Estruturacao da anamnese

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1- IDENTIFICAÇÃO 
Nome completo: Nº do leito. 
Sexo: ( ) M ( ) F Idade: Cor: Estado civil: Profissão: Naturalidade: Acompanhante: () 
Informante: 
 
2- QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.) – Queixa que motivou a consulta e sua duração 
 
 
- HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H.M.A.) – Descrição detalhada e cronológica dos sintomas e sinais da doença atual e sua evolução 
Sete atributos de um sintoma: localização e irradiação, característica, intensidade, cronologia e frequência, condições de 
início / fatores desencadeantes, fatores de melhora/piora, manifestações associadas 
* Repercussões sobre o esteado geral e grau de comprometimento das atividades (laborais e comum) do paciente * 
______________________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________ 
 
Condição atual do paciente: 
 
4- REVISÃO DOS SISTEMAS 
- Pele e anexos: 
( ) Alterações do caráter da pele ( ) Erupções cutâneas ( ) Exposição a drogas, irritantes ou 
( ) Alterações da pigmentação ( ) Alterações e distribuição dos pelos tóxicos 
( ) Prurido (coceira) ( ) Alterações das unhas 
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- Cabeça: 
( ) Cefaleia ( ) Síncope (desmaio) ( ) Traumatismos 
( ) Vertigem (perda de equilíbrio pela sensação ( ) Lipotimia (paciente se sente prestes a ( ) Sequelas 
de estar girando) desmaiar, mas não chega à perda de consciência) 
______________________________________________________________________________________________________ 
 
- Olhos: 
* Data do último exame oftalmológico: 
________________________________ 
( ) Alteração da acuidade visual 
( ) Uso de lentes corretoras ( 
) Fotofobia (sensibilidade à luz) 
( ) Diplopia (visão dupla) 
( ) Escotomas (perda total ou parcial da capacidade 
de visão de uma região do campo visual) 
( ) Amaurose (perda temporária da visão) 
( ) Dor no globo ocular 
( ) Vermelhidão 
( ) Prurido 
( ) Ardência 
( ) Ressecamento 
( ) Lacrimejamento excessivo 
( ) Edema palpebral 
______________________________________________________________________________________________________ 
 
- Ouvido: 
( ) Alteração da acuidade auditiva ( ) Otorreia (secreção) ( ) Prurido 
( ) Otalgia ( ) Zumbidos 
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- Nariz: 
Olfato: 
 ( ) Anosmia (perda completa do olfato) 
 ( ) Hiposmia (perda parcial do olfato) 
( ) Parosmia (distorção / dificuldade para identificar 
cheiros) 
( ) Epistaxe (perda de sangue pelo nariz) 
( ) Obstrução nasal 
( ) Coriza 
( ) Dor 
 ( ) Rinorreia (secreção) ( ) Ressecamento 
______________________________________________________________________________________________________ 
 
- Boca e garganta: 
( ) Alteração de paladar 
( ) Gengivorragia 
( ) Lesões bucais 
( ) Hemorragias ( ) Língua dolorosa 
( ) Dor de garganta 
( ) Rouquidão 
 
* Estado dos dentes e gengiva: Conservados 
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- Mama: 
( ) Nódulos ( ) Secreção ( ) Dor ( ) Ginecomastia 
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- Sistema respiratório: 
( ) Dor torácica ( ) Hemoptise (expectoração de sangue originário ( ) Suores noturnos 
( ) Tosse dos pulmões) 
( ) Expectoração ( ) Dispneia (falta de ar / dificuldade de 
* Caráter do escarro:_______________ respirar) 
( ) Chieira 
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- Sistema circulatório: 
( ) Dispneia aos esforços 
( ) Ortopneia (dificuldade de respirar quando está 
deitado) 
( ) Palpitação 
( ) Cianose 
( ) Claudicação intermitente (dores, 
( ) Diminuição da temperatura das 
extremidades 
( ) Varizes nos membros inferiores 
( ) Dispneia paroxística noturna (falta de câimbras e fisgadas ao caminhar, mas 
ar durante o sono) melhora quando para de caminhar) 
( ) Edema ( ) Câimbras 
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- Sistema digestório: 
( ) Dor abdominal Apetite: 
( ) Anorexia (falta de apetite) 
( ) Hiporexia (diminuição de apetite) 
( ) Hiperorexia (aumento anormal de apetite) 
( ) Odinofagia (dor ao engolir alimentos) 
( ) Disfagia (dificuldade de deglutição) 
( ) Pirose (queimação) 
( ) Regurgitação (refluxo) 
( ) Vômitos 
( ) Hematêmese (vômito com sangue) 
( ) Empachamento (alimento parece 
ficar no estômago por mais tempo) 
( ) Saciedade precoce 
( ) Distensão abdominal (região da 
barriga fica maior que o natural) ( ) 
Meteorismo (acúmulo de gases) ( ) 
Flatulência (maior produção e 
eliminação de gases) 
( ) Diarreia 
( ) Melena (fezes escuras e mal 
cheirosas, pois contém sangue na sua 
composição) 
( ) Enterorragia (eliminação de sangue 
nas fezes) 
( ) Acolia (fezes de cor mais clara) 
( ) Hipocolia (fezes esbranquiçadas) ( ) 
Urgência e tenesmo (vontade intensa de 
evacuar, mas a sensação é de não ocorrer 
esvaziamento completo ou nem ocorrer a 
evacuação) ( ) Sialorreia (aumento da produção de saliva) 
( ) Eructação (arroto) 
( ) Náuseas ( ) Disenteria (aumento da frequência de evacuações)( ) Incontinência fecal (perda 
involuntária de fezes) ( 
) Parasita nas fezes 
( ) Icterícia * 
 
 
- Sistema urinário 
( ) Dor (lombar, hipogástrio) 
( ) Disúria (dor e desconforto ao urinar) 
( ) Alterações da cor da urina 
( ) Colúria (urina escura) 
( ) Hematúria (sangue na urina) 
( ) Piúria (pus na urina) 
( ) Oligúria (diminuição da quantidade de urina) 
( ) Anúria (ausência de produção e eliminação de 
urina) 
( ) Poliúria (aumento de produção e eliminação de 
urina) 
( ) Tenesmo vesical (vontade frequente 
de urinar e sensação de não esvaziamento 
completo da bexiga) 
( ) Polaciúria (vontade de urinar com muita 
frequência, em pequenas quantidades) ( ) 
Nictúria (necessidade de urinar com muita 
frequência durante a noite) 
( ) Incontinência urinária (perda 
involuntária de urina) 
( ) Enurese noturna (perda involuntária 
de urina enquanto dorme) 
( ) Diminuição do calibre e força do 
jato 
( ) Gotejamento terminal 
( ) Corrimento uretral 
( ) Eliminação de cálculo 
( ) Edema 
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- Sistema genital feminino: 
( ) Alterações de libido ( ) Prurido vulvovaginal ( ) Lesões vulvovaginais 
( ) Corrimento vaginal ( ) Hemorragias uterinas anormais 
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- Sistema genital masculino 
( ) Dor ( ) Impotência sexual * Doença congênita: _______________ 
( ) Prurido ( ) Alterações de libido 
( ) Priapismo (ereção involuntária e persistente) ( ) Presença de tumorações 
( ) Lesões de pele 
 
______________________________________________________________________________________________________- Sistema musculoesquelético: 
( ) Dor espontânea aos movimentos 
( ) Dores ósseas 
( ) Espasmos musculares 
( ) Fraqueza muscular 
 
Articulações: ( ) Rigidez matinal 
 ( ) Edema ( ) Fraturas espontâneas ou 
 ( ) Hipertermia traumáticas 
 ( ) Limitação dos movimentos 
 ( ) Deformidades 
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- Sistema linfático e hematopoiético: 
( ) Palidez ( ) Sangramentos ( ) Infecções frequentes ( ) Adenomegalias (ínguas) 
______________________________________________________________________________________________________ 
- Sistema endócrino e metabólico: 
( ) Intolerância ao frio e ao calor ( ) Polifagia (fome anormal ou excessiva) ( ) Bócio (aumento do volume da 
( ) Sudorese ( ) Ganho ou perda de peso glândula tireoide) 
( ) Polidipsia (sede anormal ou excessiva) ( ) Galactorreia (produção de leite nas 
mamas de homens ou de mulheres que não 
estão amamentando) 
______________________________________________________________________________________________________ 
 
- Sistema neuropsíquico: 
( ) Alterações de linguagem 
( ) Alterações de marcha 
( ) Movimentos anormais 
( ) Tremores 
( ) Alterações de sensibilidade (tátil, térmica, 
dolorosa, profunda) 
( ) Parestesia (sensação de 
formigamento ou dormência) ( ) 
Paralisia 
( ) Paresia 
(diminuição/restrição/limitação de movimentos) 
Transtornos de consciência: 
( ) Excitação 
( ) Torpor 
( ) Coma 
( ) Convulsões 
( ) Alterações emocionais 
( ) Ansiedade 
( ) Insônia 
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5- HISTÓRIA PESSOAL NÃO PATOLÓGICA 
* Procedência remota (locais onde já * Hábitos alimentares * Atividades * Espiritualidade e crenças morou) * Condições de vida (condições de de lazer 
religiosas 
habitação, saneamento básico, nível educacional, * Imunizações * Uso de bebidas alcoólicas, cigarro 
renda familiar) * Viagens recentes e possíveis e drogas ilícitas * História ocupacional fatores de risco para doenças endêmicas e 
epidêmicas 
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6- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 
* Doenças da infância (sarampo, 
catapora, rubéola, caxumba, coqueluche, febre 
reumática etc.) 
* Crescimento e desenvolvimento * 
Doenças de adulto (diabetes, 
 HAS, dislipidemia, doenças do 
coração, doenças infecciosas, IST) – explorar 
data de 
diagnóstico, associações, complicações e com quem 
faz acompanhamento 
* Alergias 
* Tratamentos medicamentosos atuais e 
pregressos (com ou sem prescrição médica) * 
Hospitalizações, acidentes, cirurgias prévias, 
transfusões de sangue * Antecedentes reprodutivos 
* Mulheres: menarca, ritmo e fluxo menstrual, 
diagnóstico de ciclos anovulatórios, 
transtornos menstruais, menopausa, dor 
(dismenorreia: cólica menstrual / dor à 
ovulação / dispauremia: dor ao ato sexual), 
gravidezes, partos, abortos. Data da última 
menstruação e da última citologia vaginal 
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7- HISTÓRICO FAMILIAR 
* Estado de saúde e idade dos pais, irmãos, filhos e cônjuge. Se mortos, causa e idade quando morreram 
* Casos de tuberculose, hipertensão, diabetes, alergias, hemopatias, outras doenças heredofamiliares ou contagiosas na família 
 
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8- MEDICAMENTOS EM USO ATUAL – Interrogar sobre a dosagem, horário, quando começou e o motivo 
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9- FIDEDIGNIDADE 
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