Esquistossomose e o parasita Schistosoma mansoni

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Esquistossomose e o parasita Schistosoma mansoni
INTRODUÇÃO 
As Esquistossomíases, denominadas também esquistossomoses ou bilharzioses, são doenças produzidas por trematódeos do gênero Schistosoma que, para o homem, têm como principais agentes etiológicos as espécies Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium e Schistosoma japonicum. 
Schistosoma mansoni ocorre na África, na América do Sul e nas Antilhas, onde determina uma infecção denominada Esquistossomíase mansônica ou intestinal, pela localização dos parasitos nas vênulas da parede do grosso intestino, sigmóide e reto, com sintomas predominantemente intestinais. 
Schistosoma japonicum é responsável por outra modalidade intestinal da doença, circunscrita ao Extremo Oriente e Pacífico Ocidental, onde se encontram os hospedeiros intermediários adequados, que são diferentes espécies de moluscos proso- brânquios do gênero Oncomelania: é a Esquistossomíase japônica. 
As Esquistossomíases são consideradas um dos mais sérios problemas de saúde pública, em escala mundial, e pesado fardo para as populações das áreas endêmicas. Enquanto a maioria das parasitoses humanas vai diminuindo de importância, em função do desenvolvimento econômico e dos métodos de controle disponíveis, a Esquistossomíase encontra-se ainda em expansão, em muitas regiões do mundo, vinculada inclusive ao desenvolvimento de recursos hídricos para a irrigação ou para a produção de energia hidrelétrica, especialmente na África.
A infecção humana por Schistosoma mansoni costuma ser, na maioria das vezes, assintomática ou oligossintomática; mas pode produzir alterações anatomopatológicas cujo caráter e gravidade cobrem extensa gama de situações, o que imprime a essa doença grande polimorfismo e, em muitos casos, prognóstico incerto. Em algumas áreas, 4 a 5% dos pacientes desenvolvem lesões hepatosplênicas graves. Sua elevada freqüência, na população de muitas regiões, e o déficit orgânico que acarreta para considerável número de indivíduos, comprometendo o desenvolvimento dos jovens e a produtividade dos adultos, ou conduzindo os pacientes com formas hepatosplênicas a um estado de dependência que pesa sensivelmente na economia doméstica ou da coletividade, justificam os ingentes esforços que se fazem para conhecê-la melhor e para encontrar-lhe soluções adequadas. Esta preocupação é evidenciada pelo número considerável de trabalhos sobre a esquistossomíase que são publicados anualmente. Dispõe-se, hoje, de métodos de diagnóstico simples e rápidos, bem como de medicamentos eficientes e praticamente sem efeitos colaterais, que podem ser administrados mesmo em tratamentos de massa. A eficácia da luta contra a Esquistossomíase depende, agora, principalmente das decisões de alto nível administrativo, relacionadas com a saúde coletiva; depende do conhecimento que médicos e outros profissionais da saúde tenham sobre a doença, sua transmissão e a metodologia de controle, bem como da organização estratégica, econômica e operacional dos programas de controle.
A INFECÇÃO 
Os Schistosoma são parasitos que requerem dois hospedeiros para completar sua evolução: um molusco aquático (do gênero Biomphalaria) e um vertebrado. Tipicamente passam por cinco estádios larvários (além do ovo): 
a) miracídio, que, após a eclosão do ovo na água, nada durante algumas horas em busca do molusco hospedeiro adequado ao seu desenvolvimento; 
b) esporocisto primário; 
c) esporocistos secundários, produtores de cercárias, no interior dos tecidos do molusco; 
c) as larvas de tipo cercária, que abandonam o molusco e constituem a forma infectante para o homem e outros vertebrados; 
d) os esquistossômulos, já no interior do organismo do hospedeiro vertebrado. 
Quando saem do molusco em que se formaram, as cercárias permanecem nadando na água, onde têm uma expectativa de vida de um ou dois dias. Mas seu poder infectante cai rapidamente, em poucas horas, anulando-se em geral ao fim de 8 horas. A agitação da água estimula a atividade das cercárias, cujos movimentos tendem a levá-las para a superfície líquida, onde se acumulam. Se permanecerem inativas, começam a sedimentar. Não parece haver uma atração cercariana. O contato das cercárias com o hospedeiro vertebrado deve obedecer, portanto, às leis do acaso, dependendo do tempo de permanência do paciente no foco e da extensão da superfície corpórea exposta; mas, uma vez estabelecido esse contato, a cercária adere à pele por meio de suas ventosas e logo inicia o processo de penetração. Qualquer região da pele, da conjuntiva ou da mucosa orofaringiana é adequada como porta de entrada. A capacidade invasora das larvas depende de um esforço mecânico de penetração e da ação química exercida pela secreção das glândulas cefálicas de penetração. Nessa secreção encontram-se proteases, do tipo colagenase, ou um complexo de enzimas que são ativas contra as glicoproteínas da pele. Isolou-se, em particular, uma enzima predominante (de 30 kDa) com características de elastase, capaz de fragmentar queratina, colágenos tipos IV e VIII, elastina, proteoglicanos, fibronectina e laminina.
Entre os estratos da camada córnea, é aberto um túnel por onde penetra o corpo da cercária, que deixa para trás sua cauda destacada. A penetração demora 2 a 15 minutos, ao mesmo tempo que a larva se transforma em esquistossômulo, último estádio larvário. Depois de permanecer na pele por tempo variável, entre alguns minutos e um dia inteiro, o esquistossômulo empreende a migração através do corpo de seu novo hospedeiro. Para abrir passagem nos estratos mais profundos da pele, utiliza a secreção lítica das glândulas cefálicas posteriores. Penetra nos vasos cutâneos e, através da circulação sangüínea, chega ao coração direito e aos pulmões. Do pulmão, os esquistossômulos vão para o coração esquerdo e são enviados pela circulação geral a todas as partes do organismo. Somente quando alcancem o sistema porta intra-hepático podem completar seu desenvolvimento, não se sabendo como se orientam para isso. Em duas a três semanas eles crescem, seu tubo digestivo desenvolve-se e passa a apresentar, como resíduo da digestão, pigmento hemático no interior. Dá-se, então, o amadurecimento sexual dos machos e o acasalamento, que é indispensável para que as fêmeas completem rapidamente seu próprio desenvolvimento. Agora, macho e fêmea unidos deslocam-se ativamente, caminhando contra a corrente circulatória do sistema porta, e metem-se de preferência pela veia mesentérica inferior e seus ramos, alcançando muitos dos casais o plexo hemorroidário superior e as áreas vizinhas.
As localizações habituais do Schistosoma mansoni são as vênulas da parede do reto, do sigmóide e do intestino grosso do homem. Nos animais de laboratório, podem ser encontrados em qualquer território do sistema porta, inclusive na luz da veia porta. Essa localização é muito freqüente no camundongo (Mus musculus). No coelho, na cobaia e no rato, alguns vermes podem ser encontrados normalmente no sistema porta intra-hepático. Há também localizações ectópicas, no homem: nos pulmões, por exemplo. Em seu hábitat definitivo, a fêmea fecundada começa a ovipor, insinuando-se nos vasos mais estreitos da mucosa ou da submucosa e enchendo-as de fiadas de ovos, produzidos um a um. A circulação, nesses vasos, chega a interromper-se, propiciando sua desorganização e a extrusão dos ovos para o tecido circundante. Mas, antes disso, o casal de vermes já se deslocou para outros ramos da rede vascular, onde o mesmo processo irá repetir-se sucessivamente.
RESISTÊNCIA AO PARASITISMO 
Manifesta-se a resistência em dois níveis, envolvendo mecanismos algo distintos, que atuam em momentos diferentes do ciclo parasitário.
Primeiro, na pele, onde cercárias e esquistossômulossão destruídos em grande número, tanto nos hospedeiros imunes como nas primoinfecções. Concorre para isso um inibidor de proteinases, já isolado da pele do rato, que impediria a progressão dos parasitos. Depois, em localizações diversas, durante a migração dos esquistossômulos que transpuseram a etapa cutânea, mas ocorrendo mais intensamente nos hospedeiros já sensibilizados aos antígenos do parasito.
Processos Inespecíficos de Defesa 
A pele, contrariamente ao que se observa em muitas outras parasitoses, longe de ser uma barreira, constitui a porta de entrada do Schistosoma mansoni. Mesmo cercárias de outros trematódeos (parasitos de aves, especialmente), incapazes de evoluir no organismo humano, penetram facilmente no tegumento, onde não conseguem completar sua atividade migratória e morrem, produzindo fenômenos inflamatórios locais bastante pronunciados: a dermatite cercariana. Mas, além dessa resistência absoluta contra certos trematódeos, a imunidade natural pode manifestar-se pela capacidade que tem o hospedeiro não-imune para destruir grande parte das cercárias que penetraram em sua pele, depois de inibir-lhes o poder de migração. No laboratório, constatou-se que se pode recuperar da pele dos camundongos, como esquistossômulos mortos, mais de um terço das cercárias usadas para infectá-los; outro terço chega ao fígado e é recuperável como vermes adultos vivos. No hamster, que é mais suscetível à infecção por Schistosoma mansoni, apenas pequena proporção de esquistossômulos morre na pele (cerca de 14%), enquanto dois terços são recuperáveis como vermes adultos no fígado. Em resposta à presença das cercárias, aparece na pele, uma a três horas depois, uma reação inflamatória local com células polimorfonucleares e, mais tarde, com mononucleares (linfócitos e histiócitos). Esta reação é mais intensa em camundongos mantidos em dieta hiperprotéica que em animais com dietas pobres em proteínas. Ela é mais pronunciada em casos de reinfecção. Reação semelhante tem lugar no pulmão, onde muitas larvas podem ser destruídas. Em animais resistentes ao parasitismo, como o rato, a maioria dos esquistossômulos é destruída nos vasos do pulmão e do fígado, entre a quinta e a sétima semana, poucos sobrevivendo a esta fase crítica da infecção. Mas se o rato for submetido a uma dieta deficiente em vitamina A, não se observa a mesma resistência.
Imunidade Adquirida 
IMUNIDADE EXPERIMENTAL 
Os possíveis hospedeiros de Schistosoma mansoni podem ser distribuídos numa gama que vai dos muitos suscetíveis (como o hamster e o camundongo), passando pelos parcialmente suscetíveis (macacos rhesus e cynomolgus) e pelos pouco suscetíveis (coelho e cobaia), até chegar aos hospedeiros resistentes, como o rato, o sagüi, o macaco-de-cheiro, o cão e o gato.
Os estudos sobre imunização, na Esquistossomíase experimental, são mais conclusivos quando se utilizam animais parcialmente suscetíveis. Nessa escala, o homem aproxima-se da situação exibida pelo camundongo. Utilizando cercárias “atenuadas” por meio de radiação gama, conseguiu-se desenvolver alto grau de resistência em macacos rhesus e cynomolgus submetidos a infecções sucessivas. O grau de imunização é medido, em seguida, testando-se os animais com uma quantidade determinada de cercárias normais e verificando-se a proporção delas que foi destruída ao fim de certo tempo. Os esquistossômulos podem ser facilmente isolados da pele ou dos pulmões e contados. Mediante perfusão, os vermes adultos podem ser recuperados do fígado ou dos vasos do sistema porta extra-hepático. Todos os hospedeiros vertebrados, mesmo os mais suscetíveis, destroem uma certa proporção dos parasitos que lhes invadem a pele, seja a esse nível, seja no pulmão ou no fígado. A imunização é medida, portanto, por comparação com animais testemunhas que receberam pela primeira vez igual carga de cercárias normais, no momento de serem testados. Os seguintes fatos foram observados pelos pesquisadores que estudaram o assunto: 
a) As radiações gama limitam a capacidade dos esquistossômulos para se nutrirem e crescerem, durante sua migração no organismo do hospedeiro vertebrado. Essa migração será mais curta ou mais longa, na razão inversa da dose de radiação a que foram submetidas as cercárias. 
b) A dose ótima de irradiação, para efeito de imunização, é aquela que assegure um máximo de presença de vermes no fígado. 
c) O grau de imunidade alcançado pelo hospedeiro acarreta, como conseqüência, não só maior mortalidade dos esquistossômulos, como um deslocamento do local onde essa mortalidade será mais intensa (fígado → pulmão → pele), quando o animal receber uma dose de cercárias normais, para ser testado. Tais fatos sugerem que a imunidade colocou as larvas não irradiadas em situação análoga à das gama-irradiadas, isto é, limitou-lhes a capacidade de nutrir-se e crescer, expondo-as à ação dos m canismos imunológicos. 
d) Reações inflamatórias, que se caracterizam pelo afluxo de polimorfonucleares e de mononucleares, desenvolvem-se em torno dos parasitos na pele, no pulmão e em outros lugares, mesmo nos casos de primoinfecção. Essas reações serão mais freqüentes e mais intensas na medida em que aumente o grau de imunidade, respondendo pela imobilização e destruição dos organismos invasores. Experiências feitas transplantando vermes de um animal infectado para as veias de outro (macacos etc.) demonstraram que: 
• a imunidade desenvolve-se tanto a partir da presença de vermes adultos quanto da invasão cercariana; 
• essa imunidade protege contra reinfecções, mas tem reduzido efeito sobre os vermes adultos presentes; 
• as formas larvárias são as mais imunogênicas e, também, muito mais sensíveis aos mecanismos imunológicos que os helmintos adultos. 
A imunização permite ao hospedeiro suportar e destruir quantidades de cercárias que são fatais para os animais não- imunes (testemunhas), em condições experimentais.
Em condições naturais, deve impedir, também, que o número de vermes albergados por um paciente vá aumentando continuamente e sem limitação, com as reinfecções sucessivas. Nos hospedeiros menos suscetíveis ela conduz, pouco a pouco, à redução da carga parasitária e à cura espontânea.
MECANISMOS IMUNOLÓGICOS 
Os estudos realizados in vitro, nos últimos anos, indicam que possivelmente vários mecanismos imunológicos estão envolvidos na destruição dos parasitos. Entre eles, mencionaremos: a existência de anticorpos letais; a citotoxicidade de eosinófilos e de neutrófilos, dependente de anticorpos; a citotoxicidade celular dependente de complemento; a ativação de macrófagos etc. Porém, os únicos sistemas já confirmados in vivo são os de ativação de eosinófilos e a destruição de que participa o complemento como ativador da citotoxicidade . Os parasitos, in vitro, podem ativar o sistema complemento tanto pela via clássica como pela via alternativa. Após 18 horas de incubação, em 50% de soro fresco de cobaia, 35% dos esquistossômulos morrem. No entanto, a capacidade de fixar complemento desaparece rapidamente nos esquistossômulos previamente mantidos in vitro por mais de 24 horas, parecendo suceder o mesmo no organismo do hospedeiro, em vista das modificações que se produzem no tegumento da larva, antes de esta chegar à fase adulta. Os esquistossômulos jovens, quando incubados com soro normal, fixam o componente C3 do complemento e, estando re- vestidos por ele, são atacados e destruídos tanto por eosinófilos como por neutrófilos ou monócitos. Se os esquistossômulos estão revestidos apenas por anticorpos, esses três tipos de leucócitos mostram-se igualmente eficazes para destruir os parasitos, fazendo-o numa proporção de 30 a 40% dos helmintos. Mas, em presença de anticorpos mais complemento, a atividade citotóxica aumenta, sendo que a doeosinófilo torna-se bem maior que a do neutrófilo, por exemplo (morte de 40 a 60% dos vermes). A destruição dos esquistossômulos é função da existência de receptores para IgG e para o complemento (C3), na membrana dos mencionados leucócitos. Os eosinófilos possuem 2,5 vezes menos receptores que os neutrófilos. No entanto, sob a influência de fatores quimiotáticos produzidos por mastócitos, os receptores do eosinófilo parecem desdobrar-se (ou expressar-se), tendo- se demonstrado que os mastócitos sensibilizados por anticorpos específicos IgE aderem aos esquistossômulos e, excretando tais fatores, participam do mecanismo de destruição dos parasitos. Dois tetrapeptídios (Val-Gly-Ser-Glu e Ala-Gly-Ser-Glu) e, em menor escala, a histamina e um de seus principais catabólitos (ácido imidazolacético), produzidos por mastócitos, são considerados fatores quimiotáticos eosinófilos importantes na anafilaxia. Eles são capazes de recrutar eosinófilos e interagir seletivamente com a membrana celular desses granulócitos, exaltando ou expondo os receptores para C3b. Em presença dos fatores quimiotáticos, o poder destruidor dos eosinófilos aumenta para os esquistossômulos revestidos de complemento. Esse mecanismo de defesa pode ser visto in vitro, pois os eosinófilos aderem mais rapidamente aos parasitos recobertos por complemento que aos revestidos apenas por anticorpos.
A ultramicroscopia mostra que, nessas circunstâncias, há fusão das granulações eosinófilas, com formação de vacúolos e excreção de enzimas sobre a superfície do parasito, causando então a destruição do tegumento larvário. Nos vacúolos do eosinófilo encontram-se, além de peróxidos e outros compostos de oxigênio, uma proteína catiônica (peso molecular: 21 kDa) que provoca intensas alterações morfológicas na membrana, parecendo constituir o fator principal da lesão e morte do helminto. A seqüência dos fenômenos seria: 
a) Penetração das cercárias e sua transformação em esquistossômulos que, ao estimularem a produção de IgE, vão sensibilizar os mastócitos. 
b) Os mastócitos aderem aos esquistossômulos revestidos de complemento e liberam mediadores químicos, entre os quais os fatores quimiotáticos para eosinófilos. 
c) Tais fatores, compreendendo tetrapeptídios e histamina, mobilizam e atraem eosinófilos, aumentam seus receptores para complemento e, portanto, sua capacidade de aderir aos parasitos. 
d) Os eosinófilos desenvolvem, então, a ação citotóxica, destruindo o tegumento dos parasitos. 
Os camundongos infectados com Schistosoma mansoni apresentam grande aumento da população leucocitária, no peritônio, que chega a ser 5 a 8 vezes maior que a normal; 65% desses leucócitos são macrófagos, que se distinguem dos macrófagos normais dos tecidos apenas por se encontrarem imunologicamente ativados e por desenvolverem atividade citotóxica. A função ativadora cabe às IgE específicas. A ativação dos macrófagos aparece antes que os Schistosoma amadureçam e comecem a pôr ovos, dando-se mesmo em infecções só com vermes machos. In vitro, esses macrófagos ativados destroem esquistossômulos, mesmo na ausência de anticorpos ou de complemento, bastando para isso que possam aderir ao tegumento dos vermes. Os macrófagos participam até mesmo da resistência inata, não-adquirida, fato que se pôde comprovar in vitro colocando-se monócitos periféricos, obtidos de pessoas não-infectadas, em presença de esquistossômulos e observando-se a destruição de uma parte dos parasitos. A eficácia dos mecanismos defensivos do hospedeiro é com- pensada, em certa medida, pelos dispositivos de escape peculiares ao Schistosoma, tais como: 
a) modificação do tegumento das larvas que, algum tempo de- pois de formadas, deixam de fixar anticorpos ou complemento; 
b) contínua descamação da superfície externa do tegumento heptalaminar dos vermes adultos e sua substituição por novas capas de membrana celular, formadas na superfície interna; 
c) presença de antígenos do hospedeiro (ou de antígenos semelhantes aos do hospedeiro) adsorvidos ou incorporados à membrana do parasito; este fato impede que os vermes adultos sejam reconhecidos como estranhos ao organismo do parasitado.
PATOLOGIA 
O quadro inicial e a evolução do processo patológico provocado pelo Schistosoma mansoni, no organismo do hospedeiro, variam consideravelmente com uma série de circunstâncias, entre as quais devem ser consideradas:
a) a linhagem do parasito, a carga infectante (número de cercárias que penetraram), as condições fisiológicas do material infectante (idade das cercárias, sua vitalidade etc.) e a freqüência com que ocorrem as reinfecções; 
b) as características do hospedeiro e seu meio (idade, desenvolvimento, ocupação, nutrição, hábitos e condições de vida etc.), ocorrência ou não de outras infecções anteriores (intensidade destas e intervalos havidos entre elas), grau de imunidade desenvolvida; 
c) carga parasitária acumulada ao longo dos anos e duração da infecção.
A carga parasitária, que varia para um mesmo indivíduo no decurso do tempo, é, na generalidade dos casos, fator importante para a determinação da gravidade da doença. Nas áreas endêmicas essa carga aumenta com a idade, alcança seu máximo entre os 15 e 20 ou 25 anos e declina em seguida. Em 128 pacientes brasileiros com hepatosplenomegalia, submetidos à filtração extracorpórea do sangue da veia porta, retirou-se uma média de 749 vermes por paciente. Os doentes com menos de 20 anos tinham carga média superior a 1.000 vermes por pessoa, enquanto aqueles com mais de 30 anos ti- nham, como média, metade dessa carga. O curso da doença depende do tipo de reações locais e gerais havidas na fase de invasão; das mudanças trazidas pelo amadurecimento dos vermes e pela oviposição que se segue; bem como da maneira como o organismo do paciente reage à presença dos ovos de Schistosoma
Na descrição da doença, vamos distinguir uma fase inicial, ou aguda, e uma fase crônica. Esta divisão, que é muito artificial, tem sobretudo caráter didático.
Fase Aguda (Inicial) 
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS 
A penetração das cercárias pode acompanhar-se de exantema, prurido e outras manifestações alérgicas locais.
Algumas horas depois, observa-se infiltração de polimorfonucleares ao redor dos parasitos e nas proximidades dos vasos. Mais tarde surgem linfócitos e macrófagos. A reação mantém-se dois ou três dias e regride, desaparecendo por último os elementos mononucleares. Os fenômenos são mais intensos nas reinfecções e nos indivíduos hipersensíveis.
ALTERAÇÕES GERAIS 
O mesmo processo discreto pode ter lugar no pulmão, durante a migração dos esquistossômulos, ou ao chegarem estes ao fígado. A morte de alguns vermes produz obstrução embólica do vaso e reação inflamatória. A desintegração do parasito costuma provocar necrose do tecido em torno, mais tarde substituída por tecido cicatricial. Mas, dependendo do número de parasitos e da sensibilidade do paciente, pode desenvolver-se um quadro descrito como forma toxêmica da esquistossomíase. Ela ficou bem mais conhecida nos casos graves, quando o diagnóstico pôde ser feito com precisão, ou quando o desfecho fatal permitiu seu estudo na autópsia.
O início é súbito, por volta do 15o ao 25o dia da exposição infectante, quando não existem senão as formas juvenis do parasito. Há febre, eosinofilia, linfadenopatia, esplenomegalia e urticária. Admite-se constituir esta uma forma de reação imunológica, semelhante à doença do soro, e provocada por imunocomplexos. O fígado mostra um processo de hepatite que não guarda relações topográficas com a presença de vermes e que se agravará, mais tarde, quando começarem a aparecer aí os ovos de Schistosoma. Seu volume está aumentado. A esplenomegalia tem características de uma esplenite infecciosa aguda, com infiltraçãoeosinofílica abundante. As alterações intestinais, também, começam antes da oviposição, chegando a compreender numerosas ulcerações necróticas hemorrágicas da mucosa, com as pequenas úlceras disseminadas por todo o intestino. Depois de aparecerem os ovos e granulomas, ainda assim as lesões presentes estarão em desproporção com a quantidade desses elementos parasitários.
Hipertrofia ganglionar generalizada, aumento das células imunocompetentes e, depois, elevação das gamaglobulinas e inversão da relação albumina/globulina acompanham o quadro toxêmico. Quando a doença dura mais tempo, encontra-se grande quantidade de ovos, amplamente disseminados em diversos órgãos e envolvidos por reação granulomatosa, quase sempre na mesma fase evolutiva. O estudo desses casos graves leva a crer que, mesmo nos outros, a esquistossomíase inicial do homem, como a dos animais de experiência, inicia-se com uma hepatite difusa precedente à postura de ovos e devida, portanto, à ação de produtos oriundos dos vermes imaturos. A esplenite aguda e a adenite simples, hiperplásica, devem ser a expressão anatômica de um estado de hipersensibilidade que se instala, primeiro, em função dos produtos dos esquistossômulos, depois dos vermes adultos e, finalmente, dos ovos. Como resposta local a esse estado, desenvolver-se-ia também a enterocolite aguda difusa.
Fase Crônica 
FORMAÇÃO DE GRANULOMAS 
A lesão típica e elemento anatomopatológico básico do processo esquistossomótico crônico é o granuloma (ou tubérculo) que se forma em torno dos ovos do parasito. Ele demonstra a importância do ovo como agente patogênico, superando de muito os efeitos nocivos produzidos diretamente pelos vermes adultos. Apenas metade dos ovos produzidos pelos parasitos alcança a luz intestinal e sai para o meio exterior com as fezes do paciente.
Muitos dos ovos que não conseguem deixar o organismo do hospedeiro, mas evoluem até a produção de miracídio, encontrem-se eles na parede do intestino, no fígado ou em vários outros órgãos, tanto dentro dos vasos como fora, serão imobilizados e envolvidos por uma reação inflamatória. Inicialmente aparecem em torno dele numerosos macrófagos, seguidos de eosinófilos, linfócitos e alguns plasmócitos — sinais de reação imunológica . A presença do miracídio induz a acumulação local de polimorfonucleares neutrófilos, dando ao conjunto o aspecto de um microabscesso. Assim que morram os miracídios, os polimorfonucleares diminuem.
Os macrófagos, com citoplasma abundante (macrófagos ativados), ficam em imediato contato com o parasito ou com os restos ovulares e, justapondo-se uns aos outros, lembram células de tipo epitelial (que alguns autores chamam de “células epitelióides”). Da fusão desses macrófagos podem resultar massas sinciciais multinucleadas, que abarcam total ou parcialmente os ovos mortos e empreendem a digestão lenta dos restos parasitários: são os gigantócitos, elementos característicos da generalidade dos granulomas. 
Nesse conjunto reacional formado, a princípio, quase exclusivamente por células, com predominância de linfócitos e macrófagos, começam a depositar-se fibras reticulares que se dispõem de modo a formar uma trama ou rede aproximadamente esférica, na periferia do tubérculo. Nos cortes histológicos essas fibras mostram-se como formando camadas circulares concêntricas.
Alguns macrófagos (histiócitos) transformam-se em fibroblastos que se orientam igualmente em camadas concêntricas, em toda a espessura do granuloma, e fabricam abundante quan- tidade de colágeno, até que, ao término de sua função, passem a fibrócitos. 
Na medida em que aumentam os fibroblastos, as demais células vão desaparecendo e, por fim, o granuloma esquistossomótico apresenta-se como cicatriz fibrosa de estrutura lamelar, lembrando a disposição das túnicas em um bulbo de cebola.
Há tendência à calcificação dos ovos aprisionados nos tecidos. O miracídio logo degenera e é reabsorvido, enquanto as escleroproteínas da casca podem permanecer visíveis ainda por algum tempo.
Em camundongos infectados e tratados na sétima semana, com antimoniais (estibofeno), metade dos ovos depositados nos tecidos é destruída em quatro semanas; mas o processo é mais lento se o tratamento ocorrer depois de 12 ou mais semanas de infecção. Em macacos rhesus essa digestão é muito mais rápida, pois a meia-vida dos restos ovulares reduz-se a oito dias. Um ritmo destrutivo rápido traduz-se por menor sobrecarga de ovos nos tecidos e, portanto, por menor fibrose. Quando injetados na veia de animais imunes, os ovos são destruídos mais depressa que se inoculados em hospedeiros sem imunidade. Entretanto, a simultaneidade do processo inflamatório em torno de muitos ovos e a contínua produção de mais ovos pelos casais de vermes levam os nódulos fibróticos a confluir, formando extensas áreas cicatriciais que, pouco a pouco, vão alterando a arquitetura dos tecidos onde se encontram. 
Pode-se dizer que, se o ovo de Schistosoma é o maior responsável pelo desencadeamento das lesões primárias da esquistossomíase, estas são o resultado da resposta imunológica celular à presença de ovos vivos nos tecidos. O mecanismo envolvido consiste na sensibilização do sistema imunológico do hospedeiro pelos antígenos solúveis do ovo. Destes, o mais abundante é uma glicoproteína com peso molecular de 50 kDa, a qual parece desempenhar papel preponderante para a reação granulomatosa.
Nos animais com deficiência imunológica (camundongos nu/nu), os granulomas que se formam na oitava semana de uma infecção leve são pequenos, em relação aos de animais normais, e mantêm-se assim todo o tempo. Em animais normais, o tamanho é grande no início da infecção (oitava semana), mas tende a ser menor, em função da idade do parasitismo, sendo nitidamente menores os que se formam em torno dos ovos postos 20 semanas mais tarde.
Camundongos privados de linfócitos T e infectados com Schistosoma mansoni sofrem lesões do parênquima hepático, quando os ovos começam a depositar-se aí. Eles apresentam concentrações elevadas de transaminases no soro.
FIBROSE PERIPORTAL 
Muitos ovos, ainda que postos nos vasos do intestino, são arrastados pela corrente sangüínea e ficam retidos nos capilares dos espaços porta do fígado. Aí os granulomas se acumulam, levando ao desenvolvimento de um verdadeiro manguito fibroso em torno das ramificações intra-hepáticas da veia porta . Esta disposição sistematizada do tecido reacional recebe os nomes de fibrose periportal ou de “fibrose em haste de cachimbo de barro” (clay pipestem fibrosis, em inglês) e é característica da esquistossomíase.
A razão pela qual os granulomas conduzem à hipertensão porta, à esplenomegalia e à circulação colateral está no bloqueio da circulação pré-sinusoidal pelo desenvolvimento do tecido fibroso cicatricial, que reduz o fluxo sangüíneo do terri tório drenado pela veia porta.
No fígado, nota-se certo grau de hiperplasia e hipertrofia do sistema fagocítico mononuclear (SFM), cujas células de Kupffer fazem saliência no interior dos capilares sinusóides e exibem grânulos de pigmento castanho-escuro (hemozoína), semelhantes ao pigmento palúdico observado na malária crônica. A quantidade depende diretamente do número de parasitos e da duração da infecção, pois o organismo do hospedeiro só consegue metabolizar a hemozoína com extrema lentidão.
HEPATOSPLENOMEGALIA 
O aspecto macroscópico do fígado esquistossomótico é característico: seu volume está aumentado (principalmente no lobo esquerdo) e a superfície apresenta-se semeada de zonas afundadas, que correspondem à situação das cicatrizes fibrosas retraídas, subjacentes. Com o tempo, as retrações vão formando uma rede de sulcos, em cujas malhas o tecido hepático normal faz saliência. A superfície torna-se bocelada.
Uma das conseqüênciasmais importantes da fibrose do fígado é criar dificuldades à passagem do sangue venoso através desse órgão. O obstáculo situa-se justamente nos ramos do sistema porta interlobular, envolvidos pela massa de tecido cicatricial periovular.
O resultado é uma hipertensão na veia porta e em todo o território drenado por ela. Essa hipertensão porta acarreta congestão e edema na parede do estômago e dos intestinos, congestão e maior volume do baço, bem como alterações na circulação e atividade fisiológica de outros órgãos abdominais.
O baço aumenta de tamanho — esplenomegalia — em parte devido à congestão venosa, mas também em virtude de uma hiperplasia das células do sistema macrófago-linfocitário, com diferenciação plasmocitária e produção de gamaglobulinas, como sucede habitualmente nas respostas à presença de grande quantidade de substâncias antigênicas.
Quando a dificuldade circulatória aumenta e, com ela, a pressão venosa no sistema porta, o sangue abre passagem através das anastomoses que normalmente existem entre os sistemas porta e cava inferior; e entre os sistemas porta e cava superior.
Na parede do esôfago, a circulação colateral leva à formação de veias varicosas de grande calibre, muito sujeitas a ruptura e hemorragias graves.
Na fibrose esquistossomótica avançada, as veias esplênica e porta mostram-se muito grossas, alongadas e sinuosas, e o contraste entra pelos ramos do sistema porta pré-hepático onde a corrente circulatória está invertida: veias mesentéricas superiores e inferiores, veia gástrica e varizes da região fúndica e do estômago; e, ocasionalmente, por uma grande veia paraumbilical, partindo do ramo esquerdo da veia porta.
O tempo de circulação baço-fígado eleva-se de 2 a 3 para 6 a 7 segundos.
Em geral, as principais ramificações intra-hepáticas da veia porta ficam mais grossas e sinuosas, afinando-se rapidamente. Os ramos menores tornam-se escassos e o hepatograma raramente é visível. Nas formas graves, o padrão da sonografia hepática é característico, com espessamento periportal acentuado, como não se vê em outras condições patológicas. No sangue as modificações mais salientes, nesta fase da doença, compreendem: aumento do volume sangüíneo, devido principalmente à maior quantidade de plasma e retenção de líquidos no organismo; anemia, leucopenia (com neutropenia e eosinofilia) e plaquetopenia, que se apresentam isoladamente ou associadas, atribuíveis ao hiperesplenismo. Este pode gerar também infantilismo, devido ao seqüestro de hormônios gonadotrópicos.
Nas fases mais avançadas da doença ocorrem hemorragias digestivas que agravam o quadro geral, aparecendo em conseqüência edemas, derrame cavitário — ascite — e as provas de função hepática podem acusar comprometimento do hepatócito. Diz-se, então, que a esquistossomíase atingiu a fase de hepatosplenomegalia descompensada. Devido às sucessivas hemorragias digestivas, às áreas de fi- brose, à anóxia do tecido hepático e, por vezes, à associação com o vírus da hepatite B, o órgão torna-se incapaz de cumprir suas funções, podendo levar o paciente à caquexia e ao coma hepático.
LESÕES CARDIOPULMONARES 
Do território do sistema porta, alguns ovos são levados até os pulmões, principalmente depois que a fibrose hepática e a hipertensão portal determinarem o desenvolvimento de intensa circulação colateral. Através das vias anastomóticas porto-cava que se abriram, estabelece-se um curto-circuito que facilita o transporte de ovos diretamente das veias intestinais para o pulmão e outros órgãos. Mesmo helmintos podem migrar por esses caminhos. Retidos nos capilares e precapilares pulmonares, os ovos provocam aí aglutinação de plaquetas, formação de trombos intravasculares e necrose dos vasos. Em torno deles, formam-se granulomas que, também, acabam por perturbar a circulação regional. Os mecanismos de hipersensibilidade produzem alterações nas paredes dos vasos pulmonares. Arterites, endarterites, oclusões vasculares etc. vão criando obstáculos crescentes que se traduzem finalmente por hipertensão na pequena circulação. É o coração direito que arcará com o ônus dessa resistência à passagem do sangue pela rede pulmonar. Como resposta à hipertensão, será levado, primeiro, à hipertrofia e, depois, à dilatação, que progredirão até que sobrevenha uma insuficiência cardíaca, de mau prognóstico: é o cor pulmonale esquistossomótico. Nem todos os casos de fibrose pulmonar evoluem para a hipertensão na pequena circulação. Em alguns pacientes, as áreas de fibrose são recanalizadas por vasos de neoformação e podem dar origem, então, a comu- nicações diretas arteriovenosas. O sangue, passando por aí mais facilmente que pelos capilares alveolares, deixa de ser adequadamente oxigenado: é o shunt arteriovenoso. A pressão arterial pulmonar, nestes casos, costuma ser normal e não há sinais de doença cardíaca; ou pode haver sofrimento cardíaco sem hipertensão. No entanto, o paciente apresenta- se cianótico, com os dedos das mãos em forma de baquetas de tambor; as unhas azuladas e convexas. Há hiperventilação alveolar e hipoxemia, devido ao acentuado curto-circuito arte- riovenoso. Esse quadro clínico é conhecido como síndrome cianótica. 
TUMORAÇÕES ESQUISTOSSOMÓTICAS 
Tumores lembrando neoplasias são vistos algumas vezes, no intestino, com localizações predominantes no cólon descendente e no sigmóide (em 50% de um grupo de casos estudados no Brasil), no íleo terminal (10,3%) e no intestino delgado (11,4%). Estes tumores podem ser muito grandes e envolver outros órgãos, ou situarem-se nos mesos e epíploons. Podem localizar-se também no aparelho genital feminino ou na medula espinhal. No intestino, a polipose do cólon, associada a diarréias, a sangramento retal ou a fenômenos obstrutivos, é pouco freqüente. 
LESÕES RENAIS 
As lesões renais nada têm de particular, ocorrendo em 12- 15% dos casos com hepatosplenomegalia admitidos em hospitais, causando proteinúria, hipertensão arterial ou insuficiência renal irreversível. A presença de imunoglobulinas e de imunocomplexos pôde ser demonstrada nos glomérulos, em casos humanos e em infecções experimentais de animais.
LESÕES NEUROLÓGICAS 
Ovos de Schistosoma podem localizar-se no sistema nervoso central sem produzir qualquer sintomatologia, quando em pequeno número e isolados. Entretanto, lesões do sistema nervoso e de diferentes órgãos, devidas a localizações ectópicas dos ovos ou dos próprios vermes, que aí depositam grande quantidade de ovos, são fre qüentemente referidas na literatura médica. Elas podem ocorrer em qualquer fase da infecção, inclusive nas iniciais com desenvolvimento de granulomas periovulares grandes, necrótico-exsudativos. A formação de tumores na medula espinhal causa dores lombares que se irradiam para as pernas, mas que desaparecem quando se instala a paraplegia flácida, com perda dos reflexos e da sensibilidade na metade inferior do corpo, assim como disfunção dos esfíncteres. A tomografia computadorizada do cérebro e a ressonância magnética da medula óssea têm permitido identificar e localizar tais processos, bem como avaliar o resultado do tratamento, que permite completa recuperação se instituído precocemente.
QUADROS CLÍNICOS 
Apesar da gravidade que as lesões esquistossomóticas possam alcançar, a grande maioria dos pacientes só apresenta quadros benignos. Entre estes e os mais sérios, há um espectro contínuo de situações possíveis. Iremos dividir em fase aguda e fase crônica.
Esquistossomíase Aguda 
A infecção da maioria dos pacientes, em áreas endêmicas, começa na infância e não se acompanha de sintomas importantes, ou passa sem diagnóstico, tomada por qualquer outra moléstia própria da idade. O quadro típico da esquistossomíase aguda apresenta-se, não raro, entre os jovens eadultos que visitam as regiões endêmicas e aí se expõem à infecção. Prurido e pápulas eritematosas podem seguir-se à penetração das cercárias, em conseqüência da reação urticariforme local. Mas essa dermatite não é freqüente na população da área endêmica. 
Tudo pode começar duas a seis semanas mais tarde, de forma súbita, com febre, mal-estar, dores abdominais e diarréia. A febre pode ser o único sintoma inicial. Ela é irregular, remitente, podendo chegar a 40°C, com calafrios e suores. Acompanha-se geralmente de cefaléia, prostração, dores pelo corpo, anorexia, náuseas e algumas vezes tosse. As evacuações, por vezes precedidas de cólicas, são de fezes líquidas ou pastosas e podem conter muco e manchas de sangue. Sinais de hipersensibilidade ocorrem em alguns pacientes sob a forma de urticária, edemas transitórios etc. Esse quadro, que ocorre também em várias outras doenças infecciosas e parasitárias, pode não sugerir o diagnóstico. Por outro lado, a concomitância com outras doenças prevalentes na área endêmica tem levado alguns autores a atribuir à esquistossomíase sinais e sintomas que têm outra etiologia. 
O período febril dura de alguns dias a algumas semanas, r gredindo a sintomatologia toda, ou persistindo parte das manifestações clínicas por mais um ou dois meses. Em outros casos, os sintomas são vagos, predominantemente abdominais, com pouca febre ou sem ela. O exame físico vai encontrar um abdome distendido e doloroso, principalmente à palpação dos cólons. Fígado e baço podem estar aumentados e dolorosos ao exame. Costuma haver micropoliadenite. 
O quadro hematológico é de leucocitose moderada, com intensa eosinofilia que chega, por vezes, a níveis entre 25 e 50% dessas células. As provas de função hepática podem estar alteradas; as gamaglobulinas do soro já se apresentam elevadas, havendo ou não redução das soro-albuminas. Nas formas mais graves, com hepatosplenomegalia, a sonografia pode revelar um quadro característico de espessamento periportal, que não é encontrado em outras patologias. Os ovos de Schistosoma mansoni aparecem nas fezes por volta da sexta semana, após a infecção.
Esquistossomíase Crônica 
FORMA INTESTINAL 
Depois da fase aguda, os sintomas regridem, permanecendo a maioria dos pacientes assintomáticos. As manifestações clínicas podem aparecer mais tarde devido, sobretudo, às repetidas exposições do paciente a reinfecções, nos focos endêmicos, com aumento da carga parasitária. Coincidindo com a eliminação de ovos do parasito, começa um período em que as manifestações clínicas da doença são predominantemente, senão exclusivamente, intestinais. Muitas vezes a história do paciente começa nessa fase. A maioria dos casos que procuram o médico por queixas relacionadas com a esquistossomíase é catalogável nessa categoria. 
Os sintomas são geralmente vagos: perda de apetite e dispepsia, com desconforto abdominal, sensação de plenitude gástrica e pirose, acompanhados de um quadro intestinal muito variável, onde os pequenos surtos diarréicos se intercalam em períodos com evacuações normais, ou outros de prisão de ventre. Flatulência, dolorimento abdominal, astenia, certo estado de depressão ou de irritabilidade nervosa molestam, por vezes, os pacientes. Há os que se queixam de fortes diarréias ou mesmo de disenteria, pois eliminam sangue nas fezes. Cólicas intestinais e tenesmo retal indicam o grau de comprometimento das últimas porções do intestino grosso (retossigmoidite). Há também astenia e emagrecimento. 
O exame físico pouco revela, além de cólons dolorosos. Mas a retossigmoidoscopia mostra que a mucosa está edemaciada e congesta, com pontos brancos ou amarelados correspondentes aos granulomas; pequenas ulcerações que sangram ou lesões mais extensas podem estar presentes. O exame de fezes é quase sempre positivo, bastando insistir nele para que apareçam os ovos de espinho lateral. As provas de função hepática são geralmente normais e o hemograma acusa eosinofilia pequena, média ou grande. O exame radiológico não acrescenta a isso muitas informações, confirmando o diagnóstico de colite mucosa do tipo espástico.
FORMA HEPATOINTESTINAL 
A laparoscopia e a punção biópsia do fígado já revelam a presença de lesões hepáticas discretas na forma intestinal, acima descrita, razão pela qual sua diferença com a forma hepatointestinal é, apenas, de natureza quantitativa. As queixas dos pacientes são as mesmas, talvez mais acentuadas, pois seu substrato anatomopatológico é constituído por lesões mais extensas, principalmente no fígado. Este é palpável abaixo do rebordo costal, com borda fina ou romba, de consistência vária . Os demais exames clínicos não diferem dos da forma anterior.
FORMA HEPATOSPLÊNICA 
Pacientes crônicos e com cargas parasitárias pesadas apresentam, a partir da segunda ou terceira década, progressivo en volvimento do fígado e do baço como órgãos mais atingidos pela doença. A fibrose periportal nunca é encontrada abaixo dos seis anos de idade.
Nessa forma predominam as manifestações decorrentes da hipertensão porta. Clinicamente, isso se traduz pela presença de varizes esofagogástricas, cuja rup tura é responsável por hemorragias em geral graves e, algumas vezes, fatais. A hematêmese é uma das manifestações clínicas importantes e, em geral, guarda relação com o grau de hipertensão porta. Ela pode ocorrer sem sinais prodrômicos, ou ser precedida de desconforto epigástrico e astenia. Ocasionalmente, é desencadeada pela ingestão de comprimidos de aspirina.
Há casos oligossintomáticos ou com sintomas que não se afastam muito dos observados nas modalidades clínicas intestinal e hepatointestinal. O déficit orgânico, em alguns pacientes, manifesta-se apenas por ocasião de uma sobrecarga, representada eventualmente por excessos alimentares, trabalho exaustivo ou outras circunstâncias desfavoráveis. Queixam-se eles de má digestão, sensação de plenitude gástrica após as refeições, flatulência e dor abdominal muito vaga, difusa; referem azia e eructações. Há pessoas que são levadas a evitar determinados alimentos. Inapetência e emagrecimento são freqüentes. Desânimo, indisposição geral, irritabilidade e nervosismo, também. Alguns pacientes percebem a presença de uma tumoração no abdome, em geral no hipocôndrio esquerdo. O exame físico confirma o fato. O baço e o fígado estão muito ou pouco aumentados de volume podendo haver aumento do baço. O aumento do fígado varia muito, tendendo a diminuir nas fases avançadas da doença, em vista da própria fibrose. Ele é, às vezes, doloroso. O aumento de volume do órgão costuma afetar mais seu lobo esquerdo.
A esplenomegalia costuma ser mais acentuada que a hepatomegalia.
A hemorragia costuma acompanhar-se, no dia seguinte, de febre, evacuações com aspecto de borra de café (melena) e, mais tarde, se as perdas sangüíneas foram importantes, de anemia, edema e ascite. A hematêmese pode ser fulminante mas, na maioria dos casos, ela se repete ao longo dos anos. As epistaxes não são raras. A laparoscopia mostra superfície do fígado muito bosselada, ficando as saliências do tecido normal cercadas por sulcos cicatriciais de fibrose. Veias dilatadas e circulação colateral são visíveis na superfície interna da parede abdominal, mesmo quando externamente não existam sinais dessa circulação vicariante. A anemia, constante nesta fase, é agravada pelas hemorra- gias. Há tendência a leucopenia e plaquetopenia. As desordens da coagulação sangüínea incluem tempo de protrombina anormal e atividade fibrinolítica aumentada. A redução das albuminas séricas é atribuída tanto à síntese deficiente como à diluição, por aumento do volume de plasma. As gamaglobulinas estão aumentadas.
A síndrome cianótica, devida a fístulas arteriovenosas (shunt arteriovenosopulmonar), raramente se apresenta na esquistossomíase mansônica hepatosplênica. Quando ela ocorre, os pacientes, que geralmente são jovens, queixam-se de cansaço fácil, de dispnéia aos esforços, tonturas e vertigens. Os dedos em baqueta de tambor mostram unhas azuladas e convexas. Não há elevação da pressão na pequena circulação, nem costuma haver insuficiência cardíaca.
Forma hepatosplênica descompensada 
o quadro clínico é caracterizado por sua gravidade: grande tendência às hemorragias, ascite, edemas. Aparecem circulação colateral superficial e manifestações de insuficiência hepática pronunciada, com provas funcionais denunciando reduzida capacidade fisiológica do fígado.
FORMA CARDIOPULMONAR 
É uma decorrência das condições hemodinâmicas observadas na esquistossomíase hepatosplênica e, portanto, raramente vem dissociada do quadro geral desta última. 
Os sintomas incluem tosse, quase sempre seca, ou com secreção viscosa e, por vezes, laivos de sangue, é toda a sintomatologia pulmonar em alguns casos. Mas, em outros, há febre e sinais de bronquite ou, mesmo, de broncopneumonia. Manifestações alérgicas, sob a forma de crises asmáticas, podem surgir nesse período.
O eletrocardiograma é normal, até que apareça hipertrofia ventricular direita.
Esquistossomíase Associada a Outras Infecções
Salmonelose Septicêmica Prolongada.
Nas áreas endêmicas da esquistossomíase, constatou-se que o quadro clínico das salmoneloses e de outras infecções por enterobactérias sofre modificações importantes, com tendência para a cronicidade e o agravamento das alterações hepatosplênicas, quando o paciente apresenta dupla infecção. O fato é atribuído à colonização das enterobactérias no tubo digestivo dos helmintos e em seu tegumento, que assegura a manutenção de um quadro septicêmico crônico. Contribuem para isso, também, as alterações que a esquistossomíase provoca no sistema imunológico, reduzindo a capa- cidade de defesa do paciente frente aos agentes bacterianos. Se houver hipertensão porta, boa parte do sangue que vem dos intestinos é desviada pela circulação colateral e deixa de passar pelo filtro hepático que deveria impedir o acesso das bactérias à circulação geral. Essa complicação ocorre de preferência no sexo masculino, entre as idades de 10 e 30 anos. Clinicamente, observa-se: febre irregular (geralmente acima de 38 ou 39°C) e de longa duração (muitos meses), diarréia, dores abdominais, hepatosplenomegalia acentuada, perda de peso e mau estado geral. Há formas leves, que permitem ao paciente manter suas atividades cotidianas, e formas especiais com comprometimento renal (albuminúria, infecção bacteriana, edemas). Essas salmoneloses respondem mais favoravelmente a um tratamento da esquistossomíase que aos antibióticos.
Associação com Staphylococcus aureus. 
Foram descritos casos de abscesso piogênico do fígado que poderiam estar relacionados com: baixa da resistência imunológica, altos níveis de IgE ou a presença de necroses hepáticas devidas aos ovos ou parasitos, segundo sugerem alguns experimentos com animais de laboratório. Na esquistossomíase aguda, um estado de hipersensibilidade e atopia freqüente manifestam-se na dermatite cercariana, urticária e angioedema, com taxas elevadas de IgE que estimulam os mastócitos para produzir histamina e leucotrienos. Esses mecanismos talvez estejam envolvidos na produção de abscessos piogênicos pelo Staphylococcus aureus.
Hepatite B. 
Em estudos hospitalares tem-se constatado que os pacientes com esquistossomíase hepatosplênica apresentam com maior freqüência o antígeno HBsAg, dessa virose. A associação com o vírus da hepatite B pode estar relacionada com o desenvolvimento das formas mais graves de comprometimento hepático na infecção esquistossomótica, com icterícia, ascite irredutível e falência hepática.
Mortalidade por Esquistossomíase no Brasil.
 O número de óbitos devidos a esta parasitose pouco variou no período entre 1999 a 2004, per- manecendo sempre em torno de 500 óbitos por ano, em que pesem os programas de controle e tratamento vigentes.
No ano de 2004, foram observados os seguintes números de óbitos de acordo com os Estados da Federação, totalizando 519 casos de óbito no país
	Regiões do Brasil
	Número de óbitos
	Norte
	05 casos, prevalecendo o Estado do Amazonas
	Nordeste
	328 casos, prevalecendo o Estado de Pernambuco
	Sudeste
	176 casos, prevalecendo o Estado de São Paulo
	Sul
	04 casos, registrados somente no Estado do Paraná
	Centro-Oeste
	06 casos, sendo 03 casos nos Estados do Mato Grosso do Sul e 03 casos no Distrito Federal
Fonte: MS/SVS/DASIS – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
DIAGNÓSTICO Da Esquistossomose
Quadro Clínico
 Os quadros clínicos podem sugerir o diagnóstico de esquistossomíase mansônica, mormente se o paciente vive ou procede de uma zona endêmica, ou se ele refere ter estado em contato com águas de um foco de transmissão conhecido. A palpação de um fígado aumentado e duro ou bosselado e de um baço palpável, mesmo sem inspiração, devem alertar para a possibilidade desta doença. Nos pacientes hospitalizados, inúmeras outras causas podem produzir hépato- e/ou esplenomegalia, como por exemplo leucemia, policitemia vera, linfoma, alcoolismo, malária, leishmaníase visceral, toxocaríase, hemopatias, hepatites virais etc. 
No campo, um baço palpável nem sempre é encontrável. Autores há que consideram haver superestimação da freqüência das formas hepatosplênicas da esquistossomíase, nas áreas endêmicas, por confusão diagnóstica com outras causas etiológicas, o que requer a exclusão dos outros processos patológicos para se atribuir a hepatosplenomegalia ao Schistosoma.
DIAGNÓSTICO Laboratorial
Dada a inespecificidade e a inconstância dos sinais e sintomas da doença, somente provas laboratoriais e ultra-sonografia podem fornecer elementos seguros para justificar o diagnóstico. Dispõe-se para isso de dois tipos de exames laboratoriais: 
a) demonstração da presença de ovos do parasito nas fezes ou nos tecidos do paciente, usando técnicas como a ovo-helmintoscopia, a eclosão miracidiana ou a biópsia retal;
 b) realização de provas imunológicas.
Exame de Fezes
Por sua simplicidade e objetividade, é o principal método de diagnóstico da esquistossomíase mansônica e praticamente o único atualmente em uso, nos exames de rotina. Os ovos de S. mansoni são grandes e característicos, dispensando outros recursos para sua visualização, além do microscópio comum As dificuldades que possam ser encontradas consistem em:
 a) ausência de ovos, no período inicial (pré-patente) da infecção, o qual dura em geral 4 a 6 semanas; e nas infecções unissexuais, quando não haverá oviposição;
b) ausência de ovos após a medicação, quando esta for insuficiente para a cura, mas efetiva para provocar a suspensão da oviposição pelas fêmeas, temporariamente intoxicadas e atrofiadas (durante um ou mais meses); 
c) escassez ou inconstância da eliminação de ovos, nas infecções leves e nos casos crônicos (devido à fibrose intestinal). 
Nos casos a e b: há que repetir o exame com intervalos razoáveis (ou utilizar técnicas imunológicas). No caso c: , basta insistir, repetindo o exame em dias diferentes, várias vezes, ou utilizando técnicas que empreguem maior volume de fezes. 
Método de Lutz. 
Também denominado método de Hoffman, Pons & Janer, é uma técnica de sedimentação espontânea da matéria fecal diluída em água, para concentrar os ovos de helmintos. 
exame ao microscópio, entre lâmina e lamínula. Além de muito econômico, a possibilidade de utilizar amostras fecais bem maiores que com outros métodos torna-o recomendável quando a eliminação de ovos pelos pacientes é muito pequena. Também quando se quer comprovar se os ovos estãovivos, ao serem expulsos, o que indica infecção ativa. 
Método de Stoll 
Utilizado para a contagem de ovos. Técnica que permite calcular a quantidade de ovos eliminados pelo paciente, em um exame de fezes, e estimar assim, aproximadamente, a carga parasitária (antes que a fibrose intestinal venha a interferir significativamente na expulsão dos ovos.
Método de Kato. 
É, ainda, o mais utilizado nos serviços de saúde, principalmente com as modificações que o tornaram uma técnica semiquantitativa (método de Kato-Katz). 
Inconvenientes deste método são a baixa capacidade de encontrar os ovos nas infecções leves (só detectando 1/3 dos casos positivos quando o paciente elimina 10 ou menos ovos por grama de fezes (nas infecções leves iniciais ou em pacientes que pouco se expõem ao risco de infecção) ou nos casos crônicos (com fibrose intestinal pronunciada).
BIÓPSIA RETAL 
Só é usada em situações especiais. Durante um exame retoscópico, retiram-se com pinça de biópsia fragmentos da mucosa intestinal em diferentes pontos das válvulas de Houston.
A biópsia, com retossigmoidoscopia, sendo uma técnica invasiva e muito incômoda para os pacientes, não costuma ser recomendada para o diagnóstico da esquistossomíase.
Métodos Imunológicos:
O ovo, a cercária, o esquistossômulo e os vermes adultos produzem numerosas substâncias antigênicas que se difundem no meio, ou que são libertadas quando os parasitos morrem, levando o organismo do hospedeiro a produzir anticorpos muito variados. Essas respostas imunológicas costumam instalar-se precocemente, havendo anticorpos que podem ser detectados mesmo uma semana depois da infecção, como se constata em estudos experimentais. Os métodos imunológicos de que dispomos, hoje, para o diagnóstico da esquistossomíase procuram demonstrar a pre- sença de alguns desses anticorpos específicos e, assim, levantar a suspeita de infecção do paciente por Schistosoma mansoni. Eles são pouco usados nos serviços de rotina, justificando-se apenas quando, em áreas de reduzida prevalência e cargas parasitárias muito pequenas, baixa consideravelmente a eficiência dos exames parasitoscópicos. Além do mais, os resultados das provas imunológicas podem permanecer positivos durante muito tempo (até mesmo anos), depois da cura medicamentosa ou espontânea, não servindo, por- tanto, para justificar um novo tratamento, ou para comprovar a eficácia da medicação que tenha sido prescrita ao paciente.
Reação Periovular.
A prova é específica para cada espécie de Schistosoma e para a fase ovular, não reagindo os anticorpos aqui envolvidos com cercárias ou vermes adultos. Sua positividade é maior em doentes crônicos que em casos agudos, desaparecendo cerca de oito meses após a cura da infecção. Sua sensibilidade aumenta se associada com a técnica de imunofluorescência.
Reação Cercariana.
Essa prova torna-se positiva precocemente e tende a negativar-se depois da cura espontânea ou medicamentosa da infecção. Ela é sensível e específica, ocorrendo mesmo nos casos de infecção unissexual. Na prática tem o grave inconveniente de exigir parasitos vivos, para sua realização.
Imunofluorescência.
O uso do método é limitado pela complexidade técnica de sua execução e pelo equipamento especializado que requer. Resultados positivos podem ser devidos à exposição do paciente ao ataque das cercárias de esquistossomos de aves ou de outros animais.
Técnica de ELISA.
Como outras técnicas imunoenzimáticas, esta mostra-se mais sensível que os métodos precedentes.
Reação Intradérmica.
Pacientes infectados podem apresentar, precocemente, uma sensibilização cutânea específica, evidente depois de 4 a 8 semanas do início do parasitismo.
Uma reação imediata e do tipo histamínico desenvolve-se quando se injetam intradermicamente extratos do verme, em qualquer de suas fases evolutivas. A leitura é feita 15 a 20 minutos depois. Considera-se positiva a prova em que a pápula formada, além de crescer e apresentar bordas irregulares, lembrando “pseudópodes”, alcançar diâmetro superior a 1 cm (ou área superior a 1,2 cm2).
A intensidade da reação é maior em adultos que em crianças. As mulheres, principalmente antes da puberdade, reagem fracamente ao teste. Mas ele é bastante sensível, positivando-se em cerca de 90% dos pacientes adultos com esquistossomíase. A positividade persiste após a cura. Os testes falsamente positivos não vão além de 5% do total. Reações cruzadas ocorrem na fasciolíase, na dermatite cercariana e nas infecções por outros trematódeos. A inoculação do antígeno pode sensibilizar os pacientes que eram negativos, falseando os testes posteriores.
TRATAMENTO 
Quimioterapia
As drogas atualmente empregadas no tratamento da esquistossomíase mansônica, se bem que poucas, caracterizam-se por sua alta eficácia e baixa toxicidade.
As contra-indicações limitam-se às que, em qualquer situação terapêutica, decorrem do mau estado geral do paciente, das doenças agudas intercorrentes ou de outros processos graves, a exigir eles mesmos cuidados especiais. Sendo a esquistossomíase doença de curso crônico e evolução lenta, que não impõe urgência para seu tratamento, recomenda-se aguardar até depois do parto para iniciar-se o tratamento das gestantes. No entanto, os medicamentos podem ser utilizados sem dificuldades, nos tratamentos de massa, desde que se tenha em conta a posologia recomendada, de acordo com o peso do paciente.
MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS 
Na atualidade utilizam-se dois medicamentos, apenas, para o tratamento corrente da esquistossomíase mansônica: o praziquantel e a oxamniquine.
Praziquantel
Ativo contra todos os esquistossomos humanos e os de ani- mais (como S. mattheei e S. intercalatum), destrói também cestóides, na luz intestinal, provocando vacuolização do tegumento, contração muscular e perturbações do transporte de materiais através da membrana.
O tratamento da esquistossomíase mansônica faz-se com dose única, via oral, de 40 mg/kg de peso do paciente. Nas infestações pesadas, recomenda-se administrar duas doses de 25 mg/kg ou 30 mg/kg, separadas por um intervalo de quatro horas. A taxa de cura, na esquistossomíase mansônica, com doses de 40 mg/kg, chegou a 78%, em tratamentos feitos no Brasil, e de 70 a 100% em pacientes africanos tratados com dose de 60 mg/kg. Os efeitos colaterais, decorrentes do uso da droga, são raros e passageiros, consistindo em náuseas, dor epigástrica, diarréia (às vezes com sangue), urticária, cefaléia, tonturas e sonolência. É contra-indicado na cisticercose cerebral.
Oxamniquine.
Administrado por via oral, é absorvido prontamente e age sobre as formas adultas do parasito. Menos de 2% da droga são eliminados sem alteração, pela urina, mas o restante é meta- bolizado rapidamente, sendo os produtos metabólicos inativos eliminados quase integralmente dentro das 12 primeiras horas por via renal (a urina pode adquirir coloração vermelho-alaranjada, por isso). Nas Américas, é prescrita em dose única, oral, de 15 mg por quilo de peso do paciente. Tomá-la, de preferência, depois de uma refeição. Mas em crianças com menos de 30 quilos, recomendam-se 20 mg/kg de peso, em duas doses de 10 mg/kg cada, tomadas com intervalo de 4 a 6 horas.
O tratamento pela oxamniquine pode selecionar linhagens de S. mansoni resistentes a essa droga. A resistência dos helmintos comporta-se como um caráter mendeliano recessivo e parece depender da falta de produção de uma enzima que converta a oxamniquine em um metabólito ativo. Assim, em pacientes que tendo recebido a medicação correta não se curaram, é conveniente refazer o tratamento com o praziquantel.
CRITÉRIOS DE CURA 
Os resultados da quimioterapia podem ser avaliados em função dos exames parasitológicos, da evolução clínica ou de outros exames laboratoriais. O indicador maisutilizado é o exame de fezes, que deve tornar-se negativo por mais de quatro meses, após o tratamento.
Recomenda-se repetir os exames de fezes (em duas ou três amostras diferentes) aos quatro meses e mais tarde, até um ano depois da medicação, a fim de comprovar que permanecem sempre negativos. Eventualmente, em casos individuais, a bi- ópsia retal (oograma) poderá ser o melhor indicador. Os medicamentos são geralmente inativos contra as formas larvárias (esquistossômulos), de modo que, em pacientes reinfestados pouco antes do tratamento, existe a possibilidade de tais formas juvenis escaparem ao efeito terapêutico e transformarem-se, depois, em vermes adultos, reiniciando a eliminação de ovos nas fezes.