Medicina baseada em evidências

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Poliana Oliveira T5
Medicina Baseada em Evidências 
O que é MBE ?
Definição: é o uso consciente, explicito e criterioso das melhores evidencias cientificas disponíveis na literatura médica para tomar decisões em relação ao manejo dos pacientes; 
É o processo sistemático de selecionar, analisar e aplicar resultados validos de publicações cientificas como base para decisões clinicas. 
O que se considera como ‘’evidencias’’ são estudos clínicos publicados em diferentes periódicos ou bancos de dados eletrônicos, sob forma de artigos originais, resumos estruturados de artigos originais, revisões sistemáticas, Health Tecnology Assessments (Avaliações de Tecnologia em Saúde) e diretrizes (Guidelines). 
Níveis de evidencia 
Os níveis de evidência dos estudos para tratamento e prevenção são hierarquizados de acordo com o grau de confiança dos estudos que está relacionado à qualidade metodológica dos mesmos. Assim, no topo da pirâmide está a revisão sistemática da literatura. 
Para cada condição, pode ser necessária ou possível a escolha de cada um desses estudos. Cada desenho tem suas vantagens e limitações. Entretanto, é fundamental saber até onde se pode aplicar os resultados de cada um deles.
O ensaio clinico randomizado (ECR), tem delineamento apropriado para gerar evidencias usualmente requeridas para decisões sobre terapêutica. Vale lembrar, contudo, que a MBE, não se restringe a esse tipo de estudo, pois, dependendo do enfoque epidemiológico, o ECR pode ate ser inviável eticamente (p. ex.: para abordagem de fatores de risco). Assim para cada um dos diferentes enfoques (preventivo, diagnostico, etiológico, terapêutico, prognostico etc) existe um delineamento mais adequado ou ‘’ideal’’. 
Diagnostico: Estudo de predição clinica; estudo transversal 
Etiológico/ fatores de risco: Estudo de coorte, estudo casos – controle
Estratificação de risco: Estudo de coorte, estudo casos – controle 
Tratamento: Ensaio clínico randomizado
Prognostico: Estudo de coorte
Custo: Estudo de custo – efetividade; estudo de custo – utilidade. 
Revisão Sistemática e metanálise:
A revisão sistemática consiste analisar – se conjuntamente, em um único estudo, o resultado de vários outros com metodologia semelhante, a fim de responder a uma questão clinica especifica (p. ex.: uma revisão sistemática de ensaios de ensaios clínicos randomizados que testaram o uso de trombolíticos em pacientes com infarto agudo do miocárdio). Dessa forma a revisão sistemática pode ser considerada como sendo um ‘’estudo de estudos. ’’
Quando são aplicados métodos estatísticos específicos e os resultados dos estudos incluídos são congregados sob forma de resultado único ( ou total) as revisões sistemáticas propiciam a obtenção da metánalise. Assim a metánalise é parte opcional (complementar) da revisão sistemática. É fundamental não confundir as revisões sistemáticas com as revisões narrativas, o que são os tradicionais artigos de revisão publicados por especialistas e que em muito se assemelham a capitulo de livros. 
* A metánalise não é um tipo de estudo, é um método estatístico para agrupar resultados de múltiplas pesquisas clinicas. 
Tomada de decisões:
Modelo tradicional: 
Raciocínio fisiopatológico adequado e opinião de especialistas conceituados;
Revisões narrativas (questão ampla, fonte não especifica, síntese qualitativa, avaliação variável);
Intuição;
Explicação clinica não sintetizada;
O bom senso é suficiente.
Modelo MBE: 
Raciocínio fisiopatológico adequado e opinião de especialistas conceituados auxiliam na formação de perguntas;
Revisões sistemáticas (fonte ampla + estratégia de busca, síntese quantitativa e avaliação crítica);
Experiência clinica somado a evidencias cientificas;
Conhecimentos de fisiopatologia são insuficientes para a prática clinica;
Avaliar criticamente os trabalhos científicos.
Como praticar MBE? 
Ao prestarmos atendimento a um paciente, freqüentemente surgem dúvidas sobre o diagnóstico (incluindo anamnese e exame físico), a estratificação de risco e o prognóstico, o tratamento e sobre o custo de intervenções. É justamente nesse momento, a partir da identificação de um problema clínico concreto, que se inicia a prática da MBE, ou seja, esta deve iniciar e finalizar sua abordagem, voltando-se para a solução do problema clínico reapresentado pelo paciente. Assim, após se identificar uma dúvida ou um problema clínico a partir do atendimento de um paciente, o Evidence Based Medicine Working Group(2) propõe uma série de etapas a serem cumpridas pelo médico, conforme demonstra o esquema abaixo:
- Estratégia FIRE
1. Formular uma questão clínica em quatro partes (PICO);
2. Delinear e buscar evidências em diferentes bancos de dados;
3. Avaliar criticamente a evidência;
4. Usar a evidência (caso a mesma seja válida e seus resultados relevantes e aplicáveis a pacientes com as características daquele em pauta) para a tomada de decisão clínica. 
Etapa 1: Identificar o problema e formular a questão clínica em quatro (ou cinco) partes
A questão clínica em quatro partes representa o passo mais importante de todos, pois é a partir dela que se pode delimitar com clareza qual exatamente a dúvida clínica que desejamos responder. Tal fato tem implicação direta no planejamento de uma busca na literatura que seja mais específica. As quatro partes da questão são: o tipo de paciente, o fator em estudo (ou intervenção que pode ser um tratamento, um teste diagnóstico, um fator prognóstico, o custo de um procedimento etc.), o controle, os desfechos de interesse e o tipo de enfoque (terapêutico, diagnóstico, prognóstico, custo ou etiológico). Dessa forma esse tipo de questão é denominada "PICO" (paciente, intervenção, controle, objetivo).
Exemplo: 
Dessa forma a questão clínica que queremos responder é: "Em pacientes de alto risco cardiovascular, o uso de estatinas quando comparado a placebo reduz a mortalidade total e eventos cardiovasculares graves?"
Como formular uma pergunta de pesquisa?
Termos:
- Eficácia: medida de efeito de uma intervenção realizada em condições ótimas ou ideais (pré – registro);
- Efetividade: resultados que podem ser obtidos em condições reais, em um ambiente de cuidados de rotina (pós – registro);
- Eficiência: agregar redução de custos;
- Segurança: prevenir ou minimizar eventos adversos;
- Acurácia diagnostica: uma medida da freq. Com que um teste diagnostica fornece a resposta correta. Grau em que uma mensuração representa o real valor de variável medida; 
 Passos para formular uma pergunta:
1) Identificar a natureza da pergunta:
Se for de natureza Prevenção/ Tratamento tem que conter os componentes:
População ou condição clinica;
Intervenção;
Controle ou comparador;
Outcome (desfecho).
Principais termos: efetividade, eficácia e segurança. 
Se for de natureza Diagnostica tem que conter os componentes:
População;
Intervenção de padrão ouro;
Comparador;
Outcome (desfecho) – condição clinica.
Principal termo: acurácia
Se for de natureza Fator de risco/ Ag, etiológico tem que conter os componentes:
População é o grupo de expostos ao fator de risco;
Intervenção?
Comparador é o não exposto ao risco;
Outcome (desfecho) – condição clinica. 
Dica: vai ser sempre comparativo, na pergunta vai conter a expressão ‘’ aumenta a chance de...’’
2) Identificar os componentes específicos para cada natureza;
3) Elaborar a pergunta.
*Dicas: começar a pergunta sempre pela intervenção
* Nas de natureza Prevenção e Tratamento começar pela ordem: intervenção -> medida de efeito -> comparador -> desfecho 
Etapa 2: Buscar as evidências na literatura
Uma vez formulada a questão clínica, devemos buscar na literatura artigos que tenham estudado especificamente os componentes dessa questão e que, preferentemente, tenham delineamento de acordo com o nosso enfoque clínico-epidemiológico. 
É a partir da questão no formato PICO que iniciamos a busca por evidências. Dessa forma, a partir dos componentes da questão no formato PICO, podemos delineara busca por evidências da literatura combinando os diferentes termos de nossa pergunta PICO. Assim, queremos encontrar artigos que ao mesmo tempo incluam o tipo de paciente, o tipo de intervenção, o tipo de comparação e o tipo de objetivo contido em nossa questão básica. 
Para facilitar a busca de evidências é necessário lançar mão dos chamados "bolean operators", dos quais os mais utilizados são o "OR" e "AND". Quando combinamos dois termos com "OR", obteremos artigos que contenham um ou outro termo. Quando combinamos dois termos com "AND", obteremos artigos que contenham os dois termos ao mesmo tempo. Dessa forma, partir dos componentes da questão no formato PICO, podemos delinear a busca por evidências da literatura, de forma que a estrutura geral da estratégia de busca seria:
Termos que descrevem o tipo de paciente "AND", termos que descrevem o tipo de intervenção "AND", termos que descrevem o objetivo
O princípio básico é que termos de mesmo domínio (por exemplo termos que descrevem o tipo de paciente) devem ser combinados pelo operador "OR" e termos de domínios diferentes devem ser combinados pelo operador "AND", conforme demonstra o esquema abaixo:
Paciente (sinônimo 1 OR sinônimo 2 OR sinônimo 3...) AND
Intervenção (sinônimo 1 OR sinônimo 2 OR sinônimo 3...) AND
Controle (sinônimo 1 OR sinônimo 2 OR sinônimo 3...) AND
Objetivo (sinônimo 1 OR sinônimo 2 OR sinônimo 3...) AND
No caso do uso de estatinas em pacientes de alto risco teríamos: (high cardiovascular risk ) AND (statins OR HMG-CoA reductase inhibitors) AND (placebo) AND (mortality OR cardiovascular mortality)
Atualmente existem diversas fontes de evidência (bancos de dados) que podem ser consultadas. Para cada uma dessas fontes de evidências existem formas de se proceder as buscas na literatura, as quais fogem dos objetivos desse capítulo. A Tabela 2 fornece o endereço eletrônico de alguns "sites" que podem ser facilmente acessados para a busca de evidências. Para a busca de evidências na prática clínica diária, a forma mais rápida e eficaz de encontrar evidências é consultar os chamados bancos de dados pré-filtrados. Esses bancos de dados são chamados de pré-filtrados por apresentarem a evidência já " digerida", ou seja, avaliada criticamente quanto a aspectos de qualidade metodológica e com resultados resumidos sob a forma de parâmetros clínicos-epidemiológicos de impacto (p. ex.: o número de pacientes a tratar para se evitar um desfecho clinicamente relevante - NNT - as razões de verossimilhança - likelihood ratios - e de custo-efetividade). Além disso, diferentemente de bancos de dados como o PubMed/MEDLINE e o EMBASE, realizar busca em bancos pré-filtrados não requer habilidades avançadas, de forma que, em poucos segundos, o médico é capaz de encontrar evidências relevantes. Exemplos de bancos de dados pré-filtrados são o ACP Journal Club, o Clinical Evidence e o Evidence-Based On Call, cujos endereços eletrônicos podem ser encontrados na Tabela 2.
Etapa 3: Analisando criticamente as evidências
A leitura crítica de artigos é aspecto fundamental para quem deseje praticar medicina baseada em evidências científicas. Isso porque, com a grande quantidade de informação gerada e disponibilizada continuamente nos dias correntes, é preciso identificar as evidências que realmente possuem qualidade suficiente para embasarem as decisões médicas. De forma análoga à anamnese de um paciente, a análise crítica de um artigo deve obedecer a seqüência lógica que permita a detecção de possíveis erros sistemáticos (viéses) ou outras limitações que possam comprometer os resultados de um estudo. Para esse fim, estão disponíveis diversas fichas (checklists) para análise e críticas de artigos desenvolvidas por grupos que trabalham com MBE e com epidemiologia clínica. Revisão sistemática recente demonstrou que mais de 30 checklists estão disponíveis para avaliação crítica de artigos (www.ahrq.gov/clinic/epcsums/strengthsum.htm). Não existem comparações empíricas demonstrando claramente qual o melhor checklist de todos. De qualquer modo, um dos mais citados e certamente mais completos é aquele proposto pelo User´s Guides to the Medical Literature do Evidence-based Medicine Working Group, que pode ser acessado no site do Centre for Health Evidence (www.cche.net/usersguides/main.asp). Geralmente, essas fichas de leitura compreendem três questões-chave:
1. O estudo possui validade interna? 
Outra maneira de formular e compreender esta questão seria a seguinte: estes resultados representam uma estimativa sem erros sistemáticos do efeito do tratamento ou apresentam alguma influência de forma sistemática conduzindo a uma falsa conclusão? 
Com base nos conceitos dos User´s Guides to the Medical Literature, nos Quadros 1 a 6 propomos uma ficha de avaliação crítica para a análise de artigos com diferentes enfoques clínico-epidemiológicos.
 
2. Os resultados são importantes? 
Caso os resultados sejam válidos e o estudo provavelmente conduza a avaliação apropriada do efeito do tratamento, da acurácia de um teste diagnóstico, da magnitude e da relevância clínica de um fator de risco ou da custo-efetividade de uma intervenção sem erros sistemáticos, então os resultados têm valor para serem examinados. Esta segunda questão considera a dimensão e a precisão do efeito do tratamento. A melhor estimativa deste efeito depende dos resultados do estudo per se e a precisão da estimativa será superior em estudos com maior número de pacientes. 
A fim de decidirmos se os resultados são valiosos e relevantes, é preciso conhecer os parâmetros clínico-epidemiológicos mais importantes de cada delineamento, conforme demonstrado na Tabela 3. Os cálculos e a interpretação de cada um desses parâmetros podem ser encontrados em maiores detalhes consultando-se literatura específica. 
3. Os resultados auxiliam no manejo de meus pacientes? 
Esta questão apresenta dois itens: a) os resultados são aplicáveis aos seus pacientes? Por exemplo, você deveria hesitar em instituir e incorporar um tratamento ou um teste diagnóstico na prática clínica se seus pacientes não são similares àqueles do estudo, ou se os benefícios demonstrados não forem suficientemente importantes para os seus pacientes; contudo existe a questão denominada "extrapolação consciente", ou seja, se o meu paciente é semelhante, mas não exatamente igual àqueles incluídos no estudo, existe algum motivo muito importante pelo qual não se esperaria que ele obtivesse o mesmo benefício observado no estudo? Evidentemente a resposta para essa questão deve aliar a evidência com o julgamento clínico e, principalmente, com as preferências do paciente; se os resultados são aplicáveis, qual é o impacto do tratamento? O impacto depende dos benefícios e riscos (efeitos adversos e tóxicos) da intervenção em estudo e das conseqüências de deixar de tratar ou de realizar o teste nos pacientes. 
Etapa 4: Aplicar as evidências na prática
De nada valeria identificar a questão clínica, buscar adequadamente a evidência e avaliá-la criticamente, se as implicações desta última não forem seguidas na prática. Dessa forma, uma vez identificada a evidência que possui validade interna, cujos resultados são importantes do ponto de vista clínico e estatístico e que é aplacável, torna-se imperativo colocá-la em prática, buscando obter desfechos favoráveis para os nossos pacientes. Aqui vale a frase: "evidências que não são aplicadas, não têm nenhum valor".