Regulação da pressão arterial e Hemodinâmica

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Caso 5: Que assim seja!
Tema: Regulação da pressão arterial e Hemodinâmica
Objetivo 1: Explanar sobre a hemodinâmica dos vasos
Hemodinâmica: estudo dos princípios físicos que governam o fluxo sanguíneo pelos vasos e pelo coração 
V = fluxo do volume de sangue 
 Área de secção transversa vascular
Logo quanto maior a área, menor será a velocidade do fluxo sanguíneo 
Fluxo = diferença de pressão 
 Resistência do vaso
Resistência vascular: resultado do atrito do sangue com a parede endotelial dos vasos
Fluxo sanguíneo: quantidade de sangue que passa por um determinado ponto da circulação em um intervalo de tempo, logo o fluxo sanguíneo total é igual ao debito cardíaco ( em um adulto em repouso = 5l/min
Viscosidade do sangue: cerca de três vezes maior que da água, quanto maior a viscosidade menor o fluxo (devido a partículas em suspensão). Diretamente proporcional ao hematócrito, porção do sangue representada por glóbulos vermelhos ex.: uma pessoa com hematócrito 40,significa que ela tem 40% do sangue formado células e o restante é plasma
Distensibilidade: capacidade de dilatação do vaso. Nas artérias proporciona o recebimento do debito pulsátil, impedindo os extremos de pressão. Já as veias são os vasos mais distensíveis do sistema, cerca de oito vezes mais que as artérias, então elas têm função de reservatório (acomodam mais de 60% do sangue do corpo), quando a pressão começa a cair, por influencia do sistema autônomo simpático, ocorre a constrição das veias provocando um aumento no volume de sangue nas artérias e conseqüente aumento de pressão.
 Complacência = aumento do volume = distensibilidade x volume 
 Aumento da pressão 
Complacência: quantidade total de sangue que pode ser armazenada em determinada região da circulação para cada mmHg de aumento da pressão. Complacência da veia sistema é cerca de 24 vezes a da sua artéria correspondente, pois é cerca de 8 vezes mais distensível e apresenta volume 3 vezes maior 
Objetivo 2: Explicar a pressão arterial 
Pressão arterial: é pulsátil, uma vez que ao invés de bombear em jato continuo, o coração bombeia ma pequena quantidade de sangue a cada minuto. Como resultado a pressão arterial aumenta durante a sístole (120mmhg) e diminui durante a diástole (80mmhg). O método usual para a expressão dessas pressões é 120/80 ou o famoso 12/8. Lembrando sempre que a pressão varia de acordo com a idade.
Pressão de pulso: é a diferença entre as pressões sistólica e diastólica, sendo o valor normal igual a 40mmhg. Proporcional ao debito sistólico (se ele aumentar, aumenta a pressão sistólica que aumenta a de pulso) e é influenciado pela distensibilidade do sistema arterial.
Pressão de pulso = débito sistólico
 Complacência
Amortecimento do pulso nas pequenas artérias, arteríolas e capilares: pela resistência, pequena quantidade de sangue deve se mover para frente, em cada onda de pulso, para distender o segmento seguinte do vaso; e a complacência, porque quanto maior a complacência maior será o volume necessário para aumentar a pressão.
Pressão arterial media: é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão. Sempre mais próxima do valor diastólico do que sistólico, visto que durante um ciclo de pressão, a pressão fica menos tempo no valor sistólico do que diastólico. Muito mais importante do que a sistólica e diastólica, já que é a pressão media que determina a intensidade media com que o sangue vai fluir pelos vasos sistêmicos, por este motivo nos estudos fisiológicos apenas o registro da pressão média é suficiente.
Objetivo 3: Descrever as trocas capilares
Arteríolas: são muito musculares, podendo alterar seu diâmetro varias vezes
Metarteríola: (arteríolas terminais) sem revestimento muscular contínuo, apenas com fibras musculares lisas circundando-a de forma intermitente (os pontos pretos na imagem)
Esfíncteres: fibra muscular lisa, pode abrir e fechar a entrada do capilar
Vênulas: menos musculosas que as arteríolas, porém por terem pressão menor, elas podem se contrair de forma considerável 
“Poros” da membrana capilar:
Fenda intercelular: entre as células endoteliais adjacentes, interrompida por curtas cadeias de proteína, que mantém as células unidas. Água e substâncias hidrossolúveis podem se difundir facilmente entre o interior e o exterior dos capilares
Vesículas plasmalêmicas (cavéolas): formada por caveolinas (oligômeros) associadas a moléculas de colesterol e esfingolipídios, papel na endocitose e transcitose. Captam pequenas porções de plasma ou de líquidos extracelulares, contendo proteínas. Podem se mover livremente através da célula endotelial. Podem se unir formando canais vesiculares.
Tipos:
No cérebro: junções oclusivas que só permitem a passagem de moléculas extremamente pequenas
No fígado: as fendas entre as células são muito abertas, desta forma quase todas as substancias dissolvidas no plasma, inclusive proteínas, podem passar para os tecidos hepáticos 
Membranas capilares gastrointestinais: tamanho intermediário 
Glomérulo capilar renal: muitas fenestras, assim vários tipos de íons e moléculas pequenas conseguem passar 
Vasomotilidade: contração intermitente das metarteríolas e dos esfíncteres, proporcionando um fluxo intermitente
Regulação: principalmente pelo nível de oxigênio, quando estes estão baixos (provavelmente pelo alto consumo dos tecidos) as células musculares lisas que precisam dele para se contrair passam a ter seus períodos intermitentes maiores, permitindo assim que o sangue capilar transporte maior quantidade de oxigênio para os tecidos.
Embora o fluxo nos capilares seja intermitente, são tantos capilares que os estudos se baseiam na função média, exemplo: pressão média, fluxo médio etc.
Trocas capilares: 
Principalmente por difusão, lembrando que durante o lúmen capilar, muitas moléculas se movem para dentro e para fora dele, provocando uma mistura contínua do plasma com o líquido intersticial
Substâncias Lipossolúveis: pode se difundir livremente pela membrana celular da parede endotelial, sem atravessar os poros. Como o oxigênio e o dióxido de carbono. Sua velocidade de transporte é muito maior que a das hidrossolúveis.
Substâncias hidrossolúveis: não podem cruzar as membranas lipídicas das células. Como a água, íons cloreto e sódio e a glicose. Passam pelas fendas intersticiais, muito rapidamente de modo que a água do plasma é trocada com a água do líquido intersticial 80 vezes antes que o plasma possa fluir por toda a extensão do capilar.
Tamanho das moléculas e passagem pelos poros: a permeabilidade dos poros varia de acordo com o tamanho das moléculas, como as fendas são 20 vezes maiores que as das moléculas da água, as moléculas que excederem esse tamanho terão dificuldade para passar. Lembrando que prara diferentes tecidos temos diferentes permeabilidades (olhar os diferentes tipos de poros).
Efeito da concentração na intensidade efetiva da difusão: quanto maior a diferença de concentração maior (mais rápida) será a difusão. Exemplo: oxigênio e dióxido de carbono.
Líquido intersticial
Interstício: conjunto de espaços entre as células 
Constitui-se: 
Fibras colágenas: estende-se por longas distâncias, fornecem a maior parte da força tensional dos tecidos
Filamentos proteoglicanos: moléculas retorcidas ou espiraladas extremamente finas (98% de ácido hialurônico e 2% de proteínas). Dificilmente visto no microscópio. Forma a “pila em arbusto”, trama de delicados filamentos reticulares.
“Gel” no interstício: muito semelhante ao plasma, porém com quantidade muito menor de proteína. Fica entre os filamentos proteoglicanos.
Gel + Filamentos Proteoglicanos = Gel Tecidual 
Líquidos tem dificuldade de fluir pelo gel, devido aos proteoglicanos, e passa a fazer difusão de molécula a molécula, cerca de 95% da velocidade de difusão pelo líquido intersticial. 
Líquido “livre”: líquido sem moléculas de proteoglicanos. Podemestar em uma pequena corrente ou em vesículas. Cerca de 1% da quantidade de líquido tecidual.
O que determina a filtração do líquido pelos capilares
Pressão hidrostática: tende a forçar o líquido e as moléculas para fora do capilar.
Pressão oncótica ou coloidosmótica: com a pressão hidrostática grande parte do líquido sai do capilar e ficam nele moléculas maiores como as proteínas plasmáticas e alguns cátions como sódio, potássio e outros que foram mantidos no plasma pelas próprias proteínas – efeito Donnan. O sangue dentro do capilar se torna mais concentrado e, conseqüentemente, parte do líquido volta por osmose para dentro do vaso, evitando assim a perda significativa de líquido para o interstício.
Sistema linfático: drena o líquido que ficou no espaço intersticial 
Forças de Starling: se a soma dessas forças der positiva, ocorrerá passagem/filtração de líquido pelos capilares. Se der negativo, ocorrerá absorção de líquido pelos capilares. A pressão efetiva de filtração (PEF) é geralmente positiva.
PEF = PC – Pli – IIp +IIli
Resultante das forças no capilar: pressão efetiva de filtração, e resultante das forças nas vênulas: pressão efetiva de reabsorção ( lembrando que a reabsorção no capilar é mais eficaz)
Equilíbrio de Starling: media total das forças entre os capilares e as vênulas. Essa pequena diferença promove a passagem do líquido para fora do capilar
Objetivo 4: descrever os mecanismos fisiológicos de controle da pressão arterial 
Regulação nervosa: pelo controle do grau de constrição dos vasos sanguíneos 
A porção bulbar do tronco cerebral inferior controla: grau de vaso constrição dos vasos e a freqüência cardíaca (cardioaceleração ou cardioinibição) 
S.N.A Simpático: vasoconstrição das arteríolas e das artérias de pequeno calibre de todo o corpo, o que aumenta a resistência periférica total e, portanto, aumenta a pressão arterial.
S.N.A Parassimpático: vasodilatação.
Tônus Vasomotor: é a regulação da pressão pelo S.N.A Simpático, já que mesmo em condições normais emite impulsos de baixa freqüência, o que mantém um grau moderado de vasoconstrição nos vasos sanguíneos. Assim, o sistema simpático pode diminuir a pressão arterial pela simples redução do número de impulsos, o que permite uma dilatação das arteríolas e conseqüente redução da pressão.
Sistema barorreceptor: funcionam como um sistema moderador. Com barorreceptores, próximos ao seio carotídeo, que detectam o grau de estiramento dessas artérias, produzido pela pressão. O número de impulsos transmitidos por eles aumentam com a elevação da pressão. Ao chegar ao cérebro, esses impulsos inibem o centro vasomotor, o que produz dilatação e diminuição da pressão. Por outro lado, quando a pressão fica abaixo do valor normal, os barorreceptores deixam de ser estimulados, de modo que o centro vasomotor fica muito excitado, elevando a pressão.
Mecanismo das trocas líquidas nos capilares
Como a continuidade de um determinado valor da pressão arterial deixa de atuar como estímulo após certo tempo e os sistemas neurais cessam sua atividade indicadora de anormalidade; e é ai que entra esse mecanismo não nervoso, lembrando que ele trabalha com ou sem a atuação do centro vasomotor.
Um aumento no volume sanguíneo eleva a pressão arterial em todos os territórios da regulação sistêmica, incluindo os capilares. Essa pressão capilar aumentada faz com que o líquido saia da circulação para os espaços intersticiais, diminuindo o volume. Inversamente, quando o volume abaixa, pressão capilar reduzida faz com que o liquido intersticial volte para a circulação, pelo efeito osmótico das proteínas do plasma. 
Regulação pelos rins 
O mais importante órgão de regulação em longo prazo da pressão arterial
Controle do volume sanguíneo: assim como os capilares
Sistema Renina-Angiotensina: controle hormonal. Pressão, ocorre liberação de renina no sangue pelos rins, ela converte o substrato de renina em angiotensina I, convertido em angiotensina II, a qual produz vasoconstrição das arteríolas, aumentando a pressão arterial
Regulação hormonal 
Efeito da Aldosterona: secretada pelo córtex da supra-renal ( situadas imediatamente acima dos rins). Funcionamento:
Queda da pressão a valores muito baixos
Secreção da Aldosterona
Estimulação das glândulas supra-renais
Atuação no rim, aumentando a reabsorção de sódio 
Torna o sangue mais concentrado
Reabsorção de água nos rins (osmose), aumentando o volume sanguíneo
Aumento da pressão
Objetivo 5: citar os tratamentos não farmacológicos que atuam no controle da P.A
Um mecanismo proposto para explicar os efeitos do ioga sobre o controle da pressão arterial é a redução dos níveis de estresse físico e mental, uma vez que o combate ao estresse constitui-se em uma estratégia de controle da hipertensão arterial essencial.
Foi observada redução na pressão arterial sistólica e na pressão arterial diastólica após um mês de prática do ioga. Os resultados do efeito do ioga sobre a pressão arterial estão na figura 2. O duploproduto (pressão arterial sistólica versus freqüência cardíaca) também sofreu redução significativa (p < 0,01) comparado aos valores iniciais, o que indica redução da sobrecarga cardíaca (Figura 3).
Referências
Guyton
http://www.gruponitro.com.br/atendimento-a-profissionais/%23/pdfs/artigos/yoga/yoga_17.pdf