USO DE ELETROESTIMULAÇÃO EM PACIENTES NEUROLÓGICOS

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USO DE ELETROESTIMULAÇÃO EM PACIENTES NEUROLÓGICOS
NIVALDO ANTONIO PARIZOTTO
CARLOS EDUARDO DOS SANTOS CASTRO
■ INTRODUÇÃO
Este artigo apresenta conceitos já conhecidos, porém pouco lembrados pelos fisioterapeutas, como o eletrodiagnóstico (ED) de estímulo, que proporciona os fundamentos para uma
terapia elétrica seletiva nos músculos desnervados em decorrência de lesão nervosa motora periférica (LNMP).
Entende­se  que  não  há  respostas  normais  em  uma  LNMP,  e  sim  apenas  uma  adaptação  do  sistema  nervoso  periférico  (SNP)  para  responder  aos  estímulos  externos.  Serão
desenvolvidos, portanto, conceitos fisiopatológicos das  LNMPs e aqueles vinculados ao  ED, como as curvas i/T, reobase, cronaxia e acomodação. Assim, será possível estabelecer
uma relação de causa e efeito das respostas elétricas dos músculos suprimidos do seu nervo para aplicar o tratamento que possa obter efetividade com as correntes de longa duração.
Em outro patamar, as  correntes de curta duração deverão ser utilizadas apenas nos músculos cujos nervos estejam conectados e  funcionais,  permitindo o uso das correntes para
facilitação de movimentos nos quadros de lesões centrais, o que antecipa a funcionalidade dos movimentos nesses pacientes.
Falar  em  eletroestimulação  (EE)  com  objetivos  de  melhora  dos  movimentos  em  acometimentos  centrais  é  falar,  basicamente,  em  eletroestimulação  neuromuscular  (NMES,  de
neuromuscular electrical stimulation) e em eletroestimulação funcional (FES, de functional electrical stimulation). Por NMES, entende­se a aplicação da EE de forma transcutânea a um
nervo periférico intacto, que evoca um potencial de ação nas fibras nervosas. NMES é o nome genérico para referir todas as correntes de estimulação excitomotora, incluindo a FES.
Por FES, entende­se a aplicação de estímulos elétricos a um músculo inervado, mas desprovido de controle motor ou com insuficiência contrátil ou postural, com o objetivo de produzir
movimentos funcionais e/ou substituir uma órtese convencional.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
 
identificar quais são, atualmente, as potencialidades e as limitações da  EE quando inserida em um programa geral de fisioterapia voltado aos distúrbios de movimento de origem
neurogênica central ou periférica;
revisar e sistematizar conhecimentos sobre o uso da EE, notadamente da aplicação da NMES e da FES, nas afecções motoras de origem neurogênica central ou periférica;
identificar as diferenças entre a EE para lesões de origem neurogênica central e periférica;
elencar os princípios e as técnicas da EE e as características dos estimuladores usados nas lesões de origem neurogênica central ou periférica;
discernir os principais programas clínicos e funcionais de estimulação em pacientes neurológicos;
reconhecer os novos paradigmas que se apresentam à estimulação neuromuscular.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
(home)
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■ ELETROTERAPIA: ASPECTOS PRELIMINARES
O paciente candidato ao uso da EE pode se beneficiar, principalmente, de quatro tipos de ações terapêuticas produzidas por esse recurso, que atendem a quatro problemas distintos
(Quadro 1).
Quadro 1
AÇÕES, OBJETIVOS E TIPOS DE ELETROTERAPIA
AÇÃO TERAPÊUTICA OBJETIVOS DE TRATAMENTO TIPO DE ELETROTERAPIA INDICADO
Iontoforética Introdução de drogas no organismo Corrente contínua (ou galvânica)
Vascular Reparação de tecidos Correntes diadinâmicas
Correntes interferenciais
EE de alta voltagem
Microcorrentes
Analgésica Controle da dor: eletroanalgesia Estimulação elétrica nervosa transcutânea
Excitomotora Produção de contração muscular Corrente farádica (CFar)
Corrente russa (CR)
Corrente australiana (Aussie)
Estimuladores neuromusculares
As  formas  de  pensar  e  de  proceder  –  quando  se  pretende  inserir  a  EE  no  plano  de  tratamento  de  um  paciente  neurológico  –  começam,  necessariamente,  com  a  avaliação
fisioterapêutica inicial dos casos a serem tratados. Assim, deve­se sempre iniciar a avaliação por um diagnóstico fisioterapêutico ou cinético­funcional.
Em fisioterapia, diagnosticar é determinar a natureza exata da disfunção, limitação, debilidade, incapacidade ou deficiência do paciente, especialmente daquela relacionada aos
movimentos – identificando as prováveis causas, os sistemas, os órgãos e os tecidos envolvidos.
Além do diagnóstico, deve­se levantar as necessidades especiais de intervenção terapêutica para cada caso, pois somente assim é possível  tomar decisões clínicas acertadas e
planejar tratamentos mais efetivos. Tais necessidades podem envolver:
 
alívio de uma dor;
reparo dos tecidos;
facilitação da produção de movimentos mais eficientes.
Fica claro, portanto, que é impossível programar um bom tratamento eletroterápico sem que antes seja feita cuidadosa avaliação de cada caso com possível indicação de EE. Não há
como  selecionar  e  programar  o  melhor  conjunto  de  recursos  terapêuticos  a  ser  usado  em  determinado  paciente  sem  antes  saber  as  características fisiopatológicas  e  as
repercussões estruturais e funcionais daquilo que se está tratando.
Para  identificar as características  fisiopatológicas de um caso, primeiramente deve­se  ter o seu diagnóstico clínico­médico,  isto é, sua Classificação  Internacional de Doenças (CID);
então, deve­se estudar o paciente a partir das seguintes ações:
 
ouvir a sua queixa principal;
coletar os dados sobre a história da sua moléstia atual;
investigar história clínica pregressa e associada;
realizar exames objetivos mais indicados ao caso, como:
provas de função muscular manual;
goniometria;
provas sensório­motoras e funcionais;
exame da postura e da marcha.
No exame fisioterapêutico inicial, é essencial saber (para programar a EE) se o paciente apresenta uma lesão motora de origem periférica ou central.
Deve­se realizar avaliação eletrodiagnóstica antes de se instituir uma intervenção eletroterápica para os pacientes portadores de:
 
neuropatias ou LNMPs – neuropatias diabéticas, compressão de raízes nervosas ou de nervos periféricos motores);
patologias musculares (miopatias ou distrofias).
Embora um paciente neurológico possa se beneficiar de diferentes terapêuticas (Quadro 1), a ênfase deste artigo será dada à ação excitomotora da eletroestimulação (EE), isto é, a
aplicação da NMES e da FES.
ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR
A aplicação da estimulação elétrica de forma transcutânea a um nervo periférico intacto evoca um potencial de ação nas fibras nervosas, induzindo uma troca eletro­iônica que faz com
que o músculo  se  contraia  com o objetivo de  restaurar, manter ou melhorar  sua capacidade  funcional. Usa­se o acrônimo  NMES para  referir  programas de  estimulação  feitos  em
ambiente clínico (programas clínicos de estimulação).
ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL
A  aplicação  de  estímulos  elétricos  a  um músculo  inervado,  mas  desprovido  de  controle  motor  ou  com  insuficiência  contrátil  ou  postural,  tem  como  objetivo  produzir  movimentos
funcionais e/ou substituir uma órtese convencional. O acrônimo FES deveria ser reservado, ou seja, utilizado somente nos casos em que a estimulação é aplicada em situações de uso
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funcionais e/ou substituir uma órtese convencional. O acrônimo FES deveria ser reservado, ou seja, utilizado somente nos casos em que a estimulação é aplicada em situações de uso
efetivamente funcional como a marcha eletricamente assistida (programas funcionais de estimulação).
■ LESÕES NERVOSAS MOTORAS PERIFÉRICAS
Antes  de  se  iniciar  o  tratamento  para  LNMP,  é  necessário  encaminhar  o  paciente  para  a  realização  de  um  conjunto  de  testes EDs,  uma  vez  queas  LNMPs  podem  determinar
importantes distúrbios de excitabilidade elétrica nos nervos e nos músculos, tornando os indivíduos incapazes de responder a determinados estímulos elétricos, especialmente aos de
tempo de duração (T) muito curto.
Os testes EDs mais importantes, realizados para avaliar e acompanhar a evolução de um caso de LNMP, são:
 
ED de estímulo­detecção, mais conhecido por eletroneuromiografia (ENMG);
ED de estímulo, composto por:
provas de excitabilidade galvano­farádica ou ED clássico, com levantamento das curvas de resposta neuromuscular de “i” em função do “T” (i/T);
ED de curvas intensidade­duração (curvas i/T), incluindo a cronaximetria.
É de responsabilidade do fisioterapeuta a realização do ED de estímulo para orientar a eletroterapia em casos de LNMPs. Já a ENMG  é, essencialmente, um diagnóstico médico
que estuda a atividade elétrica da unidade motora. Com ela, pode­se  investigar, entre outras coisas, o estado da atividade elétrica  inerente aos nervos e músculos, a velocidade da
condução nervosa à musculatura e a extensão e a gravidade dos problemas neuromusculares.
O ED clássico e o  ED  de curvas i/T  complementam a  ENMG  investigando as  condições de excitabilidade de um nervo ou de um músculo  a  correntes que produzem  respostas
padronizadas  e  conhecidas.   Embora  seja  atualmente  o  exame  mais  preciso  para  determinar  a  natureza,  a  importância  e  a  localização  de  uma  LNMP  –  por  conta  de  seu
desenvolvimento tecnológico –, a ENMG não orienta quanto à melhor forma de tratamento elétrico para o caso.
Somente o ED de curvas i/T, feito com correntes retangulares e exponenciais de T variável, é capaz de auxiliar na escolha da forma mais efetiva de EE para tratar os casos de
LNMP. Esse teste permite a realização de uma eletroterapia seletiva nos casos de desnervação parcial de uma musculatura.  Desse modo, apenas depois de realizado esse
exame é que o paciente portador de LNMP poderá ser encaminhado para o tratamento eletroterápico mais indicado para o seu caso.
O objetivo de estimular um músculo desnervado é exercitá­lo eletricamente em um esforço para mantê­lo saudável, enquanto os axônios lesados se regeneram e voltam a reinervá­lo. A
hipótese é que, se um músculo desnervado for mantido em estado de saúde satisfatório e puder ser exercitado enquanto estiver desnervado, a recuperação funcional ficará facilitada
após a reinervação.
Os pacientes portadores de LNMP  apresentam:
 
paralisia flácida;
diminuição ou abolição de reflexos tendinosos;
atrofia muscular neurogênica;
distúrbios de excitabilidade neuromuscular.
Os distúrbios de excitabilidade neuromuscular em paciente com LNMP podem ser mais ou menos graves, dependendo do grau de comprometimento do nervo periférico. O músculo
pode apresentar um grau variável de fraqueza e atrofia, dependendo dos quadros de lesões, que podem ser:
 
leves (neuropraxias);
moderadas (axonotmeses) – ocorrem em função de uma desnervação parcial reversível;
graves (neurotmeses) – instala­se um quadro de completa flacidez e paralisia, resultante de uma desnervação total dos músculos.
Nos casos de desnervação parcial, mesmo aquelas mais graves, o objetivo da eletroterapia é produzir facilitação, reeducação e fortalecimento muscular.
Nos  casos  de  desnervação  total  por  neurotmese,  de  nada  adiantarão  as  técnicas  eletroterápicas  se  o  paciente  não  passar,  antes,  por  um  tratamento  cirúrgico  reparador  da  lesão
nervosa. Existem outras maneiras muito mais efetivas, práticas e baratas – como as órteses, os exercícios passivos e as mobilizações articulares, por exemplo – para manter ou ganhar
amplitude articular em situações de desnervação total.
Quanto  à  atrofia muscular neurogênica,  ela  será  inevitável e irreversível,  mais  cedo  ou  mais  tarde,  nos  casos de desnervação total não tratadas cirurgicamente.  Logo,
questiona­se por que tentar deter um processo de atrofia de uma musculatura totalmente desnervada se a sua inervação perdeu toda a capacidade de regeneração e os músculos não
têm mais um suprimento nervoso mínimo capaz de reconduzi­los a uma atividade voluntária funcional. Por esse motivo, não há indicação da EE nesses casos antes de que seja feito
um reparo cirúrgico da inervação.
 
1. Sobre as ações terapêuticas e seus respectivos tipos de eletroterapia, correlacione as colunas.
(1) Ação analgésica
(2) Ação excitomotora
(3) Ação iontoforética
(4) Ação vascular
(  ) Correntes diadnâmicas, correntes interferenciais, EE de alta voltagem e microcorrentes.
(  ) EE nervosa transcutânea.
(  ) Corrente contínua (ou galvânica).
(  ) Corrente farádica, corrente russa, corrente australiana e estimuladores neuromusculares.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 1 – 4 – 2 – 3
B) 1 – 4 – 3 – 2
C) 4 – 1 – 2 – 3
D) 4 – 1 – 3 – 2
Confira aqui a resposta
 
2. Analise as afirmativas sobre a EE na LNMP.
I  – A  ENMG é,  essencialmente,  um  diagnóstico médico  que  estuda  a  atividade  elétrica  da  unidade motora. Com ela,  pode­se  investigar,  entre  outras  coisas,  o  estado  da
atividade elétrica inerente aos nervos e músculos, a velocidade da condução nervosa à musculatura e a extensão e a gravidade dos problemas neuromusculares.
II – A ENMG, em função do seu desenvolvimento tecnológico, atualmente é um exame mais preciso do que o ED para determinar a natureza, a importância e a localização de
uma LNMP, orientando a melhor forma de tratamento elétrico.
III – O ED clássico e o de curvas i/T complementam a ENMG, investigando quais são as condições de excitabilidade de um nervo ou de um músculo a correntes que produzem
respostas padronizadas e conhecidas.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
3. Os pacientes portadores de LNMP apresentam
A) paralisia flácida, diminuição ou abolição de reflexos tendinosos, atrofia muscular neurogênica e distúrbios de excitabilidade neuromuscular.
B) paralisia flácida, aumento de reflexos tendinosos, hipertrofia muscular neurogênica e distúrbios de excitabilidade neuromuscular.
C) hipertonia espática, diminuição ou abolição de reflexos tendinosos, hipertrofia muscular neurogênica e distúrbios de excitabilidade neuromuscular.
D) hipertonia espática, aumento de reflexos tendinosos, atrofia muscular neurogênica e distúrbios de excitabilidade neuromuscular.
Confira aqui a resposta
 
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ATIVIDADES
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■ EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO EFEITO DA ELETROTERAPIA NAS LESÕES NERVOSAS MOTORAS
PERIFÉRICAS
Os efeitos da EE na recuperação neuromuscular ainda são controversos.
Recentemente,  demonstrou­se,  em  experimentos  animais,  que  a  EE  pode  prejudicar  a  recuperação  funcional  e  acentuar  atrofia  das  fibras  musculares  em  ratos  após
axonotmese.
Os  resultados  do  estudo,  de  Gigo­Benato  e  colaboradores,   reabriram  a  discussão  sobre  a  efetividade  do  EE  no  tratamento  do  músculo  desnervado,  além  de  levantarem  uma
importante questão: a EE é segura e deve ser indicada para a reabilitação humana? Acredita­se que essa discussão deve ser amplamente divulgada.
Considera­se  a  relevância  e  a  importância  de muitos  estudos  que  relataram  resultados  positivos  usando  EE  em  recuperação  do músculo  desnervado.   No  entanto,  os  aspectos
metodológicos  tornam  difícil  a  comparação  entre  esses  estudos  e  o  citado  anteriormente.   Algumas  particularidades  são  extremamente  pertinentes  e  devem  ser  observadas  por
pesquisadores da área, como:
 
tipo de lesão do nervo;
protocolos de estimulação (tempo de estimulação, parâmetros elétricos, tipos de eletrodos, etc.);
período de início e de interrupção da estimulação;
espécies animais utilizadas.Recentemente, vários estudos de diversas partes do mundo demonstraram que a EE pode afetar de forma diferente os nervos e os músculos após a lesão.
Kostrominova  e  colaboradores   mostraram  que  músculos  permanentemente  desnervados  e  submetidos  a  EE  tinham  massa  e  força  preservadas.  No  entanto,  esses  músculos
expressam as moléculas de adesão de células neurais apenas em fibras musculares atrofiadas. Tal resultado mostra que as forças de tensão geradas pela EE foram suficientes para
deter a atrofia das  fibras musculares. Contudo, esse efeito protetor sobre a massa muscular  foi seguido pela  redução da expressão de  fatores de reinervação nessas  fibras. Foram
usados eletrodos implantados para estimular o extensor longo dos dedos, e a estimulação foi distribuída ao longo de todo o dia.
Baptista e colaboradores  aplicaram EE diretamente sobre nervos lesados. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS, do inglês transcutaneous electrical nerve stimulation),
após lesão por esmagamento em camundongos, levou a nervos com sinais morfológicos de regeneração prejudicados. Foram observados:
 
mais axônios com axoplasma escuro;
sinais de edema;
citoarquitetura menos organizada;
poucas fibras mielinizadas e mais finas;
aumento do número de núcleos de células de Schwann.
Dow e colaboradores  encontraram um efeito protetor sobre a área da fibra muscular somente quando os músculos foram estimulados ao longo do dia, com intervalos não superiores a 8
horas entre as sessões.
A EE pode ser muito efetiva nos casos clínicos de desnervações parciais, inclusive para manter amplitude de movimento (ADM) articular, reverter quadro de atrofia e reeducar a
musculatura por meio do acionamento de vias proprioceptivas de  integração sensório­motoras, produzindo contrações musculares ativas – embora  involuntárias – e mantendo a
integridade muscular enquanto o nervo se regenera.
■ ELETRODIAGNÓSTICO DE ESTÍMULO
Quatro provas eletrodiagnósticas proporcionam uma ideia geral das condições de excitabilidade dos nervos e dos músculos, conforme seguem:
 
derivada do ED clássico (galvano­farádico) – prova de excitabilidade farádica;
derivadas do ED de curvas i/T (em que se analisam os chamados pontos indicativos do ED de curvas i/T):
reobase;
cronaxia;
acomodação.
O ED é aplicado com uma técnica monopolar de eletrodos: sobre o ponto motor do músculo, é colocado um eletrodo ativo tipo caneta (negativo) – para facilitar sua localização e
seu isolamento – e um eletrodo dispersivo do tipo placa grande (positivo) – para fechar o circuito elétrico de estimulação.
A Figura 1 traz a representação da técnica monopolar de eletrodos.
Figura 1 – Técnica monopolar de eletrodos para a realização do ED: um eletrodo tipo caneta (polo negativo) no ponto motor do músculo abdutor curto do
polegar (nervo mediano) e um eletrodo de placa metálica de alumínio, acoplado com esponja vegetal e fixado com faixa elástica ao antebraço.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
PROVA DE EXCITABILIDADE FARÁDICA
Quando se realiza a prova de excitabilidade farádica, procura­se saber se o músculo responde ou não a um trem de pulso de curta duração (1ms). Se houver resposta, significa que
se trata, provavelmente, de uma neuropraxia sem alteração de excitabilidade. Nesse caso, o paciente pode ser tratado com as técnicas de estimulação neuromuscular.  Por outro lado, o
músculo desnervado que não responde ao excitante farádico também não irá responder à estimulação com pulsos de duração ainda mais curtos – caso de todas as correntes usadas
para estimulação neuromuscular que, como o próprio nome diz, pressupõem integridade nervo­músculo.
O Quadro 2 descreve como realizar e interpretar a prova de excitabilidade farádica.
Quadro 2
PROVA DE EXCITABILIDADE FARÁDICA
O QUE SE BUSCA PARÂMETROS
Tipo de corrente CFar típica
Tipo de onda Triangular
3
3
4,5
3
6
7
8
2,9
9
9
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Tipo de onda Triangular
Parâmetros Intensidade da corrente ou amplitude: menor necessária para produzir uma contração mínima*
Duração do pulso: 1ms
Intervalo de repouso: 20ms
Frequência: 50Hz
Ciclo ON/OFF: 1/1s
Tendência em caso de lesão Hipoexcitabilidade: o músculo lesado precisa de mais corrente para responder
Anexcitabilidade: não há resposta à estimulação
*Por contração mínima, entende­se uma contração mínima visível do músculo que está sendo estimulado; ms: milissegundos; Ciclo ON/OFF = tempo ligado/tempo desligado.
Na  ausência  de  resposta  à  estimulação,  é  indispensável  realizar  o  ED de curvas i/T,  incluindo  a  investigação  da  reobase,  da  cronaxia  e  da  acomodação  para  se  determinar  os
melhores parâmetros de estimulação de um caso de LNMP.
REOBASE
A  reobase  (corrente  de base)  tem o mesmo valor  da prova de excitabilidade galvânica. É o mínimo de  intensidade –  de  tempo de estímulo  teoricamente  infinito  (em  fisiologia,  de
algumas centenas até 1.000ms) – necessária para provocar despolarização das membranas das células e potenciais de ação para a contração do músculo. Abaixo do valor da reobase
(em miliamperes [mA]) não há contração.
O Quadro 3 descreve como realizar e interpretar a prova de curva i/T para analisar a reobase.
Quadro 3
REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DAS CURVAS I/T DO ELETRODIAGNÓSTICO PARA ANALISAR REOBASE
O QUE SE BUSCA PARÂMETROS
Tipo de corrente Galvânica ou contínua
Tipo de onda Pulso quadrado
Parâmetros Intensidade da corrente ou amplitude: menor necessária para produzir uma contração mínima
Duração do pulso: 1.000ms
Intervalo de repouso: 2.000ms
Tendência em caso de lesão Em uma EE com pulso longo e de crescimento rápido, um músculo com inervação normal apresenta resposta viva, brusca e rápida
Alterações qualitativas: contração lenta (vermiforme); inversão polar (contrai mais com polo positivo) e deslocamento do ponto motor
Alterações quantitativas: hipoexcitabilidade ou anexitabilidade
Com as provas de excitabilidade farádica e galvânica, que correspondem ao que se convencionou chamar de  ED clássico, já se pode determinar o grau de reação de degeneração
(RD) que ocorre em músculos submetidos à desnervação.
Reação de degeneração
A RD é uma resposta lenta ao estímulo galvânico (corrente direta interrompida) e nenhuma resposta à estimulação farádica. Em casos mais graves, é a ausência de respostas
tanto à estimulação galvânica quanto à farádica.
O Quadro 4 apresenta os estados de RD indicados pelos excitantes galvânicos e farádico no ED clássico.
Quadro 4
ESTADOS DE REAÇÃO DE DEGENERAÇÃO INDICADOS PELOS EXCITANTES GALVÂNICO E FARÁDICO NO ELETRODIAGNÓSTICO CLÁSSICO
RD FARÁDICA (< 1ms; F = 50Hz)
Respostas do músculo à EE com trens de pulsos de curta
duração
GALVÂNICA (> 100ms)
Respostas do músculo a pulsos isolados de longa duração
Normal (inervação normal) Contração sustentada (tetânica) Contração viva, isolada e brusca.
Parcial (degeneração parcial das fibras nervosas) Resposta dimínuida Hipoexcitabilidade.
Contração isolada parcial, diminuída e lenta.
Total (degeneração de todas as fibras, mas os músculos
mantêm elementos contráteis)
Sem resposta Hipoexcitabilidade.
Contração muito diminuída e lenta (vermiforme).
Absoluta (degeneração absoluta; músculos com grave atrofia e
fibrose)
Sem resposta Sem resposta.
CRONAXIA
A cronaxia é o mínimo de tempo necessário para excitar o tecido muscular usando uma amplitude de estímulo igual a duas vezes o valor da reobase.
O Quadro 5 descreve como realizar e interpretar a prova de curva i/T para analisar a cronaxia.
Quadro 5
REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DAS CURVAS I/T DO ELETRODIAGNÓSTICO PARA ANALISAR CRONAXIA
O QUE SE BUSCA PARÂMETROS
Tipo de corrente Contínua ou galvânica
Tipo de onda Pulso quadrado
Parâmetros Intensidade da corrente ou amplitude: dobro do valor da reobase
Intervalo derepouso: 2.000ms
Tendência em caso de lesão Quanto maior a cronaxia, mais grave a lesão
Valores de referência:
< 1ms = normal
de 1 a 3ms = desnervação parcial com lesão leve
de 3 a 6ms = desnervação parcial com lesão moderada
de 6 a 30ms = desnervação parcial com lesão grave
> 30ms = desnervação total
Em um músculo normalmente inervado, é a fibra nervosa que reage ao estímulo elétrico, enquanto que, no músculo desnervado, a reação é da fibra muscular. Os nervos têm
cronaxias menores do que os músculos e, por isso, os músculos inervados têm cronaxia curta (classicamente, valor < 1ms).
Tomada isoladamente, a cronaxia é o índice mais fiel de existência de lesão no SNP.
ACOMODAÇÃO
A acomodação é a propriedade que os músculos  inervados  (axolema  íntegro)  têm de não  responderem aos pulsos de  crescimento  lento,  ou de precisarem de muito mais
intensidade para responder a eles. Trata­se de uma propriedade do neurilema, pois o sarcolema do músculo não se acomoda.
Se o crescimento do pulso é muito lento, não provoca impulso nervoso, dado que o equilíbrio iônico da membrana nervosa é capaz de ajustar­se ao estímulo aplicado. Somente se a
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Se o crescimento do pulso é muito lento, não provoca impulso nervoso, dado que o equilíbrio iônico da membrana nervosa é capaz de ajustar­se ao estímulo aplicado. Somente se a
amplitude da corrente for muito alta esses pulsos conseguem disparar potenciais de ação. Esse fato é usado para uma discriminação entre músculos inervados e desnervados.
Os estímulos exponenciais de crescimento lento possibilitam uma seletividade de respostas de fibras musculares desnervadas. Portanto, os pulsos exponenciais de crescimento lento e
de longa duração de fase (> 50 a 100ms) são os de primeira escolha para estimular músculos que sofreram LNMP.
O Quadro 6 descreve como realizar e interpretar a prova de curva i/T para analisar a acomodação.
Quadro 6
REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DAS CURVAS I/T DO PARA ANALISAR ACOMODAÇÃO
O QUE SE BUSCA PARÂMETROS
Tipo de corrente Exponencial (pulsada)
Tipo de onda Pulso exponencial (de crescimento lento)
Parâmetros Intensidade da corrente ou amplitude: menor necessária para produzir uma contração mínima
Duração do pulso: 1.000ms
Intervalo de repouso: 2.000ms
Tendência em caso de lesão Diminuição
Índice ou coeficiente de acomodação
Índice de acomodação (índice alfa) = valor da acomodação ÷ valor da reobase
O Quadro 7 traz a especificação dos valores do índice de acomodação.
Quadro 7
ESPECIFICAÇÃO DOS VALORES DO ÍNDICE DE ACOMODAÇÃO
Valor do índice alfa Resposta
Entre 2,7 e 6 Músculo normal (não há alterações de excitabilidade produzida por LNMP)
Entre 1 e 2,7 RD parcial
Igual a 1 RD total
Em equipamentos cuja forma exponencial de corrente é gerada a partir de pequenos pulsos discretos quadrados, espera­se que o valor de alfa normal seja um pouco menor (entre 2 e
2,5). Os equipamentos nacionais que se destinam ao  ED têm essa característica. Calcular o índice alfa com 500ms (alfa­500), e não com 1.000ms, parece resolver esse problema.
Segundo Fernández:
 
alfa­500 entre 1,5 e 2,5 – inervação normal;
alfa­500 entre 1,1 e 1,5 – desnervação parcial;
alfa­500 igual a 1 – desnervação total.
ANÁLISE DAS CURVAS I/T
A realização do ED de curvas i/T e o tratamento seletivo com pulsos exponenciais de longa duração são de responsabilidade do fisioterapeuta. Esses procedimentos sempre devem ser
realizados em casos de LNMP; para tanto, utilizam­se equipamentos que:
 
permitam uma variação no tempo de duração da passagem dos pulsos quadrados e exponenciais (de 0,01 a 1.000ms);
incluam um gerador de CFar.
As curvas i/T são levantadas e analisadas para medir a excitabilidade de músculos e dos nervos. Em uma técnica padronizada para obtê­las, pulsos quadrados e exponenciais de
duração variável são aplicados, com técnica monopolar e eletrodo ativo negativo, no ponto motor do músculo testado.
A  intensidade  necessária  para  produzir  uma  contração mínima  é  determinada  para  cada T  de  estímulo.  Essa  relação  é  plotada  em  um  gráfico  (Figura  2A  e  B),  e  as  curvas  são
analisadas.
Figura 2 – Curvas i/T do ED de um músculo com excitabilidade normal (A) e de outro com excitabilidade alterada por LNP (B). Traço contínuo = pulso quadrado; traço pontilhado =
pulso exponencial.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A Figura 2A representa as curvas i/T frente a pulsos quadrados (de crescimento rápido) e exponenciais (de crescimento lento) de um músculo com inervação intacta. Nota­se que:
 
há resposta em todos os pontos da curva, isto é, há contração muscular induzida em todas as durações de pulsos usadas;
a reobase é de 8mA e a cronaxia está entre 0,1 e 0,2, indicando excitabilidade normal (< 1ms);
há resposta com uma intensidade de ± 15mA, se houver estímulo com CFar (corrente exponencial = 1ms);
a acomodação é de 30mA, e o índice alfa (acomodação/reobase) = 3,75, indicando que a resposta tem relação com o axolema.
Na Figura 2B, as curvas i/T indicam que há importante quadro de desnervação da musculatura examinada. Nota­se que:
 
em comparação com a Figura 2A (músculo homólogo normal), a reobase está aumentada (12mA), indicando um quadro de hipoexcitabilidade;
não haverá resposta se for observado estímulo com CFar (corrente exponencial = 1ms não encontra a curva de excitabilidade);
comparando­se  as  duas  figuras,  observa­se  evidente  perda  da  propriedade  de  acomodação  do  músculo.  São  suficientes  13mA  para  provocar  uma  resposta  com  um  pulso
exponencial de crescimento lento de 1.000ms (na Figura 2A, são necessários 30mA), indicando uma resposta devida a sarcolema muscular;
o índice alfa é praticamente = 1,0, reforçando o laudo de desnervação/degeneração total;
as  curvas  de  excitabilidade  estão  desviadas  para  cima  e  para  direita,  indicando  que  não  há mais  resposta  aos  pulsos  de  pequena  duração  (padrão  de  resposta  relacionado,
exclusivamente, às características próprias de excitabilidade muscular).
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Pelos critérios do estado de RD indicado pelos excitantes galvânico (reobase) e farádico do  ED clássico, verifica­se um quadro de RD total, ou seja,  todas as fibras musculares se
degeneraram, mas o músculo ainda mantém elementos contráteis capazes de responder, com hipoexcitabilidade, aos pulsos de longa duração. A cronaxia é de ± 50ms, o que indica
desnervação total do músculo (Figura 2B).
Fica claro que, nas condições de excitabilidade mostradas na Figura 2B, é impossível induzir contrações musculares com pulsos de pequena duração – usados para um músculo
que apresente integridade neuromuscular. Porém, é possível estimulá­las, inclusive de forma seletiva.
A partir da análise das curvas i/T, pode­se perceber que os pulsos exponenciais de longa duração são capazes de estimular aqueles músculos desnervados que apresentam RD parcial,
moderada ou grave, com alterações em seu índice cronáxico e distúrbios de acomodação aos estímulos elétricos de crescimento lento.
A  Figura  3 mostra  a  curva  de  excitabilidade  normal  de  um músculo  e  a  de  seu  homólogo  desnervado,  além  da  corrente  exponencial  usada  para  tratar  seletivamente  o músculo
desnervado.
Figura 3 – Tratamento elétrico seletivo de um músculo que apresente LNMP, usando pulsos exponenciais de crescimento lento e sem estimulação das
fibras musculares, que permanecerão inervadas até que pulsos exponenciais de longa duração sejam aplicados.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
As  formas  exponenciais  de  corrente,  que  têm  crescimento  lento  em  intensidade,  são  capazes  de  estimular  seletivamente  o  músculo  desnervado  sem  estimular  as  fibras
inervadas, as quais se acomodam e não respondema esse tipo de pulso. É necessário, para tanto, que a corrente exponencial seja de longa duração de pulso.
Os axônios sensoriais intactos e os músculos inervados se acomodam ao crescimento gradual de uma forma de onda exponencial, enquanto o músculo desnervado não se acomoda a
esse tipo de estímulo de crescimento lento. Desse modo, a estimulação seletiva do músculo desnervado – sem o recrutamento dos axônios sensoriais e de músculos inervados – pode
ser feita na área indicada no gráfico  (Figura 3). Nesse ponto, qualquer combinação i/T do pulso vai produzir contração exclusivamente devida aos músculos desnervados (por exemplo,
uma combinação de 10mA com um pulso de duração de 700ms).
Ao se eleger a melhor combinação i/T, é preciso considerar que a duração do pulso deve ser tão curta quanto possível, mas longa o suficiente para eliciar a contração, e que a
intensidade  deve  ser  suficiente  para  produzir  uma  contração moderadamente  forte,  de modo  a  não  causar  desconforto  desnecessário  ao  paciente.  Para  evitar  a  fadiga,  a
duração  do  repouso  entre  os  estímulos  deve  ser,  pelo menos,  duas  vezes maior  do  que  a  duração  do  pulso.  As  sessões  devem  ser  preferencialmente  diárias,  com  uma
estimulação que dure cerca de 6 a 10min. Se forem observados sinais de fadiga, a EE deve ser interrompida.
Embora  o  tratamento  apresentado  seja  a  prática  priorizada  pelos  autores  deste  artigo  para  estimular  portadores  de  LNMP,  reconhece­se  que  faltam  estudos  básicos  e  clínicos
controlados que sustentem esse procedimento.
■ ELETROTERAPIA NAS LESÕES NERVOSAS CENTRAIS
A EE, quando usada para estimular um músculo por meio de seu nervo periférico intacto (nervo que não apresenta distúrbios de excitabilidade elétrica) é chamada de NMES e
tem como objetivos restaurar, manter ou melhorar a capacidade muscular funcional.
A FES, derivada da NMES, é a EE de músculos desprovidos de controle motor ou com insuficiência contrátil ou postural. Seu objetivo é produzir um movimento funcional e
utilizável e/ou substituir uma órtese convencional.
Nos anos 1950, a ênfase da EE foi dada ao ED e à estimulação de músculos desnervados. Liberson, em 1961, inaugurou o conceito moderno de “eletroterapia funcional” ao usá­la para
o controle do pé caído de hemiplégicos.
Nas Olimpíadas de Montreal, em 1976, o médico da delegação  russa Yadov M. Kots  foi  visto usando uma corrente elétrica – que  ficou conhecida como  CR –  para  fortalecimento
muscular de atletas de alto desempenho. Ele afirmava que a CR produzia ganhos de força de 30 a 40% maiores do que o exercício voluntário, com contrações musculares induzidas
eletricamente de 10 a 30% maiores do que a capacidade de contração voluntária máxima dos esportistas. Ninguém conseguiu reproduzir os achados de Kots, mas o interesse clínico
pela NMES ficou renovado a partir de então.
As principais indicações dos programas NMES e FES estão apresentadas no Quadro 8.
Quadro 8
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DOS PROGRAMAS ELETROESTIMULAÇÃO NEUROFUNCIONAL E FUNCIONAL
NMES FES
Fortalecimento muscular
Manutenção da ADM e controle de contraturas
Controle da espasticidade
Facilitação e reeducação neuromuscular
EE do fluxo sanguíneo
EE em disfunções urinárias
Ortostatismo e marcha em lesões medulares
Dorsiflexão assistida do pé e do tornozelo
Subluxação do ombro hemiplégico
Cinesioterapia funcional
Fonte: Adaptado de Baker (2002).
INSTRUMENTAÇÃO PARA ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR
As correntes usadas em estimulação neuromuscular, além dos próprios estimuladores neuromusculares (NMES/FES) são a CFar , a CR  e a corrente australiana (Aussie). Os
nomes comerciais dados a esses estimuladores clínicos e funcionais não dão nenhuma pista sobre quais respostas fisiológicas pode­se esperar deles nem quais técnicas de tratamento
podem ser realizadas com eles. Portanto, associam­se seus nomes comerciais às suas características de pulso e de modulações de corrente.
Todas as correntes usadas em estimulação neuromuscular são pulsáteis, isto é, apresentam fluxo unidirecional ou bidirecional de elétrons, que é interrompido, periodicamente (por um
período finito, em ms), antes de ocorrer o próximo pulso. Elas podem ter formas sinusoidais, quadradas ou triangulares, e são sempre aplicadas em um nível de intensidade capaz de
produzir contração muscular.
Corrente farádica
A CFar existe desde o final do século XIX e foi muito usada até o final dos anos 1960. Trata­se de uma corrente triangular retificada polarizada, com:
 
duração de pulso (T) = 1ms;
intervalo entre os pulsos (R) = 20ms;
frequência (F) = 50Hz.
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frequência (F) = 50Hz.
Para os padrões atuais, a CFar apresenta pulso relativamente longo e, associado ao fato de ser uma corrente polarizada, não é muito confortável para o paciente. Alguns estimuladores
farádicos permitem variar a taxa de repetição do trem de pulso – o Ciclo ON/OFF – normalmente entre 1 e 60 pulsos por segundo (pps).
A principal aplicação da CFar atualmente é a realização da prova de EE clássica para verificação da integridade dos nervos periféricos e para determinação do grau de lesão
(reações de degeneração parcial ou total).
Corrente russa
O nome CR designa o estimulador usado pelo doutor Kots (médico russo) em seus experimentos, que mostraram aumentos importantíssimos na força muscular de atletas de elite como
resultado da EE.
A CR é uma onda senoidal contínua de média frequência (2.500Hz), modulada para liberar 50 pacotes de pulsos por segundo (bursts por segundo: bps), e cada burst apresenta
10ms (Figura 4).
Figura 4 – CRs. Trem de pulsos de corrente alternada senoidal a 2.500Hz (A); esse trem é recortado em bursts de 10ms, com intervalo interburst de
10ms, gerando efeito de frequência a 50bps (B).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A razão para uma frequência = 2.500Hz deve­se à hipótese de que correntes de médias frequências (russas, australianas e interferenciais) vençam com mais facilidade as barreiras da
impedância  da  pele  e  que,  portanto,  penetrem mais  profundamente  nos  tecidos.  Sua  duração  de  pulso  de  400 microssegundos  (µs)  está  em  uma  faixa  que  corresponde  a  uma
estimulação relativamente confortável.
Para  limitar a saída total de corrente e gerar efeito em baixa frequência pulsátil, capaz de  induzir potenciais de ação motores, a  CR possui modulação da onda senoidal em 50bps,
criado a partir da interposição de um intervalo interbursts de 10ms. Com tais bursts, o organismo passa a “enxergar” esses intervalos como repousos aos potenciais de ação eliciados.
Assim,  uma  potente  estimulação motora  pode  ser  conseguida,  gerando  contrações musculares,  eletricamente  induzidas,  da  ordem  de 60­85%  da  contração  voluntária máxima  do
indivíduo.
A CR é usada principalmente nos programas clínicos que visam ao fortalecimento muscular.
Todos os equipamentos de CRs apresentam controles da taxa de repetição dos trens de pulso – o Ciclo ON/OFF – que podem variar de 1 a 50s.
Corrente australiana
Aussie é um diminutivo carinhoso do inglês australiano usado para fazer referência à Austrália ou a um australiano. O proponente dessa corrente foi o australiano Alex R. Ward, daí o
seu nome.
A Aussie é uma corrente alternada liberada em bursts de 2 a 4ms, com intervalo interburst entre 16 e 18ms. A onda portadora é de 1.000Hz, com:
 
tempo de duração de pulso de 0,5ms;
intervalo entre os pulsos de 0,5ms.
Segundo seu proponente, tais características fazem com que a Aussie induza torques máximos com mínimo grau de desconforto ao paciente  (Figura 5).
Figura 5 – Corrente Aussie .
Fonte: Ward (2009).
Para explicar as vantagens da corrente australiana, Ward se vale de quatro fatores eletrofisiológicos, conforme apresenta o Quadro 9.
Quadro 9
VANTAGENS DA CORRENTE AUSTRALIANAFATORES
ELETROFISIOLÓGICOS
CARACTERÍSTICAS
Efeito Gildemeister É um fenômeno de somação de despolarizações subliminares. Em cada pulso de corrente alternada, modulada em
burst, a fibra nervosa é parcialmente despolarizada e se aproxima do limiar de despolarização; porém, a despolarização
somente acontecerá após o número suficiente de pulsos. O limiar de disparo das fibras nervosas é inversamente
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somente acontecerá após o número suficiente de pulsos. O limiar de disparo das fibras nervosas é inversamente
proporcional ao aumento do tempo, de tal modo que os pulsos de 2 a 4ms (Aussie) seriam melhores do que os bursts
de 10ms (CR).
Múltiplos disparos de alta frequência dos motoneurônios Podem induzir fadiga muscular muito grande. Segundo Ward, os parâmetros utilizados na Aussie (burst de 2 a 3ms e
interburst de 7 a 8ms) podem diminuir a ocorrência desse fenômeno.
Resistência à fadiga Está relacionada à proporção de fibras musculares de diferentes características nos diferentes músculos ao longo do
corpo humano. As correntes elétricas de maior frequência conseguem recrutar melhor as fibras mais resistentes à
fadiga.
Bloqueio neural É próprio das correntes elétricas aplicadas no sistema neuromuscular, que acabam por aliviar esse bloqueio fisiológico
na contração; mas, se associado com EE, consegue­se um recrutamento maior do que na contração fisiológica
voluntária.
O principal  uso  terapêutico  da  corrente  australiana  é  a  estimulação  neuromuscular  em  programas  de  fortalecimento  da musculatura,  embora  esteja  indicada  também  para
analgesia.
Os equipamentos de Aussie  permitem controlar a taxa de repetição dos trens de pulso – o Ciclo ON/OFF – que podem variar de 1 a 50s.
ELETROESTIMULADORES NEUROMUSCULARES E FUNCIONAIS
Os tradicionais  FES possuem pulsos retangulares bifásicos assimétricos ou simétricos (como uma  TENS) com duração de pulso variando, geralmente, entre 50 e 500µs e  intervalo
interpulsos entre 5 e 1.000ms, o que determina frequências entre 1 e 200Hz. As unidades NMES/FES para estimulação neuromuscular típica têm duração de fase fixada entre 200 e
500µs e liberam correntes de pico capazes de fazer uma EE em nível motor, produzindo contrações musculares isoladas e sustentadas de uso terapêutico.
Embora  seus  parâmetros  sejam  quase  que  os  mesmos  da  TENS  para  analgesia,  os  equipamentos  de  NMES/FES  diferem  pela  necessidade  absoluta  de  que  os  estimuladores
apresentem modulação da estimulação em Ciclos ON/OFF, com rampas de subida e de descida dos trens de pulso na fase ON. Além disso, eles necessitam de amplitudes de corrente
mais altas do que um TENS, para produzir uma estimulação neuromuscular forte, ao nível motor (Figura 6).
Figura 6 – Ciclos de repetição típicos para um estimulador NMES/FES, com tempo ON = 5s e OFF = 15s, determinando taxa de estimulação de 1:3.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A principal  ação dos  NMES/FES  é  a  excitação  de músculos  que mantenham  sua  integridade  neuromuscular  –  com  propósito  de  fortalecimento,  controle  de  contraturas  e
controle da espasticidade – em programas de facilitação neuromuscular e uso ortótico e funcional.
 
4. Qual é o tipo de onda observado na prova de excitabilidade farádica?
A) Pulso exponencial de crescimento lento.
B) Triangular.
C) Pulso quadrado.
D) Pulso exponencial de crescimento rápido.
Confira aqui a resposta
 
5. Sobre a reobase, analise as afirmativas.
I – Tem o mesmo valor da prova de excitabilidade galvânica.
II – Representa o máximo de  intensidade (de  tempo  teoricamente  infinito) necessária para provocar despolarização das membranas das células e potenciais de ação para a
contração do músculo.
III – Há contração abaixo do valor da reobase.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
6. Com relação à cronaxia, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) A cronaxia é o máximo de tempo necessário para excitar o tecido muscular usando amplitude de estímulo igual a três vezes o valor da reobase.
(  ) Quanto menor a cronaxia, mais grave é a lesão.
(  ) Os nervos têm cronaxias menores do que os músculos e, por isso, os músculos inervados têm cronaxia curta.
(  ) A cronaxia, tomada isoladamente, é o índice mais fiel de existência de lesão no SNP.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F – V – F – V
B) F – V – V – F
C) V – F – V – F
D) F – F – V – V
Confira aqui a resposta
 
7. Assinale a alternativa correta quanto à propriedade apresentada pelos músculos inervados de não responderem aos pulsos de crescimento lento.
A) Cronaxia.
B) Acomodação.
C) Reobase.
D) Hipoestimulação.
Confira aqui a resposta
 
8. O índice, ou coeficiente de acomodação, é o valor da acomodação
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ATIVIDADES
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A) dividido pelo valor da reobase.
B) multiplicado pelo valor da reobase.
C) somado com o valor da reobase.
D) subtraído do valor da reobase.
Confira aqui a resposta
 
9. As curvas i/T são levantadas e analisadas para
A) medir a força dos músculos.
B) calcular a dimensão do músculo e dos nervos.
C) medir a excitabilidade dos músculos e dos nervos.
D) mensurar somente a ativação dos nervos.
Confira aqui a resposta
 
10. Considerando as principais indicações dos programas NMES e FES, correlacione as colunas.
(1) FES
(2) NMES
(  ) Manutenção da ADM e controle de contraturas.
(  ) Treino de ortostatismo e marcha em lesões medulares.
(  ) Subluxação do ombro hemiplégico.
(  ) Controle da espasticidade.
(  ) Facilitação e reeducação neuromuscular.
(  ) Dorsiflexão assistida do pé e do tornozelo.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 2 – 1 – 1 – 2 – 2 – 1
B) 2 – 1 – 1 – 2 – 1 – 2
C) 1 – 2 – 2 – 1 – 1 – 2
D) 1 – 2 – 2 – 1 – 2 – 1
Confira aqui a resposta
 
■ VARIÁVEIS DA ESTIMULAÇÃO EXCITOMOTORA
Todos os  tipos de estimuladores usados em  EE motora possuem parâmetros elétricos que os definem, e os que não são fixos devem ser manipulados adequadamente para que o
programa de estimulação seja efetivo.
São parâmetros que caracterizam um pulso elétrico isolado:
 
formas de onda;
amplitude da corrente;
tempo de duração e frequência dos pulsos.
O parâmetro que se  refere a  tempo de duração e  frequência dos pulsos  já se encontra na  transição da caracterização de um pulso  isolado e de um  trem de pulsos, que pode ser
modulado em ciclos de repetição (Ciclos ON/OFF), incluindo rampas de subida e de descida.
A  Figura  7  apresenta  um  trem  de  pulsos  de  corrente  de  forma  retangular  bifásica  simétrica  pulsátil,  com  fluxo  bidirecional  de  elétrons.  O  tempo  de  duração  é,  periodicamente,
interrompido por um intervalo finito entre os pulsos. A amplitude e a duração determinam a carga dos pulsos (intensidade da corrente), enquanto a duração e o intervalo entre os pulsos
determinam sua frequência.
Figura 7 – Trem de pulsos típico para NMES/FES.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
As correntes usadas em estimulação excitomotora (CFar, CR, Aussie e NMES/FES) são todas correntes pulsadas, isto é, têm fluxo unidirecional ou bidirecional de corrente (tempo de
duração do pulso em µs ou ms), que é interrompido, periodicamente, por um tempo finito (em ms), antes que ocorra o próximo pulso. A amplitude desses pulsos precisa ser suficiente
para atingir um nível de estimulação motora, ou seja, precisa produzir contração muscular eletricamente induzida.
FORMAS DE ONDA
As ondas podem ter formas triangulares ou exponenciais (CFar), quadradas ou retangulares (NMES/FES) ou, ainda, sinusoidais (CR e  Aussie). Como  todas elas apresentam
tempo de duração de pulso≤ 1ms, o sistema nervoso não faz diferença entre as formas, de tal modo que, em caso de amplitude suficiente, todas produzirão contração; logo, não existe
uma onda que possa ser considerada melhor do que as outras.
As formas das ondas podem ter um fluxo unidirecional (CFar) ou bidirecional (as demais correntes), conforme apresenta o Quadro 10.
Quadro 10
CARACTERÍSTICAS DAS ONDAS
TIPO CARACTERÍSTICAS
Unidirecionais São polarizadas.
São monofásicas (pois a amplitude da corrente sobe em uma só direção a partir de zero e retorna à linha de base num período finito de tempo).
Bidirecionais São não polarizadas.
São bifásicas (pois a amplitude de corrente desvia para um lado e depois para o outro a partir de uma linha de base zero).
Classificam­se em:
simétricas (por exemplo, senoidais em suas duas fases);
assimétricas (por exemplo, quadrada em uma fase e triangular na outra).
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assimétricas (por exemplo, quadrada em uma fase e triangular na outra).
Podem ser:
balanceadas (quando a quantidade de carga elétrica em cada fase é a mesma);
não balanceadas (quando a quantidade de carga elétrica em cada fase não é a mesma).
Fonte: Adaptado de Alon (1987).
Nas  correntes  balanceadas,  não  há  movimento  líquido  de  cargas,  o  que  previne  queimaduras  eletroquímicas  durante  a  estimulação.  Essas  correntes  tendem  a  ser  mais
confortáveis e seguras para estimulação excitomotora, pois o organismo oferece menor  impedância bioelétrica à sua passagem e seu componente contínuo (a  transferência
líquida de carga) é igual a zero.
Quando a corrente for monofásica ou bifásica assimétrica, há transferência de carga; assim, durante a estimulação, é preciso preocupar­se com a polaridade da corrente. O catodo
(eletrodo negativo) é o polo com maior concentração de elétrons; nele, acontecem os fenômenos de despolarização. Esse polo é chamado de eletrodo ativo por ser mais estimulante. O
anodo (eletrodo positivo) é o polo com menor concentração de elétrons; nele, acontecem os fenômenos de hiperpolarização. Esse polo é menos estimulante do que o catodo.
Na  estimulação  de  um músculo  com  uma  corrente  polarizada  ou  bifásica  assimétrica,  para  ser  feita  uma  estimulação  no  sentido  do  movimento  articular  (contração  mais
“isotônica”), deve­se dispor o catodo em posição distal. Para se produzir contração que induza tensão no músculo, sem tanto movimento articular (contração mais “isométrica”),
deve­se colocar o catodo em posição proximal.
AMPLITUDE DE CORRENTE
A amplitude (i) de uma onda de estimulação é uma medida da magnitude da corrente elétrica. A amplitude de pico é a tensão máxima durante uma fase da corrente, mesmo que
seja bifásica.
Como se trata de uma medida de corrente, normalmente do fluxo da carga, embora possa ser uma medida também da tensão (voltagem), ela é medida em amperes (A). Contudo, em
EE, um A é uma unidade muito grande; portanto, unidades menores são mais comumente utilizadas – os estimuladores liberam amplitudes máximas entre 80 e 100mA, por exemplo.
Quanto maior for a amplitude da estimulação, maior será a força da contração eletricamente induzida. Em níveis supramáximos (80 a 100mA), um aumento na amplitude não resulta em
resposta adicional de força.
Comumente, chama­se a amplitude de intensidade; porém, como será apresentado a seguir, a intensidade (força da contração eletricamente induzida) depende não só da amplitude
da corrente, mas também do tempo de duração do pulso.
TEMPO DE DURAÇÃO DO PULSO
Duração de pulso (T) é o tempo total decorrido desde o início até o fim de um pulso elétrico e, nas correntes bifásicas, inclui a duração de cada uma das fases.
As durações de pulso das correntes para EE neuromuscular são curtas (≤ 1ms), geralmente variando entre 50 e 500µs; com exceção da CFar, que tem um tempo exato de 1ms.
A amplitude e a duração do pulso definem a força da contração, pois, a quantidade de carga que flui durante uma EE é determinada pela área da i/T do pulso (carga do pulso).
Quanto maior for essa área, maior será o efeito de estimulação.
A Figura 8 traz as curvas i/T para os três principais grupos de fibras nervosas, incluindo aquelas que transmitem estímulos táteis e de pressão (fibras sensoriais [Aβ]), impulsos motores
(fibras motoras [Aα]) e estímulos dolorosos (fibras de dor [Aδ e C]). A amplitude da corrente é dada em mA e a duração do pulso, em µs.
Figura 8 – Curvas i/T para os três principais grupos de fibras nervosas: Aβ, Aα, Aδ e C.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A  intensidade da corrente necessária para estimular uma  fibra nervosa é  inversamente proporcional ao seu diâmetro. Quanto mais grossa  (mielinizada)  for a  fibra, menor será sua
resistência elétrica e, em consequência, mais facilmente será estimulada. Por outro lado, em estimulações transcutâneas, quanto mais superficial estiver a fibra nervosa, mais facilmente
ela será estimulada. Por serem mais superficiais, as fibras sensoriais, embora menos mielinizadas, respondem antes das fibras motoras, pois os nervos sensoriais da pele recebem uma
densidade de corrente mais alta do que as fibras motoras mais profundas.
As  respostas  excitatórias  básicas  à  EE,  considerando  um  sistema  neuromuscular  íntegro,  sempre  ocorrem  na  seguinte  ordem:  primeiro,  nota­se  a  estimulação  em  nível
sensorial, depois em nível motor e, por último, a resposta dolorosa à estimulação. Essa ordem prevalece, independentemente da forma de onda, da duração ou da frequência do
pulso.
Na prática, as fibras sensoriais são mais excitáveis do que os nervos motores, que são mais excitáveis do que as fibras de dor. Primeiro, sente­se a corrente; depois, ela produz
contração muscular e, finalmente, pode ser percebida como dolorosa.
Liebano e colaboradores  demonstraram que aumentos importantes na duração de fase, entre 400 e 1000µs, não provocaram aumentos significativos no torque produzido; contudo,
influenciaram de forma significativa na percepção sensorial de incômodo da corrente.
Para, por exemplo, facilitar um movimento ou aumentar a força muscular, obviamente a EE neuromuscular em nível motor precisa produzir algum grau de contração muscular. O efeito
direto da EE é obtido, em nível celular, pela excitação dos nervos periféricos motores. A contração eletricamente induzida das fibras musculoesqueléticas, via nervo motor, ocorre se um
número suficiente de unidades motoras do músculo ou do grupo muscular forem ativadas. Não faz diferença qual combinação de duração de pulso e intensidade é usada para alcançar
a excitação. Uma vez excitado o nervo, os impulsos nervosos vão se propagar e garantir a resposta muscular.
Conforme apresentado na Figura 8, se houver estimulação com uma combinação de 50mA e 20µs, somente será produzido certo grau de estimulação sensorial, mas não de contração
muscular. Contudo, se a EE for feita com 50mA e duração de pulso de 200µs, será gerada uma forte contração muscular, inclusive percebida como ligeiramente dolorosa.
A combinação da amplitude da corrente com a duração do pulso é a responsável pela intensidade da EE e, consequentemente, pela força da contração induzida.
Nas correntes pulsáteis, entre cada duração do pulso (T) há um intervalo entre os pulsos (R). Essas duas variáveis temporais das correntes pulsadas determinam como os pulsos se
repetem no tempo, isso é, duração do pulso e intervalo entre os pulsos determinam a frequência da EE. O intervalo entre os pulsos é o período sem atividade elétrica entre dois pulsos
sucessivos. Ele é,  também, o  responsável por gerar uma diferença de potencial elétrico capaz de  induzir um potencial de ação biológico em  resposta à aplicação de uma corrente
pulsada, e a consequente contração muscular de interesse terapêutico.
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FREQUÊNCIA DOS PULSOS
A frequência de disparo dos nervos excitados afeta o tipo de contração muscular, se isolada ou sustentada, conforme apresenta o Quadro 11.
Quadro 11
CARACTERÍSTICAS DAS CONTRAÇÕES MUSCULARES
CONTRAÇÕES ISOLADAS CONTRAÇÕES SUSTENTADAS
Neste tipo de contração, percebe­se, visualmente, um intervalo entre as contrações produzidas por
cada um dos pulsos.
Neste tipo de contração, não há repouso visível, dado que os pulsos estão tão próximos uns dos
outros que o músculo não consegue voltar a uma situação de repouso (somação temporal).
Fonte: Adaptado de Silveira e Gusmão (2008).
Frequências < 20pps (20Hz) produzem contrações isoladas; frequências entre 20 e 35Hz, a depender do músculo, produzem contrações sustentadas (Figura 9).
Figura 9 – Conforme se aumenta a frequência, a estimulação à contração muscular passa de contrações isoladas para contrações sustentadas e,
finalmente, para uma tetania seguida de fadiga.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A frequência de 50Hz é considerada a que induz a maior tensão de contração da musculatura. Frequências > 50Hz também geram contrações sustentadas, porém são mais fatigantes,
pois, quanto maior for a frequência de EE, maior será a fadiga induzida (Figura 10).
Figura 10 – EE de um músculo em nível motor máximo e em diferente frequência (por 2min).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A fadiga muscular eletricamente induzida é até maior do que a produzida por uma contração fisiológica voluntária, pois a contração das fibras musculares via  EE se dá de forma
sincrônica, ou seja, todas as unidades motoras são ativadas ao mesmo tempo. Isso implica a produção de isquemia induzida pela contração sustentada que não é aliviada, pois sempre
as mesmas fibras se mantêm contraídas.
A impossibilidade de alterar os padrões de recrutamento motor (com recrutamento preferencial das fibras rápidas, mais fatigáveis) e a incapacidade de modular a frequência de disparo
causam diminuição na liberação dos transmissores,  levando à  insuficiência da junção sináptica e à consequente fadiga metabólica do mecanismo contrátil (produção de ácido
lático).
Nos  programas  de  EE  neuromuscular,  as  frequências mais  usuais  ficam  entre  20  e  35Hz,  suficientes  para  produzir  contrações  de  interesse  terapêutico  sem  gerar  fadiga
excessiva.
CARACTERÍSTICAS DO TREM DE PULSOS
Os trens de pulso são um conjunto finito de impulsos individuais liberados em determinada frequência pré­programada.
Os pulsos do trem mantêm suas características individuais tempo­dependentes, duração do pulso (em µ ou ms), intervalo entre os pulsos (em ms) e, consequentemente, o número de
pps, ou seja, a frequência (em Hz).
O TON  – fase ativa do trem de pulsos – libera os pulsos pré­fixados em amplitude, duração e frequência para a estimulação no nível motor. O TON determina por quanto tempo (em s)
a  contração  será  mantida.  Cada  TON  é  separado  por  um  intervalo  de  tempo  (em  s)  chamado  de  TOFF ,  que  garante  um  período  de  recuperação  para  os  nervos  e  músculos
estimulados, diminuindo, assim, a ocorrência de fadiga.
O TON pode, ainda, ser modulado em rampas de subida e descida (em s), as quais fazem com que a estimulação alcance a amplitude pré­programada de forma mais suave. A rampa
de subida do trem de pulso torna a contração mais natural e confortável, pois permite aumento gradual da intensidade.
A quantidade (em %) de tempo que a corrente flui (TON) em relação ao tempo que ela não flui (TOFF) é conhecida por taxa de repetição do trem de pulsos (DC, do inglês duty
cycle).
DC = [TON ÷ (TON+TOFF)] x 100
Por exemplo, se a corrente fica ON por 5s e OFF por 15s, tem­se o seguinte cálculo:
DC = [5 ÷ (5+15)] x 100
 
DC = [5 ÷ 20] x 100
 
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DC = 25%
 
Relação ON/OFF = 1:3 (1 tempo de estimulação para 3 tempos sem estímulo)
A Figura 11 traz um trem de pulsos retangulares monofásicos com TON de 5 segundos e TOFF de 15 segundos, determinando a relação ON/OFF de 1:3.
Figura 11 – Trem de pulsos retangulares monofásicos com TON = 5s e TOFF = 15s, determinando uma Relação ON/OFF de 1:3. O TON libera esses
pulsos pré­fixados em amplitude, duração e frequência para a estimulação no nível motor.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
TIPO DE ELETRODO E DE APLICAÇÃO
Com exceção da CFar, todas as demais correntes usadas em EE neuromuscular são bifásicas e de tempos < 1ms. Para essas correntes, devem ser usados eletrodos de borracha de
silicone condutora, umedecidos com gel  condutor, ou eletrodos autoadesivos pré­gel. Na  CFar, por ser polarizada, usam­se eletrodos de metal ou borracha, mas com anteparo de
esponja umedecida em água corrente.
A técnica de aplicação preferencial da EE deve ser a mioenergética, ou seja, dois eletrodos de mesmo tamanho devem ser dispostos no ventre muscular do grupo muscular alvo
da estimulação. O tamanho dos eletrodos precisa ser adequado ao tamanho do músculo­alvo, mas se deve preferir eletrodos maiores, que diminuam a densidade da corrente,
tornando a estimulação mais confortável.
Nos ventres dos músculos, encontram­se os pontos motores, isto é, pontos dos músculos que apresentam baixa impedância à passagem de corrente elétrica e, por isso, permitem maior
contração do músculo com menor intensidade de corrente (Figura 12).
Figura 12 – Disposição típica de eletrodos autoadesivos para estimulação neuromuscular do quadríceps com pulsos bifásicos < 1ms. Técnica
mioenergética de colocação dos eletrodos.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
 
11. Quanto às variáveis de estimulação excitomotora, assinale a alternativa correta.
A) Quanto menor for a frequência da estimulação, mais rápida será a fadiga de um músculo submetido à estimulação no nível motor.
B) O recrutamento da unidade motora, produzido por eletroestimulação com frequência de 50Hz, é feito de forma assíncrona e produz contrações isoladas da musculatura.
C) A amplitude e a duração dos pulsos determinam a intensidade, o número e o tipo de fibras nervosas recrutadas para a contração eletricamente induzida.
D) O intervalo entre os pulsos de uma estimulação pulsátil não contribui para determinar a frequência da estimulação.
Confira aqui a resposta
 
12. Sobre as formas de onda, uma das variáveis de estimulação excitomotora, analise as afirmativas.
I  –  Se  a  quantidade  de  carga  elétrica  em  cada  fase  for  a  mesma,  as  formas  de  onda  serão  chamadas  de  balanceadas;  se  não  for  a  mesma,  serão  chamadas  de  não
balanceadas.
II – Nas correntes balanceadas, há movimento líquido de cargas, o que previne queimaduras eletroquímicas durante a estimulação.
III – As correntes bifásicas balanceadas tendem a ser menos confortáveis e seguras para a estimulação excitomotora, pois o organismo oferece menor impedância bioelétrica à
sua passagem e o componente contínuo dessas correntes é igual a 10.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
13. Sobre a amplitude da corrente, analise as afirmativas.
I – É uma medida da magnitude da corrente elétrica. A amplitude de pico é a corrente mínima durante uma fase da corrente e, mesmo se a corrente for monofásica, é o método
preferencial para expressar a amplitude.
II – Por se tratar de uma medida de corrente (normalmente do fluxo da carga), embora também possa ser uma medida da tensão (voltagem), ela é medida em A. Entretanto, em
eletroterapia, 1A é uma unidade muito grande e, portanto, unidades menores são mais comumente utilizadas  (os estimuladores  liberam amplitudes máximas entre 80 e
100mA).
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ATIVIDADES
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100mA).
III – Quanto maior  for a amplitude da estimulação,maior será a  força da contração eletricamente  induzida. Em níveis supramáximos  (acima de 80­100mA), um aumento na
amplitude não resulta em resposta adicional de força.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
14. As durações de pulso das correntes para EE neuromuscular são curtas, ≤ 1ms, e geralmente variam entre
A) 10 e 200µs.
B) 30 e 300µs.
C) 50 e 300µs.
D) 50 e 500µs.
Confira aqui a resposta
 
15. Quanto às características dos trens de pulso usados em estimulação neuromuscular, assinale a alternativa INCORRETA.
A) A modulação em rampa de subida de um trem de pulsos possibilita uma contração muscular mais fisiológica.
B) Alterando­se a rampa de subida, modifica­se a amplitude máxima da corrente de pico.
C) Aumentar o TOFF em relação ao TON de estimulação pode reduzir o aparecimento da fadiga muscular.
D) O trem de pulsos com TON = 10s e TOFF = 50s determina uma relação ON/OFF de 1:5.
Confira aqui a resposta
 
16. Quanto ao tipo de eletrodo e de aplicação na estimulação excitomotora, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Para as correntes bifásicas e de duração de pulso < 1ms, usadas em EE neuromuscular, devem ser utilizados eletrodos de borracha de silicone condutora.
(  ) A CFar, por ser polarizada, requer eletrodos de metal ou borracha, mas com anteparo de esponja umedecida com gel condutor ou eletrodos autoadesivos pré­gel.
(  ) A técnica de aplicação preferencial deve ser a mioenergética, ou seja, dois eletrodos de mesmo tamanho devem ser dispostos no ventre muscular do grupo muscular alvo da
estimulação.
(  ) Os eletrodos menores são preferíveis, pois diminuem a densidade da corrente, tornando a estimulação mais confortável.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V – V – V – F
B) F – V – F – V
C) F – F – V – V
D) V – F – V – F
Confira aqui a resposta
 
■ PROGRAMAS CLÍNICOS DE ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR
A  NMES  clínica  é  a  estimulação  do músculo  por meio  de  seu  nervo  periférico  intacto  que  ocorre  em ambiente  clínico. Esse  procedimento  tem o  objetivo  de  restaurar, manter  ou
melhorar a capacidade funcional do músculo.
Na NMES clínica, os principais programas de EE são indicados para:
 
fortalecimento muscular;
controle de contraturas articulares e manutenção de ADM;
controle da espasticidade;
facilitação e reeducação neuromuscular.
FORTALECIMENTO MUSCULAR
O pressuposto  teórico de um programa de  fortalecimento muscular eletricamente  induzido é o de que, ao contrário da contração voluntária, a  EE – por  recrutar e  fazer disparar as
unidades motoras  de  uma  forma  sincrônica  –  pode  gerar maior  tensão  de  contração.  Por  serem  sincrônicas  (todas  as  fibras  entram  ao mesmo  tempo  no  jogo  da  contração),  as
contrações  musculares  eletricamente  induzidas  podem,  teoricamente,  induzir  maior  tensão  e  maior  força  de  contração,  embora  também  possam  causar  fadiga  maior  do  que  as
contrações voluntárias.
Há uma correlação direta entre a intensidade da contração de treinamento e o ganho de força (quanto mais forte for a EE, melhor). Há também uma correlação direta entre a carga
de  fase e a capacidade de geração de  torque. Em outras palavras, quanto maiores a amplitude e o  tempo de pulso, melhor – embora  isso possa gerar desconforto e  limitar a
estimulação.
A combinação entre a EE e o exercício voluntário não traz vantagem adicional ao ganho de força. Entretanto, pode­se pedir ao paciente uma contração voluntária do músculo
junto com a  EE, o que diminui a sensação desagradável da corrente elétrica e permite o uso de  intensidade mais  forte,  fundamental para essa  técnica. O estímulo com a
articulação envolvida estabilizada (contração isométrica) também ajuda a diminuir o desconforto.
A EE para fortalecimento muscular tem sido usada em sujeitos sadios e naqueles que apresentam fraqueza muscular. A EE aumenta a força em músculos sadios, se comparados
aos de um grupo­controle não exercitado; porém, quando comparada aos exercícios voluntários, a técnica não é melhor e, às vezes, é menos efetiva.
 
Poucos estudos conseguiram induzir contrações musculares com EE maiores do que as contrações voluntárias: a maioria dos estudos consegue contrações na faixa de 50 a 80%
da força voluntária isométrica máxima. O fator determinante, aqui, é a dor produzida pela EE quando as intensidades são muito altas.
 
Na fraqueza muscular, a EE pode produzir maior ganho de força quando comparada ao exercício voluntário. Adicionalmente, nas condições de fraqueza, a sobreposição da EE à
contração voluntária produz aumento significativo na força, tanto por mecanismos de fortalecimento propriamente dito quanto por facilitação do recrutamento muscular. Desse modo,
a EE está indicada, principalmente, para pacientes com fraqueza muscular, e não para indivíduos sadios e treinados.
Quaisquer pacientes com danos neurológicos e desprovidos de controle motor têm músculos incapazes de produzir força. Essa ausência de inervação neuronal central impede que o
músculo produza contração voluntária e gere forças necessárias para criar o movimento articular.
Pacientes com sequelas de acidente vascular encefálico (AVE) ou com lesões medulares são candidatos aos programas de  EE para fortalecimento muscular. Nas lesões medulares
crônicas completas, é possível produzir hipertrofia muscular usando EE. Um programa domiciliar de estimulação do quadríceps femoral, mantido por 24 semanas, com treinamento de 2
dias por semana, pode aumentar até 60% a massa muscular. Para tanto, o protocolo de  EE, foi de 4 séries de 10 extensões dinâmicas máximas do joelho,  induzidas por  NMES de
pulsos bifásicos, com frequência de 30Hz, duração de pulso de 450µs e TON/OFF = 10/30s. Foram usados pesos no tornozelo na progressão do protocolo de treinamento.
É evidente que um  treinamento como o apresentado não  traz vantagens  funcionais aos  lesados medulares, no sentido de  reverter o quadro de paralisia. Contudo, evita problemas
gerados pela falta crônica de atividade muscular regular, uma vez que aumenta:
 
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o número de fibras musculares tipo IIa;
a densidade capilar;
o suprimento de enzimas energéticas;
a resistência à fadiga;
a tolerância à glicose em sujeitos com resistência à insulina.
Os mesmos princípios, protocolos e benefícios da EE para fortalecimento de lesados medulares podem ser aplicados a outras condições clínicas.
O Quadro 12 elenca os parâmetros gerais da EE, visando ao fortalecimento da musculatura.
Quadro 12
PARÂMETROS GERAIS DA ELETROESTIMULAÇÃO PARA FORTALECIMENTO MUSCULAR
PARÂMETRO DESCRIÇÃO
Forma de onda Qualquer forma pulsátil (NMES/FES, CR ou Aussie).
Amplitude Máxima suportável pelo paciente.
Duração do pulso De 20 a 1.000µs (normalmente, entre 200 e 500µs).
Frequência De 20 a 50bps (contração sustentada).
Relação ON/OFF Início com uma relação de 1:5; chega­se a 1:1 (ótimo = 1:3). Por exemplo, 10/50s; 10/30s; 10/10s.
TON Subida lenta do trem de pulsos (de 2 a 5s) para evitar desconforto.
Técnica de estimulação Mioenergética, com eletrodos de igual tamanho e adequados ao músculo­alvo, colocados sobre os pontos motores ou sobre os nervos
periféricos que suprem o músculo.
Duração da sessão de tratamento Deve ser contada por número de contrações produzidas, e não por tempo (10 a 20 contrações máximas por sessão).
Duração do tratamento Em um regime mínimo de 2 a 3x/semana, os resultados começam a ficar evidentes dentro de 6 semanas.
Considerações especiais para o sucesso do protocolo Quando aplicável, solicitar ao sujeito uma contração voluntária do músculo junto com a EE e estabilizar a articulação envolvida (contração
isométrica) para diminuir o desconforto.
CONTROLEDE CONTRATURAS ARTICULARES
Os objetivos da EE são manter ou ganhar ADM articular e reverter limitações e contraturas articulares de origem neurológica, como as causadas por:
 
AVE;
traumatismo craniencefálico (TCE);
lesões medulares.
O aumento da mobilidade articular ajuda a diminuir a disfunção de uma extremidade e eleva a probabilidade de uso funcional do membro.
Dois estudos são fundadores da EE para controle de contraturas articulares. Munsat e colaboradores  estimularam – com bons resultados – os quadríceps contraturados de pacientes
comatosos com TCE pós­alongamento cirúrgico dos músculos posteriores da coxa (estimulações de 6h/dia). Em estudo multicêntrico, Baker e colaboradores  realizaram EE domiciliar
para contraturas de punho e de dedos de pacientes hemiplégicos por AVE (estimulações de 30min, 2x/dia, 7 dias/semana). Após um mês, verificaram aumento de ADM e redução das
contraturas em flexão.
O Quadro 13 elenca os parâmetros gerais da EE para controle de contraturas.
Quadro 13
PARÂMETROS GERAIS DA ELETROESTIMULAÇÃO PARA CONTROLE DE CONTRATURAS
PARÂMETRO DESCRIÇÃO
Intensidade Suficiente para produzir uma contração ampla e uniforme do músculo em toda a excursão da ADM e alongar os tecidos moles
contraturados. Evitar a produção de contração excessiva nos extremos funcionais da ADM, pois isso exerce grande força compressiva na
articulação e pode produzir inflamação, edema e dor.
Frequência De 20 a 35Hz (suficiente para produzir uma contração sustentada).
Relação ON/OFF De 1:2, com TON = 6s (subida lenta de 2 a 4s) e TOFF = 12s.
Colocação dos eletrodos No músculo agonista ao movimento limitado.
Duração da sessão e do tratamento Estimulação diária por, pelo menos, 1 mês. Para manter ADM, sessões de 30 a 60min; para ganhar ADM, sessões de 1 a 2h, divididas em
várias sessões curtas de 15 a 20min.
Realização do tratamento Geralmente, é feito em domicílio, conduzido pelo próprio paciente ou por seus familiares e cuidadores, após avaliação clínica e
determinação dos parâmetros de estimulação feita por um fisioterapeuta.
Considerações especiais para o sucesso do protocolo O procedimento só tem vantagens sobre as técnicas mais convencionais de ganho de ADM se puder ser aplicado por um tempo maior do
que elas; daí a necessidade do programa ser domiciliar.
As  articulações  que,  aparentemente, melhor  respondem  aos  programas  de  ganho  ou manutenção  da  ADM  com a  NMES  são  o  joelho,  o  cotovelo,  o  punho  e  os  dedos.
Considera­se interessante combinar a EE com outras técnicas de ganho de ADM, especialmente com aquelas de posicionamento articular por órteses seriadas progressivas.
Quando se consegue uma amplitude articular ao menos funcional (se não total), o programa de EE pode ser interrompido, a menos que o paciente apresente espasticidade importante.
Nesse caso, devem ser instituídos programas específicos para tônus muscular aumentado.
CONTROLE DA ESPASTICIDADE
O objetivo da  EE no manejo da espasticidade é  controlar  essa  condição  (resultante de  lesão no neurônio motor  superior)  para permitir  a  realização,  em sequência,  de programas
cinesioterapêuticos de facilitação, reeducação, fortalecimento, treino funcional e controle motor.
Os programas de estimulação estão indicados para qualquer paciente que apresente aumento velocidade­dependente do tônus muscular associado à exacerbação dos reflexos
profundos causados por hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento. Entretanto, os pacientes com espasticidade focal respondem melhor ao tratamento do que aqueles com
aumento generalizado de tônus muscular.
A EE deve ser vista como tratamento complementar coadjuvante:
 
às injeções de toxina botulínica (botox) para espasticidade focal;
aos agentes farmacológicos (por exemplo, agonistas gabaérgicos, benzodiazepínicos, fármacos alfa­adrenérgicos e dantroleno) para a espasticidade mais generalizada.
Conforme será apresentado a seguir, são dois os principais programas de estimulação utilizados no controle da espasticidade:
 
estimulação com frequência moderada dos antagonistas aos músculos espásticos;
estimulação com frequência alta dos próprios músculos espásticos.
Estimulação com frequência moderada dos músculos antagonistas aos músculos espásticos
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01/09/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/5090 16/25
Estimulação com frequência moderada dos músculos antagonistas aos músculos espásticos
A estimulação excitomotora dos antagonistas ao músculo espástico produz uma entrada sensoriomotora aferente, seletiva e repetitiva ao SNC, ativando não só a musculatura­alvo da
estimulação, mas também os mecanismos reflexos de inibição recíproca.
A efetividade da EE dos antagonistas ao músculo espástico parece valer­se do princípio da inibição recíproca, ou seja, ao se estimular um grupo de músculos, ocorre redução imediata
do tônus de seus antagonistas. A partir dessa diminuição, pode­se facilitar os movimentos voluntários antes inibidos pela espasticidade.
A repetição dos antagonistas ao músculo espástico propicia, por retroalimentação, a geração de novos padrões motores no sistema nervoso central (SNC), que podem se tornar
funcionais se adequadamente treinados via cinesioterapia.
O Quadro 14 elenca os parâmetros gerais da EE, visando ao controle de contraturas da espasticidade por meio da estimulação dos músculos antagonistas aos espásticos.
Quadro 14
PARÂMETROS GERAIS DA ELETROESTIMULAÇÃO PARA CONTROLE DE CONTRATURAS DA ESPASTICIDADE POR MEIO DA ESTIMULAÇÃO DOS
MÚSCULOS ANTAGONISTAS AOS ESPÁSTICOS
PARÂMETRO DESCRIÇÃO
Intensidade Moderada o suficiente para produzir um amplo e uniforme alongamento do músculo espástico, mas evitando produzir fadiga muscular.
Frequência Em torno de 20 a 35Hz (limiar necessário para produzir uma contração sustentada).
Relação ON/OFF 1:5, sendo o TON longo (10 a 15s) para mobilizar toda a ADM disponível e produzir alongamento mantido do músculo espástico, e o TOFF
ainda mais longo (30 a 60s) para evitar fadiga.
Tempo de subida É muito importante que seja bem lento (em torno de 5 a 6s) para alongar o músculo espástico de forma progressiva, evitando o
aparecimento de reflexos de retirada e de respostas paradoxais.
Duração da sessão Em programas domiciliares, deve­se proceder como no programa de controle de contraturas; na prática clínica, fazer sessões de 15min,
antes da cinesioterapia.
Considerações especiais para o sucesso do protocolo Deve­se ter o cuidado de interromper o tratamento. Se ocorrer resposta paradoxal, isto é, as contrações aparecerem no grupo muscular
antagonista ao estimulado (no grupo espástico), optar por estimular diretamente o próprio músculo espástico.
Estimulação com frequência alta dos próprios músculos espásticos
O provável mecanismo de ação da estimulação dos próprios músculos espásticos, além da óbvia indução à fadiga, parece ser a inibição autógena, que controla o motoneurônio­alfa do
músculo  estimulado  e  excita  seu  antagonista,  via  interneurônios  excitatórios  Ib. Quando  submetidos  a  grandes  tensões  induzidas  pela  intensa  EE,  os  órgãos  tendinosos  de Golgi
(OTGs) inibem o músculo espástico estimulado e excitam o seu antagonista.
Além  da  estimulação  neuromuscular  em  nível motor,  a  EE  em  nível  sensorial,  tal  qual  estimulação  tipo  TENS,  tem  sido  usada  para  reduzir,  temporariamente,  o  nível  de
resistência passiva ao movimento e, portanto, da espasticidade.
Não existe, até o momento, um consenso mínimo em relação aos parâmetros de estimulação (frequência e duração dos pulsos,  intensidade de estímulo,  local de aplicação – se no
músculo  agonista,  antagonista  ou  no  suprimento  nervoso  de  um  ou  outro,  ou  em  dermátomos  associados  aos músculos)  nem  aos mecanismos  fisiológicos  que  subjazem  a  essa
prática.
A estimulação sensorial de dermátomos pode ser boa opção para a espasticidade generalizada,