Pneumonia comunitária

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Manifestações extraesofágicas 
da DRGE
Hipertireoidismo Polimorfismo GHRd3 
e suas implicações na 
prática clínicaFalência hepática aguda
Novembro/Dezembro 2012 
Volume 100 
Número 5
Pneumonias adquiridas 
na comunidade
Pneumonias adquiridas 
na comunidade
IS
SN
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04
7-
20
77
Ascite no paciente cirrótico
JBM z NOVEMBRO/DEZEMBRO z VOL. 100 z No 5 3
A democracia e o silêncio 
acadêmico
ed
it
o
ri
al
m dos mais intrigantes questionamentos e motivo de grande pre-
ocupação ético-cultural é o silêncio que acometeu a classe mé-
dica universitária após o fim da ditadura. Em tempos idos jamais 
aceitaríamos o sucateamento que envolve os hospitais universitários, es-
pecialmente no Rio de Janeiro, berço das grandes revoluções de nosso 
país.
Os jovens, iludidos pela ascensão da medicina de alta tecnologia e 
defensiva, passam a desejar os hospitais privados e não mais lutam pela 
qualificação dos nosocômios de ensino e aceitam passivamente a morte 
lenta e trágica destas unidades.
Um país onde o conhecimento não emerge da Universidade está 
fadado ao fracasso acadêmico e corre o risco de privilegiar a tecnologia 
em detrimento do homem. Investe-se mais nas máquinas, aparelhos e 
prédios do que na sabedoria humana, e despreza-se a experiência dos 
mestres, alicerce maior das grandes sociedades ao longo da história.
Os exemplos não mais se espelham no saber, na ética e no hu-
manismo, mas sim nos valores econômicos, independente da forma de 
conquistá-los. Os jovens se dispersam em lutas e buscas individuais e 
distanciam-se das causas comuns, e assim enfraquecem o todo, dimi-
nuem seu poder reivindicatório e suas possíveis conquistas. Nos Centros 
Acadêmicos, as lideranças não mais discutem ideias e ideais, e sim pri-
vilégios e vantagens.
Conquistamos o direito de nos expressar, mas perdemos na forma, 
no conteúdo, na força da verdade e na maneira honesta e honrada de 
viver.
Precisamos estimular a retidão, o comportamento ético e as ações 
solidárias.
Precisamos reconquistar a voz da verdade e da honestidade, pois es-
tas são e sempre serão o caminho mais curto para a felicidade e grandes 
conquistas.
A democracia não é apenas o direito de ir e vir, de contestar e de 
falar, mas, acima de tudo, o direito de viver melhor, de pensarmos o 
todo e de lutarmos pela igualdade entre os homens.
Dr. José Galvão-Alves
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A democracia e o silêncio acadêmico
Noticiário
Índice geral
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações na prática 
clínica
Pneumonias adquiridas na comunidade
Manifestações extraesofágicas da DRGE
Falência hepática aguda
Ascite no paciente cirrótico
Hipertireoidismo — Abordagem das principais causas 
e conduta diagnóstica
editorial
seções
artigos
3
49
50
41
7
17
35
23
27
Profs. Rafael Leal, Gunther Kissman e Carlos Alberto de Barros Franco
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Cunha
Prof. Angelo Alves de Mattos
Dra. Rosita Fontes
su
m
ár
io
Panorama internacional34 Dra. Andréa F. Mendes
4
Atualidades médicas22
Dra. Andréa F. Mendes
Relato de caso
Abscesso hepático — Qual a etiologia?46
Drs. J. Galvão-Alves, M. C. Galvão, D. A. Cavalcanti e N. G. Pereira 
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 5 7
Pneumonias adquiridas na comunidade
Unitermos: Pneumonia 
adquirida na comunidade; 
diagnóstico; tratamento; 
antibióticos.
Keywords: Community-
-acquired pneumonia; 
diagnostic; treatment; 
antibiotics.
Pneumonias adquiridas na comunidade
Rafael leal
GuntheR Kissman
Professores auxiliares do Curso de Pneumologia da Escola Médica de Pós-graduação da PUC-Rio. 
Médicos da Clínica Barros Franco — Consultoria em Aparelho Respiratório.
CaRlos albeRto de baRRos fRanCo
Professor titular do Curso de Pneumologia da Escola Médica de Pós-graduação da PUC-Rio. 
Diretor médico da Clínica Barros Franco — Consultoria em Aparelho Respiratório. Membro titular 
da Academia Nacional de Medicina.
Resumo
Pneumonias adquiridas fora do ambien-
te hospitalar, definidas como pneumonias 
comunitárias, são patologias comuns e que 
podem apresentar diferentes níveis de gravi-
dade. A abordagem diagnóstica e terapêuti-
ca depende de uma correta interpretação do 
quadro clínico e aspectos radiológicos. Este 
trabalho tem como objetivo rever as orienta-
ções atuais para o manejo das pneumonias 
comunitárias, baseado nos últimos dados 
disponíveis na literatura.
SummaryPneumonia acquired outside the hospital, 
defined as community-acquired pneumonia, 
are common pathologies and may provide 
different levels of severity. The diagnostic 
and therapeutic approach depends on a cor-
rect interpretation of the clinical picture and 
radiologic aspects. This paper aims to review 
the current guidelines for the management 
of community-acquired pneumonia, based 
on the latest available data in the literature.
p
ne
um
o
lo
g
ia
Introdução
As pneumonias continuam sendo uma das 
principais causas de morte em países desen-
volvidos, mesmo nos dias atuais (1). As altas 
taxas de mortalidade, principalmente nos ex-
tremos das faixas etárias, justificam medidas 
de saúde pública, como as campanhas de 
vacinação. Os pacientes com quadros mais 
graves apresentam alta morbidade, geral-
mente com internações prolongadas, geran-
do custos muito elevados aos órgãos públicos 
ou planos de saúde privada. Suas diferentes 
apresentações e gravidades constituem um 
especial desafio nas unidades de emergência. 
A agilidade no diagnóstico e a escolha correta 
e início precoce dos antibióticos são determi-
nantes para uma boa evolução clínica. 
Definição
As pneumonias adquiridas na comunida-
de (PACs) são infecções do trato respiratório 
inferior, geralmente ocasionadas por bacté-
rias, embora possam apresentar como agen-
tes etiológicos vírus ou fungos. Caracterizam-
-se por acometer pacientes fora de unidades 
hospitalares, ou com até 48 horas de hospi-
talização. Os agentes etiológicos variam de 
acordo com a gravidade do quadro, sendo o 
S. pneumoniae responsável por quase meta-
de dos casos de PACs (2) (Figura 1).
Figura 1: Principais agentes etiológicos da PAC ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).
PAC ambulatorial (leve) Internados (não em UTI) Internados em UTI (grave)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos Gram-negativos
C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp.
H. influenzae H. influenzae S. aureus
 Legionella sp.
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 58
Pneumonias adquiridas na comunidade
ção. Entretanto, devido principalmente ao 
envelhecimento da população, observa-se 
um aumento expressivo das infecções decor-
rentes de aspiração ou mesmo microaspira-
ção secundárias a distúrbios de deglutição. 
Este grupo, antes fortemente associado a 
pneumonias nosocomiais, torna-se cada vez 
mais frequente entre os pacientes provenien-
tes do domicílio. 
A inoculação direta de patógenos deve 
ser considerada nos pacientes com manipu-
lação de vias aéreas inferiores ou em venti-
lação mecânica. A disseminação hematogê-
nica é menos frequente e geralmente asso-
ciada a quadros graves, nos quais existe alta 
incidência de infecção por S. aureus.
Pneumonias por extensão direta de in-
fecções em órgãos adjacentes são raras, po-
rém podem ocorrer principalmente a partir 
do espaço pleural e coleções subdiafragmá-
ticas.
Diagnóstico
História e exame físico
O quadro clínico das PACs é composto 
pelo início súbito de febre, geralmente alta, 
calafrios, tosse, além de sintomas sistêmicos 
como taquicardia e taquipneia.
A história clínica detalhada é fundamen-
tal para o diagnóstico correto, sobretudo na 
população mais idosa. Nestes pacientes os 
sintomas são geralmente menos exuberan-
tes, e a presença de comorbidades como, 
por exemplo, insuficiência cardíaca pode 
facilmente mimetizar um quadro de infecção 
pulmonar. Fatores próprios de cada indiví-
duo, como história de alcoolismo, doença 
pulmonar prévia e outros, podem contribuir 
para direcionar o esquema de tratamento a 
ser iniciado (Tabela 1).
Durante o exame físico a identificação 
de ruídos ventilatórios, como estertores e 
roncos localizados, na presença de sintomas 
sugestivos de infecção, reforça o diagnósti-
co de pneumonia. A ocorrência de derrame 
pleural deve ser pesquisada tanto no mo-
mento do diagnóstico como durante a evolu-
ção do quadro, por se tratar de complicação 
frequente que requer abordagem específica. 
A aferição dos sinais vitais, incluindo a oxi-
metria de pulso, é mandatória para a estrati-
ficação de gravidade das pneumonias, como 
será discutido adiante.
Indivíduos com internações recentes 
(menos de 90 dias), provenientes de asilos 
ou unidades assistenciais (incluindo home 
care), devem ser considerados um grupo par-
ticular, bem como aqueles dependentes de 
cuidados especiais, como quimioterapia ou 
hemodiálise. Desta forma, não serão o foco 
de discussão deste trabalho. 
Epidemiologia
Segundo dados do Ministério da Saú-
de, ocorreram em 2007 cerca de 730 mil 
internações no Brasil apenas decorrentes de 
pneumonias (3). Este número corresponde à 
primeira causa de admissão hospitalar por 
doença no Sistema Único de Saúde (SUS), 
excluindo causas obstétricas e externas. Nos 
EUA, no ano de 2006, 1,2 milhão de pessoas 
foram hospitalizadas com pneumonia, com 
mais de 55 mil óbitos (4).
As maiores incidências estão concentra-
das nos extremos da faixa etária, principal-
mente em menores de cinco anos e maiores 
de 70 anos. As taxas de mortalidade variam 
de acordo com a idade do indivíduo, obser-
vando-se os maiores coeficientes na popula-
ção mais velha. Nesta parcela da população 
ainda se nota uma discreta curva de ascensão 
da mortalidade (Figura 2).
Menor 5 anos
C
o
e
fi
ci
e
n
te
/1
0
0
.0
0
0
40 a 69 anos
70 e mais
1000
2001 2002 2003 2004 2005
100
10
1
5 a 39 anos
Figura 2: Mortalidade por faixa etária na pneumonia adquirida na comunidade ( J. Bras. 
Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).
Fisiopatologia
Diferentes mecanismos estão envolvidos 
na gênese da pneumonia em pacientes imu-
nocompetentes. 
A inalação de agentes patogênicos é, 
sem dúvida, a forma mais comum de infec-
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 5 9
Pneumonias adquiridas na comunidade
Deve-se ter atenção aos sinais e sintomas 
extrapulmonares, que podem, em muitos ca-
sos, orientar para diagnósticos diferenciais. 
Mal estado de dentição associado à secreção 
de odor pútrido sugere a ocorrência de abs-
cesso pulmonar. Alterações cutâneas como 
eritema multiforme e eritema nodoso podem 
representar infecções causadas por M. pneu-
moniae e M. tuberculosis, respectivamente 
(5). O baqueteamento com hipocratismo 
digital ocorre em pacientes com patologias 
que cursam com hipoxemia crônica, como o 
enfisema pulmonar.
Diagnóstico radiológico
Os consensos mais atuais de PAC orien-
tam para a realização de radiografia simples 
de tórax, nas incidências póstero-anterior e 
perfil, em todos os pacientes com suspeita 
de pneumonia (2, 6). Nos indivíduos com sus-
peita de derrame pleural deve ser acrescida 
a incidência em decúbito lateral sobre o lado 
suspeito. Além de ser de baixo custo e fácil 
realização, a radiografia de tórax pode con-
firmar o diagnóstico e auxiliar na definição 
da gravidade, como nos casos de infiltrados 
multilobares. Apesar de muito útil, a radio-
grafia de tórax não ajuda na determinação da 
etiologia do quadro.
A tomografia computadorizada (TC) de 
tórax não está indicada para os pacientes 
com quadros leves de PAC. Deve ser em-
pregada nos casos em que houver dúvida 
no diagnóstico e em casos de radiografia 
normal com suspeita clínica de pneumonia. 
Nova TC de tórax deve ser realizada após 
quatro a seis semanas do diagnóstico em 
pacientes tabagistas e com mais de 50 anos, 
devido ao risco de neoplasia pulmonar asso-
ciada à pneumonia (7, 8).
Estratificação de risco
Após o diagnóstico de PAC, os pacientes 
devem ser estratificados quanto à gravidade 
do quadro. Esta classificação determina o 
esquema antibiótico inicial e o local de tra-
tamento. A realização de testes de identifica-ção etiológica será definida dependendo do 
nível de gravidade de cada caso.
Existem descritos na literatura diversos 
modelos para definição de gravidade e mor-
talidade. É importante ressaltar que em nosso 
meio as condições socioeconômicas precisam 
ser consideradas na tomada final de decisão.
O Índice de Gravidade de Pneumonia 
(PSI em inglês) foi elaborado através da ava-
liação de 20 itens, entre dados físicos e la-
boratoriais (9) (Quadros 1 e 2). Sua aplicação 
na prática diária é restrita, em função dos 
múltiplos parâmetros analisados, o que pode 
retardar o diagnóstico. Além disso, por atri-
buir peso elevado à idade e à presença de 
comorbidades pode, em pacientes jovens e 
consequentemente sem doenças associadas, 
subestimar riscos.
Um segundo modelo, proposto pela Bri-
tish Thoracic Society, denominado CURB-65, 
mostrou-se de mais fácil utilização nos servi-
ços de emergência. Este protocolo considera 
parâmetros clínicos associados à doença agu-
TABELA 1: Diagnóstico microbiológico diferencial
Alcoolismo S. pneumoniae, anaeróbios de boca e M. tuberculosis
Doença pulmonar obstrutiva crônica S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Exposição a fezes de morcegos Histoplasma capsulatum
Exposição a pássaros Chlamydia psittaci
Aspiração Aeróbios e anaeróbios
Bronquiectasias P. aeruginosa, S. aureus
Uso de drogas injetáveis S. aureus, anaeróbios, S. pneumoniae, M. tuberculosis
Neutropenia Aspergillus spp.
Infecção por HIV M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus spp., Histoplasma spp.
Asplenia S. pneumoniae, H. influenza
Adaptado de Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine. 2. ed.
Os consensos mais 
atuais de PAC orientam 
para a realização de 
radiografia simples de 
tórax, nas incidências 
póstero-anterior e 
perfil, em todos os 
pacientes com suspeita 
de pneumonia. Nos 
indivíduos com suspeita 
de derrame pleural deve 
ser acrescida a incidência 
em decúbito lateral sobre 
o lado suspeito.
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 510
Pneumonias adquiridas na comunidade
Fatores demográficos
Idade
Homens
Mulheres
Procedentes de asilos
Comorbidades
Neoplasia
Doença hepática
Doença cerebrovascular
Doença renal
ICC
1 ponto/ano de idade
pH < 7,35
Ureia > 65mg/dl
Sódio < 130mEq/dl
Glicose > 250mg/dl
Hematócrito < 30%
PO2 < 60mmHg
Derrame pleural
Exame físico
Alteração do estado mental
F. respiratória > 30 ciclos/min
PA sistólica > 90mmHg
Temperatura < 35oC ou > 40oC
+30
+30
+20
+20
+20
+20
+20
+20
+10
+10
+10
+10
+10
+10
+10 +10
+15
idade -10
idade +10
Achados laboratoriais e radiológicos
Pulso ≥ 125 bpm
QUADRO 1: Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI) 
da, facilitando sua aplicação. É baseado em 
uma pontuação de 0 a 5, onde cada um dos 
seguintes itens recebe um ponto: confusão 
mental; ureia superior a 50mg/dl; frequência 
respiratória maior que 30irpm e pressão arte-
rial sistólica menor que 90mmHg ou diastóli-
ca inferior a 60mmHg, além da idade supe-
rior a 65 anos (Figura 3). Quanto maior o nú-
mero de pontos maior a gravidade do caso. 
A exclusão de doenças associadas pode, em 
alguns casos, subestimar a gravidade da in-
fecção. Visando uma maior agilidade, uma 
versão simplificada foi criada, com a exclusão 
da mensuração da ureia (Figura 4).
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.
Classe Pontos Mortalidade (%) Local sugerido de tratamento
 I – 0,1 Ambulatório
 II ≤ 70 0,6 Ambulatório
 III 71-90 2,8 Ambulatório ou internação breve
 IV 91-130 8,2 Internação
 V > 130 29,2 Internação
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.
Figura 3: Escore CURB-65 ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).
Escore CURB-65
0-1 2 3 ou +
Mortalidade baixa, 1,5% Mortalidade intermediária, 9,2% Mortalidade alta, 22%
Provável candidato ao 
tratamento ambulatorial
Considerar tratamento hospitalar Tratamento hospitalar 
como PAC grave
Escore 4-5: avaliar 
internação em UTI
QUADRO 2: Estratificação de risco, segundo o Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI) 
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 5 11
Pneumonias adquiridas na comunidade
Figura 4: Escore simplificado CRB-65 ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).
Escore CRB-65
0 1 ou 2 3 ou 4
Mortalidade baixa, 1,2% Mortalidade intermediária, 8,15% Mortalidade alta, 31%
Provável tratamento 
ambulatorial
Avaliar tratamento hospitalar Hospitalização urgente
A oximetria de pulso e a radiografia de 
tórax agregam valor prognóstico ao modelo, 
tornando-o método de escolha na estratifica-
ção do paciente com pneumonia na sala de 
emergência.
Exames complementares
A radiografia de tórax, como discutido 
anteriormente, é obrigatória em todo pa-
ciente com suspeita de pneumonia. A oxime-
tria de pulso, ainda no setor de emergência, 
deve ser aferida antes da eventual instalação 
de oxigênio suplementar e com o indivíduo 
em repouso. Valores abaixo de 90% indicam 
a realização de gasometria arterial, sendo a 
hipoxemia forte indicador de admissão para 
tratamento hospitalar.
Atualmente existem inúmeros marcadores 
biológicos em diferentes fases de implemen-
tação. Os mais usados na prática clínica são 
a proteína C-reativa (PCR) e a procalcitonina 
(PCT), com utilização já bastante difundida nos 
serviços de emergência. Segundo o último 
consenso da Sociedade Brasileira de Pneumo-
logia e Tisiologia (2), estes marcadores devem 
ser utilizados como parte do diagnóstico, po-
rém não podem ser o único instrumento na 
decisão sobre a indicação de tratamento. É 
importante lembrar que níveis séricos elevados 
destes marcadores podem ser encontrados em 
quadros distintos, como na pneumonite quími-
ca e na lesão por inalação em queimados (10).
Testes de identificação etiológica
Em casos de pacientes com PAC sem 
critérios de gravidade, a literatura atual não 
recomenda a realização rotineira de exames 
de identificação etiológica (11). Isto se deve 
ao fato do baixo rendimento destes métodos 
e da baixa mortalidade neste grupo (inferior 
a 1%), quando iniciado tratamento empírico 
correto e precoce.
Diante de casos graves ou em indivíduos 
com condições como alcoolismo e doença 
pulmonar estrutural, a investigação etiológi-
ca deve ser considerada. A presença de der-
rame pleural ou cavitação pulmonar também 
indica abordagens específicas, com utiliza-
ção por vezes de métodos invasivos.
Em linhas gerais, a determinação do 
agente etiológico deve ser concentrada 
nos casos que requerem internação. Cada 
paciente necessita de um tipo de avaliação 
individualizada, buscando-se métodos que 
forne çam maior rendimento diagnóstico (Ta-
bela 2). Devemos ressaltar que a necessidade 
de realizar qualquer exame justifica o retardo 
no início do tratamento com antibióticos.
Exame de escarro
Apesar do custo baixo e de não ser inva-
siva, a coleta de escarro não é indicada de 
forma habitual na PAC. Muitos indivíduos po-
dem apresentar dificuldade em fornecer ma-
terial — mulheres e idosos, sobretudo, são 
incapazes de fornecer material representati-
vo das vias áreas inferiores (< 10 células epi-
teliais e > 25 polimorfonucleares por campo 
de pequeno aumento).
A coleta de escarro deve ser reservada 
para os casos suspeitos de tuberculose pul-
monar ou nos pacientes com doença estru-
tural de vias aéreas (p. ex., bronquiectasias), 
pelo risco de colonização por germes Gram-
-negativos multirresistentes.
Hemocultura
A coleta de hemoculturas está indicada 
nos pacientes graves que necessitam de in-
ternação, sobretudo em UTI. Sua aplicação 
Pontos-chave:
> Em casos de pacientes 
com PAC sem critérios de 
gravidade, a literatura atual 
não recomenda a realização 
rotineira de exames de 
identificação etiológica;
> A determinação do agente 
etiológico deveser concentrada 
nos casos que requerem 
internação;;
> Cada paciente necessita 
de um tipo de avaliação 
individualizada, buscando-se 
métodos que forne çam maior 
rendimento diagnóstico.
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 512
Pneumonias adquiridas na comunidade
rotineira, no entanto, ainda é controversa. 
Um estudo publicado em 2003, por Camp-
bell e colaboradores, demonstrou que em 
uma coorte de 760 pacientes apenas três 
(0,4%) obtiveram alguma melhora após mu-
danças terapêuticas guiadas por resultado 
de hemocultura (11). Além disso, falso-posi-
tivos são comuns, especialmente se houver 
uso prévio de antibióticos (2). O crescimento 
de cepas Gram-positivas fora de um contex-
to clínico compatível sugere contaminação 
da(s) amostra(s) na coleta. 
Antígenos urinários
Embora ainda não amplamente difun-
didos, os antígenos urinários para pneumo-
coco e Legionella podem contribuir para o 
esclarecimento etiológico das pneumonias. 
Não invasivos e de rápida execução, o resul-
tado de ambos não sofre interferência pelo 
uso prévio de antibióticos.
O antígeno disponível para Legionella é 
positivo apenas para o sorogrupo 1. Embora 
seja o mais comum, este teste não é capaz de 
identificar infecções pelos outros sorogrupos 
de Legionella. Pode permanecer reagente 
por até um ano após o quadro infeccioso, 
o que aumenta o risco de resultados falso-
-positivos (5) em quadros pulmonares futuros.
O teste urinário para S. pneumoniae pos-
sui sensibilidade que varia de 50% a 80% e 
especificidade que atinge 90% (12). Falso-
-positivos podem acontecer em pacientes 
com pneumonia por pneumococo nos três 
meses anteriores à realização do exame.
Os dados disponíveis na literatura ainda 
não permitem afirmar se um teste positivo 
para determinado antígeno urinário é capaz 
de justificar uma alteração de conduta ou é 
apenas de interesse epidemiológico.
Tratamento
O primeiro passo para o tratamento após 
o diagnóstico de PAC é a classificação de 
gravidade de acordo com os critérios já men-
cionados (PSI e CURB-65). Esta classificação 
implicará na escolha do antibiótico e do local 
onde o caso deverá ser conduzido.
Nas formas leves de PAC, quando a mor-
talidade é próxima a 1%, o tratamento é pre-
ferencialmente domiciliar, exceto quando há 
dificuldade de uso de antibiótico por via oral 
ou impossibilidade de aquisição do mesmo 
por motivos socioeconômicos. Antibióticos 
macrolídeos ou betalactâmicos são indicados 
nesses casos. A presença de comorbidades 
como diabetes, alcoolismo, doenças malignas 
ou imunodeficiência, assim como história pré-
via de uso de antibiótico nos últimos três me-
ses, torna necessária a ampliação do esquema 
terapêutico para quinolona respiratória ou as-
sociação de betalactâmico com macrolídeo.
Os pacientes com critérios de gravidade 
devem ter o tratamento conduzido em am-
biente hospitalar e ser avaliados quanto à 
necessidade de internação em unidade de 
terapia intensiva (UTI).
Os critérios utilizados atualmente para a 
definição dos casos que necessitam de in-
ternação em unidades de terapia intensiva 
Evidência Hemocultura Bacterioscopia Antígeno urinário Lavado Outros
 e cultura para pneumococo broncoalveolar ou 
 de escarro e Legionella sp. aspirado traqueal
Admissão em UTI Sim Sim Sim Sim Aspirado se 
PAC grave realizada 
 intubação 
 traqueal
Abuso do uso de álcool Sim Sim 
Falha de tratamento clínico Sim Sim Sim Sim* 
Doença estrutural Não Sim Não Não 
Infiltrado cavitário Sim Sim Não Não BAAR
Derrame pleural Sim Sim Sim Não Toracocentese
UTI: unidade de terapia intensiva; PAC: pneumonia adquirida na comunidade; e BAAR: bacilo álcool-ácido resistente.
* Não realizar em caso de falha de tratamento ambulatorial.
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.
TABELA 2: Exames complementares para diagnóstico etiológico
O primeiro passo para 
o tratamento após o 
diagnóstico de PAC é a 
classificação de gravidade 
de acordo com os 
critérios já mencionados 
(PSI e CURB-65). Esta 
classificação implicará na 
escolha do antibiótico 
e do local onde o caso 
deverá ser conduzido.
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 5 13
Pneumonias adquiridas na comunidade
foram desenvolvidos por Ewing e colabora-
dores. A presença de dois critérios menores 
ou um critério maior define a necessidade de 
terapia intensiva. Essa avaliação fornece va-
lor preditivo negativo próximo de 100%, com 
sensibilidade de 78% e especificidade de 
94% na escolha dos pacientes com indicação 
de UTI (13, 14) (Quadro 3). 
É importante neste momento destacar a 
necessidade do início precoce do tratamento 
de pacientes com PAC, principalmente nas 
formas mais graves. Um estudo abrangente 
publicado em 2004 mostrou que a adminis-
tração da primeira dose do antibiótico nas 
primeiras quatro horas após a chegada ao 
hospital estaria associada a uma menor mor-
talidade e menor tempo de internação (15). 
As diretrizes internacionais mais recentes es-
timulam o início da terapêutica entre quatro 
e oito horas, sem definir o tempo ideal da 
primeira dose. Porém é consenso que o tra-
tamento seja iniciado o mais precocemente 
possível, ainda no setor de emergência.
O tempo para tratamento é em geral de 
sete dias. O tratamento de PAC leve com 
macrolídeos, principalmente azitromicina, 
permite a utilização por período mais curto 
(cinco dias). O menor tempo de tratamento 
limita a indução de cepas resistentes, além 
de reduzir custos.
Apesar dos resultados promissores, a 
azitromicina em microesferas (não disponível 
no Brasil) ainda não está liberada para uso 
corrente.
A transição de antibioticoterapia paren-
teral para oral pode ser realizada quando o 
paciente se encontra afebril, com capacidade 
de ingestão oral e melhora clínica.
É importante lembrar que, como qual-
quer tratamento, o uso de antibióticos deve 
ser ajustado a cada situação, podendo ser 
prolongado em casos de pneumonias necro-
santes, presença de organismos intracelula-
• Critérios maiores: a presença de um critério indica 
a necessidade de UTI
 — Choque séptico necessitando de 
vasopressores
 — Insuficiência respiratória aguda com indicação 
de ventilação mecânica
•	 Critérios	menores:	a	presença	de	dois	critérios	
indica a necessidade de UTI
 — Hipotensão arterial
 — Relação PaO2 /FiO2 menor que 250
 — Presença de infiltrados multilobulares
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.
QUADRO 3: Critérios de gravidade
Nos casos de pneumonias moderadas, ou 
seja, aquelas que os pacientes são internados 
fora da UTI, o esquema terapêutico proposto 
é o uso de quinolona respiratória ou associa-
ção de cefalosporina ou betalactâmico (beta-
lactamase positiva) com macrolídeo. 
Para os pacientes internados na terapia 
intensiva é necessária a ampliação do espec-
tro de cobertura, incluindo S. aureus, além de 
todas as medidas de suporte hemodinâmico e 
ventilatório adequadas. É recomendado o em-
prego de cefalosporinas de terceira geração ou 
carbapenêmicos ou associação de piperacilina 
com tazobactam e macrolídeo (Figura 5). 
Figura 5: Tratamento empírico baseado nos critérios de gravidade ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).
Previamente hígidos
Doenças associadas
Antibióticos (3 meses)
Sem risco de 
Pseudomonas sp. 
Com risco de 
Pseudomonas sp. 
Macrolídeo
Betalactâmico
Quinolona ou betalactâmico + macrolídeo
Quinolona ou betalactâmico + macrolídeo
Betalactâmico + quinolona ou macrolídeo
Betalactâmico + quinolona
Ambulatoriais
Internados 
não graves
Admitidos 
em UTI
Pontos-chave:
> Nos casos de pneumonias 
moderadas, o esquema 
terapêutico proposto é o uso 
de quinolona respiratória ou 
associação de cefalosporina ou 
betalactâmico;
> Na terapia intensiva é 
necessária a ampliaçãodo 
espectro de cobertura;;
> É recomendado o emprego 
de cefalosporinas de terceira 
geração ou carbapenêmicos ou 
associação de piperacilina com 
tazobactam e macrolídeo.
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 514
Pneumonias adquiridas na comunidade
res (p. ex., Pseudomonas sp.) e alterações 
estruturais, como bronquiectasias.
Falha terapêutica
Apesar de a maioria dos portadores de 
PAC evoluir com boa resposta e cura, cerca 
de 10%-24% dos pacientes hospitalizados 
(16) e até 7% dos tratados ambulatorial-
mente (17) podem apresentar algum tipo de 
complicação. Assim, todos os pacientes em 
tratamento de PAC, inclusive aqueles em tra-
tamento domiciliar, necessitam ser periodica-
mente revistos, para se assegurar a eficácia e 
a segurança do tratamento.
A falha no esquema inicial acarreta au-
mento significativo da mortalidade, assim 
como da morbidade. Isto determina maior 
tempo de internação e aumento dos custos 
totais do tratamento. As causas de falha te-
rapêutica são inúmeras, sendo classificadas 
como precoces quando ocorre insuficiência 
respiratória com necessidade de ventilação 
mecânica e/ou choque séptico com menos 
de 72h de tratamento. A persistência de fe-
bre ou seu reaparecimento associados à pio-
ra ventilatória ou hemodinâmica após 72h ca-
racterizam falha tardia de tratamento. As cau-
sas associadas ao fracasso da terapia inicial 
podem ser atribuídas à gravidade da própria 
doença ou até mesmo a diagnóstico incorre-
to, como nos casos de embolia pulmonar e 
insuficiência cardíaca. Uma vez identificada a 
falha terapêutica, deve-se rever todo o pro-
cesso diagnóstico e de tratamento.
Prevenção 
A vacinação antipneumocócica é indi-
cada em adultos maiores de 65 anos, por-
tadores de doença crônica ou imunodepri-
midos. A revacinação é recomendada após 
cinco anos para os imunocomprometidos e 
para aqueles que receberam a primeira dose 
da vacina antes dos 65 anos de idade. Con-
fere proteção da ordem de 60% a 70% em 
pacientes com sistema imune normal.
A vacina anti-influenza deve ser admi-
nistrada anualmente para adultos com mais 
de 60 anos, portadores de doença crônica, 
gestantes e profissionais de saúde. Sua eficá-
cia está ligada a fatores imunes do paciente 
e à correlação entre os sorotipos incluídos 
em sua formulação e as cepas circulantes no 
ambiente. Esta vacina deve ser evitada em 
pessoas com alergia conhecida à proteína do 
ovo. 
A vacinação costuma ser muito bem 
tolerada, com baixos índices de efeitos cola-
terais. Sua utilização em larga escala é justifi-
cada devido ao fato de a infecção pelo vírus 
influenza juntamente com o pneumococo 
constituírem uma das principais causas de 
óbito em idosos.
Referências
11. MORAN, G.J.; TALAN, D.A. & ABRAHAMIAN, F.M. — Diag-
nosis and management of pneumonia in the Emergency 
Department. Infect. Dis. Clin. N. Am., 22: 53-72, 2008.
12. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIO-
LOGIA — Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida 
na comunidade em adultos imunocompetentes — 2009. 
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.
13. DATASUS — Homepage na internet. Informações de Saúde. 
Brasília, Ministério da Saúde. 
14. NAIR, G.B. & NIEDERMAN, M.S. — Community-acquired 
pneumonia: An unfinished battle. Med. Clin. N. Am., 95: 
1143-61, 2011.
15. SCHMITT, S. — Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine. 
2. ed.
16. AMERICAN THORACIC SOCIETY. INFECTIOUS DISEASES 
SOCIETY OF AMERICA — Guidelines for the management 
of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and 
healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care 
Med., 171(4): 388-416, 2005.
17. MITTL JR., R.L.; SCHWAB, R.J. et al. — Radiographic resolu-
tion of community-acquired pneumonia. Am. J. Respir. Crit. 
Care Med., 149(3 Pt. 1): 630-5, 1994.
18. WOODHEAD, M.A.; MACFARLANE, J.T. et al. — Prospective 
study of the aetiology and outcome of pneumonia in the 
community. Lancet, 1(8534): 671-4, 1987.
19. MULLER, B.; HARBARTH, S. et al. — Diagnostic and prog-
nostic accuracy of clinical and laboratory parameters in com-
munity-acquired pneumonia. BMC Infect. Dis., 7: 10, 2007.
10. MASIÁ, M.; GUTIÉRREZ, F. et al. — Usefulness of procalci-
tonin levels in community-acquired pneumonia according 
to the patients outcome research team pneumonia severity 
index. Chest, 128(4): 2223-9, 2005.
Obs.: As sete referências restantes que compõem este artigo se 
encontram na Redação à disposição dos interessados.
Endereço para 
correspondência:
Carlos Alberto de Barros 
Franco 
Rua Macedo Sobrinho, 
8/Grupo 203
22271-080
Rio de Janeiro- RJ
barrosfranco@barrosfranco.
com.br
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 5 17
Manifestações extraesofágicas da DRGE
Unitermos: Refluxo 
gastroesofágico; refluxo 
laringofaríngeo/diagnóstico 
e terapia.
Keywords: 
Gastroesophageal reflux; 
laryngopharyngeal reflux/
diagnosis and therapy.
Manifestações extraesofágicas da DRGE
Luiz J. AbrAhão Junior 
Médico da Unidade de Esôfago do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho — Universidade 
Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ). Doutor em Gastroenterologia pela UFRJ e University 
of California, San Diego. Membro titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia e da 
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. International Member of the American Society 
for Gastrointestinal Endoscopy.
EponinA M. o. LEMME
Professora associada do Departamento de Clínica Médica e chefe da Unidade de Esôfago do 
Serviço de Gastroenterologia do HUCFF-UFRJ. Presidente da Sociedade Brasileira de Motilidade 
Digestiva no biênio 2010-11.
Resumo
A doença do refluxo gastroesofágico é 
decorrente do fluxo retrógrado de secreção 
cloridropéptica para o esôfago e órgãos 
adjacentes, causando um espectro variável 
de lesões e sintomas. Sua incidência vem 
aumentando nos últimos anos e sua preva-
lência estimada na população brasileira é 
de cerca de 12%. A DRGE tem como mani-
festações típicas a pirose e a regurgitação, 
podendo se apresentar com queixas extra-
esofágicas tais como asma, tosse crônica, 
dor torácica não cardíaca e sintomas otorri-
nolaringológicos.
Summary
Gastro-oesophageal reflux disease is 
caused by the retrograde flow of gastric 
acid-peptic secretion into the esophagus 
and adjacent organs, causing a variable 
spectrum of lesions and symptoms. Its 
incidence has been increasing in recent 
years and its estimated prevalence in the 
Brazilian population is about 12%. Typical 
manifestations of GERD are heartburn and 
regurgitation, but the di sease may present 
with extraesophageal complaints such as 
asthma, chronic cough, non-cardiac chest 
pain and ENT symptoms.
g
as
tr
o
en
te
ro
lo
g
ia
Introdução
A doença do refluxo gastroesofági­
co (DRGE) é uma afecção crônica que se 
desenvolve quando o refluxo do conteú­
do gástrico causa sintomas incomoda­ 
ti vos ou complicações, sendo sintomas incomo­
dativos aqueles definidos pelos pacientes (1).
Suas manifestações clínicas incluem a 
pirose e a regurgitação (sintomas típicos) e 
sintomas atípicos, tais como dor torácica, tosse, 
manifestações otorrinolaringológicas (rouqui­
dão, pigarro, laringite) e asma, dentre outras.
A doença do refluxo gastroesofágico 
apresenta alta prevalência na população em 
geral. Estima­se que cerca de 7%­10% dos in­
divíduos saudáveis apresentem azia, o sintoma 
capital da doença, diariamente.
Estudo populacional no Brasil, avaliando 
aproximadamente 14 mil indivíduos saudáveis, 
demonstrou que em torno de 12% apresenta­
vam azia pelo menos uma vez por semana (2).
Com base no Consenso de Montreal, 
divide­se a DRGE em síndrome esofagiana 
(sintomática e com lesões, tais como esofagi­
te, estenose e esôfagode Barrett) e síndrome 
extraesofagiana (SEE). Esta é dividida em 
SEE de associação estabelecida e SEE de 
associação proposta (Quadro 1). Neste artigo 
abordaremos as SEEs, a que chamaremos de 
manifestações extraesofágicas (MEEs).
Fisiopatologia das manifestações 
extraesofágicas
O mecanismo fisiopatológico pelo qual o 
refluxo gastroesofágico (RGE) induz as MEEs 
não está, ainda, muito bem elucidado. 
Admitem­se dois mecanismos para o sur­
gimento destas manifestações:
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 518
Manifestações extraesofágicas da DRGE
Pontos-chave:
> Das manifestações 
respiratórias associadas ao 
refluxo, a asma e a tosse 
crônica são as mais estudadas;
> Há maior incidência de 
refluxo em asmáticos, sendo 
encontrado em 55% a 80% dos 
pacientes;
> Pacientes com DRGE têm 
maior prevalência de asma 
do que os que não possuem 
DRGE, sendo o fator isolado 
que mais dificulta o controle da 
asma.
de correlação entre os sintomas ocorridos e 
episódios de refluxo (índice de sintomas po­
sitivo), sejam eles ácidos ou não ácidos, para 
que se estabeleçam a causalidade e o trata­
mento adequado. Estima­se que 12%­15% 
dos pacientes com tosse crônica persistente 
na vigência de IBPs possam ter este sintoma 
relacionado a refluxo “não ácido” (14).
Manifestações respiratórias
Das manifestações respiratórias associa­
das ao refluxo, a asma e a tosse crônica são 
as mais estudadas. 
Há maior incidência de refluxo em asmá­
ticos, sendo encontrado em 55% a 80% dos 
pacientes, porém é difícil avaliar a verdadeira 
importância da associação, pois tanto a DRGE 
como a asma são de grande prevalência na 
população em geral. Pacientes com DRGE 
têm maior prevalência de asma do que os que 
não possuem DRGE, sendo o fator isolado que 
mais dificulta o controle da asma (4).
O surgimento de sintomas respiratórios na 
idade adulta, a piora ou o desencadeamento 
dos sintomas com refeições copiosas, inges­
tão de bebidas alcoólicas ou pela madrugada, 
após as mesmas, constituem elementos para 
o diagnóstico. Outras peculiaridades seriam 
a ausência de componente intrínseco e a 
má resposta a broncodilatadores e corticos­
teroides. Quando interrogados, 40%­70% 
dos pacientes apresentarão sintomas típicos, 
existindo, portanto, uma parcela de pacientes 
em que a asma pode ser a única manifestação. 
Considera­se tosse crônica a que persiste 
por três ou mais semanas em não fumantes 
(3). Está presente em 10%­40% dos pacientes 
com refluxo, e a maioria atribui seu início a 
uma infecção respiratória. 
Em pacientes não fumantes, que não 
estejam usando inibidores da enzima con­
versora da angiotensina e com radiografia de 
tórax normal, as causas mais comuns de tosse 
crônica são descarga pós­nasal, DRGE e asma 
ou bronquite crônica, responsáveis por mais 
de 90% dos casos. 
A tríade principal da tosse crônica envolve 
asma, secreção pós­nasal e refluxo. A tosse re­
lacionada a refluxo predomina durante o dia e 
em posição ortostática, durante a fonação, ao 
se levantar da cama e ao se alimentar. Alguns 
pacientes podem referir sintomas noturnos. 
Pode ser não produtiva ou produzir excesso 
1. Teoria do refluxo, segundo a qual o RGE 
atingiria a faringolaringea, ocasionando 
lesões nestas áreas por contato (mani­
festação ORL) ou por aspiração, gerando 
broncoespasmo/infecção (manifestação 
respiratória). 
2. Teoria do reflexo, em que o estímulo pelo 
ácido refluído geraria um reflexo de natu­
reza vagal, desencadeando tosse e pigarro, 
os quais, acentuados pelo hábito e fatores 
emocionais, propiciariam lesões na laringe 
e perpetuação dos sintomas. 
O mesmo estímulo poderia gerar refle­
xo esofagobrônquico, com vias aferente e 
eferente de natureza vagal e surgimento de 
broncoespasmo. A combinação dos dois me­
canismos poderia também estar presente no 
mesmo paciente (3).
Papel do refluxo “não ácido” nas MEEs 
da DRGE
O refluxo “não ácido” ou fracamente áci­
do é o que ocorre no período pós­prandial, e 
o refluxato é o conteúdo gástrico tamponado 
pelo alimento ou cujo pH foi alterado pelo 
uso de IBP. Tem sido relacionado a sintomas 
persistentes, principalmente à tosse e re­
gurgitação em pacientes em uso de IBPs. O 
refluxo “não ácido” pode ser demonstrado 
pelo emprego da impedâncio­pHmetria pro­
longada, equipamento que avalia, por meio 
de cateter contendo pares de eletrodos de 
impedância, o trânsito de bolus no interior do 
esôfago, quer de forma anterógrada (deglu­
tição, alimento) ou retrógrada (refluxo), e sua 
consistência (líquida, sólida ou gasosa). O pH 
do refluxato é avaliado por um sensor de pH, 
podendo ser ácido (pH abaixo de 4) ou “não 
ácido” ou fracamente ácido (acima de 4). A 
maior importância do método é a possibilidade 
QUADRO 1: Síndromes extraesofagianas (1)
 Associação Associação 
 estabelecida proposta
 Tosse Faringite
 Laringite Sinusite
 Asma Fibrose pulmonar 
 idiopática
 Erosão dentária Otite média crônica
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 5 19
Manifestações extraesofágicas da DRGE
de muco, tendo duração média de 13­58 
meses. Entre 40%­70% dos pacientes não 
têm sintomas de refluxo, enquanto a parcela 
restante refere os sintomas típicos preceden­
do ou sucedendo o aparecimento da tosse.
Os critérios de seleção para se investigar 
refluxo em pacientes com tosse crônica in­
cluem não tabagismo, ausência de irritantes 
ambientais, exclusão de asma, secreção 
pós­nasal e uso de inibidores de enzima con­
versora de angiotensina (ECA), Rx de tórax e 
seios da face normais.
Outras manifestações que podem estar 
relacionadas ao refluxo são a pneumonia de 
aspiração, bronquiectasia, bronquite crônica, 
fibrose pulmonar e presença de esclerose 
sistêmica progressiva.
O diagnóstico da tosse secundária à 
DRGE pode ser difícil, uma vez que muitos 
pacientes não apresentam os sintomas típicos 
da doença. 
Manifestações 
otorrinolaringológicas
A relação entre DRGE e manifestações 
do trato aerodigestivo superior, ou otorri­
nolaringológicas (ORLs), também tem sido 
bastante estudada. Em torno de 25% dos 
pacientes com DRGE apresentam sintomas 
relacionados à cabeça e pescoço e 10% dos 
pacientes que procuram o ORL têm sintomas 
ou sinais que podem ser atribuídos a refluxo. 
As queixas mais frequentes são rouquidão, 
redução do volume ou falha vocal, pigarro, 
necessidade de “clareamento” da garganta 
e sensação de globo cervical, sintomas estes 
que vêm isoladamente ou em combinação, 
disfagia de localização alta, por vezes com 
engasgos ao ato da deglutição, e sensação 
de asfixia noturna, acompanhada ou não de 
estridor laríngeo. 
Metade dos pacientes, quando interroga­
dos, apresentarão queixas típicas, e a existên­
cia de pirose diária ou frequente é preditiva 
de refluxo em pacientes com queixas ORLs. 
É importante uma história cuidadosa, pois as 
queixas laríngeas necessitam diagnóstico di­
ferencial. Fatores de risco associados incluem 
uso frequente da voz, tabagismo, história de 
infecções do trato respiratório superior, vômi­
tos, secreção pós­nasal, regurgitação noturna, 
sintomas alérgicos, contato com animais, uso 
recente de ar condicionado ou exposição a 
ambientes novos contendo material sintético. 
As manifestações ORLs mais frequentemente 
descritas estão no Quadro 2.
QUADRO 2: Manifestações ORLs da DRGE (4)
 
 Rouquidão Alterações vocais
 Tosse Globo
 Dor de garganta Pigarro
 Faringite Laringite
 Granuloma de prega vocal Disfagia
 Estenose subglótica Câncer de laringe
Recentes “candidatos” a manifestações 
ORLs da DRGE são a sinusite crônica, a otite 
média recorrente, causa frequente de otite 
em crianças, e o laringospasmo paroxístico (5).
Deve­se suspeitar de refluxo em casos de 
rouquidão pela manhã, piora dos sintomas 
com chocolate, café, refeiçõescopiosas, em 
casos de ganho de peso precedendo o início 
dos sintomas e presença de pirose e/ou re­
gurgitação ácida, observada em metade dos 
pacientes (4).
A maioria dos pacientes com queixa ORL, 
com ou sem sintomas típicos associados, 
procura um ORL para investigação, sendo na 
maioria das vezes realizada uma laringoscopia. 
Anormalidades na laringe associadas à DRGE 
incluem laringite posterior (edema ou erite­
ma), frequentemente referida como “laringite 
de refluxo”, nódulos em pregas vocais, úlceras 
de contato e granulomas, estenose de laringe, 
aspecto calcetado de parede posterior e muco 
excessivo. No entanto, estas anormalidades 
não são específicas da DRGE. Um estudo de­
monstrou pelo menos um destes achados em 
85% de um grupo de mais de 200 voluntários 
saudáveis (6).
Investigação 
Infelizmente, não há um teste definitivo 
que identifique o refluxo como causa das 
manifestações extraesofágicas da DRGE.
A investigação deve se iniciar com a rea­
lização da endoscopia digestiva alta (EDA), 
embora a esofagite erosiva seja incomum 
neste grupo de pacientes, em torno de 5%­ 
­10%, e de modo geral leve — ao contrário 
das manifestações típicas, em que está 
Os critérios de seleção 
para se investigar refluxo 
em pacientes com tosse 
crônica incluem não 
tabagismo, ausência de 
irritantes ambientais, 
exclusão de asma, 
secreção pós-nasal e 
uso de inibidores de 
enzima conversora de 
angiotensina (ECA), Rx 
de tórax e seios da face 
normais.
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 520
Manifestações extraesofágicas da DRGE
presente em 30%­50% dos mesmos. Alguns 
recomendam a EDA apenas em pacientes com 
queixas típicas associadas de longa duração e 
para a procura de esôfago de Barrett.
Na ausência de esofagite erosiva, o méto­
do de escolha para o diagnóstico de refluxo 
neste grupo de pacientes é a pHmetria (PHM) 
esofagiana prolongada, que apresenta maior 
sensibilidade neste particular. Meta­análise 
envolvendo cinco estudos e 316 pacientes 
com queixas ORLs demonstrou refluxo anor­
mal em 44%, em média (7). Em pacientes 
asmáticos, a meta­análise de nove estudos e 
646 pacientes encontrou média de refluxo por 
PHM em 51% (8).
A positividade da PHM depende em 
grande parte dos critérios de seleção 
(história altamente sugestiva, pacientes 
consecutivos ou ao acaso), do número de 
pacientes e da natureza do estudo (pros­
pectivo, retrospectivo).
Na investigação das manifestações extra­
esofágicas da DRGE tem sido preconizada a 
PHM de dois sensores, o distal na posição 
tradicional (5cm acima do esfíncter inferior) e 
um proximal. Entretanto, não existe consenso 
a respeito da importância do refluxo proximal, 
dos valores normais e nem do melhor posicio­
namento do segundo sensor, se no esôfago 
alto, esfíncter superior ou faringe. Devido a 
estas controvérsias, tem sido questionada a 
utilidade da PHM de dois sensores.
A impedâncio­pHmetria está principal­
mente indicada nos pacientes com suspeita 
de DRGE e manifestações extraesofágicas 
que persistem, apesar do uso de IBPs em 
dose dupla, para o diagnóstico de refluxo 
não ácido e correlação com índice de sinto­
mas (Figura 1).
Mais recentemente, dois métodos têm 
ganhado importância na investigação das 
MEEs da DRGE. O primeiro é a dosagem 
da pepsina salivar, o Peptest, um método 
simples e não invasivo para se diagnosticar 
refluxo laringofaríngeo. Outro novo método é 
a pHmetria de faringe minimamente invasiva, 
o Restech, capaz de detectar quantidades 
mínimas de ácido refluído para a faringe com 
mínimo desconforto (Figura 2).
Figura 1: Traçado de impedâncio-pHmetria.
Figura 2: pHmetria de faringe — Restech.
Pontos-chave:
> Na ausência de esofagite 
erosiva, o método de escolha 
para o diagnóstico de refluxo 
neste grupo de pacientes é a 
pHmetria (PHM);
> Na investigação das 
manifestações extraesofágicas 
da DRGE tem sido preconizada 
a PHM de dois sensores;
> Não existe consenso a 
respeito da importância do 
refluxo proximal.
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 5 21
Manifestações extraesofágicas da DRGE
Tratamento das manifestações 
extraesofágicas
Interroga­se se as manifestações extra­
esofágicas da DRGE seriam uma associação ou 
causalidade, devido à sua elevada prevalência. 
Há significativa associação epidemiológica 
entre as MEEs e a DRGE, inclusive com expli­
cações fisiopatológicas plausíveis. A relação 
temporal entre os sintomas e refluxo pode ser 
demonstrada por PHM, e há eficácia de inter­
venções terapêuticas em alguns pacientes (9).
Em relação à asma, uma revisão de oito 
estudos controlados e randomizados (10) 
revelou que o tratamento da DRGE levou à 
melhora sintomática de 60% dos asmáticos 
tratados e reduziu a necessidade de uso de 
broncodilatadores, porém a melhora das 
provas de função pulmonar (PFPs) ocorreu 
em apenas 25% dos pacientes. Outra meta­
­análise, envolvendo 12 estudos de pacientes 
tratados com antagonistas H2 ou inibidores 
de bomba protônica (IBPs), demonstrou que 
de modo geral não havia melhora das PFPs, 
dos sintomas da asma ou noturnos, embora 
um seleto subgrupo tenha se beneficiado da 
terapêutica antirrefluxo (11).
Estudo recente de pacientes com tosse 
crônica, randomizado, placebo­controlado, 
com IBPs em dose dupla, demonstrou ausên­
cia de melhora dos sintomas ou da qualidade 
de vida dos pacientes (12).
Em relação às manifestações ORLs, de 
cinco estudos controlados (IBPs versus place­
bo) apenas um mostrou resultados favoráveis 
aos IBPs (4). Estudo recente envolvendo 145 
pacientes com “laringite de refluxo”, tratados 
com esomeprazol duas vezes ao dia versus 
placebo, por quatro meses, revelou que a 
resolução dos sintomas ORLs ocorreu em ape­
nas 15% e 16% dos dois grupos, e a melhora 
dos sintomas foi semelhante (13).
As razões da falta de resposta das MEEs 
ao tratamento com IBPs têm sido analisadas 
e envolvem falta de adesão ao tratamento, 
necessidade de doses maiores do que as 
habituais, além de tempo mais prolongado 
de tratamento. Na maior parte dos casos o 
paciente melhora da pirose, preditora da as­
sociação, e persistem as MEEs, sugerindo que 
elas não seriam causadas por RGE.
Questiona­se se o tratamento deve ser 
feito na base da suspeita clínica (estratégia 
empírica) ou após estratégia investigativa, 
com o diagnóstico de refluxo anormal feito 
por PHM antes do tratamento. Nas duas es­
tratégias preconiza­se, além das medidas pos­
turais e comportamentais, o emprego de IBPs 
duas vezes ao dia (em jejum e antes do jantar) 
por três meses, avaliando­se a resposta e/ou 
prosseguimento de investigação após isto (9).
No tocante ao refluxo não ácido, uma vez 
estabelecida relação causa/efeito através do 
índice de sintomas positivo, alguns autores 
têm recomendado a realização da fundoplica­
tura, principalmente nos indivíduos com reflu­
xo ácido anormal em pHmetria convencional 
prévia. Drogas inibidoras dos relaxamentos 
transitórios do esfíncter esofágico inferior 
(EEI) podem ser utilizadas (como, por exem­
plo, o baclofeno), com resultados variáveis e 
efeitos colaterais indesejáveis (sonolência). 
Novas drogas inibidoras dos relaxamentos 
transitórios do EEI, com melhor perfil de se­
gurança, estão em estudo.
Referências
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The association between gastro­oesophageal reflux disease 
and asthma: A systematic review. Gut, 56(12): 1654­64, 2007. 
19. GALMICHE, J.P.; ZERBIB, F. & BRULEY DES VARANNES, S. 
— Review article: Respiratory manifestations of gastro­
­oesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther., 27(6): 
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therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal 
reflux? A critical review of the literature. Chest, 114(1): 275­83, 
1998.
Obs.: As quatro referências restantes que compõem este artigo 
se encontram na Redação à disposição dos interessados.
Endereço para 
correspondência:
Luiz J. Abrahão Junior 
Av. Jornalista Alberto 
Francisco Torres, 145/801
24230­001
Niterói­ RJ
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 522
Profa. Dra. Andréa F. Mendes
atualidades médicas
Diretrizes para manejo da 
rinossinusite bacteriana aguda
Arthritis Care Res.
A Infectious Diseases Society of America 
(IDSA) publicou diretrizes para o manejo da 
rinossinusite bacteriana aguda (RSBA), em 
adultos e crianças (Chow, A.W. et al. “IDSA 
Clinical Practice Guideline for Acute Bacte-
rial Rhinosinusitis in Childrens and Adults”. 
Clin. Infect. Dis. 2012; 54(8):e72-e112). Ela-
boradas por especialistas de múltiplas es-
pecialidades — pediatras, clínicos gerais e 
infectologistas, entre outros — as novas di-
retrizes trazem orientações práticas sobre o 
manejo diagnóstico e terapêutico, incluindo 
dados relevantes sobre a antibioticoterapia 
empírica. Como se sabe, a maior parte dos 
quadros de rinossinusite é de etiologia viral; 
aqueles bacterianos representam cerca de 
5%-10% e, em geral, surgem como compli-
cação de infecção viral do trato respiratório 
superior ou manifestação alérgica. Na prática 
a diferenciação é difícil, e a etiologia bacte-
riana deve ser considerada na existência de 
uma das situações clínicas descritas a seguir: 
sintomas persistentes por mais de 10 dias; 
quadro grave caracterizado por febre alta, 
secreção nasal mucopurulenta e dor facial, 
por três a quatro dias; ou piora súbita dos 
sintomas, após a infecção do trato respirató-
rio superior ter melhorado, por período de 
cinco a seis dias. Após diagnóstico clínico, 
as recomendações são para início imediato 
de terapia antimicrobiana empírica, sendo a 
droga de escolha a associação amoxicilina 
e ácido clavulânico, por sete a 10 dias. O 
levofloxacino é descrito como opção para 
pacientes alérgicos à penicilina. A avaliação 
por imagem, preferencialmente por tomo-
grafia computadorizada, fica reservada para 
os que não melhoram com o tratamento far-
macológico adequado; visa à identificação 
de complicações supurativas ou de causas 
não infecciosas que justifiquem o quadro clí-
nico. As principais recomendações para ma-
nejo dos pacientes com RSBA se encontram 
descritas em um didático algoritmo.
Consenso sobre a interpretação 
dos níveis plasmáticos de 
troponina na prática clínica
J. Am. Coll. Cardiol.
O infarto agudo do miocárdio (IAM) 
é, sem dúvida, uma das principais causas 
de mortalidade e morbidade em todo o 
mundo. Seu diagnóstico precoce é funda-
mental para que o tratamento imediato 
seja iniciado, resultando em melhor prog-
nóstico. Atualmente, o eletrocardiograma, 
em associação à dosagem plasmática de 
troponina cardíaca, constitui a pedra an-
gular para o diagnóstico em um paciente 
com suspeita clínica de IAM. O American 
College of Cardiology (ACC), em conjunto 
com outras renomadas sociedades médi-
cas, publicou recentemente as resoluções 
de um consenso sobre como utilizar e in-
terpretar, na prática clínica diária, as ele-
vações plasmáticas de troponina (Newby, 
L.K. et al. “ACCF 2012 Expert Consensus 
Document on Practical Clinical Considera-
tions in the Interpretation of Troponin Ele-
vations”. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; online 
first). Entre os pontos-chaves do consenso, 
os autores destacam que a elevação sérica 
de troponina é um marcador extremamen-
te confiável de necrose miocárdica (apesar 
de não específico), devendo ser sempre 
realizada quando se suspeitar clinicamen-
te de IAM. Entretanto, recomendam que 
sua utilização seja feita de modo cons-
ciente nas decisões clínicas. Desse modo, 
nos pacientes com síndrome coronariana 
aguda sem elevação do segmento ST, 
uma avaliação de risco global — mais que 
um único marcador sorológico — deve ser 
utilizada para guiar a decisão terapêutica. 
Além disso, sugerem que o teste não seja 
empregado rotineiramente, em contextos 
clínicos que sugerem patologia cardíaca 
não isquêmica. São exceções a essa regra 
a avaliação do prognóstico cardiológico 
em pacientes com doença renal crônica e 
pacientes em tratamento quimioterápico, 
com suspeita de cardiotoxicidade.
Conduta nas fraturas relacionadas 
à osteoporose no sexo masculino
N. Engl. J. Med.
Em mulheres, o tratamento da osteo-
porose e suas complicações está bem de-
finido na literatura médica mundial, com 
base em evidências científicas fornecidas 
por diversos estudos clínicos. Entre os in-
divíduos do sexo masculino, em especial 
a partir dos 50 anos de idade, a doença 
tem sido cada vez mais diagnosticada 
e estudada. Atualmente, a mortalidade 
por fraturas relacionadas à osteoporose 
é maior entre indivíduos do sexo mascu-
lino, havendo a necessidade de estudos e 
diretrizes que orientem o adequado ma-
nejo desses casos. Em publicação recente 
no periódico The New England Journal of 
Medicine, Boonen, S. e cols. abordam o as-
sunto, trazendo o resultado de um estudo 
multicêntrico, duplo-cego e controlado 
por placebo, que buscou avaliar a eficácia 
do ácido zoledrônico (AZ) em reduzir o ris-
co de fraturas em homens portadores de 
osteoporose (“Fracture Risk and Zoledro-
nic Acid Therapy in Men with Osteoporo-
sis”. N. Engl. J. Med. 2012; 367:1714-23). 
O estudo avaliou 1.199 homens entre 50 e 
85 anos, com diagnóstico de osteoporose, 
randomizados para receberem placebo ou 
AZ (5mg, IV) ao início do estudo e 12 me-
ses após. O objetivo primário foi avaliar o 
surgimento de fraturas vertebrais ao lon-
go de um período de 24 meses, durante 
os quais todos receberam suplementação 
com cálcio e vitamina D. Ao término do 
período de acompanhamento concluíram 
que o medicamento esteve associado a 
um menor risco de fraturas, do ponto de 
vista radiológico (1,6% vs. 4,9% no grupo 
placebo, representando redução de risco 
de 67% com o uso de AZ); entretanto, 
apesar de o AZ também ter reduzido a in-
cidência de fraturas manifestas clinicamen-
te, essa diferença não alcançou significado 
estatístico. O grupo que recebeu AZ apre-
sentou ainda maior densidade mineral 
óssea e menor redução estatural, quando 
comparado ao placebo. Finalmente, os 
autores descrevem que não houve dife-
renças estatísticas entre os dois grupos no 
que diz respeito à mortalidade e eventos 
adversos graves. Tais resultados certamen-
te suportam o uso do AZ como terapia 
antirreabsortiva também em homens com 
osteoporose. Cabe ressaltar, entretanto, 
que nove dos pacientes que receberam 
AZ apresentaram IAM (vs. dois no grupo 
placebo); seja essa associação por casuali-
dade ou não, o médico deve estar atento 
para possíveis complicações cardiovascu-
lares quandodecidir prescrever a droga.
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 5 23
Ascite no paciente cirrótico
Unitermos: Ascite; 
albumina; cirrose; 
diuréticos.
Keywords: Ascites; 
albumin; cirrhosis; diuretics.
Ascite no paciente cirrótico
Angelo Alves de MAttos
Professor titular da Disciplina de Gastroenterologia e do Curso de Pós-graduação em Hepatologia 
da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. 
Resumo
Este artigo, ao fazer uma revisão da 
literatura no que tange ao tratamento da 
ascite no paciente com cirrose, enfatiza 
a importância da dieta com restrição de 
sal; do papel da espironolactona no início 
do tratamento em pacientes com um 
primeiro episódio de ascite e do tratamento 
combinado (espironolactona e furosemida) 
nas ascites recorrentes e da paracentese 
terapêutica, com reposição de albumina, 
na ascite tensa. Conclui ressaltando a 
importância da avaliação do transplante 
hepático nesta população de doentes.
Summary
The present article, reviewing medical 
literature regarding treatment of ascites in 
cirrhotic patients, emphasizes the importance 
of a sodium restricted diet; it also explains 
the role of espironolactone as the first 
treatment in a patient with the first episode of 
ascites, that of the combined treatment with 
espironolactone and furosemide in cases of 
recurrent ascites and that of therapeutical 
paracentesis with albumin replacement in 
patients with tense ascites. It concludes 
highlighting the importance of evaluating 
cirrhotic patients with ascites for liver 
transplantation.
cl
ín
ic
a 
m
éd
ic
a
A ascite é uma complicação frequente 
no paciente com cirrose, com prevalência 
ao redor de 10%. Em um período de 10 anos 
espera-se que metade dos pacientes apre-
sentem esta complicação. Seu aparecimento 
já traduz mau prognóstico, com mortalidade 
ao redor de 50% em três anos. Deve ser res-
saltado que sua presença também aumenta 
a morbidade desta população de doentes, 
uma vez que há risco adicional de outras 
complicações, como a peritonite bacteriana 
espontânea (1). 
Tendo em vista sua incidência e o prognós-
tico empobrecido que empresta ao paciente, 
é fundamental um tratamento adequado.
Em geral, os pacientes com ascite neces-
sitam hospitalização, embora aqueles com 
derrame peritoneal de pequeno volume pos-
sam ser manejados em nível ambulatorial (2). 
É fundamental que seja identificada, afas-
tada ou tratada, quando possível, a causa da 
hepatopatia. Assim, por exemplo, em um pa-
ciente com hepatopatia decorrente do alcoo-
lismo é importante que o uso de álcool seja 
suspenso. O tratamento do VHB, da hepatite 
autoimune e da hemocromatose também 
pode traduzir uma melhora da ascite (1). 
O repouso em decúbito dorsal, enaltecido 
no passado, hoje em dia é regido pelas con-
dições clínicas do paciente (2).
A dieta com restrição de sódio é um passo 
importante do tratamento, sendo preconizado 
o uso de 2 gramas ao dia (3, 4, 5). Em regra, é 
orientado somente que os pacientes não colo-
quem sal em sua dieta e que evitem alimentos 
sabidamente com maior conteúdo de sódio 
(em média fica permitida uma ingesta de 4,6 
a 6,9 gramas de sal ao dia) (2).
O déficit de excreção hídrica é um achado 
comum no cirrótico; no entanto, a ingestão 
de água só deve ser restringida naqueles 
pacientes em que a concentração sérica de 
sódio for inferior a 120-125mEq/l. Caso o 
paciente apresente hiponatremia significativa 
(inferior a 120mEq/l), os diuréticos devem ser 
suspensos (3, 4, 5).
Quando do tratamento da ascite, é impor-
tante que o clínico esteja atento para evitar a 
utilização de medicamentos que prejudiquem 
a função renal, tais como os anti-inflamatórios 
não esteroides, inibidores da enzima con-
versora de angiotensina, antagonistas dos 
receptores da angiotensina e mesmo drogas 
nefrotóxicas como os aminoglicosídeos. É 
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 524
Ascite no paciente cirrótico
Pontos-chave:
> No início do tratamento 
são utilizados diuréticos 
poupadores de potássio;
> Preferencialmente a 
espironolactona, em decorrência 
do hiperaldosteronismo existente 
no paciente com cirrose;
> A dose inicial é de 100mg, 
podendo ser aumentada a cada 
3-5 dias, até um máximo de 
400mg/dia.
tratamento, as complicações e a velocidade 
de mobilização da ascite foram semelhantes 
nos dois grupos. Recentemente, Angeli et al. 
(11), também avaliando pacientes com ascite 
moderada, após dieta e repouso, fizeram es-
tudo com desenho semelhante e observaram 
que o tratamento combinado foi mais efetivo 
na ascite moderada. 
Em editorial, Bernardi (12) comenta que 
embora os dois estudos sejam prospectivos, 
controlados e randomizados, avaliavam po-
pulações distintas. Assim, no primeiro estudo, 
60% dos pacientes tinham ascite de início 
recente, em 40% a aldosterona estava normal 
e todos apresentavam creatinina dentro da 
normalidade, permitindo sucesso com a es-
pironolactona isoladamente em dose baixa e 
com poucos efeitos colaterais. Já no segundo 
estudo, em 70% dos pacientes a ascite era 
recidivante, a maior parte apresentava hipe-
raldosteronismo e tinha diminuição da taxa 
de filtração glomerular. Então, o sucesso se 
fazia esperado, ou com altas doses de um an-
tagonista da aldosterona ou com tratamento 
combinado. Conclui referindo que os pacien-
tes com ascite de início recente devem ser 
tratados de forma distinta daqueles com ascite 
recidivante. Recentemente foram publicadas 
as diretrizes da European Association for the 
Study of the Liver (EASL) (2), sendo que, a este 
respeito, se posicionam da seguinte maneira: 
os pacientes com um primeiro episódio de 
ascite podem ser tratados com doses iniciais 
de espironolactona; no entanto, os pacientes 
com ascite recorrente devem ser tratados com 
a terapia combinada. 
Nos pacientes com derrame peritoneal 
volumoso (ascite tensa) a proposta terapêutica 
a ser avaliada é a paracentese com reposição 
de albumina.
A terapêutica através da paracentese, com 
infusão endovenosa de 8 gramas de albumina 
por litro de ascite drenado, mostrou-se mais 
efetiva, acarretando menos complicações 
e diminuindo o tempo de internação dos 
pacientes, quando comparada com o trata-
mento à base de diuréticos. Ressaltamos que 
a reposição com albumina tende a minorar a 
disfunção circulatória que pode ocorrer após 
a paracentese (disfunção circulatória pós-pa-
racentese). Recente meta-análise, avaliando 
ensaios prospectivos, controlados e rando-
mizados em pacientes com ascite volumosa e 
também importante atentar para o uso de 
contrastes radiológicos endovenosos, uma 
vez que os mesmos podem induzir a uma 
insuficiência renal aguda (1).
Como a resposta à dieta com restrição de 
sódio é deficiente, o uso de diuréticos deve 
ser considerado desde o início do tratamento. 
Tendo em vista a presença de edema periféri-
co concomitante proteger o paciente quanto 
ao desenvolvimento de hipovolemia, em 
decorrência de sua mobilização preferencial 
e ilimitada, fica sugerido que o tratamento 
pode resultar em uma perda média de 1kg/
dia naqueles pacientes com ascite e edema 
periférico e de 300-500g/dia naqueles só com 
ascite (reabsorção limitada) (6).
No início do tratamento são utilizados 
diuréticos poupadores de potássio, preferen-
cialmente a espironolactona, em decorrência 
do hiperaldosteronismo existente no paciente 
com cirrose. A dose inicial é de 100mg, po-
dendo ser aumentada a cada 3-5 dias, até um 
máximo de 400mg/dia. O intervalo de dias 
utilizado para a modificação da dose é basea-
do no fato de que o pico de ação da droga 
ocorre entre o terceiro e o quinto dia de seu 
uso. Esse regime resulta em uma natriurese 
adequada em 75% dos pacientes. Como os 
principais metabólitos da espironolactona, 
sua porção ativa, têmmeia-vida plasmática 
longa, está justificada sua administração uma 
vez ao dia (7, 8).
Sendo o sítio de ação da espironolactona 
ao nível do néfron distal, a retenção proximal 
de sódio e de água explica a falha terapêutica 
em alguns pacientes. Nestes casos, associa-se 
um diurético de alça. A droga habitualmente 
utilizada é a furosemida, variando a dose de 
40 a 120-160mg/dia (9). 
Existe controvérsia na literatura no que 
tange ao melhor esquema de diuréticos a 
ser utilizado inicialmente nos pacientes com 
cirrose e ascite. Santos et al. (10) avaliaram a 
utilização de espironolactona versus espiro-
nolactona e furosemida em pacientes com 
ascite moderada, após dieta e repouso. Em 
um grupo, quando necessário, aumentavam 
as doses de ambos os diuréticos a cada quatro 
dias (doses máximas de 400mg para a espi-
ronolactona e de 160mg para a furosemida) 
e no outro o aumento da dose inicial era da 
espironolatona e, na ausência de resposta, era 
então acrescida a furosemida. A resposta ao 
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 5 25
Ascite no paciente cirrótico
que realizaram paracentese e reposição com 
albumina ou outros expansores, demonstrou 
que a albumina diminui a incidência de sín-
drome pós-paracentese, de hiponatremia e 
de mortalidade (13). 
Embora a paracentese terapêutica com 
reposição volumétrica seja o tratamento de 
eleição para os pacientes com ascite volu-
mosa, ela não corrige a retenção renal de 
sódio existente, e esses pacientes devem 
utilizar diuréticos após a remoção do líquido 
de ascite.
É importante enfatizar que o transplante 
hepático é a forma de terapia definitiva a ser 
ofertada aos pacientes com ascite, princi-
palmente quando a mesma for considerada 
refratária (14). As alternativas anteriormente 
consideradas seriam, então, procedimentos 
terapêuticos que proporcionariam uma vida 
mais digna a esta população de pacientes até 
a sua realização. A sobrevida dos pacientes 
transplantados em nosso meio é excelente, 
sendo ao redor de 80% em um ano e de 60% 
em 15 anos (15).
 O déficit de excreção de água, decorrente 
de uma anormalidade funcional renal, é um 
achado frequente nos cirróticos com ascite. 
A depuração de água livre está diminuída em 
75% dos pacientes com cirrose, sendo que 
a hiponatremia pode ser observada em um 
terço dos mesmos, apresentando uma corre-
lação direta com a gravidade da hepatopatia. 
Assim, drogas que aumentem a excreção de 
água livre poderiam influir na hiponatremia 
dilucional e na hipo-osmolaridade, conse-
quentes à retenção renal de água observada 
nesses pacientes. Atualmente, os antagonis-
tas dos receptores V2 (vaptans) estão sendo 
avaliados. Embora estudos iniciais com o 
satavaptan tenham sido promissores, o mesmo 
não ocorreu quando da avaliação em estudo de 
fase 3 (16). Recentemente outro medicamento, 
o tolvaptan, foi aprovado pela FDA para o tra-
tamento da hiponatremia em pacientes com 
cirrose. A despeito de, atualmente, ser muito 
pobre a experiência com tais medicamentos 
em pacientes com cirrose e ascite, espera-se 
que em futuro próximo agentes aquaréticos 
venham a ser utilizados na prática médica, 
proporcionando, assim, resposta terapêutica 
mais eficaz quando em comparação com o 
tratamento convencional (17).
Ao finalizarmos esta revisão, entendemos 
de interesse as considerações feitas na última 
diretriz da American Association for the Study 
of Liver Diseases (AASLD) (3) e na da EASL (2) 
no que tange ao tratamento da ascite. Assim, 
os principais passos a serem considerados são 
estes: tratamento da causa da hepatopatia; 
restrição de sódio e início precoce de diuré-
ticos; restrição hídrica quando o sódio sérico 
for inferior a 120-125mEq/l; na ascite tensa, 
realizar paracentese terapêutica, repondo al-
bumina (mandatória quando o volume drena-
do for superior a 5 litros); e avaliar a indicação 
de transplante em pacientes com ascite.
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Endereço para 
correspondência:
Angelo Alves de Mattos
Rua Cel. Aurélio Bitencourt, 
35/Ap. 201
90430-080
Porto Alegre-RS 
angeloamattos@gmail.com 
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2001.
18. ZERVOS, E.F. & ROSEMURGY, A.S. — Management of medi-
cally refractory ascites. Am. J. Surg., 181: 256-64, 2001.
19. RUNYON, B.A. — Management of adult patients with ascites 
due to cirrhosis. Hepatology, 39: 841-56, 2004.
10. SANTOS, J.; PLANAS, R. et al. — Spironolactone alone or in 
combination with furosemide in the treatment of moderate 
ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative 
study of efficacy and safety. J. Hepatol., 39: 187-92, 2003.
Obs.: As sete referências restantes que compõem este artigo se 
encontram na Redação à disposição dos interessados.
É importante enfatizar 
que o transplante 
hepático é a forma 
de terapia definitiva 
a ser ofertada aos 
pacientes com ascite, 
principalmente quando a 
mesma for considerada 
refratária.
JBM  NOVEMBRO/DEZEMBRO  VOL. 100  No 5 27
Hipertireoidismo
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica
Hipertireoidismo
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica
Rosita Fontes 
Endocrinologista do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luis Capriglione (IEDE/RJ). 
Professora do Curso de Especialização em Endocrinologia e Metabologia da Pontifícia Universidade 
Católica do Rio de Janeiro (PUC/RJ).
Resumo
A tireotoxicose é um estado hiperme­
tabólico decorrente dos efeitos de níveis 
teciduais elevados de hormônios tireoidea­
nos (HTs). O hipertireoidismo é a causa mais 
comum, e decorre do excesso de hormônios 
produzidos pela tireoide. Outras causas de 
tireotoxicose ocorrem por produção extrati­
reoideana ou administração exógena de hor­
mônios tireoideanos. A principal causa de 
tireotoxicose, o bócio difuso tóxico (BDT) de 
causa autoimune, responsável por até 80% 
dos casos, é aqui abordado, assim como as 
demais causas. O tratamento é realizado 
com drogas antitireoideanas, iodo radio­
ativo ou cirurgia e exige acompanhamento 
de longo prazo, tanto pela possibilidade 
de recidivas como do desenvolvimento de 
hipotireoidismo. 
en
d
o
cr
in
o
lo
g
ia
Summary
Thyrotoxicosis is a hypermetabolic state 
due to the effects of high tissue levels of 
thyroid hormones (TH). Hyperthyroidism is 
the most common cause and results from 
excess hormones produced by the thy­
roid. Other causes of thyrotoxicosis occur 
extra thyroid production or exogenous 
administration of thyroid hormones. The 
main cause of thyrotoxicosis, the diffuse 
toxic goiter (DTG) of autoimmune cause, 
accounting for up to 80% of cases, is dis­
cussed here, as well as other causes. The 
treatment is performed with antithyroid 
drugs, radioactive iodine or surgery and re­
quires long­term follow­up, due to both the 
possibility of recurrence and