Territórios do Sistema Único de Saúde – mapeamento das redes de atenção hospitalar

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A RTIGO A RT I C L E3 8 6
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
Territórios do Sistema Único de Saúde –
mapeamento das redes de atenção hospitalar
The territorial basis of the Brazilian National 
Health System: mapping hospital networks
1 C o o rdenação de Ge o g ra f i a ,
Fundação Instituto Bra s i l e i ro
de Ge o g rafia e Es t a t í s t i c a ,
Rio de Ja n e i ro, Bra s i l .
2 De p a rtamento de
Epidemiologia e Métodos
Qu a n t i t a t i vos em Saúde,
Escola Nacional de Saúde
P ú b l i c a , Fundação Os w a l d o
C r u z , Rio de Ja n e i ro, Bra s i l .
3 De p a rtamento de
Informações em Saúde,
Ce n t ro de In f o r m a ç ã o
Científica e Te c n o l ó g i c a ,
Fundação Oswaldo Cruz,
Rio de Ja n e i ro, Bra s i l .
C o r re s p o n d ê n c i a
Evangelina X. G . de Ol i ve i ra
C o o rdenação de Ge o g ra f i a ,
Fundação Instituto Bra s i l e i ro
de Ge o g rafia e Es t a t í s t i c a .
Av. República do Chile 500,
Rio de Ja n e i ro, R J
2 0 0 3 1 - 0 7 0 , Bra s i l .
e va n @ i i s . c o m . b r
Evangelina X. G . de Ol i ve i ra 1
Marilia Sá Ca rvalho 2
Cláudia Tra vassos 3
A b s t r a c t
This article presents two types of networks orga-
n i zed according to patient caseload in health
s e rv i c e s , concerning both primary hospital care
(most frequent hospital pro c e d u res) and tert i a ry
c a re (high-cost pro c e d u re s ) . Data on inpatient
c a re in Brazil in 2000 obtained from the Ho s p i-
tal Information System of the Unified Na t i o n a l
Health System were aggregated by place of re s i-
dence and hospital location at the municipal
l e ve l . Both the network structure and the node
(municipality) hiera rchy were established using
the dominant flow appro a c h . In addition, a ty-
p o l o gy of flows was applied to indicate the de-
g ree of connection across the network s . Pr i m a ry
hospital care networks reach most of the coun-
t ry, and few municipalities are not connected to
the network . Re l a t i vely few cities provide high-
e r- l e vel serv i c e s , and almost half of the munici-
palities are unconnected. The Mi n i s t ry of He a l t h
aims to provide access to frequently used health
s e rvices near the users’ place of re s i d e n c e , a n d
this goal appears to be feasible in the short run.
On the other hand, much remains to be done to
e n s u re widespread access to tert i a ry care .
Health Se rvices Ac c e s s i b i l i t y ; At t e n t i o n ; He a l t h
Se rv i c e s
I n t ro d u ç ã o
O mapeamento das redes estabelecidas pelo
deslocamento das pessoas que buscam atendi-
mento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), em
todo o Brasil, permite identificar lacunas na
d i s t ribuição dos serv i ç o s. Um quadro de re f e-
rência nacional, que permita situar os estudos
mais detalhados, é útil para investigar em que
medida o SUS avançou na promoção da uni-
versalização do acesso. De fato, para que os s e r-
viços possam ser acessíveis a todos, o planeja-
mento do setor saúde precisa conhecer a sua
d i s t ribuição e a de seus usuários nas várias es-
c a l a s, da escala local à nacional. 
A regionalização e a hiera rquização da re d e
de serviços de saúde são dire t ri zes do SUS. At é
re c e n t e m e n t e, a estratégia de descentra l i z a ç ã o,
c a ra c t e rizada pela municipalização, re c e b e u
maior destaque do que a hiera rquização dos
s e rv i ç o s. Com a No rma Op e racional de At e n-
ção à Saúde (NOAS-SUS), publicada em janeiro
de 2001, foi retomada a proposta original de
h i e ra rquização através da organização de re-
des articuladas e efetivas de serviços que inte-
g rem as capacidades de diversos municípios,
de modo a alcançar economias de escala, e evi-
tar ineficiências no sistema 1. 
Na geografia, redes são estru t u ras de interc o-
n e x ã o, constituídas por dois tipos de elementos:
pontos (ou nós) e as ligações entre eles. A confi-
g u ração das ligações re vela a estru t u ra da rede 2.
REDES DE ATENÇÃO HOSPITA L A R 3 8 7
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
Nas redes terri t o ri a i s, os lugares corre s p o n d e m
aos pontos, e as ligações podem ser materi a i s,
como as estra d a s, ou imateri a i s, como os sinais
e l e t romagnéticos 3. O estudo das redes perpassa
v á rios campos do conhecimento, e adquiriu par-
ticular relevância nos últimos anos. 
As redes configuram-se em árvo re, ou em
malha 3. Redes em árvo re, também conhecidas
como redes hierárquicas (ou piramidais), ca-
ra c t e rizam-se pela limitação das conexões en-
t re seus diversos ra m o s. Predominam os fluxo s
h i e r á rq u i c o s, de um centro menor para o seu
s u p e rior e, não havendo caminhos altern a t i-
vo s, podem ocorrer pontos de estra n g u l a m e n-
t o, impedindo o acesso da população aos ní-
veis superi o res da hiera rquia. Já as redes org a-
nizadas em malha – em que cada nó se liga a
v á rios outros – permitem perc o r rer caminhos
va riados entre os pontos, de modo que os di-
versos ramos da rede estão interc o n e c t a d o s. 
Na Saúde Pública, o conceito de acesso é
c o m p l e xo, e expressa o grau de ajuste entre as
necessidades dos usuários e a oferta de serv i-
ços de saúde, segundo a idéia inicialmente p ro-
posta por Donabedian 4. Neste tra b a l h o, aces-
so assume uma definição mais re s t rita, a de
acessibilidade geográfica, já re f e rida por Do-
n abedian. Segundo essa conceituação inicial,
acessibilidade é um dos componentes do aces-
s o, aquele que relaciona a localização da ofert a
e a localização dos usuári o s, considerados os
meios de tra n s p o rte destes e o tempo, a distân-
cia e os custos envolvidos no deslocamento 5 , 6.
O nível de renda das pessoas condiciona a in-
tensidade com que o uso de um serviço de saú-
de é afetado pela distância a que está localiza-
do o serviço 7, e isso ocorre mesmo nos casos
em que o serviço é gra t u i t o, na medida em que
o sistema de saúde afirma a unive r s a l i d a d e,
mas não garante tra n s p o rt e. 
As barre i ras re p resentadas pela distância
têm impacto diferenciado de acordo com o ní-
vel de complexidade dos serviços demanda-
dos; assim, os deslocamentos em busca de ser-
viços especializados serão, norm a l m e n t e, mais
longos do que aqueles que demandam níve i s
de atenção mais simples 8 , 9. A investigação das
desigualdades no acesso aos serviços de saúde
d e ve, port a n t o, levar em conta o padrão de lo-
calização destes serv i ç o s, e a va riação nas dis-
tâncias que os indivíduos com problemas de
saúde semelhantes devem perc o r rer para obter
a t e n d i m e n t o.
O presente trabalho investiga as redes esta-
b e l e c i d a s, no Brasil, para diferentes tipos de d e-
manda de serviços de saúde – mais simples e
mais complexo s. Dois tipos de rede foram in-
vestigados: a configurada pela atenção hospi-
talar básica, definida pelas condições de maior
f reqüência de internação e as redes estabeleci-
das por tratamentos de alta complexidade, pa-
ra examinar va riações de escala e dire c i o n a-
mento dos fluxos que demandam serviços m a i s
e s p e c i a l i z a d o s. 
Material e métodos
Este estudo examinou as internações pagas pe-
lo SUS – no ano de 2000 em todo o Brasil – agre-
gadas segundo o município de internação e o
de residência dos pacientes. Os dados fora m
obtidos no Sistema de In f o rmações Ho s p i t a l a-
res do SUS (SIH-SUS), considerando-se apenas
as Au t o rizações de In t e rnação Hospitalar (AIH)
de tipo 1 (re g i s t ros que, em geral, corre s p o n-
dem às internações). O total de AIH do tipo 1 foi
de 11.937.323; e destas, 2.953.531 (24,7%) fora m
realizadas em município diferente do municí-
pio de residência dos pacientes.
Pa ra investigar a organização da rede de
atenção hospitalar básica, o total das intern a-
ções no Brasil foi desagre ga d o, por idade, em
dois grupos: o das pessoas com cinco anos e
mais de idade (10.234.858 AIH) e o das cri a n ç a s
com idade menor do que cinco anos (1.702.465
AIH). Com esta divisão, buscou-se avaliar as
mudanças na extensão e na configuração das re-
des provocadas pela menor capacidade de des-
locamento das cri a n ç a s. Selecionou-se as in-
t e rnações de maior freqüência, tomando como
referência a va ri á vel “p rocedimento re a l i z a d o”
(Tabela de Procedimentos) 1 0, que é a unidade
de pagamento do SUS. Pa ra o pri m e i ro gru p o
incluiu-se apenas os quarenta pro c e d i m e n t o s
mais fre q ü e n t e s, re s p o n s á ve i s, no mínimo, por
0,5% das internações no país, relacionados na
Tabela 1, e correspondendo a 6.417.217 inter-
n a ç õ e s. Uma vez identificado o subconjunto de
p ro c e d i m e n t o s, selecionou-se as intern a ç õ e s
em que o município de residência do paciente
e ra diferente do município de sua intern a ç ã o,
e n c o n t rando-se 1.377.224 nesta situação. Ap l i-
cou-se a mesma seqüência e cri t é rios de sele-
ção para gerar o grupo composto pelas intern a-
ções das cri a n ç a s, um total de 1.442.583 inter-
nações, das quais 291.962 ocorreram fora de s e u
município de residência. Pa ra essa faixa etári a ,
são trinta os procedimentos mais fre q ü e n t e s,
re s p o n s á ve i s, no mínimo, por 0,5% das inter-
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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
Tabela 1
Identificação dos procedimentos mais freqüentes – população com cinco e mais anos de idade. Brasil, 2000.
C ó d i g o D e s c r i ç ã o % no Brasil % fora do 
d o m i c í l i o
3 5 0 0 1 0 1 1 Parto norm a l 1 1 , 7 7 , 6
3 5 0 2 1 0 1 2 Parto normal com atendimento do recém-nascido na sala de parto 4 , 3 2 , 5
7 7 5 0 0 1 1 3 Insuficiência card í a c a 3 , 8 2 , 9
6 3 0 0 1 4 0 3 Tratamento em psiquiatria em hospital psiquiátrico – b 3 , 3 5 , 7
3 5 0 0 9 0 1 2 C e s a r i a n a 3 , 2 2 , 4
3 5 0 1 4 0 1 6 C u retagem pós-aborto 2 , 3 1 , 5
3 5 0 2 5 0 1 8 Parto normal – exclusivamente para hospitais amigos da criança 2 , 2 1 , 7
7 6 5 0 0 2 2 5 Doença pulmonar obstrutiva crônica 2 , 2 1 , 3
7 4 5 0 0 2 5 2 E n t e ro infecções (clínica médica) 2 , 1 1 , 0
8 1 5 0 0 1 0 6 AVC agudo 1 , 8 1 , 4
7 6 5 0 0 1 2 8 Crise asmática 1 , 8 0 , 8
7 6 5 0 0 0 7 1 B ro n c o p n e u m o n i a 1 , 6 0 , 9
3 5 0 2 2 0 1 9 Cesariana com atendimento do recém-nascido na sala de parto 1 , 6 1 , 1
7 6 5 0 0 0 6 3 Pneumonia não especificada 1 , 6 0 , 9
7 7 5 0 0 1 2 1 Crise hipertensiva 1 , 4 0 , 8
8 0 5 0 0 0 7 2 P i e l o n e f r i t e 1 , 2 0 , 7
7 2 5 0 0 0 0 0 Diagnóstico e/ou primeiro atendimento em clínica médica 1 , 2 0 , 9
3 3 0 1 1 1 1 7 H e rniorrafia inguinal (unilateral) 1 , 2 1 , 1
8 2 5 0 0 0 5 3 Diabetes sacarino 1 , 1 0 , 7
3 4 0 0 8 0 2 0 Colpoperineoplastia anterior e posterior 1 , 0 1 , 0
3 3 0 0 4 0 8 0 C o l e c i s t e c t o m i a 0 , 8 0 , 9
7 5 5 0 0 1 2 4 Hemorragias digestivas 0 , 8 0 , 7
7 5 5 0 0 0 3 5 Gastrite e duodenite 0 , 8 0 , 4
3 5 0 2 6 0 1 4 Cesariana – exclusivamente para hospitais amigos da criança 0 , 8 0 , 7
7 7 5 0 0 0 3 2 Insuficiência coronariana aguda 0 , 7 0 , 7
8 0 5 0 0 2 1 8 Outras afecções do aparelho gênito urinário 0 , 7 0 , 5
7 6 5 0 0 2 3 3 Insuficiência respiratória aguda 0 , 7 0 , 5
3 3 0 0 5 0 6 0 A p e n d i c e c t o m i a 0 , 7 0 , 6
7 4 3 0 0 2 7 0 E n t e ro infecções (pediatria) 0 , 6 0 , 3
7 6 3 0 0 1 0 2 Crise asmática 0 , 6 0 , 3
7 6 5 0 0 0 4 7 Pneumonia bacteriana 0 , 6 0 , 4
8 5 5 0 0 8 7 9 I n t e rcorrências clínicas de paciente oncológico 0 , 6 0 , 9
7 6 3 0 0 0 8 0 B ro n c o p n e u m o n i a 0 , 5 0 , 3
3 3 0 1 6 1 1 9 L a p a rotomia exploradora 0 , 5 0 , 6
7 3 5 0 0 0 1 1 Desnutrição (clínica médica) 0 , 5 0 , 3
3 4 0 1 0 0 3 3 H i s t e rectomia total 0 , 5 0 , 5
7 5 5 0 0 2 7 2 Colecistite aguda 0 , 5 0 , 3
7 4 5 0 0 2 0 1 E s t reptococcias (clínica médica) 0 , 5 0 , 3
8 0 5 0 0 1 1 0 Cólica nefrética 0 , 5 0 , 3
7 6 3 0 0 0 7 2 Outras pneumonias 0 , 5 0 , 3
To t a l 6 2 , 7 4 6 , 6
REDES DE ATENÇÃO HOSPITA L A R 3 8 9
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
nações ( Tabela 2). Note-se que apenas quatro
p rocedimentos integram as duas re l a ç õ e s. 
No caso das redes de alta complexidade, se-
l e c i o n a ram-se as internações re l a t i vas aos pro-
cedimentos hospitalares de alta complexidade,
definidos na Po rt a ria SAS n. 96, de 27 de março
de 2000, sendo essas internações agregadas se-
gundo especialidades, com base na Tabela de
Compatibilidade entre o Procedimento Re a l i-
zado e o Diagnóstico Principal In f o rmado da
Po rt a ria SAS n. 579, de 28 de deze m b ro de 2 0 0 1 .
De n t re as 56 especialidades constantes desta
tabela foram analisadas as duas re s p o n s á ve i s
pelo maior número de intern a ç õ e s, a saber, Ci-
ru rgia Ca rdíaca, com 51.695 intern a ç õ e s, das
quais 29.590 ocorre ram fora do município de
residência, e Ne u ro c i ru rgia – Alta Co m p l e x i d a-
d e, com 94.039 intern a ç õ e s, 41. 638 das quais
em outro município. 
Não foram considerados os fluxos interm u-
nicipais re p resentados por uma única intern a-
ç ã o, visando reduzir problemas de flutuação
a l e a t ó ria, o que, no final, resultou em tra b a-
l h a r-se com 1.358.635 internações de pessoas
com cinco anos e mais de idade e 284.655 de
c ri a n ç a s, para a atenção hospitalar básica, e
com 26.725 internações para Ciru rgia Ca rd í a c a
e 38.991 para Ne u ro c i ru rg i a .
A unidade geográfica de análise foi o muni-
c í p i o. Em 3.640 municípios, dos 5.507 existen-
tes no Brasil em 2000, ocorre ram intern a ç õ e s
pagas pelo SUS. Na entrada dos dados dos for-
m u l á rios da AIH não é incomum, nos casos de
ocorrência de municípios homônimos, o erro
Tabela 2
Identificação dos procedimentos mais freqüentes – crianças com menos de cinco anos de idade. Brasil, 2000.
C ó d i g o D e s c r i ç ã o % no Brasil % fora do 
d o m i c í l i o
7 6 4 0 0 2 7 1 E n t e ro infecções em lactente 1 0 , 5 8 , 9
7 6 4 0 0 0 8 5 B roncopneumonia em lactente 1 0 , 2 8 , 2
7 6 3 0 0 1 0 2 Crise asmática 9 , 3 6 , 9
7 4 3 0 0 2 7 0 E n t e ro infecções (pediatria) 7 , 5 5 , 0
7 6 4 0 0 0 7 7 Pneumonia do lactente 7 , 2 6 , 8
7 6 3 0 0 0 8 0 B ro n c o p n e u m o n i a 7 , 1 4 , 7
7 6 3 0 0 0 7 2 Outras pneumonias 5 , 0 3 , 9
7 1 3 0 0 0 1 5 P re m a t u r i d a d e 2 , 9 4 , 0
7 6 3 0 0 1 8 8 Insuficiência respiratória aguda 2 , 5 2 , 5
7 1 3 0 0 0 0 7 Diagnóstico e/ou primeiro atendimento em clínica pediátrica 2 , 3 2 , 2
7 6 3 0 0 0 2 1 L a r i n g o t r a q u e o b ro n q u i t e 2 , 0 1 , 3
7 2 3 0 0 0 1 9 Desidratação aguda (pediatria) 1 , 8 1 , 5
7 4 3 0 0 2 6 1 Septicemia (pediatria) 1 , 7 3 , 0
7 1 3 0 0 0 8 2 Icterícias neonatais 1 , 5 1 , 4
7 1 3 0 0 1 1 2 Outras afecções do re c é m - n a s c i d o 1 , 5 1 , 5
7 6 3 0 0 0 5 6 B ronquiolite aguda 1 , 4 1 , 2
3 3 0 1 1 1 1 7 H e rniorrafia inguinal (unilateral) 1 , 3 1 , 8
7 4 3 0 0 2 3 7 Estafilococcias (pediatria) 1 , 1 1 , 2
7 4 3 0 0 2 2 9 E s t reptococcias (pediatria) 1 , 0 0 , 9
7 1 3 0 0 0 6 6 Pneumopatias agudas 1 , 0 1 , 0
7 6 3 0 0 0 6 4 Pneumonia estafilocóccica 0 , 8 0 , 9
8 1 3 0 0 0 4 2 E p i l e p s i a s 0 , 8 0 , 9
3 1 0 0 4 1 0 5 Postectomia (circ u n c i s ã o ) 0 , 7 0 , 8
7 1 3 0 0 0 9 0 Infecções perinatais 0 , 7 0 , 7
8 0 3 0 0 0 7 3 P i e l o n e f r i t e 0 , 6 0 , 6
3 3 0 1 5 1 1 2 H e rniorrafia umbilical 0 , 5 0 , 6
7 1 3 0 0 0 3 1 Anoxia perinatal grave 0 , 5 0 , 6
3 1 0 0 0 0 0 2 C i r u rgia múltipla 0 , 5 0 , 6
7 1 3 0 0 0 5 8 S í n d rome da A.P.I. do recém-nascido (membrana hialina) 0 , 5 0 , 7
7 3 3 0 0 0 1 2 Desnutrição protéico calórica (1o e 2o graus)pediatria 0 , 5 0 , 5
To t a l 8 4 , 9 7 4 , 8
Oliveira EXG et al.3 9 0
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
de identificação da Unidade da Fe d e ração do
município de residência do paciente intern a-
d o. En c o n t ro u - s e, por exemplo, pacientes in-
t e rnados em São Pa u l o, e residentes em Sa n t o
André, na Pa raíba, bem como intern a ç õ e s, em
Cuiabá, de residentes em V á rzea Gra n d e, no
Piauí, ou ainda, residentes em Ca x i a s, no Ma-
ra n h ã o, internados em Nova Iguaçu, no Rio de
Ja n e i ro. Tais erros prejudicam a análise dos flu-
xo s. Pa ra corri g i - l o s, selecionou-se para re v i-
são – e quando necessári o, realocou-se – os re-
g i s t ros re f e rentes a municípios de re s i d ê n c i a
com problemas de homônimos, num total de
263 casos, re p resentando no mínimo duas e no
máximo 197 AIH. No caso dos pro c e d i m e n t o s
de alta complexidade, entre t a n t o, não fora m
realizadas corre ç õ e s, pois, além de re g i s t ra r- s e
apenas nove casos de dúvidas provocadas por
h o m ô n i m o s, va riando de 2 a 67 AIH, é perf e i t a-
mente plausível que pacientes residentes em
São Be rn a rd o, Ma ra n h ã o, por exemplo, ten h a m
s o f rido ciru rgia cardíaca em São Pa u l o. 
A estru t u ra espacial pode ser inve s t i g a d a
e m p regando conceitos da teoria dos gra f o s, ra-
mo da topologia desenvolvido a partir do estu-
do de Eu l e r, de 1736, sobre as pontes de Kö-
n i g s b e rg. Nos grafos lineares os objetos (luga-
res) são re p resentados por vért i c e s, e as liga-
ções por arestas 1 3. Pa ra identificar redes ba-
seadas no consumo de serviços de saúde em-
p re g o u - s e, neste tra b a l h o, o método do fluxo
d o m i n a n t e, proposto por Nystuen & Dacey 1 4,
que estabelece a hiera rquia dos nós da re d e
com base em três pro p riedades dos fluxos: “ (1)
uma cidade é independente se o seu maior fluxo
se dirige para uma cidade menor do que ela, e
s u b o rdinada se o fluxo vai para uma cidade
m a i o r ; (2) tra n s i t i v i d a d e : se A é subordinada a
B e B é subordinada a C, então A é subord i n a d a
a C; e (3) uma cidade não pode ser subord i n a d a
a qualquer de suas subord i n a d a s” 1 5 ( p. 149).
Pa ra cada uma das redes inve s t i g a d a s, a
m a t riz de fluxos entre os municípios é compos-
ta pelas células que re p resentam o município
de residência e o de intern a ç ã o, e pelo número
de intern a ç õ e s. Pa ra aplicar a pri m e i ra pro-
p riedade dos fluxo s, empregou-se como indi-
cador de tamanho do município o Valor To t a l
(em Reais) das AIH (de todos os tipos) pagas
pelo SUS no ano de 2000, em cada município. 
O método do fluxo dominante define, si-
m u l t a n e a m e n t e, o arcabouço da rede e os ní-
veis hierárquicos dos municípios que consti-
tuem os nós. Os municípios independentes
constituem o pri m e i ro nível; os que lhes são di-
retamente subordinados são de nível 2; aque-
les que se ligam a um município de nível 2 são
de nível 3, e assim sucessiva m e n t e. Os municí-
pios subord i n a d o s, diretamente ou por tra n s i-
t i v i d a d e, constituem a rede do município de
n í vel superi o r, podendo-se examinar redes li-
gadas a centros (municípios) de qualquer ní-
vel. Note-se que lugares de um mesmo níve l
h i e r á rquico não precisam apresentar cara c t e-
rísticas semelhantes. Co n s i d e re - s e, por exem-
p l o, uma rede formada por alguns poucos mu-
nicípios, em área de povoamento rarefeito, e o u-
t ra composta por um grande centro que polari-
za um elevado número de municípios: o centro
de mais alto nível em cada uma das redes ocu-
pa idêntica posição (o nível 1) em ambas as re-
d e s, mantendo-se essa correspondência entre
os demais níve i s, apesar das diferenças de ta-
m a n h o, equipamento ou funções desempe-
nhadas pelos centros em cada uma das áre a s.
O arcabouço traçado pelas principais liga-
ções entre os nós (o fluxo dominante) eviden-
cia a estru t u ra hierárquica da re d e, mas vári o s
o u t ros fluxo s, além do principal, estru t u ram os
relacionamentos internos e externos de cada
rede e limitar o exame apenas aos fluxos domi-
nantes re p resenta perda de inform a ç ã o. Um a
f o rma de avaliar a diversidade de fluxos é clas-
sificá-los segundo tipologia que os distingue da
s eguinte forma: os hierárq u i c o s, que acompa-
nham a principal ligação, e os tra n s ve r s a i s, que
o c o r rem entre diferentes ra m o s, ou sub-re d e s
( Fi g u ra 1). Além disso, é possível ve rificar se tais
f l u xos obedecem à hiera rquia da rede (ascen-
dentes) ou se são “c o n t ra – h i e r á rq u i c o s” (des-
cendentes). Note-se que os fluxos hierárq u i c o s
e contra – h i e r á rquicos podem diri g i r-se para
seu superior ou inferior imediato, ou podem ser
c a p t u rados por um centro de outro nível, sendo
então chamados de fluxos em “curto circuito” 1 6.
Ao considerar também as ligações existentes e n-
t re os diversos ramos da re d e, além das re l a ç õ e s
de subordinação hierárquica, esta classificação
p e rmite avaliar o grau de “f e c h a m e n t o” ou, ao
c o n t r á ri o, de interconexão das várias re d e s. 
Como pri m e i ra aproximação ao exame das
b a r re i ras re p resentadas pela distância, calcu-
lou-se a proporção de internações segundo fai-
xas de distância. Pa ra a identificação da rede e
classificação dos fluxo s, utilizou-se um pro g ra-
ma desenvolvido por Mabini & Rabino 1 7. A
distância em linha reta, da sede de cada muni-
cípio para a de seu superi o r, foi calculada pelo
p ro g rama Arc Vi e w, o mesmo usado para ma-
pear as re d e s. 
R e s u l t a d o s
No Brasil, em 2000, os municípios com hospi-
tal conveniado ao SUS concentra vam 91,0% da
REDES DE ATENÇÃO HOSPITA L A R 3 9 1
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
q u a t ro destes municípios, não há hospitais
c o n veniados ao SUS. 
As cinco redes com subordinados têm di-
mensões bem dive r s a s. As duas menores são a
de Rio Crespo (Rondônia) comandando apenas
um município, e a de Ponte Branca (Mato Gro s-
so) com dois municípios. Recife e Po rto Alegre
comandam redes com 486 e 466 municípios,
re s p e c t i va m e n t e, e a maior de todas as redes é
a de São Pa u l o, com 4.543 municípios. O mapa
da Fi g u ra 2 apresenta os três pri m e i ros níve i s
das maiores re d e s, desconsiderando os centro s
que não têm municípios subordinados As áre a s
de atuação dessas redes são marcadas por
g randes diferenças de tamanho, seja em ter-
mos de área, seja em número de municípios,
seja em volume de população (Tabela 3). 
A rede comandada por Recife está org a n i-
zada em sete níve i s, e é composta por municí-
pios de Pe rn a m b u c o, Pa raíba e Alagoas. No se-
gundo nível contam-se 42 centro s, 18 dos quais
têm municípios subord i n a d o s. En t re as re d e s
comandadas pelos centros de nível 2 desta-
cam-se as de João Pessoa e Maceió. A classifi-
cação dos fluxos originados nos municípios da
rede de Recife indica uma predominância dos
f l u xos tra n s ve r s a i s, que alcançam 65,2% do to-
tal, sendo 52,5% ascendentes. Quanto aos flu-
xos hierárq u i c o - a s c e n d e n t e s, 16,5% são dire-
t o s, e 15,1% em “c u rto circ u i t o”, saltando está-
g i o s, e indo diretamente para um nível superi o r.
população total do país e cerca de 75,0% das
i n t e rnações ocorre ram no município de re s i-
dência do paciente. Na investigação da rede de
atenção hospitalar básica, para o grupo da po-
pulação de cinco anos e mais de idade ve ri f i-
cou-se que os quarenta procedimentos mais
f reqüentes ( Tabela 1) foram re s p o n s á veis por
62,7% das internações custeadas pelo SUS no
ano 2000, em todo o país. Co n s i d e rando ape-
nas as internações realizadas em hospitais fora
do município de residência do paciente, esta
p roporção cai para46,6%. No total, 2.808 mu-
nicípios intern a ram pessoas residentes fora de
seus limites. Co n s i d e rando a distribuição de
pacientes em todos os pares município de re s i-
dência–município de intern a ç ã o, 35,0% dos
f l u xos correspondem a menos de cinco pes-
s o a s, e 26,0% a trinta ou mais pessoas; em re l a-
ção ao total acumulado de pacientes que saem
de cada município, esses va l o res são de 0,5% e
94,0%, re s p e c t i va m e n t e.
As internações de pessoas de cinco anos e
mais de idade conform a ram 12 re d e s, cinco
das quais compostas por um município de ní-
vel 1 e pelo menos um subord i n a d o. Sete mu-
nicípios não enviaram pacientes para intern a-
ção fora de seu terri t ó rio e são, por definição,
c e n t ros independentes. Destes sete, três locali-
zam-se no Amazo n a s, e os outros quatro, um
no Ma ra n h ã o, um no Piauí, um no Rio Gra n d e
do Sul e um no Mato Gro s s o. Note-se que, em
Tipos de fluxos
• H i e r á rquico ascendente
1a dire t o
1b “curto circ u i t o ”
1c “eso-hierárq u i c o ”
• Contra hierárquico descendente
2a dire t o
2b “curto circ u i t o ”
• Transversal (mesma árvore )
3a ascendente
3b horizontal
3c descendente
• Transversal (árvores difere n t e s )
4a ascendente
4b horizontal
4c descendente
Figura 1
Tipos de fluxos (adaptado de Rabino & Ocelli 1 6) .
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
1a
1b
1c
4a 2b
4b
4c
2a
3a
3c
3b
nível de corte
Oliveira EXG et al.3 9 2
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
Figura 2
Redes de atenção hospitalar básica. População de 5 anos e mais de idade.
0 200 400 600 800 1000 km
nível dos centros de rede
 � 1
 � 2
 � 3
 � 4
redes
 nível 1
 nível 2
 nível 3
REDES DE ATENÇÃO HOSPITA L A R 3 9 3
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
A rede de Po rto Alegre é basicamente re s-
t rita à área do Rio Grande do Sul, e seus muni-
cípios distribuem-se por cinco níve i s. Ap e n a s
um município gaúcho, na fro n t e i ra com Sa n t a
Ca t a rina, está fora dela, e um município cata-
rinense integra a re d e. No nível 2 estão 73 mu-
n i c í p i o s, 41 dos quais têm subord i n a d o s. De s-
t a c a m - s e, no segundo nível, as redes coman-
dadas por Caxias do Sul, Passo Fundo e Pe l o-
t a s. A classificação dos fluxos originados nos
municípios da rede de Po rto Alegre indica uma
p redominância dos fluxos tra n s ve r s a i s, que al-
cançam 58,0% do total, sendo 49,8% ascen-
d e n t e s. Quanto aos fluxos hierárq u i c o - a s c e n-
d e n t e s, 22,7% são dire t o s, e 17,1% em “c u rt o
c i rc u i t o”.
E s t ru t u rada em nove níve i s, a rede de São
Paulo é composta pelas redes dos centros de
n í vel 2: capitais estaduais, centros re g i o n a i s
p a u l i s t a s, e municípios da região metro p o l i t a-
na de São Pa u l o. Das redes de nível 2, a mais
extensa é a de Goiânia, com 123 centros de ní-
vel 3, dos quais 85 (69,1%) não apresentam ra-
mificação própria. A dimensão da área é re l a t i-
vizada pela ra refação das ligações mais exten-
s a s. Note-se que, no quarto nível desta re d e,
s u b o rdinada a Brasília, está a sub-rede de Te re-
sina, que engloba a de São Lu í s, no quinto ní-
vel. A segunda maior rede em número de mu-
nicípios é aquela ligada ao Rio de Ja n e i ro, com
18 centros de nível 3, dos quais apenas cinco
(27,8%) não têm subord i n a d o s. De s t a c a m - s e,
Tabela 3
Atenção hospitalar básica (população de cinco anos e mais de idade) – principais redes de nível 1 
e respectivas sub-redes de nível 2.
R e d e s N ú m e ro de Á rea (km2) População 2000 N ú m e ro 
m u n i c í p i o s ( n ú m e ro de habitantes) de níveis
São Paulo 4 . 5 4 3 7 . 9 7 9 . 0 7 0 1 4 5 . 8 8 5 . 8 9 7 9
G o i â n i a 1 1 3 6 3 . 4 8 8 . 9 7 0 2 4 . 7 3 4 . 2 8 9 9
Rio de Janeiro 8 6 1 5 3 3 . 2 8 2 3 2 . 2 4 6 . 5 5 2 8
C u r i t i b a 6 1 6 2 8 3 . 4 8 7 1 3 . 3 0 6 . 4 4 8 8
S a l v a d o r 4 4 7 4 5 8 . 1 9 0 1 4 . 0 1 5 . 8 8 4 7
Ribeirão Pre t o 4 0 6 2 4 2 . 2 4 8 7 . 7 7 1 . 1 6 7 8
F o r t a l e z a 3 5 9 2 0 8 . 0 3 8 1 0 . 4 4 8 . 1 0 9 8
S o ro c a b a 2 5 5 1 1 7 . 4 8 3 6 . 0 8 1 . 2 5 5 8
C a m p i n a s 1 8 7 6 0 . 4 3 6 7 . 7 3 5 . 2 5 3 8
B e l é m 8 7 5 3 8 . 7 1 4 4 . 3 0 4 . 7 9 1 6
Campo Grande 6 8 3 2 2 . 0 0 1 1 . 9 2 2 . 9 5 2 5
M a n a u s 6 7 1 . 7 1 1 . 0 3 2 3 . 3 7 3 . 3 8 8 6
São José dos Campos 1 2 5 . 7 6 7 1 . 0 7 5 . 8 9 0 4
S a n t o s 9 2 . 4 0 2 1 . 4 7 4 . 6 6 5 4
R e c i f e 4 8 6 1 5 6 . 9 0 0 1 3 . 3 9 8 . 6 8 0 7
João Pessoa 2 1 8 5 3 . 8 5 7 3 . 4 4 2 . 1 0 5 7
M a c e i ó 9 0 2 3 . 5 6 9 2 . 6 2 4 . 5 3 7 5
Serra Ta l h a d a 3 9 3 6 . 5 7 2 7 5 9 . 6 8 4 5
C a r u a r u 2 2 9 . 5 7 7 8 2 0 . 7 7 2 4
G a r a n h u n s 2 2 6 . 6 2 6 4 9 0 . 9 2 9 3
P a l m a re s 1 4 3 . 6 0 0 3 9 3 . 8 5 9 3
A rc o v e rd e 1 0 1 0 . 6 4 7 2 6 9 . 1 0 8 3
Porto Alegre 4 6 6 2 6 7 . 6 6 9 1 0 . 1 7 8 . 4 1 8 5
Caxias do Sul 1 1 6 3 6 . 1 9 5 1 . 5 2 6 . 7 4 6 5
Passo Fundo 8 7 2 6 . 3 7 3 8 3 9 . 0 7 4 5
P e l o t a s 5 7 7 4 . 6 3 7 1 . 4 6 1 . 3 0 6 5
Santa Maria 3 4 2 8 . 2 9 8 5 6 4 . 6 4 7 4
I j u í 3 0 9 . 7 7 6 2 9 4 . 3 4 0 5
To r re s 8 1 . 2 5 1 6 2 . 5 2 8 3
Oliveira EXG et al.3 9 4
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
e n t re as sub-redes do Rio de Ja n e i ro, aquelas
comandadas por Belo Ho ri zonte (Minas Ge-
rais) e Vi t ó ria (Espírito Santo). As redes de Fo r-
t a l eza (Ceará), Campo Grande (Mato Grosso d o
Sul), Ribeirão Preto (São Paulo), Manaus (Ama-
zonas) e Santos (São Paulo) têm, como Go i â n i a
( Goiás), a maior parte dos centros de nível 3
sem ra m i f i c a ç ã o, configurando hiera rq u i z a ç ã o
t runcada, enquanto Sa l vador (Bahia) tem pa-
drão mais semelhante ao do Rio de Ja n e i ro,
com melhor distribuição dos municípios pelos
v á rios níve i s. As regiões dos demais centros es-
tão a meio caminho entre os dois tipos.
Como mencionado inicialmente, as re d e s
podem superpor-se num mesmo território. Ne s-
te contexto observe - s e, na Fi g u ra 2, o entre c ru-
zamento das redes paulistas, e conseqüente p a-
drão de descontinuidade terri t o rial. Vale notar
que a área de influência de Ribeirão Preto apre-
senta-se descontínua, capturando a rede de
L o n d rina, no Pa raná. 
A classificação dos fluxos originados nos
municípios da rede de São Paulo indica uma
p redominância dos fluxos tra n s ve r s a i s, que al-
cançam 60,5% do total, sendo 51,1% ascenden-
t e s. Quanto aos fluxos hierárquico ascendent e s,
17,9% são dire t o s, e 17,0% em “c u rto circ u i t o”. 
Nos 5.495 municípios abaixo do pri m e i ro
n í vel, 58% das pessoas internadas residem a
menos de 30km do município do hospital, e
22,4% num raio de 30 a 60km. 
A segunda rede investigada foi a de atenção
hospitalar básica estabelecida a partir do sub-
conjunto de internações limitado às cri a n ç a s.
Os trinta procedimentos mais freqüentes ( Ta-
bela 2) foram re s p o n s á veis por 84,9% das inter-
n a ç õ e s, e por 74,8% das internações re a l i z a d a s
em hospital localizado fora do município de re-
sidência dos pacientes. No total, 2.140 municí-
pios intern a ram pessoas residentes fora de
seus limites. Co n s i d e rando a distribuição de
pacientes em todos os pares município de re s i-
dência-município de intern a ç ã o, 40,0% dos f l u-
xos correspondem a menos de cinco pessoas, e
15,0% a trinta ou mais pessoas; em relação ao
total acumulado de pacientes que saem de ca-
da município, esses valores são de 7,0% e 4 1 , 0 % ,
re s p e c t i va m e n t e.
Das 216 redes de nível 1 encontra d a s, 131
são compostas de um único município. En t re
os municípios de nível 1, 177 não enviaram pa-
cientes para internação fora de seu terri t ó rioe
d e s t e s, 38 municípios não têm hospital conve-
niado ao SUS. A distribuição destes 38 segundo
as regiões mostra que 12 estão na região No rt e,
13 no No rd e s t e, sete no Su d e s t e, dois no Sul e
q u a t ro no Ce n t ro Oe s t e. A Fi g u ra 3 apre s e n t a
as redes dos níveis 1, 2 e 3. 
Apesar do grande número de pequenas re-
d e s, ve rifica-se que as vinte maiores redes (Ta-
bela 4) comandam quase 85,0% do total de mu-
nicípios bra s i l e i ro s, correspondendo a cerca de
90,0% da população do país. 
A maior das redes é a de Goiânia, em cuja
á rea de influência encontram-se municípios
dos Estados de Go i á s, Mato Gro s s o, Ro n d ô n i a ,
Pará, To c a n t i n s, Ma ra n h ã o, Bahia, e Minas Ge-
ra i s, e que está estru t u rada em sete níve i s. No
segundo nível contam-se 106 centro s, dos q u a i s
68 (64,2%) não apresentam ramificação pró-
p ria. En t re as redes comandadas pelos centro s
de nível 2 destacam-se as de Brasília (Di s t ri t o
Fe d e ral), Araguaína e Palmas no To c a n t i n s. 
A segunda maior rede é aquela ligada a Be-
lo Ho ri zo n t e, com municípios de Minas Ge-
ra i s, Bahia e Espírito Santo (além de um muni-
cípio amazonense). Conta com 58 centros de
n í vel 2, dos quais apenas 19 (32,8%) não têm
s u b o rd i n a d o s. De s t a c a m - s e, entre as sub-re-
des de Belo Ho ri zo n t e, aquelas comandadas
por Montes Claro s, Teófilo Otoni e Gove rn a d o r
Va l a d a re s.
A rede de Recife (Pe rnambuco) comanda
municípios de Pe rn a m b u c o, da Pa raíba e de
A l a g o a s, alcançando ainda alguns municípios
do Rio Grande do No rte e da Bahia. Nesta re d e
existem 54 centros de nível 2, 35 (64,8%) dos
quais não apresentam ramificação própria. As
m a i o res redes de nível 2 são as de João Pe s s o a
( Pa raíba) e Maceió (Alagoas).
A rede de Po rto Alegre está basicamente li-
mitada ao Rio Grande do Sul, alcançando ape-
nas quatro municípios catari n e n s e s, e metade
dos 74 centros de nível 2 tem subord i n a d o s.
As redes de Fo rt a l eza, Ribeirão Pre t o, Na t a l
(Rio Grande do No rte), Aracaju (Se rgipe), Lon-
d rina (Pa raná), Ba u ru (São Paulo), São José do
Rio Preto (São Paulo), Vi t ó ria, Cu ritiba (Pa ra n á )
e Campinas (São Paulo) têm, como Goiânia ( Go i-
ás), a maior parte dos centros de nível 2 sem ra-
m i f i c a ç ã o, configurando hiera rquização tru n-
cada, enquanto Rio de Ja n e i ro, Sa l va d o r, Te re s i-
na (Piauí), Fl o rianópolis (Santa Ca t a rina), São
Paulo e Belém (Pará) têm padrão mais seme-
lhante ao de Belo Ho ri zo n t e, com melhor distri-
buição dos municípios pelos vários níve i s. 
Na classificação dos fluxos que ocorrem nas
redes de nível 1, predominam as relações hie-
r á rq u i c a s, sendo 41,5% do tipo hierárquico as-
cendente direto e 14,9% em “c u rto circ u i t o” Os
f l u xos tra n s ve r s a i s, entre ramificações da re d e,
somam 40,6%; sendo 27,4% deles ascendentes. 
Nos 5.290 municípios abaixo do pri m e i ro
n í vel, 61,1% das pessoas internadas residem a
menos de 30km do município do hospital, e
22,4% num raio de 30 a 60km. 
REDES DE ATENÇÃO HOSPITA L A R 3 9 5
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
Figura 3
Redes de atenção hospitalar básica. Crianças de até 5 anos de idade.
0 200 400 600 800 1000 km
nível dos centros de rede
 � 1
 � 2
 � 3
 � 4
sem rede
 � 1
redes
 nível 1
 nível 2
 nível 3
Oliveira EXG et al.3 9 6
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
Tabela 4
Atenção hospitalar básica (crianças) – maiores redes de nível 1.
R e d e N ú m e ro de Á rea (km2) População 2000 N í v e i s
m u n i c í p i o s ( n ú m e ro de habitantes)
G o i â n i a 5 4 6 1 . 8 8 7 . 6 1 5 1 2 . 0 2 6 . 1 6 0 7
Belo Horizonte 5 2 9 3 8 6 . 6 4 4 1 2 . 2 4 5 . 3 9 7 6
R e c i f e 4 8 6 1 5 8 . 2 1 0 1 3 . 3 6 3 . 2 8 2 7
Porto Alegre 3 7 3 2 1 4 . 0 1 1 9 . 1 6 4 . 1 9 0 6
Te re s i n a 3 6 4 4 4 0 . 6 8 3 7 . 5 3 7 . 7 6 6 5
C u r i t i b a 3 0 5 2 0 5 . 1 8 0 8 . 5 9 5 . 3 2 8 6
S a l v a d o r 2 4 0 2 6 8 . 6 2 5 8 . 6 4 9 . 5 8 0 5
F l o r i a n ó p o l i s 2 2 7 7 2 . 4 1 1 4 . 0 5 0 . 2 9 0 5
São Paulo 2 2 1 3 4 3 . 5 2 3 2 4 . 9 6 5 . 3 5 2 6
Ribeirão Pre t o 2 0 6 2 0 3 . 2 5 0 5 . 4 3 0 . 5 7 8 6
F o r t a l e z a 1 8 4 1 4 7 . 8 7 2 7 . 4 5 7 . 4 1 2 6
N a t a l 1 6 4 5 2 . 0 4 6 2 . 7 8 6 . 6 9 4 4
C a m p i n a s 1 1 5 3 5 . 6 8 3 5 . 5 8 6 . 9 7 4 6
B e l é m 1 1 0 8 6 6 . 9 7 4 5 . 4 5 8 . 5 8 2 5
A r a c a j u 1 0 9 4 9 . 7 9 4 2 . 5 0 5 . 4 3 9 5
L o n d r i n a 1 0 5 3 8 . 3 9 9 1 . 8 0 7 . 3 2 2 5
São José do Rio Pre t o 9 5 7 5 . 8 7 8 1 . 3 0 8 . 2 3 9 4
Rio de Janeiro 9 4 5 3 . 0 0 6 1 4 . 2 2 9 . 8 5 7 6
B a u r u 8 6 3 2 . 5 9 1 1 . 6 8 0 . 6 8 8 6
Vi t ó r i a 8 0 5 8 . 9 4 2 3 . 2 9 8 . 9 1 2 4
Na atenção hospitalar de alta complexida-
d e, a pri m e i ra rede a ser investigada baseou-se
nos fluxos que demandam atendimento em Ci-
ru rgia Ca rdíaca, e está apresentada na Fi g u ra
4. No total, 85 municípios intern a ram pessoas
nesta especialidade e destes, 80 intern a ra m
pessoas residentes fora de seus limites. Re g i s-
t re - s e, além disso, que 3.004 municípios não
e n v i a ram pacientes para tra t a m e n t o. Co n s i d e-
rando a distribuição de pacientes em todos os
p a res município de residência–município de
i n t e rn a ç ã o, 60,0% dos fluxos correspondem a
menos de cinco pessoas, e 4,0% a trinta ou
mais pessoas; em relação ao total acumulado
de pacientes que saem de cada município, es-
ses va l o res são de 51,0% e 8,0%, re s p e c t i va-
m e n t e.
As internações para Ciru rgia Ca rdíaca con-
f o rm a ram três re d e s, as de Aracaju, It a p e ru n a
(Rio de Ja n e i ro) e São Pa u l o. Aracaju, com 39
m u n i c í p i o s, tem rede basicamente limitada ao
p r ó p rio estado de Se rg i p e, e não conta com
s u b - re d e s. Todos os fluxos desta rede são do ti-
po hierárquico-ascendente dire t o. It a p e ru n a ,
com 27 municípios, atrai fluxos dos municípios
v i z i n h o s, do Rio de Ja n e i ro, Minas Ge rais e Es-
p í rito Sa n t o, e também não tem sub-re d e s. Pre-
dominam os fluxos hierárq u i c o - a s c e n d e n t e s
d i re t o s, com 74,3%, seguidos pelos transversais,
com 25,7% do total.
São Paulo polariza a rede nacional, com
2.437 municípios. Conta com 272 centros de
n í vel 2, dos quais 87,5 % não têm subord i n a-
d o s. O mapa da Fi g u ra 4 indica que a maior
p a rte das redes de nível 2 é dominada pelas ca-
pitais estaduais e centros regionais paulistas e,
de modo geral, não ultrapassam as fro n t e i ra s
e s t a d u a i s. Como exceção aparece Goiânia, que
e m b o ra comande região menor do que no caso
das redes de atendimento básico, influencia
ainda uma grande área. A região comandada
por Campo Grande também ultrapassa larg a-
mente os limites estaduais, estendendo-se por
Mato Grosso e Rondônia. O nível 3 corre s p o n-
de às redes de centros regionais e demais capi-
t a i s. A maior parte dos fluxos é do tipo hierár-
quico direto 72,3%, mais 9,2% em “c u rto circ u i-
t o” no mesmo ramo da re d e. As relações tra n s-
versais não ultrapassam 18,1%, sendo 16,9%
a s c e n d e n t e s. 
Nos 2.500 municípios abaixo do pri m e i ro
n í vel, 86,8% das pessoas internadas residem a
menos de 30km do município do hospital, e
10,2% num raio de 30 a 60km. 
A segunda rede de alta complexidade inve s-
tigada baseou-se nos fluxos que demandam
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Figura 4
Redes de cirurgia card í a c a .
0 200 400 600 800 1000 km
nível dos centros de rede
 � 1
 � 2
 � 3
redes
 1
 2
 3
 � municípios de origem de pacientes
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atendimento em Ne u ro c i ru rgia – Alta Co m p l e-
x i d a d e, e está apresentada na Fi g u ra 5. No to-
tal, 145 municípios intern a ram pessoas nesta
especialidade e destes, 139 municípios inter-
n a ram pessoas residentes fora de seus limites.
Re g i s t re - s e, além disso, que 2.386 municípios
não enviaram pacientes para tra t a m e n t o. Co n-
s i d e rando a distribuição de pacientes em todos
os pares município de re s i d ê n c i a – m u n i c í p i o
de intern a ç ã o, 53,0% dos fluxos corre s p o n d e m
a menos de cinco pessoas, e 5,0% a trinta ou
mais pessoas; em relação ao total acumulado
de pacientes que saem de cada município, es-
ses va l o res são de 41,0% e 7,0%, re s p e c t i va-
m e n t e.
As redes re l a t i vas às internações para Ne u-
ro c i ru rgia – Alta Complexidade são 18, apre-
sentando maior distribuição no terri t ó rio na-
cional que no caso anteri o r. A diferença de ta-
manhos entre as 18 redes de pri m e i ro níve l ,
a p resentadas na Fi g u ra 5, é flagra n t e, va ri a n d o
de São Pa u l o, com 1.435 municípios, Cu ri t i b a ,
Belo Ho ri zonte e Po rto Alegre, de 357 a 309, Re-
cife e Fl o rianópolis com 139 e 116, até Rio Bo-
nito (Rio de Ja n e i ro) e Mogi Guaçu (São Pa u l o ) ,
cada qual com três municípios subord i n a d o s.
A rede de São Paulo conta com 55 centros no
segundo nível, dos quais 58,2% não têm re d e
p r ó p ria. En t re os 23 centros que comandam
s u b - redes estão, além das capitais e centros re-
gionais paulistas, Londrina, Uberlândia (Mi n a s
Ge rais) e It abuna (Bahia). Os centros de nível 2
contam com redes mais densas, valendo obser-
va r-se a concorrência entre Goiânia, Ca m p o
Gra n d e, e até mesmo Brasília, no atendimento
dos municípios do noroeste do país. 
A maior parte dos fluxos é do tipo hierár-
q u i c o, direto (76,3%), ou em “c u rto circ u i t o”
(7,5%). As relações tra n s versais re p re s e n t a m
15% do total, sendo 10,7% ascendentes. 
Nos 3.115 municípios abaixo do pri m e i ro
n í vel, 36,7% das pessoas internadas residem a
menos de 30km do município do hospital, e
20,9% num raio de 30 a 60km. 
O exame da classificação dos fluxos nas
q u a t ro redes investigadas (Tabela 5) patenteia
os diferentes padrões de organização em cada
uma delas. A oposição entre as redes de aten-
ção hospitalar básica e as de alta complexidade
e x p re s s a - s e, nas pri m e i ra s, pela pre d o m i n â n-
cia dos fluxos tra n s ve r s a i s, que ocorrem entre
d i f e rentes ramos; nas demais, predominam os
f l u xos hierárq u i c o s. No t e - s e, além disso, que os
f l u xos hierárquicos são ascendentes, o que
quer dizer que municípios de nível mais baixo
se dirigem para municípios de nível superi o r,
p raticamente não ocorrendo as inversões clas-
sificadas como “c o n t ra - h i e r á rq u i c a s”, ou fluxo s
d e s c e n d e n t e s. A cadeia hierárquica também
tende a ser obedecida, e só nas redes da popu-
lação de cinco anos e mais de idade é que a
p roporção de fluxos em “c u rto circ u i t o” – aque-
les que saltam um ou mais níveis e vão dire t a-
mente para um município de posição mais ele-
vada – têm participação mais semelhante à dos
f l u xos ascendentes dire t o s. 
D i s c u s s ã o
Os resultados deste estudo evidenciam que
c e rca de 75,0% de todas as internações re a l i z a-
das no país no ano de 2000 ocorre ram no mu-
nicípio de residência dos pacientes, o que não
s u r p reende ao considera r-se que 91,0% da po-
pulação bra s i l e i ra mora em municípios com
hospitais conveniados ao SUS. As difere n ç a s
e n t re as redes de atenção hospitalar básica e as
de alta complexidade e, em cada tipo, dos e x e m-
plos selecionados, permitem compreender m e-
lhor o significado destes va l o re s. 
Assim, os diferentes tipos de redes observa-
dos demonstram a desigualdade regional no
a c e s s o, que é ainda mais marcada em re l a ç ã o
aos serviços mais complexo s. Ainda que, ao
longo dos anos, a efetiva implantação da uni-
versalização do acesso aos serviços de saúde,
meta do SUS, tenha sido tolhida pelas condi-
ções político-econômicas mais gera i s, é indis-
c u t í vel o avanço do setor saúde, no Brasil, em
t e rmos de ampliação da cobert u ra e níveis de
a t e n d i m e n t o. En t re t a n t o, embora alguns estu-
dos apontem tendência à redução das desi-
gualdades regionais no sistema de saúde 1 8 , 1 9,
esse processo é muito lento, pois “a distribui-
ção territorial de infra - e s t r u t u ra de recursos re-
força as desigualdades no acesso aos serviços e
na quantidade e qualidade da atenção re c e b i d a
pela população” 2 0 ( p. 291) e, como observa
Santos 2 1, a geografia dos fluxos depende da
g e o g rafia dos fixo s. 
Assim, a atenção hospitalar básica está dis-
p o n í vel em praticamente todo o terri t ó rio na-
cional e poucos são os municípios desconecta-
d o s. Na pri m e i ra rede a predominância dos flu-
xos tra n s versais destaca a possibilidade de al-
t e rn a t i vas em relação ao local de atendimento,
apontando as interconexões entre os vários ra-
mos das re d e s, o que indica maior difusão do
acesso a estas re d e s. Em relação às redes defi-
nidas com base no atendimento das cri a n ç a s, a
divisão dos fluxos em tra n s versais e hierárq u i-
cos indica um padrão misto, em que o atendi-
mento é complementado por opções fora da
rede hierárquica. Destacam-se aqui, além da
ampla cobert u ra, as pequenas distâncias, exc e-
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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
Figura 5
Redes de neuro c i r u rgia – alta complexidade.
0 200 400 600 800 1000 km
nível dos centros de rede
 � 1
 � 2
 � 3
redes
 1
 2
 3
 � municípios de origem de pacientes
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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
Tabela 5
Classificação dos fluxos nas redes investigadas. Brasil, 2000.
Tipos de fluxos População de Crianças (%) C i r u rgia N e u ro c i r u rgia – alta
cinco e mais anos c a rdíaca (%) complexidade (%)
de idade (%)
Tr a n s v e r s a i s 6 0 , 8 4 0 , 6 1 8 , 0 1 5 , 4
H i e r á rq u i c o - a s c e n d e n t e s 3 4 , 9 5 6 , 4 8 1 , 6 8 3 , 8
D i re t o s 1 8 , 1 4 1 , 5 7 2 , 6 7 6 , 3
Em “curto circ u i t o ” 1 6 , 8 1 4 , 9 9 , 0 7 , 5
to nas áreas de povoamento mais ra re f e i t o, on-
de aumenta a extensão a perc o r rer entre os
municípios de residência e o do hospital. Pa ra
as pessoas de cinco anos e mais de idade, re g i s-
t ram-se atendimentos em locais mais – às ve-
zes muito – distantes, fato que pode estar liga-
do à estru t u ra das relações ao longo da rede ur-
bana, e não necessariamente à carência de re-
cursos locais. Vale dizer que as pessoas viajam
– a trabalho ou para lazer – e podem ser sur-
p reendidas por problemas de saúde que exijam
atendimento de emergência fora do município
de re s i d ê n c i a .
Situação bem diversa é a das redes de alta
c o m p l e x i d a d e, nas quais apenas um pequeno
n ú m e ro de centros presta atendimento, e cerc a
de metade dos municípios bra s i l e i ros está des-
conectada: 54,5% no caso da Ciru rgia Ca rd í a-
ca, e 43,3% no caso da Ne u ro c i ru rgia – Alta
Co m p l e x i d a d e. As duas redes investigadas têm
padrão de fluxos marcadamente hierárq u i c o, e
são poucas as ligações estabelecidas fora do ar-
cabouço das re d e s. Esse é, de re s t o, um dos m e-
canismos clássicos de racionamento e re s t ri-
ção da demanda por serviços escassos. Ap e s a r
destas semelhanças, o desenho das duas re d e s
é bem difere n t e, sendo a pri m e i ra polari z a d a
quase que exc l u s i vamente por São Pa u l o, en-
quanto a segunda tem padrão de distri b u i ç ã o
mais descentra l i z a d o. Tal fato reflete a difere n-
ça dos dois tipos de tratamento, o primeiro m a i sp ro g ra m a d o, o segundo muito ligado a situa-
ções de emergência, decorrentes de causas ex-
t e rnas e doença cére b ro - va s c u l a r. 
O método utilizado não é capaz de supera r
uma limitação decorrente da instabilidade das
ligações determinadas por fluxos de pequeno
n ú m e ro de pessoas. De fato, a flutuação decor-
rente da menor freqüência pode explicar al-
guns casos de municípios sem atendimento,
que não dispõem de hospital conveniado e não
i n t e rn a ram pacientes em outros municípios.
Numa tentativa de garantir maiores vo l u m e s,
optou-se por agregar as internações de todo o
ano de 2000. No caso dos procedimentos de al-
ta complexidade, entre t a n t o, o volume re a l i z a-
do no período de um ano é ainda re l a t i va m e n-
te pequeno, sendo muito prov á vel que o em-
p rego de informações de outros anos apre s e n-
te resultados diversos dos aqui expostos, ainda
que a estru t u ra básica se mantenha e as altera-
ções afetem mais as extremidades das re d e s.
Estudos futuros deverão explorar maneiras de
e l i m i n a r, ou re d u z i r, este problema. 
A interpretação da hiera rquia das re d e s
identificadas exige cautela. Re c o rde-se que o
método empregado garante somente que – ao
longo de um mesmo ramo da rede – o menor
c e n t ro estará subordinado a um de maior ta-
m a n h o, e que essas relações de subord i n a ç ã o
são tra n s i t i va s. Assim, um pequeno centro pe-
ri f é rico ligado apenas a um único vizinho po-
derá estar incluído na área de um polo de ex-
p ressão nacional, ainda que não tenha qual-
quer relação direta com o mesmo. Um exemplo
i l u s t ra t i vo é o do Município de Tabatinga ( A m a-
zonas), na fro n t e i ra com a Colômbia, que na
rede das pessoas de cinco anos e mais é um c e n-
t ro de nível 3 da rede de São Pa u l o, dire t a m e n-
te ligado a Ma n a u s, centro de nível 2. De p e n-
dendo da extensão da cadeia envolvida, muni-
cípios de porte ou complexidade semelhantes
poderão ocupar níveis bem dive r s o s. Nu m a
á rea onde os objetivos de regionalização e hie-
ra rquização do atendimento já estejam mais
a va n ç a d o s, vários níveis hierárquicos estarão
p resentes; em outras áre a s, a maior parte dos
municípios contará com apenas uma opção de
n í vel superi o r. Desta forma, o estudo da hiera r-
quia da rede não pode ser limitado à conside-
ração dos níveis dos centros em cada ra m i f i c a-
ç ã o. Ce n t ros de mesmo nível em redes difere n-
tes poderão ter características ra d i c a l m e n t e
d í s p a res entre si, dependendo do perfil de seu
s u p e ri o r. Pa ra ciru rgia cardíaca, por exemplo,
It a p e runa, Aracaju e São Paulo comandam re-
REDES DE ATENÇÃO HOSPITA L A R 4 0 1
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
R e s u m o
Este trabalho investiga dois tipos de redes estabeleci-
das pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde:
a de atenção hospitalar básica, definida pelos pro c e d i-
mentos com maior freqüência de internação e as de
atenção de alta complex i d a d e .A g re g a ram-se os dados
do Sistema de Informações Ho s p i t a l a res do Si s t e m a
Único de Saúde sobre as internações realizadas no ano
de 2000 em todo o Brasil – segundo o município de in-
ternação e o de residência dos pacientes. Em p re g o u - s e
o método do fluxo dominante, que define o arc a b o u ç o
da rede e os níveis hierárquicos dos municípios que
constituem os nós. A classificação dos fluxos avalia o
g rau de interc o n exão das re d e s . As redes de atenção
des independentes, de modo que os municí-
pios de Co rd e iro (Rio de Ja n e i ro) e Sa l g a d o
( Se rgipe), com menos de 20 mil habitantes, e o
do Rio de Ja n e i ro, entre outro s, são centros de
n í vel 2. Nesse sentido, a independência das re-
des de It a p e runa e Aracaju traduz a falta de flu-
xos de sua população para centros de outra s
re d e s. Mesmo considerando uma única re d e,
os centros de segundo nível poderão re p re s e n-
tar pólos de sub-redes própri a s, ou simples-
mente estar diretamente ligados ao nível 1. As-
sim sendo, muitos dos fluxos tra n s versais clas-
sificados como hori zontais (ou até mesmo co-
mo descendentes) diri g e m - s e, na ve rd a d e, pa-
ra centros maiores e melhor equipados do que
o centro que constitui o nível superi o r.
O método de mapeamento das redes aqui
e m p regado limita-se a investigar as ligações d e-
finidas pela ausência ou presença de determ i-
nado serv i ç o, e não é capaz de dimensionar a
o f e rta ou a demanda, não avaliando taxas de
atendimento ou questões de necessidade. É
c e rtamente possível que a pre valência das con-
dições investigadas seja desigualmente distri-
buída. Não se pode, entre t a n t o, descartar a in-
dicação de problemas de acesso, ao compa-
ra r-s e, no caso da atenção básica, as distâncias
dos municípios que, estando conectados à re-
de quando se considera a população de cinco
anos e mais de idade, não intern a ram qualquer
c riança, e acham-se situados a grandes distân-
cias dos centros de atendimento, configura n d o
vastas áreas desassistidas.
Em relação ao efeito da distância no acesso
aos serv i ç o s, é fato largamente estabelecido na
l i t e ra t u ra, e mesmo no dia a dia, que o raio de
alcance dos serviços de mais alto nível é maior
que o dos serviços básicos: as pessoas irão m a i s
longe para obter bens e serviços mais comple-
xo s. No caso das redes de alta complexidade
aqui inve s t i g a d a s, a concentração do atendi-
mento em poucos centros determina a existên-
cia de maiores distâncias a perc o r rer para ob-
ter atendimento. O que ocorre é que, de fato, as
pessoas que vivem mais longe não têm a possi-
bilidade de deslocar-se: apenas 3,0% dos pa-
cientes internados para ciru rgia cardíaca re s i-
diam em municípios situados a mais de 60km
do centro em que se intern a ram, e nestes mu-
nicípios concentram-se cerca de 40,0% da po-
pulação bra s i l e i ra. Co m p a re-se esta situação a o
que ocorre nas internações nos pro c e d i m e n t o s
mais freqüentes: pouco menos de 20,0% dos
pacientes de cinco anos e mais de idade inter-
n a ram-se em centros a mais de 60km, mas as
pessoas residentes além deste limite re p re s e n-
tam apenas 1,3% da população total. Im p o rt a
ressaltar que este trabalho investigou apenas a
e s t ru t u ra da re d e, sem dimensionar a oferta e a
demanda, aspectos importantes da questão do
a c e s s o. Co n s i d e rados esses resultados à luz das
p retensões expressas na NOAS, ve rifica-se que
o seu objetivo de garantir o acesso aos serv i ç o s
de saúde de uso mais fre q ü e n t e, o mais próxi-
mo possível da residência dos cidadãos, pare-
c e, se não alcançado, alcançável no curto pra-
zo. Se, porém, a oportunidade de receber tra t a-
mento deve refletir a necessidade de saúde da
população e não a distância do serviço 2 2, a or-
ganização das referências intermunicipais pa-
ra os outros níveis de atenção ainda tem muito
que ava n ç a r.
hospitalar básica alcançam quase todo o país; p o u c o s
municípios estão fora delas. Nas redes de alta comple-
xidade poucas cidades prestam atendimento e cerc a
da metade dos municípios bra s i l e i ros está desconecta-
d a . O objetivo da Normas Op e racionais de Atenção à
S a ú d e , de garantir o acesso aos serviços de saúde de
uso mais freqüente perto da residência dos cidadãos,
p a rece alcançável em curto pra zo. A organização das
referências para os outros níveis de atenção, e n t re t a n-
t o, ainda tem muito que ava n ç a r.
Acesso aos Se rviços de Saúde; At e n ç ã o ; Se rviços de
S a ú d e
Oliveira EXG et al.4 0 2
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):386-402, mar- a b r, 2004
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com a classificação estatística internacional de
doenças e problemas relacionados à saúde – dé-
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Recebido em 17/Fe v / 2 0 0 3
Versão final re a p resentada em 16/Se t / 2 0 0 3
Ap rovado em 24/Se t / 2 0 0 3
C o l a b o r a d o re s
E. X. G. de Ol i ve i ra participou da concepção da pes-
quisa, análise e processamento dos dados e re d a ç ã o
do art i g o. M. S. Ca rvalho e C. Tra vassos contri b u í ra m
na concepção da pesquisa, análise dos dados e re d a-
ção do art i g o.