rotina endocardite infecciosa

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Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do 
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho 
 
 
Universidade Federal do Rio de Janeiro 
 
 
 
 
 
Diretrizes para o Diagnóstico e 
Tratamento de Endocardite Infecciosa 
 
 
 
 
 
 
 
Lorena Pestana 
Claudio Querido 
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“A endocardite infecciosa aguça o interesse do médico sobre o 
desenrolar de um processo infeccioso” 
 
William Bart Osler, 1893 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Introdução 
 
 
 A endocardite infecciosa (EI) é uma doença peculiar. Sua incidência e 
mortalidade da doença não têm diminuído nos últimos 30 anos. Apesar dos 
grandes avanços, tanto nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, a 
doença ainda carrega um mau prognóstico e uma alta mortalidade. É uma 
doença uniforme, mas apresenta uma variedade de diferentes formas, variando 
de acordo com a manifestação clínica inicial, a doença cardíaca subjacente (se 
houver), do microorganismo envolvido, a presença ou ausência de 
complicações e características do paciente. Por esta razão, é necessária uma 
abordagem colaborativa, envolvendo médicos de cuidados primários, 
cardiologistas, cirurgiões, microbiologistas, infectologistas, e freqüentemente, 
neurologistas, neurocirurgiões, radiologistas e patologistas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Definição 
 
É um processo infeccioso que acomete o endocárdio. Geralmente 
envolve a superfície valvular, alguma anormalidade cardíaca, a corda tendínea 
ou até mesmo o endocárdio mural. 
 
É causada principalmente por: 
 
 Staphylococcus 
 Streptococcus do grupo viridans 
 Streptococcus epidermidis 
 Enterococcus 
 Gram negativos 
 
 
2. Epidemiologia 
 
Houve uma mudança do perfil epidemiológico, principalmente em países 
desenvolvidos. Havia um predomínio de acometimento em adultos jovens com 
doença valvar reumática. Atualmente, ocorreu um aumento do aparecimento da 
doença em idosos, devido ao maior cuidado em saúde e colocação de próteses 
valvares. 
 Geralmente, é uma doença considerada rara, ocorrendo de 3-10 
episódios/100.000 pessoas-anos. 
 A relação masculino/feminino é de 2:1, acometendo ainda mais homens 
que mulheres. 
Os fatores predisponentes são: 
 
 Próteses valvares 
 Alterações degenerativas 
 Abuso de drogas por via intravenosa 
 Aumento do uso de procedimentos invasivos de risco para 
bacteremia 
 
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Fisiopatologia 
 
 
Apresentação clínica 
 
A evolução do perfil epidemiológico da EI mantém este diagnóstico como 
desafio. 
A clínica é altamente variável de acordo com o microorganismo 
causador, a presença ou ausência de doença cardíaca pré-existente , e a 
forma de apresentação. 
Por isso, que Endocardite Infecciosa deve ser suspeitada em uma 
variedade de diferentes situações clínicas. 
Pode apresentar-se como infecção aguda, rapidamente progressiva; 
subaguda ou doença crônica com febre baixa e os sintomas não específicos o 
que pode frustrar ou confundir avaliação inicial. 
Até 90% dos pacientes apresentam febre, muitas vezes associada a 
sintomas sistêmicos de calafrios, falta de apetite e perda de peso. Sopros 
cardíacos são encontrados em até 85% dos pacientes. 
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Válvula 
Normal 
 5 
Estigmas periférico de EI são cada vez mais raros, porém fenômenos 
vasculares e imunológicos, como hemorragias, Manchas de Roth e 
glomerulonefrite continuam a ser as principais suspeitas diagnósticas. Embolias 
para o cérebro, pulmão ou baço ocorrem em 30% dos pacientes. 
Também lembrar dos possíveis sinais laboratoriais de infecção, 
como a proteína C reativa elevada ou velocidade de sedimentação, 
leucocitose, anemia e hematúria microscópica. Mas também não têm 
especificidade. 
Lembrar que apresentação atípica é comum em idosos ou 
immunocompromentidos, onde a febre é menos frequente do que em jovens 
indivíduos. 
 
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Principais Sinais e Sintomas: 
 
SINTOMAS % SINAIS % 
Febre 80-85 Febre 80-90 
Calafrios 42-75 Sopro cardíaco 80-95 
Sudorese 25 Embolia 20-40 
Anorexia 25-55 Esplenomegalia 15-50 
Emagrecimento 25-35 Nódulo de Osler 7-10 
Mal estar 25-40 Splinters 5-15 
Dispnéia 20-40 Petéquias 10-40 
Tosse 25 Lesões de Janeway 6-10 
Mialgia/Artralgia 15-30 Manchas de Roth 4-10 
Dor no peito 8-35 Manifestações cutâneas 18–50 
Náuseas e 
Vômitos 
20 
Complicações sépticas 20 
Cefaléia 20 Aneurisma micótico 20 
 
Avaliação clínica 
 
Devido às diversas apresentações possíveis da EI, seu diagnóstico 
depende de SUSPEITA e deverá basear-se principalmente em dados clínicos e 
epidemiológicos, devendo ser confirmado por exames laboratoriais. 
 
Classificação da endocardite 
 
Colaboram para direcionar o tratamento empírico e avaliam o 
prognóstico do paciente. 
 
Classificam-se em: 
 
1. Quanto ao tipo de VÁLVULA acometida: 
 Nativa 
 Protética 
 Precoce < 2 meses 
 Intermediaria 2 a 12 meses 
 Tardia > 12 meses 
 
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2. Quanto a fatores predisponentes específicos: 
 Usuário de droga endovenosas 
 Hemodiálise 
 Marcapasso endocárdico 
 Desfibrilador implantado 
 
3. Quanto à evolução da doença: 
 Aguda 
 Subaguda 
 
 AGUDA SUBAGUDA 
Tempo de doença < 2 semanas > 6 semanas 
Bacteremia 
transitória 
Não Sim 
Foco infeccioso atual 
ou recente 
Sim Não 
Cardiopatia prévia Sim ou não Sim 
Nódulos de Osler Sim ou não Sim 
Manchas de Janeway Sim Não 
Apresentação clínica Toxemia 
Apresentação 
insidiosa 
 
4. Quanto ao local de aquisição da infecção: 
 Comunitária 
 Na comunidade relacionada a procedimentos hospitalares 
 Nosocomial 
 
5. Quanto ao agente etiológico: 
 Staphylococcus aureus 
 Streptococcus do grupo viridans 
 Enterococcus faecalis 
 Streptococcus bovis 
 Staphylococcus coagulase negativo 
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ATB após coleta de 
HCT 
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Rotina laboratorial 
 
 A importância de se proceder com cautela na avaliação de um paciente 
com endocardite infecciosa, exige fluxogramas para evitar o erro. 
 A coleta laboratorial ajuda a direcionar e orientar o pensamento 
diagnóstico. 
 
 Coletar inicialmente: 
 
 HEMOGRAMA: 
 Anemia normocítica e normocrômica 
 Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda 
 VHS elevada 
 EAS: hematúria microscópica, proteinúria e menos comum, leucocitúria. 
 Bioquímica: IRA por deposição de imunocomplexos – GNDA 
 Fator Reumatóide e VDRL, quando “positivos” - FALSOS POSITIVOS 
podem colaborar para o diagnóstico. Fundo de olho: Encontrar as manchas de Roth – DIAGNÓSTICO 
 HEMOCULTURAS 
 
Hemoculturas: 
 EI Aguda 
 3 coletas de sítios diferentes com volume de 20mL (10mL frasco 
aeróbio e 10mL frasco anaeróbio) por coleta. 
 Total de 6 frascos (60mL). 
 Intervalo de no mínimo 30min entre as coletas: 0, 30min e 60min. 
 Em até 1h, para iniciar ATB empírico. 
 Estafilococos, estreptococos e enterococcos. 
 Coleta no período febril NÃO aumenta a sensibilidade. 
 
 EI Subaguda 
 Colher 3 “sets” de hemoculturas de sítios diferentes nas 24 horas. 
E repetir nas próximas 24h, caso negativo. 
 Adiar o quanto puder o ATB. 
 
Resultados de hemocultura 
 
Hemocultura positiva 
 Estafilococos, estreptococos e enterococcos. 
 
Hemocultura negativa 
 Uso prévio de antibiótico. 
 Estreptococos, bacilos Gram-negativos do grupo HACEK 
 Fungos 
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 Bactérias intracelulares como Coxiella burnetii, Bartonella, 
Chlamydia, e Tropheryma whipplei (DOENÇA DE WHIPPLE) > 
Até 5% Somente com SOROLOGIA. 
 
Taxas de hemoculturas positivas nos hospitais do RJ: 
 
 Hospital Servidores do Estado: Hemocultura positivas em 63% de 
todos os casos. 
 Hospital de Laranjeiras: Hemoculturas positivas em 64% dos 
pacientes e negativas em 36%. 
 HUCFF: Hemocultura positiva em 41,7%. 
 
Hemocultura Positivas em 278 episódios definitivos no HUCFF 
 
Staphylococcus aureus 86 30,94% 
Streptococcus viridans 83 29,86% 
Enterococcus 29 10,43% 
Staphylococcus coagulase negativo 20 07,19% 
Enterobacterias 14 05,06% 
Streptococcus bovis 13 04,69% 
Candida 7 02,52% 
Streptococcus pyogenes 6 02,16% 
Hacek 3 01,08% 
 
O ecocardiograma 
 
 Exame muito importante para avaliação de alterações sugestivas do 
coração. Pode encontrar diversas alterações que colaboram no diagnóstico e 
ajudar no tratamento. 
São três os achados principais: 
 Vegetação 
 Abscesso 
 Deiscência nova de uma prótese da válvula 
 
Na suspeita de EI, sugere-se a escolha do Ecocardiograma 
Transesofágico, que possui maior sensibilidade. 
 
 
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Sensibilidade dos tipos de Ecocardiograma: 
 
 Eco TransTorácico: 40-63% 
 EcoTransEsofágico: 90-100% 
 
Fluxograma do Ecocardiograma: 
 
 
 
Métodos diagnósticos após a cirurgia 
 
 Como o diagnóstico pré-cirúrgico nem sempre é possível, existem 
métodos após ressecção de tecido cardíaco. 
 
1.Técnicas Histológica e Imunológica: 
 Padrão Ouro: Exame patológico de ressecção de tecido valvular 
ou fragmentos embólicos 
 É demorado e caro. 
 Coxiella burnetii e Bartonella detectadas por ELISA. 
 
2.Técnicas de biologia molecular: 
 A reação em cadeia da polimerase (PCR) permite a rápida e 
confiável detecção de agentes exigente e não cultiváveis em 
tecido de válvula. 
 Extrema sensibilidade: Serve mais para epidemiologia 
 
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E os critérios de Duke? 
 
É importante não considerar APENAS os critérios de Duke para 
diagnóstico, pois podem não preencher os critérios e ainda assim ter um alto 
nível de suspeição. 
 Alguns problemas são descritos para reflexão: 
 São baseados em evidências clínicas, ecocardiográficas e achados 
microbiológicos, com alta sensibilidade e especificidade (80%) para o 
diagnóstico. 
 Os critérios originais foram inicialmente desenvolvidos 
para definir casos para estudos epidemiológicos e ensaios clínicos. 
 Os critérios de Duke são úteis para a classificação de EI, mas não 
substituem o julgamento clínico. 
 Existem deficiências quando a sensibilidade dos critérios modificados é 
diminuída. 
 
A atenção deve ser sempre voltada para a história, clínica e tempo de 
evolução do paciente, associado a exames laboratoriais e de imagem. 
Podemos olhar a tabela para ajudar, já que o diagnóstico é criterioso e 
difícil. 
 
 
 
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Rotina de Acompanhamento 
 
 
 
Seguimento 
 
O seguimento da Endocardite Infecciosa deve ser feita criteriosamente 
para não acontecer iatrogenias. 
 O Ecocardiograma TransEsofágico é obrigatório para avaliar 
complicações cardiológicas. 
 As Hemoculturas devem ser diárias até NEGATIVAR. 
A duração do tratamento deve ser no mínimo de 2 semanas após a 
cirurgia. 
O eletrocardiograma deve ser solicitado, principalmente na EI de válvula 
aórtica pelo risco de BAV. 
 
Tratamento 
 
 Geralmente, o tratamento se baseia em resultados de hemoculturas. 
Porém, o rendimento das hemoculturas nos nossos hospitais é muito 
INFERIOR ao relatado na literatura estrangeira. 
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Por isso, a utilização de esquemas empíricos são muito mais frequentes em 
nosso meio. 
 
Indicações de terapia empírica de acordo com a evolução: 
 
 EI Aguda: Início do antibiótico imediatamente após a coleta das 
hemoculturas 
 
 EI Subaguda: Inicia-se quando não se consegue definir o agente 
etiológico. 
 
Antibioticoterapia 
 
Importância do tratamento multiprofissional e uma equipe médica de 
infectologista, cardiologia e cirurgia cardíaca. 
 
Opções terapêuticas de acordo com o tipo e evolução: 
 
1. Terapia Empírica em Valvúla Nativa em EI 
AGUDA 
ATB Dosagem Duração 
Vancomicina 
Oxacilina 
Gentamicina 
30 mg/kg/dia EV em 2 doses 
2 g, EV a cada 4h 
4 - 6 semanas 
4 - 6 semanas 
 
EEII AAGGUUDDAA >>>> CCoobbeerrttuurraa ddee EEnntteerrooccooccccuuss ee 
CCaaMMAARRSSAA 
Até o resultado da Hemocultura e Antibiograma! 
 15 
 
2. Terapia Empírica em Valvúla Nativa em EI 
SUBAGUDA 
ATB Dosagem Duração 
Ampicilina-Sulbactam 
Ou 
Amoxicilina-
Clavulanato 
Com GENTAMICINA 
12g/dia IV 4 doses 
12g/dia IV 4 doses 
3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 
doses 
4-6 semanas 
4-6 semanas 
4-6 semanas 
Alérgicos: 
Vancomicina 
Com GENTAMICINA 
Com 
CIPROFLOXACINO 
30mg/kg/dia IV 2 doses 
3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 
doses 
1000mg/dia VO 2 doses ou 
800mg/dia IV 2 doses 
4-6 semanas 
4-6 semanas 
4-6 semanas 
 
 
3. Terapia Empírica em Prótese Valvar PRECOCE 
< 2 meses 
ATB Dosagem Duração 
S. aureus, S. Coagulase Negativo, Pseudomonas e Enterobactérias 
Vancomicina 
GENTAMICINA 
RIFAMPICINA 
Cefepime 
 
12g/dia IV 4-6 doses 
3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 
doses 
1200mg/dia IV ou VO 2 doses 
 
6 semanas 
 
4. Terapia Empírica em Prótese Valvar 
INTERMEDIÁRIA 
ATB Dosagem Duração 
S. aureus, S. Coagulase Negativo, Pseudomonas e Enterococos 
Vancomicina 
GENTAMICINA 
RIFAMPICINA 
 
12g/dia IV 4-6 doses 
3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 
doses 
1200mg/dia IV ou VO 2 doses 
 
6 semanas 
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5. Terapia Empírica em Prótese Valvar TARDIA 
ATB Dosagem Duração 
S. aureus, S. Coagulase Negativo, S. epidermidis 
Vancomicina 
Oxacilina 
GENTAMICINA 
RIFAMPICINA 
 
 
6 semanas 
 
Cirurgia 
 
Indicações para realização de cirurgia: 
 
 Insuficiência Cardíaca 
 Infecção descontrolada, com manutenção de sinais clínicos, 
septicemia e hemoculturas permanentemente positivas. 
 Prevenção de eventos embólicos 
 
 
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Avaliação das complicações 
 
 Insuficiência Cardíaca – acompanhada pela clínica e EcoTE. Principal 
causa de morte. 
 Embolia – principal causa de complicações. 
 Complicações neurológicas – ao indício de qualquer alteração do nível 
de consciência, solicitar TC de crânio e Angiografia. 
 Aneurismas infecciosos – Avaliado por Angiografia. Geralmente, remite 
com tratamento medicamentoso. 
 Abscesso esplênico – Qualquer manifestação de dor abdominal no curso 
da doença, solicitar US de abdome para avaliar abscessos e possível 
abordagem. 
 Miocarditee pericardite 
 IRA 
 Complicações reumáticas 
 
E a terapia antitrombótica? 
 
Não há nenhuma indicação para o início de antitrombóticos (Trombolíticos, 
anticoagulante ou antiplaquetária) durante a fase ativa do EI. 
O que ocorre é que geralmente não previnem a embolização na EI e 
aumentam o risco de hemorragia intracerebral e, portanto, não são utilizadas 
rotineiramente no tratamento. 
Nos pacientes com prótese valvar que usam anticoagulante previamente, 
esta pode ser mantida. Porém, é necessário o acompanhamento cuidadoso. 
Deve-se, sempre, suspender a anticoagulação, pelo menos 
temporariamente, se houver sinais de comprometimento do sistema nervoso 
central. 
 
Quando indicar profilaxia? 
 
 Considerar pacientes com ALTO risco de EI, como nas seguintes 
situações: 
- Implante de prótese valvar ou intravascular: considerar profilaxia 
perioperatória imediatamente antes do procedimento, repetir se procedimento 
prolongado, e terminar após 48h. 
- EI prévia 
 
- Algumas doenças cardíacas congênitas: 
 Doença cardíaca congênita cianótica, sem cirurgia 
reparadora ou defeitos residuais como shunts. 
 Doença cardíaca congênita com reparo material protético 
por cirurgia ou percutâneo: até 6 meses após reparo. 
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 Defeito residual persistente em sítio de implantação de 
material ou dispositivo por cirurgia ou percutâneo. 
 Não é recomendada em outras formas de Doença 
Cardíaca congênita ou valvular. 
 
Fazer a profilaxia em pacientes de alto risco associado a um procedimento 
que favoreça ao risco de bacteremia, como: 
 
 Procedimento invasivo do trato respiratório ou drenagem de um 
abscesso  Penicilina anti-estafilocócica ou cefalosporina. Ou 
Vancomicina intolerantes a b-lactâmicos ou MRSA. 
 Prevenção de infecção de ferida ou sepse associada a procedimento de 
TGI ou GU  Cobertura de enterococos -ampicilina, amoxicilina, ou 
vancomicina, se intolerantes a b-lactâmicos. 
 Procedimentos que envolvem pele infectada, abcesso oral ou músculo-
esqueléticas  Cobertura de estafilococos e estreptococos b-hemolítico, 
penicilina anti-estafilocócica ou cefalosporina. Vancomicina ou 
clindamicina, se intolerantes b-lactâmicos ou MRSA. 
 
 
 
O ideal seria fazer uma dose única 30 a 60 minutos ANTES do 
procedimento e manter sem antibiótico. 
 
 
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Conclusão 
 
 Conclui-se que o diagnóstico e tratamento de Endocardite Infeccioso são 
complicados e exigem um alto nível de suspeição e conhecimento da doença. 
Por isso se indica uma equipe multiprofissional e capacitada de 
especialidades para a abordagem e condução de cada caso, além de terapia 
precoce.