no
fígado ou nos rins. Outras reações metabólicas incluem a deaminação da cadeia lateral
da alanina, formando derivados do ácido tiroacético de baixa atividade biológica; ou a
descarboxilação ou clivagem da ligação de éter, formando componentes inativos. 
Como resultado dessas vias metabólicas, aproximadamente 10% do total de 1.000
nmol da reserva deT4 extratireoidiano é degradado a cada dia, e a meia-vida plasmática
do T4 é de sete dias. Devido à menor afinidade de ligação do T3 às proteínas
plasmáticas, a renovação de sua reserva extratireoidiana bem menor é mais rápida, com
uma meia-vida plasmática de um dia. A reserva corporal total de rT 3 é aproximadamente
do mesmo tamanho da de T 3, porém o rT 3 possui uma renovação ainda mais rápida,
com uma meia-vida plasmática de apenas 0,2 dias. 
Controle da Função da Tireoide e Ação Hormonal
O crescimento e a função da glândula tireoide são controlados pelo eixo
hipotálamo-hipófise-tireoide (Figura 7-15) e, conforme previamente discutido, pelo iodo
por meio dos elementos de autorregulação. O hipotalâmico tireotrofina TRH estimula as
células tireotróficas na adeno-hipófise a produzir o TSH, o qual, por sua vez, promove o
crescimento da glândula tireoide e a secreção hormonal. Além disso, as deiodinases na
hipófise e nos tecidos periféricos modulam os efeitos dos hormônios da tireoide por meio
da conversão específica tecidual do T4 em T3, uma iodotironina mais ativa. Por fim, os
efeitos moleculares do T3 nos tecidos individuais são modulados pelo receptor específico
de T3 com o qual interage; pela resposta de ativação ou repressão do gene específico
que induz; e, de maneira recentemente revelada, pela interação dos receptores de T3
com outros ligantes, receptores intimamente relacionados (p. ex., receptor retinoide X;
RXR), e coativadores e correpressores que interagem na modulação da expressão
genética. 
Hormônio liberador de Tireotrofina 
O hormônio liberador de tireotrofma (TRH) é um tripeptídeo, o piroglutamil-histidil-
prolina (pyro-Glu-His-Pro-NH2), sintetizado por neurônios dos núcleos supraóptico e
supraventricular do hipotálamo (Figura 7-16). O TRH é armazenado na eminência
mediana do hipotálamo e então transportado via sistema venoso porta-hipofisário pela
haste hipofisária até a hipófise anterior, onde controla a síntese e a liberação de TSH. O
TRH é também encontrado em outros locais do hipotálamo, cérebro e medula espinal,
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onde pode ter funções distintas como neurotransmissor. O gene pré-pró TRH, que codifica
uma grande molécula com cinco cópias da sequência progenitora de TRH Glu-His-Pró-
Gli, está localizado no cromossomo 3. A expressão do gene TRH é regulada
negativamente pelos hormônios da tireoide – tanto o T3 proveniente da circulação como
aquele originado da deiodinação do T4 nos neurônios peptidérgicos (ver Tabela 7-2).
Na adeno-hipófise, o TRH
liga-se a um receptor de
membrana específico localizado
nas células secretoras de TSH e
prolactina, estimulando a síntese
e a liberação de seus respectivos
hormônios. O receptor de TRH é
um membro da família de
receptores ligados pela proteína G
com sete domínios
transmembrana. O TRH liga-se à
terceira hélice transmembrana,
ativando o seu complexo produtor
de monofosfato de guanosina
cíclica e a cascata de sinalização
de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3), a
qual libera Ca+2 intracelular e gera
1,2-diacilglicerol, ativando deste
modo a proteína quinase C. Essas
vias são responsáveis pelo estímulo da liberação de TSH. Elas coordenam a transcrição
dos genes codificando as subunidades de TSH e a glicosilação pós-translacional do TSH,
a qual é necessária para a atividade biológica completa. 
A secreção de TSH estimulada pelo TRH é pulsátil, com uma amplitude média do
pulso de TSH de 0,6 mU/L a cada 2 horas. Indivíduos normais possuem um ritmo
circadiano da liberação de TSH, com o pico máximo circulante entre meia-noite e 04
horas, o que presumivelmente é controlado por um gerador de pulso neuronal
hipotalâmico, proporcionando a síntese de TRH. 
Os hormônios tireóideos exercem uma retroalimentação negativa adicional sobre a
produção de TSH ao nível da hipófise por meio de uma diminuição do número de
receptores de TRH nos tireotrofos hipofisários. Por consequência, em pacientes com
hipertireoidismo, os pulsos de TSH e seu pico noturno encontram-se acentuadamente
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diminuídos; em pacientes com hipotireoidismo, a amplitude do pulso de TSH e o pico
noturno encontram-sebastante elevados. Em experimentos com animais e recém-
nascidos humanos, a exposição a baixas temperaturas aumenta a secreção de TRH e
TSH. Outros hormônios e fármacos (p. ex., vasopressina e agonistas a-adrenérgicos)
estimulam a síntese e a liberação deTRH. 
Quando o TRH sintético é administrado por via intravenosa em seres humanos em
bolo de 200 a 500 µg, ocorre uma elevação imediata de 3 a 5 vezes na concentração
sérica de TSH, com um pico após 30 minutos e com duração de 2 a 3 horas (ver Figura 7-
14). Em pacientes com hipotireoidismo primário, nos quais o TSH basal está elevado,
ocorre uma resposta exagerada do TSH ao TRH exógeno; e esta resposta está suprimida
em pacientes com hipertireoidismo, em casos de terapia de altas doses de tiroxina e em
pacientes com hipotireoidismo central. 
O TRH também é encontrado nas ilhotas pancreáticas, no trato gastrintestinal, na
placenta, no coração, na próstata, nos testículos e nos ovários. A produção de TRH
nesses tecidos periféricos não é inibida pelo T3; o papel do TRH nesses tecidos
permanece desconhecido. 
Tireotrofina (hormônio estimulador da tireoide) 
O hormônio estimulador da tireoide (TSH) é uma glicoproteína de 28 kD composta
por subunidades ex e í3 ligadas de forma não covalente. A subunidade ex é comum a
duas outras glicoproteínas hipofisárias, o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o
hormônio luteinizante (LH), e também ao hormônio placentário hCG, ao passo que a
subunidade í3 é única para cada glicoproteína hormonal, conferindo propriedades de
ligação e atividade biológica específicas. Os genes para as subunidades ex e í3 do TSH
estão localizadas nos cromossomos 6 e l, respectivamente. A subunidade ex humana
possui um núcleo de apoproteína de 92 aminoácidos e contém duas cadeias de
oligossacarídeos; a subunidade í3 de TSH possui um núcleo de apoproteinas de 112
aminoácidos e contém uma cadeia de oligossacarídeos. As cadeias de aminoácidos das
subunidades ex e í3 de TSH formam três alças que são entrelaçadas por um nó de cistina
(Figura 7-18). A glicosilação ocorre no RER e no aparelho de Golgi, onde os resíduos de
glicose, manose e fucose e o sulfato terminal ou ácido siálico estão ligados a um núcleo
de apoproteina. Esses resíduos de carboidratos prolongam sua meia-vida plasmática e
aumentam sua capacidade de induzir a ativação do receptor de TSH. 
O TSH controla o crescimento das células da tireoide e a produção hormonal por
meio da ligação a um receptor de TSH específico, 1 entre aproximadamente 1.000
localizados na membrana basolateral de cada célula da tireoide. A ligação do TSH ativa
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tanto o monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) como as vias fosfoinositol para a
transdução. O gene do receptor de TSH está localizado no cromossomo 14; o produto é
uma glicoproteína de cadeia única composta por 764 aminoácidos. O receptor de TSH é
um membro da família de receptores ligados pela proteína G, com sete domínios
transmembrana, com um ectodomínio envolvido na ligação e uma porção intramembrana
e intracelular responsável pela ativação das vias de sinalização que promovem o
crescimento das células da tireoide e a síntese e liberação dos hormônios (ver Figura 7-
19). 
O receptor de TSH está envolvido na patogênesede numerosas formas congênitas
e adquiridas de hipotireoidismo e hipertireoidismo. Foram descritos defeitos hereditários
que resultam na síntese ou ação deficiente do TSH, incluindo genes mutantes para os
fatores de transcrição necessários para a diferenciação do tirotropo hipofisário (POUlFl,
PROPl, LHX3, HESXl), receptor do TRH, cadeia B TSH, receptor de TSH e G, o qual faz a
transdução do receptor ligador de TSH para a ativação da adenilciclase. Os anticorpos de
bloqueio do TSH adquiridos também podem causar hipotireoidismo. 
A causa mais comum de distúrbio do receptor de TSH que ocasiona
hipertireoidismo é a doença de Graves, na qual anticorpos ligam-se e estimulam o
receptor de TSH. No entanto, o receptor de TSH está envolvido na etiologia de várias
outras formas de hipertireoidismo. Mutações em linhagens germinativas ativadoras do o
receptor de TSH podem ocasionar hipertireoidismo familiar, e mutações ativadoras
somáticas resultam em adenomas tóxicos. Outras mutações podem levar a ativações
aberrantes do receptor de TSH pelo hCG, hormônio glicoproteico placentário que é
estruturalmente similar ao TSH no hipertireoidismo gestacional familiar. 
Efeitos do TSH sobre as células da tireoide 
O TSH tem várias ações sobre as células da tireoide. A maioria de suas ações é
mediada pelo sistema proteína G-adenilciclase-AMPc, porém a ativação do sistema
fosfatidilinositol resultando no aumento do cálcio intracelular também está envolvido. As
principais ações do TSH incluem:
A. Alterações na morfologia das células da tireoide – O TSH induz rapidamente
os pseudópodos na borda coloide da célula folicular, acelerando a reabsorção de
tireoglobulina. O conteúdo coloide é diminuído ao formarem-se gotículas de coloide
intracelular, e a formação de lisossomas é estimulada, aumentando a hidrólise da
tireoglobulina e a liberação do hormônio tireóideo. 
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B. Crescimento celular – As células individuais da tireoide aumentam de
tamanho; a vascularização é aumentada; e, em certo período, desenvolve-se o aumento
da tireoide ou bócio. 
C. Metabolismo do iodo – O TSH estimula todas as fases do metabolismo do
iodo, desde um aumento na absorção e no transporte do iodo até o aumento da iodinação
da tireoglobulina e o aumento da secreção dos hormônios da tireoide e da tireoglobulina.
O aumento da expressão de NIS e a estimulação da produção de AMPc medeiam o
aumento do tansporte de iodo, e a hidrólise da PIP3 e o aumento do Ca+2 intracelular
estimulam a iodinação da tireoglobulina. O efeito do TSH sobre o transporte de iodo por
meio da célula é bifásico: inicialmente, ele é diminuído (efluxo de iodo) e, então, após um
intervalo de várias horas, a captação de iodo aumenta. O efluxo de iodo pode ser
ocasionado pela rápida hidrólise de tireoglobulina com liberação do hormônio e escape do
iodo para fora da glândula. A estimulação mediada pelo TSH da captação de iodo pelo
tirócito e a secreção de tireoglobulina também ocorrem após a administração de TSH
recombinante para o tratamento com iodo radiativo e a monitoração de pacientes com
cânceres de tireoide bem diferenciados.
D. Outros efeitos do TSH – Outros efeitos incluem aumento da transcrição dos
mRNAs para tireoglobulina e TPO; aumento da incorporação do iodo em MIT, DIT, T3 e
T4; e aumento da atividade lisossômica, com secreção aumentada de T4 e T3 da
glândula. Também ocorre aumento da atividade da 5'-deiodinase tipo l, a qual auxilia na
preservação do iodo intratireóideo.
O TSH tem efeitos adicionais sobre a glândula tireoide, incluindo o estímulo à
captação de glicose, ao consumo de oxigênio e à oxidação da glicose. Existe um turnover
acelerado dos fosfolipídeos e a estimulação da síntese dos precursores de purina e
pirimidina, com aumento da síntese de DNA e RNA. 
TSH sérico 
O TSH intacto e a subunidade a isolada estão presentes no sangue circulante e
são detectáveis por meio de imunoensaios em concentrações normalmente entre 0,5 e
4,0 mU/L e 0,5 a 2,0 µg/L, respectivamente. O nível do TSH sérico encontra-se
aumentado no hipotireoidismo primário e diminuído na tireotoxicose, tanto endógena
como pela ingestão oral excessiva de hormônios tireóideos. A meia-vida plasmática do
TSH é de aproximadamente 30 minutos, e a taxa de produção diária é de cerca de 40 a
150 mU/d. 
A subunidade glicoproteica a com frequência encontra-se desproporcionalmente
elevada em pacientes com tumores hipofisários secretores de TSH (ver adiante); também
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está elevada em mulheres pós-menopáusicas normais devido ao aumento da síntese e da
secreção relacionado ao aumento da produção de gonadotrofinas. 
Controle da secreção hipofisária de TSH 
Dois principais fatores controlam a síntese e a liberação de TSH: 
1) O nível de T3 no interior das células tireotróficas, que regula a expressão do
mRNA, a translação do TSH e a liberação do hormônio; e
2) O TRH, que controla a glicosilação pós-translacional e também a liberação. 
A síntese e a liberação de TSH são inibidas por altos níveis séricos de T 4 e T 3
(hipertireoidismo) e é estimulada por baixos níveis dos hormônios da tireoide
(hipotireoidismo). Além disso, certos hormônios e fármacos inibem a secreção de TSH.
Tais substâncias incluem a somatostatina, a dopamina e os agonistas da dopamina, como
a bromocriptina, e altas doses de glicocorticoides. Doenças graves podem ocasionar
inibição da secreção de TSH, podendo ocorrer um aumento rebote do TSH à medida que
o paciente se recupera. A intensidade desses efeitos é variável; as substâncias
supracitadas suprimem o TSH sérico apenas parcialmente, porém ele permanece
detectável. Em contrapartida, o hipertireoidismo acentuado pode suprimir a concentração
do TSH abaixo dos limites de detecção até mesmo nos imunoensaios de TSH mais
sensíveis. 
Tumores e outros distúrbios do hipotálamo ou da adeno-hipófise podem afetar a
secreção de TRH e TSH, respectivamente. Os distúrbios da hipófise que causam
hipotireoidismo são denominados secundários, ao passo que a doença hipotalâmica que
resulta em hipotireoidismo é denominada terciária. O diagnóstico diferencial dessas
lesões é discutido a seguir (ver Avaliação da Tireoide). 
Outros estimuladores e inibidores da Tireoide 
O folículo da tireoide possui um rico suprimento de capilares que carreiam fibras
nervosas noradrenérgicas originadas do gânglio cervical superior e fibras nervosas
acetilcolina esterase positivas derivadas do nervo vago e dos gânglios tireóideos. As
células parafoliculares C secretam calcitonina e o peptídeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP). Em experimentos com animais, estes e outros neuropeptídeos
modificam o fluxo sanguíneo e a secreção hormonal da tireoide. Além disso, fatores de
crescimento como a insulina, fator de crescimento insulin-like-1, proteínas ligadoras do
fator de crescimento insulin-like, fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento de
transformação B1, fatores de crescimento fibroblásticos e seus receptores, assim como
fatores autócrinos, como prostaglandinas e citocinas, modificam o crescimento celular da
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tireoide e a produção hormonal. No entanto, ainda não está clara a importância clínica
desses efeitos. 
Papel das deiodinases periféricas e hipofisárias 
A 5'-deiodinase hipofisária tipo 2 converte o T4 em T3 no cérebro e na hipófise,
consistindo na principal fonte de T3 nos tireotrofos. Sua atividade aumentano
hipotireoidismo, inicialmente mantendo um nível intracelular normal de T3 no cérebro,
apesar da redução da concentração plasmática de T4. No hipertireoidismo, a redução de
sua atividade modera a exposição da hipófise e das células neurais ao excesso do
hormônio tireóideo. Em contrapartida, a 5'-deiodinase tipo 1 encontra-se reduzida no
hipotireoidismo, conservando o T4, e aumentada no hipertireoidismo, acelerando o
metabolismo do T4 e também causando aumento dos níveis séricos de T3 (ver Tabela 7-
2).
Autorregulação da Tireoide 
A autorregulação pode ser defmida como a capacidade da tireoide de modificar sua
função, a fim de adaptar-se às alterações da disponibilidade do iodo, independentemente
do TSH hipofisário. Assim, os seres humanos podem manter uma secreção normal dos
hormônios da tireoide, com ingestões de iodo que variam desde 50 µg a várias miligramas
ao dia. Alguns dos efeitos da deficiência de iodo ou de seu excesso foram discutidos
anteriormente. A maior adaptação à baixa ingestão de iodo é a síntese preferencial de T 3
em vez de T 4, aumentando a efetividade metabólica do hormônio secretado. Por outro
lado, o excesso de iodo inibe várias funções da tireoide, incluindo o transporte de iodo, a
formação de AMPc, a geração de peróxido de hidrogênio e a síntese e secreção
hormonal. Alguns desses efeitos podem ser mediados pela formação de ácidos graxos
iodinados intratireoidianos. 
A capacidade da tireoide normal de escapar desses efeitos (efeito de Wolff-
Chaikof) permite que a glândula continue a secretar hormônios apesar de que este efeito
é diferente uma alta ingestão de iodo na dieta É importante observar do efeito terapêutico
do iodo no tratamento da doença de Graves. Neste caso, os altos níveis de iodo
persistentemente inibem a endocitose da tireoglobulina e a atividade lisossômica,
reduzindo a liberação do hormônio da tireoide e reduzindo o nível de hormônios
circulantes. Além disso, quantidades farmacológicas de iodo reduzem a vascularização da
glândula, o que pode ser benéfico durante a cirurgia da tireoide para doença de Graves.
No entanto, este efeito também é transitório, com duração de 10 a 14 dias. 
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Ações dos Hormônios da Tireoide
1. Receptores dos Hormônios da Tireoide e Mecanismos de Ação
Os hormônios da tireoide exercem suas ações por meio de dois mecanismos
gerais: 
1) Ações genômicas exercidas por meio de interações do T3 com seus receptores
nucleares, regulando a atividade genética; e
2) Ações não genômicas mediadas por interações do T3 e T4 com certas enzimas
(p. ex., cálcio atpase, adenilato ciclase piruvatoquinase monomérica),
transportadores de glicose e proteínas mitocondriais. 
Os hormônios da tireoide, não ligados no plasma, são transportados
intracelularmente por carreadores específicos, incluindo o monocarboxilato transportador
8 (MCT8), o MCTlO e o polipetídeo ânion orgânico transportador (OATPlCl). O OATPlCl é
expresso predominantemente nos capilares cerebrais e no plexo coroide, transportando
preferencialmente o T4, ao passo que o MCT8 e o MCTlO são expressos em muitos
tecidos e transportam tanto o T4 como o T3. Os hormônios tireóideos são transportados
através da membrana celular para o citoplasma e subsequentemente para o núcleo, onde
o T3 liga-se ao seu receptor específico. As síndromes clínicas associadas a mutações
desses transportadores foram reconhecidas recentemente, como a síndrome de Allan-
Herndon- -Dudley, na qual uma criança do sexo masculino afetada desenvolve retardo
mental, miopatia, um distúrbio do movimento associado à elevação dos níveis séricos de
T3 e baixos níveis séricos de T4.
O receptor nuclear de T3 é um membro de uma superfamília de receptores
nucleares que inclui receptores nucleares de glicocorticoides, mineralocorticoides,
estrogênios, progestogênios, vitamina D3 e retinoides. Existem dois genes de receptores
de hormônios da tireoide (RHI) em humanos: o RHTa localizado no cromossomo 17 e o
RHTB localizado no cromossomo 3. Cada um dos genes possui pelo menos dois produtos
de divisão, o RHTa 1 e 2 e RHTB 1 e 2, apesar de acreditar-se que o RHTa2 seja
biologicamente inativo. Cada um destes receptores possui um domínio fixador de ligante
carboxiterminal e um domínio fixador de DNA localizado centralmente, com dois dedos de
cisteína zinco que facilitam sua ligação específica aos elementos de resposta dos
hormônios da tireoide (TERs) nos promotores dos genes-alvo e regulam sua transcrição.
A concentração dos receptores varia entre os tipos de tecido e seu estágio de
desenvolvimento. Por exemplo, o cérebro contém predominantemente o RHTa, o fígado
contém principalmente o RHTB e o músculo cardíaco contém ambos. As mutações
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pontuais no domínio fixador de ligante do gene RHTB demonstraram ser responsáveis
pela síndrome de resistência generalizada aos hormônios tireóideos (RGHT). Os RHTs
ligam-se aos TERs, os quais geralmente consistem em sequências pareadas específicas
de oligonucleotídeos (p. ex., AGGTCA). Os RHTs também podem funcionar como
heterodímeros com receptores para outros fatores de transcrição, como os receptores de
ácido retinoico e retinoide X.
Os TERs geralmente estão localizados na porção superior do local de início das
regiões codificadoras dos genes responsivos aos hormônios da tireoide. Naqueles genes
positivamente regulados, os RHTs interagem com correpressores (p. ex., correpressor
receptor nuclear [NCoR] e o mediador silencioso para o ácido retinoico e os receptores
dos hormônios da tireoide [SMRT]) para reprimir a transcrição basal por meio do
recrutamento das histonas deacetilases que alteram a estrutura da cromatina próxima.
Quando os RHTs ligam-se ao T3, estes complexos correpressores são liberados e os
RHTs ligados ao T3 associam-se a complexos coativadores que promovem a acetilação
da histona local; eles também associam-se a outro complexo proteico (proteína de
interação com o receptor de vitamina D/proteínas associadas ao RHT), o qual recruta a
RNA polimerase II e inicia a transcrição do gene. Alguns genes são regulados
negativamente pelos RHTs ligados ao T3 como a pré-pró-TRH e os genes das
subunidades do TSH a e 13, porém os mecanismos moleculares envolvidos atualmente
não são bem compreendidos. Os hormônios da tireoide alteram os níveis de expressão de
mRNAs, e suas proteínas geram uma constelação de respostas teciduais específicas (ver
Figura 7-21). 
As ações não genômicas dos hormônios da tireoide têm estado sob suspeita, com
base em certas respostas teciduais rápidas que ocorrem antes que a transcrição de RNA
possa ocorrer e pelo reconhecimento dos locais de ligação de T3 e T4 fora do núcleo. Por
exemplo, recentemente foi demonstrado que os hormônios da tireoide ligam-se à proteína
da membrana integrina aVB3, a qual está envolvida na ativação mediada pelos hormônios
da tireoide da cascata de MAP quinase e na estimulação da angiogênese. 
2. Efeitos fisiológicos dos hormônios tireóideos
Os efeitos transcricionais do T 3 caracteristicamente demonstram um intervalo de
horas ou dias para alcançar seu efeito total. Estas ações genômicas possuem vários
efeitos vitais, incluindo crescimento tecidual, maturação cerebral, aumento da
calorigênese e do consumo de oxigênio, assim como outros efeitos específicos sobre o
coração, fígado, rins, músculo esquelético e pele. Entretanto, acredita-se que algumas
ações do T3 não sejam genômicas, incluindo sua redução da atividade da 5'-deiodinase