Cariologia - parte 1

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PUC MINAS	 DENTÍSTICA I	 WILLIAN MOREIRA
CARIOLOGIA – DENTÍTICA
O termo cárie dentária é usado para descrever os resultados – sinais e sintomas - de uma dissolução química da estrutura dentária causada pelos eventos metabólicos ocorrendo no biofilme (placa dentária) que cobre a área afetada. A destruição pode afetar esmalte, dentina e cemento.
As lesões de cárie dentária podem se desenvolver em qualquer sítio dentário da cavidade bucal, onde um filme se desenvolve e permanece por um período. Tais lesões se desenvolvem em sítios relativamente protegidos em que os biofilme (placa dentária) se acumulam ao longo do tempo. Tais sítios envolvem as fóssulas, cicatrículas e fissuras nas superfícies oclusais, nas superfícies proximais ao ponto/área de contato e ao longo da margem gengival.
As lesões de cárie dentária resultam de uma mudança na ecologia e atividade metabólica do biofilme, em que se estabeleceu um desequilíbrio entre o mineral dentário e o biofilme. 
A presença de comunidades microbianas na superfície dentária é um pré-requisito para o desenvolvimento de lesões cariosas.
Os de sente podem estar cobertos pelos biofilmes sem apresentarem sinais visíveis de cárie. Assim, enquanto esses biofilmes são necessários, sua mera presença não é suficiente para a ocorrência de cárie, e outros fatores estão envolvidos, daí conclui-se que a cárie é uma doença multifatorial. 
Biofilme dentário
O termo biofilme (placa bacteriana, placa dental, placa dentária, etc.) define uma comunidade microbiana embebida por uma matriz aglutinante e firmemente aderida sobre os dentes (esmalte) pela película adquirida ou outras estruturas bucais sólidas, tais como próteses, aparelhos ortodônticos, restaurações, superfície de implantes ou cálculo salivar.
O biofilme é caracterizado pela atividade microbiana contínua resultando em eventos metabólicos contínuos na forma de pequenas flutuações do pH. O metabolismo pode ser dramaticamente aumentado pela mudança das condições de nutricionais, isto é, pela incorporação de carboidratos fermentáveis (sacarose), e os resultados do metabolismo pode ser registrados como flutuações de pH. 
As superfícies frequentemente cobertas pelo biofilme (como a região cervical do esmalte) vão gradualmente acumular flúor nas camadas mais superficiais. Assim, a superfície do esmalte está em equilíbrio dinâmico com os fluidos bucais. Mudanças no pH e grau de saturação na fase fluida vão influenciar esse equilíbrio com o tempo.
Quando o resultado cumulativo de diversas flutuações do pH ao longo de meses ou anos é a perda total de cálcio e fosfato de tal forma que torne o esmalte superficialmente poroso (reduz a translucidez) do ponto de vista clínico, nós podemos fazer o diagnóstico de lesão de mancha branca.
As lesões de cárie surgem quando existe uma mudança nos eventos metabólicos, verificada quando a queda do pH resulta em perda total do mineral. Assim, as lesões de cárie são fruto do desequilíbrio fisiológico entre o mineral dentário e fluido do biofilme. 
Aqueles que agem na superfície dentária estão no círculo interno. Com o tempo, uma mudança ecológica na composição e atividade metabólica do biofilme pode resultar em um desequilíbrio entre o biofilme bucal e o mineral dentário. Assim, a perda total de mineral resulta na formação da lesão de cárie (interseção entre os dois círculos pequenos). No círculo externo estão listados os determinantes mais distantes que influenciam estes processos individualmente e na população (fatores sócio econômicos e comportamentais sobre o risco de desenvolver a doença).
A cárie dentária é uma doença crônica e multifatorial que determina a destruição localizada dos tecidos dentais mineralizados.
Embora sua progressão seja lenta, raramente é auto limitante, chegando até à destruição total do dente na ausência do tratamento, evidenciando a importância da detecção precoce da presença dos sinais clínicos da doença cárie. 
FISIOPATOLOGIA DA CÁRIE
A cárie dentária é uma infeção endógena que provoca lesões dentária. Inicialmente, ocorre devido à ação de bactérias capazes de produzir a enzima glicosiltransferase, através da qual sintetizam polissacarídeos bioadesivos e insolúveis, sobretudo glucanos, que vão constituir a matriz extracelular da placa bacteriana. Esta vai então mediar a acumulação de Streptococci do grupo mutans, permitindo que estas bactérias adiram firmemente à superfície do dente e, consequentemente, produzam ácidos orgânicos, principalmente ácido láctico, que induzem a desmineralização do esmalte. Todo este processo facilita a invasão por parte de agentes oportunistas, que ganham acesso aos tecidos mais duros do esmalte e contribuem para a formação da cárie dentária. Os agentes etiológicos mais relevantes no desenvolvimento desta patologia são o Streptococcus mutans e o Streptococcus sobrinus, ainda que também não se possa desprezar a ação dos Lactobacillus e dos Actinomyces. Todos estes microrganismos são Gram-positivos.
SALIVA
Mistura de fluidos na boca em conato com os dentes e a mucosa oral, é composta de 99,1% de água e menos de 1% de sólidos.
	Água
	99,1g%
	Sólidos
	900 mg%
	A)Substâncias inorgânicas
	500 mg%
	B)Substâncias orgânicas
	400 mg%
Maior parte (90%) da saliva é produzida pelas glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual). O restante é produzido pelas glândulas salivares menores.
1- Parótida
2- Submandibular
3- Sublingual
Funções:
Lubrificante para o bolo alimentar (mucina)
Solvente para substâncias (diluente)
Pequena função digestiva (enzima amilase)
Defesa contra microorganismos virulentos (substâncias anti-bacterianas de origem salivar)
Proteção contra alteração do pH (capacidade tampão)
Via de excreção de substâncias (Ca, P e fluoretos).
As funções protetoras da saliva contra as lesões de cárie podem ser resumidas da seguinte forma:
- a saliva melhora a limpeza dos fragmentos de alimento e dos carboidratos derivados de alimentos na boca; 
- a saliva reduz a produção dos produtos metabólicos prejudiciais, como os ácidos produzidos pelos microrganismos bucais devido à presença de muitos fatores antimicrobianos salivares. Dependendo do fator, esses compostos protetores podem não apenas prevenir a adesão e o metabolismo da bactéria cariogênica, mas também podem ser bactericidas;
- o efeito tampão da saliva e alguns componentes salivares alcalinos (ureia, sialina) previnem a redução intrabucal do pH após a ingestão de açúcar; 
- os componentes inorgânicos da saliva aumentam a resistência da hidroxiapatita contra os ataques cariogênicos; 
- a saliva pode remineralizar as lesões cariosas iniciais por meio dos seus íons de cálcio e de fosfato. A remineralização é grandemente melhorada com a presença de íons de flúor; 
- a saliva aumenta o nível de remoção dos microrganismos cariogênicos da boca, não só pelo seu efeito de fluxo, mas também pela sua capacidade de aglutinar bactérias; 
- os componentes derivados da saliva (mucinas, antígenos do grupo sanguíneo, enzimas antibacterianas, IgA secretora) podem prevenir a colonização por bactérias cariogênicas, modificando assim a composição da película adquirida. 
XEROSTOMIA – consequências:Paciente com hipossalivação em função de radiação unilateral >40Gy numa área incluindo a parótida e submandibular esquerdas. Observa-se a cárie e a perda dentária do lado esquerdo da maxila e mandíbula, que ocorreu ao longo do tempo após a radiação.
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Cáries e candidoses
Lesão gengival
Inflamação da cavidade oral
Estomatite
Fissura labial
Em geral, a cárie pode se desenvolver em todos os indivíduos, independente do fluxo e da composição salivar. Assim, do ponto de vista fisiológico, 
ninguém possui saliva que o tornaria resistente à cárie. Entretanto, existem diferenças notáveis no nível de cárie entre os indivíduos, algumas das quais podem ser explicadas pela saliva.
	Os pacientes que sofrem de hipofunção da glândula salivar geralmente possuem atividadee progressão de cárie aumentada, comparados aos indivíduos com função salivar normal. Nestes pacientes, em geral a cárie é observada nos locais de retenção para placa, especialmente ao longo da margem gengival na superfície radicular e adjacente às restaurações dentárias. 
Nos pacientes que receberam radiação na região de cabeça e pescoço, e também nos pacientes com doenças autoimunes das glândulas salivares, a ausência de saliva pode levar ao desenvolvimento da cárie, mesmo em locais atípicos com superfícies lingual, incisal e ponta de cúspide.
Assim, o conhecimento sobre a condição salivar num determinado paciente é uma ferramenta valiosa na identificação de pacientes de risco, e pode dar ao clínico a possibilidade de avaliar o prognóstico e plano de tratamento individualmente. 
TRATAMENTO DA HIPOFUNÇÃO DAS GLÂNDULAS
Nos pacientes com quantidade reduzida de saliva, as propriedades mecânicas e de limpeza estão dificultadas. Uma taxa reduzida na limpeza de açúcar aumenta inevitavelmente o risco de cárie e infecção na mucosa bucal.
	Sendo assim, um tratamento preventivo intenso, incluindo um programa profilático individual, geralmente é necessário:
Cuidados:
 Consultas periódicas para Instrução de Higiene Oral
 Aplicação de fluoretos
 Modificação na dieta (alimentos com maior quantidade de água)
 Maior ingestão de água
 Estimulantes (chicletes sem açúcar)
 Medicamentos (Pilocarpina)
 Substitutos de saliva (saliva artificial)
Cloreto de Potássio
Cloreto de Sódio
Cloreto Cálcio
Cloreto de Magnésio
Dehidrogenofosfato de potássio
Tiocianato de potássio
Xilitol/sacarina sódica/etc
COMPONENTES INORGÂNICOS DA SALIVA
	A capacidade da saliva de manter o ambiente oral supersaturado com hidroxiapatita oferece um ambiente protetor e reparador aos dentes. Os componentes salivares envolvidos na supersaturação são os íons cálcio e fosfato. Sob condições fisiológicas, a capacidade tampão da saliva trabalha em conjunto com esses íons para manter a supersaturação, com pH próximo ao neutro no ambiente oral. 
O principal fator que afeta a composição salivar é o índice de fluxo salivar. À medida que o fluxo aumenta, as concentrações totais de proteína, sódio, cálcio, cloreto e bicarbonato aumentam em níveis variados, ao passo que as concentrações de fosfato e magnésio inorgânicos diminuem. A composição da saliva também depende da duração do estímulo. A saliva coletada durante os primeiros minutos possui uma composição diferente da coletada após 15 minutos de estímulo constante. 
Cálcio
A concentração de cálcio na saliva aumenta levemente dos estados não estimulados para os estados estimulados de secreção. Na saliva total, parte do cálcio está ligada às proteínas como as estaterinas e proteínas ricas em prolina. O cálcio salivar que não está ligado às proteínas pode ser dividido em cálcio ionizado e cálcio não ionizado. Metade do cálcio não ligado normalmente está ionizado e metade, não ionizado. A quantidade de cada estado depende do pH da saliva d=e da força iônica.
Íon Hidrogênio
A concentração de hidrogênio nos fluídos bucais pode ser considerada a “principal variável”, visto que ela influencia a maioria das reações químicas que ocorre na cavidade bucal, mais notadamente o equilíbrio entre os fosfatos de cálcio do tecido dentário duro. Normalmente é expressa em unidades de pH. 
Os íons de hidrogênio nos fluidos bucais têm diversas fontes: são secretados através das glândulas na forma de ácidos inorgânicos e orgânicos, produzidos pela microbiota bucal ou adquiridos pela cavidade bucal, por exemplo, através de bebidas ácidas ou alimentos. 
Fluoreto
O fluoreto está presente na saliva em concentrações que dependem do fluoreto do ambiente, especialmente na água potável. Outras fontes também são importantes, como os dentifrícios e outros produtos utilizados na profilaxia da doença cárie.
COMPOENTES ORGÂNICOS DA SALIVA
Estaterina
Inibe a precipitação espontânea de fosfato de cálcio.
Proteínas ricas me prolinas (PRPs)
Promove a adesão bacteriana seletiva às superfícies com apatita.
Proteínas antimicrobianas:
Podem inibir o metabolismo, a aderência ou a viabilidade dos microrganismos in vitro. 
Parece que controlam o crescimento exagerado de microrganismos dentro da boca.
Pertencem a esse grupo:
- imunoglobulinas:
- IgA secretora, IgG e IgM.
- proteínas não pertencentes às imunoglobulinas:
- lisozima: função antimicrobiana;
- lactoferrina: função bacteriostática e bactericida;
- sistema peroxidase: atividade antimicrobiana e proteção da mucosa bucal contra os efeitos do peróxido de hidrogênio;
- aglutininas: aglutinam bactérias em grandes agregados que são eliminados com mais facilidade através da saliva e pela deglutição.
Quanto maior o fluxo, maior a concentração de proteínas.
CAPACIDADE DE TAMPÃO DA SALIVA
Após a ingestão de alimentos que contém açúcar o pH da placa cai e permanece reduzido até que o açúcar seja removido da boca e as bactérias que produzem ácido, sejam tamponadas. A magnitude na queda do pH é determinada pela quantidade de ácido produzido pelas bactérias e a capacidade tampão da saliva. Já a desmineralização dentária pode ocorrer quando o pH real fica abaixo do pH crítico.
A saliva comporta-se como um sistema tampão que protege a cavidade oral de duas maneiras: primeiro, muitas bactérias necessitam de um pH específico para seu crescimento máximo; a capacidade tampão da saliva evita a colonização da boca por microrganismos potencialmente patogênicos, por negar-lhes a otimização das condições ambientais: em segundo lugar, os microrganismos da placa podem produzir ácido a partir de açúcares, os quais, não sendo rapidamente tamponado e limpos pela saliva, podem desmineralizar o esmalte.
PELÍCULA ADQUIRIDA
É uma biopelícula formada pós-eruptivamente pela adsorção (adesão) de proteínas e glicoproteínas salivares e do fluido gengival na superfície dentária. 
Essa fina camada forma a base para a subsequente adesão de microrganismos, os quais, sob certas condições, podem se desenvolver o biofilme dentário. A película, mesmo sendo fina, tem função importante na proteção do esmalte contra a abrasão e o atrito, mas também funciona como barreira difusora, além de influenciar no comportamento de solubilidade da superfície do esmalte. 
A película adere ao esmalte e a outras superfícies sólidas presentes na boca, sendo normalmente livre de bactérias. Sua espessura varia de 0,1 a diversos micrômetros e sua remoção pela escovação é dificultada pelo fato de ela não só recobrir a superfície dentária como também se adsorver e, algumas vezes, penetrar na superfície do esmalte até 3 µm. 
A adsorção das macromoléculas, em geral originadas da saliva, para o esmalte é seletiva; isto é, certas macromoléculas apresentam maior afinidade com a superfície mineral do que outras. A composição exata dessa camada será determinada por vários fatores, por exemplo, o pH, a força iônica e os tipos de íons presentes na saliva. Normalmente, a camada hidratante próxima à superfície do esmalte contém principalmente íons de cálcio e fosfato, mas outros íons como sódio, potássio e cloreto podem estar presentes. 
Quando um dente é totalmente limpo e polido expondo a superfície do esmalte contendo hidroxiapatita ao ambiente bucal, ele será recoberto dentro de pouco tempo pela película adquirida. Esse filme orgânico já estará presente após 15 minutos, apresentando formação mais rápida nas duas primeiras horas, decaindo e continuando a ser formado mais lentamente. A seguir, a película adquirida começa a ser colonizada por bactérias. Treze proteínas específicas foram detectadas e caracterizadas imunologicamente na película, incluindo: glicoproteínas, imunoglobulinas/anticorpos (IgA, IgG), albumina, enzimas (lisozima, amilase, transferrina, lactoferrina) e carboidratos.
O índice de formação da película é alto durante a primeira hora, após, diminui. Parece provável que a adsorção da primeira camada molecular em uma superfície limpa seja instantânea.O índice de formação varia de indivíduo para indivíduo, provavelmente devido às diferenças da composição salivar.
A formação da película pode ser considerada como o primeiro estágio na formação do biofilme dentário, embora represente uma entidade distinta até ser colonizada por bactérias. 
Têm sido atribuídas à película as seguintes ações:
- proteção da superfície do esmalte: é provável que a película ofereça certa proteção ao esmalte contra ácidos de origem bacteriana; além disso, apresenta relativa resistência à ação de abrasivos. Há necessidade do uso de pedra-pomes e escovas duras para removê-las;
- influência na aderência de microrganismos bucais: tal aderência aumenta em alguns casos e decresce em outros, dependendo da composição da película e do tipo de microrganismo. Acredita-se que a película confira especificidade ao processo de adsorção e que as proteínas da película tenham maior afinidade com alguns microrganismos do que com outros;
- substrato (fonte de nutrientes) para microrganismos adsorvidos (aderidos);
- reservatório de íons protetores, incluindo o flúor.
MODO SELETIVO DE ADESÃO
As bactérias contêm um sistema de reconhecimento em sua superfície...
Componentes na superfície Bacteriana (adesinas) se ligam à moléculas complementares da película (receptores).
ALTERAÇÕES NO AMBIENTE DA PLACA LEVANDO À FORMAÇÃO DE PLACA PATOGÊNICA
Dieta e cárie dentária
EFEITOS SISTÊMICOS DA DIETA
Epidemiologicamente falando, não se conseguiu evidenciar uma forte relação, ou até mesmo NENHUMA relação, entre as condições nutricionais e a doença cárie. 
VERIFICOU-SE, ENTÃO, QUE OS EFEITOS DIETÉTICOS SÃO LOCAIS
LACTOSE – Leite
MALTOSE - Degradação hidrolítica do amido
GLICOSE E FRUTOSE - Frutas e mel
SACAROSE - Maior parte dos alimentos
Depois de 40 a 1:30 o pH da placa cai para 5. Depois 40 minutos o pH volta ao normal, pois o tampão da saliva vai estabilizar o pH da placa.PORTANTO, O AÇÚCAR (SACAROSE) É O AGENTE PRINCIPAL DO PROCESSO.
O IMPORTANTE, ENTÃO,
É ELIMINAR ESTA FONTE O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL
- Não ingerir sacarose
- Eliminá-la o mais rápido possível da cavidade bucal
- Substituí-lo por outro menos cariogênico
- Controle mecânico e químico da placa 
PROCEDIMENTOS QUE AJUDAM A ELIMINAR MAIS RÁPIDO:
- escovação imediatamente após
- estimulação física da secreção salivar
ELIMINAÇÃO DOS CARBOIDRATOS
Fatores que interferem na eliminação dos carboidratos da cavidade bucal:
- fluxo salivar reduzido
- cavidades de cárie
- restaurações defeituosas
- aparelhos ortodônticos
- próteses
SUBSTITUTOS DO AÇÚCAR
ADOÇANTES NÃO CALÓRICOS
SACARINA SÓDICA
ASPARTAME
CICLAMATO
STEVISÍDEOS
Características:
Possuem sabor forte
Não contem componente energético
Não são transformados em ácidos pelos microorganismos
ADOÇANTES CALÓRICOS
SORBITOL
MANITOL
LICASIN
XILITOL
Caraterísticas:
Não provocam, ou provocam pouca queda de ph.
Goma de mascar, medicamentos, alimentos processados e dentifrício
São transformados em açúcar no fígado.
Têm efeito osmótico no intestino
XILITOL
É um pentitol - 5 átomos de carbono
Não reduz o pH da placa
Teor adoçante semelhante á sacarose, com sabor refrescante
Não é metabolizado em ácido pela microbiota e pela placa. Ele entra na célula resultando em acúmulo intracelular de xilitol-5-fosfato, causando dano à célula.
Exerce um efeito bacteriostático nos S. mutans
ESTUDOS DE TURKU - FINLANDIA - 1975
Redução de 90% de cárie no grupo que usou xilitol.
Este grupo apresentou menos placa.
Apresentou menos colônias de S. mutans.
Onde substituiu a sacarose, as lesões iniciais de cárie foram remineralizadas.
Controle mecânico da placa
Escovação
Fio dental
Controle químico da placa
PROFILÁTICO (dentifrícios ou bochechos)
É empregado quando ato mecânico, no sentido de evitar o acúmulo de bactérias, for ineficiente.
Prevenir o desequilíbrio da microbiota. 
O objetivo não é eliminação das bactérias, mas evitar que ocorra o desequilíbrio. 
Empregados em: 
Pacientes difíceis de manter motivação
Pacientes c/ dificuldade de limpeza 
Pós-operatórios de cirurgias bucais
Pacientes especiais 
TERAPÊUTICO
É empregado quando o indivíduo já apresenta uma microbiota desequilibrada.
 MECANISMO DE AÇÃO
 Prevenir ou reduzir a adesão primária e/ou subsequente colonização bacteriana
 Prevenir ou inibir o crescimento e proliferação de microorganismos
 Modificar a bioquímica da placa reduzindo a formação de produtos citotóxicos 
 Prevenir ou inibir a formação de matrizes de placa 
 Modificar a ecologia da placa, formando uma microbiota menos patogênica 
TERAPÊUTICO
Cárie:
Óleos Essenciais
Cloreto de Cetilpiridíneo (CCP)
Triclosan
	Clorexidina e fluor.
 
CLOREXIDINA
É o mais estudado antisséptico e o mais potente
É de amplo espectro
É mais eficaz contra Gram+
(Streptococcus do grupo mutans
Tem efeito antimicrobiano imediato.
A placa e a microbiota são reduzidas em 80 a 95% com um único 	bochecho a 0,2%.
 10 ml a 0,2% 15ml a 0,12%
Tem efeito microbiano direto ou redução da atividade metabólica. (diminuição na formação de ácidos na placa até 24 horas após o uso)
Bochechos 2 vezes ao dia com uma concentração de 0,12% inibem quase completamente a formação de placa
Em baixas concentrações é bacteriostático. (interferência nas funções da membrana)
Em altas concentrações é bactericida. Liga-se à parede das bactérias.
(extravasamento dos constituintes celulares precipitação do conteúdo da célula dano irreversível).
EFEITOS ADVERSOS DA CLOREXIDINA
Manchas dentárias
Pigmentação da língua
Lesão descamativa
USO DE SUBSTÂNCIAS ANTIMICROBIANAS, PORTANTO, DEVE SER LIMITADO E NÃO INSTITUÍDO COMO ROTINA.
*
CÁLCIO
SUA CONCENTRAÇÃO DEPENDE DO FLUXO
 + estímulo + fluxo + cálcio
A concentração de cálcio na saliva não é afetada pela dieta alimentar.
Dependendo do pH pode-se ter:
Cálcio ionizado ou cálcio ligado. 
 	
 pH normal 50% ionizado e 50% ligado
 pH baixo (<4) maior parte ionizado
 
*
ÍON HIDROGÊNIO 
pH
Locais de alta concentração de íons H (baixo pH) – ambiente ácido
Locais com concentrações baixas (alto pH) - ambiente básico