Resumo - Imaginologia

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Renata Valadão Bittar 
Medicina Unit - 2018 
FEBRE REUMÁTICA + PRÓTESES VALVARES 
A febre reumática (FR) e a cardiopatia 
reumática crônica (CRC) são 
complicações não supurativas da 
faringoamigdalite causada pelo 
estreptococo beta-hemolítico do grupo A 
e decorrem de resposta imune tardia a 
esta infecção em populações 
geneticamente predispostas 
 
Fatores ambientais e socioeconômicos 
contribuem para o aparecimento da 
doença, uma vez que alimentação 
inadequada, habitação em aglomerados e 
ausência ou carência de atendimento 
médico constituem fatores importantes 
para o desenvolvimento da 
faringoamigdalite estreptocócica 
O acometimento valvar é muito 
comum, na fase aguda ocorrem lesões 
regurgitativas (insuficiência) e na fase 
crônica são mais comuns lesões 
obstrutivas (estenose). As valvas mais 
acometidas são, nessa ordem, mitral, 
aórtica, tricúpide e pulmonar. As lesões 
cardíacas ocorrem em cerca de 50% dos 
casos. 
 
Essas complicações correspondem 
principalmente às lesões das válvulas 
mitral e aórtica, que podem se tornar 
muito fechadas (estenose) ou abertas 
(insuficiência). As lesões valvulares 
reumáticas são as mais freqüentes 
lesões cardíacas nos jovens, sendo 
causa de cerca de 40% das cirurgias 
cardíacas realizadas no Brasil 
FEBRE REUMÁTICA + PRÓTESES VALVARES 
A prótese valvar pode ser 
biológica e metálica, sendo que 
esta fica radiopaca na radiografia 
 
Principal causa de ESTENOSE 
VALVAR, principalmente a mitral 
e aórtica  há uma calcificação 
distrófica da válvula secundária à 
infecção pelo Estrepetococo B-
hemolítico do grupo A, reduzindo 
o seu lúmen de passagem do 
sangue 
FEBRE REUMÁTICA + PRÓTESES VALVARES 
esternorrafia 
A insuficiência/estenose mitral é a mais 
comum 
Ao exame físico, há a presença de SOPROS 
Acometimento em jovens  pensar em 
febre reumática 
FEBRE REUMÁTICA + PRÓTESES VALVARES 
Precisa ter 1 critério maior e 2 menores 
Prótese mitral entre o átrio esquerdo e ventrículo esquerdo 
INSUFICIÊNCIA MITRAL  mais comum! 
Doença de chagas 
Doença de Chagas ou tripanossomíase 
americana é uma zoonose causada pelo 
Trypanosoma cruzi, um protozoário 
flagelado. Seu ciclo evolutivo inclui a 
passagem obrigatória por hospedeiros 
de várias classes de mamíferos, 
inclusive o homem, e insetos 
hematófagos da família Triatomidae, 
comumente chamados barbeiros ou 
chupões. A transmissão da infecção 
ocorre, principalmente, a partir do 
ferimento da "picada" por triatomas e 
deposição de fezes do vetor sobre 
tecidos cutâneos e mucosas. Os 
tripomastigotas se espalham pelo 
organismo do hospedeiro, 
multiplicando-se no interior dos 
macrófagos e em uma variedade de 
outras células, com predominância do 
baço, fígado, linfonodos, miocárdio, 
músculos esqueléticos, esôfago e cólon 
Doença de chagas 
A infecção chagásica apresenta duas fases: 
1. A fase aguda ou inicial, que pode ser 
assintomática (maioria dos casos) ou resultar em 
febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia, 
conjuntive unilateral (sinal de Romana), 
miocardite e meningoencefalite. Essa fase 
caracteriza-se pela presença do T. cruzi no 
exame direto do sangue. 
 
2. A forma crônica ocorre após um período de 
latência de 10 a 15 anos, e pode manifestar-
se como três tipos principais de doença: 
a) forma cardíaca, com miocardite crônica, 
insuficiência cardíaca e, eventualmente, 
morte súbita por arritmia cardíaca; 
b) forma digestiva, com megaesôfago e 
megacólon; 
c) forma mista, com cardiopatia e 
megaesôfago ou megacólon 
simultaneamente. 
Sintomas incluem dispneia, disfagia, 
dor esofagiana espontânea, 
odinofagia, obstipação intestinal, 
desnutrição e aspirações pulmonares 
recorrentes. O diagnóstico 
geralmente requer métodos 
sorológicos, que se baseiam 
principalmente na detecção de 
anticorpos da classe IgG, 
característicos da fase crônica da 
infecção chagásica. 
Doença de chagas 
Na suspeita de doença de Chagas, deve-se 
fazer a radiografia primeiro 
 
A cardiopatia dilatada só ocorre na fase 
crônica 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
 Cardiomegalia: outras causas de 
cardiomiopatia, doença cardíaca valvular 
 Megaesôfago: acalasia idiopática, 
esclerose sistêmica, presbiesôfago, 
carcinoma esofágico, esofagectomia com 
interposição gástrica 
 
As fibras do miocárdio são substituídas por 
células inflamatórioas e fibrose, parte não 
funcional do miocárdio que, por sua vez, se 
dilata e hipertrofia como mecanismo 
compensatório para manter o débito cardíaco 
adequado 
 
Casas de pau a pique (barbeiro – triatoma) 
Doença de chagas 
Doença de chagas 
Classificação de Rezende 
Doença de chagas 
Doença de chagas 
O exame radiológico constitui 
o método mais importante no 
diagnóstico da esofagopatia 
chagásica, sendo necessária 
avaliação dinâmica por meio de 
intensificador de imagem para 
ideal configuração 
morfofuncional. 
 
À avaliação com meio de 
contraste baritado observa-se 
afilamento cônico, simétrico, 
com aspecto em "cauda de 
rato" ou "bico de pássaro" 
no segmento distal do 
esôfago, correspondente à área 
de acalásia. O trânsito por esta 
região é provocado quando a 
pressão hidrostática da coluna 
de bário atinge determinado 
nível crítico capaz de vencer a 
resistência esficteriana. 
Doença de chagas 
Doença de chagas 
HD: 
 Câncer de esôfago 
 Acalásia (incompetência do esfíncter 
esofágico inferior) 
 Hérnia de hiato 
 Esclerodermia 
 
DADO ADICIONAL: 
mora em casa de barro na roça 
1º exame a ser solicitado: esofagograma 
 
A radiografia simples do esôfago só 
permite avaliar grau III ou IV do 
megaesôfago 
 
TC com contraste venoso é indicada para 
avaliação de neoplasias 
 
Classificação de Rezende avalia: 
 Motilidade 
 Retenção do contraste 
 Ondas terciárias 
 Diâmetro do esôfago 
Doença de chagas 
Grau III 
 
 Aumento do diâmetro 
 Sinal da cauda do rato 
 Ondas terciárias 
Grau IV 
 Perde as ondas terciárias 
 Apresenta 
dolicomegaesôfago (o 
esôfago crescer e vai se 
dobrando) 
Doença de chagas 
EXAME: 
 Enema opaco (bário via retal) 
 A TC de abdome pode ser feita para 
avaliar a cauda da obstrução intestinal e 
descartar neoplasias 
O diagnóstico radiológico da colopatia 
chagásica dificilmente é realizado antes de um 
característico aumento do calibre do cólon 
sigmóide, confirmando o megacólon. Na quase 
totalidade dos casos, dilatação e alongamento 
colônicos predominam no sigmóide. O reto 
apresenta-se igualmente dilatado em cerca de 
90% dos casos(1) e os demais segmentos estão 
afetados apenas em poucos casos 
Doença de chagas 
Em radiogramas simples do abdome, comumente 
observa-se cólon dilatado e freqüentemente 
redundante. As haustrações estão diminuídas ou 
ausentes e a contratilidade comumente é 
deficiente(3). Estas alterações determinam 
retenção gradativa de fezes e culminam na 
formação do fecaloma, caracterizado por um 
padrão em "miolo de pão" ocupando o lúmen 
colônico. Um padrão mucoso tipo "cobblestone" 
ocasionalmente é visto na porção distal do cólon 
dilatado ou reto à avaliação contrastada. Áreas de 
ulceração também podem ser visualizadas. 
Achado usual é a retenção prolongada de 
contraste baritado em radiogramas realizados 
dias ou semanas após estudo contrastado. 
 
 
AVALIAÇÃO CORONARIANA 
A doença coronária geralmente desenvolve-se 
lentamente, muitas vezes semsintomas, até produzir 
um IAM ou morte súbita. Geralmente, os testes não 
invasivos usados para rastreio da doença coronária 
(prova de esforço, ecocardiografia de sobrecarga, 
cintilografia miocárdica) só são capazes de detectar 
bloqueios maiores do que 50% nas artérias coronárias. 
Em obstruções menores que 50%, o coração é capaz 
de ajustar o fluxo sanguíneo coronário resultando um 
teste normal. Contudo, é importante diferenciar entre 
a ausência de doença (ausência de obstruções) e 
doença subclínica (obstruções menores que 50%), 
devido à última situação apresentar um risco acrescido 
de enfarte do miocárdio. Até recentemente, a única 
maneira disponível para saber quem possuía uma 
artéria obstruída era a realização de uma 
coronariografia. Esta constitui ainda o exame padrão 
para a detecção de doença coronária, mas, por se tratar 
de um teste invasivo (um cateter é inserido pela 
virilha), é geralmente reservada para doentes com 
probabilidade alta de possuírem doença coronária. 
Com a Angio-TC coronária é possível pela primeira 
vez visualizar as suas coronárias sem cateteres (teste 
não-invasivo) 
Pelo menos 25% dos pacientes com 
infarto agudo do miocárdio e morte 
súbita não apresentam sintomas prévios. 
A identificação de indivíduos 
assintomáticos com maior risco de 
desenvolver eventos cardiovasculares 
futuros é fundamental para a 
implementação de estratégias 
preventivas 
 
Os “escores de risco global” são 
bastante úteis, devendo ser utilizados 
como método de estratificação inicial, 
embora sejam capazes de predizer apenas 
65% a 80% dos eventos cardiovasculares 
futuros. O escore de Framingham é um 
dos mais utilizados 
 
A caracterização de calcificações nas 
artérias coronárias por meio da 
tomografia computadorizada tem 
equivalência com a carga aterosclerótica 
coronariana global e com o risco de 
eventos cardiovasculares 
AVALIAÇÃO CORONARIANA 
ANGIO-TC das artérias coronárias 
No contexto do paciente ambulatorial, diretrizes brasileiras e internacionais propõe a CTA como 
primeiro exame na investigação de DAC, no paciente com avaliação funcional prévia, na avaliação pré-
operatória, na diferenciação entre cardiopatias isquêmicas e não isquêmicas e na avaliação de origem 
anômala de artéria coronária 
ANGIO-TC das artérias coronárias 
 TC realizada com o uso de contraste iodado EV 
 A angiotomografia de coronária tem objetivo diagnóstico diferente do Escore de Cálcio, sendo 
útil em afastar doença coronariana significativa, principalmente em pacientes com 
sintomatologia de dor torácica e risco cardiovascular considerado baixo a intermediário 
 Pacientes encaminhados para angioTC de coronária podem receber betabloqueadores por via 
oral ou intravenosa para reduzir a frequência cardíaca, a não ser que haja contraindicações, como 
insuficiência cardíaca, asma ou anormalidades na condução atrioventricular 
 A TC coronária tem alta sensibilidade e especificidade para detecção de doença arterial 
coronária significativa em pacientes com condições estáveis e suspeita clínica 
 Além da baixa incidência de complicações, de modo semelhante aos estudos tomográficos com 
contraste endovenoso convencionais, possui ótimos valores preditivos negativos na exclusão de 
doença obstrutiva significativa 
 Outra vantagem do método se baseia na capacidade de avaliar a parede dos vasos e detectar 
doença aterosclerótica ainda sem repercussão luminal que neste caso produziria testes de 
esforço, cintilografias e mesmo cinecoronariografias negativos 
 Paciente com idade avançada, dor torácica aguda, dispneia e enzimas cardíacas elevadas, além do 
d-dímero  DD: IAM e TEP. Nos EUA, o 1º exame a ser pedido é a Angio-TC, porém este 
protocolo não é seguido no Brasil 
ANGIO-TC das artérias coronárias 
A angiotomografia aqui apresentada corresponde a um paciente do sexo masculino, com 45 anos de idade, tendo 
como único fator de risco antecedente familiar fortemente positivo para insuficiência coronariana, referindo-se 
assintomático. O paciente não apresentava evidências de placas ateroscleróticas calcificadas (escore de cálcio zero), 
sendo observada, porém, uma única placa não calcificada excêntrica determinando remodelamento positivo com 
grave redução luminal focal no terço proximal da artéria descendente anterior ao nível da emergência do primeiro 
ramo diagonal (figura 1 – MIP axial). A redução luminal também pode ser caracterizada na reconstrução 3D (figura 
2) e no modo angioemulation (figura 3). A cinecoronariografia detectou redução luminal focal da ordem de 80% no 
terço proximal da descendente anterior, em correspondência com o achado tomográfico. Em função desse achado, 
foi realizada angioplastia com stent 
EXTENSAS PLACAS CALCIFICADAS NA 
Descendente Anterior 
SUBOCLUSÃO Descendente Anterior (placa não é 
calcificada, por isso não é vista com hiperdensidade) 
Placas não oclusivas da 
coronária direita e 
descendente anterior 
esquerda 
 
SUBOCLUSÃO 
TCE 
STENTS 
Possui densidade maior 
que a calcificação, além de 
ter fenestrações 
OCLUSÃO da 
artéria 
circunflexa 
esquerda 
Defeito de perfusão na 
parede miocárdica inferior 
Escore de Cálcio 0 = sem calcificaçãoes  roxo 
A avaliação não invasiva da permeabilidade de stent da artéria coronária e a identificação de 
reestenose como aplicações da angiografia coronária por TC têm sido consistentemente 
investigadas. A representação de hiperplasia da íntima no stent continua a ser um desafio para 
angiografa coronariana por TC, pois a resolução temporal e espacial da TCMD é ainda limitada. 
Feixes de endurecimento e artefatos causados pelo suporte metálico do stent prejudicam 
significativamente a visualização da luz da artéria coronária e dificultam o diagnóstico por esse 
método. A caracterização da placa também é uma meta. As placas com um teor lipídico elevado 
têm demonstrado ser mais vulneráveis e propensas à ruptura, enquanto que placas calcificadas 
têm maior tendência a serem mais estáveis. 
 
eSCORE DE CÁLCIO 
A determinação do EC coronariano com a 
tomografia computadorizada se baseia em 
cortes realizados no plano axial, com 
espessura de 3 mm, sem sobreposição ou 
gaps, limitado à área cardíaca, 
adquiridos em sincronização com o 
eletrocardiograma de forma 
prospectiva, em um momento pré-
determinado do intervalo R-R, 
geralmente no meio/fim da diástole(1), 
sem uso do meio de contraste 
intravenoso 
 
A calcificação é determinada como uma 
imagem hiperatenuante, com mais de 
130 Unidades Hounsfield (UH) e área ≥ 
3 pixels adjacentes (pelo menos 1 mm2 ) 
 
Os sistemas mais utilizados para a 
quantificação do EC coronariano são: 
 Método de Agatston 
 Volume de cálcio 
 Massa de cálcio 
Os dois primeiros são os mais utilizados, 
principalmente o método de Agatston, 
considerado referência 
 
MÉTODO DE AGATSTON 
Utiliza a soma ponderada das lesões com 
densidade acima de 130 UH, multiplicando a 
área do cálcio por um fator relacionado à 
atenuação máxima da placa: 
 fator 1 – se atenuação máxima < 200 UH 
 fator 2 – se atenuação máxima entre 200 e 
300 UH 
 fator 3 – se atenuação máxima entre 300 e 
400 UH 
 fator 4 – se atenuação máxima ≥ 400 UH. 
– EC entre 100 e 400: risco relativo de 4,3 
– EC entre 401 e 999: risco relativo de 7,2 
– EC igual ou acima de 1.000: risco relativo de 10,8 
eSCORE DE CÁLCIO 
O EC tem papel relevante na estratificação 
de risco cardiovascular. Diversos estudos 
demonstraram que o EC coronariano 
apresenta associação significativa com a 
ocorrência de eventos cardiovasculares 
maiores (morte por todas as causas, morte 
cardíacae infarto agudo do miocárdio não 
fatal) no acompanhamento de médio e 
longo prazo 
VANTAGENS 
 Valor adicional independente na 
predição de todas as causas de 
mortalidade por doença coronariana em 
grupos de indivíduos assintomáticos 
 Reclassificação na categoria de risco 
por doença arterial coronariana: 60% 
dos eventos ateroscleróticos 
coronarianos ocorrem em pacientes de 
risco baixo ou intermediário, seguindo 
as categorias de risco do escore de 
Framingham 
O escore de Framingham é um método de 
estratificação de risco cardiovascular simples e de 
baixo custo, que pode ser realizado no consultório 
médico e estabelece o risco de DAC em 10 anos. Este 
leva em consideração: faixa etária do paciente, 
gênero, valores de pressão arterial sistólica, valores 
da razão entre o colesterol total e a fração HDL, 
tabagismo e diabetes. O EC tem valor adicional ao 
escore de Framingham e a outros métodos, com 
aumento substancial na correta estratificação de 
risco. O EC é também um preditor de risco 
independente de eventos cardiovasculares 
maiores, com demonstrada superioridade em 
relação ao escore de Framingham, dosagem da 
proteína C reativa e medida da espessura médio-
intimal carotídea 
DESVANTAGENS 
 Não apresenta boa especificidade para boa 
determinação e quantificação da obstrução 
luminal 
 É limitado a pacientes de risco intermediário 
eSCORE DE CÁLCIO 
INDICAÇÕES 
1. Indivíduos assintomáticos com risco 
intermediário pelos critérios de Framingham 
 
2. Indivíduos assintomáticos com baixo risco + 
história familiar de DAC precoce 
• em familiar de primeiro grau do sexo masculino < 
55 anos ou do sexo feminino < 65 anos 
 
3. Indivíduos assintomáticos com baixo risco + 
DM 
 
 Os indivíduos de alto risco não têm indicação para 
realização do EC, já que medidas preventivas 
agressivas já estariam indicadas nestes pacientes 
eSCORE DE CÁLCIO 
INTERPRETAÇÃO DO RESULTADO 
Os valores obtidos do EC podem ser 
interpretados e classificados de duas 
formas: 
1) utilizando-se os valores absolutos 
com pontos de corte fixos 
2) valores ajustados para idade, 
sexo e etnia do paciente (percentis 
de distribuição na população geral 
calculados por vários bancos de 
dados populacionais, sendo o 
estudo MESA(26) o mais 
utilizado). 
Pacientes assintomáticos com EC igual a zero 
apresentam baixo risco de evento cardiovascular 
ou mortalidade por todas as causas, em médio e 
longo prazo 
Pacientes diabéticos apresentam risco de 
eventos cardiovasculares semelhante ao dos 
pacientes com doença aterosclerótica clínica 
prévia. Apesar deste maior risco cardiovascular 
e maior prevalência de isquemia em testes 
funcionais, até o momento não há evidências de 
que a pesquisa rotineira de isquemia silenciosa 
reduza a mortalidade nesse grupo de pacientes. 
Por outro lado, a presença de qualquer grau de 
cálcio na artéria coronária em pacientes com 
diabetes mellitus significa maior risco de 
mortalidade por todas as causas do que em 
pacientes não diabéticos 
eSCORE DE CÁLCIO 
eSCORE DE CÁLCIO 
eSCORE DE CÁLCIO 
eSCORE DE CÁLCIO 
 O EC é um marcador de risco independente para eventos cardíacos, 
morte cardíaca e morte por todas as causas 
 
 Além disso, proporciona informações prognósticas adicionais a outros 
marcadores de risco cardiovascular 
 
 Suas indicações já bem estabelecidas incluem estratificação de risco 
cardiovascular global para pacientes assintomáticos nas seguintes 
situações: 
o com risco intermediário pelo escore de Framingham (classe I) 
o de baixo risco com história familiar de DAC precoce (classe IIa) e pacientes 
diabéticos de baixo risco (classe IIa) 
o em pacientes sintomáticos, a probabilidade pré-teste sempre deve ser valorizada na 
interpretação do resultado do EC como filtro ou ferramenta para indicar o melhor 
método no prosseguimento diagnóstico. 
 
 Assim, a utilização do EC isolado em pacientes sintomáticos é limitada. 
Nos pacientes diabéticos, o EC auxilia na identificação dos indivíduos de 
maior risco que poderiam se beneficiar do rastreamento de isquemia 
silenciosa e do tratamento clínico mais agressivo. 
eSCORE DE CÁLCIO 
eSCORE DE CÁLCIO 
Avaliação do escore de cálcio coronariano. 
Tronco da coronária esquerda, verde (A). 
Terço proximal da coronária descendente 
anterior, amarelo (B). Coronária direita, 
vermelho e coronária circunflexa, azul claro 
(C). 
eSCORE DE CÁLCIO 
AVALIAÇÃO do sistema urinário 
1 • Radiografia Simples (sem contraste) 
2 • Urografia Excretora 
3 • Ultrassonografia sem Doppler 
4 • Ultrassonografia com Doppler 
5 • Uretrocistografia Retrógrada Miccional 
6 • Tomografia Computadorizada 
7 • Ressonância Magnética 
AVALIAÇÃO do sistema urinário 
AVALIAÇÃO do sistema urinário 
Uretrocistografia retrógrada 
miccional 
AVALIAÇÃO RENAL 
AVALIAÇÃO RENAL 
AVALIAÇÃO RENAL 
NEFROLITÍASE 
 Exame de imagem fundamental no diagno ́stico, mas também no planejamento 
terapêutico, no seguimento pós-tratamento e na avaliação de complicações 
 
COMPOSIÇÃO: 
As composições mais comuns dos cálculos renais são o fosfato de cálcio, o oxalato de cálcio 
e o fosfato amoníaco magnesiano (estruvita). 
•-oxalato de cálcio 
•-estruvita 
•-ácido úrico 
•-indinavir 
 
 Associação importante: cálculos coraliformes de estruvita e ITU (Proteus, Klebsiella, 
Pseudomonas) 
 
 Noventa por cento dos cálculos do trato urinário superior contêm cálcio suficiente para 
serem visualizados na radiografia simples de abdome. No entanto, vários fatores seriam 
responsáveis pela baixa sensibilidade e especificidade da radiografia simples na detecção 
dos cálculos: estes podem ser obscurecidos por gases intestinais, sombras ósseas ou 
posicionamento incorreto do paciente, a magnificação geométrica pode distorcer o seu 
tamanho e a sua localização exata pode ser difícil de ser determinada. Além disso, a 
qualidade técnica da imagem também pode influenciar sua interpretação. 
NEFROLITÍASE 
 A TC é mais sensível para a detecção do cálculo (94%), em relação à Urografia Excretora - UE 
(52% a 69%), e permite a determinação de seu tamanho e localização de forma precisa, além de 
fornecer diagnósticos alternativos para dor lombar aguda 
 TC deve ser empregada principalmente quando a avaliação inicial é duvidosa, tanto para obstrução 
ureteral quanto para causas alternativas ou quando a intervenção urológica é considerada 
necessária 
 A TC helicoidal tem sido considerada o método mais preciso no diagnóstico por imagem de cálculos 
do trato urinário, sendo defendida por alguns autores como o exame imaginológico de escolha na 
abordagem do paciente com dor lombar aguda em serviços de emergência 
 A UE permanece como o melhor método para a visualização do sistema coletor urinário e a TC 
como o melhor método para a detecção de cálculos urinários 
 A US vem sendo utilizada na detecção de cálculos renais desde 1961(11) e se tornou um método de 
boa sensibilidade, inclusive para a detecção de cálculos não opacos, como os de ácido úrico 
 A US também permite a detecção de outras condições como litíase biliar, pancreatite aguda, 
apendicite aguda e massas abdômino-pélvicas, que podem cursar com quadros dolorosos 
semelhantes à cólica renal 
 Por outro lado, outros autores têm proposto um algoritmo para a abordagem inicial destes 
pacientes, com a utilização da US associada à radiografia convencional inicialmente, devido à 
acurácia diagnóstica semelhante à da TC helicoidal nos casos clinicamente relevantes que não 
respondem ao tratamento conservador.Esta última seria recomendada em casos selecionados, 
reduzindo-se globalmente os gastos e a exposição à radiação, ao custo de um pequeno aumento no 
tempo necessário para se alcançar o diagnóstico 
NEFROLITÍASE 
NEFROLITÍASE 
pielonefrite 
 A doença inflamatória envolvendo o trato urinário está entre os distúrbios infecciosos mais 
comuns que afetam a espécie humana. Na maioria dos adultos, a infecção é confinada ao trato 
urinário inferior, o diagnóstico é estabelecido por exames clínicos e laboratoriais não sendo 
necessário exames nesta fase 
 Quando o próprio rim está envolvido ou quando há dificuldade para diferenciar uma infecção 
do trato urinário inferior de um envolvimento do parênquima renal, os exames por imagem 
geralmente são solicitados, tanto para diagnóstico como para planejamento do tratamento. As 
condições que, se julga, predispõem um paciente com infecção do trato urinário inferior ao 
envolvimento renal incluem refluxo vesicoureteral, função alterada da bexiga, anomalias 
congênitas do trato urinário e a presença de cálculos renais 
 Patologicamente, a doença inflamatória dos rins geralmente ocorre como resultado de 
uma infecção ascendente do trato urinário inferior (seja ou não radiologicamente 
demonstrado, o refluxo vesicoureteral está presente) por patógenos entéricos gram-
negativos (geralmente Escherichia coli) e é conhecida como PIELONEFRITE 
 Infecção envolvendo tanto o parênquima renal como a pelve renal 
 Na maioria dos pacientes, a pielonefrite não complicada é prontamente diagnosticada 
clinicamente e responde rapidamente ao tratamento com antibióticos apropriados 
 Se o tratamento for iniciado tardiamente, o paciente fica imunodeprimido ou, por razões 
pouco conhecidas, formam-se pequenos microabscessos durante a fase aguda da pielonefrite 
que podem coalescer e formar um abscesso renal agudo único. Se tal abscesso, então, romper 
dentro do espaço perinefrético, um abscesso perirenal se forma 
pielonefrite 
 Há quase uma concordância universal de que a TC pré e pós-contraste é o exame por imagem de 
escolha para diagnosticar pacientes com pielonefrite atípica ou para procurar uma potencial 
complicação da infecção, tal como um abscesso renal ou perinefrético ou um enfisema renal 
 Na maioria dos estudos comparando a TC com o ultra-som (US), verifica-se a superioridade da TC 
em detectar anormalidades parenquimatosas em pacientes com pielonefrite que geralmente não são 
percebidas pelo US, mas que não alteram a terapia do paciente 
 O US convencional foi considerado o método de escolha para diagnosticar a pielonefrose (isto é, 
ecos de baixo nível dentro do sistema coletor), mas a TC pode também sugerir este diagnóstico. O 
exame mais específico para diagnosticar a pielonefrose, entretanto, é a aspiração por agulha do 
sistema coletor, que, geralmente, é realizada antes da nefrostomia percutânea 
 A ressonância magnética é útil em pacientes em que o uso de material de contraste iodado deve ser 
evitado (isto é, aqueles com azotemia ou sensibilidade a contraste). Uma desvantagem potencial da 
RM é a sua incapacidade de detectar cálculos menores 
 Pacientes saudáveis com pielonefrite não complicada, provavelmente, não precisarão de nenhum 
exame radiológico se eles responderem à terapia com antibióticos dentro de 72 horas. Se não 
houver resposta à terapia, a urografia é provavelmente o ponto de partida mais eficaz em termos de 
custos para avaliação. Diabéticos ou outros pacientes imunodeprimidos devem, provavelmente, ser 
avaliados 24 horas após o diagnóstico com TC pré e pós-contraste 
 US deve ser reservado para pacientes nos quais se suspeita de pielonefrite e naqueles para os quais a 
exposição ao contraste ou radiação é prejudicial. Todos os outros pacientes adultos (isto é, homens 
e pacientes com uma história de cálculos ou outros estados urológicos, cirurgia urológica anterior, 
episódios repetidos de pielonefrite, etc.) provavelmente merecem uma primeira avaliação com 
urografia 
pielonefrite 
pielonefrite 
pielonefrite 
1. Aumento do tamanho/dilatação 
2. Densificação da fáscia pré-renal 
3. Áreas hipodensas 
4. Córtex indefinido 
5. Nefrograma estriado: estrias 
hipodensas no parênquima 
COMPLICAÇÕES DA pielonefrite 
ABSCESSO RENAL 
COMPLICAÇÕES DA pielonefrite 
ABSCESSO RENAL 
COMPLICAÇÕES DA pielonefrite 
PIELONEFRITE 
ENFISEMATOSA 
PIONEFROSE 
 Infecção purulenta em um sistema urinário 
obstruído e frequentemente dilatado 
 TC é a modalidade de escolha 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 01: Masculino, 30 anos, dor lombar à direita de início a 2 dias, com piora hoje. Refere ser a 
“pior dor da vida”. 
•HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: 
•EXAMES COMPLEMENTARES: 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 01: Masculino, 30 anos, dor lombar à direita de início a 2 dias, com piora hoje. Refere ser a 
“pior dor da vida”. 
•HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: 
•EXAMES COMPLEMENTARES: 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 02: Mulher, 34 anos, dor lombar esquerda com irradiação para a virilha do mesmo 
lado, à 2 dias. Queixa-se ainda de náuseas e vômitos 
•HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: 
•EXAMES COMPLEMENTARES: 
Rim esquerdo 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 03: Mulher, 34 anos, dor na fossa ilíaca direita a 3 dias, com irradiação para a região 
supra-púbica. Refere ainda náusea e perda do apetite (anorexia). Faz uso de DIU 
•HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: 
•EXAMES COMPLEMENTARES: 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 04: Masculino, 43 anos, dor lombar à esquerda, sem febre. 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 05: Mulher, 36 anos, queixando-se de dor lombar e febre à 1 semana. Internada em 
hospital em uso de antibioticoterapia venosa a 5 dias, sem melhora dos sintomas. 
•HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
•EXAME COMPLEMENTAR 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 06: Mulher, 54 anos, queixando-se de dor no flanco direito e febre. Giordano +. 
Antecedente pessoal de diverticulite. 
•HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Pielonefrite (poderia ser diverticulite perto do rim direito que 
também pode dar Giordano +) 
•EXAME COMPLEMENTAR: laboratoriais + TC de abdome total com contraste 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 07: Dor no flanco direito, associado à hematúria. Ultrassonografia demonstra 
moderada dilatação do sistema coletor renal direito, sem fator obstrutivo por este 
método. 
•HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: litíase renal, tumor (hematúria) 
•EXAME COMPLEMENTAR: TC sem contraste! Se não encontrar o cálculo, faz com 
contraste 
Ureter dilatado 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 08: Mulher, 36 anos, evoluindo com hematúria e infecções urinárias recorrentes . 
Cálculo 
coraliforme 
Patógenos mais 
comuns nas infecções 
urinárias: proteus, 
klebisiella e 
pseudomonas 
Exame: 
radiografia simples 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 09: Mulher, 44 anos, admitida na unidade de terapia intensiva com dor nos flancos, 
febre e hipotensão. Familiares referem internações recorrentes por conta de litíase 
urinária e episódios de hiperglicemia (é diabética e não tem adesão ao tratamento). 
Sepse 
DM (pode gerar imunosupressão e fazer pielonefrite 
enfisematosa que é raro e grave) 
 
Exame: TC com contraste 
 
Rim aumentado de tamanho e com coleção gasosa 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 10: MULHER, 38 anos, refere desconforto em flanco esquerdo com Giordano +, 
porém sem febre. EAS demonstra leucocitúria e hematúria. 
EAS alterado, pode ter pielonefrite sem febre! 
Exame: TC com contraste 
HD: pielonefrite 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 11: Dor no flanco esquerdo e febre. Exibe sinais flogísticos no flanco esquerdo. 
AVALIAÇÃO RENAL 
CASO 12: Masculino, 43 anos, com parada da eliminação de fezes e flatos, e distensão 
abdominal. Achado incidental: cálculo no rim esquerdo 
Doença renal crônica 
Condição em que há dano renal (anormalidades estruturais ou funcionais) ou diminuiçãona taxa de filtração glomerular para valores abaixo de 60 mL/min/1,73 m2 por um 
período de três meses ou mais 
 
DIAGNÓSTICO 
Clínica + Laboratório + Imagem 
RADIOLOGIA CONVENCIONAL 
 
 Não deve ser usada como método 
inicial de investigação 
 Pode ser útil ao demonstrar urolitíase 
e sinais de nefrocalcinose 
 A pielografia retrógrada raramente é 
utilizada para avaliação complementar 
de eventual fator obstrutivo não 
adequadamente caracterizado por US, 
TC ou RM 
 Em pacientes com DRC, o uso da 
urografia excretora deve ser criterioso 
ou preferencialmente evitado devido à 
nefrotoxicidade do contraste iodado 
 
Doença renal crônica 
ULTRASSONOGRAFIA 
 
 Primeiro exame por imagem para avaliar o paciente com insuficiência renal anteriormente não 
diagnosticada 
 Não necessita de contraste 
 A obstrução urinária como causa de IRC é bem avaliada 
 Excluir anormalidades estruturais 
 Ajuda diferenciar a DRC em fase final da IRA reversível ou IRC 
 O US com Doppler duplex pode definir o fluxo renal (doenças vasculares - trombose da veia renal, 
infarto renal e estenose da artéria renal) 
normal 
rim esquerdo diminuído de volume e com aumento difuso da ecogenidicade do 
parênquima 
Doença renal crônica 
Nefropatia crônica secundária a 
hipertensão arterial 
US renal, plano sagital, mostrando 
rim direito com volume 
acentuadamente reduzido e apreciável 
aumento da ecogenicidade do 
parênquima que não permite nem 
mesmo a diferenciação da relação 
corticomedular 
 Injeção do contraste independe do grau de 
comprometimento renal. Se não for paciente jovem, pede 
creatinina e faz TFG para usar com segurança pois iodo é 
nefrotóxico 
 
US 
 Aumento da ecogenicidade (fica branco) e perda da 
diferenciação corticomedular 
 Rim diminui de tamanho 
 Fígado tem que ser só um pouco mais hiperecoico que o 
rim 
 Pode ter hidronefrose: dilatação do sistema coletor renal 
 Assimetria renal: na fase inicial da nefropatia diabética, o 
rim pode aumentar de tamanho e depois diminui 
 Em casos assim, faz a TC com contraste e encaminha o 
paciente para a diálise para ajudar o rim a excretar o 
contraste 
 Gadolíneo é uma opção pior pois pode levar à Fibrose 
Nefrogênica Sistêmica que é rara mas letal 
 Se quiser estudar os VASOS do rim, deve-se solicitar uma 
angio-TC da aorta, artéria renal... 
 RM: claustrofóbicos, alergia ao iodo e com função renal 
adequada 
Doença renal crônica 
US renal nos planos sagital e axial, 
respectivamente, demonstrando rim direito 
aumentado de volume e com hiperecogenicidade 
difusa do parênquima 
Hidronefrose secundária a tumor vesical extenso 
A, US renal, plano sagital, mostrando sinais de hidronefrose e 
hidroureter à esquerda 
B, US vesical, plano transversal, demonstrando extenso tumor 
sólido ecogênico no lúmen da bexiga, infiltrando a região do meato 
ureteral esquerdo e causando hidronefrose 
Doença renal crônica 
US 
 
A) SINAIS DE CRONICIDADE 
alterações na ecogenicidade, na diferenciação 
corticomedular e no tamanho renal 
 
B) ASSIMETRIA RENAL (nefropatia isquêmica, rim 
hipoplásico, pielonefrite crônica, doenças 
renovasculares e tubulointersticiais) 
 
C) AUMENTO DO TAMANHO RENAL (fase inicial 
da nefropatia diabética, doenças de depósito e síndrome 
nefrótica) 
 
D) RIM PEQUENO E HIPERECOICO (doença 
renal crônica) 
 
e) massas renais 
 
f) calcificações renais 
 
g) hidronefrose secundária a anomalia, litíase ou 
massa pélvica 
TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA 
 
 TC sem o uso de contraste 
iodado é o exame de escolha 
para a pesquisa da urolitíase 
 O uso do meio de contraste 
(iodo) é fundamental para 
caracterizar a maior parte das 
doenças parenquimatosas e 
vasculares associadas à DRC, 
mas é preciso cautela em 
pacientes com função renal 
prejudicada (hidratar, uso de 
nacetilcisteína oral, baixa dose 
de contraste, diálise...) 
Doença renal crônica 
Pielonefrite crônica bilateral 
TC abdominal com contraste endovenoso nos planos 
axial (A) e coronal (B). Note sinais de nefropatia 
crônica bilateral, porém mais acentuada à esquerda. 
Angiotomografia da aorta abdominal com 
contraste endovenoso. Note área de 
estreitamento do lúmen (seta) na porção inicial 
da artéria renal principal esquerda 
Doença renal crônica 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 
 Não consideradas de primeira linha na 
avaliação por imagem dos pacientes com 
doença renal crônica 
 Detecção de grande número de 
anormalidades estruturais e vasculares 
renais 
 Contraste paramagnético (gadolínio) 
pode ser usado em pacientes alérgicos ao 
iodo 
 Uso indiscriminado do meio de 
contrasteparamagnético com base no 
gadolínio pode desencadeara fibrose 
nefrogênica sistêmica (FNS) 
ANGIOGRAFIA POR RM (ANGIO-
RM) 
 capaz de demonstrar, com alta 
sensibilidade e especificidade, o 
estreitamento aterosclerótico que envolve 
o orifício e a artéria renal proximal 
Angiorressonância magnética aortoabdominal, sem o uso do 
contraste endovenoso, nos planos axial (A) e coronal (B). 
Utilizando-se uma sequência fundamentada no Fiesta-3D e 
designada como lFlR (inhance inflow inversion reco very) , é 
passivei avaliar praticamente toda a extensão das artérias 
renais principais até a região do hilo renal. Com essa técnica, 
a avaliação dos ramos segmentares é usualmente mais 
difiícil. Note o estreitamento significativo (seta) na porção 
inicial da artéria renal principal esquerda. 
DOENÇAS VASCULARES RENAIS 
PRINCIPAIS 
1. Aterosclerose das artérias renais 
2. Displasia fibromuscular 
ATEROSCLEROSE DA ARTÉRIAS RENAIS 
 Deposição de placas fibrogordurosas na 
parede das artérias que causa remodelação 
vascular, podendo evoluir com obstrução 
aguda ou crônica 
 Homens com mais de 40 anos de idade 
 
USG com Doppler - ausência de fluxo na A. 
Renal indica oclusão, velocidade e aceleração 
sistólica 
 
Cintilografia Renal com Inibidor de ECA 
(Teste do Captopril) – retenção renal do 
radiofármaco indica ↓ TGF 
 
Angio-TC com Múltiplos Detectores – 
exame padrão 
 
Angio-RM – com contraste não nefrotóxico 
ANGIO-TC COM MÚLTIPLOS DETECTORES 
Placas ateromatosas que se projetam para a luz do 
vaso + calcificações = ESTENOSE do terço 
proximal (2 cm iniciais). A análise de imagens 
multiplanares permite quantificar a estenose 
 
De forma objetiva: 
𝐷𝑚 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 𝑎𝑝ó𝑠 𝑒𝑠𝑡𝑒𝑛𝑜𝑠𝑒 − 𝑚𝑒𝑛𝑜𝑟 𝑑𝑚 𝑛𝑎 𝑒𝑠𝑡𝑒𝑛𝑜𝑠𝑒
𝑑𝑚 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 𝑎𝑝ó𝑠 𝑒𝑠𝑡𝑒𝑛𝑜𝑠𝑒
 
 
De forma Subjetiva 
OBSTRUÇÃO CLASSIFICAÇÃO 
<50% Discreta 
50-70% Moderada 
70-99% Acentuada 
100% Crítica 
A angio-TC tem se mostrado superior à angio-RM na avaliação 
após angioplastia com stent, por apresentar menos artefato 
DOENÇAS VASCULARES RENAIS 
Angio-TC 
 Estenose acentuada 
da artéria renal 
esquerda, decorrente 
de ateromatose 
DOENÇAS VASCULARES RENAIS 
Estenose moderada da artéria renal 
direita, decorrente de ateromatose 
redução abrupta do calibre vascular após 
artéria renal esquerda com acentuação dos 
ateromas (seta) 
DOENÇAS VASCULARES RENAIS 
DISPLASIA FIBROMUSCULAR 
 Doença não inflamatória e não aterosclerótica 
caracterizada por focos de fibroplasia nas 
artérias ele médio calibre 
 50% acomete a Artéria Renal 
 Mulheres em idade fértil 
 Clinicamente, pode se manifestar como 
hipertensão de difícil controle, com sinais de 
hipertensão renovascular 
 Os exames laboratoriais são normais, a não 
ser que exista insuficiência renal, que pode 
elevar os níveis de creatinina e ureia séricos 
 
AVALIAÇÃOPOR IMAGEM 
USG com Doppler – estenose nos terços médio 
e distal, aneurismas 
Angio-TC – aspecto de “colar de contas” na 
artéria renal (terços médio e distal) 
Angio-RM – aspecto de “colar de contas” na 
artéria renal (terços médio e distal) 
ANGIO-TC 
 Aspecto típico em "colar de 
contas" na artéria renal, com 
comprometimento principal dos 
terços médio e distal 
 Estenoses focais ou 
segmentares SEM sinais de 
ateromatose 
 Afilamento vascular da artéria 
renal sem sinais de vasculite 
 
COMPLICAÇÃO: 
 Aneurismas 
(+ frequentemente saculares) 
 
 Dissecção da Artéria Renal 
DOENÇAS VASCULARES RENAIS 
ANGIO-TC 
(A) Aspecto em "colar de contas" e aneurisma sacular com paredes calcificadas em artéria 
renal direita. (B) artéria renal esquerda, demonstrando bilateralidade da doença. 
DOENÇAS VASCULARES RENAIS 
Aneurisma 
sacular 
Displasia 
fibromuscular 
Doença renal crônica 
Condição em que há dano renal (anormalidades estruturais ou funcionais) ou diminuição 
na taxa de filtração glomerular para valores abaixo de 60 mL/min/1,73 m2 por um 
período de três meses ou mais 
 
DIAGNÓSTICO 
Clínica + Laboratório + Imagem 
RADIOLOGIA CONVENCIONAL 
 
 Não deve ser usada como método 
inicial de investigação 
 Pode ser útil ao demonstrar urolitíase 
e sinais de nefrocalcinose 
 A pielografia retrógrada raramente é 
utilizada para avaliação complementar 
de eventual fator obstrutivo não 
adequadamente caracterizado por US, 
TC ou RM 
 Em pacientes com DRC, o uso da 
urografia excretora deve ser criterioso 
ou preferencialmente evitado devido à 
nefrotoxicidade do contraste iodado