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Table 1 CHECK LIST EMPILHADEIRA ELÉTRICA Empilhadeira: Data: Nome/Assinatura do condutor 1º turno Registro Horímetro Inicial Horímetro Fim Nome/Assinatura do condutor 2º turno Registro Horímetro Inicial Horímetro Fim Nome/Assinatura do condutor 3º turno Registro Horímetro Inicial Horímetro Fim ITEM DESCRIÇÃO DO ITEM A SER AVALIADO 1º TURNO 2º TURNO 3º TURNO 1 Freio de serviço e rodas (pedal de freio) ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 2 Freio de estacionamento ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 3 Buzina e luz giroscópica (giroflex) ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 4 Extintor de incêndio está carregado e dentro da validade? ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 5 Sinais de alerta ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 6 Faróis ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 7 Alarme de marcha à ré ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 8 Luz de freio e ré ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 9 Vazamento de óleo ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 10 Nível de água do radiador ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 11 Condições da bateria ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 12 Pneus (condiões gerais) ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 13 Torre de elevação ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 14 Câmbio, transmissão ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 15 Sistema de gás ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 16 Nível de óleo ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 17 Sistema hidráulico ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 18 Sistema de Locomoção (embreagem e acelerador) ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 19 Garfos ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 20 Retrovisores externos ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 21 Condições Gerais (pintura, danificações e limpeza) ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 22 Cabos de Bateria ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 23 Nível da água destilada da bateria ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 24 Botão de emergência ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 25 Marcador de nível de carga ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A 26 Operador é habilitado e treinado conforme determina a NR11? ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A Observações: Em caso de troca do condutor durante o turno, o novo condutor deverá preencher os campos abaixo: Assinatura do condutor 1º turno Registro Horímetro Inicial Horímetro Fim Assinatura do condutor 2º turno Registro Horímetro Inicial Horímetro Fim Assinatura do condutor 3º turno Registro Horímetro Inicial Horímetro Fim LEGENDA: SIM= "S" (EM CONDIÇÕES DE USO) NÃO = "N" (NÃO TEM CONDIÇÕES DE USO) NÃO SE APLICA = "N/A" Versão 001
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