NR11 Check List Empilhadeira Rev 3

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Table 1
	CHECK-LIST EMPILHADEIRA
	Empilhadeira:	Data:
	Nome/Assinatura do condutor 1º turno	Registro	Horímetro Inicial	Horímetro Fim
	Nome/Assinatura do condutor 2º turno	Registro	Horímetro Inicial	Horímetro Fim
	Nome/Assinatura do condutor 3º turno	Registro	Horímetro Inicial	Horímetro Fim
	ITEM	DESCRIÇÃO DO ITEM A SER AVALIADO	1º TURNO	2º TURNO	3º TURNO
	1	Freio de serviço (pedal de freio)	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	2	Freio de estacionamento	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	3	Buzina e luz giroscópica (giroflex)	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	4	Extintor de incêndio está carregado e dentro da validade?	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	5	Sinais de alerta	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	6	Faróis	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	7	Alarme de marcha à ré	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	8	luz de freio e ré 	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	9	Vazamento de óleo	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	10	Nível de água do radiador	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	11	Condições da bateria	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	12	Pneus	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	13	Torre de elevação	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	14	Câmbio, trasmissão	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	15	Sistema de gás	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	16	Nível de óleo	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	17	Sistema hidráulico	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	18	Sistema de Locomoção (Embreagem e acelerador)	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	19	Garfos	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	20	Retrovisores externos	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	19	Condições Gerais (pintura, danificações e limpeza)	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A	( )S ( )N ( )N/A
	Observações:
	Em caso de troca do condutor durante o turno, o novo condutor deverá preencher os campos abaixo:
	Assinatura do condutor 1º turno	Registro	Horímetro Inicial	Horímetro Fim
	Assinatura do condutor 2º turno	Registro	Horímetro Inicial	Horímetro Fim
	Assinatura do condutor 3º turno	Registro	Horímetro Inicial	Horímetro Fim
	LEGENDA: SIM= "S" (EM CONDIÇÕES DE USO) NÃO = "N" (NÃO TEM CONDIÇÕES DE USO) NÃO SE APLICA = "N/A"
	Versão 001