acessos a orbita

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Acessos cirúrgicos a órbita
Thaina Strina 
 CTMBF
2018
Introdução
Acesso subciliar
Acesso subtarsal
Acessos transconjuntivais
Acesso transcaruncular
Acesso superciliar
Acesso suprapalpebral 
Anatomia
Acessos transcutâneos a pálpebra inferior : 
Ótima exposição da margem infra-orbitária, soalho e parede medial. 
Subciliar
Subtarsal
Anatomia cirúrgica (Pálpebra inferior)
Pele  tecido subcutâneo m orbicular do olho placa tarsal tarso / septo orbital (4 a 5 mm inferior á margem da pálpebra inferior)  conjuntiva
Nessa vista sagital indentificamos essas camadas 
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Anatomia cirúrgica (Palpebra inferior)
Pele : Epiderme, derme fina, fibras elásticas  livre dissecação
M orbicular do olho: circunda fissura palpebral e extende-se sobre a órbita.
Pré tarsal  superficial a placa tarsal
Pré septal  superfificial ao septo orbital
Parte orbital e parte palpebral
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Anatomia cirúrgica
Parte palpebral 
Parte pré tarsal Superficial as placas tarsais
Parte pré septal Superficial ao septo orbital
Anatomia cirúrgica
Parte palpebral 
Músculos pré tarsais formam o ligamento palpebral lateral -> Inserem-se no tubérculo orbital lateral
Medialmente, formam o ligamento palpebral medial -> Inserem-se na borda orbital medial (crista lacrimal e nos ossos nasais)
A parte palpebral do mm oo funciona para fechar ele (piscar)
Inervado pelo ramo facial 
Vascularizado pela ramos da arteria facial externa e ramos profundos da arteria oftalmica
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Anatomia cirúrgica
Septo orbital /Tarso
É um diafragma facial entre o conteúdo da órbita e a face superficial
Extensão fascial da periórbita
Inferior +/- 5 mm
Superior 10 mm
Mais denso lateral que medial
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Anatomia cirúrgica
Placa tarsal
Estrutura fibrocartilaginosa fina e flexivel suporte á palpebra inferior
Raizes dos cílios são unidas por tecido fibroso á placa  suporte e sustentação
Mais denso lateral que medial
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Anatomia cirúrgica
Placa tarsal
Lateral  Forma tendão palpebral lateral 
Medial  Tendão palpebral medial 
Presença de gl de Meibomian sebáceas
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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Anatomia cirúrgica
Conjuntiva palpebral
Superficie interna das pálpebras
Adere-se á placa tarsal 
Extende-se inferiormente ao fórnix conjuntival
Extende-se ao globo ocular conjuntiva bulbar
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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Anatomia cirúrgica
Tendão palpebral lateral
Extensão fibrosa das placas tarsais em direção á borda orbital
 Superficial
Profundo
Ligado ao angulo externo dos dois tarsos (superior inferior)
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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Anatomia cirúrgica
Tendão palpebral medial
Fixado na órbita média
Ligam-se nas cristas lacrimais posterior e anterior
A crista lacrimal anterior está de 2 a 3 mm medial ao ápice palpebral, protege o saco lacrimal, uma incisão mais distante que 3 mm do canto pode gerar danos ao canalículo e ao saco lacrimal
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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Técnica cirúrgica
Acesso subciliar
1 – Proteção do globo ocular 
Tarsorrafia/ Uso de concha escleral
A- Fio de seda 4.0 passar pela pele da pálpebra S e dirigir até a linha cinza da margem da palbebra I
B- Passada por dentro e fora da linha cinza sem ultrapassar a pele 
C- Sutura da tarsorrafia não deve ser presa firmemente á pele (Inspeção ocular transcirurgica)
D- Pinça hemostática para tração
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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Técnica cirúrgica
Acesso subciliar
2- Identificação e marcação da linha incisional
2mm abaixo da linha dos cílios
3- Vasoconstrição 
Adrenalina 1:100.000 
4- Incisão na pele 
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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Técnica cirúrgica
Acesso subciliar
5- Dissecação subcutânea em direção a borda inferior
Bisturi / Tesoura Iris
Tracionar o tecido para cima
Separar a pele da parte pré tarsal do m orbicular do olho
4 a 6 mm de extensão subcutânea é adequada
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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Técnica cirúrgica
Acesso subciliar
6- Dissecação suborbicular 
Tesouras rombas
Dissecar sobre a borda óssea pois é a área anterior ao septo orbital
Ponta superior abaixo da ‘’passagem da incisão’’e ponta inferior sobre a borda orbital
Nesse plano entre o m e o septo orbital a convexidade da tesoura está para fora.
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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 Técnica cirúrgica
 Acesso subciliar
7- Incisão entre a parte pré tarsal e pré septal do m OO
Uma parte do m OO continuará unida, extendendo-se da placa tarsal ao retalho pele-músculo 
Incisa-se com tesoura esse m abaixo da linha de incisão inicial
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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 Técnica cirúrgica
 Acesso subciliar
8- Incisão periosteal 
Com bisturi através do periósteo na superficie anterior da maxila e zigoma 
3 a 4 mm abaixo a borda lateral da órbita
Incisão periosteal evita a inserção do septo orbital ao longo da borda orbital
O Nervo infra orbital está aproximadamente 5 a 7 mm inferior a borda orbital 
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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 Técnica cirúrgica
 Acesso subciliar
9- Dissecção subperiosteal 
Tracionar a ponta do Molt através de toda extensão da incisão 
Elevar periósteo da borda infra orbitária
Posicionar elevadores verticalmente  descolamento inferior e posterior até 1cm
Tendão palpebral medial, onde está o canaliculo lacrimal
Glandulas de Meibomian  sebacea fina
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 Técnica cirúrgica
 Acesso subciliar
9- Dissecção subperiosteal
 A retração superior do conteúdo orbital expõe soalho, as paredes orbitarias e região anterior da maxila.
Durante a disseccao a fissura orbital inferior é facilmente enconrada e Quando indicada a exposicao do conteudo orbital as estruturas que passam pela fissura orbital inferior podem ser seguramente incisadas após cauterizacao bipolar o que ajuda e expor o assoalho orbital
Arteria infra orbital, veia oftalmica e nervos infraorbital e zigomatico ( ramo oftalmico do trigemeo).
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 Técnica cirúrgica
 Acesso subciliar
Fechamento
 Duas camadas : Pele e periósteo 
Periósteo fio reabsorvível
Pele  Nylon 5 ou 6.0
Sutura dos mm são desnecessárias ao menos que se tenha os incisado verticalmente,ou excessivamente sobre a proeminência zigomática
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 Técnica cirúrgica
Acesso subtarsal
1- Marcação da linha da incisão
Nivel da margem inferior do tarso inferior (+/- metade da pálpebra inferior)
Menor evidência de ectrópio 
Indicada quando necessita de uma abordagem para assoalho e margem
Menores cicatrizes
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 Técnica cirúrgica
Acesso subtarsal
2- Vasoconstrição
3- Incisão na pele
Na pele e no m OO em direção ao septo orbital
Extende-se lateralmente (passa pelo osso da borda orbital lateral )
Eleva-se o retalho de pele e m ao septo orbital
Disseca-se o m com tesouras ao nível do septo orbital em mov de abertura e então ele é incisado.
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 Técnica cirúrgica
Acesso subtarsal
4- Dissecação suborbicular
Disseca-se o mm OO e o septo com tesouras rombas 
Gancho de pele para separar o retalho pele e mm
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 Técnica cirúrgica
Acesso subtarsal
Disseca-se inferiormente no plano submuscular ao longo da borda lateral 
5- Incisão no periosteo
6- Dissecação da órbita
7- Fechamento
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 Técnica cirúrgica
Acesso extendido a pálpebra inferior
Permite avaliar a borda orbitallateral interna até 10 a 12 mm superior a sutura fronto zigomática
Substitui acessos a palpebra superior 
 Desloca o tendão palpebral lateral de suas inserções e depois recoloca-o
Acessar parede lateral, margem, soalho e borda lateral
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 Técnica cirúrgica
Acesso extendido a pálpebra inferior
 
Incisão 
Subciliar extendendo-se de 1 a 1,5 cm em uma ruga natural da pele
acesso subtarsal não pode ser extendido, pois a incisão é mais inferior para lateral.
A dissecção lateral supra periosteal é feita com tesouras até acima da sutura fronto-zigomatica
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 Técnica cirúrgica
Acesso extendido a pálpebra inferior
O m e o tendão lateral são retraidos superiormente
Incisar periosteo no centro da borda orbital lateral em direção inferior, unindo com a incisão da borda infra orbital padrão 
Dissecção subperiosteal
Demais passos = ao subciliar
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival
Vantagens : 
Expõem o soalho da órbita e a borda infra-orbitária
Extensões mediais para expor a parede medial
Cicatriz mais discreta  escondida na conjuntiva
Rapidez da técnica  Não demanda dissecção pele e mm
Desvantagens:
Prescisão na técnica
Entrópio
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival
1- Vasoconstrição
Injetar na conjuntiva
2- Proteção do globo
Colheres de órbita
3- Suturas de tração na palpebra inferior
Contínua desde a conjuntiva palpebral até a pele 
4 a 5 mm abaixo da margem palpebral incluindo o disco tarsal
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival
 4- Cantotomia lateral 
Inserir uma tesoura aguda dentro da fissura palpebral, estendendo-se até a profundidade da borda orbital lateral (7 a 10 mm)
Corta-se horizontalmente a pele, m OO, o septo orbital , o tendão lateral e a conjuntiva
Rompe-se verticalmente o tendão lateral da palpebra inferior
A palpebra inferior é liberada da margem orbital lateral
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival
5- Incisão transconjuntival
Tesoura romba disseca-se através da incisão feita na cantotomia inferiormente em direção á margem IO
Incisar os m retratores da palpebra inferior 
Extender-se para medial sem lesar o saco lacrimal (dissecar a crista lacrimal inclinada)
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival
6- Incisão periosteal
 
Eletrocautério
 
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival
7- Dissecção subperiosteal
Elevadores do periósteo
Espátula flexivel  proteção da órbita
 
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival
8- Fechamento
Sutura periorbital é opcional 
Realizar a sutura da cantopexia lateral ( não apertar  permitir acesso aberto a conjuntiva)
Sutura com fio reabsorvivel 4.0 liga parte lateral da placa tarsal inferior á parte superior residual do tendão ou aos tecidos circundentes
Essa sutura deve ser seguramente localizada em uma posição anatomica apropriada, para que a área palpebral lateral pareça simétrica ao olho contra-lateral e a palpebra esteja adjacente ao globo
 
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival
 
A maior parte do tendão palpebral lateral une-se ao tuberculo orbital, de 3 a 4 mm posterior a margem orbital
Para extremidade superior do tendão, que ainda estará unida ao tubérculo orbital
Sutura deve ser inserida por trás da borda orbital profundamente para adaptar a pálpebra inferior ao globo ( segura e extremidade superior do tendão)
- Primeiro identificar a extremidade superior do tendão pelo uso de ganchos de pele
- A conjuntiva deverá então ser fechada continuamente com uma sutura tipo categute 6.0
Não fechar os retratores palpebrais pois estão em íntimo contato com a conjuntiva
Apertar a sutura da cantopexia inferior
 Suturas subcutâneas e da pele devem ser fechadas ao longo da cantotomia lateral com fio 6.0
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival para exposição da área fronto zigomatica 
 
Exposição adicional da parede lateral  aumentar cantotomia lateral
Descolar extremidade superior do tendão palpebral lateral de suas inserções 
A dissecção supraperiosteal de toda margem orbital lateral é realizada acima da sutura frontozigomatica
Incisar o periósteo no centro da margem orbital lateral 
Dissecção subperiosteal  tecidos do soalho e da parede lateral 
Expor a sutura frontozigomatica
Fechamento = transconjuntival com reposicionamento dos tecidos do canto lateral dentro da órbita.
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival para exposição da área fronto zigomatica 
 
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival para órbita média
 1- Acesso transcaruncular
Anatomia cirúrgica
Tendão palpebral medial  Principal estrutura da órbita média
A parte pré tarsal do m OO envia fibras anteriores para porção anterior do tendão medial e fibras posteriores que revestem o saco lacrimal
Entre a extremidada anterior e posterior do tendão, está o saco lacrimal
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival para órbita média
 Acesso transcaruncular
1 Vascoconstrição 
Injetar na conjuntiva
2 Incisão transconjuntival
Retrair a palpebra superior e inferior
Retrair o globo lateralmente  espátula flexivel
Incisão vertical 12 a 15 mm feita na conjuntiva e no terço lateral da carúncula com tesouras agudas
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival para órbita média
 Acesso transcaruncular
3- Dissecção subconjuntival
Dissecar a carúncula em direção póstero-medial
Dissecar a crista lacrimal posterior com tesouras curvas (Stevens) antero posteriormente
Abrir tesoura antero-posteriormente
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival para órbita média
 Acesso transcaruncular
4- Incisão subperiosteal
Incisar a periórbita ao longo da crista lacrimal em direção supero-inferior
Dissecção subperiosteal com elevadores na parede medial
Elevar a periórbita
Expor parede medial
Cauterizar artérias etmoidais posteriores
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival para órbita média
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 Técnica cirúrgica
Acesso transconjuntival para órbita média
 Acesso transcaruncular
 5 Fechamento 
Não é necessário fechar periórbita
Igual ao transconjuntival
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 Técnica cirúrgica
Acesso supraorbital
 Acesso superciliar
Vantagens
Simplicidade
Rapidez
Acesso a área supra orbital e fronto- zigomatica
Sem danos vasculares e nervosos
Desvantagens
Acesso limitado
Cicatriz
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 Técnica cirúrgica
Acesso supraorbital
 Acesso superciliar
1- Vasoconstrição 
Adrenalina 1: 100.000 na margem lateral da órbita
2- Incisão na pele
Paralela aos pelos dos supercílios 
Extende-se até o periósteo
Permite extensão anterior até o nervo supra orbital
Extensões altas  ramo frontal do nervo facial
Extensões baixas  Até 6mm acima do nivel do canto lateral
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 Técnica cirúrgica
Acesso supraorbital
 Acesso superciliar
 3- Incisão no periósteo
4- Disseção subperiosteal
Usa-se 2 elevadores para expor a borda lateral
Divulsão alargada da pele e periósteo permite mobilidade e melhor retração 
Melhor acesso para porções inferiores da margem lateral de órbita
Fechamento
Camadas
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 Técnica cirúrgica
Acesso supraorbital
 Acesso supra palpebral
Direto e estético à margem supero lateral 
Anatomia cirúrgica
Septo orbital/ complexo aponeurose elevadora
Dentro do m OO encontra-se o septo orbital 
Extende-se inferiormente misturando-se com a aponeurose elevadora que situa-se de 10 a 15 mm acima da margem palpebral superior
Insere-se na placa tarsal
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 Técnica cirúrgica
Acesso supraorbital
 Acesso supra palpebral
Tecnica cirúrgica
1- Proteção do globo 
2- Marcação da linha da incisão
Curvilínea ao longo da área da prega suprapalpebral
10 mm superior a margem palpebral superior
 
6 mm acima do canto lateral54
 Técnica cirúrgica
Acesso supraorbital
 Acesso supra palpebral
Tecnica cirúrgica
3- Vasoconstrição
4-Incisão na pele
- Dissecção do OO ao longo da linha da incisão
5-Divulsão retalho da pele
- Dissecção profunda supralateral
6- Incisão periosteal
7- Dissecção subperiosteal da margem orbital lateral
Elevadores de periosteo dissecção supero-lateral
Cuidado na fossa lacrimal  herniação da glandula lacrimal para dentro do campo
8 Fechamento
Periósteo- muscular e pele
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 Técnica cirúrgica
Acesso supraorbital
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 Técnica cirúrgica
Acesso supraorbital
57
 Técnica cirúrgica
Acesso supraorbital
58
 Técnica cirúrgica
Acesso supraorbital
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 Obrigada!
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