HIDROTERAPIA ARTIGO Heloisa Pires

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EFEITOS DA HIDROTERAPIA NA ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA EM PACIENTES COM ESCOLIOSE
Effects of hydrotherapy in the stabilization of the spine in patients with scoliosis
Heloísa da Rocha Pires¹
José Valter F. dos Santos²
Resumo
Neste trabalho foi realizada uma revisão bibliográfica sobre os efeitos da hidroterapia na estabilização da coluna em pacientes com escoliose. Foi abordada a etiologia, fisiopatologia, mecanismo de instalação e tipos de tratamento. Aspectos anatômicos e biomecânicos da coluna vertebral também são comentados para melhor entendimento do processo. Em relação à hidroterapia no tratamento da escoliose com exercícios de estabilização da coluna houve consenso dos benefícios da água para esses pacientes. A redução da gravidade em ambiente aquático associada ao princípio da flutuação torna o meio ideal para a reabilitação nas patologias da coluna. Porém não se tem evidências científicas de que o tratamento fisioterapêutico para escoliose tem efeito satisfatório, sendo possível o uso de colete ou em alguns casos a cirurgia. A postura adequada unida com a reabilitação fisioterapêutica são essenciais para a correção ou diminuição da progressão do desvio lateral da coluna podendo evitar complicações secundárias como exemplo complicações cardiopulmonares.
Palavras-chave: hidroterapia, escoliose, estabilização.
Abstract
This work was a literature review on the effects of hydrotherapy in the stabilization of the spine in patients with scoliosis. Addressed the etiology, pathophysiology, mechanism of plant and type of treatment. Anatomical and biomechanical aspects of the spine are also commented for better understanding of the process. Regarding hydrotherapy in the treatment of scoliosis with exercises to stabilize the column there was consensus of the benefits of water for these patients. The reduction of gravity in the aquatic environment associated with the principle of buoyancy makes it the ideal way to rehabilitation in diseases of the spine. But there is no scientific evidence that physical therapy for scoliosis have good effect, and possible use of the vest or in some cases, surgery. The appropriate posture together with physiotherapy rehabilitation are essential for the correction or reduction of the progression of lateral deviation of the spine can prevent secondary complications such as cardiopulmonary complications example.
Keywords: hydrotherapy, scoliosis, stabilization.
¹Acadêmica do 5° Período do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná - RO.
²Professor Orientador do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná -RO.
INTRODUÇÃO
A escoliose trata-se de uma patologia séria, que se desenvolve principalmente nas fases de crescimento e que deve ser tratada precocemente. Escoliose é o desvio lateral não fisiológico da linha mediana. Devido ao alinhamento vertebral e às relações estruturais das bordas vertebrais e às articulações posteriores, a inclinação lateral é acompanhada por rotação simultânea [1].
A literatura relata vários métodos e recursos fisioterapêuticos que têm sido utilizados para melhorar a escoliose: exercícios físicos, coletes associados a exercícios ou isolados, reeducação postural global, exercícios aquáticos, natação, dentre outros. A literatura pouco se refere, de maneira detalhada e específica, aos resultados dos tratamentos fisioterapêuticos empregados em indivíduos com escoliose. Devido à rotação vertebral que a acompanha e suas alterações anatômicas de caráter tridimensional, muitos autores a julgam irreversível, e poucos acreditam na diminuição dos ângulos da curvatura. A reabilitação trata de organizar o melhor possível as capacidades funcionais da coluna vertebral, com a finalidade de reduzir as pressões que agravam o componente estrutural da deformação. A nova postura é a base para o aprendizado de novos movimentos assim como os pacientes também precisam integrar o “novo” corpo e as percepções corretivas às atividades da vida diária. Só assim os resultados dos exercícios podem mais tarde desenvolver um corpo mais equilibrado sendo, portanto, necessária a estabilização ativa [2, 3].
A hidroterapia, que é a cura pela água, isto é, a utilização do meio liquido com finalidade terapêutica, juntamente com a cinesioterapia, trarão somente benefícios, como, melhorar e/ou corrigir o desvio da estrutura mecânica funcional. A hidroterapia realizada em piscina terapêutica é utilizada para manter a força muscular, a capacidade respiratória, as amplitudes articulares e evitar os encurtamentos musculares. Devido às propriedades físicas da água, a movimentação voluntária e a estabilização da coluna podem ser facilitadas e os exercícios de alongamento muscular podem ser realizados com alívio da dor. Desta forma, o objetivo deste estudo foi verificar aos efeitos do tratamento hidroterapêutico conservador na escoliose [4, 5]
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL 
 A anatomia da coluna vertebral compõe-se de quase uma centena de articulação que se distribuem de forma segmentar no eixo craniocaudal com suas curvas fisiológicas. 
 A coluna vertebral é um sistema formado por unidades ósseas chamadas vértebras que se superpõem formando uma pilha de ossos, que se intercalam com coxins de fibrocartilagem chamados: discos intervertebrais [2, 3]. 
 Ela é dividida em cinco segmentos, que no sentido craniocaudal são: coluna cervical com sete vértebras; coluna dorsal ou torácica com doze vértebras; coluna lombar com cinco vértebras; coluna sacral com osso sacro que é a fusão de cinco vértebras e a coluna coccígena formada pelo cóccix [3, 5]. 
 A coluna vertebral apresenta as seguintes curvaturas: 
- Lordose cervical: segmento cervical tem uma convexidade anterior com uma concavidade posterior.
- Cifose dorsal: segmento dorsal tem uma convexidade posterior com uma concavidade anterior. 
- Lordose lombar: segmento lombar tem uma convexidade anterior com uma concavidade posterior. 
 Normalmente uma vértebra é constituída de um corpo vertebral; pedículos; processos transversos; processos articulares; processo espinhoso; lâmina e forâme vertebral. 
 A estabilidade do movimento vertebral e o limite destes movimentos dependem principalmente dos ligamentos da coluna vertebral que são principalmente: ligamento longitudinal anterior; ligamento longitudinal posterior; ligamento amarelo; ligamento interespinhoso; ligamento supra-espinhoso [2, 3]. 
ESCOLIOSE
A escoliose é o desvio lateral não fisiológico da linha mediana. Devido ao alinhamento vertebral e às relações estruturais das bordas vertebrais e às articulações posteriores, a inclinação lateral é acompanhada por rotação simultânea. A mesma acontece devido a um movimento de torção generalizada por toda a raque. Esse movimento é produzido por uma perturbação localizada que origina uma ruptura do equilíbrio raquidiano [1, 2].
As escolioses podem ser: estruturais e não-estruturais. As não-estruturais corrigem-se na flexão lateral do tronco, tendo, freqüentemente sua etiologia em função de uma obliqüidade pélvica ou diferença de comprimento de membros ou uma atitude escoliótica, ou seja, uma postura inadequada adotada pelo indivíduo. As curvas estruturais são fixas, ou seja, não se corrigem com a flexão lateral ou tração do tronco. A verdadeira escoliose estrutural é caracterizada pela rotação do corpo da vértebra. As curvas espinhais evoluem em direção lateral, e são acompanhadas por um padrão de deformidade rotatório. Na coluna torácica a ligação costal às vértebras resulta em deformidade do gradil costal. A rotação do corpo vertebral está relacionada com a convexidade e a concavidade da curva. Assim devido à rotação e inclinação que as vértebras sofrem, os músculos da concavidade ficam encurtados e os da convexidade ficam alongados. A nomenclatura da escoliose é considerada a partir da convexidade acrescida da curvatura escoliótica. A maioria das curvas tem uma principal e uma compensatória, que tem por função, tentar manter a cabeça e o tronco alinhadosverticalmente [3, 6].
A causa mais comum de escoliose é a idiopática, que pode ser classificada em três grupos: infantil (do nascimento até os 3 anos de idade), juvenil (entre os 4 e 10 anos de idade) e a adolescente (entre 10 anos de idade e a maturidade esquelética). A curva tende a aumentar até a cessação do crescimento esquelético, sendo de pior prognóstico as torácicas devido à rotação da caixa torácica e conseqüente efeito sobre a respiração e sistema cardiovascular. A escoliose idiopática constitui quase 80% de todos os tipos de escoliose. Parece ser multifatorial: fatores genéticos, de crescimento, bioquímicos, mecânicos e neuromusculares O termo 'idiopática' significa que a escoliose é de origem desconhecida [7].
A escoliose idiopática não tem cura, e sim, controle. Ele adverte ainda que, o tratamento deve ser precoce, no máximo até a adolescência, para que não ocorra a fixação das curvaturas, e para que o objetivo do tratamento seja funcional. A fisioterapia, associado a orientações posturais e o uso de coletes corretivos podem melhorar a qualidade de vida destes pacientes, mas a longo prazo não produzem bons resultados na maioria das vezes. A correção cirúrgica com estabilização é indicada para prevenir a acentuação das deformidades, principalmente em pacientes que apresentam curvaturas torácicas maiores que 70°, onde existe grande possibilidade de manifestação de complicações cardíacas e respiratórias [3, 8].
BIOMECÂNICA DA ESCOLIOSE 
 A escoliose idiopática é uma deformidade tridimensional da coluna vertebral, de causa desconhecida, acompanhada de modificações globais no tronco, que podem repercutir nas extremidades. Presume-se que a escoliose seja causada pela fraqueza ou ausência de estruturas anatômicas no lado convexo da curva ou por uma superatividade de seus antagonistas no lado côncavo. Uma vez constituída, evolui ao longo da vida, principalmente durante o período de crescimento na adolescência [2, 9]. 
 As curvaturas patológicas alteram a distribuição das forças que cruzam sua concavidade, e podem chegar a deformar o quadro cartilaginoso das vértebras em pessoas muito jovens e, consequentemente, mais adiante, as próprias vértebras. O núcleo é expulso até a convexidade, quando se reúnem as condições para sua progressão. Estas pressões excessivas determinam uma série de modificações bioquímicas e histológicas que conduzem, no adulto, à degeneração discal e à osteoartrose no lado côncavo. Contrariamente, a ausência de pressão sobre a convexidade favorece seu menor conteúdo mineral ósseo. A observação do pico de crescimento da adolescência é muito importante, pois a relação entre crescimento vertebral e escoliose é muito bem-estabelecida. Os músculos e ligamentos se adaptam à deformidade e sua função sobre a postura e o movimento se encontra alterada. A propriocepção deixa de ser percebida com normalidade. A caixa torácica, o diafragma e o abdome estão envolvidos na deformidade vertebral. Deles se derivam certo grau de insuficiências respiratórias restritivas, proporcional ao ângulo de escoliose, e modificações espaciais do conteúdo abdominal. A gibosidade é uma proeminência rotacional no lado convexo da curva. As vértebras são rodadas no sentido da convexidade, que é melhor visualizada quando o paciente realiza uma flexão anterior de tronco. É uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil correção, provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica, quando na região torácica, sendo este um importante componente da escoliose que ainda não é bem entendido. Na região lombar, a gibosidade caracteriza-se por uma proeminência ou maior volume da musculatura e pode ser correlacionada com a magnitude da deformidade espinhal [2, 9, 10].
As vértebras escolióticas apresentam rotação importante no seu plano transverso, sendo que os processos espinhosos são direcionados para a convexidade e os transversos para posterior no lado convexo da deformidade, levando à torção do tronco e à conseqüente elevação das costelas, criando a giba torácica clássica. Posturalmente, se alguém assume um ombro curvo com a cabeça anteriorizada, o centro de gravidade do corpo é movido para frente. Esse aumento na curvatura da coluna lombar produz uma frouxidão nos ligamentos sacroilíacos dorsais e sobrecarga nos ligamentos anteriores [9, 11]. 
 Normalmente quando surge uma curva simples, isto é, um único desvio surgem curvas menores secundárias ou compensadoras opostas acima e abaixo da curva maior ou primária. Na coluna torácica a ligação costal às vértebras resulta em deformidade do gradil costal [2].
5. AVALIAÇÃO 
 Dentro da avaliação devemos estar atentos as alterações que a escoliose provoca.
5.1 MUSCULATURA 
 A musculatura da coluna vertebral é responsável por seus movimentos e pela sua estabilidade. No tronco, destacam-se as seguintes musculaturas: os abdominais anteriores, que são os músculos flexores; os oblíquos abdominais que são flexo-rotadores do tronco; o músculo transverso abdominal, responsável pela estabilização do tronco. Posteriormente a musculatura paravertebral, essencialmente extensora da coluna [7, 12].
Alguns elementos básicos para inspeção na avaliação:
- Elevação de um ombro em relação ao outro; proeminência de uma clavícula em relação à outra, diferença entre os braços e as pernas, cifose, lordose, pés-planos, diferença entre um quadril e outro, com um lado da cintura mais elevado e mais fundo do que o outro; desnível das mamas [8].
5.2 RAIOS-X 
 Para estudarmos a escoliose, é indispensável um exame radiológico da coluna vertebral. 
- MENSURAÇAO PELO MÉTODO DE COBB 
 Após a história e o exame físico, a obtenção dos raios-x é o passo mais importante e fundamental que auxiliará, na mensuração da deformidade e na determinação das curvaturas com relação à sua correção e potencial de progressão. O ângulo de Cobb é o método mais usado para quantificar a escoliose, embora possua significativas limitações, como o fato de não avaliar adequadamente a rotação vertebral. Há necessidade de uma radiografia de incidência ântero-posterior, que mede a inclinação lateral da escoliose em graus [8, 10, 12]. 
O primeiro passo é avaliar, na curvatura, a vértebra mais deslocada em relação ao eixo vertical da coluna. A partir dessa vértebra, procura-se a vértebra inicial e final, que são aquelas com maior angulação em direção ao lado da escoliose. Depois disso, será traçada uma linha paralela ao platô vertebral superior da vértebra inicial, e uma linha paralela ao platô inferior da vértebra final. Teremos, assim, duas linhas que se aproximam uma da outra. O ângulo de Cobb, entretanto, não será feito diretamente entre essas linhas, e sim entre duas linhas traçadas perpendiculares a elas [2, 7, 9].
5.3 TESTE DE ADAM
Requer a inclinação do paciente para frente até a cintura. Através da visão posterior (pelas costas), a suspeita de escoliose ocorre se uma protuberância torácica (no meio das costas) ou lombar (na parte inferior das costas) for aparente, essa proeminência é denominada giba [2, 10, 12].
6. ESTÁTICA CORPORAL E POSTURA
 A escoliose é um problema postural com uma inadequada integração proprioceptiva do esquema corporal. 
Postura é uma atitude do corpo resultante do equilíbrio estático-dinâmico entre a força constante da gravidade e as forças de todas as partes do corpo. O alinhamento esquelético ideal usado como padrão pressuporia uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, e conduziria à eficiência máxima do corpo. Orientação postural é a habilidade em manter uma relação apropriada entre os segmentos corporais e, entre o corpo e o meio, para realizar uma determinada atividade. Estabilidade postural é uma habilidade de manter a posição do centro de gravidade dentro da base de sustentação. A função anormal de estruturas do vestíbulo e fibras musculares de qualidades diferentes em cada lado da coluna influencia no equilíbrio do indivíduo e, com isso, causa função assimétrica da musculatura paravertebral e progressão das escolioses.Na postura padrão a coluna apresenta as curvaturas normais e os ossos dos membros inferiores ficam em alinhamento ideal para sustentação de peso. A posição “neutra” da pelve conduz ao bom alinhamento do abdome e do tronco e dos membros inferiores. O tórax e a região superior da coluna ficam em uma posição que favorece a função ideal dos órgãos respiratórios [2, 9, 13]. 
7. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão de literatura, tendo como base livros da Biblioteca Martinho Lutero, compreendidos entre os anos de 1979 a 2002, pesquisa em revistas cientificas, e pesquisa em sites de busca Pubmed, Scielo, Google e em sites específicos de publicações científicas, utilizando as seguintes palavras chaves: escoliose, hidroterapia, estabilização da coluna vertebral. Dentre os artigos encontrados foram selecionados os que melhor contemplavam o assunto pesquisado.
8. HIDROTERAPIA
O exercício aquático torna possível o fortalecimento de toda musculatura do tronco, incluindo a postural. Como toda conduta, nas opções de tratamento fisioterápico, a seleção para o programa aquático é realizado de acordo com a disposição do paciente [14, 15].
	Inicialmente os pacientes devem ser educados quanto à postura ideal, assegurando que o paciente execute os exercícios de forma adequada e compreenda o beneficio de cada exercício. O alinhamento postural em pacientes com escoliose é comprometido, sendo que o programa de educação postural e fortalecimento, realizado na água, devem incluir uma postura adequada promovendo alinhamento postural correto, que é indispensável para a estabilização da coluna [16].
	As propriedades da água produzem um ambiente de gravidade reduzido, que beneficia a resistência em qualquer ponto na amplitude de movimento. O fortalecimento postural aquático enfatiza controle, técnica e alinhamento postural. A turbulência da água exige estabilização central antes que o movimento distal seja possibilitado. A reeducação dos músculos do tronco reforça a importância de usar os músculos abdominais e dorsais para controle postural [15].
Nos estágios iniciais da patologia, as metas do tratamento são alívio da dor e do espasmo muscular, trabalho da função respiratória, manutenção das mobilidades da coluna e estabelecimento da consciência do corpo e dos hábitos posturais. Exercícios de estabilização da coluna, realizado na água é indicado devido à eliminação da sobrecarga na coluna pelo efeito da flutuação. Podem ser estáticos ou dinâmicos, com ou sem o uso de equipamento. Toda atividade que necessite do alinhamento postural adequado ou fortaleça os músculos que promovem esse alinhamento é considerado exercícios de estabilização da coluna vertebral [14, 15, 16].
Corpos imersos também são submetidos à pressão hidrostática, impulso exercido pelo líquido sobre o corpo submerso. A pressão hidrostática aumenta com a densidade e profundidade, conferindo ao corpo imerso grande aumento no trabalho respiratório, necessário para vencer a força externa que resiste a expansão torácica, assim as atividades em meio aquático podem melhoras a condição respiratória dos pacientes portadores de escoliose [17]. 
Na água os exercícios de ADM são realizados facilmente e com segurança. O calor da água auxilia na diminuição da dor e do espasmo muscular, e a flutuabilidade alivia o estresse nas articulações, a ação do fluxo laminar e da pressão hidrostática combinam-se para favorecer o relaxamento muscular geral, o que auxilia nos alongamentos realizados na concavidade da curva em pacientes com escoliose [15, 16]. 
	
9. CONCLUSÃO
Da leitura dos diversos autores pode-se concluir que a estabilização da coluna realizada em ambiente aquático promove a melhora ou estabilização da progressão da patologia. Os tratamentos propostos para e escoliose estrutural na maioria dos casos é a utilização de coletes ou em alguns casos a cirurgia. A hidroterapia em pacientes com escoliose não-estrutural ou postura escoliótica é considerada adequada e bem indicada. Os exercícios de estabilização podem promover e a realização de atividades funcionais e melhor qualidade de vida aos pacientes submetidos a esse tipo de tratamento, pois as propriedades físicas da água, principalmente a flutuação, possuem repercussões positivas em relação à mobilidade proporcionando alívio da dor, melhora da postura, estabilização global do tronco. Percebe-se a importância da postura adequada na prevenção da escoliose, principalmente em indivíduos em fase de crescimento. As orientações de posicionamento funcional para as atividades de vida diária são essenciais para evitar a instalação da patologia. O paciente deve cuidar da sua postura diariamente. A atividade na água é muito prazerosa, motivadora e estimulante. Tais características conferem à hidroterapia características como alto índice de aceitação, além de seus benefícios para a saúde física e mental.
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