Evolução de Enfermagem carlinha

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Evolução de Enfermagem
Nome______________________________________________________________
	Data
	
	Histó.do Pacient
	Paciente AVB, 43 anos, internado voluntariamente na clínica Bom Jesus, casado, comerciante, reside em Goianésia, consciente, orientado, verbalizando, deambulando, eupneico, afebril, normotenso, corado com mucosas integras, pupilas simétricas, couro cabeludo limpo, integro, com alopecia, região de pescoço integro com ausência de nódulos e êxtase jugular, tórax simétrico, integro, normocárdio, abdômem plano e sem alterações, nega alergias, etilismo e tabagismo, apresenta LPP em joelho direito e esquerdo em região anterior, relatado pelo paciente que adquiriu esta lesão por que foi Deus quem mandou ele orar por três dias para salvar o mundo, faz uso de medicação contínua(Losartana 50mg) para controle da PA com estado geral regular.
	Diagnóstico
	Alucinações e delírios de grandeza e religiosidade.
	
Planejamento
	Orientar o paciente a não descontinuar o tratamento;
Orientar sobre notificar o profissional da saúde sobre efeitos colaterais que estejam ocorrendo;
Evitar o estresse;
Explicar a importância de  uma rotina diária com horários estabelecidos para alimentação, descanso;
Estimular o paciente a participar de grupos já existentes;
Passar confiança para ele, ajudando-o a desenvolver relacionamento com outras pessoas.
	Implementação
	  Proporcionar ambiente terapêutico.     
Ser sincero, cumprir promessas feitas.
Orientar sistematicamente para a realidade.
Estabelecer    uma   relação    terapêutica  baseada   na    confiança e no     reconhecimento      de      suas     qualidades   e capacidades, reforçando-as.
Ser    coerente    na   comunicação  verbal e  não verbal servindo como modelo para o cliente. Na  presença  de  delírios e alucinações  não   criticar   ou  menosprezar  as ideias do cliente.
Estar  atento   quanto    à    aceitação    do   tratamento.  Verificar   se o cliente toma os medicamentos prescritos.
Encaminhar,  mobilizar   oportunidades    para   o   cliente  se   ocupar e recrear-se em tarefas corretas.
Estimular progressivamente a sua interação social.
Orientar    cliente   e   familiares    a   respeito   da  doença,  dos  possíveis. efeitos  da   medicação, da importância  do  tratamento  e  de  seguilo corretamente.Incentivar  visitas,    observação     da    interação entre eles.
	Avaliação
	Vigilância: designa a capacidade de voltar o foco da atenção para os estímulos externos. Pode estar: aumentada - hipervigil - podendo haver, neste caso, um prejuízo da atenção para outros estímulos; ou diminuída - hipovigil - quando o paciente torna-se desatento em relação ao meio. A melhor forma de avaliar a atenção é através da observação durante a entrevista. Tenacidade: capacidade de manutenção da atenção ou de uma tarefa específica. Deve-se observar a capacidade de prestar a atenção às perguntas durante a entrevista, sem estar constantemente distraindo- se. Pode-se pedir ao paciente para bater na mesa toda vez que se diga a letra A, entre uma série de letras aleatórias como K,D,A,M,X,T,A,F,O,K,L, E,N,A,... Grava-se o tempo e o número de erros. Concentração: é a capacidade de manter a atenção voluntária em processos internos do pensamento ou em alguma atividade mental. O teste formal para a avaliação da concentração é o da subtração consecutiva do número 7 a partir do número 100. Para pacientes com déficit cognitivo ou QI abaixo de 80 utiliza-se uma série de 3 números a partir de 20. Se o paciente já realizou o teste muitas vezes, altera-se os números para 101 ou 21, para evitar que tenham sido decorados. c-Alterações Desatenção: incapacidade de voltar o foco para um determinado estímulo.