Aula Lesões do Tornozelo e pé e Amputações de MMII 2017

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Tornozelo e pé / Amputações de MMII
Fisiopatologia
Avaliação
Tratamento
Prof. Me. Ranulfo Carvalho
19/04/2017
MOSSORÓ-RN
Disciplina de Fisioterapia em
Ortopedia e Traumatologia
Tornozelo e Pé
	Complexo formado por 28 ossos e 34 articulações que formam uma estrutura ora fixa, ora flexível, possibilitando: suporte de peso, ajustamentos a superfícies irregulares, controle e estabilização da perna sobre o pé plantado, elevação do corpo, amortecimento de choques, etc. 
	Por ser uma articulação que suporta o peso do corpo todo se torna sítio de lesões frequentes.
Anatomia:
Anatomia:
Anatomia:
Mobilidade
Articulação Talocrural:
Troclear, com um grau de liberdade;
Permite os movimentos de Flexão plantar (45°) e Dorsiflexão (20°);
Articulação Subtalar
Permite os movimento de Eversão ou Pronação (25°) e Inversão ou Supinação (40°).
Articulações Intertársicas e Tarsometatársica – deslizamento
Articulações Metatarsofalangeanas
Flexão e Extensão (Ligeira ABD e ADD).
Interfalangeanas– Flexo-extensão
Avaliação do Pé e Tornozelo
Entorse de Tornozelo
Consequências de movimento articular excessivo ou que não é permitido pela articulação, havendo lesão de estabilizadores estáticos (ligamentos);
90% das entorses ocorrem com o mecanismo de flexão plantar + inversão (lesão do ligamento colateral lateral);
Dependendo do estresse
 lesiona-se o talofibular
 anterior (70%),
 o calcaneofibular (20%) e
 o talofibular posterior;
Entorse de Tornozelo
Ligamento Colateral Lateral do tornozelo = Lesão ligamentar mais frequente (10% dos casos de pronto socorro em traumatologia);
15% das lesões do esporte (31% em futebol, 45% em basquete);
Sintomas residuais em até 40% dos casos;
Entorse por eversão:
Raramente componentes do ligamento deltoide são lesionados. Existe uma maior probabilidade de fratura do maléolo medial.
Entorse de Tornozelo
AGUDA e CRÔNICA
Classificada em 3 Graus (inversão):
 - G1: Leve - G2: Moderada - G3: Total
Grau 1 (aguda) – Ruptura de poucas fibras, dor momentânea seguida de alívio na região do TFA (permitindo continuidade da atividade), dor mais intensa após a interrupção, pequeno edema, com incapacidade funcional mínima, testes mostram estabilidade.
Lesão de Ligamento
Grau 2 (aguda) – Em geral acomete TFA e CF o que provoca dor ininterrupta na região (dificultando continuidade); ruptura de maior número de fibras, apresenta edema maior que no G1, e pode apresentar equimose; ocorre impotência funcional tanto para marcha quanto para apoio; pode apresentar leve instabilidade articular, frouxidão ligamentar.
Lesão de Ligamento
Grau 3 (aguda) – Ruptura total e Dor acentuada e difusa; além do TFA e do CF pode atingir o TFP; edema importante (hematoma), grande incapacidade funcional (diminuição de ADM, apoio e marcha), instabilidade articular acentuada.
Lesão de Ligamento
Tratamento
1- Fase inicial:
P.R.I.C.E.;
US pulsátil;
TENS;
Massoterapia (drenagem).
3- Fase de Treino Funcional - Melhora da ADM, fortalecimento e propriocepção:
Alongamento;
Fortalecimento;
Pliometria;
Propriocepção dinâmica;
Treino de atividade funcional;
Crioterapia preventiva.
2- Fase de ADM e Fortalecimento – melhora da dor e edema, ADM parcial:
Alongamento;
Bicicleta estacionária;
Exercícios ativos/resistidos;
Propriocepção estática;
PRICE.
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Tendinite do Calcâneo 
Há uma área avascular de 2 a 6 cm acima da inserção que se torna causa do frequente surgimento de lesão local (tendinite do calcâneo);
Surgimento da lesão é silenciosa e gradual;
Quadro clínico:
dor intensa e constante durante e após a atividade;
dor ao alongamento e na contração resistida;
pequeno edema no tendão e espessamento;
hipersensibilidade na área hipovascularizada.
PREVENÇÃO:
 Calçados apropriados;
 Evitar Overuse;
 Manter boa flexibilidade;
 Fortalecimento.
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PÉ TORTO CONGÊNITO
	Deformidade em inversão e flexão plantar do pé ao nascimento, onde existe resistência à realização da eversão passiva.
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EPIDEMIOLOGIA
Incidência = 1 a cada 1000 partos.
	Maori  7 a cada 1000.
Masculino 2,5 : 1 Feminino
Bilateral na metade dos casos (lado direito)
18% de história familiar positiva
PÉ TORTO CONGÊNITO
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ETIOLOGIA:
 - PTC Isolado = Idiopático (Talipe Equinovaro):
	Sugere-se que pode haver perda de líquido amniótico entre a 8ª e a 12ª semana de gestação (entre 8ª e 10ª semana o pé é formado na posição do PTC);
- PTC secundário a outras doenças (ex: artrogripose ou ausência congênita da tíbia); ou por fatores mecânicos (compressão intra-uterina);
PÉ TORTO CONGÊNITO
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PÉ PLANO
- Ruptura / frouxidão do ligamento espiral
 Ausência do arco plantar longitudinal
 14% da população adulta
 Geralmente assintomático
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Os tratamento para as deformidades do pé baseiam-se, principalmente, no uso de órteses de posicionamento, além de um trabalho de fortalecimento e flexibilidade para equilibrar as tensões articulares.
Amputação de MMII
Definição:
	Retirada cirúrgica ou traumática, total ou parcial de um membro para eliminar tecidos moles e ósseos danificados. Seguido de uma reconstrução de tecidos residuais, formando o chamado COTO.
 
ETIOLOGIA DAS AMPUTAÇÕES 
TRAUMATISMO:
Fraturas expostas grau 3;
Menos de 50 anos;
Acidentes de trabalho e de trânsito;
Quase todas as amputações por traumatismo são decorrentes de comprometimento vascular.
DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA:
Diabetes Mellitus;
+ de 50 anos;
Pé diabético;
Fatores de risco (tabagismo, hipertensão arterial, sedentarismo, excesso de peso e antecedentes famil.).
ETIOLOGIA DAS AMPUTAÇÕES 
TUMORES
	Osteossarcoma
INFECCIOSA
 Amputação em fratura exposta grau 3  até 22%;
 1995  10% dos diabéticos tem amputações;
 Quase metade das amputações ocorrem por causa da 	diabetes;
 Quase metade das amputações ocorrem por traumatismos;
 2001  Brasil: 13,9 amputações / 100 mil habitantes 	
 2003  Inglaterra: até 19,4 amputações / 100 mil habitantes;
 Rio de Janeiro: entre 1990 e 2000 aumentou 5 x amput.
EPIDEMIOLOGIA
INDICAÇÕES DE AMPUTAÇÃO
Avaliação dos tecidos:
	Pele, músculo, osso, suprimento vascular e nervos.
Indicação absoluta:
	Secção do nervo tibial posterior;
	Lesão vascular com isquemia durante mias de 6 horas;
Escore da Gravidade de
Mutilação da Extremidade
(MESS):
Ferramenta que auxilia
a tomada de decisão.
INDICAÇÕES DE AMPUTAÇÃO
MESS
Lesão musculoesquelética
	Baixa energia (facada, fratura simples) 	1
	Média energia (# exposta, # múltipla)	2
	Alta energia (espingarda, esmagamento)	3
	Altíssima energia (avulsão de tec. moles)	4
B. Isquemia dos membros
	Pulso reduzido			1
	Pulso ausente, parestesia		2
	Membro frio, paralisado, insensível	3
C. Choque
	PAS sempre > 90mmHg			0
	Hipotensão transitória			1
	Hipotensão persistente			2
D. Idade
	< 30					0
	30 – 50				1
	> 50					2
Obs.:
O escore dobra se a isquemia for > 6 horas
TOTAL: 7 pontos = indicação de amputação
A - Syme
A.1 - Pirogoff
B – Chopart (mediotarsicas)
C – Lisfranc (tarsometatarsais)
D - Transmetatarsiana
E – Metatarsofalang.
Interfalangeana
SELEÇÃO DO NÍVEL DE AMPUTAÇÃO
PÉ DIABÉTICO
Níveis de Amputações
Hemipelvectomia;
Desarticulação do quadril;
Transfemoral;
Desarticulação do joelho;
Transtibial (mais comum).
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DAS AMPUTAÇÕES
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DAS AMPUTAÇÕES
 Formato ideal do coto = cilíndrico (evitar formato cônico);
 Miodese é mais funcional que Mioplastia;
 Neurectomia com tração discreta;
 Suturas sem tensões exageradas;
 Posicionamento correto após a amputação;
 Bom coxim adiposo;
 Retirada do
 periósteo de 2 a
 3 cm, para evitar
 formação de
 espículas ósseas.
COMPLICAÇÕES
Neuromas:
 - adesão dos nervos ao tecido fibrótico (DOR);
Sensação de dor fantasma:
 - queimação, contínua,3 a 6 meses;
Infecções:
 - cirurgias inadequadas, reamputação;
Retardo na cicatrização:
 - erro nas correções vasculares;
Configuração inadequada do coto
 - forma e coxim;
Osso heterotópico:
 - periósteo mal corrigido.
E ainda: Edema, Contraturas (posicionamento inadequado do coto); Distúrbios psicológicos; Escoliose. 
Tratamento pré-amputação
Aspecto psicológico;
Conscientização;
ADM;
Fortalecimento;
Sistema cardiorespiratório;
AVD’s;
Tranferências, equilíbrio.
Tratamento pós-amputação
	Visa preparar o coto para a protetização.
Cuidados e orientações no tratamento imediato:
Posicionamento no leito (complicações secundárias);
Enfaixamento, luvas elásticas (edema pós-cirúrgico);
Higiene;
Inspeção do coto (sensibilidade);
Posicionamento do coto:
evitar flexão de joelho em amputação transtibial, deitado ou sentado; 
 manter o membro inferior alinhado;
 não colocar travesseiro embaixo do coto e entre as pernas, pois poderá causar contraturas musculares;
Objetivos:
- Eliminar dor;
- Prevenir contraturas e encurtamentos;
- Fortalecimento global;
- Orientação postural;
- Independência funcional.
Tratamento pós-amputação
Conduta:
- Crioterapia e TENS
- Melhorar sensibilidade (Rood);
- Exercício resistidos no membro são e no afetado (MMSS);
- Treino de equilíbrio estático e dinâmico;
- Treino de AVD’s – sentar, rolar, levantar, ir para cadeira, etc.
- Treino de marcha com muletas e com a prótese.
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Obrigado, estudem!
ranulfocarvalho@gmail.com