Aula 12 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise

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MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS 
Revisão sistemática e Meta-análise 
Aula 12 – Internato APS – Profª Denise Motta 09/06/22 
 
“Processo de sistematicamente descobrir, avaliar e usar achados de investigações coo base para decisões clínicas” 
 
 Originou-se na “Epidemiologia Cínica” da Universidade de Mc Master e se aproximou da medicina, até surgir a 
denominação atual 
 
 MBE não é apenas ciência pura e artigo científicos: é um conceito abrangente que inclui as melhores evidencias e 
adiciona a experiência clínica e os valores dos pacientes. 
 
MBE: 
I. Valores dos pacientes 
II. Melhores evidências 
III. Experiência cínica 
 
 Aplicação dos métodos de pesquisa na prática clínica 
 
CRITÉRIOS DE BRADFORD HILL 
 
1. TEMPORALIDADE: Para que uma associação seja causal, a exposição tem que vir antes do desfecho. É fundamental. 
2. FORÇA DA ASSOCIAÇÃO: O quanto a variável impacta no desfecho 
3. CONSISTÊNCIA: O mesmo efeito é repetido ao longo do tempo 
4. ESPECIFICIDADE: Um problema causando um desfecho no fim. É o critério de menor força. 
5. GRADIENTE BIOLÓGICO Associação da dosagem do fator de risco com quantidade de desfecho 
6. PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA: Agente causal precisa fazer sentido 
7. COERÊNCIA: O que conhecemos sobre o assunto não deve entrar em conflito com a ciência atual 
8. EVIDÊNCIA EXPERIMENTAL: Fácil de controlar os fatores de confusão dentro de um experimento 
9. ANALOGIA: Dois fatores semelhantes causam o mesmo problema 
 
 
 O estudo de coorte é o melhor estudo observacional 
 
 A meta-analise é como uma lupa que nos ajuda a avaliar todos os ensaios clínicos de uma determinada questão 
de pesquisa e, assim, surgem as meta-análises de ensaios cínicos que são o topo das evidências. 
 
 
5 PASSOS MBE 
 
Passo 1- Converter a informação necessária sobre o paciente em uma pergunta 
Passo 2- Buscar as melhores evidências para responder a essa pergunta 
Passo 3- Analisar criticamente a evidência em relação a validade, impacto e aplicabilidade 
Passo 4- Integrar o conhecimento adquirido com a experiência clínica e com os aspectos do paciente 
Passo 5- Avaliar a efetividade e a eficácia na execução dos passos 1 a 4 
 
Tendenciosidade dos estudos observacionais 
 Por conta dos fatores de confusão que são desconhecidos, os estudos observacionais podem aenas criar 
hipóteses, mas não podem confirma-las. 
 
Ensaios clínicos randomizados 
 São as melhores evidências disponíveis 
 Podem confirmar hipóteses SE 
o Forem duplo cegos 
o A amostra for suficiente e homogênea (testada e calculada antes da pesquisa) 
o Resultado significativamente relevante 
 Devem ter resultados de relevância clínica, havendo benefício clínico ara o paciente (os exames demostraram 
que um aspecto clínico foi melhorado) 
 Os resultados, clinicamente relevantes devem superar os riscos e a magnitude absoluta dos eventos deve 
justificar o uso. 
 
Hipótese MÉTODO  Confirmação 
 
 Duplo cego, placebo controlado, evita vieses de seleção 
 Percentual de força acima de 80%, ou seja, capaz de controlar os falsos negativos 
 Número de falsos positivos menor que 5% (em 95% das vezes teremos verdadeiros positivos) 
 Resultado com NNT interessante 
 Melhora clínica dos pacientes 
 
 
REVISÃO SISTEMÁTICA 
 
 Busca sistemática (sistema e métodos de resolução) de estudos na literatura: varredura abrangente para localizar 
TODOS os estudos já publicados do tema e como essa busca foi feita, o método precisa estar explicitamente 
descrito, podendo ou não incluir uma meta-análise 
 Revisão sistemática (busca na literatura) é um conceito diferente de meta-análise (é uma análise estatística que 
combina os resultados de vários estudos considerados semelhantes o bastante), posso ter RS sem MA 
 
Passos para fazer uma revisão sistemática 
 
Passo 1 
o Fazer uma pergunta que possa ser respondida 
o Não é uma pergunta aleatória 
o Sistema PICOT 
 
Passo 2 
o Fazer uma busca estruturada com palavras-chave que façam sentido 
o Para cada um dos elementos de PICOT, vou usar uma alavra-chave 
o Bases de dados reconhecidas: Pubmed (Medline), Embase, Scielo, Psychinfo, WebOfScience, Cochane Library 
o É prciso procurar e todas, o Medline inclui mais estudos americanos, já o Embase inclui mais estudos europeus. 
A Scielo, por sua vez, inclui muitos estudos em espanhol e português (latino-americanos) e Cochane é uma 
entidade conhecida por fazer revisões sistemáticas e meta-análises 
o Também é importante avaliar a “literatura cinza”: congressos, anais de congressos 
 
Passo 3 
o Avaliar a qualidade dos dados encontrados 
o Para terminar a revisão sistemática: é preciso que algum dos nossos pares revise esses artigos e chegue 
necessariamente nas mesmas conclusões 
o Gráfico Prisma: obrigatório em revisões sistemáticas 
o Gráfico de Funil (Funnel Plot): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pacientes 
Intervenção 
Controle 
Outcome (desfecho) 
Tipo de estudo 
 
Nível de evidência 
 
Classificação do Oxford Center for Evidence-Based Medicine 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Graus de recomendação 
 
 
 
 
META ANÁLISE 
 
É um agrupamento 
estatístico de estudos 
considerados semelhantes o 
bastante 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Teste de heterogeneidade 
 
 Nos diz o quanto esses estudos são diferentes, não pelo erro aleatório, mas porque esses estudos foram feitos 
de forma diferente um do outro 
 Se heterogeneidade entre 0 e 25% (heterogeneidade baixa) os estudos serão semelhantes o bastante e, assim, 
podemos fazer uma meta-análise. 
 Se heterogeneidade moderada entre 25 a 75%, podemos fazer meta-análise se explicarmos 
 Se alta heterogeneidade, não podemos fazer meta-análise (não podemos somar laranja com maçãs) 
 
Forest Plot 
 
 
 
O losango significa que há conclusão. 
 
Task Force 
 
Grau de 
recomendação 
Definição 
A Alta certeza de que o benefício é substancial 
B Alta certeza de que o benefício é moderado ou moderada certeza de que o 
benefício é substancial 
C Moderada certeza de que o benefício é pequeno (julgamento profissional e 
interesse do paciente) 
D Moderada ou alta certeza de que não existe benefício ou que os danos superam 
os benefícios 
I Evidência insuficiente