Apostila de Nefrologia UFPR

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Apostila de Nefrologia UFPR
Research · August 2015
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Frederico Ramalho Romero
Universidade Federal do Paraná
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NEFROLOGIA - 1 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Avaliação clínica e laboratorial da função renal 
 
 
Introdução 
 
O diagnóstico de uma enfermidade do aparelho urinário depende de 
informações obtidas a partir de dados subjetivos fornecidos pelo paciente a partir da 
anamnese e de dados objetivos obtidos pelo médico através do exame físico e dos exames 
laboratoriais. 
 
 
Dados subjetivos 
 
Alterações na micção 
Uma pessoa normal urina a cada 4 a 6 horas 
durante o dia e normalmente não urina à noite. Entre as alterações miccionais mais 
importantes, destacamos: 
 Polaciúria 
Aumento da freqüência miccional, eliminando-se 
pequeno volume de urina. 
 
 Urgência miccional 
Necessidade imperiosa de urinar. 
 
 Urência 
Traduz dor em queimação à micção. 
Geralmente está acompanhada de polaciúria e urgência 
miccional e é secundária a processos inflamatórios da bexiga, 
próstata ou uretra. 
 
 Nictúria 
Predomínio noturno da diurese. 
 Diabetes mellitus; 
 Hipertrofia prostática benigna; 
 Infecção do trato urinário; 
 Insuficiência cardíaca congestiva; 
 Insuficiência renal crônica. 
 
 Incontinência urinária 
 De esforço  Defecando, tossindo ou levantando peso; 
 Paradoxal 
É a perda involuntária de urina por extravasamento, 
devido a retenção urinária crônica. 
 Hipertrofia prostática benigna 
 Bexiga neurogênica. 
 
NEFROLOGIA - 2 
Alterações do volume urinário 
O volume urinário diário, no adulto, 
varia usualmente entre 700 e 2.000 ml. 
Toda vez que a diurese nas 24 horas é 
inferior a 400 ml nós podemos afirmar que há um comprometimento funcional ou orgânico 
do rim. 
Por outro lado, uma diurese normal 
não indica, de maneira alguma, uma função renal normal e integridade orgânica do rim. 
 Oligúria 
Volume urinário inferior ou igual a 400 ml/dia. 
 Estados hipovolêmicos; 
 Insuficiência cardíaca congestiva; 
 Cirrose hepática; 
 Lesão glomerular 
 Glomerulonefrite difusa aguda 
 Necrose cortical bilateral; 
 
 Lesão tubular 
 Necrose tubular; 
 
 Lesão obstrutiva. 
 
 Poliúria 
Volume urinário igual ou superior a 2.500 ml/dia. 
 Polidipsia psicogênica; 
 Diabetes 
 Mellitus 
 Insipidus  Síndrome caracterizada por poliúria importante 
devido a uma insuficiência do sistema neuro-hipofisário em 
produzir ou liberar hormônio antidiurético (ADH) 
 Insipidus nefrogênica  Falta de resposta dos túbulos renais ao 
ADH circulante; 
 
 Insuficiência renal crônica; 
 Anemia falciforme. 
 
 Anúria 
Volume urinário igual ou inferior a 100 ml/dia. 
 Obstrução do trato urinário; 
 Trombose das artérias renais; 
 Insuficiência renal aguda grave; 
 Necrose cortical do rim. 
 
 
 
 
 
NEFROLOGIA - 3 
Alterações na coloração da urina 
A coloração normal da urina pode 
variar desde um amarelo-claro, quando diluída, até um amarelo-escuro, quando 
concentrada. 
Quando o paciente não está 
tomando drogas e quando não pode ser atribuída aos alimentos ingeridos, uma alteração na 
coloração da urina é indício de uma enfermidade, que se traduz pela presença de certos 
pigmentos na urina. 
 Urina turva 
 Piúria  Bactérias e leucócitos; 
 Sais de fosfato amorfo em urina alcalina 
É normal e pode ser 
diferenciada da piúria com a acidificação da urina, que determina 
o clareamento da turvação determinada pela fosfatúria. 
 
 Hematúria 
 Macroscópica; 
 Microscópica 
Não causa alteração da coloração da urina e só é 
detectada ao microscópio; 
 
 Inicial ou final 
Geralmente associadas a doença do trato urinário 
baixo; 
 
 Durante toda a micção  Rim, ureter e bexiga. 
 
 Hemoglobinúria 
 Hemólise intravascular. 
 
 Mioglobinúria 
 Necrose ou queimaduras extensas. 
 
 Bilirrubinúria 
 Afecções hepatobiliares  Coloração amarelo-esverdeada. 
 
Dor renal 
Situa-se no flanco ou na região lombar e, às vezes, pode 
irradiar-se anteriormente. Origina-se a partir de distensão da cápsula renal, quando há 
obstrução do fluxo urinário (litíase renal) ou em condições que causam edema do 
parênquima renal (pielonefrite aguda). 
Uma irritação da pélvis renal ou do ureter causa dor em 
flanco e hipocôndrio, com irradiação para a fossa ilíaca do mesmo lado e freqüentemente 
para o testículo ou lábio genital. 
 
 
 
NEFROLOGIA - 4 
Edema 
Qualquer que seja a causa do edema, ele implica um excesso de 
água e sal, o que causa um aumento do componente extravascular do volume extracelular. 
O edema é geralmente percebido nas extremidades inferiores 
mas isto se deve simplesmente a ação da gravidade pois no paciente em decúbito dorsal ele 
é facilmente percebido em outros sítios. 
 Glomerulonefrite aguda 
 Síndrome nefrótica 
 Insuficiência renal aguda 
 Insuficiência renal crônica 
 
Na prática, pode-se caracterizar dois tipos de edema renal: 
1. Generalizado  Anasarca 
 Síndrome nefrótica 
 Glomerulonefrite aguda 
 Insuficiência renal aguda  Atinge predominantemente o rosto 
 Insuficiência renal crônica 
 
2. Localizado 
 Inflamação 
 Queimaduras 
 Obstrução venosa 
 Obstrução linfática 
 Angioedema 
 
História mórbida pregressa 
 Hipertensão arterial 
A época da detecção da hipertensão arterial é 
importante na formulação da patogenia da nefropatia. 
Se a hipertensão já existia, é possível que ela 
tenha lesado o parênquima renal com o decorrer do tempo, causando 
uma nefropatia crônica. 
Por outro lado, o seu aparecimento mais 
recente pode indicar ser ela a conseqüência de uma nefropatia 
crônica que se tenha instalado lenta e progressivamente. 
 
 Diabetes mellitus 
Trinta a cinqüenta porcento dos diabéticos 
insulino-dependentes e 10 a 15% dos diabéticos não insulino-
dependentes vão apresentar nefropatia diabética, com um pico de 
incidência entre os 14 e os 16 anos de duração do diabetes. 
 
 Colagenoses 
 Lupus Eritematoso Sistêmico 
 Esclerodermia 
 Poliartrite nodosa 
 
 
NEFROLOGIA - 5 
 Hipercalcemias e hiperuricemias 
Podem levar a precipitação de 
cristais no parênquima renal ou no lume tubular, causando litíase 
renal ou nefrite intersticial. 
 
 Infecções 
 Estreptococos -hemolíticos 
Infecções de orofaringe ou da pele 
causadas por estes agentes podem ter como complicação o 
desenvolvimento de glomerulonefrite aguda. 
 
 Traumatismo ou cirurgia prévia 
 Procedência do paciente 
 
História mórbida familiar 
 Síndrome de Alport 
 Rim em esponja 
 Rim policístico 
 
 
Dados objetivos 
 
H álito do paciente 
 Odor amoniacal ou de peixe 
 
Pele e unhas 
Aproximadamente 10% dos paciente portadores de 
insuficiência renal crônica apresentam unhas cuja metade proximal é pálida e cuja metade 
distal é rósea (“half and half nails of Lindsey”). 
 
Pressão arterial 
Pacientes urêmicos ou diabéticos muitas vezes 
apresentam queda ortostática da pressão arterial (naausência de drogas) devido a um 
comprometimento do sistema nervoso autônomo. 
 
Fundo de olho 
Em nefrologia, o estudo do fundo de olho é 
especialmente importante por ser um exame que permite a avaliação da repercussão 
dinâmica da hipertensão arterial, tão comum em nefropatias crônicas. 
 Reflexo dorsal da arteríola 
Normalmente, como a parede arteriolar 
é transparente, a incidência da luz sobre a coluna de sangue no seu 
interior resulta num reflexo de coloração amarelada. 
Quando ocorrem alterações escleróticas 
nas arteríolas, a incidência da luz sobre os lipídeos e o colesterol 
NEFROLOGIA - 6 
infiltrados na suas paredes é responsável pela coloração de fio de 
cobre e reflete uma arteriosclerose moderada. 
Na arteriosclerose grave, com o 
agravamento da esclerose, o reflexo dorsal se parece com um fio de 
prata. 
 
 Espasmo do vaso 
 Corpos cistóides 
São manchas de coloração esbranquiçada com um 
tamanho cerca de 
1
/5 do tamanho do disco papilar e que representam 
uma coleção de células gliais edemaciadas resultantes de um infarto 
isquêmico da artéria terminal na camada de fibras nervosas. 
 
 Exsudatos duros 
Fração não-absorvida do soro após um edema de 
retina. 
 
 Alterações nos cruzamentos arteriovenosos 
 Edema de papila 
Manifesta-se pela perda da nitidez do contorno 
papilar e indica hipertensão arterial maligna. 
 
 
 
Aparelho cardiopulmonar 
 Pulmão 
 Derrame pleural 
 Congestão pulmonar 
 Atrito pleural 
 
 Coração 
 Pericardite urêmica 
 
 
 
Figura 1 - Comparação de uma fundoscopia normal (a direita) à uma fundoscopia evidenciando 
edema de papila (a esquerda) 
NEFROLOGIA - 7 
 Insuficiência aórtica funcional 
Decorrente do excesso de volume 
circulante que faz dilatar o anel aórtico. 
 
Exame dos rins 
 Palpação 
O paciente é colocado em decúbito dorsal, com os joelhos 
levemente elevados. 
Coloca-se a mão posteriormente, debaixo do rebordo 
costal, e faz-se pressão para cima. A outra mão é colocada 
anteriormente, debaixo do rebordo costal na linha hemiclavicular. 
Com a inspiração, o rim se desloca para baixo, 
possibilitando a palpação. 
 Tumores renais benignos  Geralmente são pequenos demais para 
serem palpáveis; 
 Tumor de Wilms  Massa palpável em flanco; 
 Rins policísticos  São normalmente bilaterais e podem ser 
palpados a medida que os cistos aumentam; 
 Obstrução urinária. 
 
 Percussão 
 Sinal de Giordano  Percussão com a mão fechada sobre o ângulo 
costovertebral. 
 
 Ausculta 
É útil na verificação de sopros abdominais na estenose da 
artéria renal. 
 
 
Exames laboratoriais 
 
 pH 
O pH normal varia de 4,5 a 7,8. Contudo, o pH não identifica 
nem exclui doença renal. 
A urina alcalina (pH > 7) pode sugerir infecção por 
organismos que desdobram a uréia, mas também ocorre por 
contaminação de urina guardada por muito tempo, pela dieta 
vegetariana, diuréticos, vômitos, sucção gástrica e terapia com 
substâncias alcalinas. 
Uma maior ingestão de carne produz urina ácida devido a 
maior formação de uréia. 
 
 Bilirrubina e urobilinogênio 
 Estase leucocitária e nitritos 
A pesquisa de infecção urinária 
através do screening com o uso de fitas reativas é realizada 
através da detecção de granulócitos urinários que sofreram lise e 
da pesquisa de nitrito na urina. 
NEFROLOGIA - 8 
A esterase liberada pelos 
granulócitos reage com sais da fita resultando numa cor rosa ou 
roxa. 
Falso-positivos ocorrem quando há 
contaminação vaginal, e a reação pode ser inibida na presença de 
excesso de glicose, albumina, ácido ascórbico, tetraciclina, 
cefalexina, cefalotina ou ácido oxálico. 
Os nitritos são formados a partir da 
conversão de nitratos pelas bactérias da urina e reage com a fita 
resultando numa cor rosa. 
Resultados falso-negativos ocor-
em quando a urina é armazenada por muito tempo e na presença 
de infecção por bactérias Streptococcus faecalis, Neisseria 
gonorrheae e Mycobacterium tuberculosis. 
 
 Glicose 
Como o limiar renal de glicose é de 160 a 180 mg/dl, a 
presença de glicose na urina geralmente indica glicemia acima de 
210 mg/dl. 
 
 Corpos cetônicos 
Acetoacetato e acetona podem aparecer na 
urina em jejum prolongado e na presença de cetoacidose alcoólica 
ou diabética. 
 
 Hemoglobina e mioglobina 
 Densidade urinária 
A densidade urinária avalia a concentração 
de solutos na urina e normalmente varia de 1,003 a 1,030. 
 
 Proteinúria 
Diariamente, menos de 150 mg de proteína são 
excretadas na urina, das quais a maior parte é composta por uma 
mucoproteína de alto peso molecular (Tamm-Horsfall) e o 
restante é composto por globulinas e muito pouca albumina. 
As proteínas que são filtradas pelos glomérulos, 
especialmente aquelas de baixo peso molecular, geralmente são 
absorvidas no túbulo distal. 
As moléculas do mesmo tamanho ou maiores que a 
albumina plasmática (PM = 40.000) não atravessam o glomérulo 
normal. 
Entre os mecanismos propostos para se explicar a 
proteinúria destacam-se o aumento da filtração glomerular de 
proteínas, a diminuição na remoção da proteína filtrada e a adição 
de proteínas por ductos tubulares ou linfáticos renais. 
Todavia, a proteinúria nem sempre indica patologia. 
Cerca de 3 a 5% dos jovens sadios podem apresentar uma 
proteinúria discreta (< 1,0 g/dia) durante o dia que desaparece 
durante a noite (proteinúria postural). 
NEFROLOGIA - 9 
Da mesma maneira, a proteinúria funcional refere-se 
a proteinúria que aparece com exercício físico, febre, exposição 
ao frio ou calor e, provavelmente, insuficiência cardíaca 
congestiva. 
Os melhores testes qualitativos para detectar 
proteinúria são o ácido acético associado ao calor, o ácido 
sulfossalicílico a 25% e as tiras de papel com tetrabromofenol 
azul. 
A determinação quantitativa pode ser feita através da 
avaliação da urina em 24 horas ou através da relação entre a 
quantidade de proteína e a quantidade de creatinina numa amostra 
de urina. 
Normalmente, a relação proteinúria/creatinina é 
menor que 0,1. Uma relação maior que 3,0 - 3,5 indica excreção 
proteica maior que 3,0 - 3,5 g/24 horas e uma relação menor que 
0,2 indica menos de 0,2 g/24 horas. 
 
 Sedimento urinário 
Normalmente, um pequeno número de 
células e outros elementos formados podem ser detectados na 
urina como, por exemplo: 
 Células do sangue 
 Eritrócitos 
 Leucócitos 
 Linfócitos 
 Plasmócitos; 
 
 Células do trato urinário 
 Células tubulares renais 
 Células transicionais ou escamosas da bexiga; 
 
 Células estranhas 
 Bactérias 
 Fungos 
 Parasitas 
 Células neoplásicas; 
 
 Cristais 
 Oxalato 
 Fosfatos 
 Uratos 
 Drogas. 
 
Na presença de uma enfermidade, o número 
desses elementos aumenta. 
Nas nefropatias, as células epiteliais 
degeneram e são excretadas em grande número, particularmente 
quanto há proteinúria intensa. 
NEFROLOGIA - 10 
Os elementos do sedimento urinário de 
maior importância na distinção entre nefropatia primária e 
doenças do trato urinário baixo são os cilindros, que são massas 
alongadas (cilíndricas) e de material aglutinado formadas 
usualmente nas partes distais dos néfrons, onde a urina é 
concentrada. 
A desidratação e o aumento da 
concentração do líquido tubular favorece a formação de cilindros. 
Os cilindros podem ser classificados em 
cilindros simples (sem inclusões) e cilindros com inclusões. 
Dentre os cilindros simples nós temos o 
cilindro hialino, constituído pela mucoproteína de Tamm-
Horsfall;o cilindro epitelial, formado de células epiteliais 
tubulares sem muita matriz proteica; o cilindro leucocitário, 
contendo leucócitos; o cilindro eritrocitário, contendo hemácias; o 
cilindro graxo, que é um cilindro hialino impregnado com 
gotículas de gordura; e outros. 
 
 
 
Figura 2 - Cilindro eritrocitário 
NEFROLOGIA - 11 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Sódio e água 
 
 
Introdução 
 
A diminuição ou o excesso de água e sódio ocorrem em uma grande variedade 
de circunstâncias clínicas. 
Teoricamente, os distúrbios no metabolismo da água e do sódio podem ser 
classificados em quatro categorias, refletindo o excesso ou o déficit de água e sódio, mas 
na prática, tais distúrbios raramente ocorrem isoladamente. 
O excesso de sódio geralmente resulta em edema, enquanto seu déficit quase 
sempre é acompanhado por depleção de água. 
Da mesma maneira, o excesso de água resulta em hiponatremia e a depleção de 
água relativa ou absoluta leva a hipernatremia. 
 
 
Metabolismo da água 
 
No adulto, a quantidade total de água equivale a cerca de 57% do seu 
peso corporal total. No recém-nascido, esse valor pode atingir 75%, mas ele diminui 
progressivamente desde o nascimento até a idade adulta, principalmente nos dez primeiros 
anos de vida. A obesidade pode diminuir a porcentagem de água do organismo até 45%. 
A regulação da água corporal é feita pelo centro da sede e pelo 
núcleo supra-óptico do hipotálamo. 
O centro da sede situa-se no hipotálamo lateral e estimula a ingestão 
de água quando há uma concentração excessiva dos eletrólitos no interior dos seus 
neurônios. Assim, qualquer fator passível de causar desidratação intracelular irá causar a 
sensação de sede. 
O núcleo supra-óptico controla a excreção renal de água através da 
secreção do hormônio antidiurético. Esse hormônio aumenta a permeabilidade à água na 
porção terminal dos túbulos distais e dos ductos coletores, determinando uma maior 
conservação de água pelos rins. 
A maior parte da nossa ingestão diária de água é feita por via oral, da 
qual cerca de dois terços encontra-se na forma de água pura ou de alguma bebida, enquanto 
o restante provém dos alimentos ingeridos. 
Uma pequena quantidade, equivalente a 150 - 250 ml por dia, 
também é sintetizada no organismo como conseqüência da oxidação dos alimentos. 
Do total de água ingerida, cerca de 70% é eliminado na urina, 4% no 
suor e 4% nas fezes. Os 22% restantes são eliminados por evaporação a partir do aparelho 
respiratório ou por difusão através da pele (perda insensível de água). 
Quanto a absorção, a água é totalmente transportada através da 
membrana intestinal pelo processo de difusão, obedecendo as leis gerais de osmose. Por 
conseguinte, quando o quimo (pasta a que se reduzem os alimentos pela digestão 
estomacal) está diluído, a água é absorvida por osmose através da mucosa intestinal. 
Por outro lado, a água também pode ser transportada na direção 
oposta, especialmente quando soluções hiperosmóticas são lançadas no duodeno pelo 
estômago. 
NEFROLOGIA - 12 
Em geral, dentro de poucos minutos, quantidade suficiente de água é 
transferida por osmose para tornar o quimo isosmótico em relação ao plasma. 
Depois de absorvida, a água difunde-se para os diferentes 
compartimentos corporais. 
Do total de água presente no organismo, cerca de 60% situa-se no 
interior dos cerca de 75 trilhões de células existentes no corpo. Esse líquido é 
coletivamente chamado de líquido intracelular. 
Todos os líquidos existentes fora das células recebem a denominação 
de líquido extracelular. A quantidade de líquido no compartimento extracelular é, em 
média, de cerca de 40% do líquido corporal total. 
O líquido extracelular pode ser dividido em líquido intersticial, 
plasma, líquido cefaloraquidiano, líquido intra-ocular, líquidos do tubo gastrointestinal e 
líquidos dos espaços potenciais. 
Nos rins, a reabsorção de água depende da reabsorção renal dos 
diferentes solutos. 
A reabsorção renal dos solutos dos túbulos renais causa uma redução 
na sua concentração no lume tubular, mas aumenta-a no interstício. 
Isso cria uma diferença de concentração que irá produzir osmose de 
água na mesma direção em que foram transportados os solutos, através de grandes poros 
existentes nas “junções fechadas” localizadas entre as células epiteliais. 
Esse processo é especialmente observado nos túbulos proximais. As 
partes mais distais do sistema tubular, começando na alça de Henle e estendendo-se pelos 
demais túbulos, são bem menos permeáveis dos que os túbulos proximais. 
Ou seja, a velocidade de absorção do volume de líquido tubular 
diminui progressivamente ao longo do sistema tubular. 
 
 
Metabolismo do sódio 
 
A ingestão média de cloreto de sódio em um adulto normal está em 
torno de 7 g por dia. 
Uma vez absorvido, o íon sódio distribui-se para o líquido 
extracelular (45%), para o líquido intracelular (7%) e para o esqueleto (48%). 
A concentração plasmática de sódio está entre 135 e 145 mEq/L e a 
concentração intracelular é em torno de 10% da concentração plasmática. 
O sódio pode ser eliminado na urina, fezes ou suor. Todavia, para 
efeito de balanço, a excreção urinária de sódio é a mais importante. A eliminação pelo suor 
ou pelas fezes só adquirem importância em casos de sudorese intensa ou diarréias graves. 
Assim, a concentração do sódio no organismo depende 
principalmente do balanço entre a sua ingesta na dieta e a sua excreção renal. 
A excreção renal de sódio é regulada para equivaler à quantidade 
ingerida. Pouco tempo depois que a ingesta de sódio é abolida, a sua excreção urinária 
diminui intensamente. Quando a ingestão de sódio se eleva abruptamente, a sua excreção 
aumenta imediatamente e se iguala a ingesta em poucos dias. 
Desta forma, as concentrações de sódio no organismo permanecem 
dentro de uma estreita faixa no indivíduo normal, a despeito das amplas variações na sua 
ingesta. 
O mecanismo pelo qual alterações na ingesta modificam a excreção 
de sódio ainda não está totalmente esclarecido. 
NEFROLOGIA - 13 
Acredita-se que receptores sensíveis a alterações regionais da 
volemia, tais como receptores intratorácicos, renais, do sistema nervoso central e do 
fígado, sejam os responsáveis. 
Como a quantidade diária de sódio filtrada pelos rins (26.000 mEq) 
excede em muito a quantidade ingerida (cerca de 135 mEq), a principal função dos rins no 
metabolismo do sódio é sua reabsorção. 
A maior parte da reabsorção de sódio tubular ocorre nos túbulos 
proximais e nas alças de Henle. 
Cerca de 40 a 65% do total de sódio filtrado é reabsorvido nos 
túbulos proximais, devido ao seu transporte ativo através de sistemas de co-transporte (via 
transcelular), ou ao seu transporte passivo através das “junções fechadas” localizadas entre 
as células epiteliais (via paracelular). 
Na porção espessa do ramo ascendente da alça de Henle, outros 27 a 
40% são reabsorvidos, de modo que apenas 8 a 20% penetram nos túbulos distais. 
 
A reabsorção de sódio na porção 
terminal dos túbulos distais e nos ductos coletores 
corticais é extremamente variável, dependendo 
sobretudo da concentração sangüínea de aldosterona. 
Nesses segmentos, a passagem do sódio para dentro das 
células é característica e ocorre via canais de sódio. 
Na presença de grandes 
quantidades de aldosterona, quase todo o sódio tubular 
restante é reabsorvido por essas porções do sistema 
tubular, de modo que praticamente nenhum sódio chega 
à urina. 
Na ausência de aldosterona, quase 
todo o sódio que penetra na porção terminal dos túbulos 
distais, isto é, cerca de 800 mEq/dia, não é reabsorvidoe, assim, passa para a urina. 
A aldosterona age através da sua 
combinação com uma proteína receptora intracelular, que 
se difunde para o interior do núcleo onde ativa as 
moléculas de DNA para formar um ou mais tipos de RNA mensageiros. 
A seguir, acredita-se que o RNAm determine a formação de 
proteínas ou de enzimas necessárias para o processo de transporte do sódio, como a bomba 
Na
+
/K
+
, mas ainda se desconhece o mecanismo preciso envolvido. 
A secreção de aldosterona é feita pelas células da zona glomerular do 
córtex das glândulas supra-renais e é estimulada principalmente pela redução excessiva do 
volume de líquido extracelular e, em menor grau, pela redução da concentração de íons 
sódio no líquido extracelular. 
A redução excessiva de volume do líquido extracelular resulta em 
queda da pressão arterial e aumento da estimulação reflexa do sistema nervoso simpático, 
que produzem uma redução do fluxo sangüíneo para os rins e estimulam a secreção de 
renina. 
A renina determina a formação de angiotensina I, que é convertida 
em angiotensina II e, então, exerce efeito direto sobre as células da zona glomerular do 
córtex adrenal, aumentando a secreção de aldosterona. 
Apesar da aldosterona aumentar a quantidade de sódio no líquido 
extracelular, a maior reabsorção de água juntamente com o sódio impede, em geral, a 
 
Figura 1 - Reabsorção de sódio nos 
túbulos coletores 
NEFROLOGIA - 14 
elevação na concentração de sódio, mas aumenta principalmente a quantidade total do 
líquido extracelular. 
A manutenção da normalidade do sódio extracelular requer não 
apenas o controle da excreção de sódio, mas também o controle da sua ingesta. 
Da mesma forma que a sede atua no controle da ingestão de água, a 
diminuição da concentração de sódio no líquido extracelular e a redução do volume 
sangüíneo estimulam o apetite por sal. 
A importância do desejo por sal é especialmente ilustrada em 
pacientes com doença de Addison, em que praticamente nenhuma aldosterona é secretada, 
resultando em um forte desejo por sal. 
 
 
Depleção de volume 
 
O déficit combinado de sódio e água é muito mais freqüente do que o 
déficit isolado de cada um dos constituintes. 
Apesar do termo “desidratação” geralmente ser utilizado para 
descrever o déficit combinado de sódio e água, ele deveria representar uma depleção pura 
de água, que leva a hipernatremia. O termo correto para se utilizar nesses casos é 
“depleção de volume”. 
As principais causas de depleção de volume são: 
 Perdas extra-renais 
 Gastrointestinais  É a causa mais comum de depleção de 
volume 
 Vômitos 
 Diarréia 
 Fístulas 
 Sondagem gastrointestinal 
 
 Seqüestro abdominal 
 Peritonite 
 Ascite 
 
 Pele 
 Sudorese 
 Queimaduras 
 
 Perdas renais 
 Doenças renais 
 Fase diurética da insuficiência renal aguda 
 Diurese pós-obstrutiva 
 Insuficiência renal crônica 
 Doença tubular perdedora de sal 
 
 Diuréticos 
 Diurese osmótica 
 Deficiência de mineralocorticóides 
 Doença de Addison 
 Hipoaldosteronismo 
NEFROLOGIA - 15 
 
A causa da depleção de volume pode geralmente ser suspeitada a 
partir de uma história de ingestão inadequada de sal e água associada a vômitos, diarréia ou 
sudorese excessiva. Da mesma maneira, os sintomas de um diabetes mellitus não-
controlado e doenças renais ou adrenais podem sugerir sua etiologia. 
Os principais achados no exame físico são aqueles de depleção de 
volume intersticial e plasmático. 
A depleção do volume intersticial pode ser avaliada através da 
redução do turgor da pele e da desidratação das membranas mucosas. 
O turgor da pele pode ser estimado clinicamente pela observação do 
lento retorno da pele à sua posição original quando ela é espremida entre os dedos do 
examinador. Para a realização dessa manobra, deve ser escolhida uma área de pele 
normalmente livre de rugas e que não apresente grandes variações na espessura do tecido 
subcutâneo, como o esterno por exemplo. 
A depleção de volume plasmático é indicada por mudanças na pressão 
arterial. 
Uma depleção moderada de volume plasmático geralmente apresenta-
se com uma pressão arterial normal quando o paciente está em decúbito, mas pode haver 
taquicardia. Nesses casos geralmente há hipotensão postural, isto é, uma queda em pelo 
menos 5 a 10 mmHg na posição sentada ou em pé. 
Nas depleções mais acentuadas, a pressão arterial encontra-se 
reduzida mesmo em decúbito, desenvolvendo-se choque hipovolêmico. 
Outros sintomas do paciente hipovolêmico incluem letargia, fraqueza, 
confusão mental e obnubilação. Geralmente há oligúria, exceto na diurese osmótica. 
Laboratorialmente, o hematócrito geralmente está aumentado, mas 
elevações dentro da faixa normal são interpretáveis somente quando se tem valores 
anteriores. 
A concentração plasmática de sódio pode apresentar-se reduzida, 
normal ou aumentada, dependendo da proporção entre os déficits de sódio e água. 
A creatinina e a uréia plasmáticas geralmente estão elevadas devido a 
diminuição no ritmo de filtração glomerular. 
Terapeuticamente, as depleções leves de volume podem ser corrigidas 
pelo aumento na ingesta oral de sal e água nos pacientes sem distúrbios gastrointestinais. 
Depleções mais graves requerem tratamento com soluções endovenosas. 
A quantidade de líquido a ser infundida no paciente pode ser estimada 
pela história clínica e pela gravidade dos achados no exame físico. 
Os pacientes com depleção moderada de volume geralmente requerem 
uma reposição com dois a três litros de solução salina isotônica, enquanto pacientes com 
depleção grave podem necessitar de quantidades muito maiores. 
A necessidade de corrigir outras anormalidades eletrolíticas 
associadas pode modificar a composição do líquido infundido. Por exemplo, os pacientes 
com depleção de volume e acidose metabólica podem receber parte do sódio na forma de 
bicarbonato de sódio. 
 
 
Edema 
 
Edema significa um acúmulo excessivo de líquido no compartimento intersticial, ou 
seja, na parte não vascular do compartimento líquido extracelular. 
NEFROLOGIA - 16 
O edema pode ser bem localizado como numa pequena inflamação ou generalizado 
como na insuficiência cardíaca. 
 
Edema localizado 
O mecanismo de formação do edema localizado pode ser adequadamente explicado 
com base numa alteração das forças de Starling que controlam a troca de líquido entre o 
plasma e o interstício. 
Estas forças estão relacionadas na seguinte expressão: 
 
q = Kf [(PC – PT) – (P – T)] 
 
onde: q = Ritmo de fluxo de líquido através da parede capilar 
 Kf = Coeficiente de filtração que é proporcional à permeabilidade capilar e à 
 área do leito capilar 
 PC = Pressão hidrostática intracapilar 
 PT = Pressão do turgor tecidual 
 P = Pressão oncótica do plasma 
 T = Pressão oncótica tecidual 
 
O edema localizado ocorre quando as alterações nas forças de Starling estão 
restritas a um órgão ou determinado território vascular. 
Normalmente, o balanço de forças de Starling na porção arteriolar do capilar é de 
tal ordem que ocorre filtração de líquido para o interstício. Com isso, ocorre uma 
diminuição axial da pressão hidrostática capilar e um aumento da pressão coloidosmótica 
do plasma. 
De acordo com a visão clássica de distribuição de líquido transcapilar, a reversão 
do balanço das forças de Starling ocorria na porção terminal venosa do capilar, havendo 
então reabsorção do líquido filtrado. 
Assim sendo, havendo equilíbrio entre o líquido filtrado e reabsorvido, apenas uma 
pequena quantidade deveria retornar ao sistema vascular via linfáticos. 
No entanto, recentementedemonstrou-se que a pressão hidráulica transcapilar 
excede a pressão coloidosmótica do plasma em toda a extensão do capilar, de sorte que a 
filtração ocorre ao longo de todo o capilar. O líquido filtrado retorna à circulação via 
linfáticos. 
Desta forma, a circulação linfática passa a ter um papel importante no controle da 
formação do edema. 
Numa reação de hipersensibilidade ou inflamação local ocorre vasodilatação que 
aumenta a saída de líquido do capilar principalmente através de um aumento da pressão 
hidrostática intracapilar e do coeficiente de filtração. 
O aumento do Kf ocorre devido à abertura de novos capilares, dilatação dos 
capilares e aumento da permeabilidade a determinados solutos, tais como as proteínas. 
Uma diminuição da P e um aumento da T também contribuem para a saída de 
líquido do capilar. 
Portanto, a coleção de líquidos no interstício ocorre devido a um aumento da 
pressão hidrostática capilar (por vasodilatação ou mais comumente obstrução venosa) ou 
por obstrução linfática. 
 
 
 
NEFROLOGIA - 17 
Mais raramente, um aumento na permeabilidade capilar favorece a saída de líquido. 
Exemplos clínicos de edema localizado são: 
 Inflamação 
 Queimaduras 
 Obstrução venosa 
 Obstrução linfática 
 Angioedema 
 
Edema generalizado 
É a principal manifestação clínica da expansão do volume líquido do 
compartimento extracelular e está invariavelmente associado a uma retenção renal de 
sódio. 
É uma manifestação comum em situações clínicas tais como a insuficiência 
cardíaca, cirrose hepática e síndrome nefrótica, e a retenção de sódio é apenas uma 
resposta renal a um distúrbio hemodinâmico determinado pela enfermidade básica. 
As principais causas de edema generalizado são: 
 Enfermidades renais 
 Glomerulonefrite aguda 
 Síndrome nefrótica 
 Insuficiência renal aguda 
 Insuficiência renal crônica 
 
 Insuficiência cardíaca 
 Baixo débito 
 Alto débito 
 Anemia 
 Tireotoxicose 
 Septicemia 
 
 Enfermidades hepáticas 
 Cirrose hepática 
 Obstrução da drenagem hepática venosa 
 
 Enfermidades confinadas a mulheres 
 Gravidez 
 Toxemia gravídica 
 Síndrome da tensão pré-menstrual 
 Edema cíclico idiopático 
 
 Enfermidades vasculares 
 Fístulas arteriovenosas 
 Obstrução das veias do tórax 
 Veia cava inferior 
 Veia cava superior 
 
 Distúrbios endócrinos 
 Hipotireoidismo 
 Excesso de mineralocorticóides 
NEFROLOGIA - 18 
 Diabetes mellitus 
 
 Causas iatrogênicas 
 Administração de drogas 
 Anticoncepcionais orais 
 Agentes anti-hipertensivos 
 
 Miscelânea 
 Hipocalemia crônica 
 Anemia crônica 
 Edema nutricional 
 Síndrome da permeabilidade capilar 
 
Clinicamente, a distribuição do edema generalizado é afetada por fatores locais e 
gravitacionais. Assim sendo, o líquido intersticial em excesso pode acumular-se nos 
membros inferiores de pacientes ambulatoriais e na região pré-sacra de pacientes 
acamados. 
A baixa pressão do turgor tecidual nas regiões periorbital e escrotal pode acentuar o 
edema nestas áreas. 
O edema revela o sinal do cacifo quando a pressão deixa uma depressão transitória 
na pele. Em algumas situações clínicas o edema não revela o sinal de cacifo, pois a pressão 
digital não consegue mobiliar o líquido intersticial devido a obstrução linfática (linfedema) 
ou fibrose do tecido subcutâneo, que pode ocorrer na obstrução venosa crônica. 
É importante salientar que pode haver um acúmulo de quatro a cinco litros de 
líquido no compartimento extracelular antes que o paciente ou o médico percebam o 
edema com sinal de cacifo presente. 
Há, no entanto, sinais e sintomas sugestivos do excesso de líquido no organismo 
como, por exemplo: 
 Ganho de peso 
 Flutuações diárias no peso 
 Redução da diurese 
 Nictúria 
 Tosse ou dispnéia ao deitar-se 
 Dispnéia aos esforços 
 
Princípios gerais no tratamento 
Quando houver uma etiologia identificável, como insuficiência cardíaca, cirrose 
hepática ou síndrome nefrótica, o manejo clínico do edema deve ser dirigido para a 
correção desse distúrbio básico. 
Embora a restrição isolada de sódio seja efetiva na prevenção do aumento do 
edema, ela não causa um balanço negativo de sódio. 
A diurese de pacientes cardíacos hospitalizados e colocados em dietas hipossódicas 
está mais relacionada ao efeito benéfico do repouso no débito cardíaco do que resultante da 
dieta hipossódica. 
Pacientes que estão formando edema retêm uma fração da ingesta diária de sal a 
fim de restaurar o volume sangüíneo arterial efetivo. A excreção urinária diária de sódio 
desses pacientes reflete a capacidade de excreção renal. 
NEFROLOGIA - 19 
Conhecendo-se a oferta de sódio na dieta, a determinação da excreção de sódio nas 
24 horas permite saber se o balanço de sódio é positivo ou negativo. Concentrações 
urinárias de sódio na ordem de 10 a 15 mEq/L geralmente indicam um balanço positivo. 
A maior parte dos pacientes edemaciados tem um comprometimento na excreção 
renal de água. A ingesta diária de líquido deve ser ajustada para às suas perdas diárias. 
O repouso no leito, como já foi frisado, é capaz de induzir uma diurese devido a 
uma redução da seqüestração venosa na periferia, aumentando assim o volume sangüíneo 
arterial efetivo. Efeito similar possuem as meias elásticas. 
A presença de edema por si só não é uma indicação de uso de diuréticos. Em geral, 
o uso dos diuréticos deve ficar restrito a situações tais como: 
 Comprometimento da função cardíaca e/ou respiratória 
 Desconforto físico devido ao acúmulo excessivo de líquido 
 Para permitir liberalização do sal na alimentação de pacientes que pouco 
toleram dietas hipossódicas 
 
 
NEFROLOGIA - 20 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Metabolismo do potássio 
 
 
Fisiologia 
 
O potássio é o principal cátion intracelular. Seu transporte ativo, mediado pela 
bomba Na
+
/K
+
 das membranas celulares, mantém uma concentração celular de 
aproximadamente 160 mEq/L, quarenta vezes maior que no líquido extracelular. 
Com exceção de quando há mudanças no equilíbrio ácido-básico, as 
concentrações de potássio intra e extracelulares são diretamente proporcionais. Assim, 
alterações no potássio plasmático geralmente são um bom indicativo para a avaliação de 
alterações nos níveis de potássio corporal total. 
Nos distúrbios ácido-básicos, a relação entre o potássio plasmático e o potássio 
intracelular é alterada (desvio iônico). 
A acidose promove a saída do potássio intracelular, enquanto a alcalose favorece 
o movimento do líquido extracelular para o interior das células. 
A relação entre o pH plasmático e a concentração de potássio plasmática é 
complexa e é influenciada por diversos fatores, incluindo o tipo de acidose, a duração do 
distúrbio ácido-básico e mudanças na concentração de bicarbonato. 
Em geral, o potássio plasmático é menos alterado na acidose respiratória do que 
na alcalose metabólica e se modifica menos na alcalose do que na acidose. 
Os hormônios também parecem ter um papel importante no equilíbrio do 
potássio corporal. A insulina e as catecolaminas beta-adrenérgicas promovem o 
movimento do potássio para dentro das células, enquanto os agonistas alfa-adrenérgicos 
impedem a sua entrada. 
Os mecanismos de excreção renal do potássio são complexos. Para manter o 
balanço normal de potássio corporal, o rim pode excretar apenas um oitavo dos 800 mEq 
de potássio filtrados por dia, já que a sua ingestão diária é de apenas 50 a 150 mEq. 
O transporte ativo pelas células epiteliais dos túbulos proximais reabsorve cerca 
de 65% de todo o potássio filtrado. Outros 27%são reabsorvidos na porção grossa do ramo 
ascendente da alça de Henle e os 8% restantes penetram nos túbulos distais e nos ductos 
coletores corticais quando a concentração de potássio no líquido extracelular está muito 
baixa. 
Por outro lado, quando a concentração de potássio no líquido extracelular está 
normal ou elevada, é preciso que haja excreção de grande quantidade de potássio na urina. 
Essa excreção é dependente da absorção de sódio e ocorre na porção terminal 
dos túbulos distais e nos ductos coletores, através das bombas de Na
+
/K
+
 localizadas na 
membrana basolateral dessas células. 
As bombas de Na
+
/K
+
 atuam bombeando sódio do interior das células tubulares 
para o interstício renal e, inversamente, o potássio do interstício para as células. 
Assim, o acentuado aumento de potássio no interior das células promove sua 
rápida difusão para o lume tubular e, conseqüentemente, sua excreção na urina. 
Exceto quando o indivíduo está ingerindo quantidades extremamente baixas de 
potássio, sua excreção tubular é geralmente necessária para evitar a morte. 
Com freqüência, surgem arritmias cardíacas quando a concentração de potássio 
plasmática eleva-se do seu valor normal de 4,5 mEq/L para um nível de 8 mEq/L. 
Concentrações mais elevadas de potássio podem resultar em parada cardíaca ou 
fibrilação. 
NEFROLOGIA - 21 
Por isso, é importante o controle da concentração de potássio no líquido 
extracelular. 
O aumento da concentração de potássio no líquido extracelular estimula a 
velocidade de secreção de íons potássio nas porções terminais do néfron através da bomba 
de Na
+
/K
+
, como foi descrito anteriormente. 
Além disso, da mesma maneira que a aldosterona age para reabsorver sódio na 
porção terminal dos túbulos distais e dos ductos coletores, ela também exerce um poderoso 
efeito de controle na secreção de íons potássio por essas mesmas células, uma vez que 
ativa a bomba de Na
+
/K
+
 das membranas basolaterais. 
O efeito da aldosterona pode ser visualizado na doença de Addison, onde a 
secreção de aldosterona aproxima-se de zero e, conseqüentemente, a concentração de 
potássio no líquido extracelular se eleva e atinge 2 vezes o seu valor normal. Isso quase 
sempre leva à morte do paciente devido a parada cardíaca. 
No aldosteronismo primário causado por um tumor da zona glomerular em uma 
das glândulas supra-renais, a secreção de grandes quantidades de aldosterona leva a um 
acentuado aumento na excreção de potássio, resultando em pronunciada redução da 
concentração de potássio no líquido extracelular, de modo que muitos desses pacientes 
apresentam paralisia causada por falta de transmissão nervosa. 
 
 
Hipocalemia 
 
Etiologicamente, as principais causas da depleção de potássio são: 
 Gastrointestinais 
 Ingesta deficiente 
Como a resposta renal a depleção de potássio é lenta, 
diminuindo os níveis de excreção somente do 7
o
 ao 14
o
 dias, uma 
depleção moderada de potássio pode resultar da sua ingesta deficiente. 
 
 Doenças gastrointestinais 
 Vômitos 
 Diarréia 
 Adenoma viloso 
 Fístulas 
 Ureterosigmoidostomia 
 
 Renais 
 Alcalose metabólica 
 Diuréticos 
 Tiazídicos 
 De alça 
 Inibidores da anidrase carbônica 
- Acetazolamida 
 
 Efeitos mineralocorticóides excessivos 
 Aldosteronismo primário 
 
 
 
NEFROLOGIA - 22 
 Aldosteronismo secundário 
A despeito do aldosteronismo secundário 
presente nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, cirrose 
hepática e síndrome nefrótica, eles não apresentam hipocalemia. 
O aldosteronismo secundário causa 
hipocalemia nos pacientes com: 
- Hipertensão maligna 
- Síndrome de Bartter 
- Tumor de células justaglomerulares  Secretores de renina 
 
 Excesso de glicocorticóides 
- Síndrome de Cushing 
- Esteróides exógenos 
 
 Doenças tubulares renais 
 Acidose tubular renal  Tipo I e II 
 Leucemia 
- Monocítica 
- Mielomonocítica 
 
 Síndrome de Liddle 
 Alguns antibióticos 
- Carbenicilina e, raramente, outros derivados da penicilina 
- Anfoterecina B 
- Gentamicina 
 
 Depleção de magnésio 
 
 Hipocalemia por desvio iônico 
 Alcalose 
 Insulina 
 Atividade beta-adrenérgica 
 Paralisia periódica hipocalêmica 
 
As principais características clínicas da hipocalemia são neuromusculares. 
Um grau moderado de depleção pode ser assintomático, principalmente se for 
de evolução lenta. Alguns pacientes, contudo, queixam-se de fraqueza muscular, 
especialmente nos membros inferiores. 
Graus mais elevados de hipocalemia levam a uma fraqueza generalizada dos 
músculos esqueléticos. Uma hipocalemia grave ou súbita pode desenvolver uma paralisia 
virtualmente total, incluindo os músculos respiratórios. 
Ao exame físico, além da redução da força, os pacientes podem demonstrar 
redução ou ausência de reflexos profundos. Os músculos liso do trato gastrointestinal 
podem também ser afetados, resultando em íleo paralítico. 
 
NEFROLOGIA - 23 
Anormalidades eletro-
cardiográficas são comuns. As 
mudanças características incluem 
achatamento ou inversão da onda T, 
exacerbação da onda U e 
infradesnivelamento do segmento ST. 
Essas alterações não se 
correlacionam com a gravidade do 
distúrbio no metabolismo do potássio 
e, desta forma, não podem ser consideradas como índices da significação clínica de uma 
hipocalemia. 
Apesar de que uma depleção moderada de potássio raramente afeta o coração, 
uma depleção grave ou súbita do potássio plasmático pode causar parada cardíaca. Além 
disso, a hipocalemia favorece a intoxicação cardíaca por digitálicos, predispondo o 
paciente a uma variedade de arritmias atriais e ventriculares. 
A função tubular renal fica caracteristicamente alterada na hipocalemia, 
principalmente na sua capacidade de concentração urinária, resultando em poliúria e 
polidipsia. 
No diagnóstico, a causa da hipocalemia pode ser obtida a partir da história 
clínica. O esquema a seguir nos mostra a conduta no diagnóstico da hipocalemia quando 
não houver uma causa evidente na anamnese. 
 
 
HIPOCALEMIA 
 
 
Pressão arterial 
 
 
Normal 
 
 
Potássio urinário 
 
 
 
Hipertensão 
 
 
Renina plasmática 
 
 
 
< 25 mEq/L 
 
 
Bicarbonato 
plasmático 
> 25 mEq/L 
 
 
 Bicarbonato 
plasmático 
Alta 
 
 
 
 
Baixa 
 
 
Aldosterona 
plasmática 
 
 
 
Baixo Alto Baixo Alto Alta Baixa 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1 - Anormalidades eletrocardiográficas na 
hipocalemia 
Avaliar desvio iônico (alcalose, 
insulina, agonistas -adrenérgicos, 
paralisia periódica, etc.) 
Perdas GI 
baixas ou 
ingesta 
inadequada 
Diuréticos 
(uso 
prévio) 
Acidose 
renal 
tubular ou 
acidose 
diabética 
Vômitos, 
diuréticos 
(em uso) ou 
S. de Bartter 
Hipertensão 
maligna ou tumor 
secretor de renina 
Hiperaldos-
teronismo 
Excesso de 
glicocorti-
cóides 
NEFROLOGIA - 24 
A avaliação do equilíbrio ácido-básico pode ajudar no diagnóstico diferencial. 
A hipocalemia encontra-se associada a acidose metabólica causada por: 
 Disfunção tubular renal 
 Cetoacidose diabética 
 Diarréia grave 
 Inibidores da anidrase carbônica 
 
Os outros tipos de hipocalemia cursam com bicarbonato normal ou elevado, 
quando estão associadas a alcalose metabólica. 
Quando possível, a depleção do potássio deve ser corrigida através do 
aumento da ingesta alimentar ou através da suplementação com sais de potássio. 
Os sais de potássio podem ser fornecidos naforma de um elixir ou de 
tabletes, nos quais os cristais de cloreto de potássio são encontrados. 
O tratamento endovenoso é recomendado para os pacientes com distúrbios 
gastrointestinais ou quando a deficiência de potássio é grave. 
Contudo deve ser enfatizado que as infusões endovenosas não devem 
ultrapassar 40 ou, no máximo, 60 mEq/L e a velocidade de infusão não deve exceder 40 
mEq/h ou, aproximadamente, 240 mEq/dia, a não ser quando houver necessidade de uma 
infusão mais rápida, com evidência de perda contínua grande o suficiente para justificar 
uma terapia mais intensa. 
Os resultados do tratamento são monitorizados por determinações sucessivas 
do potássio plasmático e pela avaliação dos sintomas clínicos, tais como a fraqueza 
muscular e a paralisia. 
O desaparecimento dos sinais eletrocardiográficos não indica uma melhora 
completa dos níveis de potássio corporal, mas o eletrocardiograma é um bom exame para 
monitorizar uma administração endovenosa rápida de potássio. 
 
 
Hipercalemia 
 
As principais causas de hipercalemia são: 
 Excreção renal inadequada 
 Doenças renais 
 Insuficiência renal aguda  Pela redução progressiva do volume 
urinário 
 Insuficiência renal crônica grave  Devido a oligúria 
 Disfunções tubulares 
- Lupus Eritematoso 
- Doença falciforme 
- Rejeição aguda de transplante renal 
- Uropatia obstrutiva 
- Amiloidose 
 
 Diminuição do volume circulante efetivo 
 Hipoaldosteronismo 
 Distúrbios da glândula supra-renal 
- Doença de Addison 
- Distúrbios enzimáticos congênitos da adrenal 
 
 
NEFROLOGIA - 25 
 Hiporeninemia 
- Nefropatia diabética 
- Nefrite intersticial crônica 
- Causada por drogas  Agentes antiinflamatórios não-esteroidais, 
bloqueadores beta-adrenérgicos, etc. 
 
 Diuréticos  Poupadores de potássio 
 Espironolactona 
 Triamtereno 
 Amiloride 
 
 Desvio do potássio para fora dos tecidos 
 Dano tissular 
 Rabdomiólise 
 Hemólise 
 Hemorragia interna 
 
 Drogas 
 Succinilcolina  Relaxante muscular 
 Hidrocloreto de arginina  Utilizado no tratamento da alcalose 
metabólica 
 Digitálicos 
 Antagonistas beta-adrenérgicos 
 Envenenamento 
 
 Acidose 
 Hiperosmolaridade 
 Deficiência de insulina 
 Paralisia periódica hipercalêmica 
 
 Ingesta excessiva 
 Pseudo-hipercalemia 
 Trombocitose 
 Leucocitose 
 Outros 
 
Clinicamente, os principais efeitos da hipercalemia são as arritmias cardíacas. 
A manifestação mais precoce é o desenvolvimento de ondas T em forma de tenda. 
Achados mais tardios incluem prolongamento do intervalo PR, bloqueio cardíaco completo 
e assistolia atrial. 
 
A medida que o potássio 
plasmático se eleva, o complexo QRS 
tende a se deteriorar, tornando-se 
progressivamente mais prolongado, 
até se fundir com a onda T em uma 
configuração sinusal. Finalmente, 
fibrilação ventricular e parada 
cardíaca podem ocorrer. 
 
Figura 2 - Alterações eletrocardiográficas na 
hipercalemia 
NEFROLOGIA - 26 
Ocasionalmente, uma hipercalemia moderada ou grave pode também produzir 
efeitos nos músculos periféricos. Uma fraqueza muscular ascendente pode ocorrer, 
progredindo para tetraplegia flácida e paralisia respiratória. Assim como a sensibilidade, a 
função cerebral e a dos nervos cranianos permanece normal. 
Em termos diagnósticos, uma hipercalemia grave ou progressiva raramente 
ocorre na ausência de insuficiência renal. Desta forma, a creatinina sérica e o débito 
urinário devem ser determinados imediatamente nos pacientes com hipercalemia. 
A insuficiência renal aguda não-complicada, principalmente se oligúrica, vai 
determinar uma hipercalemia progressiva, elevando o potássio plasmático em cerca de 0,5 
mEq/L por dia. Contudo, na presença de acidose ou dano tissular, a insuficiência renal 
aguda pode elevar o potássio plasmático em 2 a 4 mEq/L por dia. 
Por isso, a elevação do potássio plasmático em mais de 0,5 mEq/L por dia 
sugere a presença de outras fontes de elevação de potássio além da insuficiência renal 
aguda, como por exemplo, rabdomiólise ou hemólise. 
Quando é detectada uma hipercalemia em pacientes com insuficiência renal 
crônica, o médico deve procurar por uma alta ingesta de potássio na alimentação ou por 
medicações que interfiram na excreção de potássio como os antiinflamatórios não-
esteroidais, beta-bloqueadores, diuréticos poupadores de potássio, etc. 
Na ausência desses elementos, deve-se procurar hiporeninemia ou uma 
doença tubular que afete diretamente a excreção tubular de potássio. 
Além da creatinina plasmática, os níveis de glicose e de bicarbonato devem 
ser determinados para avaliar possíveis contribuições de diabetes ou acidose à 
hipercalemia. 
Ao contrário da hipocalemia, na hipercalemia a análise do potássio urinário 
contribui pouco no diagnóstico diferencial. 
Com relação ao tratamento, é importante classificar a hipercalemia de acordo 
com o seu grau de gravidade, que pode ser estimado tanto através da concentração de 
potássio plasmático quanto pelo eletrocardiograma. 
 
Tabela 1 - Classificação da hipercalemia de acordo com seu grau de gravidade 
Classificação Concentração de K
+
 plasmático Alterações eletrocardiográficas 
Leve < 6 mEq/L Alterações limitadas a onda T 
Moderada 6 a 8 mEq/L Alterações limitadas a onda T 
Grave > 8 mEq/L Inclui ausência de onda P, complexos QRS alargados 
ou arritmias ventriculares 
 
A hipercalemia leve geralmente pode ser tratada pela eliminação da sua 
causa. Contudo, os casos mais graves ou progressivos requerem um tratamento vigoroso. 
A toxicidade cardíaca grave responde rapidamente a infusão de cálcio, mas 
apesar de seu efeito ser quase imediato, ele é transitório caso a hipercalemia não seja 
tratada diretamente. 
Na hipercalemia moderada ou grave, a infusão de soluções de glicose 
hipertônica diminuem a sua toxicidade induzindo a liberação de insulina e, 
conseqüentemente, o desvio do potássio para dentro das células. A insulina também pode 
ser administrada diretamente, por via subcutânea ou endovenosa. 
Da mesma maneira, a infusão de bicarbonato de sódio ajuda a diminuir 
rapidamente o potássio plasmático facilitando a entrada de potássio no interior das células. 
Apesar desse agente ter maior valor nos pacientes com acidose, ele também é efetivo em 
indivíduos com um equilíbrio ácido-básico normal. 
NEFROLOGIA - 27 
A infusão de soluções hipertônicas de sódio pode ser efetiva em reverter a 
toxicidade cardíaca, principalmente em pacientes hipovolêmicos e com hiponatremia, 
através da simples diluição do potássio plasmático. 
A glicose, o bicarbonato e o sódio podem ser misturados para formar um 
“coquetel terapêutico”. 
NEFROLOGIA - 28 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Equilíbrio ácido-básico 
 
 
Considerações fisiológicas 
 
Por definição, ácido é a molécula ou íon capaz de contribuir 
com um íon hidrogênio para a solução, como o H2CO3 (ácido carbônico), o ácido úrico, o 
ácido acetoacético, etc. 
Base, por sua vez, é a molécula ou íon que irá se combinar com 
íons hidrogênio para removê-los da solução, como o íon HCO3
–
 (íon bicarbonato), o HPO4
– 
 
(íon fosfato), as proteínas, etc. 
A maioria dos ácidos e das bases envolvidos na regulação 
normal do equilíbrio ácido-básico do organismo consiste em ácidos e bases fracos, dos 
quais os mais importantes são o ácido carbônico e a base bicarbonato. 
Os ácidos são produzidos continuamente durante o metabolismo 
normal do organismo. Apesar da deposição de 20.000 mEq de ácido carbônico e de 80 
mEq de ácidos não-voláteis diariamente nos líquidos corporais, a concentraçãode íon 
hidrogênio livre (H
+
) nesses líquidos permanece dentro de uma estreita faixa. 
O pH do líquido extracelular normalmente encontra-se entre 
7,35 e 7,45. O limite inferior compatível com a vida de uma pessoa durante algumas horas 
é de cerca de 6,8, enquanto o limite superior é de cerca de 8,0. 
O pH dos líquidos intracelulares não pode ser determinado com 
precisão, mas a maioria dos métodos sugere que a média de pH intracelular encontra-se na 
faixa de 6,0 a 7,4, com uma média de 6,9. 
Apesar da concentração de hidrogênio livre nos líquidos 
corporais ser pequena, esses prótons são tão reativos que qualquer alteração na sua 
concentração pode alterar reações enzimáticas e processos fisiológicos. 
A defesa imediata contra essas mudanças no pH é fornecida 
pelos sistemas tampões, que podem receber (bases) ou liberar (ácidos) íons hidrogênio 
instantaneamente em resposta a alterações na acidez dos líquidos corporais. A regulação do 
pH, posteriormente, depende da função dos pulmões e dos rins. 
No organismo, os seguintes sistemas tampões são importantes: 
 Bicarbonato; 
 Fosfato 
O tampão fosfato não é muito importante no líquido 
extracelular porque sua capacidade de tamponamento é bem 
menor que a do sistema bicarbonato, mas ele é especialmente 
importante nos líquidos tubulares dos rins e nos líquidos 
intracelulares; 
 
 Proteínas plasmáticas e tissulares  É o sistema tampão 
mais abundante e mais potente do organismo; 
 Hemoglobina  É nas hemácias que se forma a maior parte 
do bicarbonato plasmático; 
 Compostos organofosforados e 
 Cristais de apatita do osso. 
 
NEFROLOGIA - 29 
O principal produto ácido do metabolismo é o ácido carbônico, 
que é formado a partir do dióxido de carbono, ou gás carbônico (CO2), dissolvido em 
solução através da seguinte reação: 
 
CO2 + H2O  H2CO3 (1) 
 
A concentração normal do ácido carbônico nos líquidos 
corporais é mantida pelos pulmões em cerca de 1,2 mEq/L (pCO2 = 40 mmHg). Nessa 
concentração, a excreção pulmonar de CO2 se iguala a sua produção metabólica. 
Além da produção de CO2, o metabolismo orgânico produz íons 
hidrogênio e radicais ácidos que dão origem aos ácidos não-voláteis ou fixos que, ao 
contrário do dióxido de carbono, não podem ser eliminados diretamente pelo pulmão. 
Quando um ácido não-volátil é produzido pelo metabolismo, 
seus íons hidrogênio são tamponados quase que instantaneamente, principalmente pelo 
sistema bicarbonato (HCO3
–
). A partir de então, através da conversão do ácido carbônico 
em água e dióxido de carbono, eles podem ser excretados pelos pulmões. 
A eliminação do dióxido de carbono pelos pulmões pode ser 
modulada pela ação direta dos íons hidrogênio sobre o centro respiratório no bulbo, que 
controla a respiração. 
Devido a capacidade do centro respiratório de responder à 
concentração de íons hidrogênio, o sistema respiratório atua como um controlador típico de 
“feedback”, isto é, toda vez que a concentração de íons hidrogênio se elevar, o sistema 
respiratório também fica mais ativo e, por outro lado, se a concentração de H
+
 cair para 
níveis muito baixos, ele fica deprimido. 
Contudo, o controle respiratório é incapaz de fazer com que a 
concentração de íons hidrogênio retorne exatamente ao valor normal de 7,4, pois a medida 
que o pH retorna ao seu valor normal, o estímulo que causou a alteração respiratória 
começa a dissipar-se. Em geral, o mecanismo respiratório possui uma eficiência de 
controle de cerca de 50 a 75%. 
Apesar deste mecanismo minimizar as mudanças do pH, 
eliminando CO2 ele destrói o bicarbonato e esgota a capacidade de tamponagem celular. 
Como a capacidade de tamponagem total dos líquidos corporais é de cerca de 15 mEq por 
quilograma de peso, a taxa normal de produção de ácidos não-voláteis seria capaz de 
depletar completamente os tampões corporais em cerca de 10 a 20 dias, se não fosse a 
habilidade dos rins em eliminar íons hidrogênio do corpo sem destruir o íon bicarbonato, 
mantendo sua concentração entre 24 a 28 mEq/L. 
A principal fonte de ácidos não-voláteis é o metabolismo de 
metionina e cistina da dieta proteica, que produz ácido sulfúrico. Outras fontes incluem a 
combustão incompleta de carboidratos e gorduras, que produzem ácido úrico; e o 
metabolismo de compostos organofosforados, que liberam íons hidrogênio e fosfatos 
inorgânicos. 
As principais funções dos rins no equilíbrio ácido-básico são: 
1. Retenção do bicarbonato extracelular; 
2. Excreção dos íons hidrogênio de ácidos não-voláteis 
produzidos pelos processos metabólicos. 
 
A secreção de íons hidrogênio no fluido tubular, através da sua 
troca por sódio (mecanismo de contratransporte Na
+
/H
+
) nos segmentos proximais do 
néfron (95%) e através da bomba H
+
-ATPase nos segmentos distais (5%), é feita a partir da 
NEFROLOGIA - 30 
dissociação do ácido carbônico em H
+
 e HCO3
–
 (íon bicarbonato), através da seguinte 
reação: 
 
H2CO3  H
+
 + HCO3
– 
(2) 
 
O ácido carbônico é formado no interior das células epiteliais 
tubulares pela ação da enzima anidrase carbônica, que combina a água com o dióxido de 
carbono que se difundiu para o interior das células ou foi formado pelo seu metabolismo. 
Existe uma lei físico-química que se aplica a dissociação de 
todas as moléculas e estabelece que a divisão do produto das moléculas dissociadas pela 
concentração das moléculas não-dissociadas é igual a uma constante, K. 
 
H
+
 × HCO3
–
 / H2CO3 = K (3) 
 
Essa fórmula pode ser modificada para a seguinte: 
 
H
+
 = K × H2CO3 / HCO3
–
 (4) 
 
Todavia, como é quase impossível medir a concentração do 
ácido carbônico não-dissociado porque ele se dissocia rapidamente, nós podemos substituí-
lo pela pressão parcial de gás carbônico multiplicada por uma outra constante, . 
 
H
+
 = K ×  × pCO2 / HCO3
–
 (5) 
 
(K ×  = 24) 
 
H
+
 = 24 pCO2 / HCO3
–
 (equação de Henderson) (6) 
 
Se tomarmos o logaritmo de cada termo da equação 4 nós 
teremos a equação de Henderson-Hasselbalch: 
 
log H
+
 = log K  log H2CO3 / HCO3
– 
 
 log H+ =  log K  log HCO3

 / H2CO3 
 
pH = pK  log HCO3

 / H2CO3 (eq. de Henderson-Hasselbalch) (7) 
 
Essas equações vão ser importantes para nós mais adiante. 
A reabsorção do bicarbonato filtrado pelos glomérulos inicia 
com a sua reação com os íons hidrogênio secretados pelas células tubulares, dando origem 
ao ácido carbônico (2). 
A seguir, o ácido carbônico dissocia-se em dióxido de carbono e 
água através da fórmula (1). Como o CO2 tem a capacidade de se difundir com extrema 
rapidez através de todas as membranas celulares, ele se difunde instantaneamente para a 
célula tubular e, em seguida, para o líquido extracelular, enquanto a água permanece no 
túbulo. 
 
NEFROLOGIA - 31 
A destruição do bicarbonato por este processo é 
substituída pela produção de bicarbonato pelas células 
tubulares renais, pela transformação do ácido carbônico 
em H
+
 e HCO3

 descrita na fórmula (2), que mantém os 
estoques de bicarbonato constantes. 
Quando os íons hidrogênio são tamponados por 
outros tampões urinários que não o bicarbonato, este íon 
é poupado e, desta forma, vai representar um 
componente adicional ao sistema tampão do organismo. 
Contudo, a maior parte dos íons hidrogênio 
urinários são tamponados por íons bicarbonato e apenas 
uma pequena porção deles é tamponada por outros 
sistemas como pelo fosfato e a amônia. 
A quantidade de íons H
+
 livres que são excretados 
na urina é mínima, mesmo quando o pH urinário é de 
4,8. A acidificação da urina, contudo, é essencial paraa 
tamponação dos prótons por fosfato e amônia. 
Assim, toda vez que um íon H
+
 é secretado nos 
túbulos, forma-se simultaneamente um íon bicarbonato na célula epitelial tubular e ocorre 
absorção de um íon sódio do túbulo para a célula epitelial. 
O íon sódio e o íon bicarbonato são, então, transportados juntos 
da célula epitelial para o líquido extracelular. 
 
HCO3

 + Na
+
 = NaHCO3 (8) 
 
Mudanças no pH dos líquidos corporais resultam em respostas 
regulatórias mediadas pelos rins. 
Na acidose, o excesso de dióxido de carbono ou a redução de 
bicarbonato de sódio leva a uma secreção de íons hidrogênio superior a filtração dos íons 
bicarbonato nos glomérulos. 
Em conseqüência, o excesso de íons hidrogênio nos túbulos 
aumenta a sua reação com os outros tampões do líquido tubular, principalmente a amônia. 
Na alcalose, a diminuição da pCO2 ou o aumento de bicarbonato 
aumenta a proporção de íons bicarbonato filtrados no filtrado glomerular. 
Por conseguinte, o delicado equilíbrio que normalmente existe 
nos túbulos entre os íons hidrogênio e o bicarbonato deixa de ocorrer. Como quase nenhum 
íon bicarbonato pode ser reabsorvido sem antes reagir com os íons hidrogênio, todo o 
excesso de íons bicarbonato passa para a urina, transportando com ele o íon sódio ou 
outros íons positivos. 
Estudos recentes mostraram que os rins podem secretar 
bicarbonato nos túbulos distais através de uma bomba Cl

/HCO3

, que é estimulada pela 
alcalose. 
Os mecanismos regulatórios renais para o equilíbrio ácido-
básico são influenciados por outros fatores além do pH dos fluidos corporais, como a 
pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2), o volume de líquido extracelular, 
angiotensina, aldosterona, íons cloreto (Cl
–
) e potássio (K
+
). 
A hipercapnia (elevação da pCO2), que induz acidose 
intracelular, tende a estimular a reabsorção de bicarbonato renal, enquanto a hipocapnia 
tem um efeito oposto. 
 
Figura 1 - Esquema de eliminação e 
regeneração do bicarbonato 
NEFROLOGIA - 32 
Os estados hipovolêmicos aumentam os níveis de bicarbonato 
provavelmente devido a estimulação da sua reabsorção juntamente com o sódio, mediada 
pela angiotensina II, e pela diminuição da sua filtração glomerular. 
A aldosterona aumenta a secreção de íons hidrogênio nos 
segmentos distais do néfron por estimulação direta da bomba H
+
-ATPase e pela maior 
reabsorção de sódio, que retém os íons H
+
 no fluido tubular por aumento da 
eletronegatividade intraluminal. 
A diminuição da concentração de íons cloreto diminui a 
excreção de íon bicarbonato devido a sua necessidade na secreção de HCO3
–
 pela troca 
HCO3
–
/Cl
–
. 
Desta forma, resumidamente, os sistemas tampões podem atuar 
dentro de fração de segundos para impedir a ocorrência de alterações excessivas na 
concentração de íons hidrogênio. Por outro lado, são necessários 1 a 12 minutos para que o 
sistema respiratório possa fazer ajustes agudos e outro dia ou mais para efetuar ajustes 
adicionais crônicos. Por fim, os rins, apesar de constituírem o mais potente de todos os 
sistemas de regulação ácido-básica, necessitam de muitas horas a vários dias para reajustar 
a concentração de íons hidrogênio. 
 
 
Avaliação do equilíbrio ácido-básico 
 
Na prática, a classificação dos distúrbios ácido-básicos 
são baseados na medida das alterações no sistema bicarbonato-ácido carbônico, o principal 
sistema tampão do líquido extracelular. 
A relação entre os elementos do sistema bicarbonato é 
geralmente descrita em termos da equação de Henderson-Hasselbalch: 
 
pH = pK + log HCO3
– 
/ H2CO3 
 
A acidose é definida como um distúrbio que tende a 
adicionar ácido ou remover álcalis dos líquidos corporais, enquanto alcalose é um distúrbio 
que tende a remover ácido ou adicionar base a eles. 
Por sua vez, acidemia é o aumento de íons hidrogênio 
no sangue enquanto alcalemia é a sua diminuição. 
Como os processos compensatórios podem minimizar 
ou prevenir alterações na concentração dos íons hidrogênio no plasma, a acidose ou a 
alcalose nem sempre resultam em acidemia ou alcalemia. 
Distúrbios metabólicos são aqueles em que a 
perturbação primária encontra-se na concentração do bicarbonato. Como o bicarbonato 
figura no numerador da equação de Henderson-Hasselbalch, um aumento na sua 
concentração causa elevação do pH (alcalose metabólica), enquanto uma redução do 
bicarbonato resulta em sua diminuição (acidose metabólica). 
Os distúrbios respiratórios são aqueles em que a 
alteração primária está na concentração de ácido carbônico. Conforme pode ser observado 
através da equação de Henderson-Hasselbalch, uma queda na concentração de ácido 
carbônico causa alcalose respiratória e uma elevação, acidose. 
O principal problema na determinação dos distúrbios 
ácido-básicos resultam das respostas compensatórias dos pulmões e dos rins. 
NEFROLOGIA - 33 
Os distúrbios respiratórios induzem uma resposta renal 
compensatória que altera a concentração plasmática de bicarbonato na mesma direção, para 
cima ou para baixo. 
Semelhantemente, um distúrbio metabólico induz 
reposta respiratória que modifica a concentração de ácido carbônico na mesma direção. 
Por exemplo, considere um paciente com insuficiência 
respiratória crônica que apresente uma acidose respiratória com as seguintes medidas: 
 pCO2 = 70 mmHg (normal = 40 mmHg) 
 HCO3 = 31 mEq/L (normal = 24 mEq/L) 
 pH = 7,25 (normal = 7,4) 
 
É importante para o clínico diferenciar se a elevação do 
bicarbonato é meramente uma resposta renal apropriada a hipercapnia ou um distúrbio 
ácido-básico metabólico associado. 
 
 
Acidose metabólica 
 
A acidose metabólica é causada por um de três mecanismos: 
1. Produção aumentada de ácidos não-voláteis; 
2. Diminuição da excreção renal de ácidos; 
3. Redução do bicarbonato extracelular. 
 
A diminuição do pH estimula a respiração e, conseqüentemente, a 
pressão parcial de dióxido de carbono se reduz. Normalmente, a pressão parcial de dióxido 
de carbono diminui em 1,2 mmHg para cada 1 mEq/L de decréscimo no bicarbonato 
plasmático. 
Na acidose metabólica, uma compensação respiratória completa 
raramente ocorre, principalmente nas acidoses metabólicas crônicas. A máxima 
compensação respiratória alcançável só é evidente em 12 a 24 horas e uma hiperventilação 
fisiológica não consegue reduzir a pCO2 abaixo de 10 mmHg. 
Quando a função renal está normal, a excreção de ácidos aumenta 
imediatamente em resposta a acidose metabólica, especialmente devido a sua titulação com 
fosfatos. Depois de diversos dias, a produção de amônia pelos rins também aumenta e se 
torna o mecanismo mais importante para a excreção do ácido em excesso. A quantidade de 
bicarbonato que o rim devolve a circulação também aumenta de maneira progressiva. 
As principais causas de acidose metabólica são: 
 Cetoacidose 
 Diabética 
 Alcoólica 
 Nutritiva 
 
 Acidose lática 
 Secundária a insuficiência circulatória 
 Choque séptico 
 Infarto agudo do miocárdio 
 Hemorragia 
 
 Secundária a insuficiência respiratória 
 
NEFROLOGIA - 34 
 Exercícios físicos vigorosos ou convulsão 
Podem causar uma 
desproporção entre o suprimento de oxigênio e a demanda 
metabólica muscular, levando a uma acidose lática clinicamente 
benigna e transitória. 
 
 Associada a diversos distúrbios  Os mecanismos 
fisiopatológicos dessa associação são pouco conhecidos 
 Leucemia 
 Linfoma 
 Tumores sólidos 
 Diabetes mellitus 
 Insuficiência hepática grave 
 
 Drogas e toxinas 
 Frutose parenteral 
 Nitroprussiato de sódio 
 Epinefrina e norepinefrina Defeitos enzimáticos congênitos  Principalmente no 
metabolismo dos carboidratos 
 Glicose-6-fosfatase 
 Frutose-1,6-bifosfatase 
 Piruvato carboxilase 
 Piruvato desidrogenase 
 
 Intoxicação e drogas 
 Salicilatos 
Produzem um bloqueio metabólico que leva a 
produção de uma mistura de ácidos orgânicos endógenos. 
Os salicilatos tem o efeito adicional de estimular o 
centro respiratório diretamente. Assim, a alcalose respiratória 
pode ser o primeiro sintoma da intoxicação por salicilatos e, em 
alguns pacientes, pode ser o único distúrbio. 
 
 Etilenoglicol 
É convertido em ácidos glioxílicos e oxálicos. 
Além disso, o etilenoglicol produz bloqueios metabólicos que 
podem levar ao aumento da produção de ácidos orgânicos 
endógenos. 
 
 Metanol 
O metanol é convertido em ácido fórmico e também 
pode levar a produção de ácidos orgânicos endógenos pelo 
bloqueio metabólico. 
 
 
 
 
NEFROLOGIA - 35 
 Insuficiência renal 
 Crônica 
Seu principal defeito é a redução na excreção de 
amônia, mas alguns pacientes também perdem bicarbonato, 
reduzindo seus níveis plasmáticos para cerca de 12 a 18 mEq/L. 
 
 Aguda 
A concentração de bicarbonato cai de 1 a 2 mEq/L/dia 
quando a redução da excreção de ácido renal é a única causa da 
acidose metabólica. 
 
 Disfunção tubular renal 
 Acidose tubular renal 
 Hipoaldosteronismo  Causa acidose associada a hipercalemia 
 Diuréticos poupadores de potássio  Inibem a secreção tubular 
distal de íons hidrogênio e potássio 
 
 Perda de bicarbonato 
 Diarréia grave 
 Síndrome da malabsorção intestinal 
 Ureterosigmoidostomia 
 Inibidores da anidrase carbônica 
 Acetazolamida  Diamox® 
 
 Produção de ácido clorídrico  O bicarbonato é titulado pelo 
ácido e substituído pelo cloro. 
 
Existem poucos sintomas ou sinais específicos de acidose metabólica. 
Na acidose metabólica aguda, a hiperventilação (ritmo de Kussmaul) é 
freqüente e pode ser intensa. Contudo, na acidose metabólica crônica, a hiperventilação 
quase nunca está presente, a despeito da redução substancial da pressão parcial de dióxido 
de carbono. 
Uma acidose aguda e grave produz uma variedade de sintomas 
inespecíficos variando desde fadiga até confusão mental, estupor e coma. Sintomas 
cardiovasculares incluem hipocontratilidade cardíaca e vasodilatação, que levam a 
insuficiência cardíaca ou a hipotensão. 
A acidose metabólica crônica pode ser assintomática ou estar 
associada com fadiga e anorexia, apesar de geralmente ser difícil determinar se esses 
sintomas refletem a acidose em si ou se eles estão relacionados a doença de base. 
As características laboratoriais incluem diminuição do bicarbonato 
plasmático e do pH sangüíneo, associados com a redução compensatória na pressão parcial 
de dióxido de carbono. 
Geralmente ocorre hipercalemia em decorrência da saída de potássio 
do interior das células. 
Isso ocorre devido a um fenômeno denominado desvio iônico, em que 
a maior quantidade de íons hidrogênio no espaço extracelular induz a sua entrada no 
interior das células, resultando na saída do potássio e, conseqüentemente, em hipercalemia, 
que pode mascarar significativamente uma depleção de potássio. 
Em termos gerais, para cada redução no pH em 0,1 unidade, a 
concentração plasmática de potássio aumenta em 0,6. 
NEFROLOGIA - 36 
Quando a causa da acidose metabólica não está evidente, o cálculo do 
fator R ou “anion gap” pode ajudar no diagnóstico diferencial. 
O fator R é calculado através das concentrações plasmáticas dos 
seguintes eletrólitos: 
 
Fator R = Na
+
 – (Cl– + HCO3
–
) ou 
Fator R = (Na
+
 + K
+
) – (Cl– + HCO3
–
) (9)
 
 
Como a concentração plasmática de potássio é mais ou menos 
constante, a primeira fórmula é a mais utilizada. 
Considerando-se como valores normais as concentrações plasmáticas 
dos eletrólitos citados, o fator R normalmente está em torno de 8 a 16 mEq/L (12 mEq/L). 
 
R = Na
+
 – (Cl– + HCO3
–
) 
R = 140 – (103 + 24) 
R = 140 – 127 
R = 13 
 
O termo em inglês “anion gap”, que poderia ser traduzido como hiato 
aniônico, não é correto, porque na verdade não existe um hiato entre a concentração de 
ânions e cátions. 
Sabemos que a concentração de cátions no plasma deve ser igual à 
concentração de ânions. Os cátions do plasma são o Na
+
 e os cátions não-determinados 
(CND), tais como o potássio, o cálcio e o magnésio. Os ânions do plasma são o Cl
–
, o 
HCO3
–
 e os ânions não-determinados (AND), como as proteínas, os íons fosfato, os íons 
sulfato e os ácidos orgânicos. 
Portanto: 
 
 [cátions] = [ânions] 
Na
+
 + CND = (Cl
–
 + HCO3
–
) + AND 
Na
+
 – (Cl– + HCO3
–
) = AND – CND 
Fator R = AND – CND 
 
Conclui-se, assim, que o fator R, embora seja determinado a partir do 
sódio, cloro e íon bicarbonato, é na verdade determinado a partir das concentrações dos 
cátions e ânions não-determinados. 
Desta forma, quando a acidose metabólica é devido ao aumento na 
produção de ácidos ou à insuficiência renal, o fator R encontra-se geralmente aumentado, 
devido a elevação na concentração dos ânions não-determinados. 
A causa da acidose com um fator R elevado geralmente é determinada 
facilmente pela clínica ou por exames laboratoriais. 
A cetoacidose deve ser considerada quando a acidose ocorre em 
pacientes com diabetes mellitus não-controlada, alcoolismo ou desnutrição. Cetoacidemia 
pode ser detectada por testes séricos que reagem com o acetoacetato, mas não com o -
hidroxibutirato. A reação para o -hidroxibutirato exige testes específicos. 
O diagnóstico de acidose lática é suspeitado nos pacientes com 
insuficiência circulatória grave quando outras causas de acidose foram descartadas. Um 
teste específico para o lactato plasmático pode ser realizado quando o diagnóstico é 
duvidoso. 
NEFROLOGIA - 37 
A concentração elevada a níveis tóxicos de salicilato confirma a 
suspeita de intoxicação por salicilato e a acidose causada pela intoxicação com 
etilenoglicol ou metanol deve ser presumida se a osmolaridade plasmática mensurada 
exceder a osmolaridade calculada. 
Em todos os outros tipos de acidose metabólica, o fator R está normal 
porque não há nem uma produção aumentada nem uma excreção reduzida dos ácidos 
orgânicos. 
O tratamento da acidose metabólica depende da sua causa e da sua 
gravidade. Na insuficiência renal crônica, uma acidose metabólica leve ou moderada não 
requer tratamento. 
Quando o bicarbonato plasmático cai abaixo de 15 mEq/L, o 
tratamento pode ser feito via oral com álcalis, tais como bicarbonato de sódio ou citrato de 
sódio. Cuidados devem ser tomados para evitar a rápida alcalinização do plasma, que pode 
levar a tetania. Um excesso de sódio dado com o bicarbonato pode agravar uma 
hipertensão ou edema. 
Os pacientes com insuficiência renal aguda normalmente também não 
requerem terapia específica para a acidose. A diálise instituída para a insuficiência renal 
deve manter níveis adequados de bicarbonato. 
A acidose causada por disfunção tubular renal deve ser 
completamente tratada para evitar o desenvolvimento de hipercalciúria, osteomalácia, 
nefrocalcinose e litíase. 
A cetoacidose diabética responde bem a insulina e a maioria dos 
pacientes não requer tratamento com álcalis, a não ser quando o pH reduz-se de 7,1. A 
cetoacidose alcoólica responde rapidamente a infusões de glicose ou solução salina. 
Na acidose lática, a acidose pode ser corrigida pelo próprio 
metabolismo do lactato, que produz bicarbonato, quando o distúrbio puder ser revertido. O 
tratamento com bicarbonato endovenoso é controverso porque, primeiramente,a 
velocidade de formação de H
+
 e lactato é muito grande, necessitando de grandes 
quantidades de bicarbonato para elevar seu nível plasmático. Em segundo lugar, parece que 
a correção da acidose aumenta a produção de lactato. 
Por outro lado, uma acidose extrema pode levar a um colapso 
circulatório. 
Recomenda-se o tratamento da acidose lática com bicarbonato 
endovenoso numa dosagem suficiente para manter o bicarbonato plasmático em 8 a 10 
mEq/L e o pH acima de 7,1. 
O cálculo da quantidade de bicarbonato a ser administrado baseia-se 
no espaço de distribuição do bicarbonato, que habitualmente é considerado como 50% do 
peso corporal. 
Por exemplo, em um paciente de 70 kg (espaço de distribuição do 
bicarbonato = 35 litros) em que se deseja elevar a concentração de bicarbonato em 10 
mEq/L, a quantidade de bicarbonato que deve ser administrada é: 
 
10 mEq = 1 litro 
 x 35 litros 
 
 
x = 350 mEq 
 
NEFROLOGIA - 38 
Nem sempre o espaço de distribuição do bicarbonato é de 50%. Nos 
casos de intensa acidose metabólica, a participação de outros sistemas tampões e o 
tamponamento intracelular excessivo eleva o espaço de distribuição acima de 100% do 
peso corporal. 
Assim, recomenda-se que quando o bicarbonato plasmático for igual 
ou inferior a 5 mEq/L, o espaço calculado seja em torno de 100% do peso corporal. 
Quando for impossível controlar a acidose metabólica com 
bicarbonato porque a produção endógena de ácido é muito rápida ou já há sinais de 
sobrecarga circulatória, o tratamento dialítico está indicado. 
 
 
Alcalose metabólica 
 
A alcalose metabólica geralmente resulta da perda aumentada de ácido 
pelo estômago ou pelos rins. Contudo, a excreção de bicarbonato é normalmente tão rápida 
que a alcalose só vai se sustentar na presença de elevada reabsorção ou progressiva 
produção de bicarbonato. 
Clinicamente, a manutenção da alcalose metabólica é mais freqüente 
quando ocorre estimulação da reabsorção de bicarbonato devido a uma hipovolemia. Neste 
caso, o aumento da reabsorção de sódio, como mecanismo compensatório da hipovolemia, 
acaba elevando a reabsorção de bicarbonato porque o íon bicarbonato é reabsorvido 
juntamente com o sódio. 
Assim, a alcalose vai se sustentar até que a hipovolemia seja corrigida 
pela administração de cloreto de sódio. 
Outro mecanismo que pode suster uma alcalose metabólica é o 
hipermineralocorticoidismo. Os mineralocorticóides estimulam a secreção de íons 
hidrogênio pelos rins. Nos pacientes com excesso deste hormônio, a elevação dos níveis 
plasmáticos de bicarbonato inicia com a perda aumentada dos íons H
+
 como amônia e é 
mantida pela sua elevada reabsorção. 
A compensação respiratória (hipercapnia) para a alcalose metabólica é 
limitada pela hipóxia e a redução da ventilação alveolar raramente eleva a pressão de gás 
carbônico acima de 55 ou 60 mmHg. Essa compensação só ocorre na ausência de 
hipocalemia, por mecanismos ainda não bem esclarecidos. 
As principais causas de alcalose metabólica são: 
 Hipovolemia 
 Vômito ou drenagem gástrica 
 Diuréticos 
Os diuréticos causam redução do volume 
extracelular através da inibição da reabsorção de sódio. O 
conseqüente aumento na produção de aldosterona, assim como a 
hipocalemia concomitante, estimulam a secreção de H
+
, 
produzindo e mantendo a alcalose, que é geralmente discreta. 
Os diuréticos capazes de causar alcalose metabólica 
são os diuréticos tiazídicos e os de alça. Os diuréticos que 
inibem especificamente a reabsorção de bicarbonato, tais como a 
espironolactona, o amiloride e o triamtereno, causam acidose ao 
invés de alcalose. 
 
 
 
NEFROLOGIA - 39 
 Alcalose pós-hipercapnia 
Pacientes com hipercapnia crônica 
causada por insuficiência respiratória (acidose respiratória) 
mantém altos níveis de bicarbonato. 
Quando a respiração melhora, a pCO2 
cai rapidamente, mas a excreção urinária do bicarbonato em 
excesso produzido pela compensação renal leva vários dias. 
Em pacientes com uma dieta pobre em 
sal ou em uso de diuréticos, que apresentam hipovolemia, a 
alcalose pode persistir indefinidamente, até que cloreto de sódio 
ou de potássio seja adicionado a sua dieta. 
 
 Hipermineralocorticoidismo 
 Síndrome de Cushing 
 Aldosteronismo primário 
 Síndrome de Bartter 
 
 Hipocalemia grave  Com níveis séricos de potássio iguais ou 
inferiores a 2 mEq/L 
 Ingestão excessiva de bicarbonato 
 
Não há sintomatologia específica na alcalose metabólica. Uma 
alcalose grave pode causar apatia, confusão mental e estupor. Quando os níveis séricos de 
cálcio forem baixos, o rápido desenvolvimento da alcalose pode induzir tetania. 
A associação de hipocalemia com alcalose metabólica pode 
manifestar-se por fraqueza ou paralisia muscular, distúrbios abdominais, íleo e arritmias 
cardíacas. 
Em pacientes intensamente alcalóticos, um pH de 7,54 a 7,56 tem uma 
mortalidade de 40% e um pH de 7,65 a 7,7 atinge 80% de mortalidade. 
O diagnóstico de alcalose metabólica depende do reconhecimento do 
quadro clínico e de exames laboratoriais apropriados. 
O bicarbonato plasmático está aumentado e a pressão de dióxido de 
carbono aumenta em cerca de 0,7 mmHg para cada mEq/L na elevação do bicarbonato. A 
concentração de potássio freqüentemente está reduzida, e o eletrocardiograma pode revelar 
alterações nas ondas T e U decorrentes da hipocalemia. 
Uma alcalose metabólica leve ou moderada raramente necessita de 
tratamento específico. 
Nos pacientes com vômito ou drenagem gástrica, a infusão de solução 
salina é geralmente suficiente para aumentar a excreção renal de bicarbonato. A 
administração de cloreto de potássio nos pacientes tratados com diuréticos também é útil. 
Quando houver hiperfunção adrenal (hiperadrenocorticismo), a 
alcalose deve ser corrigida com o tratamento específico da doença de base. 
 
 
Acidose respiratória 
 
Ocorre quando há uma retenção de CO2 no organismo e traduz-se por 
uma elevação da pCO2 no sangue. Isto ocorre quando a produção de CO2 nos tecidos 
excede a capacidade de remoção pelos pulmões. 
NEFROLOGIA - 40 
A acidose respiratória aguda promove somente uma pequena elevação 
do bicarbonato plasmático, cerca de 1 mEq/L para cada 10 mmHg de aumento da pCO2. 
Se a hipercapnia for mantida, a excreção renal de ácidos vai se elevar 
e a reabsorção de bicarbonato vai ser estimulada. 
Na acidose respiratória crônica, o bicarbonato vai ser capaz de se 
elevar em aproximadamente 3,5 mEq/L para cada 10 mmHg de pCO2, minimizando o grau 
de acidemia. 
Patogenicamente, a acidose respiratória aguda ocorre sempre que 
houver insuficiência súbita da ventilação. Suas causas mais comuns incluem: 
 Depressão do centro respiratório 
 Doença cerebral 
 Drogas 
 
 Distúrbios neuromusculares 
 
A acidose respiratória crônica, por sua vez, ocorre em doenças 
pulmonares tais como: 
 Enfisema 
 Asma 
 Bronquite crônica 
 
É freqüentemente difícil de distinguir as manifestações clínicas da 
acidose respiratória daquelas resultantes da hipóxia associada. Na presença de uma 
hipercapnia moderada, principalmente quando seu desenvolvimento é lento, provavelmente 
não vai haver características clínicas. 
Quando a pCO2 ultrapassa 70 mmHg, os pacientes tornam-se 
progressivamente confusos e obnubilados. 
Pode ocorrer edema de papila, aparentemente porque a pressão 
intracraniana está elevada pela vasodilatação característica da hipercapnia. 
Os pacientes com hipercapnia crônica são geralmente acidêmicos. 
Contudo, alguns indivíduos com hipercapnia crônica mínima ou moderada podem ter um 
pH plasmático normal ou mesmo levementeelevado, devido a compensação renal. 
Todavia, na maioria das vezes, uma elevação significativa do pH, em 
pacientes com hipercapnia crônica, resulta de uma complicação por alcalose metabólica. 
Os diuréticos, dietas com baixo teor de sódio e a alcalose pós-hipercapnia são freqüentes 
causas desse tipo de distúrbio ácido-básico associado. 
A única abordagem válida no tratamento da acidose respiratória é a 
correção do distúrbio subjacente. 
 
 
Alcalose respiratória 
 
Uma redução aguda na concentração de dióxido de carbono traduz-se 
por uma diminuição da pCO2, que leva a uma liberação de íons hidrogênio pelos tampões 
plasmáticos no sentido de reduzir a alcalemia reduzindo o bicarbonato plasmático. 
A alcalose aguda também aumenta o metabolismo da via glicolítica, 
levando a produção de ácidos lático e pirúvico que diminuem a concentração de 
bicarbonato. 
NEFROLOGIA - 41 
Na hipocapnia crônica, o bicarbonato plasmático ainda é reduzido por 
um mecanismo complementar no qual a pCO2 inibe a reabsorção tubular e a regeneração 
de bicarbonato. 
Assim como na acidose respiratória, a compensação do estado crônico 
é muito mais completa do que a do agudo. Na hipocapnia aguda, o bicarbonato plasmático 
cai em apenas 2 mEq/L para cada 10 mmHg na queda da pCO2, enquanto que na hipocapnia 
crônica ele se reduz em 4 a 5 mEq/L. 
Patogenicamente, a alcalose respiratória é decorrente de 
hiperventilação aguda ou crônica, causadas por: 
 Hipóxia  Com redução da pO2 para menos de 60 mmHg 
 Aguda 
 Pneumonia 
 Asma 
 Edema pulmonar 
 Hipotensão 
 
 Crônica 
 Fibrose pulmonar 
 Cardiopatia cianótica 
 Altas altitudes 
 Anemia 
 
 Estimulação do centro respiratório 
 Ansiedade 
 Febre 
 Septicemia 
 Intoxicação por salicilatos 
 Doença cerebral 
 Cirrose hepática 
 Gestação 
 Correção da acidose metabólica 
 
 Ventilação mecânica excessiva 
 
Dependendo da sua gravidade e velocidade de desenvolvimento, a 
hiperventilação pode ou não ser visível clinicamente. 
Na alcalose respiratória aguda, o quadro clínico é característico. O 
paciente queixa-se de parestesias nas extremidades e região perioral, alteração na 
consciência e, quando a alcalose for grave o suficiente, manifestações de tetania. 
A alcalose aumenta diretamente a excitabilidade neuromuscular. Esse 
efeito é provavelmente a causa principal da tetania. 
Alcalose respiratória grave pode causar confusão ou perda da 
consciência, talvez devido a vasoespasmo cerebral induzido pela hipocapnia. 
O diagnóstico pode ser presumido pelo quadro clínico, mas deve ser 
confirmado a partir da análise da pCO2. 
O único tratamento de sucesso da alcalose respiratória é a eliminação 
do distúrbio subjacente. 
 
 
NEFROLOGIA - 42 
Distúrbios mistos 
 
Acidose metabólica e acidose respiratória 
 Parada cárdio-respiratória 
 Edema pulmonar grave 
Assim como a parada cárdio-respiratória, 
o edema pulmonar grave pode resultar em acidose metabólica devido 
a insuficiência circulatória e em hipercapnia devido a insuficiência 
respiratória. 
 
 Intoxicação por salicilatos e sedativos 
Além da acidose metabólica 
causada pela intoxicação isolada por salicilatos, pacientes em 
tratamento crônico que também recebem sedativos ou hipnóticos 
podem desenvolver uma depressão respiratória e apresentar acidose 
respiratória. 
 
 Pneumopatia associada a insuficiência renal ou septicemia 
 
Acidose metabólica e alcalose respiratória 
 Intoxicação por salicilatos 
 Septicemia 
A insuficiência cardiovascular causa acidose lática 
enquanto a febre e a endotoxemia estimulam o centro respiratório e 
causam hipocapnia. 
 
 Cirrose hepática associada a insuficiência renal 
A insuficiência 
renal, uma complicação freqüente em pacientes com cirrose 
hepática, vai associar uma acidose metabólica à alcalose respiratória 
crônica, freqüente em pacientes com cirrose. 
 
 Embriagues 
Pacientes embriagados que desenvolvem cetoacidose 
também podem desenvolver hiperventilação devido ao “delirium 
tremens”. 
Nos pacientes que vomitaram repetitivamente, pode 
haver associado um terceiro distúrbio, a alcalose metabólica. 
 
Alcalose metabólica e acidose respiratória 
Nos pacientes com 
acidose respiratória crônica causada por pneumopatia, pode-se desenvolver uma alcalose 
metabólica quando há administração terapêutica de diuréticos, esteróides ou ventiladores 
ou vômito. 
 
 
 
NEFROLOGIA - 43 
Alcalose metabólica e alcalose respiratória 
 Gestação com vômitos 
 Hepatopatia crônica tratada com diuréticos 
 Parada cárdio-respiratória tratada com bicarbonato e ventilador 
 A alcalose metabólica é associada pela administração de 
bicarbonato e pela conversão metabólica de lactato acumulado em 
bicarbonato depois da correção do colapso circulatório. 
 Um terceiro distúrbio pode ocorrer caso a circulação não seja 
adequadamente corrigida, com acúmulo de acido lático, levando a 
associação da alcalose metabólica e respiratória a uma acidose 
metabólica (acidose lática). 
 
Acidose metabólica e alcalose metabólica 
Este distúrbio geralmente 
ocorre quando a alcalose metabólica causada por vômitos sobrepõe-se a: 
 Cetoacidose diabética ou alcoólica 
 Insuficiência renal aguda ou crônica 
 
Em alguns pacientes com 
cetoacidose diabética, a ingestão de grandes quantidades de antiácidos absorvíveis para 
tratamento de sintomas de desconforto gástrico podem ser uma causa adicional de alcalose 
metabólica. 
 
 
Diagnóstico 
 
O diagnóstico de um distúrbio ácido-básico é feito através de uma análise 
sistemática com os seguintes elementos: 
 Anamnese 
 Exame físico 
 Exames laboratoriais 
 
Normalmente, a história clínica, o bicarbonato plasmático e o fator R são 
suficientes para o diagnóstico. 
Arbus desenvolveu um mapa ácido-básico que pode ser útil no diagnóstico 
clínico de um distúrbio ácido-básico. 
Valores que não se encaixam em nenhuma faixa do mapa para um único 
distúrbio ácido-básico freqüentemente sugerem um distúrbio misto. Contudo, valores 
presentes nas faixas para um único distúrbio não eliminam a possibilidade de um distúrbio 
misto. Mesmo valores normais podem ser encontrados nesses distúrbios. 
Outra maneira de se avaliar se um distúrbio ácido-básico é puro ou misto é 
através das seguintes fórmulas: 
 Acidose metabólica 
 
pCO2 = 1,1 HCO3
– 
 
 pCO2 < 1,1 HCO3
–
  Alcalose respiratória associada 
 pCO2 > 1,1 HCO3
–
  Acidose respiratória associada 
 
NEFROLOGIA - 44 
 Alcalose metabólica 
 
0,4 HCO3
–
  pCO2  0,7 HCO3
– 
 
 pCO2 < 0,4 HCO3
–
  Alcalose respiratória associada 
 pCO2 > 0,7 HCO3
–
  Acidose respiratória associada 
 
 Acidose respiratória aguda 
 
HCO3
–
 = 0,1 pCO2 
 
 HCO3
–
 < 0,1 pCO2  Acidose metabólica associada 
 HCO3
–
 > 0,1 pCO2  Alcalose metabólica associada 
 
 Acidose respiratória crônica 
 
HCO3
–
 = 0,35 pCO2 
 
 HCO3
–
 < 0,35 pCO2  Acidose metabólica associada 
 HCO3
–
 > 0,35 pCO2  Alcalose metabólica associada 
 
 Alcalose respiratória aguda 
 
HCO3
–
 = 0,2 pCO2 
 
 HCO3
–
 < 0,2 pCO2  Acidose metabólica associada 
 HCO3
–
 > 0,2 pCO2  Alcalose metabólica associada 
 
 Alcalose respiratória crônica 
 
HCO3
–
 = 0,5 pCO2 
 
 HCO3
–
 < 0,5 pCO2  Acidose metabólica associada 
 HCO3
–
 > 0,5 pCO2  Alcalose metabólica associada 
NEFROLOGIA - 45 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Reposição hidroeletrolítica 
 
 
Introdução 
 
Para se formularum plano parenteral, é necessário o conhecimento dos 
problemas do paciente através do exame clínico e laboratorial. 
Na história, nós devemos prestar atenção em dados como vômitos, que indicam 
uma provável alcalose metabólica e um déficit de sódio e potássio; insuficiência cardíaca 
congestiva, que apresenta-se com excesso de sódio; rápidas mudanças no peso, que 
traduzem ganho ou perda de líquidos; etc. 
As determinações das concentrações plasmáticas de sódio (Na
+
), potássio (K
+
), 
cloro (Cl
–
), bicarbonato (HCO3
–
), glicose (C6H12O6), uréia e creatinina já são rotina na 
maioria dos hospitais e são de extrema importância no diagnóstico e correção dos 
distúrbios hidroeletrolíticos. 
Uma vez obtidas essas informações, a formulação do plano para a reposição 
hidroeletrolítica, elaborado pelo Dr. Gelding H. Scribner, da Universidade de Washington, 
obedece à seguinte ordem: 
1. Cálculo da necessidade básica 
Refere-se a previsão da quantidade de 
líquidos e eletrólitos perdidas nas próximas 24 horas através da urina, fezes, 
suor, respiração, etc. 
 
2. Cálculo das correções hidroeletrolíticas relativas aos distúrbios 
detectados através da avaliação clínica e laboratorial 
3. Balanço entre a necessidade básica e as correções para determinar o 
total de líquido e eletrólitos a ser administrado 
 
 
Cálculo da necessidade básica 
 
A estimativa da quantidade de líquidos e eletrólitos 
perdidos em um período de 24 horas baseia-se em: 
 Volume urinário 
 Perdas gastrointestinais 
 Perdas sensíveis e insensíveis  Pele e pulmão 
 
O volume urinário normal atinge 2.000 ml e em condições 
de intensa restrição líquida, é de cerca de 500 ml/dia. 
O valor médio entre os volumes urinários mínimo e máximo 
excretados habitualmente é de 1.500 ml/dia e, por isso, é o valor utilizado por nós por 
convenção. 
A ingesta média diária de sódio é de 135 mEq. 
Se houver suspensão na ingesta ou perda de sódio pelo 
organismo, ele poderá produzir uma urina quase sem sódio em quatro a nove dias. 
Na necessidade básica, costumamos administrar 75 mEq 
diários de sódio, permitindo ao rim eliminar uma maior ou menor quantidade, de acordo 
com as suas necessidades. 
NEFROLOGIA - 46 
A perda diária habitual de potássio é de 40 mEq e, 
obrigatoriamente, pelo menos 25 mEq de potássio é excretado diariamente pelo organismo. 
Conservando o mesmo raciocínio para o cálculo do volume 
urinário e do sódio, administra-se 40 mEq de potássio diariamente na necessidade básica. 
A necessidade básica do cloro é de 115 mEq por dia e, 
como conveniência, pode ser deduzida pela soma da necessidade do Na
+
 e do K
+
. 
Assim, resumidamente, a perda urinária diária de água e 
eletrólitos de um indivíduo normal é: 
 Água = 1.500 ml 
 Sódio = 75 mEq 
 Potássio = 40 mEq 
 Cloro = 115 mEq 
 
Quando o paciente apresenta um distúrbio da função renal, 
o raciocínio acima não é válido para o cálculo da quantidade de água e eletrólitos perdidos 
na urina. Por exemplo, um paciente com oligúria devido a um comprometimento orgânico 
do rim deverá receber um volume de água igual ao volume de urina excretada. Da mesma 
forma, um paciente com edema resultante de sódio total deve ter sua necessidade básica de 
sódio reduzida. 
As perdas gastrointestinais podem ser altas, através de 
vômitos, por exemplo; ou baixas, devido a diarréias. 
Procura-se avaliar o volume a ser eliminado nas próximas 
24 horas baseando-se nas perdas diárias anteriores. Isto é, se um paciente vem eliminando 
1.000 ml de suco gástrico ao dia, é natural esperar que ele elimine a mesma quantidade nas 
próximas 24 horas. 
Por sua vez, o melhor meio de avaliar as perdas eletrolíticas 
é proceder à análise bioquímica do líquido. 
Como regra prática, calcula-se a concentração de sódio do 
suco gástrico baseado no seu pH. 
Quando ele é superior a 4, a concentração de sódio em 
mEq/L será numericamente igual a 10% do volume de suco gástrico em ml. Por exemplo, 
quando o volume de suco gástrico eliminado é igual a 1.500 ml e o seu pH é superior a 4, a 
concentração de sódio será de 150 mEq/L. 
Se o pH for inferior a 4, a concentração de sódio será de 5% 
do volume eliminado. 
A perda de potássio no suco gástrico é geralmente na base 
de 1% do volume eliminado e a concentração de cloro pode ser calculada pela soma das 
perdas de sódio e potássio. 
Como o pH das fezes liquefeitas na diarréia é geralmente 
superior a 4, suas perdas eletrolíticas são semelhantes à do suco gástrico de pH > 4. 
Habitualmente, para a necessidade básica, consideramos a 
perda diária pela pele e pulmões na ordem de 1.000 ml de água, com exceção de quando há 
febre ou taquipnéia, em que nós aumentamos: 
 200 ml a cada elevação de 1o C acima de 37o C; 
 200 ml a cada 4 impulsões por minuto, quando a 
freqüência respiratória for superior a 20 ipm. 
 
As perdas eletrolíticas são desprezíveis, com exceção de 
quando há sudorese excessiva. 
 
NEFROLOGIA - 47 
Tabela 1 - Necessidade básica diária 
Perdas Água (ml/dia) Sódio (mEq/L) Potássio (mEq/L) Cloro (mEq/L) 
Urina 1.500 75 40 115 
Gastrointestinais Volume perdido 
no dia anterior 
5 ou 10% 1% ? 
Pele e pulmões 1.000 0 0 0 
 
 
Cálculo das correções 
 
O estado de cada uma das cinco categorias a seguir enumeradas 
deverá ser avaliado toda vez que se formula um plano parenteral. Isto será extremamente 
útil nos distúrbios hidroeletrolíticos mais complexos: 
1. Água 
2. Sódio 
3. Sangue e plasma 
4. Ácido-básico 
5. Potássio 
 
Correções para a água 
A maneira mais prática de avaliar a 
necessidade de água é determinar o sódio plasmático. O objetivo é administrar uma 
quantidade de água que mantenha o sódio plasmático entre 130 e 135 mEq/L. 
Considerando-se que quando a 
concentração plasmática de sódio é de 140 mEq/L (concentração de sódio normal), a 
quantidade total de água corporal é de 60% do peso corporal total de um indivíduo, pode-
se calcular a quantidade de água de um paciente através da avaliação do seu sódio 
plasmático. 
Por exemplo, um paciente de 65 anos, que 
usualmente pesa 70 kg, chega ao hospital com um quadro de gastroenterite, queixando-se 
de sede e com um sódio plasmático de 154 mEq/L. 
 
 Na+ normal = total de água corporal 
Na+ observado X 
 
 140 = 60% do peso corporal 
154 X 
 
 140 = 42 
 154 X 
 
 
X = 42  154 
 140 
 
 
NEFROLOGIA - 48 
X = 46,2 litros 
 
Como a concentração de sódio do paciente 
está aumentada, deduzimos que ele apresenta um déficit de água. 
Pela fórmula acima, observamos que um 
sódio equivalente ao do paciente necessitaria de 46,2 litros para manter sua concentração 
normal. Ou seja, uma variação de 4,2 litros do normal calculado para esse mesmo paciente 
(42 litros). 
Como a concentração de sódio corporal e 
a quantidade total de água corporal variam de maneira inversamente proporcional (e não de 
maneira diretamente proporcional como na fórmula acima), podemos concluir que o 
aumento na concentração de sódio do paciente ocorreu devido a um déficit de água que é 
numericamente igual ao valor obtido por essa regra prática, ou seja, 4,2 litros. 
Quando há déficit de água, a correção se 
faz apenas acrescentando a quantidade defasada. Assim, no exemplo acima, deve-se 
administrar 4,2 litros no paciente. 
No excesso de água, a correção é feita em 
até 50% do valor calculado. 
 
Correções para o sódio 
Grosseiramente, pode-se avaliar um 
déficit de sódio através de perdas pequenas (10%), médias (20%) ou moderadas (30%) de 
volume extracelular. 
Pressupõe-se uma perda pequena quando 
o pacienteapresenta apenas dados na história clínica, como vômitos, diarréia, etc., mas seu 
exame físico é normal. 
Perdas moderadas de volume extracelular 
são indicadas por alterações no exame físico, como hipotensão ortostática com redução de 
20 mmHg na pressão sistólica e 10 mmHg na pressão diastólica; taquicardia; vasos 
sublinguais e jugular externa não-ingurgitados; etc. 
Um estado intermediário é indicativo de 
perdas médias do volume extracelular. 
 
Sangue e plasma 
Se houver uma redução importante do volume 
globular ou evidência de sangramento ativo, a administração de sangue pode ser indicada. 
 
Ácido-base 
Quando houver alcalose metabólica, a correção da 
depleção do volume extracelular e do déficit de potássio, em geral, é suficiente. Raramente 
há necessidade de administração de ácidos minerais. 
Se o diagnóstico é de acidose metabólica, deve-se 
calcular a quantidade de bicarbonato de sódio a ser administrada e tomar cuidado para 
deduzir da necessidade básica ou da correção para o sódio a quantidade desse elemento 
administrada com o bicarbonato de sódio. 
 
NEFROLOGIA - 49 
Correções para o potássio 
Uma maneira de se fazer um cálculo 
aproximado do déficit de potássio é o seguinte: 
1. Quando o potássio sérico é superior a 3 mEq/L, para se elevar 
o potássio sérico em 1 mEq/L, há necessidade de administrar 
de 100 a 200 mEq de potássio. 
2. Quando o potássio sérico é inferior a 3 mEq/L, para se elevar o 
potássio sérico em 1 mEq/L, há necessidade de administrar de 
200 a 400 mEq de potássio. 
3. Para cada alteração no pH de 0,1 unidade, há uma alteração 
inversa de 0,6 mEq/L na concentração sérica de K
+
. 
 
Com a exceção de quando houver 
controle eletrocardiográfico, não se deve administrar mais de 40 mEq/hora ou 240 mEq/24 
horas na reposição terapêutica de potássio. 
 
 
Princípios gerais no plano parenteral 
 
Primeiramente, é necessário que se faça apenas uma 
estimativa da magnitude do distúrbio, a qual servirá de guia para a reposição. Uma 
determinação exata não é possível e tampouco necessária. 
À medida que se faz a correção do distúrbio, o plano 
terapêutico seguinte deverá aproximar-se da necessidade básica e deixar que o próprio rim 
faça os ajustes finais. 
Nunca há necessidade de corrigir o distúrbio 
completamente nas primeiras 24 horas. 
Normalmente, não se acrescenta fósforo, magnésio e 
cálcio às soluções hidrossalinas que se destinam a uma reposição hidroeletrolítica de 
poucos dias de duração. No entanto, esses elementos são essenciais na nutrição parenteral. 
Uma intensa depleção de fósforo pode ser encontrada 
em situações como o diabetes mellitus; a suspensão da ingesta de álcool; a utilização de 
drogas como o hidróxido de alumínio, que se liga ao fósforo no intestino; a fase de 
melhora de queimaduras extensas; etc. 
Nesses casos, a hipofosfatemia pode causar fraqueza 
muscular; hemólise; alterações na função de plaquetas e leucócitos; rabdomiólise, quando 
indivíduos desnutridos com hipofosfatemia são realimentados; insuficiência respiratória; 
hipocontratilidade miocárdica; insuficiência cardíaca congestiva; etc. 
O magnésio, por sua vez, pode estar diminuído nas 
diureses intensas induzidas por diuréticos e quando há perdas gastrointestinais. 
Sua sintomatologia mais freqüente inclui agitação e 
tremores; hiper-reflexia profunda; alterações da personalidade; convulsões; arritmias 
cardíacas; etc. 
Algumas vezes, a hipomagnesemia é associada a uma 
hipocalcemia que não é corrigível através da administração de cálcio a não ser que se 
restaure o déficit de magnésio. 
Desta forma, deve-se lembrar que embora não haja 
necessidade de administrar rotineiramente fósforo e magnésio na terapia parenteral 
NEFROLOGIA - 50 
hidroeletrolítica de curta duração, deve-se corrigir a sua concentração plasmática quando 
houver manifestação clínica da sua diminuição. 
 
 
Plano de administração 
 
O sódio é administrado sob a forma de solução salina isotônica 
(soro fisiológico), na qual 1.000 ml possui 150 mEq de sódio. 
A água é administrada sob a forma de solução de glicose a 5% 
(isotônica). Soluções hipertônicas de glicose poderão ser utilizadas, mas a sua infusão 
periférica causa flebite. 
O potássio é administrado sob a forma de cloreto de potássio em 
ampolas de 10 ml. Uma ampola de KCl 19,1% contém 2,5 mEq de K
+
 por ml. A 
quantidade de potássio prevista na reposição é distribuída preferencialmente pelos frascos 
de soro glicosado a 5%. 
Deve-se evitar uma concentração de K
+
 superior a 30 mEq/L, pois 
concentrações maiores causam irritação e dor ao longo da veia. 
Na prescrição médica, o plano parenteral deve ter especificado: 
1. A solução básica  Soro fisiológico, soro glicosado, etc.; 
2. A via de administração  Sempre E.V. ou I.V.; 
3. O volume de cada solução  Soro fisiológico, E.V., 2.000 ml; 
4. A identificação de cada frasco por um número consecutivo  
Soro glicosado, E.V., 3.000 ml, frascos 1, 2 e 3; 
5. Os aditivos a serem usados na solução  Adicionar 5 ml de KCl 
19,1% aos frascos 4, 5, 6 e 7; 
6. A velocidade de infusão  Gotejamento por minuto. 
Aproximadamente, 12 gotas por 
minuto equivalem a 1 litro em 24 horas, 15 gotas por minuto a 
1,2 litros em 24 horas e 30 gotas/minuto a 2,4 l/24 horas. 
 
Ao final de cada prescrição, deve-se lembrar que o nosso 
metabolismo basal necessita diariamente de pelo menos 400 Kcal. 
Sabendo-se que a combustão de um grama de glicose produz 4 
Kcal, pode-se calcular a quantidade de Kcal que vão ser fornecidas pela administração de 
soro glicosado. 
Por exemplo, um paciente que recebe diariamente 2.000 ml de soro 
glicosado a 5% vai apresentar exatamente as 400 Kcal diárias necessárias para o seu 
metabolismo. 
 
5% de 2.000 ml = 100 g de glicose 
 
 1g = 4 Kcal 
 100 g 400 Kcal 
 
Caso ele fosse receber apenas 1.000 ml de soro glicosado, suas 
necessidades seriam preenchidas por um soro glicosado a 10% e assim por diante. 
Contudo, deve-se lembrar que soluções de glicose mais 
concentradas (10, 20 ou 50%) não podem ser administradas por veia periférica pois podem 
causar flebite. 
NEFROLOGIA - 51 
 
 
Exemplos 
 
1. Uma jovem de 28 anos é submetida a uma colecistectomia e, 24 horas após, 
apresenta-se bem, com sede. 
Dados: 
PA = 140/80 mmHg Pulso = 80 bpm T = 36,2
o
 C FR = 10 ipm 
Peso = 60 kg Diurese = 600 ml/24 horas 
Sódio = 147 mEq/L Potássio = 3,9 mEq/L 
Drenagem nasogástrica = 2.500 (pH = 6,0) 
Formular o plano parenteral para as próximas 24 horas: 
 
Fonte Volume Na
+
 (mEq/L) K
+
 (mEq/L) Cl- (mEq/L) 
Urina 1.500 75 40 115 
Sensível e insensível 1.000 0 0 0 
P. gastrointestinais 2.500 250 25 275 
Subtotal 5.000 325 65 390 
Água 1.800 0 0 0 
Sódio 0 0 0 0 
Sangue e plasma 0 0 0 0 
Ácido-base 0 0 0 0 
Potássio 0 0 0 0 
TOTAL 6.800 325 65 390 
 
Administrar: 
1. Soro fisiológico, E.V., 2.000 ml, frascos 1 e 2, 24 gotas/min; 
2. Soro glicosado 5%, E.V., 5.000 ml, frascos 3, 4, 5, 6 e 7, 60 gotas/min; 
3. Adicionar 5 ml de KCl 19,1% nos frascos 3, 4, 5, 6 e 7. 
 
2. Um homem de 35 anos é trazido para o Serviço de Emergência do hospital 
após ter sido encontrado por amigos num estado semi-estuporoso. Segundo os 
amigos, ele vinha bebendo muito nos últimos dias. A história médica 
pregressa era irrelevante, a não ser por um tratamento ambulatorial de úlcera 
péptica. 
Ao exame físico, ele se apresentava obnubilado, com os seguintes dados 
vitais: 
PA = 100/60 mmHg (deitado) 40/? mmHg (sentado) 
Pulso = 100 bpm (deitado) 140 bpm (sentado) 
FR = 18 ipm T = 38
o
 C Peso = 60 Kg 
As veias jugulares não eramvisíveis em decúbito dorsal. O exame do abdome 
acusou dor epigástrica e ruídos hidroaéreos diminuídos. Não havia edema. 
Os exames laboratoriais revelaram: 
Hematócrito = 45%; 10.500 leucócitos com 75% de polimorfonucleares; 
Glicemia = 120 mg/100 ml; 
Na
+
 = 125 mEq/L K
+
 = 3 mEq/L Cl-
 
= 75 mEq/L 
HCO3
- = 25 mEq/L pCO2 = 38 pO2 = 60 
pH arterial = 7,41 creatinina = 1,8 mg/100 ml 
Formular o plano parenteral para as próximas 24 horas: 
 
 
 
NEFROLOGIA - 52 
 
Fonte Volume Na
+
 (mEq/L) K
+
 (mEq/L) Cl- (mEq/L) 
Urina 1.500 75 40 115 
Sensível e insensível 1.000 0 0 0 
P. gastrointestinais 0 0 0 0 
Subtotal 2.500 75 40 115 
Água - 2.000
*
 0 0 0 
Sódio 3.600 540 0 540 
Sangue e plasma 0 0 0 0 
Ácido-base 0 0 0 0 
Potássio 0 0 100 100 
TOTAL 4.100 615 140 755 
* Aplicando a fórmula descrita nas páginas anteriores, concluímos que há um excesso de 
aproximadamente 3.850 ml de água. Contudo, a correção deve ser feita em até 
aproximadamente 50% do valor calculado, ou seja, 2.000 ml. 
 
Administrar: 
1. Soro fisiológico, E.V., 4.000 ml, frascos 1, 2, 3 e 4, 48 gotas/min; 
2. Adicionar 14 ml de KCl 19,1% aos frascos 1, 2, 3 e 4. 
 
Tabela 2 - Composição das principais soluções utilizadas na terapia hidroeletrolítica 
Soluções Eletrólitos mEq/L 
 Na
+
 K
+
 Cl
–
 Ca
++
 Mg
++
 HCO3
–
 
Soro glicosado - - - - - - 
Soro fisiológico 153 - 153 - - - 
Soro glicofisiológico 153 - 153 - - - 
Solução de Ringer 147 4 156 4,5 - - 
Ringer-lactato 130 4 109 3 - 28 
Bicarbonato de sódio 3% 360 - - - - 360 
Bicarbonato de sódio 10% 1.190 - - - - 1.190 
Lactato de sódio 1/6 M 167 - - - - 167 
Haemacel 140 5 154 9,5 3,5 - 
 
 
NEFROLOGIA - 53 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Avaliação diagnóstica da hipertensão arterial 
 
 
Conceito e definições 
 
A conceituação de pressão arterial normal tem se modificado 
ultimamente devido a descoberta que mesmo pequenas alterações no nível pressórico já 
estão associadas ao maior risco de se desenvolver complicações cardiovasculares. 
Hoje, há um consenso de que qualquer valor igual ou superior a 
140/90 mmHg é considerado hipertensão arterial. 
Hipertensão sistólica isolada é aquela em que apenas o componente 
sistólico está elevado, com níveis superiores a 140 mmHg, enquanto o componente 
diastólico mantém-se abaixo de 90 mmHg. A pressão sistólica isolada é muito comum em 
idosos devido a maior rigidez das grandes artérias e seus riscos são semelhantes aos 
indivíduos com elevação da pressão sistólica e diastólica. 
O conceito de hipertensão lábil, ao contrário da hipertensão definida, 
refere-se a indivíduos cujos níveis pressóricos oscilam entre a faixa elevada e a 
considerada normal. 
Contudo, esse conceito ficou abalado diante do conhecimento de que 
a pressão arterial sofre grande variação no decorrer do dia, apresentando um “ritmo 
circadiano” com elevação pela manhã, redução após as refeições e decréscimo de 10 a 20 
mmHg durante o sono. 
A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) por 24 
horas, com aparelhos automáticos, vem demonstrando claramente que a pressão arterial, 
tanto em normotensos quanto em hipertensos, sofre variações dentro de uma faixa 
relativamente ampla durante o período em que estamos acordados em atividade. 
Esta é uma das razões para que se recomende, do ponto-de-vista 
clínico, só rotularmos um indivíduo de hipertenso após pelo menos três determinações da 
pressão arterial em momentos e circunstâncias diferentes, realizadas após um período de 
repouso de pelo menos 5 minutos. 
A pressão sangüínea arterial pode ser determinada por métodos 
diretos, através da introdução de um cateter na luz arterial; ou indiretos, com o auxílio dos 
esfigmomanômetros. 
A MAPA tem se mostrado útil nas seguintes condições: 
 Hipertensão paroxística 
 Feocromocitoma 
 Hipertensão lábil 
 
 Hipertensão que aparece exclusivamente em consultórios  
Hipertensão do “jaleco branco” 
 Para se avaliar a eficácia e ajuste de medicamentos 
 Avaliação do comportamento noturno da pressão arterial 
 Hipotensão arterial 
 Síncope 
 
 
 
 
NEFROLOGIA - 54 
Avaliação do paciente 
 
Na avaliação do paciente com hipertensão arterial, três pontos 
principais devem ser analisados: 
1. Grau de comprometimento sistêmico que a moléstia possa ter 
causado; 
2. Identificação de doenças e/ou fatores de risco para doenças 
cardiovasculares que possam estar associados; 
3. Indícios de que a hipertensão possa ter caráter primário ou 
secundário. 
 
Do ponto-de-vista clínico, é muito importante ressaltar que na 
maioria dos indivíduos a hipertensão arterial é absolutamente assintomática. Por isso, só a 
determinação sistemática da pressão arterial irá possibilitar o diagnóstico e tratamento 
precoces, evitando suas complicações. 
A história clínica deve ser orientada através dos seguintes tópicos: 
 Identificação; 
 Duração da hipertensão arterial; 
 Ganho de peso recente; 
 Queixas clínicas 
 Dispnéia 
 Nictúria 
 Edema 
 Palpitação 
 Síncope 
 Dor pré-cordial; 
 
 Claudicação intermitente; 
 Dor abdominal pós-prandial; 
 Paralisias; 
 Dificuldade para andar; 
 Alterações visuais 
 Turvação 
 Borramento; 
 
 História anterior de doença renal; 
 Alterações urinárias 
 Hematúria 
 Disúria; 
 
 Outras doenças associadas 
 Diabetes 
 Gota 
 Dislipidemia 
 Bronquite ou asma 
 Alterações hepáticas, gástricas ou intestinais 
 Artrites 
 Anemia 
 Enxaqueca; 
NEFROLOGIA - 55 
 
 Antecedentes familiares 
 Hipertensão arterial 
 Acidente vascular cerebral 
 Infarto do miocárdio 
 Diabetes 
 Amputações; 
 
 Idade e causa de falecimento dos pais e irmãos; 
 Hábitos pessoais 
 Fumo (tempo e qualidade) 
 Etilismo (tempo e qualidade) 
 Exercícios (tipo, tempo e freqüência) 
 Lazer habitual (regularidade); 
 
 Hábitos alimentares 
 Sal 
 Carboidratos 
 Gorduras 
 Proteínas 
 Vegetais; 
 
 Medicação em uso 
 Anticoncepcionais 
 Antiinflamatórios 
 Corticóides 
 Antidepressivos; 
 
 Medicação anti-hipertensiva em uso 
 Regularidade 
 Adesão ao tratamento. 
 
O exame físico, por sua vez, deve avaliar: 
 Fácies; 
 Peso e altura; 
 Pressão arterial; 
 Exame cardiovascular completo; 
 Exame abdominal 
 Hepatomegalia 
 Tumorações pulsáteis 
 Massas renais palpáveis; 
 
 Extremidades 
 Edema 
 Lesões tróficas de pele 
 Alterações ungueais 
 Outros sinais de isquemia; 
 
NEFROLOGIA - 56 
 Exame de fundo de olho  Observar e descrever com detalhes 
as papilas, vasos retinianos, aspecto e alterações retinianas. 
 
Quando fazemos uma observação clínica pormenorizada 
freqüentemente detectamos, mesmo em indivíduos aparentemente assintomáticos, algum 
grau de comprometimento sistêmico da doença e se há indícios de que a hipertensão possa 
ter caráter primário ou secundário. 
Indivíduos com hipertensão arterial primária ou essencial 
freqüentemente apresentam antecedentes familiares de hipertensão e/ou de doenças 
cardiovasculares, encontram-se na faixa etária mais prevalente e não costumam apresentar 
sinais ou sintomas clínicos de quaisquer doenças que possam causar a hipertensão. 
O exame de fundo de olho é um importante subsídio para a 
avaliação do comprometimento vascular periférico, da gravidade e duração da hipertensão. 
Segundo a classificação de Keith-Wagener, nós vamos ter: 
 Grau 0 – Fundo de olho normal; 
 Grau 1 – Esclerose arteriolar discreta, com tortuosidade e brilho 
centraldas arteríolas reduzindo a relação artério/venosa; 
 Grau 2 – Esclerose arteriolar grave, com cruzamentos 
patológicos, arteríola em “fio de cobre” ou “fio de prata” e 
lesões retinianas antigas, como exsudatos duros; 
 Grau 3 – Grau 2 associado a lesões recentes como exsudatos 
algodonosos e hemorragias; 
 Grau 4 – Grau 3 com edema de papila (hipertensão 
intracraniana) 
 
A presença de alterações de grau 1 ou grau 2 indica a duração e 
gravidade anterior da hipertensão, enquanto as de graus 3 e 4 nos dizem se há ou não 
lesões sugestivas de agravo recente da hipertensão (exsudatos, hemorragias e edema de 
papila). 
O conhecimento dos hábitos pessoais e a presença de sinais e 
sintomas sugestivos de comprometimento sistêmico serão fundamentais para nos orientar 
na estratégia de tratamento. 
Alguns dos riscos associados à hipertensão que também poderão 
influenciar na maneira de tratarmos cada indivíduo só serão conhecidos após a realização 
da rotina laboratorial proposta a seguir: 
 Hemograma  Na presença de anemia; 
 Glicemia de jejum  Na suspeita de diabetes mellitus; 
 Creatinina  Na suspeita de insuficiência renal; 
 Urina I  Para avaliar doença renal prévia ou lesão pela 
hipertensão; 
 Potássio  Para avaliar hipocalemia para um eventual uso de 
diuréticos; 
 Ácido úrico  Para avaliar gota; 
 Colesterol total  Para avaliar dislipidemia; 
 Triglicerídeos  Também serve para avaliar dislipidemia; 
 Raio-X de tórax  Para estudo cardiopulmonar; 
 Eletrocardiograma  Para detectar arritmias, hipertrofia, 
bloqueios, alterações da repolarização ventricular; 
 Ecocardiograma  Para avaliar a fisiologia cardíaca; 
NEFROLOGIA - 57 
 Ultra-sonografia renal  Somente em casos de suspeita de 
doença renal; 
 Metanefrina urinária  Somente em caso de suspeita de 
feocromocitoma; 
 Teste de captopril  Somente em caso de suspeita de 
hipertensão renovascular; 
 Aldosterona e renina  Somente em caso de suspeita de 
hiperaldosteronismo. 
 
Quaisquer desvios nesses exames que venham significar risco 
adicional devem ser levados em conta. A associação de hipertensão arterial com quaisquer 
outros fatores de risco, tais como diabetes mellitus, dislipidemia, fumo e hipertrofia 
ventricular esquerda, aumenta assustadoramente a probabilidade de ocorrência de 
complicações cardiovasculares. 
Por isso, é essencial que saibamos como manipular estas 
associações minimizando seus efeitos. 
Também é fundamental que o médico se esforce no sentido de 
informar e orientar o paciente quanto aos riscos da própria hipertensão e também de outras 
condições clínicas que possam estar associadas, e não apenas reduzir sua pressão com um 
medicamento qualquer e considerar sua tarefa realizada. 
 
 
Complicações 
 
Devido a evolução insidiosa da hipertensão arterial, vão ocorrendo várias 
adaptações, principalmente do sistema cardiovascular, em resposta à elevação pressórica. 
De uma forma geral, a manifestação clínica mais precoce é a doença 
aterosclerótica das artérias de maior calibre, acompanhada do espessamento das pequenas 
artérias e arteríolas. 
Esse espessamento da parede arteriolar, além de contribuir para aumentar a 
resistência periférica, perpetuando o processo hipertensivo, pode ser tão grave a ponto de 
comprometer o fluxo sangüíneo para órgãos importantes como os rins e a musculatura 
cardíaca. 
 
Comprometimento renal 
A hipertensão arterial compromete principalmente as estruturas vasculares 
renais como as artérias, as arteríolas e os capilares glomerulares. 
A parede das arteríolas sofrem espessamento das camadas muscular e 
elástica reduzindo o fluxo efetivo do rim, que promove a liberação de renina, agravando 
ainda mais a hipertensão e comprometendo a filtração glomerular. 
Do ponto-de-vista anatomopatológico, a esclerose progressiva dos 
glomérulos, parcial ou total, é um achado característico da hipertensão. 
A conseqüência das lesões arteriolares e glomerulares é a queda lenta e 
progressiva da filtração glomerular e a correspondente perda da função renal (insuficiência 
renal crônica). 
Esse quadro é conhecido como nefroesclerose e costuma acompanhar os 
casos de hipertensão sem caráter maligno. 
NEFROLOGIA - 58 
Na hipertensão maligna, além da nefroesclerose, ocorre também necrose 
fibrinóide das arteríolas, cujo processo de regeneração freqüentemente leva à endarterite 
proliferativa com caráter obliterante (proliferação em casca de cebola). 
 
 
Nesses casos, a elevação extrema da pressão arterial provoca ruptura dos 
capilares glomerulares, levando a insuficiência renal aguda ou a “agudização” de uma 
insuficiência renal preexistente. 
 
Comprometimento retiniano 
As lesões retinianas provocadas pela hipertensão podem ser de natureza 
aguda ou crônica. 
As alterações crônicas correspondem ao comprometimento arteriolar como 
em qualquer outro território vascular. A arteriosclerose pode ser visualizada em diversas 
fases de seu processo. No início ocorre apenas aumento do reflexo central das arteríolas e 
tortuosidade. Posteriormente pode ocorrer compressão venosa no local de cruzamento, que 
é denominado “cruzamento patológico”. Em estágio mais avançado de esclerose, as 
arteríolas podem refletir completamente a luz incidente, conferindo-lhes o aspecto 
comparável ao “fio de cobre”. Mais tarde, quando ocorre interrupção total do fluxo 
sangüíneo, suas paredes brilham como “fios de prata”. A elevação abrupta da pressão 
arterial provoca vasoconstrição generalizada nas arteríolas reduzindo a relação entre o 
diâmetro arteríolo-venular. 
 
 
Figura 1 - Microscopia óptica mostrando necrose fibrinóide das arteríolas e endarterite proliferativa 
de caráter obliterante, respectivamente 
NEFROLOGIA - 59 
As lesões de caráter agudo que 
comprometem o tecido retiniano provocam 
edema superficial da retina (que se torna mais 
brilhante) e a formação de exsudatos e 
hemorragias. A isquemia da camada nervosa da 
retina forma edema localizado chamado de 
“exsudato algodonoso”. As hemorragias 
retinianas são mais freqüentemente vistas junto 
às arteríolas e significam lesão da parede 
arteriolar (necrose fibrinóide). Os exsudatos 
duros são vistos como manchas muito 
refringentes (brilhantes) na retina e 
correspondem a restos antigos de lipídeos 
provenientes do extravasamento sangüíneo ou 
transudação. 
 
Comprometimento cerebral 
A encefalopatia hipertensiva, que ocorre quando há um desequilíbrio na 
auto-regulação da perfusão cerebral, é freqüentemente acompanhada por um ou mais dos 
seguintes sinas de hipertensão intracraniana: 
 Cefaléia intensa; 
 Náuseas e vômitos; 
 Alterações da consciência  Desde sonolência e obnubilação até o coma 
profundo; 
 Comprometimento motor; 
 Convulsões; 
 Outros. 
 
O exame fundoscópico mostrará com freqüência as seguintes alterações 
agudas: 
 Edema de retina  Brilho aumentado; 
 Edema de papila  Edema cerebral; 
 Hemorragias retinianas  Lesão da parede arteriolar; 
 Exsudatos algodonosos  Isquemia da retina. 
 
O acidente vascular cerebral (AVC), que é 5 a 7 vezes mais freqüente em 
hipertensos que em normotensos, é na maioria das vezes do tipo isquêmico ou trombótico, 
por obstrução completa de uma artéria previamente comprometida por placa 
aterosclerótica. 
Geralmente coexistem alterações da sensibilidade do mesmo lado da 
hemiplegia e comprometimento da consciência (sonolência ou coma) devido ao edema 
cerebral. 
O AVC hemorrágico é mais raro, porém mais dramático e de pior 
prognóstico. 
A apresentação clínica é semelhante ao AVC isquêmico, porém, como o 
edema cerebral é mais intenso, há maior comprometimento da consciência(coma 
profundo) e de funções cerebrais vitais. 
O AVC do tipo lacunar, cuja ocorrência é quase exclusiva de indivíduos 
hipertensos, deve-se ao rompimento ou obstrução de vasos muito pequenos formando 
 
Figura 2 - Exsudato algonodoso 
NEFROLOGIA - 60 
“lacunas” no parênquima cerebral, cujas conseqüências são mais tardias à medida que 
vários deles se sucedem. Na fase aguda pode simular um episódio isquêmico transitório. 
 
Comprometimento cardíaco 
A resposta da massa muscular cardíaca frente à elevação da pressão 
sistêmica é a hipertrofia ventricular esquerda, do tipo concêntrica. 
 
 
 
Embora a hipertrofia ventricular seja uma adaptação à elevação da pressão 
arterial, ela reduz a complacência do ventrículo esquerdo e predispõe à fibrose, dilatação e 
arritmias, principalmente as extra-sístoles ventriculares isoladas. 
Além disso, a hipertrofia ventricular esquerda constitui-se no maior fator de 
risco isolado para a ocorrência de complicações cardíacas como o infarto do miocárdio, 
arritmias graves e morte súbita. 
Os sintomas clínicos mais freqüentes e precoces referem-se à insuficiência 
cardíaca esquerda, que podem progredir para a insuficiência cardíaca congestiva. 
A aterosclerose que se instala no território das artérias coronárias também 
apresenta a hipertensão como um importante fator de risco, manifestando-se por episódios 
de angina e infarto do miocárdio. 
 
Comprometimento arterial periférico 
A hipertensão arterial leva a formação de aneurismas e obstruções no 
sistema arterial periférico. 
O aneurisma dissecante da aorta, presente quase que exclusivamente em 
hipertensos, é uma emergência. Nestes casos, a redução da pressão arterial é indispensável 
para interromper a dissecção da parede da aorta. 
 
Figura 3 - Hipertrofia ventricular concêntrica 
NEFROLOGIA - 61 
 
 
O território mais comprometido pelas obstruções é aquele compreendido 
entre a aorta abdominal e as artérias femorais, mas os membros também podem ser 
acometidos. 
As manifestações clínicas mais freqüentes são: 
 Claudicação intermitente; 
 Trombose arterial de membros inferiores; 
 Úlceras cutâneas. 
Figura 4 - Aneurisma dissecante da aorta 
NEFROLOGIA - 62 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Diuréticos 
 
 
Introdução 
 
Os diuréticos são drogas que aumentam o volume de formação da urina. O 
termo diurese refere-se ao aumento do volume urinário em si, através da perda de soluto e 
água. 
Seu uso é indicado para a manutenção do volume urinário e, principalmente, 
para a mobilização de líquido de edema, de modo a normalizar o volume extracelular. 
Com exceção dos diuréticos osmóticos, os diuréticos atuam diretamente sobre 
determinados segmentos do epitélio tubular, podendo atuar indiretamente nos outros 
segmentos. 
O organismo tende a reagir à diminuição do volume de líquido extracelular 
induzida pelos diuréticos através de mecanismos hemodinâmicos, neurais e endócrinos, 
que procuram conservar a água e os solutos. 
Além disso, todas as drogas nesta classe tem tendência a alterar a composição 
dos líquidos corporais através de diversos fatores como, por exemplo, a excreção seletiva 
de um único tipo de íon. 
 
 
Fisiologia 
 
Cada segmento do néfron tem um mecanismo de reabsorção diferente de sódio e 
de outros íons. A classificação dos diuréticos é baseada nos locais em que eles agem. 
Os efeitos dos agentes diuréticos são previsíveis a partir do conhecimento da 
função do segmento do néfron em que eles agem. 
 Túbulo contorcido proximal 
Este segmento é responsável pela reabsorção 
de aminoácidos, glicose e cátions, assim como é o sítio de maior reabsorção 
de bicarbonato. 
A anidrase carbônica, enzima necessária para 
o processo de reabsorção do bicarbonato, é o alvo dos diuréticos inibidores da 
anidrase carbônica. 
O túbulo proximal é o responsável pela 
reabsorção de 40 a 65% do sódio. 
O transporte de ácido úrico é especialmente 
importante e é o alvo de algumas drogas utilizadas no tratamento da gota. 
 
 Porção espessa da alça de Henle ascendente 
Este segmento bombeia sódio, 
potássio e cloreto do lume tubular para o interstício renal. O transporte desses 
íons é realizado por uma única proteína, que é o alvo dos diuréticos de alça. 
Vinte e sete a quarenta porcento do sódio filtrado no glomérulo é reabsorvido 
nesta localização. 
A porção espessa da alça de 
Henle ascendente também é um local importantíssimo para a reabsorção de 
cálcio e magnésio. 
NEFROLOGIA - 63 
 
 Túbulo contorcido distal 
Este segmento bombeia sódio e cloreto ativamente 
para fora do lume tubular. A enzima responsável por esse co-transporte é o 
alvo dos diuréticos tiazídicos. O túbulo contorcido distal é responsável por 6 a 
16% da reabsorção de sódio. 
O cálcio também é reabsorvido nesta localização, 
na dependência de hormônio paratireóide. 
 
 
Figura 1 - Locais de ação dos agentes diuréticos sobre o néfron 
Arteríolas aferente 
e eferente Glomérulo 
Túbulo 
contorcido 
proximal 
Túbulo contorcido distal 
Ducto 
coletor 
Local de ação: 
 
O - Diuréticos osmóticos 
I - Inibidores da anidrase 
carbônica 
T - Benzotiazidas 
A - Diuréticos de alça 
P - Diuréticos poupadores 
de potássio 
NEFROLOGIA - 64 
 
 
 Túbulo coletor 
O túbulo coletor é o último sítio de reabsorção de sódio e é 
controlado pela aldosterona. Ele é responsável por 2 a 4% da reabsorção total 
de sódio. 
Os receptores da aldosterona e os canais de sódio são os 
locais de ação dos diuréticos poupadores de potássio. 
A reabsorção do sódio é acompanhada por perda equivalente 
de potássio ou íons hidrogênio. Assim, o túbulo coletor é o sítio primário de 
acidificação da urina. 
A reabsorção de água por este segmento é dependente de 
hormônio antidiurético (ADH). 
 
 
Diuréticos osmóticos 
 
O termo diurético osmótico é utilizado para referir-se a certos 
solutos que têm os seguintes atributos em comum: 
1. São livremente filtráveis no glomérulo; 
2. Têm absorção limitada pelo túbulo renal; 
3. São relativamente inertes pelos critérios farmacológicos 
convencionais. 
 
O manitol é o diurético osmótico usado com maior freqüência. 
Outros fármacos que são classificados como diuréticos osmóticos mas que raramente são 
utilizados são a glicerina, a uréia e a isosorbida. 
 Mecanismo de ação 
Um soluto não-reabsorvível na luz tubular 
proximal torna-se progressivamente concentrado à medida que 
ocorre reabsorção de líquido, produzindo uma contraforça para a 
reabsorção normal de água. 
Apesar da excreção de sódio geralmente 
estar aumentada, a reabsorção de sódio não diminui na mesma 
proporção que a de água e, em conseqüência, ocorre reabsorção 
relativamente maior de sódio do que de água. 
Na hiperglicemia grave, o mecanismo de 
reabsorção de glicose torna-se saturado e a porção não-
reabsorvida atua como um diurético osmótico, assim como os 
agentes de contraste radiológicos. 
 
 Usos terapêuticos 
 Insuficiência renal aguda 
 Cirurgias cardiovasculares 
 Lesão traumática grave 
 Operações em presença de icterícia grave 
 Hemólise 
 Rabdomiólise 
 
 
NEFROLOGIA - 65 
 Estado oligúrico 
Nesta situação, as drogas que inibem 
seletivamente a reabsorção de solutos em algum segmento 
tubular podem ser incapazes de aumentar o fluxo urinário, 
enquanto os diuréticos osmóticos geralmente mantém sua 
eficácia. 
 
 Isquemia renal aguda de curta duração 
Os agentes nefrotóxicos 
e a insuficiência renal grave e prolongada podem lesar o 
epitélio tubular e provocar necrose tubular aguda comoligúria. 
Nesse estágio, o túbulo deixa de exibir a sua impermeabilidade 
seletiva e os diuréticos osmóticos tornam-se ineficazes. 
 
 Hipertensão intracraniana 
Os diuréticos osmóticos podem 
reduzir a pressão e o volume do líquido céfalo-raquidiano ao 
elevar a osmolaridade do plasma, aumentando a difusão de 
água de volta para o plasma. 
 
 Glaucoma 
A redução da pressão intra-ocular a curto prazo, 
sobretudo no pré e pós-operatório de pacientes que necessitam 
de cirurgia ocular, também pode ser conseguida com diuréticos 
osmóticos. 
 
 Toxicidade 
Cefaléia, náuseas e vômitos são queixas comuns a 
todos os diuréticos osmóticos. 
As contra-indicações do manitol incluem: 
 Doença renal de gravidade suficiente para produzir anúria, 
congestão ou edema pulmonares acentuados; 
 Desidratação pronunciada; 
 Hemorragia intracraniana. 
 
A infusão de manitol deve ser suspensa se o paciente 
apresentar: 
 Sinais de disfunção renal progressiva; 
 Insuficiência cardíaca; 
 Congestão pulmonar. 
 
 
Inibidores da anidrase carbônica 
 
No início da década de 30 foi descoberta a enzima 
anidrase carbônica no interior dos eritrócitos. Posteriormente, essa enzima foi encontrada 
em muitos outros tecidos, incluindo o córtex renal, a mucosa gástrica, o pâncreas, olho e 
SNC. 
Quando a sulfanilamida, um derivado da sulfonamida, foi 
introduzida como agente quimioterápico, a acidose metabólica foi reconhecida como um 
NEFROLOGIA - 66 
de seus efeitos colaterais. Verificou-se, então, que a droga inibia a anidrase carbônica e a 
acidificação normal da urina. 
Dentre o enorme número de sulfonamidas que já foram 
sintetizadas, a acetazolamida foi a mais extensamente estudada. Ela é um potente inibidor 
reversível da anidrase carbônica e age nas células do túbulo contorcido proximal. 
Após a administração de acetazolamida, verifica-se 
aumento imediato no volume urinário. O pH normalmente ácido da urina torna-se alcalino 
e a concentração urinária de bicarbonato aumenta, sendo equilibrada pelo sódio e por 
quantidades substanciais de potássio. A concentração urinária de cloreto, por sua vez, cai. 
Como conseqüência da excreção aumentada de 
bicarbonato e de cátions fixos, sobretudo o sódio, desenvolve-se acidose metabólica. 
Com o aumento progressivo da exposição de sódio ao 
túbulo coletor, uma proporção maior de sódio é trocada por potássio, resultando numa 
importante “perda” de potássio. 
A depleção do bicarbonato plasmático reduz a excreção de 
bicarbonato pelos rins, mesmo com a administração contínua do diurético, e a diurese fica 
autolimitada a 2 a 3 dias. 
Além da sua ação sobre o rim e sobre o plasma, a 
acetazolamida age sobre diversos órgãos que contém a enzima anidrase carbônica como, 
por exemplo, no olho, reduzindo a formação de humor aquoso; no SNC, reduzindo a 
formação de líquido céfalo-raquidiano; no trato gastrointestinal; etc. 
A aplicação mais comum dos inibidores da anidrase 
carbônica consiste em reduzir a pressão intra-ocular. A acetazolamida é raramente utilizada 
como diurético, mas pode ser útil para a alcalinização da urina. 
 
 
Benzotiazidas 
 
As benzotiazidas foram sintetizadas na tentativa de aumentar a potência dos 
inibidores da anidrase carbônica, mas uma reação química inesperada produziu substâncias 
com novas propriedades farmacológicas. 
A urina eliminada continha quantidades aumentadas de cloreto, 
representando uma resposta significativamente diferente daquela produzida pelos 
compostos originais. 
Estudos posteriores indicaram que o efeito das benzotiazidas independe de 
qualquer ação sobre a anidrase carbônica. 
As benzotiazidas também podem ser designadas como diuréticos 
benzotiazídicos ou tiazídicos. 
Os principais diuréticos tiazídicos são a hidroclorotiazida, a 
diidroclorotiazida e a clortalidona. 
 Mecanismo de ação 
As tiazidas atuam diretamente sobre o rim 
aumentando a excreção de cloreto de sódio, água e potássio. 
Elas variam amplamente na sua potência como 
inibidores da anidrase carbônica. Todavia, tal fenômeno é raramente 
observado na prática clínica. 
As tiazidas são ativamente secretadas no túbulo 
proximal e seu principal local de ação é a porção inicial do túbulo distal. 
NEFROLOGIA - 67 
Sua ação pode ser atribuída ao bloqueio do co-
transporte de Na
+
-Cl
–
 e o diurético deve estar no lume tubular para 
exercer seu efeito. 
A taxa máxima de excreção de sódio induzida pelas 
tiazidas é moderada em relação à que se pode obter com outros tipos de 
diuréticos. Isso resulta do fato de que cerca de 80% do Na
+
 filtrado é 
reabsorvido antes do túbulo distal. 
A excreção de potássio induzida pelos tiazídicos 
ocorre devido ao aumento do fluxo tubular nos segmentos distais ao local 
de ação dos tiazídicos, que é estimulante para a secreção de K
+
. 
Esse efeito pode ser facilmente observado na 
administração a curto prazo de tiazídicos, mas na administração a longo 
prazo ele pode ser insignificante. 
Alguns diuréticos tiazídicos também exibem 
atividade hiperglicemiante e hiperuricemiante. 
Os tiazídicos determinam aumento nas 
concentrações plasmáticas de colesterol e triglicerídeos através de 
mecanismos desconhecidos. 
A taxa de filtração glomerular pode ser reduzida por 
ação direta dos tiazídicos sobre a vascularização renal. Esse efeito pode 
adquirir importância clínica nos pacientes com reserva renal diminuída. 
Ao contrário de alguns outros fármacos 
natriuréticos, os tiazídicos reduzem a excreção renal de Ca
+2
 e aumentam 
a excreção de Mg
+2
. 
Como os iodetos e os brometos são excretados por 
mecanismos renais qualitativamente semelhantes aos cloretos, todos os 
agentes cloruréticos podem ser úteis no tratamento da intoxicação por 
brometos. 
Além disso, a excreção aumentada de iodeto, 
sobretudo na terapia diurética prolongada, pode produzir ligeira depleção 
de iodo. 
 
 Farmacocinética 
A clorotiazida não é bem absorvida pelo trato 
gastrointestinal, sendo sua absorção de cerca de 10%. As outras drogas 
desta classe caracterizam-se por uma biodisponibilidade muito maior. 
A maioria dessas drogas produz efeito diurético 
demonstrável dentro de uma hora após sua administração oral. Todavia, a 
persistência das drogas no organismo varia acentuadamente, de acordo 
com suas meia-vidas. 
Várias dessas drogas apresentam-se no interior dos 
eritrócitos, talvez em conseqüência da ligação à anidrase carbônica. A 
ligação às proteínas plasmáticas também varia consideravelmente. 
 
 Toxicidade 
A toxicidade clínica das tiazidas é rara em decorrência de que 
sua dose tóxica é muitas vezes maior do que a necessária para sua ação 
farmacológica. 
NEFROLOGIA - 68 
Foram relatados casos de hipersensibilidade inesperada, 
púrpura, fotodermatite, redução dos elementos figurados do sangue, 
pancreatite aguda e vasculite necrotizante. 
Pode haver hipocalemia, quando se indica suplementação de 
potássio ou associação com um diurético poupador de K
+
. 
O nível plasmático de ácido úrico está quase sempre elevado 
e, em raras ocasiões, pode haver hipercalcemia e hipofosfatemia, 
simulando o hiperparatireoidismo. 
As insuficiências renal e/ou hepática limítrofe podem ser 
imprevisivelmente agravadas pelos tiazídicos. 
A hiperglicemia pode agravar um diabetes mellitus 
preexistente. 
Não se sabe se o aumento nas concentrações plasmáticas de 
colesterol e triglicerídeos aumenta o risco de aterosclerose. 
 
 Usos terapêuticos 
 Edema da insuficiência cardíaca congestiva; 
 Edema de doença hepática crônica; 
 Edema de doença renal crônica; 
 Hipertensão arterial sistêmica; Controle da hipercalciúria em pacientes com cálculos urinários 
recorrentes compostos de sais de cálcio. 
 
 
Diuréticos de alça 
 
Existem atualmente duas drogas desta classe que são utilizadas 
clinicamente no Brasil, o furosemide e a bumetamida. Nos Estados Unidos, utiliza-se 
também o ácido etacrínico. 
 Farmacocinética 
Os diuréticos de alça são rapidamente absorvidos 
pelo trato gastrointestinal, ainda que em graus variáveis. Por 
exemplo, a biodisponibilidade da furosemida é de cerca de 60%, 
enquanto a da bumetamida é de quase 100%. 
Após serem absorvidos, esses diuréticos ligam-se 
extensamente às proteínas plasmáticas. 
Sua excreção renal é rápida e ocorre nos túbulos 
proximais, quando eles vão ter acesso ao líquido tubular e, 
eventualmente, ao seu local de ação mais distal. 
Os diuréticos de alça podem ser excretados pelos 
rins ou pelo fígado. 
A meia-vida de todos esses diuréticos é curta (1 a 
2 horas), e cada um deles tem duração de ação situada na faixa de 3 a 
6 horas. 
 
 Toxicidade 
As anormalidades do equilíbrio hidroeletrolítico 
constituem as formas mais comuns de toxicidade clínica, enquanto 
os efeitos colaterais não relacionados à ação primária dessas drogas 
são muito raros. 
NEFROLOGIA - 69 
A hiperuricemia é relativamente comum. Outras 
reações incluem distúrbios gastrointestinais (com o sem 
sangramento), redução dos elementos figurados do sangue, 
exantemas cutâneos, parestesias e disfunção hepática. 
A furosemida tem sido implicada como causa de nefrite 
intersticial alérgica, com conseqüente desenvolvimento de 
insuficiência renal reversível; e com a ocorrência de surdez 
transitória. 
Pode ocorrer diminuição da tolerância aos carboidratos, 
porém em menor grau do que aquele observado com os diuréticos 
tiazídicos. 
Os diuréticos de alça podem interagir de modo adverso 
com outras drogas devido a sua ligação com a albumina plasmática. 
A depuração renal do Li
+
 diminui durante a terapia 
prolongada com diuréticos. 
A furosemida também aumenta a nefrotoxicidade 
produzida pela cefaloridina (cefalosporina). 
 
 Usos terapêuticos 
 Edema da insuficiência cardíaca congestiva; 
 Edema de doença hepática crônica; 
 Edema de doença renal crônica; 
 Insuficiência renal aguda; 
 Hipercalcemia sintomática. 
 
 
Espironolactona 
 
 Mecanismo de ação 
A espironolactona é um antagonista competitivo 
das ações dos mineralocorticóides, dentre os quais a aldosterona é o 
mais potente. 
Quando a espironolactona liga-se ao receptor da 
aldosterona na porção final do túbulo distal e do sistema coletor, ela o 
impede de assumir uma conformação ativa. 
Então, a ação global da aldosterona, que consiste 
em elevar a reabsorção de Na
+
 e a excreção de K
+
, fica prejudicada. 
Além disso, a espironolactona aumenta a 
excreção de Ca
+2
 através de um efeito direto sobre o transporte tubular. 
Em concentrações relativamente altas, a 
espironolactona pode também inibir a biossíntese de aldosterona. 
 
 Farmacocinética 
Cerca de 70% de uma dose oral de espironolactona é 
absorvida, mas o composto é significativamente metabolizado durante a 
sua primeira passagem pelo fígado. A ligação às proteínas plasmáticas é 
extensa. 
Toda espironolactona é metabolizada antes de ser 
excretada nos rins. Um metabólito importante desse processo é a 
canrenona. 
NEFROLOGIA - 70 
 
 Toxicidade 
Os efeitos tóxicos mais graves da espironolactona 
resultam da hipercalemia. 
Além disso, foram relatadas algumas reações de menor 
gravidade, que costumam ser reversíveis com a suspensão da droga, tais 
como ginecomastia, efeitos colaterais semelhantes aos efeitos 
androgênicos e sintomas gastrointestinais leves. 
 
 Usos terapêuticos 
 Hipertensão arterial sistêmica; 
 Controle do edema refratário; 
 Diagnóstico e controle das doenças metabólicas e renais associadas 
com hipocalemia e depleção de potássio. 
 
 
Outros diuréticos poupadores de potássio 
 
As duas drogas pertencentes a esta classe que são utilizadas clinicamente 
são o triamtereno e o amiloride. Ambas possuem atividade natriurética moderada, 
suficiente para a manutenção de alguns pacientes. Entretanto, são utilizadas mais 
freqüentemente pelos seus efeitos sobre o potássio. 
 Mecanismo de ação 
O triamtereno e o amiloride interferem no 
transporte dos segmentos finais do néfron, produzindo elevação 
moderada da excreção de Na
+
, acompanhada principalmente pelo íon 
cloreto, e apenas um leve aumento na excreção de K
+
. 
Todavia, quando a excreção de potássio está 
elevada em virtude da maior ingestão do elemento, da administração 
de outro diurético ou de excesso de mineralocorticóides, tais drogas 
provocam acentuada redução na sua excreção. 
Em muitos aspectos, esses efeitos assemelham-
se aos da espironolactona, mas está bem claro que essas drogas não 
são antagonistas da aldosterona. 
Sua principal ação consiste em inibir a entrada 
eletrogênica de sódio ou agir como um inibidor competitivo do 
transporte de Na
+
 ou por outros mecanismos não esclarecidos. 
Em virtude da interrupção do transporte 
eletrogênico de Na
+
 por esses fármacos, o potencial elétrico através do 
epitélio tubular cai. 
A redução ou eliminação desse potencial, que é 
uma das forças propulsoras para a secreção de K
+
, representa 
provavelmente a base do efeito poupador de potássio. 
Os diuréticos poupadores de potássio também 
podem provocar leve alcalinização da urina, atribuível à inibição da 
secreção de prótons no néfron distal. 
O amiloride também diminui a excreção de 
Ca
+2
. 
 
 
NEFROLOGIA - 71 
 
 Farmacocinética 
Cerca de 50% de uma dose oral de amiloride e 
triamtereno é absorvida no tubo gastrointestinal. 
O triamtereno liga-se às proteínas plasmáticas 
numa proporção maior do que o amiloride. 
O amiloride não é metabolizado, enquanto o 
metabolismo de triamtereno é muito extenso, e alguns de seus 
metabólitos possuem atividade diurética. 
Ambas as drogas são secretadas no túbulo 
proximal. 
 
 Toxicidade 
O efeito tóxico mais grave dos diuréticos poupadores de 
potássio é a hipercalemia. 
O triamtereno produz relativamente poucos outros 
efeitos colaterais, que incluem náuseas, vômitos, cãibras de perna e 
tonturas. 
É relativamente comum a presença de uremia leve a 
moderada. 
Foi relatada a ocorrência de anemia megaloblástica em 
pacientes com cirrose alcoólica. 
Alguns pacientes que receberam triamtereno 
desenvolveram nefrolitíase. 
Os efeitos colaterais mais comuns do amiloride, além da 
hipercalemia, consistem em náuseas, vômitos, diarréia e cefaléia. 
 
 Usos terapêuticos 
Alguns pacientes com edema apresentam resposta 
diurética satisfatória ao diurético poupador de potássio isoladamente. 
Todavia, a maior utilidade dessas drogas reside em seu uso 
concomitante com outros diuréticos, principalmente as benzotiazidas. 
Em virtude de induzir hipercalemia grave, os 
pacientes tratados com diurético poupador de potássio não devem 
receber suplementos de K
+
. 
Além disso, deve-se cuidar com a sua associação 
aos inibidores da enzima angiotensina, visto que estas drogas reduzem 
a secreção de aldosterona. 
De modo semelhante, o triamtereno ou o amiloride 
não devem ser prescritos com espironolactona. Nos casos em que foi 
feita tal associação, verificou-se a ocorrência de um grau 
inesperadamente elevado de hipercalemia. 
 
 
Metilxantinas 
 
As metilxantinas são conhecidas há muito tempo pela sua ação diurética. 
Dentre elas, a teofilina é a que possui maior ação sobre o rim.NEFROLOGIA - 72 
 
 Mecanismo e ação 
A diurese induzida pela teofilina provavelmente 
resulta, em parte, do aumento no fluxo sangüíneo renal e da taxa de 
filtração glomerular. 
Todavia, as metilxantinas também parecem exercer 
ações diretas sobre o túbulo renal. 
 
 Usos terapêuticos 
As metilxantinas são raramente empregadas como 
diuréticos primários. Entretanto, quando utilizadas com outras 
finalidades, sobretudo como broncodilatadores, deve-se considerar a 
coexistência de sua ação diurética. 
NEFROLOGIA - 73 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Síndrome nefrótica 
 
 
Introdução 
 
A síndrome nefrótica é caracterizada por: 
 Proteinúria; 
 Hipoalbuminemia; 
 Edema; 
 Hiperlipidemia e 
 Lipidúria. 
 
Essas anormalidades são conseqüência de uma filtração glomerular deficiente, 
que pode ser causada por uma variedade de processos patológicos, incluindo doenças 
imunológicas, intoxicação, anormalidades metabólicas, defeitos bioquímicos e distúrbios 
vasculares. 
Assim a síndrome nefrótica é o desfecho comum de uma variedade de 
processos patológicos que alteram as propriedades de permeabilidade da parede capilar 
glomerular. 
 
 
Fisiopatologia 
 
Os glomérulos são normalmente perfundidos com plasma contendo mais de 
60.000 g de proteína por dia. Apesar disso, apenas 150 mg de proteína são excretados na 
urina final, graças a uma barreira de filtração glomerular que inclui células endoteliais, 
membrana basal, células epiteliais e diafragmas fenestrados. 
A principal característica da síndrome nefrótica é a proteinúria. 
Arbitrariamente, as taxas de excreção urinária total de proteínas superiores a 3,5 g por 1,73 
m
2
 de área corporal por dia (ou concentração urinária de proteínas superior a 0,4 mg/mEq 
de creatinina) são consideradas na faixa nefrótica, principalmente pelo fato de que esse 
grau de proteinúria é raramente observado em doenças túbulo intersticiais ou vasculares 
renais. 
Na presença de doença glomerular difusa, mais de 40 gramas de proteína 
podem ser excretados na urina de alguns pacientes a cada dia. 
Uma proteinúria elevada e constante é freqüentemente, mas não 
invariavelmente, acompanhada por hipoalbuminemia (< 3,0 g/dl), que ocorre quando a 
perda urinária excessiva e o catabolismo renal da albumina filtrada excedem a velocidade 
de síntese hepática. 
O resultante decréscimo na pressão oncótica plasmática leva a um distúrbio 
nas forças de Starling ao longo dos capilares periféricos, diminuindo a reabsorção de 
líquido intersticial e produzindo edema. 
Esse distúrbio leva a uma diminuição no volume efetivo de sangue 
circulante, o que ativa uma série de mecanismos compensatórios, tais como o sistema 
renina-angiotensina-aldosterona, a secreção do hormônio antidiurético, a estimulação do 
sistema nervoso simpático e alterações no metabolismo do peptídeo natriurético atrial, que 
causam uma maior reabsorção de sódio e água pelos rins e resultam na intensificação do 
edema. 
NEFROLOGIA - 74 
A diminuição na pressão oncótica plasmática também parece estimular a 
síntese hepática de colesterol, triglicerídeos e lipoproteínas resultando em hiperlipidemia. 
A elevação das proteínas de baixa densidade (LDL) e a hipercolesterolemia 
geralmente são as primeiras anomalias observadas mas, a medida que a pressão oncótica 
plasmática cai, as lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) e os triglicerídeos 
também aumentam. 
A excreção urinária de fatores proteicos plasmáticos que regulam o 
metabolismo das lipoproteínas também pode contribuir para a hiperlipidemia. 
A excreção urinária de lipídeos (lipidúria) apresenta-se como gordura livre, 
corpúsculos gordurosos ovais e ácidos graxos, todos os quais apresentam um padrão de 
cruz de malta à luz polarizada. A lipidúria acompanha o nível de excreção de proteínas e 
não os níveis séricos de lipídeos. 
As perdas de outras proteínas plasmáticas na urina, além da albumina, 
também são importantes. Por exemplo, a excreção da globulina de ligação da tiroxina pode 
produzir anormalidades nos testes de função tireoidiana; a excreção de transferrina pode 
resultar em uma anemia microcítica e hipocrômica resistente ao ferro; as perdas de 
antitrombina III, proteína C e proteína S são responsáveis por uma estado de 
hipercoagulação que freqüentemente acompanha a síndrome nefrótica grave; alguns 
pacientes podem desenvolver uma deficiência de IgG grave; etc. 
 
Figura 1 - Representação esquemática da barreira de filtração glomerular 
Membrana basal glomerular 
Endotélio 
Hemácia 
Células 
pedicelares 
Processos 
pedicelares 
epiteliais 
Células 
endoteliais 
Células mesangiais Matriz mesangial 
NEFROLOGIA - 75 
 
Complicações 
 
As principais complicações metabólicas da síndrome nefrótica são a 
desnutrição proteica grave; hipercoagulabilidade, levando a complicações 
tromboembólicas; e insuficiência renal aguda. 
Acredita-se que a hipercoagulabilidade seja uma conseqüência da alteração 
dos níveis dos fatores de coagulação e do aumento da susceptibilidade das plaquetas à 
agregação. 
As complicações tromboembólicas resultantes são razoavelmente comuns, 
incluindo oclusões periféricas espontâneas, oclusões arteriais pulmonares e oclusões 
venosas renais. 
 
A trombose venosa renal, 
antigamente, era considerada 
uma causa e não uma 
conseqüência da síndrome 
nefrótica. Ela pode produzir 
certas lesões glomerulares, tais 
como glomerulonefrite 
membranosa ou 
membranoproliferativa e 
amiloidose. 
Características sugestivas 
de trombose venosa renal aguda 
incluem dor em flanco que pode 
ser bilateral, hematúria 
macroscópica, varicocele no lado 
esquerdo, ritmo de filtração 
glomerular flutuante, proteinúria e assimetria renal. A trombose venosa renal crônica é 
geralmente assintomática. 
O risco de trombose venosa renal ou trombose venosa profunda está 
aumentado nos pacientes com níveis de albumina sérica muito baixos (menos de 2 g/dl). 
A presença de uma complicação tromboembólica geralmente é vista como 
uma indicação para o uso de anticoagulantes orais por longo período de tempo. Contudo, o 
efeito da heparina pode ser bloqueado por uma deficiência concomitante de antitrombina 
III, um fator necessário para a ação desse anticoagulante. 
A insuficiência renal da síndrome nefrótica muito raramente ocorre devido a 
rápida evolução da doença renal subjacente, pois a maioria das doenças que causam a 
síndrome nefrótica evolui muito lentamente. 
Entretanto, a insuficiência renal aguda ocorre em conseqüência dos vários 
distúrbios potencialmente tratáveis sobrepostos a doença glomerular nefrótica. Entre eles 
estão a redução da perfusão renal devido a redução no volume efetivo de sangue circulante, 
o edema renal intersticial e o edema periférico significativo, nefrite intersticial alérgica, 
trombose aguda bilateral da veia renal e redução da perfusão glomerular devido ao uso de 
antiinflamatórios não-esteroidais. 
Outras complicações que também podem estar associadas a síndrome 
nefrótica incluem deficiência grave de IgG, disfunção tubular proximal com sinais de 
síndrome de Fanconi, deficiências de oligoelementos como ferro, cobre e zinco, e perda de 
vitamina D, com desenvolvimento de osteomalácia e hiperparatireoidismo secundário. 
 
Figura 2 - Trombose venosa renal 
NEFROLOGIA - 76 
Etiologia 
 
A etiologia da síndrome nefrótica inclui praticamente todos os distúrbios que 
podem afetar o glomérulo. 
Aproximadamente um terço dos adultos e um décimo das crianças apresentam a 
síndrome nefrótica como manifestação de alguma doença sistêmica. No restante dos 
adultose na maioria das crianças a síndrome nefrótica é idiopática. 
As principais causas de síndrome nefrótica são: 
 Idiopática 
 Doença de alterações mínimas 
 Glomerulonefrite mesangioproliferativa 
 Glomeruloesclerose segmentar e focal com hialinose 
 Glomerulonefrite membranosa 
 Glomerulonefrite membranoproliferativa 
 Tipo I 
 Tipo II 
 Outras variantes 
 
 Outras lesões incomuns 
 Glomerulonefrite crescente 
 Glomerulonefrite proliferativa segmentar e focal 
 Glomerulonefrite fibrilar 
 Glomerulopatia imunotactóide 
 
 Doenças sistêmicas 
 Infecções 
 Glomerulonefrite pós-estreptocóccica 
 Endocardite 
 Nefrite por shunt 
 Sífilis secundária 
 Lepra 
 Hepatite B e C 
 HIV 
 Mononucleose 
 Malária 
 Esquistossomíase 
 Filariose 
 
 Neoplasia 
 Doença de Hodgkin 
 Linfomas 
 Leucemia 
 Carcinomas 
- Pulmão 
- Mama 
- Cólon 
 
 
NEFROLOGIA - 77 
 Melanoma 
 Tumor de Wilms 
 
 Doenças multisistêmicas 
 Diabetes mellitus 
 Lupus Eritematoso Sistêmico 
 Púrpura de Henoch-Schönlein 
 Vasculite 
 Doença de Goodpasture 
 Dermatomiosite 
 Dermatite herpetiforme 
 Amiloidose 
 Sarcoidose 
 Síndrome de Sjögren 
 Artrite reumatóide 
 Doenças mistas de tecido conectivo 
 
 Heredofamiliar 
 Diabetes mellitus 
 Síndrome de Alport 
 Doença falciforme 
 Doença de Fabry 
 Lipodistrofia 
 Síndrome nefrótica congênita 
 
 Miscelânea 
 Toxemia pré-eclâmptica 
 Glomerulopatia de transplante 
 Tireoidite 
 Mixedema 
 Obesidade maligna 
 Hipertensão renovascular 
 Nefrite intersticial crônica com refluxo vesicouretérico 
 
 Drogas 
 Ouro orgânico 
 Mercúrio orgânico, inorgânico e elementar 
 Penicilamina 
 Heroína 
 Agentes antiinflamatórios não-esteroidais 
 Probenecide 
 Captopril 
 Tridione 
 Mesantoína 
 Perclorato 
 
 
 
NEFROLOGIA - 78 
Síndrome nefrótica idiopática 
 
O diagnóstico da síndrome nefrótica idiopática é realizado 
pela exclusão das causas conhecidas, tais como as infecções, a exposição medicamentosa, 
neoplasias, doenças multisistêmicas e doenças hereditárias. 
A exclusão dessas doenças pode as vezes ser difícil, uma vez 
que elas podem existir em uma forma oculta, principalmente com relação ao câncer e as 
hepatites. 
As formas idiopáticas são subclassificadas de acordo com as 
suas características morfológicas à biópsia renal. A realização da biópsia renal, pelo menos 
nos adultos, é requerida para uma classificação correta de síndrome nefrótica idiopática, 
para a formulação de um plano racional de tratamento e para a avaliação de uma possível 
progressão para insuficiência renal. 
As crianças nem sempre precisam ser submetidas a uma 
biópsia renal, pois sua avaliação clínica geralmente fornece um diagnóstico preciso. 
 
Doença de alterações mínimas 
Antigamente, essa doença era denominada de nefrose 
lipóide ou lesão mínima. 
 
Nessa forma de síndrome nefrótica idiopática, pouca ou até 
nenhuma alteração dos capilares glomerulares são demonstráveis a microscopia, daí o 
nome “alterações mínimas”. 
 
Apesar de leves graus de 
hipercelularidade poderem ser 
observados no glomérulo, os 
glomérulos possuem um 
tamanho normal, em 
contradição a esclerose focal 
existente. 
A perda difusa ou fusão 
dos processos pedicelares 
epiteliais é evidente a 
microscopia eletrônica. A 
imunofluorescência revela 
uma ausência de depósitos de 
imunoglobulinas e de 
complementos ou uma presença 
irregular e inespecífica desses 
elementos. 
 
 
Figura 3 - Glomérulo aparentemente normal na doença de 
alterações mínimas 
NEFROLOGIA - 79 
 
Figura 4 - Representação esquemática das alterações observadas na doença de alterações 
mínimas à microscopia eletrônica 
Figura 5 - Microscopia eletrônica na doença de alterações mínimas evidenciando a 
perda difusa ou fusão dos processos pedicelares epiteliais 
 
Endotélio 
Perda difusa dos 
processos pedicelares 
epiteliais 
Membrana basal glomerular 
Hemácia 
Células 
pedicelares 
Células 
endoteliais 
Células mesangiais Matriz mesangial 
NEFROLOGIA - 80 
 
 
A doença de alterações mínimas é a forma mais freqüente 
de síndrome nefrótica idiopática encontrada em crianças, responsável por mais de 70 a 
80% dos casos diagnosticados antes dos 16 anos de idade. 
Seu pico de prevalência encontra-se entre os 2 e os 8 anos 
de idade. 
Esta lesão não é rara nos adultos, representando cerca de 15 
a 20% dos casos de síndrome nefrótica idiopática nos indivíduos acima dos 16 anos. 
Há uma pequena predisposição para os homens. 
Tipicamente, os pacientes apresentam-se com: 
 Síndrome nefrótica; 
 Pressão arterial normal; 
 Ritmo de filtração glomerular normal ou levemente 
reduzido  Exceto nos pacientes que desenvolvem 
esclerose focal ou segmentar; 
 Sedimento urinário benigno. 
 
Graus variados de hematúria microscópica são encontrados 
em mais de 20% dos casos. Nas crianças, as proteínas urinárias são caracteristicamente 
seletivas, contendo principalmente albumina e quantidades mínimas de proteínas 
plasmáticas de alto peso molecular, tais como IgG, alfa-2-macroglobulina e C3. Nos 
adultos as proteínas são variáveis. 
Em alguns casos, pode haver história de atopia associada, 
uma história de imunização recente ou de infecção respiratória alta. 
O antígeno de histocompatibilidade HLA-B12 é mais 
prevalente quando a doença de alterações mínimas está associada com atopia, indicando 
uma possível predisposição genética para esta doença. 
Como complicação, manifestações tromboembólicas podem 
ocorrer, mas a trombose de veia renal é incomum. As complicações com morte estão mais 
relacionadas com o tratamento da doença do que com a doença por si mesma. Raramente 
ocorre insuficiência renal aguda, principalmente pelo uso de glicocorticóides e diuréticos. 
Remissão espontânea e recidivas de proteinúria intensa 
podem ocorrem em 30 a 40% dos pacientes sem tratamento. 
Além disso, há uma associação entre a doença de alterações 
mínimas e a doença de Hodgkin, na qual a síndrome nefrótica pode ser o sinal de 
apresentação de um linfoma oculto. 
Como a sua etiologia e a sua fisiopatologia ainda são 
desconhecidas, o tratamento é empírico e sintomático. Os glicocorticóides aumentam a 
tendência natural da doença de sofrer remissão espontânea. A administração em dias 
alternados é preferida a administração diária devido ao seu menor índice de complicações. 
Mais de 95% das crianças com doença de alterações 
mínimas apresentam desaparecimento completo da proteinúria 8 semanas após a instituição 
da corticoterapia. 
Por isso, e também por causa da alta incidência dessa 
doença nas crianças com sintomatologia de síndrome nefrótica, a maioria dos pediatras 
institui o tratamento sem realizar uma biópsia renal. O completo desaparecimento da 
sintomatologia nessas circunstâncias confirma o seu diagnóstico. 
NEFROLOGIA - 81 
No adulto, somente 50% dos pacientes com doença de 
alterações mínimas respondem em 8 semanas de tratamento, sendo a resposta terapêutica 
máxima alcançada em 20 a 24 semanas. 
Os pacientes com mais de 40 anos parecem responder 
menos do que aqueles com menos de 40 anos. 
Contudo, devido a maior prevalência de outras lesões e pelo 
fato de que outras patologias respondem a corticoterapia, a resposta terapêutica de um 
paciente adulto com síndrome nefrótica idiopática não pode ser considerada como doença 
de alteração mínima. 
Entre crianças e adultos, 50 a 60% dos pacientes 
apresentam recorrência aofinal ou após o término do tratamento. A retirada súbita dos 
glicocorticóides parece predispor a recorrência, enquanto as remissões espontâneas, sem 
tratamento, parecem ser mais estáveis e apresentar uma menor freqüência de recorrências. 
 
Glomerulonefrite mesangioproliferativa 
Suas lesões são caracterizadas por um aumento moderado e 
difuso na celularidade dos capilares glomerulares. 
A parede dos capilares glomerulares periféricos são finas e 
delicadas, e não ocorre proliferação extracapilar. 
A natureza precisa das células proliferativas ainda não está 
claramente definida, mas parece ser uma combinação de células mesangiais, células 
endoteliais e células mononucleares infiltradas. 
O envolvimento glomerular é geralmente uniforme, mas 
pode haver acentuação da hipercelularidade em algumas áreas. Não ocorre necrose nos 
glomérulos. 
Os achados da microscopia eletrônica são inespecíficos. 
Esta patologia atinge aproximadamente 5% dos adultos com 
síndrome nefrótica idiopática e cerca de 5 a 10% das crianças. Ela é mais comum nos 
adultos jovens e adolescentes, tendo uma pequena predisposição por homens. 
Clinicamente, uma hematúria tanto macroscópica quanto 
microscópica é comum. Dor lombar, uni ou bilateral, pode ser observada na doença 
idiopática, mas é mais freqüente nos pacientes que apresentam uma nefropatia de IgA 
associada. 
As manifestações laboratoriais são incaracterísticas. 
A função renal pode estar modestamente diminuída ou 
normal ao diagnóstico. Os níveis de complemento geralmente estão normais enquanto os 
níveis de IgG podem estar diminuídos e os de IgA aumentados. 
Os títulos de antiestreptolisina O são geralmente normais. A 
proteinúria não é seletiva. 
Entre os pacientes com síndrome nefrótica e uma 
proliferação mesangial difusa moderada ou grave, há uma tendência de persistência da 
proteinúria e progressão para insuficiência renal, principalmente se houver sobreposição de 
esclerose glomerular segmentar e focal na primeira biópsia. 
Os pacientes com uma forma de glomerulonefrite 
mesangioproliferativa mais leve, especialmente aqueles sem deposição de imunoglobulinas 
ou glomeruloesclerose associadas, tendem a ter um curso mais benigno. 
Alguns pacientes, principalmente as crianças, apresentam 
um curso semelhante ao da doença de alterações mínimas. 
NEFROLOGIA - 82 
As lesões mesangioproliferativas bem desenvolvidas, 
principalmente em associação com depósitos de imunoglobulinas, geralmente não 
respondem a corticoterapia e tendem a evoluir com o tempo para uma esclerose glomerular 
focal e segmentar. 
Os pacientes que apresentam remissão da proteinúria após o 
tratamento com glicocorticóides geralmente evoluem bem, com poucas chances de 
progredirem para uma insuficiência renal. Recidivas e exacerbações da proteinúria podem 
ocorrer. 
Os pacientes que não respondem ao tratamento com 
corticosteróides apresentam uma progressão variada para insuficiência renal. 
O prognóstico da glomerulonefrite mesangioproliferativa 
varia conforme a gravidade da doença. Os pacientes com graus leves de proliferação que 
respondem a corticoterapia tem um bom prognóstico, enquanto aqueles que não respondem 
ao tratamento e que apresentam glomeruloesclerose segmentar e focal na primeira biópsia 
tem um prognóstico ruim, e freqüentemente desenvolvem insuficiência renal em 5 a 10 
anos. 
 
Glomeruloesclerose segmentar e focal com hialinose 
Esta lesão é caracterizada pela esclerose e hialinose de 
alguns, mas não de todos os glomérulos (focal). Entre os glomérulos afetados, somente 
uma porção deles é anormal (segmentar). 
 
 
 
O aumento dos glomérulos menos acometidos é 
característico desta patologia. Há uma tendência de, inicialmente, serem afetados os 
glomérulos justamedulares e de haver uma progressiva destruição tubulointersticial. 
À microscopia eletrônica, as áreas não escleróticas mostram 
uma perda difusa dos processos pedicelares característica da doença de alterações mínimas 
mas, além disso, apresentam um descolamento focal e pronunciado das células epiteliais 
com desnudação da membrana basal glomerular subjacente. 
Na imunofluorescência, depósitos de IgM e C3 estão 
presentes nas massas hialinas das áreas escleróticas. 
 
Figura 6 - Aspecto de um glomérulo normal (a esquerda) em comparação a um glomérulo com 
esclerose segmentar presente na glomeruloesclerose segmentar e focal com hialinose (a direita) 
NEFROLOGIA - 83 
 
Além da esclerose focal, freqüentemente há um 
espessamento hialino pronunciado das arteríolas aferentes e, ocasionalmente, alguns 
glomérulos encontram-se totalmente esclerosados (esclerose global). 
Com o desenvolver da doença, um maior número de 
glomérulos tornam-se envolvidos e a esclerose dissemina-se em cada glomérulo, levando a 
uma esclerose total, com acentuada atrofia tubular e fibrose intersticial. 
Esta patologia compreende cerca de 10 a 15% dos casos de 
síndrome nefrótica idiopática nas crianças e é mais comum nos adultos, particularmente 
entre as idades de 16 a 30 anos. 
Os homens são mais afetados que as mulheres. 
A esclerose focal pode representar um estágio na evolução 
de um subgrupo de pacientes com a doença de alterações mínimas ou com 
glomerulonefrite mesangioproliferativa pura. 
Alguns pacientes com glomeruloesclerose segmentar e focal 
podem apresentar proteinúria fora do espectro nefrótico. 
Clinicamente, geralmente ocorre: 
 Hipertensão; 
 Diminuição do ritmo de filtração glomerular; 
 Função tubular anormal; 
 Sedimento urinário anormal  Leucocitúria e 
hematúria 
 
A esclerose focal pode apresentar características clínicas e 
laboratoriais indistingüíveis da doença de alterações mínimas, da glomerulonefrite 
mesangioproliferativa e da glomerulopatia membranosa. 
A proteinúria é quase sempre não-seletiva e os produtos de 
degradação da fibrina e C3 podem estar presentes na urina. 
Os níveis séricos de C3 são normais e os níveis de IgG 
estão diminuídos, mas não tanto quando na doença de alterações mínimas. 
Lesões semelhantes podem ser observadas em associação 
com a overdose de heroína, refluxo vesicoureteral, AIDS, obesidade patológica, “rim 
solitário”, etc. e podem complicar outras doenças glomerulares primárias em estágios 
tardios. 
Há pouca tendência para uma remissão espontânea, 
principalmente entre crianças. 
 
Figura 7 - Microscopia eletrônica e imunofluorescência na glomeruloesclerose segmentar e focal com 
hialinose 
NEFROLOGIA - 84 
Os pacientes com esclerose focal, proteinúria maciça (maior 
que 1,5 a 2 g/dl) e acentuada hipoalbuminemia rapidamente progridem para uma 
insuficiência renal. 
Os esteróides exercem um efeito benéfico nesta patologia, 
diminuindo a proteinúria em 20 a 40% dos pacientes e, com isso, reduzindo o risco de 
insuficiência renal progressiva. A resposta dos pacientes que já desenvolveram 
insuficiência renal é menor. 
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) 
ou outros medicamentos anti-hipertensivos com efeitos antiproteinúricos podem ser úteis 
nos pacientes com proteinúria maciça e/ou função renal moderadamente alterada. 
Como geralmente ocorre uma hiperlipidemia grave na 
esclerose focal, seu tratamento com agentes hipolipidêmicos deve ser realizado. 
Pelo menos metade dos pacientes com proteinúria maciça 
persistente desenvolvem insuficiência renal terminal ou morrem de doenças intercorrentes 
dentro de 10 anos após o diagnóstico. 
A taxa de desenvolvimento de insuficiência renal é 
inversamente proporcional à magnitude da proteinúria. 
O prognóstico é pior nos pacientes com azotemia ou 
hipertensão na época do diagnóstico. 
 
Glomerulonefrite membranosaA glomerulonefrite membranosa é a principal causa de 
síndrome nefrótica no adulto. 
Esta lesão é caracterizada pela deposição irregular e 
descontínua de depósitos de proteínas ao longo do lado epitelial da parede capilar 
glomerular. 
Esses depósitos contém IgG e algumas vezes C3 e 
complementos de ação tardia e aparecem a microscopia eletrônica como regiões densas. 
 
Figura 8 - Microscopia eletrônica da glomerulonefrite membranosa 
 
NEFROLOGIA - 85 
 
 
 
Ao contrário da esclerose focal, todos os glomérulos estão 
uniformemente envolvidos na glomerulonefrite membranosa. 
Num estágio inicial, a maioria dos glomérulos podem 
parecer normais a microscopia, mas a medida que a doença progride, depósitos imunes 
coalescem e um novo material semelhante ao da membrana basal é produzido, causando o 
espessamento da parede capilar. 
 
 
Hemácia 
 
Membrana basal 
glomerular 
Endotélio 
Depósitos eletrodensos 
Células 
pedicelares 
Células 
endoteliais 
Células mesangiais Matriz mesangial 
Figura 9 - Representação esquemática das alterações observadas na glomerulonefrite 
membranosa à microscopia eletrônica 
NEFROLOGIA - 86 
 
Eventualmente, o aumento da quantidade de material da 
membrana basal se projeta em direção ao espaço urinário, dando a aparência de “spikes”. 
Essas estruturas são melhor visualizadas quando coradas pela prata, que colore a 
membrana basal de negro. 
Há pouca proliferação das células endoteliais capilares ou 
das células mesangiais, mas uma esclerose mesangial pode ocorrer nos casos avançados. A 
atrofia tubulointersticial e lesões vasculares são outras manifestações tardias. 
A imunofluorescência demonstra a presença tanto de 
imunoglobulinas quanto de complemento nos depósitos imunes da parede glomerular. 
 
 
Este distúrbio compreende 30 a 40% dos casos de síndrome 
nefrótica idiopática nos adultos, mas é raro nas crianças. Em mais de 80% dos casos, a 
síndrome nefrótica é conhecida. Nos restantes, somente uma proteinúria isolada é 
encontrada. Os homens são afetados mais freqüentemente do que as mulheres. 
A pressão arterial, o ritmo de filtração glomerular e o 
sedimento urinário tendem a ser normais nos estágios iniciais da doença, tornando difícil 
distinguí-la da doença de alterações mínimas por bases clínicas. 
A seletividade das proteínas urinárias é variável. A excreção 
de antígenos de reação tardia na urina pode indicar a formação de depósitos imunes 
subepiteliais. 
Os níveis de complemento sérico são normais, mas os 
níveis de IgG geralmente estão diminuídos. 
 
Figura 10 - Glomérulo normal e glomérulo presente na glomerulonefrite membranosa, 
respectivamente 
 
Figura 11 - Glomerulonefrite membranosa corada pela prata (a esquerda) e à imunofluorescência (a 
direita) 
NEFROLOGIA - 87 
A glomerulonefrite membranosa pode se desenvolver 
juntamente com o Lupus Eritematoso Sistêmico, algumas infecções crônicas (hepatite B, 
sífilis, esquistossomose e malária), distúrbios metabólicos (DM e tireoidites), tumores 
sólidos (carcinoma pulmonar ou melanoma) ou exposição a metais pesados (ouro e 
mercúrio) ou drogas (penicilamina e captopril). 
Desde que essas causas podem estar ocultas na época da 
apresentação da doença, uma procura cuidadosa deve ser feita em todos os casos de 
glomerulonefrite membranosa. 
Por causa da presença uniforme de imunoglobulinas e 
complemento nos depósitos da parede capilar glomerular, acredita-se que a 
glomerulonefrite membranosa é uma forma de doença mediada por complexos antígeno-
anticorpo. 
A susceptibilidade genética é sugerida pelo aumento na 
prevalência de HLA-DR3 nos pacientes europeus e de HLA-DR2 nos japoneses. 
A trombose venosa renal é freqüente. 
Uma remissão espontânea completa da síndrome nefrótica é 
comum nas crianças e ocorre em 20 a 40% dos adultos. 
Insuficiência renal lentamente progressiva é vista em 20 a 
30% dos pacientes, geralmente 3 anos ou mais depois do diagnóstico. 
Alguns parâmetros para a identificação de pacientes 
prováveis de desenvolverem insuficiência renal progressiva incluem: 
 Sexo masculino 
 Diagnóstico em idade avançada 
 Hipertensão arterial 
 Creatinina sérica elevada ao diagnóstico 
 Dislipidemia severa 
 Proteinúria maior que 10 g ao dia. 
 
Um declínio rápido da função renal na glomerulonefrite 
membranosa sugere uma complicação com nefrite intersticial induzida por droga, trombose 
aguda de veia renal ou glomerulonefrite crescente sobreposta. 
A corticoterapia não influencia o desenvolvimento de 
remissões completas duradouras, mas pode reduzir temporariamente a proteinúria para 
níveis não nefróticos. 
Alguns estudos demonstraram um efeito benéfico tanto na 
proteinúria quanto na função renal da combinação de glicocorticóides e agentes 
citotóxicos. Contudo, desde que o prognóstico da glomerulonefrite membranosa 
geralmente é favorável, uma abordagem conservadora para o tratamento é recomendada. 
Os achados da biópsia renal geralmente não ajudam na 
determinação do prognóstico, mas alterações avançadas na parede capilar glomerular, 
esclerose segmentar, fibrose intersticial e atrofia tubular são todos indicativos de mau 
prognóstico. 
Esses pacientes podem ser candidatos ao tratamento mais 
agressivo com glicocorticóides e agentes citotóxicos. 
O prognóstico em 10 anos é de 80 a 90% e as principais 
causas de morte são as doenças intercorrentes e uma insuficiência renal terminal. 
 
 
 
NEFROLOGIA - 88 
Glomerulonefrite membranoproliferativa 
Este distúrbio caracteriza-se pela proliferação das células 
mesangiais, freqüentemente com uma interposição segmentar ou difusa dessas células ou 
do seu citoplasma nas alças capilares periféricas. A síntese de matriz mesangial também 
está aumentada. 
A parede capilar glomerular encontra-se espessada 
irregularmente. 
 
 
 
Esses aspectos histológicos são provavelmente comuns a no 
mínimo duas doenças distintas e talvez não relacionadas, que agora são denominadas 
glomerulonefrites membranoproliferativas tipo I e tipo II. 
Vários aspectos do tipo I sugerem que ele é uma 
glomerulonefrite por imunocomplexo crônica. 
 
 
 
A glomerulonefrite membranoproliferativa do tipo II não 
parece ser uma doença de depósitos imunes. 
Figura 12 - Diferença entre um glomérulo normal e um glomérulo na glomerulonefrite 
membranoproliferativa 
Figura 13 - Imunofluorescência da glomerulonefrite 
membranoproliferativa do tipo I 
NEFROLOGIA - 89 
Este grupo de distúrbios também é conhecido como 
glomerulonefrite mesangiocapilar ou lobular. 
Histopatologicamente, a microscopia óptica do tipo I revela 
uma glomerulonefrite proliferativa difusa com espessamento das paredes capilares 
glomerulares, aumento das células e da matriz mesangiais e um aspecto lobulado do 
glomérulo. 
 
O espessamento das 
paredes capilares deve-se a 
depósitos imunes 
subendoteliais e interposição 
de matriz mesangial entre a 
membrana basal glomerular e o 
endotélio, resultando em um 
aspecto de contorno duplo, 
divisão ou “trilho de bonde” 
das paredes capilares coradas 
pela prata. 
Os crescentes estão 
presentes em menos de 10% 
dos casos. Há depósitos 
grosseiramente granulares de 
C3 e freqüentemente de IgG, 
IgM, C4, properdina e fibrina no mesângio e nas alças capilares periféricas. 
À microscopia eletrônica, existem densos depósitos 
subendoteliais e mesangiais, assim como interposição de matriz mesangial com 
espessamento da parede capilar e estreitamento da luz capilar. 
 
 
 
 
Figura 14 - Microscopia corada pela prata evidenciando 
alterações na glomerulonefritemembranoproliferativa 
Figura 15 - Microscopia eletrônica da glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I 
NEFROLOGIA - 90 
Os achados histológicos na glomerulonefrite 
membranoproliferativa tipo II são muito semelhantes àqueles na doença tipo I, exceto pela 
presença de crescentes em até 30% dos pacientes que estão relacionados a um mau 
prognóstico. 
Os depósitos densos podem ser observados como depósitos 
PAS-positivos, semelhantes a fitas dentro da parede capilar e também ao longo da cápsula 
de Bowman e da membrana basal tubular. C3 está presente ao longo das bordas desses 
depósitos. Os depósitos imunes granulares de IgG são muito menos comuns que na doença 
tipo I. 
A microscopia eletrônica revela extensa substituição da 
lâmina densa por material homogêneo, de coloração escura, que também pode ser 
observado no mesângio, na cápsula de Bowman e na membrana basal tubular. 
 
 
A glomerulonefrite membranoproliferativa é encontrada em 
cerca de 5% das síndromes nefróticas idiopáticas nas crianças, particularmente entre a 
idade dos 8 aos 16 anos, e menos comumente nos adultos. Não há predisposição em 
relação aos sexos. 
Em 50 a 75% dos pacientes, uma síndrome nefrótica com 
todas as suas características está presente. Vinte porcento dos pacientes podem apresentar-
se com uma síndrome nefrítica aguda (que é mais comum no tipo II). 
Nos pacientes restantes, a proteinúria no estado não-
nefrótico quase sempre está acompanhada de hematúria microscópica. A pressão arterial e 
o ritmo de filtração glomerular são geralmente anormais, e o sedimento urinário está ativo. 
Pode ocorrer hipertensão em um terço dos pacientes. 
Aproximadamente metade dos pacientes com 
glomerulonefrite membranoproliferativa do tipo I possui história prévia de infecção do 
trato respiratório superior, que pode ter sido estreptocóccica. 
Anormalidades funcionais dos túbulos renais são comuns e 
a seletividade das proteínas urinárias é geralmente pobre. Produtos de degradação da 
 
Figura 16 - Microscopia eletrônica da glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II 
NEFROLOGIA - 91 
fibrina e C3 podem ser encontrados na urina. Os níveis de C3 sérico estão reduzidos na 
maioria dos casos. Os complementos de ação precoce estão freqüentemente normais. 
Algumas lesões similares à glomerulonefrite 
membranoproliferativa são encontradas no Lúpus Eritematoso Sistêmico, na síndrome 
hemolítico-urêmica, na rejeição de transplante, na hepatite B crônica, etc. 
Trombose de veia renal pode ocorrer. 
Remissões espontâneas são incomuns (menos de 5%) e a 
corticoterapia pode atrasar a progressão da doença. Os anticoagulantes e os 
antiadesivoplaquetários podem apresentar um efeito benéfico a longo prazo. 
Pode ocorrer recidiva em 25% dos pacientes que recebem 
transplantes renais, mas raramente há interferência na função do enxerto. 
O curso da glomerulonefrite membranoproliferativa é 
progressivo e, aproximadamente, de um terço a metade dos pacientes morrem ou 
desenvolvem uma insuficiência renal terminal dentro de 10 a 20 anos do diagnóstico. 
O restante permanece com uma síndrome nefrótica 
persistente e com função renal relativamente estável ou apresenta proteinúria não-nefrótica 
persistente ou hematúria. 
Os sinais de mau prognóstico incluem redução da taxa de 
filtração glomerular no início, presença da síndrome nefrótica, hipertensão precoce, 
hematúria macroscópica e presença de crescentes ou esclerose em uma biópsia normal. 
 
Outros tipos de síndrome nefrótica idiopática 
Em uma pequena percentagem de adultos e crianças com 
síndrome nefrótica idiopática, outras lesões podem ser encontradas na biópsia renal. 
 Glomerulonefrite crescente 
 Glomerulonefrite proliferativa segmentar e focal 
As características clínicas, 
a história natural e a resposta ao tratamento dessas 
patologias não está bem definida. 
A hematúria é comum e 
pode ser recorrente. A proteinúria tende a ser não-
seletiva e a remissão espontânea da síndrome nefrótica é 
incomum. 
A glomerulonefrite 
crescente tem um prognóstico ruim, enquanto a 
glomerulonefrite mesangial segmentar e focal parece ter 
um desenvolvimento a longo termo mais favorável. 
 
 Glomerulonefrite fibrilar 
 Glomerulopatia imunotactóide 
Seus tratamentos são 
geralmente insatisfatórios e muitos pacientes, 
particularmente aqueles com proteinúria maciça 
persistente, progridem para insuficiência renal. 
NEFROLOGIA - 92 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Síndrome nefrítica 
 
 
Glomerulonefrite aguda 
 
As principais causas de glomerulonefrite aguda (GNA) são: 
 Doenças infecciosas 
 Glomerulonefrite pós-estreptocóccica 
 Glomerulonefrite pós-infecciosa não-estreptocóccica 
 Bacteriana 
- Endocardite infecciosa 
- Septicemia 
- Pneumonia pneumocóccica 
- Febre tifóide 
- Sífilis secundária 
- Meningococcemia 
 
 Viral 
- Hepatite B 
- Mononucleose infecciosa 
- Varicela 
- Coxsackievírus 
- Caxumba 
- Sarampo 
- Vaccínia 
- Echovírus 
 
 Parasitária 
- Malária 
- Toxoplasmose 
 
 Doenças multisistêmicas 
 Lupus Eritematoso Sistêmico 
 Vasculite 
 Púrpura de Henoch-Schönlein 
 Doença de Goodpasture 
 
 Doenças glomerulares primárias 
 Glomerulonefrite membranoproliferativa 
 Doença de Berger 
 Glomerulonefrite mesangioproliferativa pura 
 
 Miscelânea 
 Síndrome de Guillain-Barré 
 Irradiação de tumor de Wilms 
 Vacina tríplice (difteria-pertussis-tétano) 
 Doença do soro 
NEFROLOGIA - 93 
 
A síndrome nefrítica aguda, ou glomerulonefrite aguda, consiste 
na instalação súbita de hematúria e proteinúria, freqüentemente acompanhadas de 
azotemia, indicativa de redução na filtração glomerular, e retenção de sal e água. 
A retenção de sal e água leva a congestão circulatória, hipertensão 
e edema. 
A hematúria resulta da passagem de eritrócitos através da parede 
capilar glomerular e/ou peritubular, que se encontra danificada, e é a principal 
característica da síndrome nefrítica aguda. Podem haver cilindros hemáticos. 
A proteinúria é uma conseqüência da perda de cargas aniônicas da 
parede capilar (defeito seletivo de carga elétrica) ou pela aparência de poros capilares 
maiores que os normais. 
Assim sendo, a proteinúria da síndrome nefrítica aguda é não-
seletiva e contém globulinas séricas, assim como albumina. 
A redução da filtração glomerular é decorrente da infiltração da 
parede capilar por células inflamatórias ou pela expansão do número de células 
glomerulares, que reduzem a sua área de filtração. Ainda, a área de filtração pode estar 
reduzida pela ação de compostos vasoativos capazes de contrair reversivelmente as células 
mesangiais, levando a uma redução do número de capilares glomerulares perfundidos. 
A retenção de líquido pode ser explicada tanto pela diminuição da 
filtração glomerular quanto pela reabsorção aumentada de sal e água nos túbulos distais. 
O edema da glomerulonefrite aguda tende a aparecer inicialmente 
nas áreas de baixa pressão, tais como pálpebras, face e mãos, mas podem progredir para 
uma ascite e/ou derrame pleural. 
A congestão circulatória manifesta-se por hipertensão sistêmica e 
pulmonar e/ou débito cardíaco normal ou elevado. Nas crianças, a hipertensão pode estar 
acompanhada de encefalopatia. 
A atividade da renina, da aldosterona e do sistema nervoso 
simpático estão relativamente diminuídas. 
A extensão e a gravidade das anormalidades urinárias da 
glomerulonefrite aguda variam. 
A hematúria macroscópica é a queixa mais freqüente, mas quando 
ela se apresenta em menor intensidade, ela pode passar despercebida pelo paciente. Nestescasos, as características da retenção de líquido e da hipertensão podem ser atribuídas 
erroneamente a outras patologias caso o exame do sedimento urinário seja omitido da 
avaliação inicial. 
O grau de proteinúria varia de acordo com a natureza e a 
gravidade da lesão glomerular subjacente. Ela geralmente se encontra entre 0,5 e 3 gramas 
por dia. Raramente, a taxa de excreção proteica está nos níveis normais (150 mg/dia). 
A evolução da glomerulonefrite aguda depende da lesão 
glomerular subjacente e do seu tratamento. Por exemplo, a maioria dos pacientes com 
glomerulonefrite aguda pós-estreptocóccica começam a apresentar resolução espontânea da 
retenção de líquidos e da hipertensão dentro de uma semana. 
Poucos pacientes com síndrome nefrítica aguda desenvolvem uma 
forma de insuficiência renal rapidamente progressiva. 
A biópsia renal é útil na caracterização da natureza da lesão 
subjacente mas não é necessária em todos os casos. 
 
 
NEFROLOGIA - 94 
Glomerulonefrite aguda pós-estreptocóccica 
A glomerulonefrite pós-estreptocóccica (GNPE) geralmente 
ocorre em seguida a uma infecção cutânea ou faringítica de um número pequeno de cepas 
de estreptococos -hemolíticos do grupo A de Lancefield e do tipo nefritogênico M. 
Os episódios assintomáticos de GNPE são mais freqüentes que os 
sintomáticos numa proporção de 3 ou 4 para 1. 
Como o organismo apresenta imunidade específica, de longa 
duração, episódios repetitivos de GNPE são incomuns. 
Epidemiologicamente, essa patologia é mais comum nas crianças 
de 3 a 12 anos de idade e a prevalência de GNPE está mais associada a infecções 
faringíticas do que a infecções cutâneas. 
Uma característica importante é a presença de um período de 
latência entre o início das manifestações da infecção estreptocóccica e a instalação dos 
sinais e sintomas de nefrite. 
Após uma infecção faringítica, o período de latência é geralmente 
de 6 a 20 dias (média de 10 dias), enquanto a infecção cutânea normalmente apresenta uma 
média de duas semanas. 
Indícios de inflamação glomerular ocorrendo na mesma época da 
infecção ou em um período menor que o período de latência geralmente indicam uma 
exacerbação de uma glomerulopatia preexistente, tal como a doença de Berger. 
O diagnóstico da glomerulonefrite pós-estreptocóccica baseia-se 
na demonstração de pelo menos duas das três características abaixo: 
1. Presença de estreptococos potencialmente nefritogênicos na 
faringe ou em lesões epiteliais; 
2. Resposta imune às enzimas estreptocóccicas 
 Antiestreptolisia-O 
 Antiestreptoquinase 
 Antidesoxiribonuclease-B 
 Anti-NAD 
 Anti-hialuronidase 
 
Uma terapia anti-
microbiana prévia pode prevenir a resposta imunológica às 
enzimas e, também, resultar em culturas negativas, mas não 
previnem o desenvolvimento da GNPE. 
 
3. Redução transitória do complemento C3, que retorna ao 
normal dentro de 8 semanas após os primeiros sinais da 
nefropatia. 
 
A apresentação típica da glomerulonefrite pós-estreptocóccica é o 
início abrupto de hematúria (90%), que geralmente é evidenciada como urina escura ou 
“turva”, acompanhada por mal-estar e, algumas vezes, sintomas gastrointestinais como dor 
abdominal, náuseas e vômitos. Podem haver cefaléias e, ocasionalmente, convulsões. 
O edema é um sinal precoce e freqüente, comumente em uma 
distribuição periorbitária e mais evidente ao levantar. Algumas vezes, ele pode evoluir para 
um edema periférico e anasarca. 
A hipertensão é constatada em 60 a 70% dos pacientes e reflete a 
retenção renal de sal e água com sobrecarga de volume. 
NEFROLOGIA - 95 
Laboratorialmente, o exame de urina geralmente revela sinais de 
inflamação glomerular com proteinúria, hemácias, leucócitos e cilindros. 
Aproximadamente 20% dos pacientes hospitalizados 
desenvolvem proteinúria na faixa nefrótica, em geral transitória e durante a fase de 
recuperação. 
Uma hipoalbuminemia grave pode se desenvolver caso uma 
proteinúria maciça torne-se prolongada. 
A proteinúria é de caráter não-seletivo e freqüentemente contém 
altas concentrações de produtos de degradação da fibrina e proteína C3. 
Nos pacientes oligúricos ou azotêmicos, podem ocorrer 
hiponatremia, hipercloremia, hipercalemia e acidose metabólica. 
A radiografia renal vai revelar rins normais ou aumentados de 
tamanho. A radiografia de tórax pode demonstrar um coração levemente alargado e 
freqüentemente acompanhado de congestão pulmonar. 
O diagnóstico diferencial da GNPE inclui outras infecções ou 
patologias renais primárias que podem produzir uma síndrome nefrítica aguda idêntica a 
esta (glomerulonefrite pós-infecciosa não-estreptocóccica). 
As doenças multisistêmicas podem se apresentar inicialmente 
como uma nefrite aguda. 
Outras doenças não-glomerulares, tais como a púrpura 
trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica e doença renal ateroembólica 
também podem se apresentar com características de síndrome nefrítica aguda. 
Histopatologicamente, a biópsia renal feita no início do curso da 
doença mostra uma glomerulonefrite proliferativa difusa (todos os glomérulos são 
envolvidos) com acentuada hipercelularidade envolvendo as células endoteliais 
glomerulares e mesangiais. É comum a infiltração do glomérulo por leucócitos 
polimorfonucleares e monócitos. 
 
 
Alguns depósitos proteináceos projetam-se do contorno externo 
da parede capilar em direção ao espaço urinário à microscopia óptica ou à microscopia 
eletrônica. 
 
 
Figura 1 - Aspecto microscópico da glomerulonefrite pós-estreptocóccica (a direita) em comparação ao 
aspecto microscópico de um glomérulo normal (a esquerda) 
NEFROLOGIA - 96 
 
Na doença grave, a proliferação das células epiteliais no espaço 
de Bowman resulta na formação de “crescentes” em alguns glomérulos. Todavia, a 
proliferação difusa e extensa é incomum e está relacionada a uma redução na probabilidade 
de recuperação completa. 
À imunofluorescência, depósitos granulares de IgG são vistos nas 
alças capilares periféricas e no mesângio, quase sempre acompanhados por C3 e, menos 
comumente, por C1q e C4. 
Um envolvimento extenso das alças capilares periféricas 
geralmente está associado a um prognóstico mais pobre, enquanto depósitos envolvendo 
exclusivamente o mesângio apresentam uma evolução mais benigna. 
O prognóstico da glomerulonefrite aguda pós-estreptocóccica 
também difere quanto as formas esporádicas e endêmicas e quanto ao acometimento em 
adultos e crianças. 
Nas crianças, as formas endêmicas da doença têm um prognóstico 
favorável. Poucos pacientes morrem de complicações como insuficiência renal e 
praticamente todos eles apresentam resolução espontânea dos sinais dentro de uma semana 
após o início da doença e normalização das anormalidades urinárias nos meses seguintes. 
Casos esporádicos de glomerulonefrite aguda pós-estreptocóccica 
entre crianças podem apresentar conseqüências mais sérias à longo prazo. 
Algumas crianças podem desenvolver obliteração capilar 
glomerular lentamente progressiva (glomeruloesclerose), ritmo de filtração glomerular 
reduzido e hipertensão. 
Após várias décadas, uma insuficiência renal terminal pode 
resultar da glomerulonefrite crônica. A persistência da proteinúria é a regra nesses casos. 
O prognóstico dos adultos em geral é pior do que o das crianças. 
Apesar do prognóstico da glomerulonefrite aguda pós-
estreptocóccica parecer bom nos casos endêmicos, os casos esporádicos estão associados 
com uma deterioração progressiva da função renal em 30 a 50% dos pacientes. 
Essa deterioração pode manifestar-se através de uma proteinúria 
e/ou uma hematúria persistentes ou através de uma glomeruloescleroselentamente 
progressiva com insuficiência renal, geralmente acompanhadas de hipertensão. 
O tratamento da glomerulonefrite aguda pós-estreptocóccica é de 
suporte, pois é previsível a recuperação espontânea. 
Recomenda-se o repouso durante o quadro agudo. A retenção de 
fluidos, a congestão circulatória e o edema podem ser tratados com a restrição da ingesta 
de sódio e com diuréticos. 
 
Figura 2 - Microscopia eletrônica e imunofluorescência na glomerulonefrite pós-estreptocóccica 
NEFROLOGIA - 97 
Caso a hipertensão não melhore com o uso dos diuréticos, 
algumas drogas vasodilatadoras podem ser úteis. 
O uso de antimicrobianos por um período de 7 a 10 dias pode ser 
feito caso seja detectada infecção estreptocóccica ativa. 
 
Glomerulonefrite pós-infecciosa não-estreptocóccica 
Uma ampla variedade de doenças infecciosas, além das causadas 
pelos estreptococos -hemolíticos do grupo A, também podem estar associadas com a 
glomerulonefrite aguda, incluindo os estados com bacteremia e várias doenças virais e 
parasitárias. 
Alguns exemplos incluem a endocardite infecciosa, febre tifóide, 
mononucleose infecciosa, malária falciparum, toxoplasmose, etc. 
O controle da infecção geralmente produz uma melhora na 
inflamação glomerular, apesar de que pode-se desenvolver uma glomerulonefrite 
progressiva ou crônica. 
 
 
Nefropatia por IgA (Doença de Berger) 
 
Esta doença caracteriza-se pela presença de 
depósitos de IgA nas regiões mesangiais detectadas pela imunofluorescência. 
A nefropatia por IgA é duas a três vezes mais 
comum no sexo masculino e se apresenta, na maioria dos pacientes, antes dos 35 anos de 
idade. 
Ela provavelmente é a forma mais comum de 
glomerulonefrite em todo o mundo. 
Patogenicamente, alguns estudos sugerem uma 
anormalidade genética ou adquirida no sistema imune, levando a um aumento na síntese de 
IgA secretora em resposta à exposição de agentes ambientais respiratórios ou 
gastrointestinais. 
A deposição de complexos de IgA no mesângio 
ativa a via alternativa do complemento e inicia a lesão glomerular. 
A apresentação clássica é a hematúria 
macroscópica concomitante, ou imediatamente subseqüente (24 a 48 horas), à infecção 
respiratória alta viral (50%), doença semelhante à gripe (15%), síndrome gastrointestinal 
(10%) ou outro pródromo infeccioso. 
Achados freqüentes incluem febre leve, mal-estar, 
mialgias, disúria e dor nos flancos. 
Os casos restantes são identificados durante a 
avaliação clínica da hematúria ou proteinúria assintomática e persistente. 
A ausência de um período latente, assim como 
níveis normais de complemento e anticorpos antiestreptocóccicos, faz a diferenciação 
clínica entre esta patologia e a glomerulonefrite pós-estreptocóccica. 
Além disso, outros aspectos da síndrome nefrítica 
aguda, incluindo edema e hipertensão, são observados em menos da metade dos pacientes. 
A hematúria macroscópica geralmente dura apenas 
dois a seis dias, mas a hematúria microscópica freqüentemente persiste entre os ataques. 
NEFROLOGIA - 98 
Cinqüenta por cento dos pacientes vão apresentar 
apenas um episódio de hematúria macroscópica. O restante apresenta episódios recorrentes 
durante muitos anos, freqüentemente precedidos por infecções virais. 
Não há achados laboratoriais diagnósticos de 
nefropatia por IgA. 
Histologicamente, as lesões variam 
consideravelmente. 
O glomérulo pode ser normal ou pode mostrar 
expansão mesangial e proliferação segmentar e focal, proliferação mesangial difusa ou, 
raramente, glomerulonefrite crescente. 
 
 
 
A imunofluorescência característica mostra 
depósitos mesangiais de IgA, freqüentemente com C3 e menores quantidades de IgM ou 
IgG. C1q e C4 geralmente estão ausentes, sugerindo a ativação da via alternativa do 
complemento. 
A microscopia eletrônica confirma a presença de 
depósitos eletrodensos no mesângio na grande maioria dos casos. 
 
Figura 3 - Glomérulo normal e glomérulo evidenciando proliferação na doença de Berger 
 
Figura 4 - Respectivamente, imunofluorescência e microscopia eletrônica da doença de Berger 
NEFROLOGIA - 99 
 
Em 15 a 20% dos pacientes, há evolução para 
insuficiência renal em seis meses e a sobrevida em 20 anos é de 50%. 
Embora não haja aspectos clínicos ou 
histopatológicos que permitam a previsão da evolução, os pacientes cujo prognóstico é pior 
são do sexo masculino, com curso clínico prolongado, que desenvolvem hipertensão ou 
proteinúria maior que 3 gramas ao dia, ou que apresentam glomeruloesclerose extensa à 
biópsia. 
Terapeuticamente, nenhuma forma específica de 
tratamento tem demonstrado alterar a evolução clínica desta doença. 
É importante o controle rigoroso da hipertensão. 
 
 
Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
 
O termo clínico glomerulonefrite rapidamente 
progressiva é freqüentemente aplicado a um grupo de glomerulonefrite que desenvolve 
insuficiência renal em semanas ou poucos meses, ao contrário da glomerulonefrite aguda 
em que isso leva anos ou décadas, associada à extensa formação de crescentes. 
 
 
 
 
Histopatologicamente, uma extensa glomerulo-
nefrite extracapilar é comum, mas outras lesões podem incluir glomerulonefrite 
necrotizante difusa ou segmentar. 
A glomerulonefrite rapidamente progressiva 
pode-se originar a partir de quatro quadros clínicos: 
1. Como complicação de uma infecção aguda ou subaguda 
 Glomerulonefrite pós-estreptocóccica 
 Endocardite infecciosa 
 Septicemia 
 Hepatite B 
 
 
Figura 5 - Amplo envolvimento de um glomérulo mostrando 
alterações esclerosantes e proliferativas em suas alças 
capilares e a formação de uma crescente ao longo da face 
interna da cápsula de Bowman 
NEFROLOGIA - 100 
2. Como complicação renal de doenças multisistêmicas 
 Lupus Eritematoso Sistêmico 
 Púrpura de Henoch-Schönlein 
 Vasculite necrotizante sistêmica e poliarterite microscópica 
 Doença de Goodpasture 
 Crioimunoglobulinemia essencial mista 
 Neoplasias 
 Policondrite recorrente 
 Artrite Reumatóide (com vasculite) 
 
3. Associada ao uso de certas drogas 
 Penicilamina 
 Hidralazina 
 Alopurinol 
 Rifampicina 
 
4. Como uma doença glomerular primária em que o rim é o único órgão 
afetado e cujas manifestações extra-renais são somente resultado de 
distúrbios na função renal 
 Glomerulonefrite primária ou idiopática 
 Tipo I 
 Tipo II 
 Tipo III 
 Tipo IV 
 
 Sobreposta a outra doença glomerular primária 
 Mesangiocapilar (glomerulonefrite membranoproliferativa) 
 Glomerulonefrite membranosa 
 Doença de Berger 
 
 
NEFROLOGIA - 101 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Insuficiência renal aguda 
 
 
Introdução 
 
A insuficiência renal aguda (IRA) caracteriza-se pela rápida diminuição da taxa 
de filtração glomerular (horas a semanas) e pela retenção de produtos de degradação do 
nitrogênio no sangue. 
Esta síndrome ocorre em aproximadamente 5% de todos os pacientes 
hospitalizados e em mais de 30% dos pacientes em um Centro de Terapia Intensiva (CTI). 
Aproximadamente 60% dos casos estão relacionados a cirurgia ou traumatismo e o restante 
tem causas clínicas ou obstétricas. 
A oligúria (débito urinário < 400 ml/d) é um sinal comum mas, 
freqüentemente, a IRA é assintomática e só é diagnosticada pela detecção de uréia sérica e 
creatinina aumentadas. A anúria é relativamente rara. 
Para facilitar o diagnóstico e o tratamento, a IRA pode ser subdividida em três 
tipos, dependendo da sua etiologia: 
1. IRA pré-renal ou azotemia pré-renal (55%)  Distúrbios de hipoperfusão 
renal em que o rim encontra-senormal; 
2. IRA intrínseca ou azotemia renal (40%)  Doenças do parênquima renal; 
3. IRA pós-renal ou azotemia pós-renal (5%)  Obstrução aguda do trato 
urinário. 
 
 
Etiopatogenia 
 
Azotemia pré-renal 
Responsável por metade dos casos de insuficiência renal aguda, esta 
síndrome ocorre em resposta a hipoperfusão renal e é rapidamente reversível pela 
restauração do fluxo sangüíneo renal e da pressão de ultrafiltração glomerular, pois o 
parênquima renal encontra-se normal. 
Contudo, uma hipoperfusão prolongada ou grave pode levar à isquemia e 
necrose do parênquima renal, transformando a azotemia pré-renal em azotemia renal. 
As principais causas de azotemia pré-renal são: 
 Depleção do volume intravascular  Hipovolemia verdadeira 
 Hemorragia 
 Cirúrgica 
 Traumática 
 Gastrointestinal; 
 
 Queimaduras; 
 Desidratação; 
 Perdas gastrointestinais 
 Vômitos 
 Diarréia 
 Drenagem cirúrgica; 
 
NEFROLOGIA - 102 
 
 Perdas do trato genitourinário 
 Diuréticos 
 Diabetes mellitus; 
 
 Seqüestro de líquido para os compartimentos extravasculares 
 Peritonite 
 Pancreatite 
 Traumatismos 
 Queimaduras 
 Hipoalbuminemia grave. 
 
 Diminuição do débito cardíaco  Hipovolemia “efetiva” 
 Insuficiência miocárdica; 
 Insuficiência hepática; 
 Valvopatias; 
 Pericardite constritiva; 
 Tamponamento cardíaco; 
 Arritmias complicadas; 
 Hipertensão pulmonar; 
 Tromboembolismo pulmonar; 
 Septicemia; 
 Tratamento com vasodilatadores; 
 Anestesia; 
 Anafilaxia; 
 Outros. 
 
Tanto a hipovolemia verdadeira quanto a hipovolemia “efetiva” produzem 
hipotensão arterial. Essa queda na pressão arterial sistêmica ativa os baroreceptores 
arteriais e cardíacos, que desencadeiam diversos mecanismos neuro-humorais no sentido 
de manter a pressão arterial em níveis normais. 
Dentre esses mecanismos, destacam-se a ativação do sistema nervoso 
simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a liberação de hormônio 
antidiurético e endotelina. 
Esse processo resulta em vasoconstrição do leito vascular esplâncnico e 
musculocutâneo, redução da perda de sal pelas glândulas sudoríparas, estímulo da sede e 
do apetite por sal e promoção da retenção de água e sal pelos rins; com o objetivo de 
manter o fluxo sangüíneo cerebral e cardíaco. 
Para conseguir manter a perfusão e o ritmo de filtração glomerular nessas 
situações, os rins apresentam uma série de mecanismos compensatórios que resultam em 
vasodilatação, principalmente das arteríolas aferentes. O aumento da biossíntese de 
prostaglandinas (prostaciclinas e prostaglandina E2) e de óxido nítrico auxiliam essa 
resposta. 
Além disso, a angiotensina II faz constrição preferencialmente das arteríolas 
eferentes, provavelmente devido ao maior número de receptores nessa topografia, 
auxiliando na manutenção da pressão intraglomerular e no aumento do ritmo de filtração 
glomerular. 
Quando a hipoperfusão é muito grave, porém, essas respostas tornam-se 
inadequadas e, então, advém a insuficiência renal aguda. 
NEFROLOGIA - 103 
Alguns medicamentos que atuam nesse processo compensatório do rim 
podem converter uma hipoperfusão compensada em azotemia pré-renal manifesta, ou 
então, podem acelerar a progressão de uma azotemia pré-renal em uma azotemia renal. 
Conseqüentemente, os inibidores da síntese de prostaglandinas (inibidores 
da ciclo-oxigenase) ou da atividade da enzima conversora da angiotensina (inibidores da 
ECA) devem ser utilizados com cautela nos pacientes com hipoperfusão. 
Outros agentes farmacológicos que podem induzir IRA, principalmente na 
presença de hipovolemia, são os contrastes radiológicos, ciclosporina, anfoterecina B, 
epinefrina, norepinefrina e altas doses de dopamina. 
 
Azotemia renal 
A maioria dos casos de azotemia renal resultam de isquemia secundária a 
hipoperfusão renal (IRA isquêmica) ou a toxinas (IRA nefrotóxica). 
Como a insuficiência renal aguda isquêmica ou nefrotóxica está quase 
sempre associada com necrose das células epiteliais tubulares, esta síndrome também é 
freqüentemente referida como necrose tubular aguda. 
Contudo, esse termo não deve ser utilizado como sinônimo de azotemia 
renal, pois diversas doenças parenquimatosas causam insuficiência renal sem necrose 
tubular aguda. Além disso, mesmo os casos isquêmicos ou nefrotóxicos podem se 
apresentar sem essa manifestação. 
 
 
 
A IRA isquêmica pode resultar de qualquer uma das causas citadas de 
azotemia pré-renal, principalmente hemorragias, traumatismo, septicemia e desidratação. 
Os mecanismos pelos quais a isquemia pode causar IRA incluem a redução 
da perfusão e do ritmo de filtração glomerular, a obstrução do fluxo urinário nos túbulos 
renais pela presença de células e restos celulares resultantes da necrose tubular, e o retorno 
do filtrado glomerular (retrofiltração) pelo epitélio tubular isquêmico. 
Figura 1 - Azotemia renal com (a esquerda) e sem (a direita) necrose tubular aguda 
NEFROLOGIA - 104 
 
Os principais segmentos tubulares susceptíveis a necrose por isquemia são a 
porção reta dos túbulos proximais (pars recta) e a porção espessa da alça de Henle 
ascendente, pois esses segmentos localizam-se em uma região do rim que é relativamente 
hipóxica quando comparada com o córtex renal, a junção córtico-medular. 
Além disso, os túbulos proximais e a porção espessa da alça de Henle 
ascendente normalmente têm uma maior necessidade de oxigênio do que as outras células 
renais devido às elevadas taxas de transporte ativo de sódio. 
O traumatismo das células epiteliais tubulares resulta, então, em 
vasoconstrição intra-renal secundária por um processo denominado feedback túbulo-
glomerular, que piora ainda mais a situação isquêmica dos rins. 
A IRA nefrotóxica pode resultar da administração de diversos agentes 
farmacológicos, principalmente os antibióticos aminoglicosídeos, a cisplatina, a 
ciclosporina, os contrastes radiológicos e a anfoterecina B; ou da produção de compostos 
endógenos, como na rabdomiólise ou na hemólise. 
Os pacientes com insuficiência renal crônica, hipovolemia, exposição 
associada a outras toxinas e idade avançada têm predisposição para a maioria das formas 
de lesão nefrotóxica. 
Além disso, o diabetes mellitus e o mieloma múltiplo são fatores de risco 
para a nefropatia aguda por contrastes radiológicos e a acidose pode contribuir para a 
insuficiência renal nos casos de rabdomiólise ou hemólise. 
Histopatologicamente, os achados característicos de IRA isquêmica incluem 
necrose focal do epitélio tubular e oclusão luminal por aglomerados de células epiteliais 
degeneradas com dilatação tubular a montante, restos celulares, mucoproteínas de Tamm-
Horsfall, inflamação e edema do interstício renal e áreas de regeneração tubular, com 
figuras mitóticas. Essas alterações ocorrem principalmente na porção reta dos túbulos 
proximais e na porção espessa da alça de Henle ascendente. 
Contudo, a lesão isquêmica pode incluir um epitélio aparentemente intacto, 
descolamento das células epiteliais das suas membranas basais na ausência de necrose, etc. 
A IRA nefrotóxica difere da IRA isquêmica no fato de que as alterações 
morfológicas são comuns tanto na porção reta quanto na porção contorcida do túbulo 
proximal, ocorrendo menos freqüentemente em outros segmentos. 
A necrose celular tubular tende a ser menos pronunciada e o epitélio 
raramente descola-se da sua membrana basal. 
 
 
 
Figura 2 - Patogênese da azotemia renal 
NEFROLOGIA - 105 
Evolutivamente, a maioria dos casos de IRA isquêmica ou nefrotóxica 
caracterizam-se por três fases distintas: 
1. Fase deiniciação 
Compreende o período entre a exposição ao fator 
etiológico e o desenvolvimento da insuficiência renal. 
A restauração da perfusão renal ou a eliminação das 
nefrotoxinas durante esta fase pode reverter ou limitar o traumatismo 
renal. 
 
2. Fase de manutenção  Tem uma duração média de 7 a 14 dias 
3. Fase de recuperação 
 
Além da IRA isquêmica e nefrotóxica, outras causas de azotemia renal 
incluem trombose, arteriosclerose e traumatismo de vasos renais; glomerulonefrite aguda e 
vasculite; púrpura trombocitopênica trombótica; coagulação intravascular disseminada; 
hipertensão maligna; toxemia gravídica; esclerodermia e irradiação. 
Alguns agentes farmacológicos, como as penicilinas, cefalosporinas, 
trimetoprim, sulfonamidas e rifampicina, podem causar IRA através da indução de uma 
nefrite intersticial alérgica, caracterizada pela infiltração do espaço intersticial por 
macrófagos, linfócitos, plasmócitos, neutrófilos e outras células inflamatórias, além do 
edema. 
 
Azotemia pós-renal 
A obstrução urinária só resulta em insuficiência renal aguda quando ela 
ocorre além do colo da bexiga, obstruindo ambos os rins, pois a função de um único rim é 
suficiente para excretar os produtos de degradação do nitrogênio. 
 Bexiga neurogênica; 
 Doença prostática 
 Hiperplasia Prostática Benigna 
 Câncer de próstata 
 Prostatite; 
 
 Litíase vesical; 
 Neoplasias; 
 Estenose uretral; 
 Válvulas de uretra posterior ou anterior; 
 Fimose; 
 Ruptura de bexiga; 
 Iatrogênese; 
 Outros. 
 
 
Diagnóstico 
 
Manifestações clínicas 
A azotemia pré-renal deve ser suspeitada em pacientes com elevação da 
creatinina sérica que tiveram algum episódio de hemorragia, perda gastrointestinal ou 
NEFROLOGIA - 106 
urinária excessiva ou queimaduras extensas, principalmente se o acesso a líquidos for 
restrito como, por exemplo, nos pacientes comatosos ou obnubilados. 
Evidências suplementares incluem sede, hipotensão ortostática e taquicardia, 
presença de jugulares não ingurgitadas, diminuição do turgor da pele, mucosas 
desidratadas e vasos sublinguais vazios. 
Deve-se procurar registros sobre uma diminuição no débito urinário, ganho de 
peso e utilização de medicamentos como a ciclo-oxigenase e os inibidores da ECA. 
O exame clínico pode demonstrar algum tipo de hipovolemia “efetiva”, como 
a insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática, valvopatias, pericardite 
constritiva, etc. 
Todavia, o diagnóstico definitivo da azotemia pré-renal só é feito quando a 
restauração da perfusão renal resulta em pronta resolução da insuficiência renal. 
A azotemia renal isquêmica é mais comum em pacientes com insuficiência 
renal após um quadro de choque hemorrágico, choque séptico ou no pós-operatório de uma 
cirurgia de grande porte. 
A persistência da insuficiência renal após a restauração da sua perfusão 
aumenta a probabilidade do diagnóstico estar correto. 
O diagnóstico de azotemia renal nefrotóxica requer uma história com o uso de 
medicamentos nefrotóxicos ou contrastes radiológicos. 
A rabdomiólise é sugerida por uma história recente de tontura, exercícios 
intensos, abuso de álcool ou drogas e dor muscular. 
Apesar das IRA isquêmica e nefrotóxica serem as principais causas de 
azotemia renal, os pacientes também devem ser avaliados quanto a presença de outras 
doenças do parênquima renal. 
A dor lombar pode ser indicativa de oclusão vascular aguda, pielonefrite 
aguda ou glomerulonefrite necrotizante aguda. 
IRA associada a oligúria, edema, hipertensão, proteinúria e hematúria 
(síndrome nefrítica) sugere a presença de uma glomerulonefrite aguda ou uma vasculite. 
A hipertensão maligna é a causa mais provável nos pacientes com hipertensão 
grave e evidências de lesão hipertensiva em outros órgãos. 
A presença de febre, artralgias e lesões eritematosas e pruriginosas de pele 
sugerem uma nefrite intersticial alérgica, apesar dos sinais sistêmicos da hipersensibilidade 
estarem freqüentemente ausentes. 
Quanto a azotemia pós-renal, ela pode ser assintomática quando a obstrução 
urinária desenvolve-se lentamente. 
Podem haver sinais e sintomas de doença prostática (urgência, polaciúria, 
hesitação urinária, gotejamento terminal, nictúria, incontinência de urgência e 
incontinência paradoxal). A distensão vesical pode ser evidente na palpação abdominal. 
Pacientes em uso de medicamentos anticolinérgicos (antidepressivos 
tricíclicos) podem desenvolver bexiga neurogênica. Evidências físicas de doença 
neurológica também indicam a presença dessa patologia. 
A cateterização vesical pode ser diagnóstica, mas o diagnóstico definitivo de 
azotemia pós-renal geralmente é feito por investigações radiológicas e pela rápida melhora 
da função renal após o alívio da obstrução. 
 
Urinálise 
A determinação do volume urinário não ajuda muito no diagnóstico 
diferencial entre os diferentes tipos de IRA. 
NEFROLOGIA - 107 
A anúria completa sugere uma obstrução completa do trato urinário mas 
também pode ocorrer nos casos de azotemia pré-renal e renal, por oclusão arterial renal, 
glomerulonefrite proliferativa ou necrose cortical bilateral. 
A melhor maneira de diferenciar esses três tipos de IRA é pela avaliação do 
sedimento e do sobrenadante de uma amostra centrifugada de urina. 
O sedimento urinário pode revelar aglomerados celulares, cilindros, 
hematúria, piúria e cristalúria. 
Na azotemia pré-renal, o sedimento é caracteristicamente acelular, podendo 
conter cilindros hialinos transparentes (sedimento urinário inativo ou benigno). 
A azotemia pós-renal também pode apresentar um sedimento urinário inativo, 
mas quase sempre há presença de hematúria e piúria. 
Os cilindros granulosos com inclusões de coloração marrom e os cilindros 
epiteliais são característicos da necrose tubular, sugerindo IRA isquêmica ou nefrotóxica 
(azotemia renal). Esses cilindros geralmente são encontrados em associação com hematúria 
microscópica e proteinúria “tubular” leve (< 1 g/d). 
Todavia, os cilindros podem estar ausentes em 20 a 30% dos pacientes com 
IRA isquêmica ou nefrotóxica e, por isso, não são necessários para o seu diagnóstico. 
A proteinúria “tubular” reflete a insuficiência da reabsorção tubular de 
proteína e difere da proteinúria “glomerular” (> 1 g/d), que ocorre por lesão da barreira de 
ultrafiltração glomerular. 
O sobrenadante da amostra centrifugada de urina pode revelar a presença de 
hemoglobinúria e mioglobinúria. 
 
Índices de insuficiência renal 
A análise urinária e a bioquímica sangüínea são úteis no diagnóstico 
diferencial entre a azotemia pré-renal e a azotemia renal. 
A relação entre o clearance de sódio e o de creatinina (excreção fracionada de 
sódio) é um importante parâmetro. 
 
CNa 
CCr 
 
UNa  V 
PNa 
UCr  V 
PCr 
 
UNa  PCr 
PNa  UCr 
 
 
 
 
________________ 
________________ 
________ 
________ 
 
EFS = 
 
 
 
 
EFS = 
 
 
 
________________ 
 
EFS = 
 
 
 
EFS - Excreção fracionada de sódio 
CNa - Clearance de sódio 
UNa - Concentração urinária de sódio 
PNa - Concentração plasmática de sódio 
CCr - Clearance de creatinina 
UCr - Concentração urinária de creatinina 
PCr - Concentração plasmática de creatinina 
V - Volume urinário por minuto 
NEFROLOGIA - 108 
Na azotemia pré-renal, o sódio é reabsorvido avidamente do filtrado 
glomerular na tentativa de restaurar o volume intravascular, mas não na azotemia renal. 
Em contraste, a creatinina é reabsorvida de forma menos eficiente em ambas as condições. 
Conseqüentemente, os pacientes com azotemia pré-renal tem uma relação de 
excreção sódio/creatininamenor que 1,0 (freqüentemente menor que 0,01), enquanto os 
pacientes com azotemia renal geralmente apresentam uma relação de excreção maior que 
1,0. 
A EFS pode ser maior que 1,0 nos pacientes com azotemia pré-renal em uso 
de diuréticos, nos pacientes com bicarbonatúria, que arrasta sódio para urina para manter a 
eletroneutralidade, nos pacientes com insuficiência adrenal e naqueles com insuficiência 
renal crônica subjacente complicada por perda de sal. 
Por outro lado, aproximadamente 15% dos pacientes com azotemia renal 
apresentam uma EFS menor que 1,0, refletindo uma forma discreta de lesão renal. 
O índice de insuficiência renal (IIR) fornece informações semelhantes, pois as 
variações do sódio plasmático são relativamente pequenas. 
 
UNa  PCr 
UCr 
 
Outros índices menos sensíveis, particularmente em indivíduos idosos, são: 
 Concentração urinária de sódio 
 Relação entre a creatinina urinária e a creatinina plasmática 
 Relação entre a uréia urinária e a uréia plasmática 
 Relação entre a uréia e a creatinina plasmáticas 
 Densidade urinária 
 Osmolalidade urinária 
 
Tabela 1 - Índices da insuficiência renal 
 
 
Exames complementares 
A realização de ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou ressonância 
magnética está recomendada para a maioria dos pacientes com insuficiência renal aguda 
para excluir uma uropatia obstrutiva ou uma doença renal crônica. 
Uma radiografia simples de abdome pode ser útil quando se suspeita de 
nefrolitíase. 
O doppler e a ressonância magnética podem detectar obstruções nas veias e 
artérias renais, mas a angiografia contrastada é necessária para o diagnóstico definitivo. 
Índice diagnóstico Azotemia pré-renal Azotemia renal 
EFS < 1 > 1 
Índice de insuficiência renal < 1 > 1 
Concentração urinária de sódio (mEq/L) < 10 > 20 
Relação entre a creatinina urinária e 
a creatinina plasmática 
> 40 < 20 
Relação entre a uréia urinária e 
a uréia plasmática 
> 8 < 3 
Relação entre a uréia e 
a creatinina plasmáticas 
> 20 < 10 - 15 
Densidade urinária > 1.018 < 1.012 
Osmolalidade urinária (mEq/KgH2o) > 500 < 250 
________________ 
 
IIR = 
 
 
 
NEFROLOGIA - 109 
A biópsia renal tem indicação quando a azotemia pré-renal e a azotemia pós-
renal foram descartadas e a etiologia da azotemia renal ainda não foi determinada. 
 
 
Complicações 
 
A insuficiência renal aguda prejudica a excreção renal de sódio, potássio e 
água; altera o metabolismo dos cátions bivalentes e desregula o mecanismo de acidificação 
urinária. 
Conseqüentemente, a IRA é freqüentemente complicada por sobrecarga de 
volume intravascular, hiponatremia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, 
hipermagnesemia e acidose metabólica. 
Além disso, a incapacidade de excretar os produtos de degradação do 
nitrogênio pode resultar em síndrome urêmica. 
Em geral, a gravidade das complicações reflete o grau de comprometimento 
renal. 
A sobrecarga de volume é uma conseqüência da excreção reduzida de sal e 
água, principalmente nos indivíduos oligúricos e anúricos. 
A ingestão excessiva de líquidos ou a administração inapropriada de água 
pode causar hiponatremia. 
A hipercalemia é comum e pode ser exacerbada pela acidose metabólica. 
Nos pacientes com rabdomiólise ou hemólise, a hipercalemia pode ser particularmente 
grave. 
A acidose metabólica geralmente cursa com “anion gap” elevado. 
As manifestações da síndrome urêmica incluem pericardite, derrame 
pericárdico, tamponamento cardíaco, anorexia, náuseas, vômitos, íleo, letargia, confusão 
mental, estupor, coma, agitação, psicose, hiper-reflexia e tontura. 
A anemia é uma complicação que se desenvolve rapidamente na IRA, assim 
como o prolongamento do tempo de sangramento e a leucocitose. 
As infecções são complicações temíveis que ocorrem em 50 a 90% dos 
pacientes com IRA e que são responsáveis por mais de 75% das mortes. 
As complicações cardiovasculares incluem arritmias, infarto miocárdico e 
tromboembolismo pulmonar. 
Um sangramento gastrointestinal leve está presente em 10 a 30% dos 
pacientes e geralmente decorre das úlceras de estresse que se formam. 
Pode haver alterações neurológicas em função da síndrome urêmica, 
complicações metabólicas ou diminuição na excreção de medicamentos psicotrópicos. 
Uma diurese vigorosa durante a fase de recuperação pode resultar em 
depleção do volume intravascular e retardo da recuperação renal. 
A hipernatremia também pode complicar a recuperação caso as perdas 
urinárias não sejam repostas. 
 
 
Tratamento 
 
Prevenção 
Muitos casos de insuficiência renal aguda podem ser prevenidos quando, nas 
situações de alto risco, a função cardiovascular e o volume intravascular são protegidos e o 
uso de drogas nefrotóxicas é limitado. 
NEFROLOGIA - 110 
 
Tratamento específico 
O tratamento da azotemia pré-renal devido a depleção do volume 
intravascular varia de acordo com o tipo de líquido perdido. 
A hipovolemia causada por hemorragia deve ser corrigida com concentrado 
de hemácias, enquanto a solução salina isotônica geralmente é suficiente para a reposição 
de perda de plasma no caso de queimaduras ou pancreatite, por exemplo. 
As perdas urinárias e gastrointestinais geralmente são hipotônicas e, por isso, 
a reposição inicial deve ser feita com soluções hipotônicas. 
Os distúrbios hidroeletrolíticos também devem ser normalizados. 
A azotemia pré-renal por diminuição do débito cardíaco requer tratamento da 
etiologia subjacente. 
Uma variedade de agentes terapêuticos já foram utilizados no tratamento da 
azotemia renal isquêmica ou nefrotóxica, mas a maioria deles mostrou-se inefetiva ou 
demasiadamente tóxica para o uso em seres humanos. 
A azotemia renal causada por outras patologias intrínsecas do rim, tais como 
glomerulonefrite aguda ou vasculite, pode responder aos glicocorticóides, agentes 
alquilantes e/ou plasmaferese, dependendo da patologia primária. 
Os agentes antiplaquetários, a plasmaferese e a infusão de plasma podem ser 
úteis no tratamento da síndrome hemolítico-urêmica e da púrpura trombocitopênica 
trombótica. 
Um controle agressivo da pressão arterial sistêmica é um parâmetro de 
importância no controle da nefroesclerose causada pela hipertensão maligna, pela toxemia 
gravídica e por outras doenças vasculares. 
O tratamento da azotemia pós-renal requer um trabalho em equipe entre os 
nefrologistas, urologistas e radiologistas e consiste no tratamento da uropatia obstrutiva. 
 
Medidas de suporte 
Desde que a sobrecarga de volume, hipercalemia, hiperfosfatemia e acidose 
metabólica invariavelmente estão presentes em pacientes oligúricos com IRA, algumas 
medidas preventivas devem ser tomadas na hora do diagnóstico. 
A prescrição nutricional deve ser feita para manter o balanço calórico e 
minimizar o catabolismo. Além disso, caso estejam sendo administradas drogas excretadas 
por via renal, suas doses devem ser ajustadas com o grau de insuficiência renal. 
Após a correção dos déficits de volume intravascular, a reposição 
hidroeletrolítica deve ser ajustada para equivaler às perdas. 
A sobrecarga de volume intravascular geralmente pode ser tratada pela 
restrição de sal e água e pelo uso de diuréticos. Na verdade, não há outra indicação para a 
administração de diuréticos na IRA além do que tratar esta complicação. 
A administração de baixas doses de dopamina pode promover a excreção de 
sal e água por elevar o fluxo sangüíneo renal e o ritmo de filtração glomerular e por inibir a 
reabsorção de sódio no túbulo proximal. 
A ultrafiltração e a diálise podem ser utilizadas quando a redução de volume 
pelas medidas conservadoras falham. 
A hipercalemialeve (< 5,5 mEq/L) deve ser tratada inicialmente pela 
restrição dietética de potássio. A hipercalemia moderada (5,5 a 6,5 mEq/L) em pacientes 
sem alterações clínicas ou eletrocardiográficas pode ser controlada pela administração de 
resinas trocadoras de íons de ligação ao potássio, como o sulfonato de poliestireno sódico 
associado ao sorbitol, por via oral ou na forma de enema de retenção. 
NEFROLOGIA - 111 
Os diuréticos de alça também aumentam a excreção de potássio nos pacientes 
responsíveis aos diuréticos. 
Os pacientes com níveis de potássio sérico maior que 6,5 mEq/L, os pacientes 
com anormalidades eletrocardiográficas e os pacientes com manifestações clínicas de 
hipercalemia devem ser tratados com a administração de glicose hipertônica ou insulina, 
que promovem o desvio de potássio para dentro das células em 30 a 60 minutos. 
O gluconato de cálcio antagoniza os efeitos cardíacos e neuromusculares da 
hipercalemia, sendo uma importante medida terapêutica enquanto outros agentes reduzem 
os níveis séricos de potássio. 
A diálise está indicada quando a hipercalemia é resistente a essas medidas. 
A acidose metabólica só necessita tratamento quando a concentração de 
bicarbonato cai para menos de 15 mEq/L. Nesses casos, a administração oral ou 
endovenosa de bicarbonato está indicada. 
A hiperfosfatemia geralmente pode ser controlada pela restrição da ingesta de 
fosfato e pela administração de agentes orais, tais como o hidróxido de alumínio e o 
carbonato de cálcio, que reduzem a absorção de fosfato no trato gastrointestinal. 
A hipocalcemia não requer tratamento, exceto quando grave. 
A terapia nutricional requer colaboração entre médicos, enfermeiras e 
nutricionistas e tem como objetivo fornecer a quantidade de calorias suficientes para evitar 
cetoacidose e minimizar a produção de produtos de degradação do nitrogênio. 
Isso geralmente é conseguido pela redução da dieta proteica de alto valor 
biológico e pela administração da maioria das calorias na forma de carboidratos. 
A anemia pode requerer transfusão sangüínea e administração de 
eritropoetina. 
Os antiácidos parecem reduzir a incidência de hemorragia gastrointestinal 
mais do que os bloqueadores H-2. 
Os pacientes febris devem ser investigados agressivamente na procura de 
infecções e podem ser tratados com antibióticos de amplo espectro enquanto não se 
consegue identificar os agentes etiológicos. 
 
Diálise 
A diálise está reservada para o tratamento dos sinais e sintomas de uremia e 
para os casos de sobrecarga de volume, hipercalemia ou acidose refratários ao tratamento 
conservador. 
O tipo de diálise (diálise peritoneal ou hemodiálise) e a sua prescrição 
dependem da necessidade individual de cada paciente. 
A diálise peritoneal pode ser feita por um cateter intraperitoneal temporário e 
a hemodiálise de curta duração geralmente é feita por um cateter de dupla luz introduzido 
na veia subclávia, jugular interna ou femoral. 
A hemofiltração arteriovenosa e a diálise contínua e lenta são alternativas 
para os pacientes que não toleram a diálise convencional de curta duração e que não podem 
fazer diálise peritoneal como, por exemplo, após uma cirurgia abdominal. 
A ultrafiltração plasmática, sem diálise, pode ser usada em pacientes sem 
uremia sintomática quando a redução de sobrecarga de volume pelas medidas 
conservadoras falharam. 
NEFROLOGIA - 112 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Insuficiência renal crônica 
 
 
Introdução 
 
Ao contrário do que ocorre na insuficiência renal aguda, algumas doenças 
levam a um estado freqüentemente irreversível da função renal, com destruição progressiva 
do parênquima renal. 
Essa destruição resulta em uma hipertrofia funcional e estrutural dos néfrons 
remanescentes, predispondo eventualmente o desenvolvimento de esclerose glomerular e, 
conseqüentemente, insuficiência renal terminal. 
 
 
A insuficiência renal é mais comum entre os negros do que entre os brancos. 
Antigamente, a principal causa de insuficiência renal crônica era a 
glomerulonefrite. Devido ao tratamento mais agressivo da glomerulonefrite, todavia, o 
diabetes mellitus e a hipertensão ocupam a primeira posição atualmente. 
Uremia é o nome genericamente dado à síndrome clínica resultante da perda da 
função renal. 
Originalmente, esse termo foi adotado devido a retenção de uréia no sangue. 
Contudo, uma variedade de outros produtos metabólicos e endócrinos também são retidos 
e, desta forma, a uremia refere-se a uma constelação de sinais e sintomas associados a 
insuficiência renal. 
A gravidade dos sinais e sintomas de uremia variam de paciente para paciente, 
dependendo, pelo menos em parte, da magnitude da redução do parênquima renal e da 
velocidade da redução da função renal. 
Inicialmente, quando o ritmo de filtração glomerular (RFG) está reduzido para 
cerca de 35 a 50% do normal, a função renal global ainda é suficiente para manter o 
paciente assintomático. 
Quando o ritmo de filtração glomerular diminui para 20 a 35% do normal, 
ocorre azotemia e as manifestações iniciais da insuficiência renal começam a aparecer. 
Apesar dos pacientes estarem relativamente assintomáticos nesse estágio, a reserva renal 
está diminuída o suficiente para que frente a um estresse súbito, tal como infecção, 
 
Figura 1 - Redução característica no tamanho dos rins, que apresentam superfície irregular resultante 
da esclerose total de alguns glomérulos, na insuficiência renal crônica 
NEFROLOGIA - 113 
obstrução urinária, desidratação, crise hipertensiva ou uso de drogas nefrotóxicas, os sinais 
e sintomas de uremia possam se tornar evidentes. 
Com a intensificação da doença (RFG abaixo de 20 a 25% do normal), o 
paciente desenvolve insuficiência renal manifesta. 
A uremia pode ser vista como o estágio final de um processo inexorável, 
quando muitas ou todas as manifestações da insuficiência renal crônica tornam-se 
evidentes clinicamente. 
 
 
Características da uremia 
 
Bioquímica 
A descoberta de que o soro de pacientes com uremia apresenta 
efeitos tóxicos sobre o organismo levou a realização de diversas pesquisas para se tentar 
identificar os agentes responsáveis. 
Descobriu-se, então, que os principais responsáveis por esses 
efeitos são os produtos do metabolismo proteico e de aminoácidos, dentre os quais a uréia 
é, quantitativamente, o mais importante. 
Ao contrário dos lipídeos e dos carboidratos que podem ser 
metabolizados em dióxido de carbono e água, substâncias que são facilmente excretadas 
pelos pulmões e pele, os produtos do metabolismo proteico e de aminoácidos dependem 
amplamente dos rins para sua excreção. 
Outros produtos metabólicos que são possíveis toxinas urêmicas 
incluem os uratos e outros produtos do metabolismo do ácido nucleico, aminas alifáticas, 
uma variedade de peptídeos e, finalmente, vários derivados dos aminoácidos aromáticos 
(triptofano, tirosina e fenilalanina). 
A patogênese dessas substâncias ainda não está esclarecida. 
Apesar de provavelmente não ser responsável por toda a 
toxicidade urêmica, a uréia está intimamente relacionada a algumas anormalidades 
clínicas, incluindo anorexia, astenia, vômitos e dor de cabeça. 
Além disso, o nível plasmático de vários hormônios polipeptídeos 
(incluindo o hormônio paratireóideo, insulina, glucagon, hormônio do crescimento, 
hormônio luteinizante e prolactina) aumentam na insuficiência renal. 
O hormônio paratireóideo pode ser uma importante toxina 
urêmica. 
 
Fisiopatologia 
A retenção de todas essas toxinas na insuficiência renal crônica é 
responsável, pelo menos em parte, por alterações na composição dos fluidos intra e 
extracelulares,principalmente devido a redução no transporte de sódio para fora das 
células pela bomba Na
+
/K
+
-ATPase. 
Esse defeito no transporte iônico das células leva a um aumento 
anormal na concentração intracelular de sódio e uma redução na concentração de potássio. 
A retenção intracelular de sódio é a principal responsável pela 
expansão do volume intracelular nos pacientes com uremia, mas a redução na sua excreção 
renal também resulta em expansão do volume extracelular. 
A despeito da redução intracelular de potássio, o potássio sérico é 
geralmente normal ou elevado principalmente em decorrência da acidose metabólica, que 
produz um efluxo de potássio do interior das células. 
NEFROLOGIA - 114 
Com o desenvolvimento de astenia, anorexia, náuseas, vômitos e 
diarréia, os pacientes com insuficiência renal crônica podem desenvolver uma desnutrição 
proteico-calórica com balanço negativo de nitrogênio, produzindo uma intensa perda dos 
tecidos magros e dos depósitos gordurosos. 
Contudo, devido a tendência em reter sal e água, essas perdas 
passam freqüentemente despercebidas até os estágios finais da insuficiência renal crônica. 
A atividade da bomba Na
+
/K
+
-ATPase nas membranas celulares é 
a principal responsável pela produção de energia basal no indivíduo normal. Assim, a 
redução na atividade dessa bomba nos pacientes urêmicos também pode resultar em 
hipotermia, com um reajuste da temperatura normal de 37
o
 C para até 35,5
o
 C. 
Essa observação possui importância prática na avaliação da febre 
em pacientes com insuficiência renal crônica, pois uma temperatura de 37
o
 C pode indicar 
uma grave infecção aguda, que exige antibioticoterapia apropriada. 
Quanto ao metabolismo dos carboidratos, devemos dizer que a 
habilidade em metabolizar a glicose está diminuída nos pacientes com insuficiência renal 
crônica. 
A glicemia de jejum, todavia, é geralmente normal ou somente 
discretamente elevada. Raramente, pode haver hiperglicemia grave e/ou cetose. Por isso, a 
intolerância a glicose da insuficiência renal crônica não necessita de tratamento específico. 
Como a insulina necessita amplamente dos rins para sua remoção 
e degradação, os níveis de insulina plasmática geralmente encontram-se elevados. 
Conseqüentemente, há uma redução do número de receptores insulínicos (“down-
regulation”) e a resposta dos pacientes com insuficiência renal crônica a administração 
endovenosa de insulina também encontra-se alterada. 
A intolerância a glicose dos pacientes urêmicos resulta, em 
grande parte, dessa resistência periférica a ação da insulina. Outros possíveis fatores que 
contribuem para isso são o déficit intracelular de potássio, a acidose metabólica, aumento 
nos níveis de glucagon, catecolaminas, hormônio do crescimento e prolactina, assim como 
a miríade de potenciais metabólitos tóxicos presentes na insuficiência renal crônica. 
Com relação ao metabolismo lipídico, geralmente há 
hipertrigliceridemia e diminuição nos níveis de HDL nos pacientes urêmicos, enquanto a 
concentração total de colesterol comumente é normal. 
 
 
Manifestações clínicas 
 
A insuficiência renal crônica está associada a uma constelação de 
sinais e sintomas com ou sem redução do débito urinário, mas sempre com elevação dos 
níveis séricos de uréia e creatinina. 
A diferenciação entre a insuficiência renal aguda e a insuficiência 
renal crônica pode ser difícil. A história clínica é útil na maioria das vezes, particularmente 
quando a função renal era normal antes do episódio atual. O exame físico e os achados 
laboratoriais não auxiliam muito no diagnóstico diferencial. 
A principal característica da insuficiência renal crônica é a redução 
do tamanho dos rins pelos métodos de imagem. Na ausência desse sinal, a biópsia renal 
pode ser necessária para o diagnóstico. 
 
 
 
NEFROLOGIA - 115 
D istúrbios hidroeletrolíticos 
Em todos os pacientes com insuficiência renal crônica estabilizada, 
o sódio corporal total e o volume de água estão modestamente aumentados. Apesar disso, a 
expansão do volume extracelular pode não ser visível. 
A ingestão de quantidades excessivas de sal, contudo, pode agravar 
ou contribuir para a instalação de insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, ascite e 
edema. 
Por outro lado, hiponatremia e ganho de peso são as principais 
conseqüências de uma ingestão excessiva de água. 
Como esses pacientes têm um mecanismo renal para a conservação 
de sódio e água alterado, quando eles perdem líquido por vômitos, diarréia, etc., pode-se 
desenvolver depleção de volume, com secura da boca e de outras mucosas, tontura, 
síncope, taquicardia, hipotensão ortostática e colapso vascular. 
Essa depleção de volume em geral perturba a função residual do 
rim e os pacientes previamente estabilizados ou assintomáticos tornam-se sintomáticos, 
com sinais e sintomas de uremia. 
Nesses casos, uma cuidadosa reposição de volume deve ser feita no 
sentido de reestabilizar a função renal. 
Distúrbios no balanço do potássio podem ser encontrados nos 
pacientes com insuficiência renal crônica, mas eles raramente são responsáveis por 
sintomas clínicos, a menos que uma carga de potássio endógena (hemólise, trauma, 
infecção) ou exógena seja administrada. 
A despeito da progressão da insuficiência renal, a maioria dos 
pacientes mantém um nível sérico de potássio normal até os estágios finais da uremia. 
Essa habilidade em manter um balanço de potássio na insuficiência 
renal avançada ocorre devido a adaptações nos túbulos renais distais e no cólon, onde a 
aldosterona e outros fatores atuam aumentando a excreção de potássio. 
Assim, a oligúria ou um distúrbio nesses mecanismos adaptativos 
podem resultar em hipercalemia. 
Na insuficiência renal crônica, outra causa comum de hipercalemia 
é a diminuição abrupta do pH arterial, pois a acidose está associada ao efluxo de K
+
 do 
interior das células. 
Algumas drogas devem ser utilizadas com muito cuidado nos 
pacientes com insuficiência renal. Dentre elas, destacam-se a espironolactona, o 
triamtereno e o amiloride. 
Quando não houver evidências de oligúria, acidose ou aumento na 
ingesta de potássio, o hipoaldosteronismo deve ser considerado como uma possível causa 
da hipercalemia. 
Quando ocorre hipocalemia, a dieta pobre em K
+
, geralmente 
associada a diuréticos ou perdas gastrointestinais, é a provável causa subjacente. 
Na insuficiência renal crônica, a incapacidade dos rins em sintetizar 
a 1,25-dihidroxivitamina D resulta em hipocalcemia. 
A concentração sérica de fosfato, por sua vez, aumenta a medida 
que o ritmo de filtração glomerular cai para cerca de 25% do normal. 
Como a deposição de cálcio nos ossos é dependente dos níveis de 
fosfato, a retenção plasmática de fosfato facilita a entrada de cálcio nos ossos e, desta 
forma, contribui para a hipocalcemia e para a elevação dos níveis plasmáticos de 
paratormônio, com eventual hiperplasia das glândulas paratireóides. 
NEFROLOGIA - 116 
 
 
 
A despeito da hipocalcemia, raramente ocorre tetania. 
A superprodução de hormônio paratireóideo, o distúrbio no 
metabolismo da vitamina D, a perda excessiva de cálcio nas fezes e a acidose metabólica 
crônica contribuem para o desenvolvimento de diversas doenças ósseas, denominadas 
genericamente por osteodistrofias renais. 
Dentre elas, destacam-se a osteíte fibrosa, a osteomalácia, a 
osteoporose, a osteosclerose e, principalmente em crianças, distúrbios do crescimento. 
Apesar de, clinicamente, as osteodistrofias manifestarem-se em 
apenas 10% dos pacientes não-tratados com insuficiência renal avançada, pode-se observar 
alterações histológicas e radiológicas em, respectivamente,90 e 35% dos pacientes. 
O tratamento da osteodistrofia renal inclui redução na ingestão de 
fosfato e administração de agentes quelantes de fosfato, tais como o carbonato de cálcio e o 
hidróxido de alumínio. O carbonato de cálcio tem preferência devido aos efeitos 
potencialmente tóxicos do alumínio. 
Esse tratamento deve iniciar precocemente na insuficiência renal 
crônica no sentido de prevenir o desenvolvimento de hiperparatireoidismo e osteopatias. 
Também pode haver calcificação metastática dos tecidos moles. 
Outros distúrbios hidroeletrolíticos incluem hiperuricemia e 
hipermagnesemia. 
 
D istúrbio ácido-básico 
Na doença renal crônica, ocorre acidose metabólica quando a 
ingestão exógena e a produção endógena de ácido excedem a sua excreção renal. 
Na acidose metabólica crônica, são envolvidos os mecanismos 
extra-renais de tamponamento, incluindo os sais ósseos e os tampões intracelulares. 
A perda das reservas de tampão ósseo contribui para o 
desenvolvimento da osteodistrofia renal. 
Esta acidose metabólica crônica é bem tolerada pela maioria dos 
pacientes com insuficiência renal crônica, provavelmente refletindo seu lento 
desenvolvimento e a compensação respiratória. 
Entretanto, a reserva total de tampão é limitada, de forma que 
estímulos ácido-básicos agudos (cetoacidose, septicemia) podem causar agravamento 
substancial da acidose metabólica. 
 
 
Figura 2 - Comparação macroscópica entre uma glândula paratireóide normal (a 
esquerda) e uma glândula paratireóide com hiperplasia (a direita) 
NEFROLOGIA - 117 
D istúrbios cardiovasculares e pulmonares 
A retenção de líquidos na uremia freqüentemente resulta em 
insuficiência cardíaca e/ou edema pulmonar. 
Uma forma única de congestão pulmonar e edema pode ocorrer 
mesmo na ausência de sobrecarga de volume e está associada a uma pressão pulmonar e 
intracardíaca normal ou levemente elevada. 
Essa entidade, caracterizada radiologicamente por congestão 
vascular peri-hilar (aspecto em “asa de borboleta”), decorre do aumento da permeabilidade 
da membrana capilar alveolar e responde imediatamente ao tratamento dialítico vigoroso. 
A hipertensão arterial é a complicação mais comum das nefropatias 
terminais. Quando ela está ausente, o paciente geralmente está recebendo tratamento anti-
hipertensivo ou tem depleção de volume. 
 
Antigamente, era maior a 
ocorrência de pericardite devido aos 
efeitos das toxinas metabólicas sobre o 
pericárdio. Atualmente, porém, devido 
ao início precoce da diálise, a 
incidência de pericardite diminuiu 
bastante e, quando presente, 
geralmente está associada a infecções 
virais ou doenças sistêmicas. 
A apresentação clínica da 
pericardite urêmica é semelhante 
àquelas de outra etiologia, com a 
exceção de que as efusões são 
comumente hemorrágicas. Geralmente 
ocorre dor intensa, que piora com a 
respiração, associada a atrito pericárdico. Pode haver tamponamento com sinais de redução 
da pressão arterial e da pressão de pulso, elevação da pressão venosa jugular e deficiência 
da perfusão das extremidades. 
O tratamento intensivo com diálise é recomendado e a 
anticoagulação sistêmica deve ser evitada para minimizar a ocorrência de tamponamento 
hemorrágico. 
Se houver tamponamento, pode ser necessária intervenção 
cirúrgica. A ecografia bidimensional pode ser muito útil na documentação da magnitude do 
derrame pericárdico e na avaliação de seu significado funcional. 
Os pacientes em diálise crônica apresentam uma grande incidência 
de aterosclerose, resultando em manifestações vasculares coronarianas, cerebrais e 
periféricas. 
 
As principais causas dessa 
complicação incluem a hipertensão, hiperlipidemia, 
intolerância a glicose e calcificação metastática vascular e 
miocárdica. 
A anormalidade mais característica 
dos lipídios é a elevação das concentrações de 
triglicerídeos com níveis plasmáticos de colesterol 
normais ou discretamente elevados. 
 
Figura 3 - Pericardite urêmica 
 
Figura 4 - Calcificação vascular 
metastática 
NEFROLOGIA - 118 
A causa da hipertrigliceridemia na insuficiência renal crônica é 
desconhecida, mas as evidências atuais favorecem um defeito na remoção dos 
triglicerídeos e não um aumento da sua produção. 
 
D istúrbios hematológicos 
Uma anemia normocrômica e normocítica geralmente está presente 
e contribui para a sintomatologia da insuficiência renal crônica. 
Ela decorre da diminuição da eritropoese, produzida tanto pela 
presença de toxinas na medula óssea quanto pela redução na biossíntese de eritropoetina 
pelos rins doentes ou pela presença de inibidores da eritropoetina. 
A administração de eritropoetina recombinante humana resulta em 
uma melhora dramática nos níveis de hematócrito e hemoglobina. 
As transfusões podem contribuir para a supressão da eritropoese na 
insuficiência renal crônica e, devido também ao risco aumentado de hepatite e 
hemossiderose, devem ser evitadas até que a anemia não responda mais a administração de 
eritropoetina. 
A intoxicação por alumínio também pode ser responsável por uma 
anemia microcítica. 
Um quadro de hemostasia anormal é comum na insuficiência renal 
crônica, caracterizado por tendência ao sangramento anormal (epistaxe, menorragia, 
hemorragia) e escoriações. 
Alterações na função e na formação dos leucócitos predispõem ao 
desenvolvimento de infecções. 
As alterações nas barreiras mucosas também podem aumentar a 
susceptibilidade a infecções e, nos pacientes em diálise, os acessos vasculares são portas de 
entrada comuns para os patógenos, principalmente os estafilococos. 
Os glicocorticóides e os imunossupressores são fatores adicionais 
ao risco de infecção. 
Os pacientes com insuficiência renal crônica têm uma tendência a 
apresentar uma resposta febril menos intensa devido a freqüente presença de hipotermia. 
A resposta quimiotática de leucócitos polimorfonucleares também 
pode apresentar-se deprimida. 
 
D istúrbios neuromusculares 
Mudanças súbitas na função do sistema nervoso central, incluindo a 
inabilidade em se concentrar, hipersonia e insônia, estão entre os sintomas iniciais de 
uremia. 
Então, surgem alterações comportamentais, perda de memória e 
erros de julgamento, que podem estar associados a irritabilidade neuromuscular, com 
soluços, cãibras e fasciculação muscular. 
Asterixe, mioclonia e coréia são comuns na uremia terminal, assim 
como torpor, convulsões e coma. 
Muitos desses distúrbios neuromusculares melhoram com a diálise, 
apesar de que alterações eletroencefalográficas podem persistir. 
É comum haver neuropatia periférica na insuficiência renal crônica. 
Inicialmente, ocorre um predomínio no envolvimento sensorial dos membros inferiores 
sobre os membros superiores e das extremidades distais sobre as proximais. 
NEFROLOGIA - 119 
A síndrome da perna inquieta caracteriza-se por sensações mal 
definidas de desconforto na porção distal dos membros inferiores e freqüente 
movimentação das pernas. 
Se a diálise não for instituída logo após o início das anormalidades 
sensitivas ocorre envolvimento motor, com perda dos reflexos tendinosos profundos, 
fraqueza, paralisia do nervo fibular (“pé caído”) e, eventualmente, quadriplegia flácida. 
Desta forma, a evidência de neuropatia periférica é uma indicação 
imediata de diálise ou transplante renal. 
Dois tipos de distúrbios neurológicos parecem ser restritos aos 
pacientes em diálise, a demência por diálise e o desequilíbrio por diálise. 
A primeira caracteriza-se por dispraxia da fala, mioclonia, 
demência e, eventualmente, convulsões e morte. A intoxicação por alumínio é 
provavelmente a maior responsável por esta síndrome.O desequilíbrio por diálise ocorre durante as primeiras seções de 
diálise e está associado às rápidas reduções nos níveis sangüíneos de uréia. Seus sintomas 
incluem náuseas, vômitos, dor de cabeça e até mesmo convulsões e decorrem da redução 
na osmolaridade dos líquidos extracelulares, levando ao edema cerebral e ao aumento da 
pressão intracraniana. 
 
D istúrbios gastrointestinais 
Anorexia, soluços, náuseas e vômitos são sintomas precoces da 
uremia. 
O hálito urêmico, de odor semelhante ao da urina, origina-se a 
partir da quebra da uréia, pela saliva, em amônia, e está freqüentemente associado a 
halitose. 
 
Podem ocorrer ulcerações com 
sangramento em qualquer altura do trato 
gastrointestinal nos estágios avançados da 
insuficiência renal crônica (gastroenterite 
urêmica). A úlcera péptica está presente em 
um quarto dos indivíduos. 
Com exceção dos sintomas 
relacionados a doença péptica, a maioria 
dos sintomas gastrointestinais melhora com 
a diálise. 
 
 
D istúrbios endócrinos e metabólicos 
O metabolismo dos carboidratos geralmente é anormal nos 
pacientes com insuficiência renal crônica. A glicemia de jejum é normal ou discretamente 
elevada, mas a tolerância à glicose pode ser anormal. 
A função da hipófise, tireóide e supra-renais encontra-se 
relativamente normal apesar dos distúrbios nos níveis circulantes de hormônio do 
crescimento, tiroxina, aldosterona e cortisol. 
Nas mulheres, os níveis de estrogênio encontram-se baixos. 
Amenorréia e infertilidade são manifestações precoces da uremia. 
 
Figura 5 - Gastroenterite urêmica 
NEFROLOGIA - 120 
Apesar dos ciclos menstruais retornarem após o início da diálise, as 
gestações normais são raras. 
Nos homens com insuficiência renal crônica, incluindo aqueles em 
diálise, a impotência, a oligospermia e a displasia de células germinativas são comuns. Os 
níveis plasmáticos de testosterona também encontram-se reduzidos. 
Assim como o crescimento, a maturação sexual está 
freqüentemente alterada nos adolescentes com insuficiência renal, mesmo naqueles em 
diálise crônica. 
 
D istúrbios dermatológicos 
As manifestações dermatológicas ocorrem em decorrência da 
anemia, dos distúrbios hemostáticos (equimoses e hematomas), da deposição de cálcio e do 
hiperparatireoidismo secundário, da desidratação, etc. 
O prurido urêmico generalizado é um sintoma constante da 
insuficiência renal crônica e, ocasionalmente, é resistente a maioria das formas tópicas ou 
sistêmicas de tratamento. 
Outras condições dermatológicas incluem uma coloração amarelo-
pálida devida a deposição de “urocromos”, deposição de cristais de uréia na superfície 
cutânea através do suor, que evapora deixando na pele um pó fino de coloração branca 
(geladura urêmica), etc. 
 
 
Abordagem do paciente com uremia 
 
Os princípios de abordagem do paciente urêmico são 
baseados nos preceitos gerais da medicina interna. 
Uma anamnese detalhada é imperativa, com ênfase 
especial para os sintomas do trato urinário. Também tem importância especial uma história 
completa de doenças sistêmicas, de exposição a toxinas e infecções e de doenças renais na 
família. 
O exame físico deve enfatizar a pressão arterial, 
retina, aparelho cardiovascular, exame renal com ausculta de sopros e palpação, exame 
retal para avaliação do tamanho da próstata nos homens, exame ginecológico à procura de 
massas pélvicas nas mulheres, exame das extremidades para pesquisa de edema e achados 
no leito ungueal e exame neuroesquelético para pesquisar evidências de miopatia, 
neuropatia e osteodistrofia. 
Os exames laboratoriais devem incluir um 
hemograma completo e parcial de urina. 
Outros estudos devem determinar se um paciente 
possui insuficiência renal aguda reversível, agravamento agudo da insuficiência renal 
crônica, resultante de fatores agravantes, ou uma doença progressiva crônica. 
É improvável que um indivíduo com doença renal 
aguda seja assintomático com elevações dos níveis séricos de creatinina e uréia sangüínea 
acima de 10 e 100 mg/dl, respectivamente. 
Por outro lado, os pacientes com doença crônica 
lentamente progressiva freqüentemente são assintomáticos com elevações muito maiores 
de creatinina e uréia. 
Na insuficiência renal crônica, o hematócrito tende a 
ser menor, a excreção de fosfato é maior e o sedimento urinário geralmente é benigno. 
NEFROLOGIA - 121 
Entretanto, nenhum desses exames é suficientemente 
específico para diferenciar com certeza a insuficiência renal aguda da crônica. 
A determinação do tamanho do rim pode ser útil no 
estabelecimento da cronicidade da doença renal. 
Se os rins apresentam redução significativa de seu 
tamanho, isto quase sempre indica cronicidade e irreversibilidade. 
O rim de tamanho normal fala a favor de um processo 
agudo, embora haja exceções. Os processos renais crônicos nos quais o tamanho do rim 
pode ser normal ou maior que o normal incluem doença renal policística, amiloidose, 
esclerodermia e diabetes mellitus. 
Também é importante diferenciar as causas renais das 
extra-renais de azotemia. 
Uma vez determinado que a uremia é secundária à 
doença do parênquima renal e não de causas extra-renais, o médico deve determinar se há 
uma forma tratável de doença no parênquima. 
A biópsia renal e a arteriografia podem ser úteis e 
freqüentemente são consideradas. 
A biópsia renal pode fornecer um diagnóstico 
histológico definitivo desde que seja realizada antes que a doença tenha evoluído até um 
grau cuja única interpretação morfológica possível seja a de doença renal terminal. 
A morbidade e mortalidade associadas são baixas, 
mas existe a possibilidade de complicações. Por isso, embora não haja um consenso entre 
os nefrologistas, a biópsia só deve ser realizada se o médico estiver seguro de que as 
informações que serão obtidas vão influenciar o tratamento. 
As contra-indicações para a biópsia renal incluem 
tendências hemorrágicas incorrigíveis, hipertensão grave, bacteriúria, suspeita de abscesso 
perinefrético, hidronefrose e obesidade extrema. 
A biópsia usualmente é mais útil em pacientes com 
rins de tamanho normal e doença renal progressiva quando há suspeita de síndrome 
nefrótica, colagenoses (principalmente Lúpus Eritematoso Sistêmico), doenças túbulo-
intersticiais ou doença glomerular rapidamente progressiva. 
Em geral, apesar da arteriografia renal produzir 
excelente visualização do rim, ela possui um valor diagnóstico limitado nos pacientes com 
uremia, podendo ser útil nos pacientes com doença renal secundária à hipertensão grave. 
 
 
Tratamento 
 
A conduta em pacientes com insuficiência renal crônica pode ser dividida em 
três categorias distintas: 
1. Tratamento dos fatores agravantes; 
2. Tratamento de complicações específicas da uremia e 
3. Princípios gerais da dieta e do acompanhamento a longo prazo. 
 
Tratamento dos fatores agravantes 
Os pacientes com insuficiência renal crônica são muito suscetíveis a fatores 
que podem causar uma deterioração da função renal. 
Por isso, eles devem ser meticulosamente pesquisados e tratados logo a seguir, 
de forma que a insuficiência renal subjacente não seja permanentemente agravada. 
NEFROLOGIA - 122 
Uma das causas mais comuns do agravamento da função renal em um paciente 
com insuficiência renal crônica é a depleção do volume vascular. 
Seu tratamento deve ser feito através da reposição de líquido por via oral ou 
intravenosa. Os pacientes que não estão em diálise crônica devem ser hospitalizados se 
houver qualquer dúvida de que possa ser realizada uma reposição adequada de volume em 
base ambulatorial. 
Os pacientes com insuficiência renalcrônica são freqüentemente tratados com 
vários fármacos, dos quais muitos são nefrotóxicos. 
É prudente obter uma história detalhada da ingestão de drogas sempre que se 
avalia um paciente com agravamento da insuficiência renal. Além disso, é importante uma 
posologia apropriada para o nível de função renal a fim de evitar nefrotoxicidade 
superposta. 
A obstrução aguda ou subaguda do trato urinário pode ter múltiplas causas nos 
pacientes com insuficiência renal crônica. 
Quando os sintomas clínicos sugerem obstrução, é importante que sejam 
tomadas medidas imediatas de diagnóstico e tratamento. 
As infecções do trato urinário são significativamente agravadas quando há 
obstrução. 
Embora a infecção limitada ao trato urinário raramente cause progressão da 
insuficiência renal, deve-se dedicar atenção específica à avaliação da proteinúria, piúria e 
bacteriúria. 
Na presença de infecção deve ser realizada uma cultura de urina e o tratamento 
deve ser feito com antibióticos específicos. É preciso ter cuidado para ajustar a dose da 
droga ao grau de insuficiência renal. 
Os pacientes urêmicos também possuem maior tendência a outras infecções 
como pneumonia e septicemia. 
Essas infecções sistêmicas podem comprometer o fluxo sangüíneo renal e 
resultar em agravamento da uremia. 
O índice de suspeita deve ser alto para septicemia em pacientes com 
insuficiência renal crônica hipotensos ou na presença de infecção do trato urinário na qual 
o nível sérico de creatinina está se elevando. 
Muitos pacientes com insuficiência renal crônica são hipertensos. 
Assim, é preciso prestar atenção rigorosa ao controle adequado da pressão 
arterial nesses pacientes pois eles ocasionalmente desenvolvem hipertensão maligna com 
rápida deterioração da função renal. 
É imperativo que a pressão arterial seja rapidamente controlada em tais 
doentes. 
Das anormalidades metabólicas que agravam a progressão da doença renal, as 
elevações dos produtos de cálcio e fósforo estão entre as mais comuns. 
A elevação do produto cálcio-fósfoto não apenas causa calcificação metastática 
dos tecidos moles, mas também pode ser um fator precipitante na progressão da doença 
renal. 
A suplementação com vitamina D e o uso de carbonato de cálcio como ligante 
do fosfato proporcionam razoável controle do produto de cálcio e fósforo. 
A monitorização cuidadosa do nível sérico de cálcio e a restrição de fosfato na 
dieta também são importantes auxiliares para o tratamento de pacientes com insuficiência 
renal crônica. 
 
 
NEFROLOGIA - 123 
Tratamento das complicações específicas da uremia 
 Distúrbios hidroeletrolíticos 
Como até mesmo a depleção leve de volume 
pode afetar adversamente a função renal em pacientes com insuficiência 
renal crônica, é prudente mantê-los num estado de certa expansão de 
volume. 
A hipertensão arterial e o edema pulmonar 
são fatores limitantes, mas ainda é mais prejudicial manter um paciente 
completamente sem edema. 
Se um paciente desenvolver sintomas de 
hipotensão ortostática, a ingestão de sal deve ser liberada. O ideal é que a 
ingestão de sal na dieta seja reduzida proporcionalmente à redução do ritmo 
de filtração glomerular. 
Se o paciente apresentar expansão de 
volume, fica indicado o uso de diuréticos, como o furosemide isolado ou 
associado a tiazida, supondo-se que a função renal subjacente é suficiente 
para permitir uma resposta clínica satisfatória a esses fármacos. 
Caso não haja resposta às técnicas 
convencionais, é indicada a diálise peritoneal aguda ou hemodiálise. 
A hiponatremia e a hipernatremia são 
tratadas com os mesmos princípios gerais de restrição hídrica ou 
administração de água livre como em qualquer outro paciente. 
A hiponatremia fatal, neurologicamente 
sintomática, pode exigir a administração de cloreto de sódio hipertônico, 
mas a expansão do volume resultante pode, então, exigir diálise aguda. 
Na hipercalemia, concentrações séricas de 
potássio de até 6 mEq/L são bem toleradas pelos pacientes com 
insuficiência renal crônica. 
Entretanto, esses pacientes têm dificuldade 
em excretar uma carga aguda de potássio. 
Por isso, concentrações de potássio acima de 
6 mEq/L exigem tratamento. 
Se a hipercalemia for moderada e apresentar 
algum fator agravante, o tratamento deve ser direcionado para a correção de 
sua origem. A interrupção de suplementos orais de potássio e a restrição de 
potássio da dieta são etapas iniciais racionais. 
Entretanto, se a hipercalemia for grave, pode 
haver fraqueza do músculo esquelético e alterações eletrocardiográficas. 
Esta situação representa uma emergência clínica e exige transferência 
intracelular imediata de potássio e rápida remoção de potássio do corpo. 
 
 Distúrbios cardiovasculares 
A hipertrigliceridemia e hipertensão são os 
fatores de risco primários que levam à aterosclerose acelerada e a alta 
mortalidade cardiovascular. 
Não está claro se o curso da doença vascular 
aterosclerótica em pacientes com insuficiência renal crônica pode ser 
alterado. Mesmo os pacientes que foram submetidos a um transplante renal 
NEFROLOGIA - 124 
bem sucedido parecem possuir uma maior incidência de mortes 
cardiovasculares. 
Todavia, parece aconselhável aderir os 
pacientes com insuficiência renal crônica aos mesmos princípios dietéticos 
dos pacientes com hipertrigliceridemia sem insuficiência renal crônica. 
Se são usados clofibrate ou inibidores da 
síntese do colesterol, a dose deve ser reduzida proporcionalmente ao grau de 
insuficiência renal para evitar efeitos adversos. 
Como a sobrecarga de volume é a principal 
causa de hipertensão no estado urêmico, um dos objetivos primários é 
reduzir o volume intravascular, uma conduta que é suficiente para controlar 
a hipertensão na maioria dos pacientes. 
O excesso de líquido pode ser removido por 
ultrafiltração em pacientes em diálise. Também pode-se utilizar diuréticos, 
dos quais o furosemide e a bumetamida são os preferidos devido a sua 
eficácia. 
Se a contração de volume não for suficiente, 
os mesmos princípios gerais aplicados a qualquer outro paciente com 
hipertensão pode ser aplicada. 
Podem ser necessárias outras drogas, como 
os bloqueadores dos canais de cálcio, vasodilatadores e beta-bloqueadores. 
Foi demonstrado que os inibidores orais da enzima de conversão da 
angiotensina são particularmente úteis em alguns casos. 
Existe um número extremamente pequeno de 
pacientes com hipertensão maligna que não podem ser controlados por 
qualquer esquema clínico. Esses pacientes podem responder à nefrectomia 
bilateral. 
O diagnóstico de pericardite urêmica exige 
hospitalização e tratamento devido ao risco de tamponamento cardíaco 
iminente. 
O melhor tratamento inicial é a diálise diária 
durante aproximadamente uma semana. A indometacina não é eficaz na 
pericardite urêmica. 
Se a pericardite permanece refratária ao 
aumento da freqüência de diálise, a injeção intrapericárdica de esteróides 
inabsorvíveis pode ser terapêutica. 
Alguns pacientes exigirão pericardiectomia 
parcial se desenvolverem comprometimento circulatório que não responde a 
tratamento clínico. 
 
 Distúrbios hematológicos 
A anemia da insuficiência renal crônica 
comumente melhora com a hemodiálise de manutenção ou com a 
administração de eritropoetina. 
Como esses pacientes geralmente apresentam 
deficiência de ferro, principalmente aqueles em diálise, deve-se administrar 
ferro suplementar. 
Não existe consenso sobre a freqüência ou a 
posologia, e há a possibilidade de sobrecarga de ferro com hemossiderose e 
ocasional reação anafilactóide ao dextrano com ferro intravenoso. 
NEFROLOGIA- 125 
A maioria dos pacientes com insuficiência renal 
crônica não apresenta deficiência de folato, exceto se estiverem recebendo 
tratamento de diálise de manutenção. É aconselhável a suplementação 
rotineira com folato. 
As alterações na hemostasia podem ser 
revertidas pelo uso de desmopressin, crioprecipitados, estrogênios 
conjugados e transfusões sangüíneas, assim como pelo uso de eritropoetina. 
Na presença de infecções, o uso de antibióticos 
deveria ser ajustado pela monitorização da sua concentração sérica. 
Entretanto, como isso freqüentemente não é possível, após uma dose de 
ataque normal inicial, a posologia deve ser ajustada para o grau de 
insuficiência renal, caso o antibiótico for excretado pelos rins. 
Se as sensibilidades a drogas permitirem uma 
escolha no tratamento de determinada infecção, o médico deve escolher o 
antibiótico terapêutico menos nefrotóxico. 
 
 Distúrbios neuromusculares 
Não existe tratamento específico para a 
neuropatia central ou periférica. 
Entretanto, pode haver melhora objetiva e 
subjetiva através do prolongamento dos períodos de diálise e pelo uso de 
dialisadores com maior área superficial. 
Foi observada uma melhora gratificante da 
neuropatia periférica após transplante renal bem-sucedido, mesmo em 
pacientes que estavam bem dialisados antes do transplante. 
Da mesma maneira, não existe tratamento 
específico da miopatia. 
Os pacientes podem melhorar muito com 
diálise adequada. 
Alguns deles apresentam melhora da 
miopatia após tratamento com análogos ativos da vitamina D e 
suplementação nutricional agressiva. 
A eritropoetina possui um efeito anabólico 
generalizado que pode ser muito útil neste caso. 
Alguns pacientes com hiperparatireoidismo 
secundário podem beneficiar-se com a paratireoidectomia. 
 
 Distúrbios metabólicos 
As anormalidades do metabolismo dos 
carboidratos no paciente não-diabético possuem pequeno ou nenhum 
significado clínico. 
No paciente diabético, as doses de insulina devem 
ser ajustadas para manter normais os níveis séricos de glicose. Geralmente, 
menores doses de insulina serão adequadas à medida que a insuficiência 
renal crônica evolui. 
Pode desenvolver-se hipoglicemia manifesta em 
um pequeno número de pacientes com insuficiência renal crônica. 
Embora os níveis de ácido úrico estejam 
constantemente elevados nessa doença, eles raramente estão muito acima de 
10 mg/dl. 
NEFROLOGIA - 126 
Há poucas evidências sugerindo que a 
hiperuricemia assintomática deve ser tratada. 
Níveis elevados de ácido úrico em pacientes 
uricêmicos só devem ser tratados quando há depósitos tofáceos ou gota 
sintomática. 
Se for eleito tratamento, o alopurinol é a droga de 
escolha, pois os pacientes com insuficiência renal crônica não respondem a 
agentes uricosúricos. Devido aos potenciais efeitos colaterais tóxicos, a dose 
de alopurinol deve ser reduzida, não excedendo 100 mg/dia em pacientes 
com uremia crônica. 
 
 Distúrbios dermatológicos 
Nenhum tratamento específico resistiu ao teste 
do tempo na terapia do prurido. 
Alguns pacientes obtêm alívio após aplicação 
tópica de óleos emulsificados ou o uso de anti-histamínicos orais. 
Certos pacientes beneficiaram-se da redução da 
concentração sérica de fosfato por diálise mais eficaz e restrição de fosfato. 
A paratireoidectomia algumas vezes aliviou o 
prurido intratável. 
 
Princípios gerais da dieta e do acompanhamento a longo prazo 
Uma dieta apropriada pode ser muito importante no tratamento dos pacientes 
com insuficiência renal crônica, pois pode proporcionar melhora sintomática e reduzir a 
velocidade de perda da função renal residual. 
Alguns princípios gerais podem ser aplicados a todos os pacientes. 
A redução do teor de proteína na dieta diminui a uréia sangüínea e reduz os 
sintomas da síndrome urêmica. 
Além disso, as dificuldades no controle do fósforo sérico e da acidose são 
superadas, pois uma elevada ingestão de proteínas está sempre associada a uma elevada 
ingestão de fosfatos, assim como de outros íons inorgânicos. 
Entretanto, a ingestão de proteínas não deve ser inferior a 0,6 gramas de 
proteína por quilograma de peso corporal por dia, pois pode haver desnutrição proteica 
com perda da força, do peso corporal e da massa muscular. 
No mínimo 60% das proteínas ingeridas devem ser ricas em aminoácidos 
essenciais. Tais proteínas incluem os ovos, carnes magras e leite. 
As dietas devem ser suplementadas com as vitaminas B hidrossolúveis mais 
vitamina C e ácido fólico. Não há necessidade de suplemento de vitamina A ou E. A 
vitamina D deve ser reservada para o tratamento da osteodistrofia renal grave. 
Em geral, o sódio da dieta não deve ser intensamente restrito, exceto se houver 
hipertensão ou edema. 
Enquanto o volume de urina excretado for maior que 1 litro por dia, raramente 
é preciso restringir o potássio da dieta. 
Com o uso dessas orientações, os sintomas urêmicos e as conseqüências da 
insuficiência renal podem ser controlados na maioria dos pacientes. 
Quanto se torna necessária uma hemodiálise crônica, a dieta deve ser alterada 
para atender às carências adicionais relacionadas ao tratamento com diálise. 
Quanto ao acompanhamento, os pacientes com insuficiência renal crônica 
devem ser avaliados a intervalos regulares para monitorização da evolução de sua doença. 
NEFROLOGIA - 127 
Todos os pacientes devem ser avaliados no mínimo a cada 3 meses, quando é 
colhida uma história clínica e realizado um exame físico. Também devem ser determinados 
alguns valores laboratoriais, incluindo hematócrito, contagem de leucócitos, concentrações 
séricas de uréia e creatinina, e eletrólitos. 
A monitorização da evolução da insuficiência renal geralmente é realizada 
através da medida da concentração sérica de creatinina e da avaliação da taxa de filtração 
glomerular. 
Na maioria dos pacientes, a perda da função renal evolui de forma constante. 
Quando a concentração sérica de creatinina atinge um valor de 10 mg/dl ou 
mais, está próximo o momento em que a diálise torna-se necessária. 
Todavia, a secreção de creatinina pode ser relativamente mantida mesmo 
quando a taxa de filtração glomerular se reduz, de modo que a concentração sérica de 
creatinina pode superestimar a taxa de filtração glomerular “verdadeira”. 
Portanto, existem amplas variações entre pacientes individuais com 
insuficiência renal crônica quando os valores séricos de creatinina são comparados com a 
taxa de filtração glomerular. 
Essas considerações eliminam qualquer relação absoluta entre o nível sérico de 
creatinina e a necessidade de diálise. 
Apesar disso, no paciente individual, a concentração sérica de creatinina é o 
marcador disponível mais rapidamente para acompanhamento da evolução da insuficiência 
renal. 
NEFROLOGIA - 128 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Nefrologia 
Nefrites hereditárias 
 
 
Introdução 
 
As nefrites hereditárias são um grupo de nefropatias hereditárias que 
apresentam diferentes padrões de herança e diferentes ritmos de progressão. 
A doença renal, manifestada por traços microscópicos de hematúria e 
proteinúria, está presente e é geralmente leve ao nascimento mas, principalmente nos 
homens, pode progredir para uma insuficiência renal terminal caso o paciente não seja 
tratado. 
Algumas crianças com nefrite hereditária podem apresentar associadas outras 
malformações hereditárias progressivas do cristalino, outras doenças ópticas ou hipoacusia 
neurossensorial. 
Desde a sua descoberta até a década de sessenta, as nefrites hereditárias eram 
consideradas extremamente raras mas, atualmente, sabe-se que cerca de uma em cada 
5.000pessoas é portadora de uma dessas doenças. 
As nefrites hereditárias são responsáveis, hoje, pode cerca de 3% das 
nefropatias terminais em crianças, 3 a 5% delas nos homens e por apenas uma pequena 
fração nas mulheres. 
 
 
Síndrome de Alport 
 
Esta doença foi relatada pela primeira vez em 1875 por Dickinson, 
que descreveu um tipo de hematúria familiar em três gerações de uma mesma família. 
Em 1927, Alport acrescentou outras características a ela, incluindo 
albuminúria, azotemia e hipoacusia, motivo pelo que foi creditado a ele o nome desta 
síndrome. 
A síndrome de Alport é a mais bem conhecida das nefrites 
hereditárias. Ela é freqüentemente diagnosticada em crianças ou adultos jovens e afeta 
principalmente o sexo masculino. Provavelmente não há predisposição quanto a raça ou a 
distribuição geográfica. 
Os critérios para o diagnóstico da síndrome de Alport variam em 
diversos estudos e é difícil definir exatamente quais os sinais e sintomas que essa doença 
deve incluir. 
Alport não realizou estudos histológicos e a doença parece ter 
desaparecido espontaneamente na família originalmente descrita por ele, pois nenhum caso 
novo de nefrite foi descoberto nessa família desde então. 
Sua principal característica é a hematúria crônica macroscópica ou 
microscópica, que é geralmente exacerbada por exercícios físicos, infecções inespecíficas 
ou gravidez. A hematúria pode ser acompanhada por dor em flanco ou um vago 
desconforto abdominal. 
Outros achados incluem cilindros eritrocitários, proteinúria de grau 
variável, perda progressiva da audição e insuficiência renal lentamente progressiva. 
A hipoacusia neurossensorial, principalmente para os sons de alta 
freqüência, ocorre mais comumente nos pacientes do sexo masculino e pode ser detectada 
somente na audiometria. 
NEFROLOGIA - 129 
A função renal desses pacientes pode permanecer normal por anos 
mas inexoravelmente evolui para insuficiência renal. 
Bacteriúria e infecções do trato urinário podem ser encontradas, mas 
achados radiológicos de pielonefrite bacteriana crônica e nefropatia por refluxo não são 
encontradas, de modo que esses achados, na ausência de hematúria, devem sugerir outro 
diagnóstico. 
A hipertensão arterial leve geralmente é uma complicação tardia. 
Diversos outros achados também podem estar presentes, tais como 
anormalidades oculares (miopia, retinite pigmentosa, amaurose, lentícone e esferofacia), 
trombocitopatia, inclusões leucocitárias e leiomiomatose. 
Além disso, outras anormalidades que foram esporadicamente 
relatadas incluem hiperprolinemia e disfunção cerebral, hipoparatireoidismo e 
aminoacidúria. 
Alguns estudos demonstraram variados modos de herança para a 
síndrome de Alport, incluindo herança autossômica dominante, herança ligada ao 
cromossoma X e transmissão autossômica recessiva. 
A insuficiência renal parece estar preferencialmente relacionada a 
herança ligada ao cromossoma X. 
Nesse tipo de herança, filhos do sexo masculino de homens afetados 
não herdam a doença, enquanto mulheres portadoras transmitem a doença para cerca de 
metade dos seus filhos, independente do sexo. 
Outra característica importante é que esta doença é geralmente leve e 
se manifesta parcialmente nas mulheres enquanto que, nos homens, ela é freqüentemente 
grave e se manifesta totalmente. 
Além disso, demonstrou-se que alguns homens desenvolvem 
nefropatia 
terminal na infância ou adolescência, enquanto outros desenvolvem-na mais tardiamente. 
Assim, subdividiu-se a síndrome de Alport em tipo juvenil, na qual os 
indivíduos desenvolvem nefropatia terminal antes dos 31 anos de idade; e tipo adulto, 
quando o seu desenvolvimento ocorre acima dos 31 anos. 
Existe também uma classificação que subdivide esta síndrome em 
tipos I, II, III, IV, V, VI e indeterminado, dependendo da forma de transmissão, tipo 
juvenil ou adulto e outras anormalidades associadas. 
Essa diversidade de fenótipos e de modos de herança reflete a 
heterogeneidade genética da síndrome de Alport. 
O diagnóstico pode ser feito através de uma história mórbida atual e 
familiar cuidadosa, e através do exame do sedimento urinário para a detecção de 
hematúria. 
Cilindros eritrocitários e proteinúria podem estar presentes, mas sua 
ausência não descarta o diagnóstico. 
O quadro típico é o de uma criança com hematúria inexplicada ou de 
um adolescente ou homem de meia idade com nefropatia terminal e com uma vaga história 
de doença renal nos irmãos ou parentes do lado materno. 
Exames genéticos específicos são promissores para o diagnóstico 
futuro das nefrites hereditárias. 
Deve ser assinalado que outras condições hereditárias também podem 
estar associadas com várias combinações de hematúria, proteinúria, etc., incluindo a 
doença de Fabry, a síndrome unha-patela, doença falciforme, síndrome urticária-surdez-
amiloidose, amiloidose, doença policística renal, doença renal medular cística e 
lipodistrofia progressiva parcial ou total. 
NEFROLOGIA - 130 
Histopatologicamente, os achados da microscopia óptica são variados 
e inespecíficos, e o diagnóstico histológico é feito principalmente pela microscopia 
eletrônica e pela imunofluorescência indireta. 
Apesar da síndrome de Alport ser considerada como uma doença 
glomerular, no início do curso da doença alguns paciente podem apresentar-se sem 
qualquer anormalidade detectável à microscopia óptica. Outros apresentam uma 
proliferação focal e segmentar e um aumento na matriz mesangial. 
Pode ocorrer persistência do glomérulo embrionário em cerca de um 
quarto dos pacientes, especialmente naqueles menores de 10 anos. A medida que a doença 
progride, os glomérulos sofrem esclerose segmentar e, posteriormente, total. 
 
 
As alterações tubulares e intersticiais geralmente ocorrem 
paralelamente as do glomérulo. Quanto maior o número de glomérulos que sofrem 
esclerose, maiores os graus de atrofia tubular e fibrose intersticial. 
Freqüentemente, há um infiltrado inflamatório intersticial misto nos 
casos avançados. 
Em alguns casos, as células epiteliais glomerulares e tubulares 
adquirem uma aparência espumosa provavelmente pela fagocitose de gorduras neutras, 
mucopolissacarídeos, colesterol e fosfolipídeos pelos macrófagos. 
Essas células também podem ser encontradas em uma variedade de 
doenças glomerulares e, portanto, não devem ser consideradas diagnósticas de síndrome de 
Alport. 
 
Figura 1 - Microscopia óptica da síndrome de Alport demonstrando esclerose glomerular 
parcial e total 
NEFROLOGIA - 131 
 
 
O estudo ultra-estrutural do glomérulo pela microscopia eletrônica na 
síndrome de Alport é obrigatório pois suas alterações são freqüentemente diagnósticas. 
As alterações características afetam a membrana basal, que 
encontram-se espessadas com rupturas e estratificação longitudinais, reticulação e 
fragmentação (padrão em tela). 
Há uma ampla variação na morfologia da membrana basal, incluindo 
uma estrutura normal em um pequeno número de pacientes. A ausência de lesões 
geralmente está associada a um curso menos grave da doença. 
A membrana basal é dividida em camadas de cerca de 300 a 1.000 Å 
de espessura. As zonas claras intermediárias freqüentemente contêm partículas 
arredondadas, pequenas, densas ou vacuoladas de 300  900 Å de diâmetro. 
Logo após ou entre os segmentos de membrana basal envolvidos 
nessas alterações, encontram-se porções extremamente finas de membrana basal, 
especialmente em crianças. Essas estruturas chegam a alcançar a espessura de 15 Å, cerca 
de 25% ou menos da espessura normal. 
A região subepitelial da membrana basal é tipicamente recortada. 
 
 
Figura 2 - Microscopiaóptica da síndrome de Alport mostrando células espumosas e 
aumento da matriz mesangial 
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Alterações semelhantes da membrana basal, mas não idênticas, podem 
ser encontradas nos glomérulos de pacientes com outras doenças, incluindo nefropatia por 
IgA, glomerulonefrite pós-infecciosa, esclerose focal e segmentar e outras glomerulopatias. 
Outras alterações que podem ser encontradas incluem a obliteração 
variável dos processos pedicelares epiteliais, aumento da matriz mesangial e uma aumento 
variável na celularidade, como foi descrito anteriormente na microscopia óptica. 
A imunofluorescência direta geralmente é negativa. 
Alguns autores observaram que os pacientes com síndrome de Alport 
desenvolvem anticorpos anti-MBG (membrana basal glomerular) após a realização de um 
alotransplante. 
Sugeriu-se, então, que a membrana basal de pacientes com síndrome 
de Alport não apresenta certos antígenos presentes nos indivíduos normais e que o 
desenvolvimento de anticorpos após a realização de um alotransplante demonstra a 
presença desses antígenos no enxerto transplantado. 
Desta forma, como um auxílio diagnóstico, pode-se realizar 
imunofluorescência indireta utilizando soro com anticorpos anti-MBG, como o soro de 
pacientes com síndrome de Goodpasture por exemplo, sobre o tecido de pacientes com 
suspeita de síndrome de Alport. Se não houver reação, o diagnóstico de síndrome de Alport 
é apropriado. 
Também foram observadas a ausência do componente amilóide P e 
uma anormalidade do colágeno tipo IV na membrana basal glomerular de um grande 
número de pacientes com síndrome de Alport. 
A biópsia de pele desses pacientes, com reagentes apropriados, pode 
demonstrar a ausência de reação com anticorpos derivados do sangue de pacientes com 
síndrome de Goodpasture e a anormalidade do colágeno tipo IV. Assim, é possível que a 
síndrome de Alport possa ser diagnosticada sem a realização de biópsia renal. 
Além disso, parece que a urina dos pacientes com síndrome de Alport 
possui maiores quantidades de glicosídeos hidroxilisina, um dos componentes da 
membrana basal glomerular, do que os pacientes normais ou com outras glomerulopatias. 
 
Figura 3 - Microscopia eletrônica da síndrome de Alport 
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Esse achado sugere que possa haver uma maior degradação do 
colágeno da membrana basal glomerular e, possivelmente, de outras membranas basais do 
corpo. 
Não existe um tratamento específico que haja sobre o processo 
patológico subjacente ou altere o curso clínico da doença. Antibióticos, anticoagulantes, 
esteróides e imunossupressores mostraram-se sem valor. 
O tratamento de suporte inclui o controle da hipertensão e a restrição 
proteica. 
A abordagem da insuficiência renal segue as medidas convencionais. 
A diálise e o transplante renal não apresentam contra-indicações particulares, apesar de que 
a presença de antígenos nefritogênicos no enxerto pode levar a uma nefrite anti-MBG após 
o transplante. O defeito glomerular da síndrome de Alport não tem tendência a recorrência. 
Um cuidado particular deve ser tomado para evitar a intensificação da 
hipoacusia com certas drogas que apresentam ototoxicidade. Pode haver uma melhora ou 
estabilização da perda auditiva após o transplante dos pacientes com síndrome de Alport, 
mas a interpretação desses achados é difícil pois a diálise e o estado urêmico são 
responsáveis por uma perda reversível na audição. 
A acuidade visual deve ser monitorizada nos pacientes acometidos ou 
com risco de desenvolver lentícone ou catarata. 
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