Declaração do Proprietário do Veículo

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Declaração do Proprietário do Veículo
Eu,_________________________________________________________,
RG n°__________________, data de expedição ____/____/____,
Orgão __________, portador do CPF n° ________________________, com
domicilio na cidade de ____________________________, no estado de _______________, onde resido na (Rua,Avenida,Estrada) ____________________________________________ n°_____________,
Complemento ____________ declaro, sob as penas de Lei, que o veiculo abaixo mencionado é (era) de minha propriedade na data do acidente ocorrido com vitima _________________________, cujo condutor era _________________________________________________.
Veiculo:__________________________________________
Modelo:__________________________________________
Ano:_____________________________________________
Placa:____________________________________________
Chassi:___________________________________________
Data do acidente:___________________________________
Local e Data:_______________________________________
Assinatura do Declarante
Assinatura do Condutor (caso seja um terceiro que não a vitima reclamante do sinistro)