Gastroenterologia revalida

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Aula 1
	Refluxo gastroesofagico: 3x homens, 10-15% apresentam morbilidades (estenose peptica, sangramentos, esofago de barret)
	Epitelio escamoso estratificado nao queratinizado.
	Factores associados: esfinter esofagiano inferior: relaxamento não associado a deglutição, diminuir a pressao por conta de retardo de esvaziamento que aumenta a pressao do estomago, alimentos e farmacos, cafeina, gorduras, chocolate, condimentos, pimenta, agonistas betaadenergicos, narcodicos, progesterona, estrogeneo, levodopa relaxam o esfinter.
	Hernia de hiato: estomago passa para cavidade toracica atraves do diafragma.
Tipo1: linha Z passa.
Tipo2: fundo gástrico passa.
Tipo3: os 2 passam.
	Doença do clariamento esofagico: esofago sem movimentos peristalticos efetivos para levar o alimento ao estomago.
Paciente deve deitar 45º da cama para não regurgitar.
	Clinica tipica: azia, regurgitação, pirose, gosto amargo, agrava com alimentos e melhora com anti acidos.
	Diagnostico: clinico + sintomatologia + melhora com omeprazol.
	Sintomas atipicos: tosse, rouquidao, laringite, broncoaspiração, pneumonia, asma, similancia.
	Endoscopia(+ou- não descarta): em pacientes >40 anos que apresentam sintomas q não melhoram com a terapia alvo ou paciente com perda de peso, disfagia, hemorragia digestiva alta, anemia, odenofagia, pensar em outras causas. DDx: tumores, ulceras. >50 anos fazer endoscopia para descartar carcinoma.
	Classificação(los angeles), lesoes por causa da doença
1/A: quando erosoes <5mm
2/B: >5mm
3/C: >5mm e confluentes.
4/D: Confluencia quase completa a circunferencia 75% completa 
	Esofago de barret: fazer biopsia para descartar adenocarcinoma.
	Exames complementarios: endoscopia, seriada gastroduodenal, phmetria para detectar refluxo acido, impedanciometria melhor teste e serve pra acido e basico mas é caro e dificil acesso, manometria para verificar a pressao do esfinter.
	Tratamento: Omenprazol dose dupla 40ml, 3 a 8 semanas ou mais, alguns pacientes de por vida. Evitar aliemtos gordurosos e cafeina, algusn farmacos. Uso de procineticos como metoclopramida ajuda esvaziamento gástrico.
	Indicações cirurgia: 
1- Paciente jovens com muito tempo de tratamento e baixo risco cirurgico.
2- Não eficiente com ibp, sintomas pulmonares.
3- Não pode usar ibp.
4- Com complicacoes: estenose hemorragia, ulcera, perfuração.
Fundoplicatura com hernioplastia hiatal, total 360º, parcial 270°.
	Complicações: ulcera esofagica (zona de transição), estenose e esofago de barret.
	Ulcera pode ter complicação, perfuração, estenose, hemorragia. Ibp pelo menos 8 semanas.
	Estenose: idosos, tabagistas e etilistas, tratamento cirurgico + clinico ibp.
	Esofago de barret: metaplasia, aspecto salmao da mucosa, associado a hernia hiatal.
Diagnostico endoscopia digestiva alta.
	Acalasia: disturbio motor, disfagia por conta do aumento to pressao do esfinter esofagiano inferior. 
	Associada com megaesofago (chagas, perda do plexo meioenterico e submucoso de auerbach e meissner no esfinter inferior não deixando fazer o relaxamento)
Dilatação anterior a contração (por conta da força q o esofago faz e dilata causando o megaesofago).
Homens cerca de 40 anos, disfagia progressiva (solidos depois liquidos).
Disfagia, dor toracica e pirose em alguns, reflexo esofago salivar, hipertrofia das glandulas salivares for conta da força do esofago em vencer a barreira.
Pode ter alitose, erupitação.
	Diagnostico de chagas: exame machado guerreiro, elisa, hemaglutinação indireta, imunoflorecencia indireta, 2 testes positivos diagnostica.
	Exames de imagem: Seriada esofagogastroduodenal com cotraste (mais usado) que se faz radiografia, esofago dilatado e esfinter contraido, se chama imagem de cola de rato, chama de vela, bico de passaro.
	Classificação esofagograma:
A/1: não dilata mas retem contraste.
B/2: dilata 4-7cm
C/3: 7-10cm
D/4: >10cm
	Diagnostico padrao ouro: manometria esofagica pressao >35mmhg.
	Tratamento: Anticolinergico, agonista beta2 (salbutamol), teofilina, nitratos.
Dilataçao endoscopico caso clinico não resolva, passar cateter e dilatar com balao.
Outro, ingeção de substancia botulinica para relaxar (conplicação relaxar demais causando refluxo)
Tratamento cirurgico: Cardiomiotomia com fundoplicatura (cortar esfinter e fazer fundoplicatura)
	Espasmo esofagiano difuso (funcional): contração involuntaria do esofago, apresenta imagem em sacarolha e colar de rosario, 
Dor toracica subita e disfagia.
Rara.
	Aneis esofagicos: musculares comum em crianças, adultos e idosos somente mucosa.
Diagnostico endoscopico.
Tratamento dilatação endoscopica
pode ser feito ibp (do refluxo)
ou mais raro ressecção cirurgica.
	Membranas esofagianas: associado a sindromes, mulhres brancas 40-70 anos.
Diagnostico dificil por endoscopia ou exame constratado.
Triade: membrana, anemia e disfagia.
Tratamento: corrigir anemia, dilatação endoscopica.
	Diverticulos: Zenker(faringoesofagico) em idosos
Pode ulcerar e sangrar.
Tratamento cirurgico.
	Divertico esofago medio (parabronquios)
	Causas: tuberculose, histoplasmose.
	Acontece uma retração esofagiana por causa de alteração na via respiratória.
	Tratamento: quando pequenos observar, maior q 2cm retirar.
	Diverticulos epifrênicos 
Causados por pulsão
Disfagia, dor toracica, regurgitação.
Tratamento cicurgico
	Síndrome de mallory weiss (estrias de sangue no esofago)
Hematêmese 
Sangramento normalmente pequeno
Causa por conta de muitos vomitos (beber demais, bulimia (tratamento psicologico), provocar próprio vomito)
Tratamento: injetar adrenalina ou agentes esclerosantes para parar o sangramento se for muito.
	CANCER DE ESOFAGO
	Benignos: são raros.
Leomiomas: >5cm geram obstrução
Tratamento cirurgico.
	Malignos: Epidermoide (90%+) e adenocarcinoma.
6 causa de morte de cancer no mundo
brazil 6 mais incidente.
	
Epidermoide (espinocelular)
	Factor de risco: Megaesofago, estenose caustica, tabagismo, etilismo, alimentos em altas temperaturas (xi marrom sul, mate na argentina), carne vermelha em excesso, niveis baixo de zinco e celeno que são protetores intestinais.
Local: terço medio
Adenocarcinoma.
	Factor de risco: Doença refluxo gastroesofagico, obesidade, esofago de barret.
Local: terço inferior
	Prevalencia: Japão, Irã, Chile.
	Diagnostico: tardia, apresenta muitos sintomas.
	Clinica: disfagia progressiva, odinofagia, sialorreia, regurgitação, hematemese, perda de peso, rouquidão.
	Diagnostico: Endoscopia digestiva alta e biopsia.
	Estadiamento: TNM
Ultrasonografia endoscopica e tomografia torax e abdomen, pode fazer petscan ou outros exames.
	Tratamento: cirurgia ou quimioterapia radioterapia.
Se tumor irressecável se faz paliativo quimioterapia radioterapia
Se metastase faz quimioterapia.
Tumores grandes faz quimio radio para diminuir o tumor e depois cirurgia.
Se sobrou tumor faz quimio radio para matar o resto das celulas tumorais.
	Angulo de picus: saber quanto o tumor já invadiu a aorta.
>90º da aorta, irressecável = Tratamento paliativo.
	Radioterapia resseca zona traqueoesofágica gerando fibrose e adelgaçamento que pode gerar fistulas. 
Aula 2-3
	Dispepsia: Funcional e não funcional (causa organica)
	Funcional: ulcera gastrica ou duodenal (mais frequente)
	Criterios de classificação Roma4 (presença de 1 ou mais)
1. Sensação de incomodo ou plenitude pos pradial.
2. Saciedade precoce, dor epigastica ou queimação epigástrica
3. nenhuma doença estrutural ou orgânica q justifique o caso clinico.
4. queixas a mais de 6 meses.
	Alarme(pensar outra causa): perda de peso, disfagia, sangramento, obstrução gastrica.
	Tratamento Funcional: Higienico-dietetica, medicação antiulcerosa (omeprazol 20mg), procineticos, erradicação H.pylori.
	Factores de risco: H.pylori , principal causa de ulcera peptica, diagnostico endoscopia digestiva alta e biopsia da mucosa, fazer analise histopatologica e teste de teste de urease.
	Ulceras duodenais: H.p afeta celulas D que são produtores de somatostatina que inibem a produção de gastrina, a gastrina em excessoaumenta o acido cloridrico. Hipercloridria.
Sintomatologia: sintrome dispeptico, dor abdominal, nausea e vomitos, dor em jejum.
	Ulceras gástricas: H.p causa destruição da mucosa, diminui acido cloridrico, hipo ou acloridria.
	Dor pós prandial.
	Sempre fazer biopsia (pode associada a neoplasia estomago)
	Sorologia não eficais.
	Factores de risco: aines( mais gastricas, asintomaticas, sem gastrite, não reincidivao), h.p (causa mais duodenal, gastrite cronica, erradicar h.p), tabaco, alcohol.
	Classificação de jonson: 
	1. pequena curvatura
	2. pequena curvatura + ulcera duodenal associada
	3. ulcera pre pilorica
	4. ulcera em transição gastroesofagica, parte proximal, cardia.
	Quando não nesses locais ou multiplos = pesquisar neoplasias ou sindrome zollinger ellison	quando multiplas.
	Tratamento: Parar factores de risco, Omeprazol 40mg 2vezes/dia 4 a 8 semanas.
	Indicações para erradicar h.p: Ulcera gastroduodenal, paciente com cirurgia gastrica pra cancer, ressecção gastrica para cancer recente, familiar 1 grau apresenta historia previa de cancer gástrico, gastrite, risco de ulcera, apresenta tratamento de dispepsia funcinal, anemia ferropriva inexplicada.
	Tratamento da erradicação: claritromicina 500mg 2/d + amoxicilina 1mg 2/d, se precisar retratar, levofloxacino 500mg 1/d + amoxicilina, Por 14 dias.
	Tratamento: Gastrectomia parcial por conta de risco de cancer em gástricas, duodenal cortar duodeno e fechar ulcera
	Complicação ulcera: estenose, hemorradia (principal), perfuração.
	Classificação de forest:
1. sangramento ativo, 1a. arterial em jato(90% resangramento), 1b. venoso babeando (30% resangramento).
2. sangramento não ativo, 2a. Vaso visivel (arterial, 50% resangramento), 2b. Coagulo aderido, 2c. Hematinina na base da ulcera.
3. ulcera sem sinal de hemorragia.
	Ulcera gástrica arteria afetada: arteria gástrica esquerda.
	Ulcera duodenal: arteria gastroduodenal. 
Aula 4
	Hemorragia digestiva alta/baixa
Alta antes do ângulo de trents, depois é baixa.
85% são altas, 15% baixas
Baixa tm muitas causas, alta menos.
varicosa e não varicosa.
Não varicosa = ulceras (duodenais principal)
Varicosas em pacientes com cirrose.
Hematêmese pode ter varias causas.
Melena: indicio mais provavel para hda.
Enterorragia: mais caracteristico de baixa, mas pode ser de alta.
Hematoquesia: baixa mais comum, pode ser de alta.
Sempre descartar hda com endoscopia.
	Classifcação do sangramento(saber oq vai transfundir para o paciente):
1. assintomatico = reposição com cristaloides.
2. taquicardia >100-<120, pressao pode baixar.
3. taquicardia, hipotensao, confuso.
4. letargico ou comatoso, hipotensao e taquicardia acentuada, perda de muito sangue. 
	Parar sangramento com: bandas elasticas, agentes esclerosantes.
Ulceras não varicosas pode usar qualquer tecnica.
Varicosa usar banda elastica (principal)
	Ulcera varicosa: pacientes com cirrose = hipertensão portal.
Outras causas de hipertensao portal: esquitosomose, trombose de veias suprahepaticas e hepaticas.
	Causas pré-hepaticas: trombose da veia porta e esplenica.
	Causas intra-hepaticas: esquistosomose e cirrose.
	Causas pôs-hepaticas: trombose das veias hepaticas.
	Tratamento: ligadura elastica.
Caso não funcione usar outras tecnicas, como do balão, shunts portais translobulares intrahepaticos.
Pode usar cirurgias.
Aula 5
	CÂNCER GÁSTRICO
	5 principal e mulheres, 4 em homens.
	Homens ordem prostata, pulmao, colon, estomago.
	Mulheres mama, colon, colon uterino, pulmao, estomago.
	Benignos: polipos
	Achados comuns 2-3% endoscopia digestiva alta, fazer biopsia.
	Verificar chance de malignizar
	Polipo glandular fundico não malignizam.
	Polipos hiperplasicos, mais comuns, também n malignizam, associados gastrite cronica atrofica secundaria a H.pylori, aine.
	*Ulcera sempre fazer biopsia para descartar neoplasia.
	Polipos adenomatosos tm risco de gerar adenocarcinoma.
NEOPLASIA GÁSTRICA 
	Adenocarcinoma 95%
	linfoma, celulas estromais, etc.
	Factores de risco: H.p, quanto maior a idade, obesidade, tabagismo, gastrite atrofica cronica, anemia perniciosa e doença de menetrier.
	2 causa de morte por cancer. 1 é o de pulmão.
	Mais comum em homens, 2 pra 1, 50-70 anos, japão mais comum.
	Factor de risco triada: homem, H.p, tabagismo.
	Adenocarcinoma localização preferencial: Terço distal e medio dependendo da classificão.
	Ulceras gástricas e polipos adenomatosos podem gerar cancer, biopsia.
	Inicio assintomatico, se for ulcera mesma caracteristica.
Com o passar do tempo dor epigástrica, perda do peso, hiporexia, nauseas e vomitos, fadiga, sangramentos. São sinais pouco caracteristico.
	Sinais de alarme: perda de peso, anemia, sangramento, historia familiar, >50 anos.
	Exames não especificos: seriada gastroduodenal.
Mas E.d.a é o exame de escolha.
	>40 com fator de risco já se pode fazer o exame.
>50 já pé um factor de risco.
*>50 com anemia, descartar cancer de colon, presença de sangue nas fezes.
	Classificações de lauren, japonesa e de borman:
	Lauren (mais importante):
1. Intestinal: Bem diferenciado (celulas parecidas com do estomago), esta associado em cancer em zonas endemicas (japão), em pacientes idosos com factor de risco (tabagista, obeso), Metastases hematogenicas. 
Associada a atrofia da mucosa gástrica.
Perto do antro, piloro, gastrectomia parcial.
Perto do fundo, cardia, gastrectomia total.
2. Difuso: Mal diferenciado (anaplasico), mais mulheres, jovens, não parecem celulas do estomago, disseminação transmural e linfatica. Associado a pacientes do sangue tipo A.
Gastrectomia total.
Celulas anel de sinete.
	Japonesa:
Câncer gástrico precoce: limitado a mucosa/submucosa. Não leva em consideração metastase ou linfonodo.
	Borman:
1. Polipoide.
2. Ulcerado bordes limitados.
3. Ulcerado, não ve limites.
4. Liniteplastica, infiltrado mais difuso, placa reta endurecida.
5. Não se engloba em nenhum.
	Estadiamento:
	T1(bem pequeno), T2(invade muscular), T3(invadiu tudo mas não na serosa, adventicia no 	esofago (não tm serosa)), T4 (invade órgãos e estruturas importantes) 
	N0, N1(linfonodos perto estomago1-3), N2 (linfonodos vasos, 3-6 cadeias), N3(vasos 	grandes calibres, aorta, cava, porta, mais de 7-15 N3a, N3b >15)
	*tratamento: tirar linfonodos em d2/n2, por que em n3 muita mortalidade e em n1 pouco 	efetivo
	M0 ou M1
	R0= Tirar tumor com bordes livres e não sobrar nada.
	R1= Quando sobra tumor microscopico.
	R2= Quando sobra macroscopico.
	Acometimento distal Gastrectomia parcial
	Acometimento proximal Gastrectomia total
	Difuso = total.
	Linfomas Gastricos e tumores Estromais (<5%)
	Limfoma Malt
Mais homens 60-70 anos.
Factores de risco: gastrite inespecifica, ulceraçoes, padrao de crescimento alterado. Fazer endoscopia digestiva alta.
Linfoma não forma massas gástricas, somente ulceração.
Tratamento: erradicação da h.p (todos canceres faz), por que são tumoreis com pouco risco de desenvolver.
	Carcinoma del endocrino
1 Associado a gastrite cronica atrofica, multifocais. Mais comum.
2 Gera sindrome de zolinger elison por conta de excesso de gastrina, multiplas ulceras.
3 Metastase a distancia, mais agressivos.
	Mais em mulheres e gera hipergastrinemia, 45 50 anos.
	Diagnostico: endoscopia e biopsia multipla.
2 marcadores: cromogranina A e cintilografia com octreotide para receptores de somatostatina.
	Tratamento: tipo 1 e 2 com até 5 lesoes <1cm tratamento endoscopico.
Para tipo 3: gastrectomia subtotal ou total, linfadenectomia em D2.
	Sindrome Carcinoide: ocorre em paciente com estado avançado que tem metastase.
Sintomas: rubor facial/toracico, colica, diarreia, insuficiencia cardiada e broncoconstricção.
Alivio de sintomas com octreotide (reduz serotonina).
Cirurgia e quimeoterapia.
Ocorre por conta do aumento da secreção de serotonina.
	Tumores estromais gastrointestinais.
Vem das celulas de cajal (celulas do marcapasso do intestino)
Expressão de antígeno cd117, associado com receptor secte/kit.
Cirurgia e uso de imatinibe.
Dão muitas metastases, pode serno estomago (principalmente), delgado e retal.
Geram massa abdominal, pode gerar hemorragia, disseminação hematogenia.
Aula 6
DIARREIA AGUDA
	Diarreia intestino delgado = diarreia secretorias (mais comum), muito liquido, sem sangue, sem pus, sem leucocitos.
Causas infeciosas principal, mecanismo secretorio.
-Adultos causa principal Escherichia coli.
-Em lactantes <2 anos = rotavirus.
-Idade escolar principal Giardia, salmonela, se apresentar vomito mais diarreia é causada por toxinas do Estafilo Aureus.
Mecanismo secretorio mediado por enterotoxina por bacterias, aumenta secreção de fluidos e diminui a absorção.
Citotoxicas: bacterias vao destruir parede do intestino(ribete em cepillo ou borda em escova) diminuirndo absorção.
Causa osmotica: ingestao de alimento q n foi digerido, fazendo o corpo secretar liquido por conta de osmolaridade ativa.
	Mecanismo osmotico: diarreia quando se alimenta.
	Mecanismo secretorio: diarreia em jejum.
		Não inflamatorio:
			Agentes: colera, giardia, e.coli, rodavirus, s.aureus, salmonella.
	Causas inflamatorias:
		Disenteria: paciente apresenta sangue e muco, também gordula/lipideo, leucositos.
			Agentes: chiella, salmonella, e.coli enteroinvasiva, costridio, entamoeba, 			shigella sonneli, colite ulcerativa.
	Intoxicação alimentar: <24h = aureus, >24h com disenteria = salmonella, chiella.
	Tratamento: Não dar antibiotico, a n ser com disenteria ceftriaxona (principal).
			Tratamento principal hidratação.
			Diarreia osmotica investigar alimento causador.
			Evitar alimentos osmoticamente ativos.
	Diarreia pseudomenbranosa:
		Costridium dificille: Tratamento com betalactamicos e cefalosporinas podem 			selecionar a bacteria e gera a diarreia. Causa diarreia aguda, colite 				pseudomenbranosa, megacolon toxico e pode ter ate perforação colonica e febre.
		Tratamento: Vancomicina principalmente, pode ser usado metronidazol.
	Sindrome hemolitico uremico: criança com diarreia disenteria q medico deu antibiotico, 	tinha cepa e.coli enterotoxigenica hemorragica O157:H7 (diarreia, anemia, insuficiencia 	renal com oliguria e hematuria), produz toxina giga.
		Anemia micro angiopatica: ocorre hemolise, esquisocitos.
		Fromação de trombos, curpura trombocitopenica trombotica.
		Tratamento: suporte, higienicodietetica.
	Loperamida somente em diarreia leve a moderada sem febre, sem disenteria.
		Não em imunocomprometidos ou casos graves ou idosos.
	DIARREIA CRONICA
	>30 dias
	Pensar em outras causas: pode ser lesao intestinal, alteraçao pancreatica, intolerancia a lactose, celiaquia, parasitas, doença intestinal inflamatoria.
	Causa osmotica: ingesta de magnecio, fosfato, laxantes.
	Causas gordurosas: doença mucosa intestinal, doenca celiaca.
	Diarreia inflamatoria: colite pseudomenbranosa, retocolite ulcerativa.
	Diarreia secretorias também.
	Tratamento: tratar a causa. Em alguns casos pode usar loperamida, caso paciente n deixe de ter diarreia.
	SINDROMES DISABSORTIVAS
	Verificar má absorção por esteatorreia: teste de sudan 3, observar a gordura nas fezes, tm q ter menos de 6 gamas, com mais de 6 é má absorção. 
	Principal teste para diferenciar origem pancreática da intestinal: teste da d'xilose, quando ingere passa no intestino e vai para urina(5mg d’xilose), se n sair na urina indica má absorção, se o intestino absorveu pode ser causa pancreática, se não absorveu pode ser causa intestinal.
Exame insuficiencia pancreática: teste da secretina, sonda oral a injeta secretina no duodeno e libera bicarbonato, se injetar colecistocinina, pancreas libera lipase amilase e tripsina. 
Teste de schiller para verificar absorção de b12(absorvida ileon terminal).
Teste de exalação de lactase h2 saber se tm intolerancia a lactose.
Cultura do intestino delgado 
	Celiaquia
Anticorpos Anti-gliadina, anti-endomicio, anti-transglutaminase iga ige.
Se houver presença dos anticorpos e clinica = tratamento empirico.
Padrao ouro: biopsia do intestino.
Tratamento empirico: retirar gluten, aveia, centeio, cevada.
Formas diferentes onde perde gordura, proteina, açucares, vitaminas (piposoluveis adek)
	Alteracoes visuais noturnas, vitamina A.
Raquitismo em caso de vitamina D.
	Clinica: anemia, infertilidade, dano mucoso severo, anticorpos positivos, pode ter distenção 	abdominal, diarreias e sindrome desabsortivos.
	Dermatie herpetiforme(relacionado com celiaquia): lesoes cutaneas do tipo bolhoso 	intensamento pruriginosas.
		Diagnostico: biopsia e encontrar iga depositado na membrana basal subepidermica. 
		Tratamento por dapsona.
	Doença de Whipple
Sindrome de má absorção, dor abdominal, distenção abdominal, diarreia, associado a artragias migratorias.
Quadro motor: mobiliza o olho e o mastigar (miorritmia oculomastigatoria) 
Diagnostico: é clinico, pode fazer pcr dos fluidos para achar agente.
	Também pode fazer biopsia intestino delgado durante endoscopia.
Vera material pas positivo na lamina própria e atrofia vilositaria.
	Tratamento: cefalosporina de 3 geração(ceftraxoma) em 15 dias, depois 1 ano com 	trimetopim sulfametoxazol.
	Pode fazer cultura do delgado para verificar super crescimento de bacterias, tratamento 7-10 	dias de rifaximina.
	Intolerancia a lactose
Plenitude pôs prandial, sindrome má absorção, ph fecal reduzido <5,5, pode ter saciedade precoce, colicas, distensão abdominal com diarreia.
Sempre Ddx com celiaquia.
	DOENÇAS INFLAMATORIAS INTESTINAIS
	Diarreia, constipação, diarreia cronica, dores abdominais, distensão.
	Paciente jovem, alteração autoimune, predisposição genetica e algum fator ambiental que desencadeie (estresse, tabaco, alcohol e infecções)
	Doença de chron tm relação com alteração genetica do cromossomo 16 gene ibd1 que altera a proteina nod2.
	Diarreia >4semanas, dor abdominal, febre, perda de peso, hematoquesia.
	Doença de crohn
	Constipação ou diarreia cronica, aumento dos marcadores inflamatorios, leucocitos nas fezes, em caso de disenteria sangue muco e leucocitos.
	Afeta todo o tubo digestivo, boca ao anus, mas afeta principalmente ileon terminal.
Algumas vezes é possível sentir um plastron, massa inflamatoria no ileon terminal, fossa ilíaca direita, dor a compressao.
	Avaliação de todo intestino.
	Clinica: Dor abdominal, diarreia recorrente.
	Padrão salteado afetando um segmento pulando.
	Transmural.
	Não é friavel mas causa ulceras lineares e aftosas.
	Pode causar estenose, perfuração, peritonite.
	Tratamento cirurgico não é definitivo, no caso de estenose fazer dilatação.
	As fistulas no anus são caracteristicas.
	Diagnostico: clinica diarreia cronica, pedir endoscopia ou ileocolonostomia e exame com camera. Pode pedir transito intestinal. Fazer biopsia.
	Formação de granulomas não caseosos.
	Marcadores inflamatorios elevados.
	Pode apresentar esteatorrea.
	Pode ter alteração de b12 por conta de atingir o ileon.
	Retocolite Ulcerativa
	Não afeta todo o intestino, apresenta tenesmo.
	Começa no reto e depois começa a afetar o colon continuamente, mas não afeta o anus e intestino delgado.
	Limitado a mucosa com limite visivel, eritematosa, edematosa e erosiva.
	Causa ulceras friaveis, sangram ao simples toque.
	Sem fistula, sem estenose, sem granuloma.
	Mas formação de micro abcessos em criptas, achados especificos.
	Paciente apresenta disenteria, sangue e muco nas fezes, mas não gordura.
	Complicação: cancer coloretal frequente*, megacolon toxico (dilatação colon transverso >6cm, tratamento de emergencia com antibiotico , corticoide e cirurgico)
	Diagnostico: clinica diarreia cronica, pedir endoscopia ou ileocolonostomia e exame com camera. Pode pedir transito intestinal. Fazer biopsia para determinar padrão.
	Tratamento agudo: Corticoides (via oral predizona, via intravenosa hidrocortizona, enema de budirsonida), logo após dar sulfassalazina ou mesalazina para reduzir a chance de reincidiva
	Tratamento cronica: inmunosupressao (azatioprina, ciclosporina).
	Tratamento cirurgico curativo.
Feitos em complicaçoes como megacolon, displasia ou cancer.
Em falha de tratamentoclinico (principal)
Proctocolectomia total com bolsa ileal em J.
	*sulfassalazina ou mesalazina não efetivo em doença de crohn.
	*Crohn pode usar influxmabe, azatioprina, ciclosporina, metotrexato em quadro cronico.
	*Cirurgia não efetivo.
	Manifestação extraintestinais nas doenças: artrite (spondyloartrites soro negativas), lumbalgia, uveite anterior, eritema nodoso. Articulares são mais frequentes.
	ASCA positivo, P-ANCA negativo = doença de chohn
	P-ANCA positivo = Retocolite Ulcerativa
	ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
	Ddx de 5 patologias, 1 ginecologica e 4 do abdomen.
	Principal apendicite aguda, diverticulite, colescistite, pancreatite, doença inflamatoria pelvica.
	Dor inicialmente sem local especifica, dor vai progredindo e depois de um tempo se localiza.
	Sinais de irritação peritoneal: Diminuição de ruidos hidroareos, apresenta posição antalgica (que diminui a dor), leucocitose moderada, pancreatite tm aumento da 3x amilase, dor abdominal.
Exames de imagem: Opacidade, velamento, presença de liquido, ileon adinamico.
Maioria das vezes tratamento cirurgico.
	Apendicite aguda
	Apêndice tm varias localizaçoes:
 
	
	
	Mais comum retrocecal.
	entre 20-30 anos.
	Dor mal localizada
	febre baixa
	Mortalidade pequena, morbilidade 20%.
	Tratamento apendicectomia.
	Fisiopatologia: 
Fase inflamatoria edematosa: obstrução do apendice, fecalito, tumor, etc. Gera um crescimento bacteriano, e secreção de muco que aumenta a pressao e que obstruem o fluxo venoso e linfatico.
Fase supurativa purulenta: Extensão até a parte serosa da inflamação.
Fase grangrenosa necrotica de infarto: Aumenta a pressao intraluminal(passa a arterial), trombose venosa, isquemia e infarto do apendise.
Fase perforativa: Perdoração do apendise por causa da necrose.
	Caso precise de tratamento antibiotico fazer tratamento de amplo espectro, ampicilina + gentamicina + metronidazol.
	Diagnostico clinico.
	Pode usar ultrasonografia ou Tomografia em casos dificil disgnostico.
	Sinais importantes: 
	Sinal de Blumberg (doa a descompressao na fosa ilíaca direita ou ponto de McBurney).
	Sinal de psoas (dor a extensao da coxa direita sobre o quadril)
	Tossir apresenta dor também.
	Laboratorio: leucocitose relativa(aumento neutrofilos), urina tipo1 apresebta leucosituria, em casos especificos hematuria.
	RaioX: dados indiretos, niveis hidroaereos em fosa ilíaca direita, apagamento do psoas, imagem de fecalito, pneumoperitoneo.
	Ultrasonografia: pode ajudar mas n é confirmatoria.
	Casos de duvida: tomagrafia computadorizada.
	Tratamento: apendicectomia por laparotomia ou laparoscopia (mais utilizado). É uma cirurgia de urgencia, pode atrasar até 24h ou mais.
	Diverticulose: Indolor, Jovem ou idoso.
	Idosos mais lado direito por causa hipotonica e complica com hemorragia.
	Jovem com diveticulose, hipertonica, lado esquerdo e complica com diverticulite e perfuração.
	Diverticulite
	Em pacientes jovems e dor mais ao lado esquerdo.
	Dor posa ilíaca esquerda. Pode ser moderada intensidade.
	Dor Compressao fosa ilíaca esquerda.
	Oclusão do diverticulo, inflamação, infecção e perfuração.
	Febre moderada, massa palpavel, abscesso, fistula e até peritonite por conta da perfuração (Sinais de irritação peritoneal, aumento da febre)
	Clinico e ultrasonografia e tomografia (melhor exame) pra verifcar a presença do diverticulo.
	Casos leves: domiciliar, dieta livre de residuos e antibiotico via oral.
	Casos mais graves: interna, dieta 0, hidratação e antibiotico endovenoso.
	Complicaçoes: fazer cirurgia.
	NEOPLACIAS DO INTESTINO DELGADO
Benignas
	Polipos adenomatosos, polipos amartomatosos, adenomas tubolares e vilosos.
	Lipomas: 2 mais comum, normalmente asintomaticos, podem obstruir, sangrar, se tiver sintomas sera dor abdominal, distensao.
	Leiomioma: mais raros, celulas musculares, crescimento extra ou intraluminal, extra complica com sangramento, intra com obstrução, indice mitotico muito grande se faz cirurgia.
Malignas 
	Adenocarcinoma
	Sintomas quando existir obstrução ou sangramento (complicaçôes)
	Pode gerar dor (mais comum, depende do tamanho), nauseas e vomitos.
	Diagnostico tardio por conta dos sintomas serem inespecificos.
	Diagnostico: E.D.A, exames com constraste, massas, intuscepção (neoplasia principal causa em adultos), tomografia, capsula endoscopica.
	Tratamento: rececção do seguimento junto com mesenterio e linfonodos.
	Duodenopancreatectomia nas 2 primeiras porçoes do duodeno
	Tumores avançados fazer rececção paliativa pra reduzir a obstrução.
	pra reduzir obstrução, radioterapia + cirurgia para aplicação de stent.
	Tumor Carcinoide
	Tumor neuroendocrino do intestino delgado.
	>60anos, intestino delgado, reto e apendice(50%) principais lugares.
	60cm de distancia da valvula ileocecal.
	Geram de celulas enterocromafins do tracto aereodigestivo, tendo assim taxa mitotica elevada, indice ki67.
	Tumores bem diferenciados como mal.
	São achados asintomaticos.
	Cromogranina A utilizada para ver progressão da doença.
	Diagnostico: 
	Tomografia, onde ver uma massa com calcificação central com reação desmoplásica intensa. Também pode ver especulação da gordura mesenterica adjacente.
	Cintilografia marcada com octreotideo/somatostatina para identificar celulas malignas (octroscan), utilizado para observar metastase.
	Sindrome carcinoide: esse tumor libera muita serotonina que não é metabolizada pelo figado gerando a sindrome.
	Paciente apresenta diarreia, dor abdominal e flushing que é uma coloração purpura no hemicorpo superior e nos braços.
	Tumor neuroendocrino carcinoide, ingesta de alcohol, alguns tipos de queijos, vinho tinto e exercicio precipitam a sindrome carcinoide.
	90% já tm metastase hepatica.
	Essa sindrome pode gerar crise carcinoide, seria uma versão agudizada.
Crise carcinoide: pode ser fatal e é precipitada por uma cirurgia, quimioterapia, anestesia.
		Flushing intenso, diarreia, taquicardia, broncospasmo, hiper ou hipotensão.
	Quanto maior o tumor, mais chance de metastase:
	1cm <2cm metastase para linfonodos de 70%, distancia 19%.
	>2cm metastase a distancia 50%
	Tratamento: Hemirececção em bloco com mesenterio e linfonodos, independente do tamanho.
	Controle dos sintomas com analogos de somatostatina.
	Linfoma não hodick
	Tumor de grandes celulas B e de Tumor de burkitt são os mais comuns.
	Locais é estomago 75% e intestino delgado 10%.
	Linfoma primario de tracto gastrointestinal vao ter ausencia de linfadenopatia mediastinais ou perifericas, leucocitos normais, ausencia de acometimento hepatico e esplenico.
	Factor de risco: doenças autoimunes, inmunosupremidos, doenças inflamatorias intestinais, submetidos a radioterapia.
	Sintomas tardios, dor adominal, anorexia, perda de peso.
	Diagnostico endoscopicoa e enteroscopia, fazer biopsia.
	Tratamento: Como maioria tm de celulas B o tratamento é quimioterapia + inmunoterapia.
	ABDÔMEN AGUDO OBSTRUTIVO
	Obstrução pode ser em vários locais.
	Alta acima da valvula iliocecal, e baixa quando é abaixo.
	Quando valvula incopetente é melhor por baixo risco de perfurar a valvula.
	Obstrução alta: vômitos precoces, depois ausência de fezes.
	Obstrução baixa: vômitos tardios, ausência de fezes e gases primeiro. 
	Obstrução pode ser extrinsecas: bridas, aderencias, hernias da parede, intusucepção, compressão.
	Obstrução intrínseca: tumor, calculo biliar.
	Fisiopato: ocorre a obstrução, acumula muco, gera distensão e isso gera vomitos, sequestro de liquido (gera desidratação), aumento da pressao intraluminal que comprime os vasos da parede q posteriormente pode gerar infarto, necrose e perfuração da parede.
	Obstrução em alça fechada é uma urgencia/emergencia, valvula competente + vólvulo do intestino, ocorre distensão, necrose, perfuração.
	Sofrimento vascular também urgencia.
	Diagnostico: 
	é clinico, dor abdominal paroxistica, nausea vomitos precoses ou tardios; 
	parada de fezes e gases precoses ou tardiosdiarreia paradoxal que pode ocorrer antes de apresentar sinais de obstrução das fezes e gases.
	Alcalose metabolica se paciente vomitar muito.
	Acidose metabolica em casos mais baixos pela alta secreção de muco.
	Exame: primeiro faz RaioX de abdomen.
	Em crianças( recém nascidos com alguns meses): 
	principal é a intuscepção
	Massa cilindrica a palpação.
	Elimina pequena quantidade de sangue nas fezes.
	Dor colica progressiva, percebesse pelo aumento da ansiedade.
	Pode ocorrer quadro congenito doença de hirschsprung:
	Falta de ganglios continua no intestino (distal 75%).
	Mais em meninos.
	Causa hipertonia da zona, e zona anterior dilatada.
	Exame: enema baritado, manometria, biopsia.
*Ddx: Megacolon chagasico
		Ocorre em adultos
	Complicação: fecaloma, volvo (obstrução em alça-fechada se valvula competente)
	Obstrução Iliobiliar: obstrução do delgado, pneumobilia, calculo biliar ectópicos.
	Tratamento clinico inicialmente,sonda nasogástrica, hidratação, analgesia.
	Tomografia para verificar a lesão (risco de alça-fechada)
	Depois fazer cirurgia de desobstrução (caso paciente instavel pode fazer direto a cirurgia)
	Pseudo-obstrução intestinal (ogilvie): paciente idoso que fez alguma cirurgia (de quadril principalmente), ficou imobilizado, e o intestino para de funcionar por hiper estimulação adrenergesica.
	Tratamento: farmaco para mobilizar o intestino como a neostigmina.
	Cirurgico: colocar sonda no seco para tirar o ar (risco de perfuração)
	Sub-oclusão intestinal: paciente com laparoscopia/laparostomia recente que apresenta bridas (aderencias intestinais) que fazem uma suboclusão. Vê dilatação, ruidos hidro areos.
	Tratamento conservador: sonda nasogástrica para descomprimir.
	Caso falhe = cirurgia. 
	Volvo = manobra de bruusgaard
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
	Se apresenta com Enterorragia ou Hematoquesia.
	Precedimento padrão, descartar HDA, fazer endoscopia, pra depois pensar em Baixa.
	Faixas etárias:
	Idoso:
	Diverticulose: sangramento bastante, indolor.
	Angiodisplasia: localizada no seco e em cólon ascendente, alteração da morfologia de vasos da submucosa.
	Carcinoma: >50 anos, anemia, sangue oculto em fezes. (ex: Carcinoma Colorretal em lado direito)
	Crianças:
	Intuscepção em mais novas.
	Diverticulo de meckel em mais velhas.
	Adultos:
	Doença inflamatoria intestinal: Crohn e Retocolite ulcerativa (principalmente).
	Hemorroidas.
	Diverticulose: 
	Reto não forma diverticulo.
	Mais arterial.
	2 formas diferentes:
	Idosos: são de causas hipotonica, lado direito e enterorragia, sangramento abundante e indolor.
	Jovens: causa hipertonica, dor lado esquerdo, complica com diverticulite. 
	Exame usado: colonoscopia é o principal, caso tenha hemorradia e instabilidade hemodinamica se faz outros exames.
	Em pacientes com instabilidade hemodinamica não se faz EDA e colonoscopia (arteriografia pode ser utilizado)
	Angiodisplasia:
	Má formação arteriovenosa na submucosa, onde estao vasos tortuosos.
	Pequeno sangramento, mais venoso.
	Regiao do seco, cólon ascendente., aumenta com a idade.
	Anemia e sangue oculto em fezes.
	Carcinoma:
	Pacientes >50 anos, perda de peso, anemia, alteração do habito intestinal.
	Diverticulo de Meckel:
	45-60cm da válvula ileosecal, borda antimesenterica.
	Pode apresentar mucosa gástrica ectopica dentro do diverticulo, que pode causar ulceração e sangramento.
	Dor intermitente.
	Tratamento: enterectomia parcial.
	Diagnostico: angiografia.
	Diagnostico HDB: Descartar HDA e fazer Colonoscopia, somente em pacientes estáveis.
	Instável: Fazer arteriografia, reposição volemica/sangue, depois fazer os exames. 
	Arteriografia detecta sangramento maior q 0,5ml/minuto, é terapêutico.
	Menor q isso necessario cintilografia com tecnécio mas n é terapêutico.
POLIPOS INTESTINAIS
	São causas pre-neuplasicas que podem gerar adenocarcinoma.
	Tipos que geram: adenoma e hamartoma. 
	Morfologias: pediculados e séssil. 
	Tipos histologicos: tubulares(maior % benigno), tubulovilosos ou só vilosos (maior % maligno).
	Vilosos x Séssil: podem invadir mais facilmente.
	Mutações que precisam acontecer em adenomas para malignizar:
1. Gen Apc: gera displasia leve.
2. Gen k-hass: adenoma intermediaria.
3. Gen Dcc: gera adenoma mais grave, avançado.
4. Gen p53: gera carcinoma invasor.
	Tratamento(mandar para anatomopatologo): 
	Pediculado polipectomia.
	Séssil: ingesta substancia, mucosa abaulá e faz mucosectomia em bloco.
	3 polipos >1cm ou histologia desfavoravel(sessil ou viloso) = repetir a colonoscopia até 3 anos, quando polipos não alarmante = até 5 anos, quando normal = até 10 anos.
	Quando polipo é maligno ou displasia avançada, repetir exame em até 6 meses.
Sindromes Polipoides
	Polipose adenomatosa familiar( PAF): 
	Mutação gene APC.
	Muitos polipos no cólon e reto, mais de 100.
	até 55 anos, 100% vão ter cancer coloretal. Fazer colectomia profilatica.
	Vertentes dessa sindrome:
	Sindrome de gardner: tumor no osso, estomago, delgado, vários lugares, cistos desmoidos, mas não tm tumor no SNC.
	Sindrome de turcot: Polipos adenomatosos, tumores SNC (meduloblastoma)
	Síndrome de Peutz-Jeghers 
	lesões epidérmicas pigmentadas distintivas + pólipos hamartomatosos.
	Sindrome de Cowden
	Polipos harmatomatosos + cancer de mama.
	Síndrome de Cronkhite-Canada 
	é caracterizada pela associação de polipose gastrointestinal não-hereditária com a tríade cutânea de alopécia, alterações das unhas e hiperpigmentação. 
ABDÔMEN AGUDO
	Todas doenças que complicam com perfuração geram abdomen agudo.
	Dor súbita intensa, disfunção precoce, nausea e vomito.
	Abdomen em tabua com peritonite difusa.
	Perda da macicez da região hepatica (signo de Jobert)
	redução de ruidos hidroaereos.
	Alteraçoes no raio X como pneumoperitôneo.
	Tratamento: Cirurgico:
						Ulceras gástricas: gastrectomia.
	Ulceras duodenais: ulcerorrafia
	Abdomen agudo vascular
	Casado por obstrução do fluxo sanguineo intestinal, isquemia que gera necrose e pode gerar perfuração.
	Insuficiência vascular intestinal pode ser aguda por infarto ou cronica por angina abdominal.
	50% dos casos por embolia da arteria mensenterica, embolo vindo do coração.
	Em 2 caso seria por insuficiencia não oclusiva como shock cardiogenico, drogas vasoativas.
	Em 3 caso, trombose.
	Dor intensa súbita, mal cocalizada, persistente e progressiva.
	Nausea e vomitos, redução ruidos hidroaereos, distensao abdominal, desitratação por formação 3 espaço, diminui/ausensia fezes e gases, pode ter hipotensao, shock.
	Exames: raioX (impressoes digitiformes), tomografia contrastada (inespecificos: edemas em alça, espessamento mesenterio, aeroportogramas)
	Arteriografia pode confirmar ou excluir e é possível fazer o tratamento.
	Tratamento: Embolectomia.
	Caso de trombose arterial se faz revascularização.
	Caso de trombose venosa se faz anti-coagulação.
	Quando necrose: laparotomia com retirada das áreas afetadas.
	Caso necrose extensa e retirada de grande parte do intestino pode apresentar sindrome do intestino curto
	Sindrome de Wilkie: paciente que perde peso muito rapido (cancer, bariatrica), fazendo com q a gordura entre a aorta e as arterias mesenterias dimunua muito e pode ocorrer um pinçamento e obstrução vascular.
	Abdomen agudo hemorragico
	sangue livre no abdomen, mas n por trauma.
	Causas principais: gravidez ectópica rota, aneurisma roto, ruptura de tumor hepatico, cisto ovarico roto etc.
	Olhar tabela shock.
	Sinais sangue cavidade abdominal:
	dor referida ombro direito omalgia.
	dor infraescapular direita.
PANCREATITE AGUDA
	Fisiopato: autodigestao enzimatica do pancreas.
	Causas: litiase biliar ou alcolatras, hiperlipidemias, traumas, infecçoes, drogas, hipertrigliceridemia.
	Leve ou grave. Acometimento órgãos e sistema = grave.
	Leve até 1-2 semanas, grave mais tempo.
	Greve interna em uti, usasse tomografia.
	Leve usa clinica, examesimples.
	Criterios de ranson, apache para diferenciar. 
	Dor abdominal em faixa tipo facada (radia para dorso) , nausea e vomito, sudorese hipoternsao, taquicardia.
	Sintomas caracteristico: sinal de cullen e grey turner.
	Cullen: equimose periumbilical.
	Grey turner: equimose em flancos.
	Laboratorio diagnostico: aumento amilase(normal 20-160, também se eleva na parotidite) e lipase(normal 0,2-1,6) em 3x do limite superior do normal pelo menos. 
Relação ureia/creatinina > 40:1
	Exames de imagem: rX simples, US de abdomen, TC contrastada (suspeita de gravidade)
	RaioX torax: paciente pode ter derrame pleural(rX), desidratação por conta do 3 espaço e vomitos, relação ureia/creatinina > 40:1.
	RaioX abdomen: formação de alça sentinela e dilatação cólon transverso.
	US abdomen: usado pra diagnostico etiologico, visicula com calculos (retirar quando paciente melhorar)
	Tomografia contrastada: pseudocisto no pancreas (coleção de liquido por volta), necrose infectada (formação de gás próximo ao pancreas, única indicação pra cirurgia)
	Diagnostico: Clinica + laboratorio + tomografia se necessário.
	Estratificação de gravidade:
	Apache: >= 8.
	Ranson: >= 3.
	Tratamento:
	Leve: 
	Jejum 24-48h minimo até melhorar sintomas e peristalse, ruidos hidroaereos, intestino funcional. Depois dieta enteral sem gorduras. Dieta parenteral caso paciente não melhore + minima sonda nasogástrica para nutrir celulas intestinais.
	Hidratação com cristaloides.
	Analgesia dipirona, opioides tramadol, meperidina (menos morfina).
	Controle hidroeletrolitico
	acido basico
	proteção gástrica: antiemetico.
	Colecistectomia vaso litiase, quando o paciente melhorar.
	Calculo na via, ictericia persistente, tratamento cpre, papilotomia endoscópica, nas primeiras 72h.
	Grave:
	Mesma coisa 
	Tratamento em UTI, drogas vasoativas, suporte ventilatorio, hidratação venosa vigorosa.
	Complicaçoes:
	Pseudocisto: drenagem endoscopica pra dentro do estomago.
	Necrose: antibioticoterapia amplo espectro, (carbapenemicos 10-14dias).
	Necrosectomia em ultimo caso.