AULA 10 PBO

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AULA 10 – PBO
Se trata sobre a patologia e sobre o tratamento da paralisia braquial obstétrica e da mielomeningocele. Alguns tópicos se encaixam na mielomeningocele que veremos na aula de neuropediatria. Além de ver um pouco sobre como se faz o enfaixamento, o qual pode ser usado para diferentes objetivos.
É muito comum em países em desenvolvimento com o sistema de saúde em desenvolvimento, como o Brasil. Porque a PBO como o próprio nome já diz, está ligada ao parto, e principalmente às condições pré-natais e as condições de parto como falaremos nos fatores de risco.
DEFINIÇÃO: é uma paralisia do plexo braquial que acontece no momento do parto. 
Há muitos estudos de obstetrícia que procuram justificar de outra forma, com outros fatores a PBO, afirmando que apenas 50% dos casos se referem ao parto e os outros 50% seriam de etiologia desconhecida. Porém, na pratica se vê que os fatores de risco que estão relacionados com a etiologia da PBO são os casos mais comuns, ou seja, por fatores do parto.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS: o plexo braquial é formado pelas raízes que vão de C5 a T1, ou seja, C5, C6, C7, C8 e T1 (segmentos medulares/raízes nervosas e não vertebras). Ele é extremamente fibroso e se divide em três ramos: anterior, médio e posterior.
C5 e C6 forma ramo anterior
C7 forma ramo médio 
C8 e T1 forma ramo posterior
Antes dos da divisão dos ramos principais, é chamado de plexo braquial e antes de inervar a musculatura especifica de cada braço, eles se unem em fascículos, num ramo só e assim se dividem para cada nervo que inerva cada músculo especificamente. 
INCIDÊNCIA: 0,5 a 4,5 para cada 1000 nascidos vivos, sem preferência para meninas ou meninos, portanto o sexo não está relacionada com a PBO.
ETIOLOGIA: A principal causa/etiologia é a distócia do ombro, ou seja, e qualquer intercorrência que acontece no momento da retirada dos ombros da pelve materna, tende a acontecer durante o momento do parto, durante a puxada da cabeça d bebe, uma retração da musculatura perineal e uma volta do ombro do bebe atrás da sínfise púbica. E uma demora muito grande na saída do ombro ou uma tração exagerada da cabeça pode levar desde um leve estiramento do plexo braquial até o rompimento total deste plexo.
FATORES DE RISCO: são fatores que predispõe a distocia, o principal dele encontrado na literatura (apesar de controvérsias) é a macrossomia fetal, ou seja, o bebe GIG, geralmente por consequência de diabetes gestacional. A grande maioria dos artigos relata que o peso médio das crianças com PBO varia de 4000 a 4500g. Há um estudo de 2010 de Florianópolis que diz a que a média do peso do bebe com PBO é de 2500g a 4000g. Porem a maior parte dos artigos constam a média de peso anterior. Porque o bebe GIG tem maior dificuldade de ser retirado. A pelve da mulher é anatomicamente compatível com bebes até 3800g e mães muitos jovens ou com baixo peso ou estatura, também apresentam uma menor abertura pélvica que acabam dificultando a saída do bebe. Neste mesmo estudo de 2010, há um dado que choca com a realidade, em relação a mulher ser primípara ou multípara, pois relatam que a multiparidade tem maior fator de risco para PBO do que a primiparidade, o que não é verdade e não bate com a maior patê da literatura sobre o assunto. Pois a primiparidade, ou seja, o 1º filho também facilita o processo da PBO pois o 1º parto é mais difícil, não é à toa que o 2º parto acontece com metade do tempo do 1º parto. Pois depois do 1º parto há um alargamento das estruturas uterinas e intra vaginais e com isso os demais partos são facilitados. A mulher que ganha o seu 3º, 4º, ou 5º, filho tem muita facilidade de ganhar o bebe passando menos de 4 horas dentro da sala de parto. Já a primípara pode levar até 1 dia inteiro na sala de parto. O prolongamento do trabalho de parto também facilita a PBO.
Resumindo: os fatores de risco para a PBO são as mães muito jovens, mães de baixa estatura, mães de baixo peso, primiparidade mas, principalmente a macrossomia fetal, ou seja, o bebe GIG.
Outros fatores que estão relacionados diretamente à PBO e são combatidos nas ultimas revisões de literatura são o uso de fórceps e vácuo extratores (um aparelho com expansor vaginal e com uma alavanca que puxa o bebe, é necessário várias manobras), ou seja, aparelho e equipamentos que auxiliam no parto. Porém o problema na verdade é o manuseio deste equipamento, a falta de instrução dos médicos para usarem esse aparelho. Portanto a PBO está bastante relacionada ao erro médico, apesar de que isso não é uma questão muito justa de ser colocada. Pois os poucos minutos em que o ombro tranca na hora da saída, podem ser cruciais para a vida do bebe, tanto que pode levar o bebe à morte, e por isso as vezes é necessário uma tração maior para que o bebe seja salvo. Desse modo há uma questão “custo benefício” e não dá para relacionar isso ao erro médico.
Visto isso, conclui-se que o parto normal é, portanto, um fator de risco para PBO, e a cesariana e uma proteção a essa patologia.
Em um pequeno número de casos, a posição do feto intra-utero também pode gerar uma PBO transitória ou até mesmo total. Dependendo do grau de imobilidade do mmss no útero e do espaço que o bebe tem para desenvolver.
Obs: o quadro clinico da PC monoplegica se difere muito da PBO. Há diagnósticos diferenciais para essas duas patologias.
CLASSIFICAÇÕES:
Clínica/Clássica: classificação mais comum a ainda usada muito. Essas categorias podem varas desde um leve estiramento, levando a um grande edema e um paralisia transitória ate uma paralisia permanente e total, por se tratar de uma lesão periférica, não tem recuperação espontânea.
Erb Duchene ou alta: atinge C5 e C6 e muitas vezes atinge C7. Quanto atinge C5 e C6 afeta abdução, rotação externa e flexão de ombro. Ou seja, cotovelo, punho e mãos estão preservados. Quanto atinge C7 afeta a flexão de cotovelo.
*Alguns pacientes que tem lesão em C7 também sentem afetado a extensão de punho, alguns pacientes só perdem a extensão de punho quando pegam C8 e T1. Por isso os pacientes classificados com Erb duchene não tem extensão de punho e ficam com a mãozinha fechada, pois a contratura muscular vai para flexão. Mas é muito importante que não se confunda espasticidade com deformidades articulares. Pois um paciente com PBO que tem a mãozinha fechada, não é estático, e sim está dentro do ciclo na deformidade pois a imobilidade da mão por falta de extensão de punho leva a contratura muscular para flexão pois os flexores tem o tônus levemente aumentado do que os extensores.
Klumpke ou baixa: atinge C7 (lesão de C7 transita em PBO alta e baixa). E atinge C8 e T1. Quando atinge C8 e T1 afeta o movimento das mãos e dos dedos. Sendo qe o movimento do ombro está preservado. Se atinge C7 também o movimento de flexão de cotovelo também estará comprometido.
*Ha uma síndrome de Horne, é uma síndrome de dificuldade visual combinado com ptose palpebral (olho caído do mesmo lado da lesão) ela está na classificação clinica atribuída a paralisia de klumpke.
Total: atinge C5 a T1. Todos os ramos foram afetados pela lesão e com isso a criança tem o membro superior completo flácido.
Obs: a classificação anterior é diferente da nova classificação que está na literatura nos últimos anos, essa nova categoria vem a seguir:
Narakas/científica: cada dia mais usada pois leva em consideração o grande número de casos que já foram atendidos e estudados e já faz um possível prognóstico para cada tipo em cada grupo encontrado.
I ou Erb: pois é uma paralisia alta C5 e C6, afeta os movimentos do ombro, as vezes atinge C7, afetando extensão de punho e flexão de cotovelo. E a recuperação é espontânea em torno de 80% dos casos nos 6 primeiros meses de vida.
Espontânea quer dizer sem a fisioterapia, porém, se aliado a fisioterapia mais rápida será essa recuperação. Não há comprovação cientifica da fisioterapia neste caso espontâneo, mas há indicação absoluta, em 100% dos casos. Entretanto, a limitação está nos fisioterapeutaspois ninguém sabe o que fazer com RN com PB, além de não terem coragem de tocar no membro afetado do RN. Por isso, veremos um protocolo de atendimento fisioterapêutico a esses bebes.
II ou Erb Estendida: os ramos de C5 e C7 estão comprometidos mas não há recuperação espontânea e precisa de intervenção cirúrgica.
III: todos os ramos estão envolvidos e a recuperação é espontânea em 40% dos casos
IV: é a paralisia total mais síndrome de Horne (pior prognóstico).
Na classificação de Narakas não há o tipo de Klumpke. Na classificação clinica que é usada a 30 anos para classificação de PBO, se divide em alta, baixa e total, na classificação atual é como se não existisse a PBO que preservasse a musculatura do ombro, afirmando que a PBO sempre afeta a todos os ramos ventrais/anteriores.
DIAGNOSTICO: O prognostico da classificação de Narakas, é baseado em um teste clinico, chamado de teste da toalha. É muito usado clinicamente e é mais confiável do que a eletromiografia ou eletroneuromiogrfia, os quais só são feitos a partir dos 4 ou 6 meses de idade.
TESTE DA TOALHA: bebes a partir de 4 meses de idade, em supino, cobrir o roso da criança com uma toalha e segurar o membro sadio da criança. Qualquer criança com 4 meses tem que ter a capacidade de retirar a toalha do rosto para liberar/desobstruir a via aérea. Conforme for a intenção e a quantidade de movimento realizado pela criança com a intenção de retirar a toalha para manter a sobrevivência, determina-se o prognostico básico, de recuperação boa ou não.
Obs: no momento do parto, um leve estiramento, uma leve ruptura de algumas fibras do plexo brauial pode gerar um grande edema envolta dessa ruptura, e esse edema é que pode fazer a compressão do plexo braquial e causar a paralisia, a qual pode continuar pelas primeiras semanas ou primeiros meses de vida.
Obs2: também é possível acontecer durante o parto complicado, fraturas de costelas ou clavícula, as quais também geram edema que vai fazer com que a criança tenha o membro superior paralisado durante as primeiras semanas ou os primeiros meses de vida.
Como essas duas observações anteriores estao bastante associadas, é importante o exame radiológico para realizar o diagnóstico. Além de auxiliar no protocolo de tratamento, pois deve-se esperar a consolidação da fratura, quando houver, mas isso não quer dizer que não haverá o posicionamento correto do membro (1ª providencia do protocolo). Ou seja:
RAIO-X: deve ser solicitado sempre para diagnosticar o tipo de PBO. Verificar fraturas e outras coisas associadas, edema, hematomas.
OBSERVAÇÃO DO RN: a primeira impressão é muito obvia: pois o RN deve ter tríplice flexão de mmss e mmii, e o RN com PBO terá o membro afeta totalmente em extensão e flácido, o que não é comum.
TESTANDO OS REFLEXOS RIMITIVOS: Existe uma permanência do reflexos pois a PBO não tem uma lesão central, ou seja, a criança tem os seus reflexos normais, porem no lado comprometido ela não vai manifestar os reflexos. Por exemplo, se a criança fizer o moro, fara apenas com o membro sadio, pois o membro acometido tem uma lesão periférica. Assim como a prenssao palmar, a qual a criança só manifestara no membro sadio. Ou seja: durante o teste dos reflexos, se a criança não apresentar nenhum reflexo é um sinal de outra lesão neurológica que pode estar associada com PBO, porem o RN com PBO normal, os reflexos primitivos estão presentes porem apenas no lado sadio.
EXAMES COMPLEMENTARES: raio-x, eletromiografia, eletroneuromiografia a partir de 4 ou 6 meses. Porém, o principal são os exames clínicos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: no diagnóstico de PBO ou paralisia cerebral monoplegica se difere no quadro clinico que o RN apresenta. Pois o paralisa cerebral monoplegico estará espastico, com o tônus elevado e com padrão de flexão pronação e rotação interna de mmss, já o PBO estará flácido, com hipotonia, ou seja, o tônus bem diminuído pela falta de inervação daquele membro.
TRATAMENTOS: O tratamento cirúrgico só é recomendado a partir dos 6 meses quando a criança responde negativamente ao teste da toalha. Enquanto a criança tiver intenção de movimento para retirar a toalha o tratamento é conservador.
Opções cirúrgicas: 
Reconstrução de plexo braquial a partir de outros nervos. 
Transposição de tendões e músculos para tentar otimizar a função no nervo.
Porém, mesmo esses pacientes que realizam uma dessas opções cirúrgicas, a fisioterapia é fundamental desde o momento do nascimento até o pós operatório, além de ser indicado por todo o crescimento e desenvolvimento da criança. A opção cirúrgica não é indicada para todos os pacientes, e ela não exime o paciente de realizar fisioterapia nem antes e nem depois da cirurgia. Mesmo com a cirurgia se fala em recuperação de 60 a 80% de recuperação da função.
FISIOTERAPIA: existe 4 fases do tratamento fisioterapêutico:
Fase: Nascimento até 2 ou 3 semanas de vida. É a fase mais crítica da PBO. Porque enquanto o processo inflamatório e o edema estiver acontecendo ali ou uma possível cicatrização óssea estiver acontecendo, o tecido estará mais suscetível a aumentar a lesão. Por isso, qualquer movimento errado, seja por conduta inadequada da mãe ou do fisioterapeuta (até mesmo vestir uma roupa na criança) pode aumentar a lesão, ou seja, a criança pode nascer com uma leve ruptura e com o movimento errado a criança pode ter ruptura total do plexo. O simples fato de pegar o RN com o braço acometido solto, pode aumentar lesão, ou seja, a gravidade pode aumentar a ruptura. Portanto o posicionamento da criança e os cuidados que se deve ter com esse RN são fundamentais na condução do caso da PBO. Dessa forma, há dois posicionamentos básicos que se faz nesta fase e algumas orientações:
No leito: posicionar a criança no leito em supino com abdução de 90º, rotação externa e supinação. Essa posição é sustentada com rolinhos de toalha ou almofadinhas colocadas em locais estratégicos, são eles: embaixo da axila para manter a abdução, e outra em cima do antebraço para manter a rotação externa e a supinação. Esse posicionamento é feio quando não tem fratura de costela e nem de clavícula, se houver fratura devemos diminuir a amplitude do movimento, colocando em menor grau de abdução de ombro. Além disso, deve-se orientar a mãe a posicionar a cabeça do bebe na linha media, com dois travesseiros em forma de A ou com os travesseiros de pescoço de viagem, pois essa posição ainda não está adquirida antes do primeiro mês e a criança, se não posicionada corretamente, tende a adquirir um torcicolo depois da PBO, ou seja, ela tende a negligenciar o braço paralisado rodando a cabeça para o lado sadio. Assim, além de ter PBO ela começa a ter um torcicolo adquirido.
No colo/manuseio/amamentação: tanto para pegar a criança quanto para amamentar, não pode deixar o braço acometido suspenso pois até mesmo a gravidade pode aumentar a ruptura da lesão. Então toda vez em que se tira o RN do leito, deve-se fazer o seguinte posicionamento: extensão de ombro neutra, rotação interna de ombro e enrolar uma mantinha ou fraldinha no corpo do bebe junto com o bracinho. Pode ser enrolado apenas com o membro acometido ou com o outro membro junto, porem com o membro sadio o bebe tende a ficar desconfortável pois depois do 1º mês o bebe já inicia com os movimentos espontâneos.
É muito importante que a mãe amamente a criança dos dois lados, pincipalmente por causa do DNPM do controle cervical. Se a mãe der de mamar só de um lado ela está facilitando a assimetria do desenvolvimento cervical. Portanto se a criança estiver posicionada direitinho, pode e deve manusear dos dois lados.
Mobilização passiva: deve-se iniciar no primeiro mês a mobilização passiva de distal para proximal sempre segurando/estabilizando a articulação mais proximal e mobilizando a mais distal, para assim garantir a segurança do paciente. Por exemplo: mobilização de interfalangeanas, deve-se estabilizar a metacarpo falangeanas para mobilizar os dedinhos. E assim por diante se faz mobilizaçãopassiva de todo o membro superior acometido.
Estimulação de reflexos: desde que a criança esteja nas primeiras 4 semanas no leito posicionada corretamente. Como por exemplo: estimular RTCA, preenssão palmar, moro, gallant, enfim, reflexos no geral. Não precisa ter receio de estimulá-los pois se a criança é normal do ponto de visto neurológico a estimulação de reflexo não vai piorar o quadro clinico da criança, mito pelo contrário, pode acelerar a recuperação da musculatura que estão afetadas. Pois quando acontece a lesão do plexo braquial temos a lesão de algumas placas motoras, mas não sabemos a quantidade, como a grande maioria das placas foram lesionadas, as que não foram lesionadas estão em detrimento por causa daquelas que foram acometidas e por isso todo aquele quadro parece de uma paralisia total. Portanto, quanto mais estimular as unidades motoras que estão preservadas, menor será o quadro de atrofia e hipotrofia e menor será o quadro de paralisia lá na frente. Então deve-se estimular o reflexo desde o nascimento, pois as placas motoras que estão preservadas vão tentar fazer o reflexo, mesmo que não apresente movimentação ao olho humano, elas estão trabalhando, fazendo contração para manter o mínimo de musculatura necessária para que depois ela tenha uma recuperação parcial ou total porem isso e necessário desde o nascimento. Ao contrário do que alguns fisioterapeutas fazem, pois eles esperam até 4 ou 6 meses para ver se há ou não recuperação espontânea e depois disso tomam as providencias, pois dizem que até esse período não tem nada para fazer com a criança ou porque a criança não faz movimentação ativa e por isso acham que não há nada para se fazer. Mas isso não é verdade, como vimos anteriormente. 
Conclusão: adm passiva, estimulação de reflexos e posicionamento no 1º mês.
Fase: Estímulo do DNPM. 1 até 6 meses de vida: a movimentação ativa de membro superior da criança ainda é quase zero. Aos 3 meses ela começa a preensão palmar voluntaria mas ainda não está completa ate os 6 meses pois ainda há uma questão de reflexo junto. Ela ainda tem limitações na posição sentada, não consegue se manter na posição sentada e por isso e difícil de manipular os objetos. Portanto, nesta fase deve-se investir pesado em mobilização passiva e como já passaram os 30 dias básicos de recuperação da lesão, começa o investimento pesado de alongamento muscular de membros superiores, mesmo que aparentemente não tenha contratura muscular. Ou seja, alongar peitoral menor, maior, redondo, bíceps, cabeças longa e curta, tríceps e de toda a musculatura restante do mmss. Sabendo disso e que aos 2 meses a criança tem que ficar em prono e nesta posição sustentar a cabeça e tronco superior. Então esta posição também deve ser estimulada para que a crianca sustente cabeça e tronco superior, ou seja, forçar a descarga de peso sobre o braço afetado porque ela tem que ter desenvolvimento ósseo, recuperação de sensibilidade e assim adquirir a sensação do braço ate para uma questão de representatividade cortical e recuperação mais rápida. 
Conclusão: deve-se estimular os marcos motores do DNPM principalmente a posição prona, estimular os reflexos primitivos se ainda estiverem presentes e também investir pesado nos alongamentos e na mobilização passiva para prevenir deformidades articulares.
Fase: Órtese! Até os 6 meses não se prescreve órtese para a criança, porque ela tem o membro superior muito pequeno e que está crescendo a cada dia, portanto, até fazer o pedido e até chegar, a criança já cresceu e a órtese não cabe mais. Por isso, a partir dos 6 meses de idade se prescreve a órtese (enfaixamento). A órtese se usa em duas situações, depois que ela já adquire movimentação ativa:
- Quando ela tem movimentação ativa mas tem tendência muito forte para retração muscular, indicando a órtese para o membro afetado para o período noturno, ou seja, enquanto estiver dormindo. Isso se faz, porque a hipotrofia desta musculatura afetada acontece muito rápido, pois desde o nascimento aquele braço está parado e flácido. E se colocar uma órtese que limite a mínima movimentação ativa, a criança irá negligenciar totalmente/centralmente aquele membro superior durante o dia, no qual é quando ela faz a mínima movimentação ativa e assim não há recuperação. Portanto se indica a órtese enquanto ela estiver dormindo para otimizar a função que ela apresenta durante o dia, estimulando sempre a movimentação daquele membro.
- Órtese ou enfaixamento para o membro sadio para estimular a movimentação ativa durante o dia a dia da criança o uso do membro acometido, como por exemplo, pegar a mamadeira, brinquedo... essa técnica não é a terapia de contenção induzida mas é como se fosse. O nome “terapia de contenção induzida” é um método patenteado e consiste em engessamento intensivo do membro superior ativo durante semanas, tanto para PBO como em PC, e se faz também conjugado a isso um trabalho de fisioterapia intensivo. Não somente fazer o engessamento e ficar em casa com atividades de vida diária. Porem antes de se iniciar essa terapia, seja com PC ou om PBO, o paciente tem que ter o mínimo de função preservada, por isso deve-se ter cuidado ao indicar essa terapia, e por isso há protocolos a seguir para verificar se a criança está apta ou não a ser induzido a terapia de contenção. Recomendação: enfaixar o membro sadio durante sessão para estimular o uso do membro afetado.
Fase: criança a partir de 1 ano, onde se continua com todas as condutas anteriores: prevenção de deformidades, alongamentos musculares, estimulação do DNPM, uso de órtese quando necessário e estimulação ativa maior possível com fortalecimento muscular. O fortalecimento muscular pode ser feito com correntes (russa*, fes, galvânica), com esportes como a natação, geralmente esportes que faça a criança usar os dois membros, em crianças mais velhas tem a opção do judô, ou seja, pensar sempre na simetria de membros superiores e trabalhar com o fortalecimento muscular com resistência (fazendo a criança empurrar, puxar, levantar diferentes cargas).
Quanto mais se trabalhar no fortalecimento muscular, com crianças acima de 1 ano, no alongamento muscular, estimulação do DNPM e da movimentação ativa, melhor será o prognostico da criança. Melhor do que esperar a recuperação espontânea, pois assim como a mielomeningocele, nunca se sabe a real extensão da lesão. Pois as vezes se tem placas neuromotoras preservadas, só que elas estão em detrimento em relação àquelas que foram afetadas e isso é que vai levar a um quadro de atrofia, hipotonia e paralisia no paciente.
*corrente russa, se usa mais do que fes em crianças pois ela promove um efeito, promove uma sensação menos desagradável do que o fes. Não se de colocar em frequência muito baixa, pois não haverá contração efetiva, apenas fasciculação. Então deve-se colocar numa frequência a fim de gerar contração muscular.
Obs: PBO: em todas as fases deve ser feita a estimulação tátil, com toalha, algodão, escovinhas... 
Obs2: PBO: há estudos que indicam o uso de calor superficial para aliviar contraturas musculares, porem como a criança não expressa o que está sentindo, pode queimar a pele da criança, pois o que é morno para um adulto, pode ser muito quente para a criança. Então é preferível não arriscar.