Câncer Gástrico

Prévia do material em texto

Câncer gástrico
O cancer gástrico é o 5° mais frequente, destes 90% são adenocarcinomas gástricos (CAG), 6% linfomas e 4% sarcomas. 
Epidemiologia: Raramente ocorrem em menores de 40 anos, mais comumente acometem >70 anos, a proporção é 3:1 para homens.
A OMS estima que a taxa de mortalidade deste Câncer chega a 60%.
Sobrevida de 5 anos em 20 % dos diagnósticos em geral.
Quando na fase precoce, temos 90% de sobrevida em 10 anos
Trata-se de um Câncer “virtualmente curável”.
Conhecer os fatores de risco (ambientais e hereditários) para o CAG
estão levando ao aumento do diagnóstico precoce e da sobrevida nos
caso intermediários e avançados.
A EDA é o exame mais indicado para diagnostico e rastreamentos
preventivos.
Vem diminuindo a mortalidade de CAG por causa do diagnóstico precoce. A etnia é um fator importante.
Fatores de risco = servem para orientar o pedido da EDA
Paciente com risco conhecidos deverão realizar a EDA a cada 1 ou 2 anos!
Histórico familiar de CA gástrico, história de Adenoma gástrico
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
Câncer de colón hereditário não Poliposo (CCHNP)
Sind. de Peutz Jeghers (polipose hereditária familiar), presença de pólipos hamartomatosos no ap. digestivo, uma dç autossômica dominante, rara, mutação de um gene no Cromossoma 19, que suprime o aparecimentos de neoplasias (Poliposes familiares)
Gastrectomias parciais previas (por alterar a fisiologia gástrica)
Lesões ulceradas gástricas refratarias a cicatrização
Doença de Ménétrier (pregas gástricas hipertrofica), mucosa gástrica
com espessamento > 15 mm, relacionada com hipoproteinemia, hipocloridria e hipersecressão de muco.
10% dos CAG são por herança genética familiar, uma mutação nos
genes p53 (sind. De Li Fraumeni) e BRCA2, este gene codifica a proteína E-cadherin, e quando identificado indica gastrectomia total, pois 100% deles desenvolverão Câncer gástrico.
Questões étnicas e ambientais
 Consumo de alimentos conservados no sal ou defumados, com presença de nitritos, nitratos ou nitrosamidas – levando a gastrite atrófica ou mudança da flora bacteriana (compostos N-nitrosos carcinogênicos).
Helicobater pylori – é um carcinógeno humano. Infecções por +10 anos aumentam a incidência de Câncer gástrico. Deve ser erradicada nos grupos de risco.
Manifestações clínicas
Em geral são silenciosos no início.
Lesões precoces (restritas a mucosa e submucasa) são praticamente assintomáticas. Diagnóstico ocorre em 1 a 2% dos casos. Tem bom prognóstico.
Os CAG avançados localizados no cárdia ou antro apresentarão quadros obstrutivos. Antes da obstrução: disfagia, plenitude pós-prandial, vômitos.
Quando localizados corpo e fundo gástricos (regiões mais centrais do órgão) os sintomas são menos específicos: emagrecimento, anemia, astenia, meteorismos, dor epigástrica, intolerância a carne.
HDA – melena ou hematêmese (podem ser o primeiro sintomas)
Diagnóstico:
65% dos diagnósticos são na fase avançada do Ca gástrico.
85% já apresentam linfonodos comprometidos no Diagnóstico.
Com expectativa de vida em média de 24 meses.
O exame físico é pouco ilustrativo,
Nos casos avançados: massa palpável no epigástrio, linfonodo palpável supraclavicular esq. (nódulo de Virchow), linfonodo na axila esq. (nódulo de Irish).
Nódulo de Irmã Maria-José - linfonodo na região periumbilical.
Massas anexais ao exame ginecológico (tumor de Krukenberg).
Toque retal: metástase no fundo do saco peritoneal (prateleira de Blumer).
Quanto a sintomatologia, deve-se guiar pela procura de fatores de risco para a investigação.
A drenagem linfática pela esquerda da curvatura maior -> achado do nódulo de Virchow (obs pode achar sangue oculto nas fezes), pode subir para axila Irish, nódulo da irmã maria josé
Tumor de Kruckenberg (devido disseminação pelo peritonio – tropismo pelo ovário) 
Ao toque retal na suspeita de HDB = prateleira de Blumer.
Obs (ulcera sangrante – fazer eda – esclerodermia – quelante – ibp agirá em algum tempo depois)
Exames
EDA é o método mais sensível para localização, dimensionamento e colheita de
biopsias.
Lesões ulceradas é igual a múltiplas biopsias.
Biopsias inconclusivas ou incoerentes com os achados endoscópicos deverão se
refeitas.
Persistindo a incoerência – IBP por 2 semanas e repetir a EDA.
TC tem sensibilidade de 88% para detectar a infiltração da parede e 58% para linfonodos perigástricos.
RNM – maior custo, em relação a TC tem maior sensibilidade para tumor infiltrado na parede e menor para determinar linfonodos. A TC tem mais sensibilidade para linfonodos.
EDA-USA – ultrassonografia embarcada no endoscópio (fornece a profundidade da lesão, utilizada em CA precoce de Cárdia).
A tomo é melhor para o diagnóstico e a RNM para estadiamento. Se implante peritoneal já sei que é tumor grau IV. Ascite, laparotomia por vídeo ou biópsia e punção?.
Dosagem da Gastrina-17 (pode predizer a gravidade da gastrite atrófica).
Dosagem do pepsinogênio sérico: sensibilidade de 77% e especificidade de 73% na pesquisa de CAG.
Laparotomia/vídeo laparotomia: para estadiamento e diagnóstico de lesões e linfonodos que não foram observados nos exames de imagens.
Lavados peritoneais e punção de liquido ascítico (quando presente) para determinação de comprometimentos peritoneal da doença avançada (estádio IV).
Biopsia a céu aberto ou Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) dos linfonodos guiados por US.
Classificações:
Classificação por Estadiamento: TNM
Classificação Anatomopatológica do CAG: Laurén (tipo intestinal, difuso e misto).
Classificação Endoscopica de Borrmann (para CAG avançado – invade a parede gástrica além da submucosa).
tipo I : protuso.
tipo II: ulcerado.
tipo III: úlcero-infiltrativo.
tipo IV: infiltrativo.
Borrmann – bormann 1 ou 2 é tipo intestinal, pois os difusos são espalhados e são uma displasia, sem preferencia por sexo, geralmente em pct mais jovem, próprio do estomago.(bormann 3 e 4) – bormann é classificação de CAG avançado
O tratamento deve ser realizado por equipe de cirurgia oncológica
A abordagem cirúrgica, inicia-se com o estadiamento da lesão no pré-operatório
Iniciamos com uma incisão mediana, xifo-umbilical, protegendo as bordas com compressas e fazendo uma varredura da cavidade a procura de linfonodos e implantes peritoneais.
Pesquisar lesões de linfonodos junto a Veia Mesentérica superior (14v), quando positivos contra indicam a linfadenectomia ampliada D2 (trata-se de um estádio IV). O mesmo para metástase hepáticas.
Tratamento
Indicações de ressecção endoscópica:
Tumores bem diferenciados
Lesões elevadas < 20 mm
Lesões deprimidas < 10 mm
Invasão limitada a mucosa
Não associação a ulcera péptica
A ressecção cirúrgica do CAG:
a remoção da lesão primaria, com margens longitudinais e circunferenciais livres (ressecção R0).
Indicação de gastrectomia Total ou parcial, dependerá da localização do tumor.
Para tumores da transição esôfago-gástrica indicamos a gastrectomia total.
Tumores do terço distal – gastrectomia subtotal respeitando as margens.
Tumores Borrmann I e II (bordas bem definidas) margens de 3 cm.
Para os CAG mais avançados – Borrmann III e IV, respeitar 5 cm de margens livres ou gastrectomia total.
Se necessário utilizar a biopsias de congelação para estabelecer as margens livres no intra-operatório.
Classificação dos níveis de linfonodos nos tumores gástricos:
N1= gânglios localizados paralelos à grande e à pequena curvaturas
N2= gânglios localizados ao longo dos vasos principais do tronco celíaco
N3= gânglios localizados além dos anteriores (distantes)
Classificação da linfadenectomia para ressecção gástrica:
D0= ressecção incompleta dos linfonodos do N1
D1= ressecção dos linfonodos do N1 (em média 15 gânglios)
D2= ressecção dos linfonodos do N1 e N2, do grande epiplon e da bolsa omental (27 gânglios em média).
D3= ressecção a D2 + linfonodos do ligamento hepato-duodenal e da raiz do mesentério (43 gânglios)
D4= ressecção a D3 + linfonodos para-aórticos
Tumores na cárdia– indica a gastrectomia total com ressecção de cerca de 5 cm do esôfago distal, por via abdominal com manobras de liberação até o mediastino sem a necessidade de toracotomias (elevado números de complicações no pós-operatório).
Tumores do cardia anatomicamente classificados tipo II (1 cm a cima da TEG a 2 cm a baixo) eclodem da mucosa gástrica na maioria das vezes, menos de 5% derivam do epitélio de Barrett.
Os CAG tipo III (5 cm a baixo da TEG) não paira duvida sobre sua origem gástrica.
A curva de aprendizado para gastrectomia subtotal + linfadenectomia a D2 tem mortalidade de 5% enquanto que na gastrectomia total é de 10% - período de 18 a 24 meses de treinamento, com média de 20 cirurgias por ano.
Quimioterapia neoadjuvante:
Contra-indicada para pacientes com metástase a distância ou cirurgias paliativas.
Melhora a ressecção do Tumor e aumenta a sobrevida em 13% comparados a outras técnicas cirúrgicas.
Paciente deve estar em condições clinicas de receber a quimioterapia e com estadiamento adequado do Tumor.
Pancreatectomia corpo-caudal com esplenectomia ou esplenectomia isolada não aumentam a sobrevida dos pacientes (estão indicadas somente em caso de comprometimento destes órgãos).