Gastrinoma Ulcera perfurada Pancreatite

Prévia do material em texto

Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
 Síndrome de Zollinger Ellison Gastrinoma 
São neoplasias de células pancreáticas não beta 
0.1-1% dos casos de ulcera, então vc vai suspeitar de gastrinoma quando ele 
tem história de varias ulceras gástricas 5 ou 8, aquela ulcera que trata e 
recidiva, ulcera difusa pq o local comum de ter ulcera é na primeira porção do 
duodeno se encontrar alguma na segunda porção já tem que suspeitar, pctes 
com esofagite severa, trata adequadamente a ulcera e não melhora. 
60-70% são malignos 
50% têm metástase no momento do diagnóstico 
Produção excessiva de gastrina devido à hiperplasia de cel do fundo e corpo, 
com grande secreção de acido clorídrico. Então a gastrina ta aumentada 
Cabeça do pâncreas 30%, parede duodenal 30% e linfonodos regionais. Então 
apesar de ser uma neoplasia de células pancreáticas, elas não vão estar 
exclusivamente só no pâncreas. 
50% múltiplos 
75% são esporádicos 
Mais comum em homens de 50 anos 
Triangulo é o local mais comum onde vamos encontrar essa neoplasia, ele é 
formado pela cabeça do pâncreas, região duodenal e linfonodos regionais 
Locais fora do triângulo: estômago, fígado, adenoma ovariano produtor de 
gastrina 
Pode estar associado com outras neoplasias como de: paratireóide, 
feocromocitoma ou prolactinoma 
Crescimento lento 
Bom prognóstico na ausência de metástase hepática 
Triângulo do gastrinoma: 60-90% 
- superior: união do cístico com o hepático 
- inferior: junção da 2º com 3º porção duodenal 
-medial: cabeça do pâncreas 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
 
Quadro clínico: 
Dor abdominal é o sintoma mais comum 75% 
Diarréia: aumento do acido gástrico 
Maioria tem ulcera no duodeno, mas pode ocorrer no jejuno 
1/3 tem sinias e sintomas de DRGE 
Perda de peso 
Esteatorréia 
Quando suspeitar? 
Várias ulceras gástricas não relacionadas a AINEs 
Diarréia intratável 
Ulceras em bulbo e 2º porção do duodeno 
Recidiva pós operatória 
Menor que 25 anos 
História familiar de ulcera 
Esofagite grave 
Recorrência da ulcera após tto clínico ou cirúrgico 
Diagnóstico: 
1. Teste de gastrina 
2. Teste de estimulação com secretina 
Gastrina de: 
120-1000: duvidoso, solicitar teste de secretina 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
Gastrina > 1000 são quase diagnósticos associado a demonstração de níveis 
aumentados de acido gástrico. 
Secreção acida basal maior que 10meq/h 
Depois que detecta o tumor, tem que localizar o tumor: 
Cintilografia e USG endoscópica 
USG trans operatório 
Angiografia, RNM, TC 
Precisa de 3 ou mais exames de imagem para localizar o tumor 
Tratamento Clínico: sempre fazer, evita complicações e promove alívio dos 
sintomas. O melhor é o inibidor da bomba de prótons (omeprazol 60-
120mg/dia) 
Tratamento cirúrgico: todo paciente é considerado candidato a ressecção 
cirúrgica, independente se há doença disseminada ou metastática. 
Mesmo considerados malignos, tem alta tx de cura 
TC e RNM são eficazes em localizar grandes tumores e metástase hepática 
 
Inspeção de todo o abdome desde o diafragma ate a pelve 
USG intra-operatório + palpação do pâncreas: localiza 98% dos tumores 
pancreáticos 
Endoscopia transoperatória facilita a localização de tumores duodenais 
 
 Úlcera Péptica perfurada 
 
20 a 40 anos 
Apenas 20% dos pacientes tem mais de 60 anos de idade 
Local mais comum: duodeno 
7% dos portadores de ulceras gástricas perfuradas tem na verdade carcinoma 
perfurados 
Homem 
Mais grave: gástrica 
Pq acomete mais idosos com comorbidades, que leva ao atraso no diagnóstico 
Localização mais comum da ulcera duodenal: 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
-junção piloro duodeno 
Localização mais comum da UG: 
-parede anterior do antro 
Um pcte com sinais de ulcera perfurada o que eu vou fazer? tto é cirúrgico mas 
sempre tem que fazer biópsia. Na ulcera duodenal precisa de biopsia? Não, pq 
neoplasias de UD são raras 
Epigastralgia pode ser a primeira manifestação da doença, porém 60% tem 
queixas anteriores 
Causas: 
- ulcera aguda 
- ulcera crônica: mais comum 
-trauma 
-tumor 
Agentes implicados na UP aguda e que devem ser questionado na anamnese: 
Quando suspeitar? Dor epigástrica intensa e localizada, súbita, uso de AINES, 
extravasamento pela goteira parietocolica direita, dor em QID (cuidado com dx 
diferencial de apendicite), mas quando o pcte chega em vc ele já vem com 
quadro de dor difusa, com peritonite, ele sabe quando a ulcera perfurou 
Fator de piora da dor: movimentação do abdome e diafragma, então é paciente 
quieto no leito e com respiração superficial 
Não é comum náuseas e vômitos 
Dor em ombro: irritação diafragmática 
Exame físico: tem que saber vai cair na prova 
O que deve ser encontrado no exame físico geral? 
Febre, hipotensão e taquicardia. Ele ta em que? Ele ta entrando em 
choque. Qual tipo de choque? Nesse caso é séptico. SIRS é a mesma 
coisa que choque séptico grave?(uma boa questão para a prova) 
O que podemos encontrar no exame físico abdominal? 
Posição antálgica, com pernas fletidas sobre o tronco 
Abdome em tábua 
Distensão abdominal 
Peritonite difusa 
Sinal de Jobert 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
Qual a conduta? Rotina de abdome agudo 
Quais alterações podemos encontrar nos exames laboratoriais? Leucocitose e 
elevação da amilase 
Qual o primeiro exame a ser solicitado? Rx de tórax em pé ou sentado, Rx 
abdômen simples em ortostatismo ou decúbito lateral esquerdo com raios 
horizontais 
Se a suspeita for grande e o Rx não visualizar pneumoperitônio, quais são as 
possibilidades para dar o diagnóstico? SNG + insuflação de, TC, seriografia 
com contraste hidrossolúvel 
Pneumoperitônio ocorre em 75% dos casos 
Perfuração causada pelo tumor pode não haver pneumoperitônio 
-devido à invasão neoplásica de órgãos vizinhos 
 
 
Isso não é obstrução, é íleo paralítico 
Tratamento: 
Cirurgia 
Conservador: ulcera duodenal perfurada + pele estável + ulcera tamponada 
demonstrada por eed (seriografia) 
Tipo de cirurgia para UP perdurada aguda: sutura da perfuração com ou sem 
epiploplastia (cirurgia de Graham- Steele) e limpeza da cavidade 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
 
Tipos de cirurgia para ulcera duodenal: 
Rafia + tto do h.pylori 
Vagotomia troncular + piloroplastia 
Cirurgia para UG crônica: 
Se houver condições a cirurgia mais indicada é a gastrectomia 
Retirar bordas da lesão para biópsia 
Prescrição pós operatória (caiu na residência da UFT): dieta zero, hidratação 
35ml/kg de soro ringer lactato, antibiótico pq toda cirurgia gástrica vc tem que 
cobrir gram negativo e anaeróbico com metronidazol 500mg EV de 8/8h ele é o 
mais usado, rocefim 2g EV 6x por dia ou clindamicina, analgesia pode escolher 
qual vai usar, anti emético (nausedron, plasil) e protetor gástrico (omeprazol) é 
obrigatório. 
 
 Pancreatite Aguda 
 
Definição: caracteriza pelo início súbito dos sintomas geralmente com vomito 
em um indivíduo previamente saudável e o desaparecimento deste sintoma 
quando o episódio cessa 
Evolução: auto limitada ou crônica 
Leve: 3 a 5 dias, 5% de óbito, sem disfunção orgânica 
Grave: 3 a 7 semanas,10 a 50% de óbito, com disfunção orgânica 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
 
Inicialmente não tem como prever se a panc vai evoluir pra complicações ou 
não 
O pâncreas é um órgão retroperitoneal,fica atrás do estomago e do cólon 
O pcte com pancreatite faz SIRS pq ele não tem um processo infeccioso, 
ele tem taquicardia, hipotensão, ele está em um processo inflamatório 
sistêmico (SIRS) e não infeccioso. Posteriormente se houver translocação 
bacteriana ele pode evoluir pra sepse. Pancreatite é um dos melhores 
exemplos de SIRS ( o que é SIRS? quando não tem documentado um foco 
infeccioso). Ulcera péptica perfurada pode levar a que tipo de choque? 
Sespse. Pq? Pq tem um foco infeccioso. 
Com começa a inflamação na pancreatite? Existe uma cascata: 
- ativação do tripsinogênio: tripsina, lesão acinar, liberação de mediadores 
químicos, migração de cel inflamatórias 
- inflamação local: edema, extravazamento, hemorragia, necrose 
- resposta inflamatória sistêmica: falência de múltiplos órgãos 
- translocação bacteriana: infecção 
Patologia: 
Pancreatite leve: edema instesticial, infiltração de cel inflamatórias, pouca 
necrose 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
Pancreatite grave: necrose extensa, trombose de vasos intrapancreáticos, 
ruptura vascular e hemorragia intraparenquimatosa 
Pancreatite aguda biliar: causa mais comum nos pacientes ocidentais, 35-
50% dos casos de pancreatite, mortalidade de 10%, obstrução da papila maior 
que causa refluxo da bile para o duto pancreático- início do processo 
inflamatório. 
Pancreatite aguda alcoólica: 2º causa nos países ocidentais, mecanismos: 
motilidade anormal do esficter de Oddi, toxicidade direta e efeitos metabólicos, 
obstrução por rolhas de proteínas 
Dor abdominal 
Características da dor abdominal? 
1. Inicio abrupto 
2. Constante 
3. Mesogástrico 
4. Irradiação para o dorso em 50% dos casos “dor em barra” 
5. Dor geralmente de forma aguda, atinge rapidamente sua intensidade 
máxima e não melhora 
Quais são os fatores desencadeantes? 
Alimentação copiosa ou após ingesta alcoólica 10-14h após a ingesta de álcool 
Fatores de melhora: posição sentada, decúbito lateral esquerdo, genupeitoral 
Fatores de piora: piora com a movimentação 
Náuseas e vômitos são freqüentes, mas não aliviam a dor e ocorrem mesmo 
após o estomago ter sido esvaziado 
Se o pcte relatou que não vomitou, não é pancreatite. Se tem uma forte 
dor epigástrica de inicio súbito entra como dx diferencial a ulcera péptica 
perfurada, mas nela não tem vomito. Então, dor epigástrica, dor em 
hipocôndrio direito e muito vomito é pancreatite 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
Febre é comum, icterícia, sinais de hipovolemia pq ele perde líquido então tem 
que repor ate 6 litros, paciente inquieto no leito, diminuição de murmúrio 
vesicular em base pulmonar principalmente a esquerda, derrame pleural, 
eritrema nodoso: necrose de tecido celular subcutâneo. 
Choque: hipovolêmico e SIRS 
Exame físico: distensão abdominal, dor a palpação em epigástrico ou difuso, 
sinais de irritação peritoneal que pode confundir com UP perfurada 
Distensão abdominal e peritonite sugerem doença grave 
 
Sinal de Gray Tunner (lateral do corpo) e Cullen (no umbigo) não é comum, se 
tiver quer dizer que tem hemorragia grande e é grave. 
Sinal de Fox: equimose na base do pênis 
Qual a causa de desidratação? Seqüestro de líquido para o terceiro espaço e 
vômitos 
Quais seriam as duas explicações para icterícia? Compressão do colédoco 
pelo pâncreas inflamado e coledocolitíase associado 
Diagnóstico diferencial: obstrução intestinal, colecistite, colangite, ulcera 
péptica perfurada, isquemia mesentérica, hepatite e apendicite 
Na suspeita de pancreatite aguda, quais exames solicitar? 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
Rotina de abdome agudo: Rx em AP de abdome deitado, AP de abdome 
em pé e PA de tórax. 
Qual exame confirmaria o diagnostico? Amilase 
Se a amilase vier normal, exclui o diagnóstico? Não 
Qual a limitação da amilase? Cai em 3-5 dias 
Nesse caso, qual outro exame pediria? Lipase 
Amilase elevado é sinal de mau prognóstico? Não 
Outras causa de aumento de amilase: trauma, pseudocisto, câncer 
pancreático, doenças da árvore biliar, ulcera perfurada, apendicite aguda, 
gravidez ectópica, peritonite, isquemia mesentérica, obstrução intestinal, 
caxumba e parotidite 
A amilase aumenta em 90% dos casos em 24h e volta ao normal após 3-5 dias, 
níveis muito altos >1000 sugerem origem biliar e se aumentado após uma 
semana suspeitar de inflamação ou complicação como pseudocisto, abscesso 
ou ascite pancreática 
Hiperlipidemia: amilase normal. Aqui o pcte tem um quadro típico de 
pancreatite aguda, faz o exame da amilase e ela vem normal, mas a moça do 
laboratório fala que tinha características de lipídeo no material ai é 
hiperlipidemia. 
10% dos pacientes com pancreatite letal podem apresentar níveis de amilase 
normais ou quase normais 
Pcte agudizada pode ter amilase normal ou pouco aumentada 
Diagnóstico: quadro clínico + amilase aumentada acima de 3x o valor superior 
da normalidade 
Outros exames: depende do quadro clinico do pcte 
hemograma : aumento do hematócrito ( significa que ele ta desidratado, se tem 
anemia significa que tem hemorragia) e leucocitose 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
uréia, Cr, TGO/TGP(se o pcte ta ictérico tem dx diferencial com hepatite, então 
tem q pedir tgo e tgp, bilirrubina) 
Rx de tórax: Quais sinais sugerem? Derrame pleural esquerdo, elevação do 
diafragma à esquerda, atelectasia de base, afastar pneumoperitônio ou 
pneumonia 
Rx de abdome: sinal de amputação de cólon, apagamento do psoas, 
calcificação do pâncreas: pancreatite crônica, colelitíase, íleo paralítico 
Avaliando a gravidade: depois que fez o dx tem que avaliar a gravidade do 
pcte. 
Tem critérios para isso: 
 
A insuficiência renal aqui é por desidratação. Se o paciente tiver grave tem q 
mandar pra UTI. Na pratica a gravidade do paciente é avaliada pela PTN C 
reativa e os critérios de RANSON(esses tem que saber, vai cair na prova) 
Proteína C reativa > 150 em 48-72hs da admissão é sugestivo de necrose 
Critérios de Ranson: 
- Na admissão: 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
1. Idade maior que 55 anos 
2. Leucócitos maior que 16.000 
3. Glicose maior que 200 
4. LDH> 350 
5. TGO> 250 
- Após 48 horas: 
1. Queda de mais de 10 pontos no hematócrito 
2. Ureia: aumento de mais de 5mg/dl na BUN (nitrogêncio burinado) ou 10mg/dl 
na uréia. Isso indica insuf renal 
3. Cálcio < 8 
4. PaO2 < 60. Significa insuf respiratória, pede gasometria arterial pra ver isso 
aqui. 
5. BE> 4meq/L. Isso é excesso de base, indica q o pcte ta entrando em choque 
6. Sequestro de mais de 6 litros. É grave, como eu sei que ele ta perdendo 
líquido? Pelo balanço hídrico com o tanto que vc infundiu no soro e o tanto que 
o pcte eliminou na urina. Débito urinário. 
- Grave >=3 
- Mortalidade: 
 <3 sinais: 0.9% 
3-4 sinais: 16% 
5-6 sinais: 40% 
>= 7 : 100% 
- PCR > 150 
Definindo a causa muda o tto? Sim pq muda a conduta, se for uma colelitíase é 
cirúrgico, se for por etilismo o tto é clínico. 
Clínica CirúrgicaN2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
Quais seriam outras causas? Hiperlipedemia, hipercalcemia, trauma na cirurgia 
de árvore biliar, obstrução do ducto pancreático por pâncreas divisium, ascaris, 
tumor, drogas como: azatioprina, estrogênio, furosemida (3º causa mais 
comum), infecção: caxumba e CMV, familiar, idiopática em 10 a 15%. 
Quais as 2 principais causas? Litíase biliar e álcool 
Qual seria então o próximo passo a ser realizado? USG abdominal 
USG para excluir colecistite e confirmar colelitíase, mas o exame normal não 
exclui e não é eficiente para avaliar a gravidade 
Qual o exame de escolha para avaliar a gravidade? TC de abdome com 
contraste 
Qual achado na TC que sugere necrose pancreática? Áreas que não captam 
contraste 
Qual achado na TC que sugere q a necrose está infectada? Presença de gás 
Tc de abdome é o exame de escolha pra avaliar a gravidade, ele vê áreas de 
necrose que são áreas que não captam contraste, aumento focal difuso, 
borramento da gordura peripancreática, coleção líquida e complicações 
Indicação da TC de abdome: 
1. Ranson >=3 
2. Apache >=8 
3. distensão abdominal ou sinais de irritação peritoneal 
4. USG mostrando líquido e coleção extra pancreática 
5. Ptn C reativa > 150 
6. dúvida diagnóstica e piora clínica. 
Então qual a sequencia? Faz o diagnóstico, interna o paciente, avalia a 
gravidade, descobre a causa da pancreatite e trata o paciente. 
Tratamento 
Prescrição: 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
Objetivos do tto: limitar as complicações sistêmicas, prevenir a necrose e 
infecção pancreática 
Qual a principal terapia? Reposição hidroeletrolítica e repouso 
pancreático com jejum 
Qual o tipo de dieta? Jejum e hidratação com 35ml/kg de soro fisiológico 
ou Ringer Lactato, se for um pcte idoso geralmente são 2000ml de soro e 
pcte jovem 3000ml vai depender da avaliação do paciente, se ele não ta 
hipovolêmico, se tem debito urinário bom. 
Tem indicação de sonda nasogastrica? NÂO, só se o pcte tiver vômitos ou íleo 
paralítico, mas isso não vai alterar o curso da pancreatite leve 
Qual analgésico prescrever? Dipirona e AINEs 
Qual analgésico não posso usar? Morfina pq causa espasmo no esfíncter de 
Oddi 
Qual o analgésico de escolha? Meperidina 
Tem indicação de nutrição parenteral? Não, somente se pancreatite aguda 
grave ou previsão de jejum >= 7 dias 
Antibiótico? Somente se houver infecção da necrose pancreática usar 
Imipenem 
Protetor gástrico? Somente em casos de pancreatite grave 
Quando iniciar a dieta normal, sair do jejum? Quando o pcte estiver 
assintomático 
Dieta na pancreatite grave: sonda nasojejunal, nutrição enteral precoce 24 a 
48h que contribui para menos translocação bacteriana, menos complicações de 
punção de acesso central e menor mortalidade e menor disfunção múltipla de 
órgãos. Não retornar a dieta oral por 5 a 7 dias. Elevação de enzimas e 
presença de coleções líquidas não é contra indicação a dieta enteral. Quando 
ela falha tem dor, piora de coleção e persistência de elevação de enzimas, 
nesse caso indicar nutrição parenteral. 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
Antibióticoterapia: infecção pancreática é a principal causa de mortalidade no 
paciente, 1/3 que tem necrose desenvolve infecção, ela pode ocorrer no inicio, 
mas é mais comum após 10 dias por germes do TGI: Escherichia coli, 
Pseudomonas, Klebsiella e Enterococcus. 
Quando fazer antibiótico? 
Profilático: >30% de necrose em pâncreas identificado na TC de abdome, fazer 
por 7 a 10 dias. O atb diminui a mortalidade na pancreatite grave mas não a 
taxa de necrose pancreática infectada 
Tratamento cirúrgico 
Pancreatite aguda não é cirúrgica!!! Só se tiver complicações como: 
Indicação de cirúrgica: dúvida diagnóstica: peritonite, complicações: 
abscesso e pseudocisto, necrose infectada. 
Principal causa de óbito na primeira semana? SIRS e MODS (disfunção de 
múltiplos órgãos) 
Principal causa de morte após a segunda semana? Sepse: infecção 
Complicações da pancreatite aguda: necrose pancreática, abscesso 
pancreático, pseudocisto pancreático, ascite pancreática e hemorragia 
Diagnóstico das indicações cirúrgicas? 
Necrose, abscesso, pseudocisto pela TC tem áreas hipocaptantes 
Infecção vê pela punção aspirativa, estado toxêmico grave e TC 
Qual o melhor momento? 
Tardio: maior a efetividade da cirurgia e menor o risco, indicação: necrose, 
pseudo cisto, necrose infectada, abscessos. Faz necrosectomias ou 
pancreatectomias ou drenagens amplas. 
Precoce: menor efetividade, maior a disseminação, indicação: toxemia 
progressiva, hemorragia, peritonites por perfuração de vísceras 
Coleções fluídas agudas 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
São estágios precoces da pancreatite grave em 50% dos casos, não tem 
parede com tecido de granulação ou fibrose, a maioria desaparece 
espontaneamente, a maioria é peripancreática, mas pode ser intrapancreática, 
pode evoluir para pseudocisto ou se tornar um tecido fibroso e se infecção 
fazer drenagem percutânea + ATB. 
Necrose pancreática 
Podem ser estéreis ou infectadas, ter áreas de necrose gordurosa, tecido se 
torna pastoso semelhante a uma cola, 70% dos pacientes com necrose evolui 
para infecção e ocorre geralmente na 2º e 3º semana e a infecção parece ser 
secundária a translocação bacteriana do cólon. 
Critérios diagnósticos: clínicos, TC e bioquímicos 
Pancreatite Aguda: difícil diferenciar necrose estéril de infectada, necrose 
estéril tbm evolui com febre, acidose e leucocitose, sugere aparecimento ou 
persistência da febre após a 1º semana 
Necrose infectada: geralmente a infecção aparece 3-4 semanas após o início 
do quadro, a drenagem percutânea não tem indicação pq o tecido é pastoso e 
não sai pelo dreno e a intervenção tardia evolui melhor que a precoce, colocar 
jejunostomia alimentar e fazer necrosectomia 
Pseudocisto: coleção de suco pancreático contendo enzimas, não tem epitélio, 
tem parede com tecido de granulação e fibrose, mais comum de serem extra 
pancreáticos, mas podem ser intra, se projetam na bolsa omental menor e só 
aparecem após 4-6 semanas. Pode romper para a cavidade causando ascite 
pancreática ou para o espaço pleural causando fístula pancreato pleural e 
hiperamilasemia persistente. Alguns se comunicam com o ducto pancreático e 
contém enzimas, muitos se resolvem espontâneamente. Indicação de cirurgia 
quando são sintomáticos, estão em crescimento e associados a complicações. 
A chance de resolução espontânea depende do tamanho: >6cm tem mais 
sintomas e menor chance de regressão. 
Complicações: obstrução gástrica ou duodenal com náuseas, vômitos e 
plenitude; obstrução biliar: icterícia; pseudoaneurisma 
Clínica Cirúrgica N2: S. de Zollinger, Úlcera Péptica e Pancreatite 
Prof Viviane. Ana Clara Caixeta XV 
 
Tratamento: 
Pancreatectomia distal na cauda 
Drenagem externa: pcte com risco cirúrgico alto, tem mais chance de infecção 
pelo dreno e de fístula externa 
Drenagem interna: pode ser feito por endoscopia desde que não haja vasos 
passando por eles 
Ascite pancreática: ocorre através da ruptura de um ducto ou de um 
pseudocisto. O diagnóstico é pelo nível alto de amilase no líquido ascítico e o 
tto inicial é com suspensão da alimentação enteral, somatostatina, 
paracenteses repetidas. 60% se resolvem dentro de 2-3 semanas.