Endocardite infecciosa

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1 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Endocardite infecciosa 
 
Infecção endotelial das estruturas cardiovasculares, em especial as válvulas cardíacas, normais ou 
com algum tipo de defeito, além dos defeitos septais, das cordoalhas tendinosas ou da superfície 
mural. 
 
 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
Estreptococos: principal AE. 
• A maioria é causada pelo grupo viridans (S. mitis, S. salivarius, S. bovis, S. mutans) e a 
minoria por S. pneumoniae e S. pyogenes. 
• Evolução subaguda, acometendo geralmente uma valva com lesão preexistente. 
• Endocardites por S. bovis: associação com patologias diversas de cólon, especialmente 
neoplasia intestinal. 
 
Enterococos: E. faecalis e E. faecium: evolução subaguda. 
• Necessidade de associação de atbs – Caráter mais agressivo e padrão de resistência 
• Também pode haver correlação com doença gastrintestinal. 
 
Estafilococos: maioria dos casos de endocardite em UDI (S. aureus) e em próteses valvares (S. 
epidermidis e outros ECN). 
• Evolução aguda; 
• Fenômenos embólicos frequentes; 
• Maior grau de lesão valvar (frequente necessidade de tratamento cirúrgico). 
 
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Bactérias Gram-negativas: 
• Endocardites causadas por Salmonella: geralmente em pacientes com lesão valvar 
preexistente; 
• Neisseria gonorrhoeae; 
• Demais endocardites por bactérias Gram-negativas são hospitalares, em valvas prostéticas. 
o Prognóstico ruim, com necessidade de tratamento cirúrgico. 
 
Fungos (principalmente Candida): UDI e em pacientes internados com fatores de risco definidos. 
• Endocardites com vegetações de grande diâmetro; 
• Prognóstico ruim. 
 
Grupo HACEK (Haemophylus sp., Actinobacillus sp., Cardiobacterium hominis, Eikenella sp. 
e Kingella sp.): Gram-negativos que crescem em meios de cultura seletivos e de maneira fastidiosa. 
• Menos de 5% das endocardites. 
 
Corynebacterium não diphtheriae: UDI e em próteses valvares. 
 
 
 
 
O mais comum, de todos os agentes etiológicos, por ordem de frequência: Staphylococcus aureus 
que pega as próteses valvares. 
 
 
 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
• Mudança do perfil epidemiológico, principalmente em países desenvolvidos: 
o Predomínio de acometimento em adultos jovens com doença valvar reumática. 
o Aumento do aparecimento da doença em idosos, devido ao maior cuidado em saúde 
e colocação de próteses valvares 
• Doença considerada rara: 3-10 episódios/100.000 pessoas-anos. 
• Relação H/M é de 2:1. 
• Letalidade alta: 16% a 25%. 
• Fatores predisponentes (causam bacteremia transitória): 
o Próteses valvares 
o Alterações degenerativas 
o Abuso de drogas por via intravenosa 
o Aumento do uso de procedimentos invasivos de risco para bacteremia 
 
Cardiopatias congênitas associadas ao maior risco de Endocardite Infecciosa 
• Comunicação interventricular (CIV) 
• Persistência do canal arterial (PCA) 
• Tetralogia de Fallot 
 
 
 
Válvulas acometidas 
• Valva mitral isolada – 28-45% dos casos 
• Valva aórtica - 5-36% 
• Aórtica + Mitral – 35% 
• Tricúspide –6% 
• Pulmonar – raro 
 
 
 
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QUADRO CLÍNICO 
• Intervalo de tempo entre uma bacteremia e o início das manifestações clínicas: ~15 dias. 
• Tempo para o diagnóstico: ~5 semanas. 
• As manifestações clínicas geralmente são tanto mais proeminentes e evidentes quanto maior 
for o tempo de evolução da doença. 
 
Acometimento Valvar 
• Sopros cardíacos que não existiam antes: ocorre em 85% dos 
pacientes. 
• Endocardites de valvas pulmonar e tricúspide: sopros podem 
estar ausentes. 
• Insuficiência cardíaca aguda em consequência de disfunção 
valvar: principal indicação de tratamento cirúrgico, 
especialmente quando há acometimento de valva aórtica. 
 
 
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Fenômenos Embólicos 
• Ocorrem em até 1/3 dos casos. 
o SNC: sinais localizatórios. 
o Aas coronárias: IAM. 
o Baço: dor abdominal aguda. 
o Rins: hematúria (nefrite embólica). 
o Pulmões: dor do tipo pleurítico e, às vezes, insuficiência respiratória aguda. 
• Mais comum nas EI Estafilocóccicas! 
 
 
Achados renais na endocardite subaguda 
 
 
 
 
 
Bacteremia Intermitente 
• Febre, frequentemente associada a episódios de calafrios e tremores; 
• Em até 95% dos casos; 
• Níveis elevados de temperatura axilar são incomuns; 
• Perda de peso, anorexia e sudorese noturna: principalmente nas endocardites subagudas. 
 
Fenômenos Imunológicos 
• Manifestações cutâneas: principalmente nas endocardites subagudas. 
o Lesão de Janeway em regiões palmar e plantar 
o Nódulos de Osler em dedos das mãos e pés 
o Petéquias na pele e conjuntiva ocular • Manchas de Roth: na retina ao exame de fundo 
de olho. 
• Esplenomegalia: em casos de evolução subaguda 
o Início súbito de esplenomegalia dolorosa: sugestivo de embolização séptica. 
• Insuficiência renal aguda: glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos. 
 
Lesões de Janeway: pequenas máculas hemorrágicas (1- 4mm) - palmas e plantas. 
Manchas hemorrágicas, relacionado à endocardite subaguda. 
 
 
 
 
 
 
 
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Nódulos de Osler: pequenos e dolorosos à compressão – mãos e pés. Desaparecem rapidamente 
(horas- dias). 
 
 
Petéquias: especialmente no palato, na conjuntiva e na mucosa oral. 
 
Hemorragias subungueias (Manchas de Splinter): lesões lineares sob as unhas. 
*Não é específico de hemorragias 
 
 
Manchas de Roth: vasculites ovais e com centro pálido nos vasos retinianos. 
Manchas esbranquiçadas com halo hiperemiado – sinal de vasculite dos vasos da retina. 
 
 
 
 
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Diagnóstico 
Por critérios de probabilidade – critérios de Duke. 
Digo que é definitiva quando tenho critérios patológicos e clínicos. 
Endocardite provável quando é sugestivo, mas não atende os critérios para a definitiva. 
E, ainda, há critérios para endocardite excluída, para rejeitar essa opção. 
 
 
 
Hemocultura 
• Positiva em 70 a 75% dos casos. 
• Agentes mais comuns (estreptococos, enterococos e estafilococos): 
taxa de positividade chega a 95%. 
• Cultura negativa: 
o Pensar em agentes de difícil crescimento em cultura - Brucella 
e membros do grupo HACEK. 
o Uso de antibióticos nas 2 semanas que antecedem a coleta 
de exame – mais comum! 
• Orienta-se coletar até 2 pares de HMC. 
o Se uso prévio de antibióticos: recomenda-se a coleta de mais de 3 pares de 
hemoculturas. 
 
Ecocardiograma Transtorácico 
• Evidencia vegetações com mais de 2 mm de diâmetro. 
• É positivo em 60 a 70% das endocardites. 
• Resultados falso-positivos: raros. 
• Resultados negativos: não excluir o diagnóstico! 
• Fundamental na detecção de complicações locais 
relacionadas à endocardite. 
 
 
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• Melhor sensibilidade para detecção de vegetações - exclui 
a interferência dos pulmões e outras estruturas 
mediastinais. 
• Taxa de positividade: 90%. 
• Apesar de ser um procedimento de baixo risco, deve ser 
reservado para situações em que o exame transtorácico 
seja negativo ou duvidoso. 
• Melhor indicação: suspeita de endocardite de próteses valvares! 
 
Diagnóstico Diferencial 
• Endocardite insidiosa com febre prolongada ou intermitente: 
o Febre de origem obscura. 
o Doenças virais prolongadas. 
o Doenças do colágeno (ARJ, LES). 
• Endocardite com fenômenos embólicos ou com depósitos de imunocomplexos: 
o Abscesso cerebral. 
o AVC. 
o Malformação vascular. 
• Endocardite com fenômenos embólicos na pele ou nos tecidos moles: 
o Tromboflebite em cateter intravascular. 
o Infecção pélvica. 
o Distúrbio inflamatório sistêmico. 
 
 
 
 
 
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*O tratamento é focado no agente etiológico! O tempo de tratamento é bastante prolongado. 
Acima, há uma tabela usada quando nãotemos o agente etiológico identificado, mas temos a 
situação/quadro clínico, então, pode-se iniciar o tratamento de forma empírica. 
 
Tratamento Cirúrgico 
• É a regra em pacientes com endocardite de valva prostética. 
• Outras situações não obedecem a critérios rígidos e devem ser discutidas caso a caso. 
• Fatores que devem ser considerados como opção para uma abordagem cirúrgica: 
o Insuficiência cardíaca; 
o Insuficiência renal aguda; 
o Agentes resistentes aos antibióticos disponíveis (p. ex., enterococos resistentes a 
aminoglicosídeos, penicilina e vancomicina); 
o Embolização séptica; 
o Agentes específicos, como S. aureus, fungos e Gram-negativos; 
o Complicações intracardíacas (abscessos); 
o Choque séptico. 
 
Profilaxia 
Administração de antibióticos previamente ou juntamente de procedimentos que encerram risco de 
bacteremia em pacientes com risco para endocardite. 
Ou seja, é uma profilaxia de prevenção de endocardite – utilizar antibiótico no paciente que vai fazer 
um procedimento que tenha risco de fazer bacteremia (caso ele já tiver risco de desenvolver 
endocardite). 
Saber que em algumas situações existem alto risco de desenvolver endocardite. Por exemplo: 
pacientes com próteses, cardiopatias congênitas... conforme o procedimento que irão fazer (pode 
até ser uma simples limpeza de dente), necessita fazer profilaxia cirúrgica! 
 
 
 
Para procedimento dentário, geralmente é Amoxicilina! Senão, Clindamicina. 
 
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