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1 SUMÁRIO 1 O INÍCIO ............................................................................................................... 2 2 OS PRIMEIROS HOSPITAIS ............................................................................... 5 3 HISTÓRIA E EVOLUÇÃO DOS HOSPITAIS ........................................................ 9 4 HOSPITAIS DA AMÉRICA ................................................................................. 19 5 EVOLUÇÃO HOSPITALAR NO BRASIL ............................................................ 20 6 ESPAÇOS DE CURA E LUGARES DE MEMÓRIA DA SAÚDE ......................... 23 7 GASTOS PÚBLICOS COM SAÚDE: BREVE HISTÓRICO, SITUAÇÃO ATUAL E PERSPECTIVAS FUTURAS ..................................................................................... 34 7.1 Qual a situação atual da saúde pública no Brasil? ............................. 35 7.2 O financiamento da saúde pública no Brasil ...................................... 38 7.3 Outros pontos que vão além do subfinanciamento público da saúde 41 7.4 Considerações ................................................................................... 45 8 BREVE HISTÓRIA DOS HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS .................................... 49 9 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 58 2 1 O INÍCIO Fonte: blog.saude.gov.br/images/homem.jpg Dificilmente encontraremos na história da antiguidade a denominação de um lugar específico, onde as pessoas doentes eram recebidas e permanecessem para receber algum tipo de tratamento. A palavra hospital origina-se do latim hospitalis, que significa “ser hospitaleiro”, acolhedor, adjetivo derivado de hospes, que se refere a hóspede, estrangeiro, conviva, viajante, aquele que dá agasalho, que hospeda. Assim, os termos “hospital” e “hospedale” surgiram do primitivo latim e se difundiram por diferentes países. No início da era cristã, a terminologia mais utilizada relacionava-se com o grego e o latim, sendo que hospital tem hoje a mesma concepção de nosocomium, lugar dos doentes, asilo dos enfermos e nosodochium, que significa recepção de doentes. Encontramos, na história, outros vocábulos que salientam os demais aspectos assistenciais: 3 Gynetrophyum: hospital para mulheres Ptochodochium, potochotrophium: asilo para pobres Poedotrophium: asilo para crianças Gerontokomium: asilo para velhos Xenodochium, xenotrophium: asilo para viajantes e estrangeiros Arginaria: asilo para os incuráveis Orphanotrophium: orfanato Hospitium: lugar onde hóspedes eram recebidos Asylum: abrigo ou algum tipo de assistência aos loucos Da palavra “hospitium”, derivou hospício, que designava os estabelecimentos que recebiam ou eram ocupados permanentemente por enfermos pobres, incuráveis ou insanos. As casas reservadas para tratamento temporário dos doentes eram denominadas “hospital” e, hotel, o lugar que recebia pessoas, “não doentes”. A tentativa de recuar no tempo, faz-nos observar que a amplitude do termo “hospital” seja analisada, concomitantemente, com as práticas médicas, aliadas aos cuidados com os enfermos e o lugar onde essas práticas eram exercidas. O exercício da prática médica na civilização assírio-babilônica1 é comprovada por alguns documentos e fatos: a biblioteca do palácio de Nínive, que continha peças de argila, apresentando em escrita cuneiforme 2 , textos (de e para) médicos documentando tal atividade, desde 3000 a.C. O Código de Hamurabi (2250 a.C) regulamentava a atuação, a remuneração e os castigos recebidos pela negligência médica. Porém, nada restou que permitisse saber onde e como essas atividades eram exercidas, pagas, fiscalizadas ou julgadas. Entretanto, Herótodo, referindo-se a épocas remotas, nos indica um mercado, onde os doentes eram conduzidos para serem questionados sobre o mal que os agoniasse: 1 Os assírios eram povos semitas que viviam ao norte da Mesopotâmia na região dos rios Tigre e Eufrates. O império assírio foi formado após a queda do império acadiano. Ficaram conhecidos por integrarem uma sociedade guerreira, cruel e implacável. Disponível em: < www.todamateria.com.br/assirios/ > Acesso em: 19/19/2018 2A escrita cuneiforme foi criada pelos sumérios, e sua definição pode ser dada como uma escrita que é produzida com o auxílio de objetos em formato de cunha. Disponível em: < https://www.infoescola.com/civilizacoes-antigas/escrita-cuneiforme/ > Acesso em: 19/19/2018 4 “Os doentes eram conduzidos ao mercado, porque não existiam médicos. Os que passavam pelo doente interpelavam-no com o intuito de verificar se eles próprios tinham sofrido o mesmo mal ou sabiam de outros que o tivessem tido. Podiam, assim, propor o tratamento que lhes fora eficaz ou eficaz na cura de pessoas de suas relações. E não era permitido passar pelo doente em silêncio. Todos deviam indagar a causa de sua moléstia”. (Herótodo apud Campos, 1944:10) Escrito em papiros 3 , compêndios médicos, classificação de doenças, descrições de intervenções cirúrgicas e abundante farmacopeia, com a catalogação de mais de setecentas drogas, fascinam os estudiosos, sem falar das técnicas de preservação de cadáveres (mumificação). Os papiros mais importantes são de Ebers, uma enciclopédia médica que descreve a prática da medicina no século XVI a.C.; de Edwin Smith, verdadeiro compêndio de patologia externa e cirúrgica óssea, cujas origens podem ser retraçadas até 3000 anos a.C.; de Leide, que trata da medicina do ponto de vista religioso; e de Brugsch. É através do papiro de Leide, que se refere à união entre conhecimento científico e prática religiosa, a informação de que em cada templo existiam escolas de medicina, sendo as mais importantes as de Tebas, Menfins, Sais e Chem, havendo ambulatórios gratuitos, para a prática dos estudantes, futuros sacerdotes médicos. (Molina, 1937:5), (Paixão, 1960:12). Se não há menção à hospitais (e, também, a enfermeiros) aparecem leis civis e religiosas que recomendam dar hospitalidade e facilitar o auxílio a enfermos e desamparados, sendo que médicos, mantidos pelo Estado, tratavam gratuitamente os doentes durante as guerras e, mesmo, aqueles que realizavam longas viagens. 3 Planta nativa da África tropical, da família das ciperáceas, cujas hastes são formadas de folhas sobrepostas, que os egípcios, depois de separar umas das outras, justapondo-as e colando-as em seguida, usavam para escrever. Disponível em: < www.dicio.com.br/papiro/ > Acesso em: 19/09/2018 5 2 OS PRIMEIROS HOSPITAIS Fonte:iqaraislam.com Na Babilônia, a prática da medicina começou no mercado. Pode-se dizer que o mercado foi o hospital daquela época. Segundo Heródoto, o grande historiador de Halicarnassus (Livro I-197): “Os doentes eram conduzidos ao mercado, porque não existiam médicos. Os que passavam pelo doente interpelavam-no com o intuito de verificar se eles próprios tinham sofrido o mesmo mal ou sabiam de outros que tivessem tido. Podiam assim propor o tratamento que lhes fora eficaz ou eficaz na cura de pessoas de suas relações. E não era permitido passar pelo doente em silêncio. Todos deviam indagar a causa da sua moléstia. ” Não é verídica a primeira asserção de Heródoto negando a existência de médicos naqueles tempos primitivos, nem é exata a afirmativa que gozavam os sacerdotes das duas grandes ordens dos salmistas e mágicos e dos profetas ou adivinhadores. Mas no último período da história assírio-babilonesca começaram a tomar corpo os estudos médicos. Versaram principalmente sobre preparados vegetais e minerais sobre antídotos contravenenos de serpente e escorpiões e sobre tratamentos diversos em que o “encantamento” era tido em grandeconta. A profissão médica foi, destarte, estabelecida naquela região do globo. Segundo GARRISSON 6 (Código Hammurabi – 2.250 A.C.), a remuneração dos médicos estaria mesmo cuidadosamente regulamentada por lei, em certa época daquela civilização. A abertura de um abcesso no olho com lanceta de bronze, por exemplo, custava 10 “shekels” de prata para os ricos, 2 a 5 para os pobres. Se o paciente falecia ou perdia o órgão visual era o operador severamente castigado: tinha sua mão cortada, no caso do cliente rico e, no caso de um escravo, era obrigado a dar-lhe substituto quando morria ou metade do valor da operação, ocorrendo a inutilização do olho. Os médicos assírio-babilonescos exerceram sua atividade até no Egito, onde eram chamados para consulta. Existiam especialistas e a remuneração era farta. Conhecem-se os nomes de alguns entre os que exerceram a profissão no primeiro milenário antes de Jesus Cristo. Arad Nanâ, médico de Asarhaddon (681-669 A.C.), deixou escrita a história do tratamento ocular de um pequeno princípe: “Arad Nanâ ao rei, meu senhor. Arad Nanâ é teu servidor; mil e mil votos pelo rei, meu senhor. Possam o deus Ninourta e a deusa Goula trazer felicidade e saúde ao rei, meu senhor. Mil votos para a criança cuja ôlho está doente. Eu coloquei um penso sobre o seu rosto. Ontem, à tarde, retirei o penso e também a compressa que estava em baixo. Havia sangue ou pus no penso apenas do tamanho da extremidade do dedo mínimo. Qualquer que seja o deus, entre os teus, responsável pela melhora, sua ordem foi bem executada. Mil votos. Que o coração do rei, meu senhor, esteja apaziguado. Em 7 ou 8 dias o doente ficará bom”. Em duas das mais antigas civilizações encontramos as raízes mais remotas das instituições hospitalares – as do Egito e da Índia. no Egito o hospital foi representado pelo templo de Saturno. Ao tempo da fundação de Alexandria, com sua universidade e biblioteca, seu intercâmbio com a Grécia, existiram os templos de Serapis e IsisSerapieia e Isieria, segundo o modelo das Asclepieia gregas. Herophilus e Erisitrastus foram os dois grandes anatomistas do Egito. Criaram os processos de dissecção e fizeram notáveis verificações como as das relações dos nervos com o cérebro e medula espinhal, a do 4.º ventrículo, do “calamus scriptoris”, da retina, etc. O médico era tido em alta conta no Egito. Na Odisséia (Livro IV-182) Homero assinala que eles excediam a todos os homens. Deve-se ao budismo a propagação das instituições hospitalares. Segundo Mac Eachern (apud Campos, 1944:13) Sidartha Gautama, o Iluminado (Buda), construiu 7 vários hospitais e nomeou, para cada dez cidades, um médico já “formado”, prática continuada por seu filho Upatise. A especialização era notável, no dizer de Heródoto: “a medicina no Egito está subdividida de modo que cada médico cura apenas uma enfermidade; o país está repleto de médicos dos quais uns são médicos dos olhos, outros da cabeça, outros dos dentes, outros do abdome e outros também (sic) para as moléstias invisíveis” Durante a guerra e as viagens no interior os doentes eram tratados gratuitamente por médicos mantidos pelo Estado. A concepção hepática assíriobabilonesca situando no fígado a sede da circulação, atribuindo-lhe a máxima importância vital, foi substituída, entre os egípcios, pela concepção pneumática em que a respiração ocupava o primeiro posto, bem que soubessem ser o coração o órgão circulatório central. Em ordem cronológica, alguns autores indicam a existência de hospitais: anexos aos mosteiros budistas, em 543 a.C. (Puech) existentes no Ceilão, entre os anos 437 e 137 a.C. (Garrison); vários hospitais mantidos em diferentes lugares, “providos de dieta conveniente e de medicamentos para os enfermos, preparados por médicos”, por Dutha Gamoni, em 161 a.C (Robinson); 18 hospitais, providos pelo Rei Gamari, no Ceilão, em 61 a.C. (Puech). Da mesma forma, aparecem as primeiras referências a enfermeiros (geralmente estudantes de medicina): eles deveriam ter asseio, habilidade, inteligência, conhecimento da arte culinária e de preparo de medicamentos. Moralmente deveriam ser puros, dedicados, cooperadores” (Paixão, 1960:13). Na Índia existiam ainda hospitais reservados ao tratamento de animais. Dentre os médicos hindus sobressaem-se Chakara (primeiro século da era cristã), que se especializou no uso de drogas anestésicas e é autor de uma enciclopédia médica; e Susrata, cirurgiã, que realizava operações de hérnias, cataratas e cesáreas. Moises, o primeiro legislador e profeta do povo hebreu, não tratou somente de aspectos religiosos. Seus preceitos de higiene, aplicados não apenas ao indivíduo e à família, mas a toda coletividade, o destaca entre os grandes sanitaristas de todos os tempos. As prescrições mais conhecidas referem-se ao contato com cadáveres, às mulheres durante à menstruação, à gravidez e ao puerpério, às doenças de pele, às doenças contagiosas e aos leprosos. Quanto à existência de hospitais permanentes, nada sabemos a este respeito em Israel. 8 Entretanto, ao lado dos deveres sagrados de proteção aos órfãos e viúvas, e de hospitalidade aos estrangeiros, havia também o de amparo aos enfermos: em albergues gratuitos para viajantes pobres e em hospedaria existia um lugar especial reservado aos doentes. A importância da obra coletiva em favor dos doentes ganhava destaque em caso de calamidade pública, quando se instalavam hospitais para a população. Além disso, havia o costume de visitar os enfermos em suas casas. Em se tratando de persas, fenícios e sírios, apesar de a documentação histórica nos apresentar um quadro de povos altamente evoluídos na navegação, na engenharia, na arte bélica etc., praticamente nada se sabe da existência de hospitais, e pouco no que se refere aos cuidados da saúde e da doença. Apenas em relação à base das doutrinas médicas persas - Ormuzd, princípio do bem, e Ahriman, princípio do mal – encontramos menção no livro de Zoroastro: plantas medicinais (“criadas” por Ormuzd) e enumeração e 99.999 doenças. Entretanto, algumas fontes referem-se a “hospitais” para pobres, onde estes eram servidos por escravos, sem esclarecer sua “independência” ou não de aspectos “assistenciais”, ou seja, devotados aos pobres e necessitados, em geral, órfãos, viúvas e viajantes. A medicina chinesa, bem como sua concepção do universo e sua filosofia, apresentam diferenças quanto à maioria dos povos orientais: o princípio das manifestações populares opostas, os cinco elementos e o culto dos antepassados atravessam toda civilização e impregnam o conceito de saúde e doença. Sobre o perfeito equilíbrio entre o princípio positivo masculino Yang e o negativo feminino Ying, se fundamentam a saúde, o bem-estar e a tranquilidade. O que mais nos interessa é que nos ensinamentos do médico hindu Susruta chegam à China, no século III, assim como a influência do budismo, fazendo florescer toda uma “rede” de hospitais: instituições para tratamento de doentes em geral, cuidados por enfermeiros (e mantidos, principalmente, pelos sacerdotes de Buda); instituições similares, com parteiras; hospitais de isolamento para doenças contagiosas e casas de repouso para convalescentes. Mas, também, a proibição de dissecação de cadáveres se impôs, impedindo o desenvolvimento da cirurgia. Os documentos não nos esclarecem sobre a causa da decadência geral da organização hospitalar que, pouco a pouco, foi abandonada, voltando-se a medicina para aspectos mais astrológicos. 9 3 HISTÓRIA E EVOLUÇÃO DOS HOSPITAIS Fonte:www.gazetadopovo.com.br Na Idade Média os hospitais, cuja etimologia está ligada ao ato de hospedar, eram abertos a todas as mazelas humanas, exceto aquelas como a lepra e a sífilis, cujas vítimas tinham prédios específicos para abrigá-los, ou as instalações com público-alvo previamente definido,como os hospitais de St. Jacques (Santiago), destinados aos peregrinos de Santiago de Compostela, às prostitutas e às crianças abandonadas. Tal ‘especialização’ era, contudo, incipiente, sendo a maioria franqueada a todos. Qualquer que seja a sua designação — Hôtel-Dieu, hospital, hospício, albergaria etc. —, os hospitais medievais representavam o lugar por excelência da caridade, mesmo que em alguns momentos de sua história tenham sido usados para fins de ordem pública. Desde suas origens na Idade Média, então, pode- se caracterizar o hospital por seu caráter notadamente religioso e como centro social para atendimento à população carente — e será difícil extrair-lhe esta marca, até porque a pobreza e o cuidado aos pobres são questões centrais do cristianismo. No início as inquietações com a salvação e a compaixão com o enfermo motivaram grande parte das doações às instituições hospitalares. 10 Os períodos de epidemias marcavam um aumento das contribuições, que podiam ser feitas sob a forma de legados e doações ou pelo recolhimento de esmolas. Deve-se atentar que, naquela época, o pobre era revestido de um manto santificado, era o pobre de Deus, e ao ato de abrigá-lo era atribuído igualmente um caráter sagrado. Com o tempo as questões ligadas ao mundo terreno passaram a predominar nas relações entre a sociedade e esses estabelecimentos transformando-os aos poucos, e a partir do século XVI foi sobretudo um novo olhar sobre o pobre e a pobreza que alterou a feição dos hospitais a partir do século XVI. O manto santificado foi posto de lado, dando lugar à ideia de que uma aglomeração de pobres representava um perigo potencial. Para fins historiográficos, muitos autores tendem a ressaltar as especificidades locais das ações sanitárias e práticas caritativas, no que se refere tanto a regiões quanto a países, quando, ao contrário, muitas vezes a permanência e a similitude são as marcas mais fortes dessas ações. As singularidades locais enfatizadas por esses autores parecem mais perceptíveis a partir do século XVIII, quando a tensão entre os cuidados médicos e as práticas assistenciais se fazer sentir de forma mais evidente em todo o território europeu. As práticas caritativas, no mundo católico, passaram a serem pautadas, no final da Idade Média, em ações pias de leigos organizados em irmandades e ordens terceiras que espelhavam valores da Europa medieval. A região da Itália vê surgir as primeiras irmandades e ordens terceiras que misturavam a fé e o auxílio mútuo, com inspiração, sobretudo, nas pregações de São Francisco de Assis e São Domingos. As irmandades e ordens terceiras foram responsáveis pela abertura de diversas igrejas e monastérios em todo o mundo católico. Ao longo da Idade Média a manutenção dos hospitais — como já foi visto — passava pelos donativos e esmolas destinados às igrejas e aos mosteiros. Após o surgimento das instituições religiosas leigas, as doações passaram a ser destinadas a elas, que mantinham obras de caridade. Desse modo as instituições leigas se tornaram, em certa medida, ‘mediadoras’ e depositárias da filantropia católica, situando-se entre o filantropo e a obra de caridade. Sobre esta última, ocorreu também uma mudança que lhe caracterizaria e conferiria um caráter mutualista, pois os hospitais passam a não serem mais abertos a todos, mas sim apenas aos membros de determinada irmandade ou confraria. 11 Segundo Cavallo, o sistema hospitalar de Turim estava centralizado em duas instituições: o Hospital S. Giovanni (1440), formado a partir da junção de vários pequenos hospitais e mantido sob a influência do episcopado; e o Hospital de S. Maurizio e Lazzaro (1575), administrado pelos militares e sob a égide da aristocracia. Havia outros hospitais menores, mas esses dois tinham como característica principal o atendimento aos doentes e suas atribuições foram determinadas no momento da sua constituição, não se tornando, assim abrigo das mazelas da sociedade que caracterizou o funcionamento dos hospitais de um modo geral. A partir do século XVII percebe - se algumas modificações com relação à ideia de hospital e das suas funções: sob influência da experiência italiana, ele se transforma em um prédio singular, com arquitetura própria que responde melhor ao papel por ele desempenhado. É nesse período que a preocupação com o isolamento dos doentes contagiosos se faz sentir, e constroem-se hospitais fora dos limites das cidades, como o Hospital Saint Louis (1607) em Paris, ou mesmo o Hôpital des Incurables e a Maison de Convalescence, anexos ao Hôtel-Dieu da capital francesa erigidos para evitar a aglomeração de doentes. Fonte: enfeps.blogspot.com O questionamento do hospital começou a ser feito ao longo do século XVIII, com as mudanças na concepção de assistência e com o desenvolvimento das discussões sobre higiene. Nesse século surgem também os hospitais especializados. Foucault (1995) destaca que a grande diferença desses hospitais para aqueles que 12 existiam até então refere-se à questão dos cuidados médicos: enquanto que a especialização dos hospitais medievais esteve pautada na exclusão, na segregação e na crença dos males que os loucos, os sifilíticos e os leprosos podiam transmitir às populações, os novos hospitais estavam baseados nos cuidados específicos às doenças. Outra característica do século das Luzes é a transformação do hospital em uma “máquina de curar”; no século seguinte ele se tornaria um “equipamento de saúde, lugar de prática, de ensino e de pesquisa”. Fonte: super.abril.com.br O historiador canadense Othmar Keel (2001) observa a distinção do modelo de medicalização dos hospitais franceses em relação aos demais países europeus, e afirma que isso foi possível graças ao que denomina “tecnologia clínica”, na qual insere tanto a abertura de novos espaços para a clínica médica, como o encontro desta com a prática cirúrgica, que tinha no hospital seu lócus de ação. E é justamente este ponto que singulariza a Escola de Paris: o estudo ‘anatomocirúrgico’ ou ‘anátomolocalista’ da doença. No início do século XVIII constituiu-se, na França, uma organização sanitária pública visando o controle de epidemias e pestes, cuja atuação mais visível foi aquela calcada na mudança de percepção a respeito do lixo, da sujeira e das águas paradas, que passaram a ser considerados ambientes potenciais de doenças. A esta nova 13 situação outras seriam acrescentadas, como a preocupação com a circulação, com as cidades e com as condições de vida (alimentação, moradia etc.) e trabalho. O hospital não se manteve alheio a esse clima e tornou-se, com o passar do século, um dos focos principais de problemas. No entanto a partir do processo de reforma ou medicalização ele se converteu em uma peça essencial na política sanitária e demográfica posta em prática na Europa ao longo do século XIX: não só devido aos melhores equipamentos disponíveis, mas sobretudo em virtude da formação de seu corpo médico, inspirada na filosofia das Luzes. Era somente no hospital e na prática cotidiana que o conhecimento médico poderia ser adquirido, reafirmando seu papel de equipamento médico. Por outro lado, ocorreram transformações culturais profundas que possibilitaram alterar a imagem da medicina, bem como diversificar sua atuação e seus recursos. E em tal cenário o pequeno espaço ocupado no hospital pela doença, pelos serviços médicos e pela terapêutica passou a ser amplamente questionado. Em um tempo em que os preceitos de higiene ganhavam força, a intervenção das autoridades passou a ter papel decisivo, sobretudo nos locais conhecidos como focos privilegiados da doença: prisões, portos, barcos e hospitais gerais. Nesse novo quadro o hospital tradicional perdeu espaço. Foi preciso transformá-lo tanto física como conceitualmente, foi preciso que ele perdessesua feição assistencial em benefício da terapêutica. Apesar de todos os questionamentos, perdura um bom tempo sem solução o grande dilema do hospital: a presença dos ‘incuráveis’. Era prática corrente a manutenção de leitos para esses doentes, e muitas vezes eles eram reservados pelos benfeitores do hospital para seus beneficiários. Por mais que se exigisse a abertura de leitos para os ‘curáveis’, sabe-se que, na prática, os leitos eram ocupados durante longos anos pelos ‘incuráveis’. Somente a partir do século XIX, com a efetivação do processo de medicalização do hospital, a questão dos incuráveis começou a ser resolvida. A controvérsia sobre a permanência dos incuráveis no ambiente hospitalar não foi privilégio francês. Também na Inglaterra e nos Reinos Germânicos ocorreu uma tensão crescente entre a manutenção de leitos para os incuráveis, ou seja, entre esse tipo de ação filantrópica e um espaço maior para o ambiente de cura. O processo de medicalização do hospital pode ser entendido como a transformação parcial e desigual pela qual passaram algumas instituições de 14 assistência na Europa, a partir do século XVIII. Essa medicalização não esteve restrita, como já foi dito, aos hospitais. As obras de caridade vivenciaram o mesmo processo, no qual a medicina passou a ter papel importante: ao lado das sopas, do pão, do carvão, do vestuário e do abrigo, as visitas médicas e a distribuição de remédios passaram a fazer parte do cotidiano dessas instituições. Para os filantropos franceses oitocentistas, a distribuição de cuidados médicos gratuitos era mais uma forma de assegurar a ordem social. Nesse sentido, a medicalização era uma estratégia para o alcance do objetivo principal. Quando as doações diminuíam, as visitas médicas e os remédios eram os primeiros itens a serem reduzidos ou mesmo eliminados. O século XIX foi caracterizado por grandes mudanças, pode-se afirmar que este estava assente numa dicotomia entre a prática médica do ponto de vista teórico – Anatomia clínica, e a Medicina Laboratorial, correspondendo respectivamente à primeira e segunda metade do século XIX. A Medicina Laboratorial encontrava-se apoiada numa crescente interação entre ciências biológicas e não biológicas. No período correspondente à primeira metade do século XIX observou-se uma crescente evolução ao nível das descobertas no campo científico e biomédico, assim como na expansão de hospitais e na forma organizacional dos mesmos. No entanto, esta evolução estava a afetar preferencialmente os países mais evoluídos da Europa, (Inglaterra, França, Alemanha) e os Estados Unidos da América. Na Inglaterra, houve um aumento significativo do número de hospitais, graças a empresários que desafiaram padrões tradicionais e contribuíram para que houvesse suporte financeiro. Começaram então a existir diferentes instituições hospitalares, gerais e especializadas. Em 1860 estavam estabelecidos em Londres, pelo menos, 66 hospitais especializados. Alguns dos melhores hospitais especializados, ao nível de conhecimentos foram estabelecidos nos primeiros dois terços do século XIX, podemos então ter como referências o Royal Hospital (1814) especialista em doenças do peito; o St´s Mark Hospital (1835) em doenças cólon-retais; The Hospital for Sick Children (1852); The hospital for Diseases of Skin (1863); The National Hospital (1860) em doenças nervosas; o St Peter´s Hospital (1864) em doenças urológicas, entre outros. Estes hospitais eram encarados como opositores de hospitais de clínica geral por aceitarem casos que estes tinham negado. Para não serem ultrapassados, os 15 hospitais de clínica geral começaram então a criar departamentos especializados. O médico coordenava nesta altura, a admissão de pacientes, os trabalhadores, a marcação de consultas e a política hospitalar. Fonte: pt.wikipedia.org Apesar de existirem muitos hospitais especializados na Inglaterra a expansão deste tipo de hospitais também passou por Paris (1802), Berlim (1830), São Petersburgo (1834), Viena (1837) e nos Estados unidos da América (Massachusetts em 1824, Boston em 1832, Nova Iorque em 1836, na Filadélfia em 1855), tendo estes diferentes especializações. Em Londres as intuições eram sólidas, no entanto, nos Estados Unidos da América devido às grandes diferenças sociais existentes, houve necessidade de se estabelecer uma organização social diferente. Para que pudesse existir uma consolidação, alguns hospitais especializados dos Estados Unidos da América associaram-se a sociedades particulares alemãs, italianas e judias, criando-se fortes laços. Na Alemanha e Áustria as universidades e hospitais tinham uma íntima ligação e cooperação. Mais tarde a Inglaterra criou também esse tipo de ligação. O ensino trouxe os hospitais para a vanguarda da prática médica, consequentemente houve necessidade de evolução no âmbito da cirurgia. No início do século XIX algumas operações já eram realizadas nos hospitais. 16 Os hospitais de Paris tiveram uma grande ênfase ao nível cirúrgico, nos anos 40 do século XIX, resultante da entrada da anestesia na medicina. A expansão não veio simplesmente atrás do desenvolvimento. De fato, a meio do século, tanto na Europa como na América assistia-se a uma enorme falta de confiança nos hospitais devido a infecções que pareciam ser endemicas e a um elevado número de mortes causadas por doenças provenientes das enfermarias cirúrgicas. Vários regimes foram surgindo para combater esta fase, passando pela limpeza e desinfecção das enfermarias, tal como a ventilação, tentado deste modo afastar a crença da infecção. Ignaz Semmelweis (1818-1865) e Florence Nightingale (1820-1910) contribuíram com teorias para estas reformas. Muitos planos diferentes para a redução da mortalidade na cirurgia foram propostos antes de Joseph Lister (1827- 1912). Ele apresentou o seu regime antisséptico baseado na teoria do germe de Pasteur, argumentando que devido à presença de um germe específico que causava putrefacção nas feridas. Lister foi muito importante para a transformação hospitalar e cirúrgica, onde a assepsia, antissépticos e anestesia tornaram-se amplamente praticados no hospital. Com estas novas práticas a cirurgia passou a ocorrer com mais frequência e permitiu a resolução de situações de maior complexidade. Os cirurgiões formados na Alemanha, foram líderes no desenvolvimento da cirurgia, os quais iniciaram operações mais delicadas, como a abertura do abdómen sob condições de assepsia. Theodor Billroth (1829-1894), cirurgião alemão que se tornou mais tarde professor de Viena, foi pioneiro na cirurgia abdominal, usando antissépticos, e posteriormente métodos assépticos. Richard Volkman (1850-1905), professor de cirurgia em Halle, Theodor Kocher (1841-1917), professor da clínica cirúrgica em Berna, Johann von Mickulicz-Radecki 81830-1889), professor de cirurgia em Breslau, Johann von Nussbaum (1829-1890), cirurgião em Munique prestaram grandes contributos para a expansão cirúrgica. Todos eles trabalharam em associação com grandes hospitais, e desempenhavam o papel de professores em muitas cadeiras de cirurgia nas mais importantes escolas de medicina. 17 Desde 1860, que os laboratórios de química se associaram a grandes investigações, já nos anos 80 e 90 do século XIX investigações bacteriológicas ligaram-se a laboratórios hospitalares. Claud Bernard, um fisiologista de renome, foi considerado um dos fundadores da medicina experimental ou laboratorial, que veio assim destronar a medicina anátomo-clínica. Descobriu em 1851 o glicogénio e a sua produção pelo fígado e em 1865 publicou Introdução ao estudo da medicina experimental. Louis Pasteur, teve muita importância pois criou a bacteriologia patológica com o seu Memoire sur la fermentation lactique (1857), em 1864 descobriu a existência de micro -organismos, que provocavam doenças, criando as bases de uma nova teoria - teoria do germe; descobriu ainda em 1880 o estreptococo, em 1881 desenvolveu a vacina contra o carbúnculo, em 1885, alcançou o sucesso mais notável ao vacinar um jovem pastor, mordido por um cão raivoso, injetando-lhe extratos da medula espinhal de um cão portador da doença. O alemão Koch ficou conhecido pela identificação do bacilo da tuberculose, isolou também o vibrião do cólera e definiu metodologias fundamentais para a investigação bacteriológica e epidemiológica. Koch juntamente com o inglês R. Ross (1857 – 1932), um dos grandes impulsionadores da medicina e higiene tropicais. Graças a Koch e ao seu trabalho, os laboratórios de bacteriologia tornaram-se parte integrante dos hospitais, sendo também mais tarde integrados laboratórios patológicos. Até então o papel do médico era observar e examinar extensamente o doente, tendo de interrogá-lo, apalpá-lo e auscultá-lo, ponderando várias hipóteses para chegar a um diagnóstico. Vindo em certos casos a anatomia tanatológica apoiar este tipo de investigações. No entanto, este procedimento estava a mudar e começava a ser introduzido o laboratório, usando aparelhos que doseiam e numeram as alterações físico-químicas. Um elevado número de elementos da classe médica passou não só a examinar apenas, mas também a enviar amostras para esses, o que foi determinante para a evolução da medicina. A descoberta do raio X, por Wihelm Roentgen em 1895 foi bastante importante, pois rapidamente começou a ser utilizado pelos médicos uma vez que permitia um diagnóstico mais preciso. 18 Neste século, também foram efetuadas inúmeras descobertas ao nível da genética, mas só vieram a ter relevância no século XXI. Com tanta inovação, não eram apenas os pacientes atraídos para o hospital como também pessoas que queriam participar como agentes ativos nestas novas técnicas de investigação. Os hospitais foram então perdendo o seu estigma de caridade e tornaram-se mais atrativos para os pacientes. O papel do hospital era agora mais do que uma simples visita ao doutor ou farmacêutico. A posição da enfermagem foi muito debatida, pois a imagem dos enfermeiros sofreu uma grande transformação. A antiga falta de instrução era agora substituída por um ensino e informação mais cuidada. Estas alterações levaram a classe média a procurar hospitais. Graças à afluência da classe média aos hospitais, estes criaram serviços especiais e quartos privados. Na Inglaterra alguns profissionais empreendedores aproveitaram o aumento da procura dos cuidados hospitalares para estabelecerem as suas próprias instituições. No final do século XIX os hospitais tornavam-se um local de afirmação do poder médico, graças à sua aliança com a ciência, como também devido à expulsão daqueles que exerciam indevidamente a profissão. As práticas bárbaras da terapêutica médica, citando como exemplo a purga e a sangria, foram remetidas para o campo tradicional. A sociedade ocidental encontrava-se em euforia, com o início da aplicação do princípio da vacinação preventiva e da soroterapia curativa relativamente às doenças microbianas. Verificou-se então o aumento da generosidade por parte da sociedade para com os investigadores, ficando estes com um melhor estatuto graças ao prestígio da ciência. 19 4 HOSPITAIS DA AMÉRICA Philadelphia General Hospital - Fonte:philadelphiabuildings.org O México tem o privilégio de prioridade em dois setores da civilização: na educação universitária e na edificação hospitalar. A primeira universidade a ser construída na América foi a “Real e Pontifíca Universidade do México”, em 1953. O primeiro núcleo universitário a se formar nos Estados Unidos foi o “Havard College”, cuja origem é contada a partir de 1636. Do mesmo modo foi no México que se erigiu o primeiro hospital em terras americanas. Cortez, levantou-o em 1524. Conta, pois, cerca de duas décadas mais do que a primeira instituição análoga do Brasil – a Santa Casa de Misericórdia de Santos, criada por Braz Cubas, em 1543. O Canadá, em 1637, viu iniciar-se a sua primeira casa de assistência, terminada dois anos mais tarde. Foi o “Hôtel Dieu du Precieux Sang” estabelecido pela Duqueza de Aguilon, em Quebec (MAC EACHERN). Por iniciativa de Jane Mance construiu-se, ainda, em Quebec, outro Hôtel-Dieu, onde se originou a ordem das Irmãs de S. José, o primeiro grupo organizado de enfermagem (Mac Eachern). Montreal logo edificou o seu Hôtel- Dieu. Segundo Mac Eachern, os Estados Unidos instalaram o seu primeiro hospital para socorrer soldados enfermos. Teve sua sede em uma das ilhas de Manhattan. 20 Existiu em 1663. Outro em Nova Amsterdam foi dirigido por uma senhora holandesa, mas fechou suas portas em 1674. Na ausência de hospitais, muitas cidades possuíam apenas asilos “almshouses” ou simplesmente casa de residência onde os doentes eram tratados pelas mulheres da vizinhança. O primeiro asilo estabelecido na colônia foi obra de William Penn, em 1713. Era exclusivo dos quakers. A necessidade de uma instituição pública onde todos pudessem ser aceitos determinou a criação de outro asilo em 1732 – a “Filadelfia Almshouse”. Este parece ter sido o ponto de partida do Philadelphia General Hospital. Baseando-se nestas circunstâncias, este hospital julga-se o mais antigo dos Estados Unidos. 5 EVOLUÇÃO HOSPITALAR NO BRASIL Fonte:hbrbr.uol.com.br As transformações da realidade econômica, política e cultural que o país enfrenta, têm feito com que cada vez mais novas tarefas sejam atribuídas para o educador e a população a quem atende. As práticas educativas não se restringem 21 mais somente aos muros escolares. Em função das necessidades atuais de democratização do ensino e movimentos inclusivos, diferentes instituições de caráter governamental e não governamental vem procurando atender os direitos das crianças e adolescentes nas mais diversas circunstâncias. A “Declaração Universal dos Direitos da Criança” promulgada pelas Nações Unidas em 1959 foi um marco inicial para discussão da concepção de crianças e adolescentes como sujeitos de direitos e agentes do processo social e histórico no qual estão inseridos. A ciência médica brasileira sempre acompanhou, passo a passo, os progressos dos outros povos através das publicações ou abeberando-se nas fontes mesmas, buscando, pessoalmente, as lições junto dos mestres e nos centros universitários dos mais notáveis do mundo. Temos uma medicina nacional com valores inconfundíveis, alguns consagrados no conceito médico universal, e sua contribuição particularmente no tocante às doenças ditas dos Trópicos e no domínio da originalidade, da observação clínica, e da profilaxia, e da terapêutica, constituem motivo de um sadio justo contentamento e, para que não dizê-lo, de orgulho patriótico para todos nós, sendo igualmente, também incentivo e dever para continuação e para melhoria, e para novas realizações – presentes e futuras. Força é confessar, entretanto, que a esse aprimoramento médico e científico, que vem desde os tempos coloniais, e no Império e na República, não corresponderam, entre nós, ainda hoje os progressos do aparelhamento hospitalar, no sentido geral, sempre lento e difícil no construir, não bastando nunca, nem na Capital, nem nos Estados, para satisfazer às exigências da assistência necessária e às finalidades outras, no Ensino por exemplo. Os nossos hospitais, uns mal aparelhados, outros bem equipados, que importa, se não lhes assiste uma sistematização conveniente de organização e de administração; se não dispõem esses estabelecimentos de auxiliares técnico-administrativos indispensáveis para cada setor, que facilitem, melhorem e completem o trabalho do médico e os cuidados da enfermagem a serviço da Medicina; se não satisfazem a seus fins de Assistência.Vale referir que desde a origem histórica da assistência hospitalar se verificou essa disparidade entre o progresso da medicina e o lento evoluir do hospital, como instituição médico-social de orientação científica, ainda mesma nos países em que a assistência e sistematização hospitalares constituem, hoje em dia, uma organização 22 excelente. Registre-se, como exemplo típico desse contraste, o caso dos Estados Unidos, onde foi também bastante tardia a aparição da instituição hospitalar, que, em compensação, se desenvolveu depois ali mais do que em qualquer outro país. O primeiro hospital deste Continente, de que há notícia, foi fundado por Cortez em 1524, na cidade do México, e o mais antigo hospital no Brasil é a Santa Casa de Santos, fundada por Braz Cubas, em 1543. Pois bem, só em 1637 construiu o Canadá o seu primeiro hospital, e somente em 1663, mais de um século depois do México e do Brasil, apareceu a primeira instituição hospitalar norte-americana, situada na Ilha de Manhattan, em Nova York. O ciclo de desenvolvimento deste setor do domínio médico e social, embora considerado como tendo corrido parelha com o progresso da Medicina e com a própria marcha da civilização, encerra fases áureas e períodos negros; evolução e paradas, e até involuções repetidas, em vários países e em todos os tempos. Motivos políticos e de religiões, e preconceitos antigos, tiveram decisiva influência nesses avanços e recuos na vida do hospital, como instituição, mesmo nos tempos mais modernos. Quem conhece, na sua intimidade, por exemplo, a história da assistência hospitalar brasileira, e muitos dos contemporâneos assistimos à sua acidentada existência nestes últimos anos, de uma atuação, aliás, cheio de esforços, de tentativas, mas de esparsas e isoladas vitórias dignas de menção e, muita vez, mal compreendidas ou mal apreciadas; testemunha ou participante, podemos aquilatar qual tenha sido a carreira semelhante no seio de outros povos, o valor das realizações alhures, do seu adiantamento, e o que custou a inovação e a criação dos padrões modelares da organização hospitalar moderna. Aceitemos o progresso alheio com irrestrita admiração, e sem prejuízo de um falso nacionalismo; sirvam os seus modelos e normas para uma consciente e razoável imitação, em adaptações convenientes. Preciosa, é, entre todas, neste particular, a realização norte-americana, e esta contribuição excelente nos é oferecida com uma acolhida sem restrição, e a mais cordial, como fruto da generosidade ianque e da cooperação humana e, mais do que isto, da Ciência, que não tem pátria. 23 6 ESPAÇOS DE CURA E LUGARES DE MEMÓRIA DA SAÚDE Hospital Gaffrée e Guinle - Fonte: https://encrypted-tbn0.gstatic.com Falemos, agora, de nós mesmos, para ver o que fizemos, o que estamos fazendo e o que poderemos fazer no Brasil. Dentre os hospitais construídos na década de 1920 e ligados à política de saúde pública proposta por Carlos Chagas, destaca-se o Hospital Gaffrée e Guinle, cujas ações estão vinculadas às propostas da Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas, e inseridas nas discussões de construção da nação, dominantes no período. Destinado ao controle e tratamento da sífilis e das doenças venéreas em geral, o hospital propunha-se a concorrer para a geração de uma nação sadia, sem a presença da sífilis. Ao mesmo tempo, a opção do arquiteto pelo estilo arquitetônico do neocolonial, reporta aos debates acerca da construção da nacionalidade e de uma arte nacional, o que, em arquitetura, durante certa fase, significou a adoção do estilo neocolonial, até o advento do modernismo, na década seguinte. A virada do século XIX para o século XX traz mudanças na percepção da nosologia da sífilis. O período presencia, na Europa, nova conscientização a respeito de três doenças há muito conhecidas, que passam a ser compreendidas como 24 calamidades sociais: a tuberculose, a sífilis e o câncer. Esses males marcaram as preocupações cotidianas, chegando mesmo a encobrir parcialmente o sucesso da descoberta dos soros antidiftérico e antirrábico. Faure (1994, p. 204) afirma: "[...] a tuberculose se torna perigosa quando se prova sua transmissibilidade, a sífilis quando triunfam as teorias sobre seu caráter hereditário". Já o câncer veio a despertar enorme inquietação quando estatísticas de óbitos alertaram sobre a sua incidência. Como ressalta Olivier Faure (Ibidem), as descobertas pasteurianas permitiram que os médicos diagnosticassem casos de câncer onde até então a doença passava despercebida, fazendo com que as suas estatísticas dobrassem em toda a Europa. Em comum, esses três novos flagelos apresentavam o espaço de atuação: a cidade. Controlar, portanto, tais doenças era permitir o surgimento de uma cidade e de uma civilização salubres. Contudo, a transformação da sífilis em calamidade social, nesse período, transcendia o ideário médico, pois trazia subjacentes as noções de pecado – das relações sexuais – e de degeneração da raça. E foi em tal cenário que, ao longo da primeira metade do século passado, desenvolveram-se todas as ações de controle e profilaxia dessas doenças. No Brasil, as políticas públicas de terapia e profilaxia, tanto as relacionadas à sífilis quanto aquelas referentes à tuberculose, só foram desenvolvidas a partir da Reforma Sanitária de 1920. Sérgio Carrara (1996), ao estudar a luta contra a sífilis no Brasil entre o final do século XIX e a década de 1940, lembra que, desde os anos de 1880, já se havia implantado o ensino de dermatologia e sifilografia na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, a cargo do professor João Pizarro Gabizzo; no mesmo período, inaugurou-se a Policlínica Geral do Rio de Janeiro, que contava, entre suas especialidades, com o Serviço de Doenças da Pele e de Sífilis, e com um curso livre de sifilografia, a cargo do médico Antônio José Pereira da Silva Araújo – à época, o grande nome da pesquisa e do combate à sífilis. O Serviço dirigido por Silva Araújo na Policlínica foi grande formador de quadros – por ali passaram médicos como Oswaldo Cruz e Salles Guerra. Em 1904, na Policlínica de Botafogo, foi criado o Serviço de Moléstias da Pele, a cargo de Juliano Moreira – este último substituído, três ou quatro anos depois, por Eduardo Rabello, discípulo de Silva Araújo (Idem, p. 89, nota 14). 25 Entre os médicos que, no início do século XX, mais se destacaram no combate à sífilis, encontram-se Werneck Machado e Eduardo Rabello. O primeiro sucedeu a Silva Araújo na chefia do Serviço de Doenças da Pele da Policlínica Geral do Rio de Janeiro e esteve à frente de diversos movimentos em prol do combate à sífilis, além de figurar como membro da Academia Nacional de Medicina. O segundo iniciou sua carreira vinculado à Policlínica de Botafogo, transferindo-se em seguida para a Faculdade de Medicina, onde sucedeu a Fernando Terra na cátedra de Dermatologia e Sifilografia e na enfermaria da Misericórdia, já nos anos de 1920; incluiu-se, também, entre os membros da Academia Nacional de Medicina. Na segunda década do século XX, a luta antivenérea ganha maior organização, com a criação, em 1912, da Sociedade Brasileira de Dermatologia e Sifilografia, na qual se congregavam os três grupos que militavam contra a sífilis no Rio de Janeiro. Eram eles: o grupo da Faculdade de Medicina, que reunia Fernando Terra, Eduardo Rabello e Oscar da Silva Araújo; o grupo de Manguinhos, formado por Adolpho Lutz, Gaspar Vianna, Arêa Leão e Heráclides de Souza Araújo; e o grupo da Policlínica, integrado por Werneck Machado e seus auxiliares. De São Paulo, faziam parte da Sociedade: Antonio Carini e Adolpho Lindenberg, ambos ligados ao Instituto Bacteriológico. A Sociedade editou os Anais Brasileiros de Dermatologia e Sifilografia, periódico que iniciou sua publicação em 1925, tendo por diretorescientíficos Fernando Terra, Adolpho Lutz e Werneck Machado (todos do Rio de Janeiro); A. Leitão (da Bahia); A. Lindeberg (de São Paulo); A. Aleixo (de Belo Horizonte); U. Nonahy (de Porto Alegre). A edição estava a cargo de Eduardo Rabello, Oscar da Silva Araújo e Gilberto de Moura Costa. Outra ação importante no período foi a realização, em 1918, na cidade do Rio de Janeiro, do I Congresso Sul-Americano de Dermatologia e Sifilografia, que veio a difundir enormemente a ideia do processo de sifilização em que se encontrava o povo brasileiro – ideia esta subjacente às ações postas em prática pelos sifilógrafos do país na década seguinte (CARRARA, 1997, p. 401). O início da década de 1920 pode ser considerado o divisor de águas no que tange à profilaxia da sífilis. A criação do DNSP e da Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas, esta última a cargo do sifilógrafo Eduardo Rabello, marcou o início de um processo de centralização da política de saúde e de ações mais dirigidas ao tratamento e profilaxia da sífilis – ou seja, o início de nova postura política 26 com relação à doença. Vale ressaltar que a marca por excelência dessa reforma sanitária foram o combate às endemias rurais e o projeto de inserção do sertanejo na nação, ambos defendidos pelos intelectuais reunidos em torno da Liga Pró- Saneamento. Apesar de tal característica primordial, as ditas endemias urbanas também receberam atenção especial das autoridades, sobretudo em suas ações circunscritas à capital federal, orientadas para o combate à tuberculose, à lepra e às doenças venéreas. O grupo formador da Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas tinha por líder Eduardo Rabello, circundado por seus discípulos mais próximos, Oscar da Silva Araújo e Joaquim Mota, sendo estreitamente vinculado tanto à Faculdade de Medicina quanto ao diretor do DNSP, Carlos Chagas. A política de combate à sífilis – baseada principalmente na educação e propaganda higiênicas e no tratamento de doentes em dispensários e/ou hospitais especializados – não tardaria a dar resultados. Já no relatório apresentado em junho de 1920 por Alfredo Pinto Viera de Mello, ministro da Justiça e Negócios Interiores, era anunciada a participação dos irmãos Guinle na construção de um hospital destinado à profilaxia da sífilis no Rio de Janeiro (BRASIL, 1920, p. xxvi). Na mensagem enviada ao Congresso em maio do ano seguinte, ao expor o balanço das ações realizadas em prol da profilaxia da sífilis, fundamentalmente centrada na construção de dispensários, o presidente Epitácio Pessoa afirmava: "Outros se organizarão ainda, entre eles um hospital para 200 doentes, dádiva generosa feita ao Departamento Nacional da Saúde" (BRASIL, 1956, p. 276). Todas as mensagens presidenciais de Artur Bernardes pronunciadas entre 1923 e 1926 mencionavam o hospital para tratamento da sífilis, "obra de benemerência de dois capitalistas, Candido Gaffrée e Eduardo Palassin Guinle" (BRASIL, 1923, p. 39). De modo geral, o texto das mensagens procurava reforçar a grandiosidade do projeto – o que não deixa de ser verdade se o compararmos à malha hospitalar existente no país e, em particular, na capital republicana –, além de aludir ao desenvolvimento do projeto do hospital para venéreos. A Fundação Gaffrée e Guinle, mantenedora do hospital, foi constituída em agosto de 1923, mas desde 1920, ou seja, três anos antes de sua criação, o projeto já era anunciado, a demonstrar que os acordos entre o governo federal e Guilherme Guinle já vinham então em andamento; a entrada da Fundação Gaffrée e Guinle nas negociações representava mera 27 formalidade jurídica. Reforça tal hipótese a afirmação de Carlos Chagas, no relatório do DNSP de 1922; segundo o médico, dentro de poucos meses o Serviço da Sífilis alcançaria maior desenvolvimento, com o início do funcionamento dos modernos dispensários construídos graças à benemerência dos herdeiros de Candido Gaffrée e Eduardo P. Guinle (BRASIL, 1923, p. 201). Se, de um lado, os anos 1920 observam a mudança na postura do governo federal em relação às doenças venéreas – em particular a sífilis –, de outro, o imaginário social a respeito desta doença continuava inalterado. Representações da moléstia como degeneradora da raça estão presentes nos discursos da população em geral e dos médicos, sobretudo daqueles ligados direta ou indiretamente ao movimento eugenista, uma das marcas desse período da história do Brasil. O movimento eugênico organizado no Brasil surgiu em 1918, com a fundação, em São Paulo, da primeira Sociedade Eugênica no país. Dela fizeram parte, entre outros, o senador Alfredo Ellis, os médicos Arnaldo Vieira de Carvalho, Vital Brazil, Artur Neiva, Luiz Pereira Barreto e Antonio Austregésilo (STEPAN, 2004, p. 339-345). Com o tempo, outros médicos foram se reunindo em torno da Sociedade, como Carlos Chagas, Belisário Penna, Juliano Moreira e Miguel Couto. A maioria dos médicos membros da organização estava envolvida com o sanitarismo no Brasil e tinha em Belisário Penna, conforme mencionado anteriormente, o principal divulgador de suas idéias. A esse respeito afirma Nancy Stepan (Idem, p. 348): Estrutural e cientificamente a eugenia brasileira era congruente, em termos gerais, com as ciências do saneamento, e alguns simplesmente a interpretavam como um novo ‘ramo’ da higiene. Daí a insistência em que "sanear é eugenizar". Não é difícil entender as ações desses médicos e sua opção pelo combate à sífilis, justamente quando se organizam em torno da Sociedade Eugênica. Stepan (Idem, p. 349 et seq.) chama a atenção ainda para a afinidade dos eugenistas brasileiros com as teorias biológicas francesas – ou teorias neolamarkianas, para me valer do conceito adequado –, que possibilitavam interpretação de cunho moral e científico para a questão da raça. A sífilis, em especial, permitia dupla interpretação – pelos vieses das condições sociais e da moralidade. Sérgio Carrara (1997, p. 405) vai mais longe, ao afirmar: Conjugadas à crença em sua [da sífilis] extrema difusão no Brasil, devido ao excesso sexual que singularizava os nacionais, suas supostas características 28 hereditárias contribuíram significativamente para que a luta contra a degeneração no país se realizasse principalmente através de intervenções sanitárias. Assim, ao invés de se eliminar ou esterilizar os biologicamente "inaptos", como aconteceu em várias partes do mundo ocidental, buscou-se curar os males que os afligiam. Nesse ambiente favorável – tanto no âmbito governamental, com a criação do DNSP e do novo Regulamento Sanitário, quanto no âmbito social, com a criação da Sociedade Brasileira de Dermatologia e Sifilografia; a realização do Congresso Sul- Americano de Dermatologia e Sifilografia; e a organização do movimento eugênico no país –, foi criada a Fundação Gaffrée e Guinle, sem dúvida uma resposta às demandas e reivindicações dos movimentos eugênico e sanitarista, cujos representantes no governo eram Carlos Chagas, diretor do DNSP, e Eduardo Rabello, chefe da Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas. O "grande entusiasmo científico" manifestado à época em torno da sífilis é apontado por alguns como fator preponderante na decisão de Guilherme Guinle a favor da construção de um hospital destinado ao tratamento deste mal (SANATÓRIOS E HOSPITAIS, 1939, p. 7), sobretudo se considerarmos o ideário da sífilis, segundo o qual a doença, por seu caráter hereditário, poderia degenerar as futuras gerações do país. Para um nacionalista como Guilherme Guinle, a oportunidade de colaborar para o futuro da nação justificaria seu investimento no projeto de Carlos Chagas e Eduardo Rabello, sem contar o respeito profissional e a amizade que unia o industrial a Chagas e, de certa forma, a todo o grupo envolvido nos projetos da Inspetoria de Profilaxiada Lepra e das Doenças Venéreas. Segundo a escritura da Fundação Gaffrée e Guinle, datada de 1923, caberia à família Guinle a aquisição de terrenos e a construção de um hospital para sífilis e doenças venéreas, bem como a criação de ambulatórios para diagnóstico e profilaxia da sífilis. Todo esse patrimônio deveria ser posteriormente repassado para a instituição. O aparelhamento e a manutenção do hospital, assim como a instalação dos ambulatórios correriam a expensas do governo federal. O hospital recebeu a designação de Hospital Gaffrée e Guinle, que, a partir de então, deveria ser obrigatoriamente mantida. Ficou acordado em 12 o número de ambulatórios a serem construídos pela Fundação, 4 dos quais ficariam subordinados às seguintes instituições de saúde: Santa Casa da Misericórdia; Instituto de Proteção à Infância; Maternidade de Laranjeiras; e Hospital Nossa Senhora das Dores. Um 29 quinto ambulatório foi instalado nas dependências da Casa da Moeda. No entanto, a Fundação Gaffrée e Guinle extrapolaria o número de ambulatórios estabelecido no acordo. Em 1928, o arquiteto Porto d’Ave (1928a, p. 8) anunciava o registro de 15 ambulatórios em funcionamento, todos mantidos pela instituição; no ano seguinte, com a inauguração do Hospital Gaffrée e Guinle, ali começaria a operar o 16º. Quanto à manutenção da Fundação e de suas instalações, ficou definido que o custeio do hospital e dos ambulatórios seria assegurado por verba do governo federal, repassada pelo DNSP, além de doações, legados e taxas cobradas por serviços (a gratuidade destes seria assegurada somente aos pobres). Com relação à sua administração, a Fundação teria um Conselho Administrativo formado pelo diretor do DNSP (Carlos Chagas, à época), por um especialista da Faculdade de Medicina (Eduardo Rabello), e por um representante da família Guinle (Guilherme Guinle). Haveria também um Conselho Consultivo formado por 17 membros, escolhidos entre pessoas de destaque na sociedade, entre estas Ataulpho Napolis de Paiva, Clementino Fraga, Felix Pacheco, Fernando Terra, Fernandes Figueira, Gabriel Ozório de Almeida, José Xavier Carvalho de Mendonça, Linneo de Paula Machado, Miguel Couto, Paulo de Frontin, e Werneck Machado. À época de sua regulamentação, a composição do Conselho Administrativo da Fundação Gaffrée e Guinle reafirmava a proximidade da instituição com a direção da Saúde Pública e com a Inspetoria, que deveria dirigir seus trabalhos. Eduardo Rabello está presente como representante da Faculdade de Medicina, além de atuar paralelamente como responsável pela legislação antivenérea, implantada naquele momento, e como chefe da Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas. Dois dos discípulos de Rabello também estavam diretamente ligados a esse projeto: Oscar da Silva Araújo e Joaquim Mota – este último alcançou o cargo de diretor do Hospital Gaffrée e Guinle, na década de 1940. O capital inicial da Fundação foi formado com a verba destinada a tal fim por Cândido Gaffrée; com os recursos acrescentados pela família Guinle, representada por Guilherme Guinle; e com a doação de José Xavier de Mendonça, amigo da família, assessor jurídico das empresas Guinle e diretor da Companhia Docas de Santos. Sabe-se que Guilherme contou com a colaboração de todos os seus irmãos – Arnaldo, Eduardo, Guilherme, Otávio, Carlos, Heloísa e Celina –, sempre sob a sua liderança. 30 As realizações da Fundação não demoraram a aparecer. No primeiro relatório apresentado ao Conselho Consultivo, em 1925, 6 dos 12 ambulatórios já constavam como prontos e em funcionamento: Engenho de Dentro, Paulo de Frontin, Andaraí, Pró-Matre, Hospício e Gávea. E as obras do hospital não tardariam a começar. A Fundação Gaffrée e Guinle estava baseada em dois princípios: a ação filantrópica e a pesquisa científica. Para dar corpo ao primeiro, construiu-se um hospital, inaugurado em 1929; e, em atenção ao segundo, foi criado um Instituto de Pesquisa, cujas obras foram concluídas em 1927, permitindo, assim, o início dos seus trabalhos. Para divulgar ambas as vertentes de atuação, foi lançado o periódico Archivos da Fundação Gaffrée e Guinle. Os Archivos foram publicados ininterruptamente até 1931. Nos quatro anos seguintes, apenas dois números foram editados: o primeiro, relativo aos anos de 1932 e 1933; e o segundo, ao período de 1934 e 1935. A partir de então o periódico deixou de circular. A Comissão Técnica responsável por sua publicação era formada por Carlos Chagas, Eduardo Rabello e Gilberto de Moura Costa. Vale lembrar que Eduardo Rabello e Gilberto de Moura Costa eram também os editores dos Anais Brasileiros de Dermatologia e Sifilografia, que começaram a circular três anos antes, em 1925. Os Archivos publicaram trabalhos médicos como os do próprio Gilberto de Moura Costa e de Hélion Póvoa; a partir dos anos 1930, Álvaro Ozório de Almeida começou a publicar no periódico seus primeiros trabalhos sobre o emprego da cama hiperbárica no tratamento do câncer e da lepra. O Hospital, cujo projeto era assinado pelo escritório Porto d’Ave & Haering, sob fiscalização e orientação dos médicos Eduardo Rabello e Gilberto de Moura Costa, foi inaugurado em 1º de novembro de 1929, sem que todas as enfermarias estivessem equipadas, visto que faltaram recursos governamentais. Seu primeiro diretor foi Gilberto de Moura Costa, que assumiu o posto em 1924. O projeto do hospital, elaborado para internar 320 pessoas, contava com um prédio principal de 4 pavimentos – o quarto andar era destinado ao solarium –, onde se localizavam os diversos serviços e um ambulatório. Nele funcionavam: os Serviços de Pronto-Socorro; de Vias Urinárias; de Ginecologia; de Obstetrícia; os Serviços Auxiliares ao Ambulatório do Hospital (laboratório, fisioterapia e raios X); os Serviços de Sífilis Visceral; de Otorrinolaringologia e Oftalmologia; as salas de cirurgia; e o Serviço de Mulheres Contagiantes. No mesmo prédio, estavam instaladas as 31 Superintendências dos Serviços Administrativos, dos Serviços de Estatística e de Enfermagem, da Renda da instituição e dos Serviços Sanitários, bem como o anfiteatro, a rouparia, o salão de honra, a biblioteca e o museu. No campus foram projetados pavilhões especiais para abrigar o Instituto de Pesquisa, o Biotério, a capela consagrada a Nossa Senhora da Conceição do Brasil, a residência do diretor, as oficinas de conservação, o dormitório dos empregados e a lavanderia O Instituto de Pesquisa foi planejado com elementos em homenagem à moderna bacteriologia, como, por exemplo, os vitrais da escadaria principal, que representam os dois maiores nomes da área, Louis Pasteur e Robert Koch, ladeando Oswaldo Cruz – o que também ilustra o cuidado com que o projeto foi pensado e desenvolvido. Vale ressaltar que coube a José Gomes de Faria, pesquisador do IOC, a orientação técnica do projeto do Instituto. Outra aproximação com a ciência desenvolvida em Manguinhos pela escola de Oswaldo Cruz pode ser percebida nos detalhes a que se ateve Gomes de Faria: laboratórios individuais, salas de anatomia patológica, além de biblioteca própria, desvinculada da existente no Hospital. Vitral na escada de acesso ao 1º pavimento do Bioterio . Acervo do Departamento de Arquivo e Documentação – FIOCRUZ, Rio de Janeiro - Fonte: escolademedicinaecirurgia.weebly.com Porto d’Ave conferia grande valor ao Instituto de Pesquisa; a seu ver, os trabalhos ali desenvolvidos dariam projeção às atividades da Fundação Gaffrée e 32 Guinle. Em conclusão ao seu artigo sobre o Hospital Gaffrée e Guinle, na revista A Bandeira, o arquiteto afirmava: "A grande obra que orgulha a todos os brasileiros e que está prestes a beneficiar, inicialmente o Brasil, e depois atravessando as suas fronteiras, toda a humanidade, pelos ensinamentos e descobertas que seguramente terãoorigem no seu Instituto de Pesquisas" (PORTO D’AVE, 1927, p. 14). No mesmo terreno do Hospital, embora funcionando de forma independente, situava-se o laboratório de Álvaro Ozório de Almeida, custeado unicamente por subvenção particular de Guilherme Guinle. Nesse local, Álvaro Ozório desenvolvia suas pesquisas de fisiologia sobre o câncer e a lepra, em contato constante com o Instituto de Manguinhos e o Instituto da Indústria e Pesquisa Animal. O complexo para o combate à sífilis – o Hospital, o Instituto de Pesquisa e os Ambulatórios – foi de modo geral bem recebido, não só na imprensa médica, mas também na imprensa cotidiana. Werneck Machado, na sessão da Academia Nacional de Medicina de 27 de setembro de 1923, discursou sobre a importância da criação da Fundação Gaffrée e Guinle. Referiu-se à própria experiência na Sociedade Brasileira de Profilaxia Moral, bem como à já mencionada proposta de Pizarro Gabizzo, e solicitou um voto de louvor a Guilherme Guinle pelo patrocínio do empreendimento – este discurso de Werneck Machado ensejou a resposta de Eduardo Rabello, citada anteriormente. Na mesma sessão, Nascimento Gurgel, então presidente da Academia, afirmava que a criação da Fundação constituía "notícia altamente significativa". Os periódicos médicos Arquivos Brasileiros de Medicina e Brazil Médico, assim como os jornais Correio da Manhã, O Jornal e Jornal do Commercio, também publicaram, em setembro de 1923, a íntegra dos termos constitutivos da Fundação Gaffrée e Guinle. A grande divulgação desses termos pela imprensa especializada e geral atesta, de um lado, o valor atribuído à ação de Guilherme Guinle, e, de outro, a importância concedida pela sociedade ao controle da sífilis. Pode-se mesmo comparar a relevância que a imprensa cotidiana da época conferiu à Fundação Gaffrée e Guinle à que recebeu a Liga Brasileira contra a Tuberculose, outra presença constante nos jornais. Também os Annaes Brasileiros de Dermatologia e Syphilografia publicaram, em seu primeiro número, em janeiro de 1925, um artigo sobre a Fundação Gaffrée e Guinle. Para seus editores, aquele exemplar não poderia deixar de fazer referência à 33 instituição. O texto alude aos ambulatórios da Fundação e ao projeto que tornaria o empreendimento uma vasta e perfeita organização de profilaxia venérea [...], [o] grande hospital, já em construção, que obedece ao tipo dos mais adiantados das grandes organizações hospitalares americanas, será dotado de todos os requisitos modernos que lhe permitirão, não só prestar aos doentes uma assistência eficaz, como servir aos interesses da ciência médica (ABDS, 1925, p. 90). Vale mencionar que os editores dos Annaes estavam envolvidos nesse projeto: Eduardo Rabello pertencia ao Conselho Administrativo da Fundação, Gilberto de Moura Costa era o diretor do Hospital Gaffrée e Guinle, e Oscar da Silva Araújo era da mesma forma ligado ao empreendimento. A imprensa médica de grande circulação também publicava anualmente a movimentação dos ambulatórios da Fundação, uma forma de divulgar entre a comunidade médica os bons resultados colhidos pela instituição e a sua boa aceitação por parte da sociedade. Um depoimento importante é o de Oscar Silva Araújo, que substituiu Eduardo Rabello à frente da Inspetoria da Lepra e das Doenças Venéreas. Ao assumir o posto, em 1927, Araújo publicou nos “Arquivos de Hygiene” um balanço das ações da Inspetoria em relação à profilaxia das doenças que constituíam objeto de trabalho daquele órgão. No texto, a Fundação Gaffrée e Guinle era reconhecida como uma instituição que cooperava com os trabalhos da Inspetoria. Ainda segundo Araújo, após a conclusão das obras, a Fundação se tornaria "Uma vasta e perfeita organização de prophylaxia venérea" (ARAÚJO, 1927, p. 216). No relatório da Inspetoria da Lepra e das Doenças Venéreas de 1927, Oscar da Silva Araújo expunha um balanço do trabalho da repartição nas doenças que lhe cabia assistir. Com relação à sífilis, o médico mencionava a construção e manutenção dos dispensários, frisando que aqueles destinados à população civil lograram maior êxito do que os dedicados aos militares. Araújo consagrava destacada atenção ao Serviço Especial para Prostitutas, o qual, a seu ver, alcançara ótimos resultados, "muito superiores aos obtidos em certas cidades onde a prostituição é regulamentada" (Idem, p. 210), em virtude sobretudo da propaganda – conferências para o público leigo e especializado, além de exposições de educação sanitária (Ibidem). Os bons resultados colhidos pelas campanhas de profilaxia da sífilis, bem como o sucesso no controle da doença (ARAÚJO, 1927, p. 218-219), permitiram que, com 34 o tempo, o Hospital Gaffrée e Guinle diversificasse seus serviços. Em 1946, um acordo entre o DNSP e a Fundação Gaffrée e Guinle permitiu que parte do Hospital fosse arrendada ao Serviço Nacional do Câncer; o acordo vigorou por cerca de 10 anos (BODSTEIN, 1987, p. 46-47). Após a morte de Guilherme Guinle, em 1960, não perdurariam as relações entre Hospital Gaffrée e Guinle e a família que o fundou e o manteve. Em meados dos anos 1960, um acordo entre o governo federal e a Fundação Gaffrée e Guinle, tendo à frente Carlos Guinle, transferiu para a alçada federal o Hospital, que passou a constituir o Hospital Universitário da Faculdade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro – hoje Universidade do Rio de Janeiro (Unirio) –, e teve seu nome alterado para Hospital Universitário Gaffrée e Guinle. 7 GASTOS PÚBLICOS COM SAÚDE: BREVE HISTÓRICO, SITUAÇÃO ATUAL E PERSPECTIVAS FUTURAS Fonte:celos.com.br 35 Paulo Hilário Nascimento SaldivaI e Mariana Veras, publicaram artigo sobre o tema, onde afirmam que apesar dos marcantes avanços de nosso sistema de saúde pública, hoje sintetizado em apenas três letras - SUS -, há ainda um grande caminho a percorrer para prover as condições de preservar a saúde da população do nosso Brasil. Neste texto foi abordado de maneira despretensiosa conquistas e programas exitosos do SUS, mazelas do financiamento e má gestão, os desafios futuros e princípios que devem nortear as ações para alcançarmos um patamar mais eficiente de atenção à Saúde. 7.1 Qual a situação atual da saúde pública no Brasil? Saldival e Veras partiram da premissa que o Brasil necessita de um sistema público unificado de saúde e que o princípio liberal de privatizar serviços não é a melhor alternativa para a maior parte da população de nosso país. É evidente que há instituições privadas de saúde que apresentam níveis de excelência excepcionais, mas o acesso ainda se restringe a uma minoria da população. Primeiramente, a saúde é universo muito maior do que excelentes hospitais terciários. Mesmo esses possuem em seus quadros profissionais formados nos hospitais públicos, o que implica a necessidade de manutenção da excelência nos dois sistemas. Não podemos deixar de salientar que a maior parte dos programas de residência médica pertence a instituições públicas (Scheffer, 2015). Outro aspecto que justifica a opção pelo foco deste texto na proposição de melhorias e consolidação do SUS é o elenco de soluções inovadoras e efetivas conquistadas pela saúde brasileira e que somente foram possíveis pela existência do sistema público de saúde. São conquistas do SUS e exemplos para o mundo, o nosso sistema nacional de transplantes, o sistema de hemocentros, o resgate de emergências e atendimento pré-hospitalar em situações de acidentes, o tratamento da Sida (Síndrome da Imunodeficiencia Adquirida - Aids), a distribuição de medicamentos para o controle de doenças crônicas não transmissíveis (como hipertensão e diabetes), os sistemas de vacinação capazes de imunizar milhões de brasileiros em apenas um final de semana, a produção nacional de vacinas para as doenças negligenciadas ou emergentes, bem como a expansão do programasaúde da família. E como consequência dessas ações do SUS, os indicadores de saúde http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40142018000100047#B15 36 melhoram expressiva e substancialmente em comparação a outras áreas, tais como economia, educação, habitação e segurança pública. Entre os indicadores de saúde destacamos o aumento contínuo da expectativa de vida ao nascer, a redução das taxas de mortalidade infantil e da mortalidade materna (Victora et al., 2011; IBGE, 2018). Vejamos, por exemplo, a variação de expectativa de vida ao nascer dos brasileiros nas últimas décadas, como apresentada na Figura abaixo: Variação da expectativa de vida ao nascer dos brasileiros, a partir da década e 1940 e sua projeção para 2020 – Fonte: IBGE 2018 Como se pode depreender da Figura acima, o Brasil teve um notável aumento da expectativa de vida ao nascer nos últimos 50 anos, fruto da melhoria das condições de saneamento, do progresso da tecnologia médica e da existência de um sistema unificado de saúde - o SUS - que permitiu a expansão da imunização, melhor controle das doenças crônicas não transmissíveis e notável redução dos coeficientes de mortalidade infantil, frutos da expansão da assistência pré-natal e cuidados perinatais. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40142018000100047#B18 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40142018000100047#B9 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40142018000100047#B9 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40142018000100047#f1 37 Variação no tempo do coeficiente de mortalidade infantil no Brasil - mortes até um ano de vida por 100 mil nascidos vivos. – Fonte: IBGE 2018 O Brasil está colocado entre os países do mundo que mais aumentaram a expectativa de vida ao nascer e reduziram a mortalidade infantil e, seguramente, o SUS contribuiu muito para tais conquistas. Foi, portanto, a existência de um sistema unificado, gratuito e organizado que propiciou que mais brasileiros tivessem oportunidades de sobreviver ao primeiro ano de vida e viver por maior tempo. Antes da existência do SUS, a situação era bastante diversa, pois o acesso à saúde era possível por três vias: o pagamento pelo serviço particular/Inamps, os sistemas de assistência à saúde desenvolvidos por trabalhadores sindicalizados ou pelos sistemas que podemos designar como misericordiosos (Santas Casas, Hospitais-Escola ou entidades de caridade). Os dois primeiros acessos - a assistência privada ou sindicalizada - proviam serviços para uma pequena parcela da população, enquanto a maior parte dos brasileiros (estimada em cerca de 80% ou mais) dependia da misericórdia ou do seu próprio destino. O SUS, fruto da Constituição de 1988, nasceu com a finalidade de reduzir as desigualdades de acesso à saúde e promover a melhoria das condições de vida de nossa população. Foi uma pena, no entanto, que um princípio moral plenamente válido - a igualdade de acesso à saúde - não tivesse sido acompanhado de sistemas para garantir o seu financiamento, como veremos a seguir. 38 7.2 O financiamento da saúde pública no Brasil As mazelas do financiamento do sistema de saúde no Brasil são explicadas por diferentes fatores. Primeiramente, é preciso ressaltar que os recursos destinados à saúde no Brasil, embora não ideais, não diferem de países que lograram obter melhor assistência à população do que aquela que hoje, em média, é fornecida aos brasileiros (Piola et al., 2013). Presentemente, o financiamento à saúde no Brasil vem oscilando nos últimos anos ao redor de 8% do PIB. À guisa de comparação, países que oferecem acesso universal à saúde de boa qualidade despendem recursos pouco superiores aos do Brasil, como o Canadá (10,4% do PIB) e o Reino Unido (9,9% do PIB) (Piola et al., 2013b; Giovanella; Stegmüller, 2014). Uma leitura simples pode indicar que haja ineficiência dos gastos e não um problema de subfinanciamento em nosso caso. No entanto, uma análise mais detalhada indica que o cenário é um pouco mais complexo. Por exemplo, gastar maiores frações do PIB com financiamento do sistema de saúde não significa melhores condições de saúde para a população. Os cinco países que mais gastam proporcionalmente com saúde são (dados de 2015, OMS2), por ordem decrescente, Libéria (15,2% do PIB), Serra Leoa (18,3% do PIB), Estados Unidos da América (16,8% do PIB), Tuvalu (15% do PIB) e Ilhas Marshall (22,1% do PIB). Mesmo com as expressivas proporções de dispêndio em saúde em relação ao total de riquezas produzidas pelos países acima mencionados, não seria temerário afirmar que nenhum deles possui equidade de acesso à saúde comparável às do Canadá e do Reino Unido, que gastam muito menos para o mesmo fim. Os países mais pobres da relação acima apresentam problemas de saúde tão graves que fazem que os recursos alocados sejam insuficientes, ao passo que os Estados Unidos, por optarem por um sistema predominantemente mercantilista, excluam dos recursos alocados aqueles menos favorecidos. O conjunto de informações acima indica que a solução para o adequado funcionamento do sistema de saúde de um país depende de dois fatores: financiamento suficiente e gestão adequada dos recursos obtidos. O Brasil precisa melhorar nesses dois quesitos. A Figura abaixo mostra a evolução temporal da contribuição relativa dos entes federativos - união, estados e municípios - para o custeio da saúde no Brasil, deixando claro que, embora a maior parte dos governos federais indique o financiamento da 39 saúde como tema prioritário em seus mandatos (especialmente no período eleitoral), o que se observa é que efetivamente há um repasse dos custos progressivo para os estados e municípios, estes últimos o elo fraco da divisão tributária vigente (Scheffer; Bahia, 2014). Representação gráfica da contribuição relativa da contribuição dos orçamentos federal, estadual e municipal para o custeio da saúde no Brasil, sendo esses expressos em termos de porcentagem do PIB. – Fonte: IBGE 2018 Outro aspecto importante a ressalvar é que o Brasil investe a maior parte de seus recursos em saúde no sistema de saúde privado, como demonstrado na Figura abaixo: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40142018000100047#B16 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40142018000100047#B16 40 Variação temporal da contribuição relativa ao PIB dos sistemas público e privado para o custeio de saúde do Brasil. Fonte IBGE 2018 Como se vê na Figura acima, o Brasil mantém, ao longo do tempo, o financiamento de saúde centrado predominantemente no sistema privado de saúde, ao qual têm acesso cerca de 23% da população. A situação acima exposta é ainda mais preocupante, pois a cobertura à qual têm acesso os 23% da população que pagam por isso é bastante desigual. Nos últimos anos, há um incentivo federal para a criação de planos de saúde mais populares, com menor cobertura para doenças mais graves. Em outras palavras, os planos de saúde, incentivados pelo governo, cobrem as doenças de menor custo. Uma vez que ocorra uma intercorrência mais grave, como uma neoplasia ou a necessidade de um transplante, a cobertura dos planos provados mais simples não acontece, onerando o SUS, o qual, por sua vez, não é ressarcido. Esse sistema visa favorecer o capital privado em detrimento do sistema público. Resumindo, vários atores obtêm vantagens e somente um perde, perde a maior parte da população brasileira, aquela situada nos estratos inferiores de renda familiar (Ocké- Reis, 2007; Bahia, 2008, 2017). A fração da contribuição do sistema público para o custeio da saúde - atualmente em pouco menos de 50% do PIB - contrasta com aquela presente nos países que têm sistemas eficientes de saúde com acesso universal,
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