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FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA MULHER AUTORAS: Alaiza de Sá, Diane Vasconcelos, Edna Mateus, Maria Suzana Pinheiro, Nayla Mikaelle, Ruthe Rangel, Tiara Aguiar Profa. Ms. Leila Beuttenmüller Profa. Ms. Juliana Lerche Vieira Pires 2018 A DANÇA DOS HORMÔNIOS http://www.semprematerna.com.br/ Progesterona, estrógeno, prolactina, ocitocina, HCG… Esses são apenas alguns dos inúmeros hormônios envolvidos no processo da reprodução humana sob o aspecto feminino. Desde a adolescência, os hormônios começam a agir preparando o corpo da mulher para a gestação, o parto e a amamentação. Não é à toa que um número considerável de mulheres que têm dificuldade de engravidar ou que sofrem abortos de repetição é diagnosticado com algum tipo de deficiência hormonal. Se a dança dos hormônios não estiver afinada, a possibilidade de fracasso no processo reprodutivo é grande. Apesar de essenciais, os hormônios também podem ser considerados vilões quando se trata das alterações que causam no corpo da mulher durante a gravidez. De prisão de ventre a edemas, passando por problemas de pele e depressão, grande parte dos incômodos enfrentados pela gestante é causada por eles. Sempre materna conversou com o obstetra Antônio Guilherme Moreira Porto, professor livre docente de Obstetrícia na Unifesp (Universidade Federal de São Paulo), que esclarece a ação dos hormônios no corpo da mulher antes, durante e depois do parto. Como os hormônios estrógeno e progesterona se comportam durante um ciclo menstrual normal? E qual sua importância na preparação do corpo da mulher para a concepção? No início da adolescência, por volta dos 9 anos de idade, os ovários da menina têm cerca de 500 mil a 600 mil folículos inativos que são chamados primordiais. Devido ao estímulo de hormônios (FSH e LH) produzidos no eixo hipotálamo-hipófise, os folículos começam a se desenvolver e a produzir hormônios femininos – estrógeno e progesterona – e calcula-se que em cada ciclo menstrual há um gasto de mil folículos. No início da puberdade, a produção de estrógeno será responsável pela telarca (crescimento das mamas), pubarca (crescimento dos pêlos pubianos, junto com os andrógenos), menarca (primeira menstruação) e pela distribuição harmônica e graciosa das gorduras no corpo definindo o fenótipo feminino. A ovulação, que representa a liberação do gameta feminino para fecundação, aparece após um determinado período da pós- menarca e se caracteriza pela formação do corpo lúteo com produção de progesterona; assim, na primeira fase do ciclo menstrual temos apenas a produção ovariana de estrógeno e na segunda fase a de estrógeno mais progesterona. Devemos lembrar que o ovário também produz testosterona que é muito importante para o desenvolvimento de força muscular, sensação de bem-estar e para a libido feminina. Como os hormônios preparam o útero para a gravidez? A ação combinada do estrógeno e da progesterona através de transformações anatômicas e imunológicas prepara o útero para receber o ovo fecundado. A principal modificação ocorre no endométrio (camada que reveste a parede interna do útero), que sofre espessamento (hipertrofia) e desenvolve exuberante vascularização garantindo a nutrição e o crescimento do embrião como também confere proteção materna contra a invasão do trofoblasto (futura placenta), que possui grande capacidade destrutiva no tecido materno. Ressaltamos a influência hormonal sobre a atividade imunológica materna ajudando na aceitação e na sobrevida do feto no útero, pois não devemos esquecer que metade dos componentes fetais é antigenicamente relacionado ao pai. O principal fator determinante da aceitação imunológica está relacionado à peculiaridade imunológica do trofoblasto (imunoincompetência) Não devemos esquecer que a boa evolução da gravidez depende da função tireoidiana, sendo obrigatória a pesquisa de hipotireoidismo com a dosagem do TSH (hormônio tireotrófico). Qual a importância do hormônio hCG que é solicitado para diagnóstico de gravidez? Para a boa evolução da gravidez é necessário que o corpo lúteo continue funcionando, isto é, produzindo estrógeno e progesterona, e esse comando se faz pela ação do hormônio mais específico da gravidez: a gonadotrofina coriônica humana (HCG), produzida pelo trofoblasto. Os testes de gravidez, tanto urinários quanto sanguíneos, têm como base a detecção do HCG. A particularidade desse hormônio está no fato de que seus valores se duplicam de cada 24 a 36 horas no primeiro trimestre, indicando assim o bom prognóstico da gravidez. Quais hormônios são produzidos pela placenta? A placenta é um verdadeiro laboratório hormonal. Dentre os hormônios protéicos placentários temos o HPL (Hormônio Lactogênio Placentário) e a relaxina. O HPL é responsável pela lipólise (quebra de gordura) aumentando os níveis de ácido graxos livres funcionando como fonte de energia para o metabolismo materno e para o desenvolvimento fetal. Outra ação do HPL é sua atividade antiinsulina, o que explica o fato de a gravidez ser diabetogênica (favorece o aparecimento de diabete, chamado gestacional). A finalidade dessa ação é aumentar os níveis maternos de glicose que passa facilmente para a circulação fetal e representa a principal fonte de energia e alimentação do feto. A relaxina promove o relaxamento do miométrio durante a gravidez e parece ter ação no nível das articulações ósseas, aumentando a flexibilidade articular, sendo a responsável pelos habituais e constantes quedas e torções sofridas pela gestante. Quais alterações maternas estão relacionadas aos hormônios? Podemos afirmar que a gravidez testa os limites das funções orgânicas da mulher, com necessidades cada vez maiores com o avançar da idade gestacional. Pela ação hormonal há sobrecarga cardíaca devido ao aumento do volume de sangue circulante (+50%), ocorre diminuição na velocidade do esvaziamento gástrico e a digestão fica mais lenta, há maior chance de aparecer prisão de ventre, encontramos maior estase venosa com edema principalmente em membros inferiores e após a metade da gravidez aparece uma resistência progressiva à insulina, com maior chance de se desenvolver diabetes, principalmente nas mulheres com antecedentes familiares e nas obesas. A ação hormonal é marcante na pele da gestante, os estrógenos facilitam o aparecimento de hipertricose (penugem) no rosto e nas costas, o hormônio melanotrófico fica aumentado e a exposição da gestante aos raios solares favorece a hiperpigmentação da pele com desenvolvimento do cloasma gravídico e da chamada linha nigra do abdome. Outra ação hormonal sobre a pele é o aparecimento das estrias devido a somatória do efeito do estrógeno e da progesterona com o cortisol que alteram as fibras elásticas da pele. Vale também ressaltar as importantes modificações emocionais, com evolução para quadros depressivos principalmente no período pós-parto. Qual o hormônio responsável pelo início do trabalho de parto e como ele age até o término da expulsão do bebê? Durante a gravidez o útero deve ficar o mais relaxado possível e para esse objetivo é fundamental o papel da progesterona. Na fase que antecede o parto aparece um desequilíbrio entre os níveis de estradiol (estrógeno ativo), que aumenta, e da progesterona, que diminui. As prostaglandinas sãoos principais hormônios responsáveis pelas modificações cervicais, o colo do útero fica mais amolecido e vai se dilatando, tornando- se menos resistente à ação das contrações uterinas. Na fase de trabalho de parto ativo, temos a ação da ocitocina, hormônio produzido no hipotálamo materno e que vai aumentar a frequência e a intensidade das contrações uterinas, culminando com a expulsão do feto e auxiliando a dequitação (descolamento, descida e expulsão da placenta). O que acontece com os hormônios exatamente após o parto? O período pós-parto imediato é caracterizado pela involução uterina, com o miométrio apresentando-se contraído e firme, garantindo assim a hemostasia e a segurança materna. No puerpério tardio há progressiva regressão do útero até que no 12º dia ele atinge o interior da cavidade pélvica e não é mais palpável no abdome. Há uma rápida e intensa queda dos níveis hormonais presentes na gravidez, principalmente dos estrógenos, e esse fato determina as alterações que ocorrem no aparelho genital feminino, como atrofia e ressecamento da mucosa vaginal, que determina sensação dolorosa e desagradável durante o relacionamento sexual. Em geral após 42 dias do parto todos os órgãos e sistemas do organismo feminino retornam às condições pré-gravídicas, com exceção do aparelho genital. Os órgãos e sistemas do organismo feminino retornam. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO MAMAS PELVE Função de lactação e faz parte do sistema erógeno feminino. Local: entre esterno e região axilar, abaixo das clavículas, da 2a a 6a costela. • Sobre a fáscia que recobre o peitoral maior e serrátil anterior. • Composição: tecido glandular, conjuntivo e adiposo • Mamilo • Aréola Existem variações de mamas, e dependem de mulher para mulher, seio grande ou pequeno, escuro, mais claro, entretanto todos com a mesma função. E em relação aos tipos de mamilo podem ser eles: Protuso, Plano e Invertido. E em relação a produção de leite e ejeção os hormônios atuantes respectivamente são: Prolactina e Ocitocina. Função: Proteger os órgãos pélvicos, transmitir o peso do tronco ao acetábulo, revestimento das paredes lateral e posterior. • Mm. Obturador int, piriforme e coccígeo e fixação dos m. AP. • DISTRIBUIÇÃO DE PESO SENTADA – tuberosidades isquiáAcas PÉ – MMII (trocanteres) GRAVIDEZ - mudança do centro de gravidade /anteversão. GENITÁLIA EXTERNA FEMININA E MÚSCULOS DA REGIÃO DO ASSOALHO PÉLVICO FISIOTERAPIA NO PERÍODO GESTACIONAL ✓ O fisioterapeuta irá avaliar todas mudanças fisiológicas da parturiente; ✓ Realizar testes específicos e adaptados para análise dor; ✓ Realizar exercícios para proporcionar melhor qualidade de vida dessa gestante; ✓ Realizar exercícios para prevenir e/ou evitar episiotomia**; ✓ Realizar exercícios de conscientização corporal e perineal (prevenção de incontinência urinária (IU)); ✓ Reconhecer aspectos do edema; ✓ Aplicar técnicas para reduzir edema gestacional (Drenagem Linfática; Drenagem Postural). ✓ Aplicar tratamento conservador da dor; ✓ Propor orientações para posições de conforto; ✓ Propor orientações do autocuidado; AVALIAÇÃO DAS ALGIAS NA GESTAÇÃO: ✓ Teste de Lásegue: Inflamação do nervo ciático. Paciente em decúbito dorsal, flexionar quadril e joelho. Posteriormente manter quadril e flexão e estender joelho; *(70 e 90°) Dor articular lombar; *(35 a 70°) Comprometimento discal *(0 a 35°) Espasmos musculares ou problemas sacroilíacos; * (0 a 9 0°) E encurtamento grave de Isquiotibiais. ✓ Teste de Patrick e/ou Teste de Fabre**: Detecta patologias da região sacroilíaca e do quadril (principalmente acetabulofemorais); Paciente em decúbito dorsal, fisioterapeuta coloca a face lateral do pé (lado afetado) no joelho oposto. Em seguida estabiliza a EIAS contralateral empurra para baixo o joelho do lado testado. ✓ Teste de Gaenslen: Dor na região sacroilíaca (principalmente anterior – processo inflamatório). ✓ Palpação piriforme: No caso da parturiente a posição é modificada decúbito lateral. Relata dor na nádega ou próximo, com ou sem irradiação. ✓ Palpação região púbica: Mão em concha na região da sínfise púbica. Palpar, positivo em caso de dor. ✓ SEGUE UM ESBOÇO DE OUTRAS ALGIAS, COMO A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO, ENTRE OUTRAS. MUDANÇAS FISIOLÓGICAS ENCONTRADAS NO PERÍODO GESTACIONAL: Presença de manchas na região da face (melasma, devido ao aumento hormonal), crescimento abdominal (distensão abrupta, provocando estrias), crescimento global da mama (aumento da aréola), alteração do centro de gravidade, aumento da lordose lombar (hiperlordose lombar), cifose torácica e lordose cervical compensatórias, hiperextensão dos joelhos, base de sustentação alargada. Relaxina: é um hormônio produzido pelo corpo lúteo e pela placenta. Ela produz um amolecimento das articulações pélvicas e das suas cápsulas articulares, o que dá a flexibilidade necessária para o parto, pois provoca o remodelamento do tecido conjuntivo, o que diminui a união dos ossos da pelve e alarga o canal de passagem do feto.; Progesterona: relaxa a musculatura lisa, o que diminui a contração uterina, para não ter a expulsão do feto, Estrogênio: promove rápida proliferação da musculatura uterina; Gonadotrofina coriônica humana (HCG): a principal função fisiológica deste hormônio é a de manter o corpo lúteo, de modo que as taxas de progesterona e estrogênio não diminuam. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA: ✓ Orientar parturiente a utilização de protetor solar (melasma) ✓ Uso de óleos e hidratantes (estrias) ✓ Cuidados com seio (banho de sol somente na aréola e mamilo, sutiã confortável, passar a bucha na mesma região, evitar cremes na região especificada.) ✓ Casos de dores lombares – prevenir e/ou tratar com exercícios, conscientização corporal, trabalhos respiratórios, movimentos pélvicos (bola, posição bípede, solo), utilizar técnicas manuais (massagem relaxante, liberação miofascial (LMF), pompagem quadrado lombar, inibição Jones, onde o terapeuta localiza o ponto de dor através da palpação, durante o período de 90 segundos, o terapeuta pressiona várias vezes o ponto de dor a fim de investigar a diminuição da sensibilidade dolorosa através das respostas do paciente, ou simplesmente o mantém pressionado por todo o período. ✓ Caso de espasmo do piriforme – auto inibição com a bola de tênis, inibição de Jones, LMF, alongamentos cadeia posterior (ísquios, glúteo, piriforme) ✓ Fortalecimento dos membros superiores e inferiores; para a chegada do bebê ✓ Alongamento (global – principalmente áreas encurtadas; alongamento cadeia lateral). ✓ Massagem em “U” ou perineal para prevenir a episiotomia; ✓ Trabalho com a bola suíça para mobilidade pélvica, conscientização de contração do assoalho pélvico). ✓ Cuidados edema: como avaliar edema positivo (sinal de cacifo e perimetria), aspecto do edema – pele distendido, ressecado e brilhoso. Drenagem linfática postural – elevação de MMII no ângulo +/- 45°; realizar movimento de dorso-flexão e flexão plantar (melhora o retorno circulatório); utiliza meias compressão (avalia o membro com fita métrica para realização da meia); ✓ Drenagem linfática manual (prática no laboratório); EXERCICIOS NA GESTAÇÃO: Alongamentos: Alongamento cadeia lateral – Quadrado lombar. Alongamento cadeia posterior– Isquiostibiais. Alongamento cadeia posteiror – Glúteos . .Alongamento músculo Trapézio. Alongamento músculo Peitoral. Fortalecimento: SINAIS DE PARTO A OMS define parto normal como “aquele cujo início é espontâneo e sem risco identificado no início do trabalho, assim permanecendo até o parto. A criança nasce espontaneamente, em posição de vértice, entre 37 e 42 semanas completas de gestação. Após o parto, mãe e filho estão em boas condições” O parto é uma grande experiência para a mulher e o bebê, e também para o (a) parceiro (a). O trabalho de parto exige da mãe coragem, preparação física, psicológica e principalmente AMOR. Os principais sinais de trabalho de parto normal acontecem após as 37º semanas de gestação e incluem as contrações uterinas que aumentam de intensidade e frequência e o rompimento da "bolsa da água". O parto é culminar de um longo processo. A gravidez é um período de evolução, o parto é resolução e o puerpério é a volta ao anterior. SINAIS DE PARTO Perda do tampão mucoso: ocorre quando a vagina libera uma pequena quantidade de muco espesso e viscoso acumulado na cérvix. O tampão mucoso age como barreira contra infecção durante a gravidez. A perca do tampão mucoso, ocorre devido o amadurecimento da cérvix e contrações uterinas. É um sinal de alerta, indicando que a maternidade está próxima (sempre que acompanhar com perca d’agua ou contrações regulares indica PARTO). Contrações regulares: aparecem contrações regulares musculares uterinas do fundo e do corpo, crescentes e regulares, de modo contínuo e progressivamente doloroso. Com aumento da intensidade de cada contração, diminuição do intervalo de cada contração, aumento de duração de cada contração. Perda d’agua ou rompimento da bolsa (líquido amniótico): consiste no rompimento em si, e perda do líquido amniótico. A perca pode ser em grande quantidade (como um jato), indicando cabeça alta e não bem aplicada à cérvix. Pequena quantidade (como gotejamento) indica cabeça firmemente aplicada a cérvix (obrigatoriamente indica o PARTO). POSIÇÕES PARA DILATAÇÃO: FASES DO TRABALHO DE PARTO (Hormônio atuante na contração uterina – OCITOCINA) Fase de dilatação: Considerada a primeira fase do trabalho de parto (dilatação do colo do útero e do canal de parto); esta fase é dividida em latente e ativa, e pode demorar de 12 a 16 horas, período em que a mulher poderá sentir dores devido às contrações, cada vez mais regulares e próximas. Fase de transição: Considerada a última fase do primeiro estágio do trabalho de parto; dilatação da cérvice está completa, e o corpo materno faz a transição da dilatação do colo a expulsão do feto através da cérvice aberta. Contrações mais fortes e eficazes (BUDIN, 2010). Fase de expulsão: Cérvice totalmente dilatada; aumenta pressão na pelve, fazendo a rotação e a descida lenta pelo canal de parto (fase de descida). O períneo se distende (fase perineal). Fase Placentária: Essa fase é caracterizada, pela expulsão da placenta e membranas ovulares. Contrações moderadas a fracas. Contranutação: as asas do ilíaco se afasta, ísquios se aproximam, sacro desliza “para frente” - anterioriza (observar a imagem 1); encaixe do bebê. Nutação: as asas os ilíacos se aproximam, ísquios se afastam, sacro desliza “para trás” - posterioriza (observar imagem 2); Expulsão. PARTO CESÁRIO A cesariana é uma forma de parto realizada através de um ato cirúrgico, no qual é feita uma incisão no abdômen e outra no útero para se chegar ao bebê; dura em média 45 minutos a 1hora. A Cesária precisa ser feita sob anestesia, habitualmente peridural ou raquidiana. PUERPÉRIO Puerpério é caracterizado: pós-parto imediato (2 primeiras horas), pós-parto mediato (2h a 10 dias), pós-parto tardio (11 ao 45 dia) e pós parto remoto (além de 45 dias). Fisioterapia no puerpério ✓ Orientações sobre cuidados com a puérpera e o recém-nascido – importância da amamentação ✓ Hormônios atuantes ✓ O que é colostro? ✓ Fases do leite ✓ Massagem de Hoffman e ordenha ✓ Orientações sobre o cuidado com armazenamento do leite materno ✓ Cuidados com ingurgitamento, Mastite e fissuras ✓ Avaliação e tratamento da diástase abdominal ✓ Cuidados com a cicatriz (Cesário ou episiotomia) ✓ Orientações, esclarecimento e cuidados relacionados a sexualidade 1 2 DIÁSTASE ABDOMINAL: Diástase = separação entre os dois músculos retos abdominais, pode variar entre uma pequena lacuna vertical com 2 a 3 cm de largura e 12 a 15 cm de comprimento, em um espaço medindo de 12 a 20 cm de largura, e estendendo-se por quase todo o comprimento dos músculos retos TESTE: GRÁVIDA: Deitada em DD, joelhos flexionados e pés apoiados. * Levantar a cabeça e ombros até o pescoço se afastar cerca de 20 cm do solo, braços alongados para frente e queixo próximo ao peito. * Checar a presença de saliência na área abdominal central. *Deve-se mensurar a largura e o comprimento deste afastamento, inclusive localizando-o, ou seja, abaixo e acima da cicatriz umbilical, próximo do processo xifóide ou da sínfise púbica. PUÉRPERA: Posiciona dois dedos abaixo ou acima da cicatriz umbilical. Deitada em DD, joelhos flexionados e pés apoiados. * Levantar a cabeça e ombros até o pescoço se afastar cerca de 20 cm do solo, braços alongados para frente e queixo próximo ao peito. * Medir o a distância entre o músculo reto do abdômen, positivo se a distância for igual ou maior de dois dedos TRATAMENTO: Trabalhar força e resistência muscular, associando com a respiração; Equilíbrio postural; Sustentação visceral; Considerações - Não trabalhar os oblíquos antes do fortalecimento do reto abdominal (rotação de tronco); Não realizar levantamento duplo das pernas; Respirar corretamente durante os exercícios, expirando durante a contração e inspirando durante o relaxamento. Objetivo principal: Restabelecer e/ou adquirir função abdominal. Tipos: Exercícios isométricos, concêntricos e excêntricos. POSICIONAMENTO CORRETO PEGADA DO BEBÊ ✓ Aréola ✓ Prevenir fissuras ✓ Propriocepção do baby ✓ Barriga com barriga (mãe-filho), contato visual. POSICIONAMENTO NA HORA DA AMAMENTAÇÂO BANHO DE SOL NO SEIO ✓ A pele fica mais resistente (10 MIN) CONHA DE AMAMENTAR ✓ Estimula a protrusão mamária ✓ Ajuda arejar e cicatrizar as fissuras ANALGESIA ✓ Para diminuir a dor (preferências de compressas frias) ✓ Se for o caso de aumento de produção de leite (compressas mornas) MASSAGEM DE HOFFMAN – “MASSAGEM EM CRUZ” ✓ A PARTIR DA 35ª SEMANA GESTACIONAL (PODE INICIAR) ✓ Função da massagem para estimular a protrusão (seios planos e invertidos) MASSAGEM DE ORDENHA – “MASSAGEM PARA ESTIMULAR A RETIRADA DE QUÊ?” ✓ Técnica utilizada ante da retirada do leite manualmente ou com auxílio. ✓ Ajuda quando os seios estão ingurgitados (pedrado). OPÇÕES DE TRATAMENTO – FISSURAS ✓ Pomadas a base de lanolina ✓ Estimular a retirada do leite (massagem de ordenha ou até mesmo amamentação) ✓ Deixar o leite secar no seio (cicatrizante) ✓ Concha de amamentar (para arejar) ✓ Compressas frias MASTITE ✓ O tratamento é com antibioticoterapia, analgesia, compressas frias, uso de ultra-som (contra-indicado para mulheres que tem história de câncer de mama na família), massagem de ordenha, orientações. Tipos de leite ✓ COLOSTRO (1ª semana pós parto– 0 a 5 dias.) Aspecto mais concentrado, mais amarelado, rico em gordura. ✓ Leite transitório (6ª ao 10ª dia) ✓ Leite Maduro (11ª dia em diante) ** **Aspecto mais embranquecido no início da amamentação, mais rico em água, anticorpos, nutriente. Menos calórico. **Final da amamentação aspecto mais amarelado, por ser rico em gorduras e proteínas. Mais calórico. ORIENTAR A MÃE ✓ LAVAR AS MÃOS, PRENDER O CABELO, SEGUINDO-SE PELA REALIZAÇÃO DA MASSAGEM DE ORDENHA, LAVAR BEM O RECEPIENTE DE ARMAZENAGEM, NÃO FALAR DURANTE A RETIRADA. ✓ ETIQUETAR O RECEPIENTE COM A DATA ✓ QUANDO A MÃO PUDER AMAMENTAR OFERTAR O LEITE AO SEU RN/LACTENTE NO COPINHO OU NA COLHERZINHA. AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO ✓ Anamnese ✓ Uso de questionário para avaliar a história e a qualidade de vida dos pacientes. INSPEÇÃO • Respiração • Distância ânus-vulvar • Cicatrizes e aderências • Distopia, hemorroida • Eritema, secreções AFA – AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO A paciente é submetida a exame de toque vaginal. Solicita-se a contração do assoalho pélvico de modo a segurar os dedos do examinador. Para testar o músculo bulbo esponjoso a posição do dedo é em tesoura, e para testar os elevadores do ânus os dedos ficam em posição de gancho GRAU FUNÇÃO PERINEAL 0. Ausência de contração dos M.A.P. 1. Esboço de contração muscular não sustentada 2. Contração de pequena intensidade, mas que se sustenta 3. Sentida com um aumento da pressão intravaginal, comprime os dedos do examinador com pequena elevação da parede vaginal posterior 4. Contração satisfatória, aperta os dedos do examinador + elevação da parede vaginal posterior em direção à sínfise púbica 5. Contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em relação à sínfise púbica DISFUNÇÕES SEXUAIS • Disfunção sexual feminina são problemas durante algumas das fases do ciclo de resposta sexual da mulher, que a impedem de chegar ao prazer durante a relação sexual. EXCITAÇÃO, PLATÔ, ORGASMO, RESOLUÇÃO • DESEJO SEXUAL HIPOATIVO (DESEJO SEXUAL INIBIDO) • AVERSÃO SEXUAL (EVITAÇÃO SEXUAL. FOBIA SEXUAL) • TRANSTORNO DE EXCITAÇÃO SEXUAL (FRIGIDEZ) • ANORGASMIA (INIBIÇÃO DO ORGASMO) • DISPAREUNIA • VAGINISMO • DISFUNÇÃO SEXUAL DEVIDO A UMA CONDIÇÃO MÉDICA • DISFUNÇÃO SEXUAL INDUZIDA POR SUBSTÂNCIAS Tratamento IU DEFINIÇÃO A Sociedade Internacional de Incontinência (SCI) define incontinência urinária (IU) como a condição na qual a perda involuntária de urina é um problema social ou higiênico e é objetivamente demonstrada. FISIOTERAPIA NA IU Exercícios de Kegel, Ginástica Hipopressiva (PESQUISEM SOBRE EXERCICIOS DE KEGEL) FICA A DICA!! ** BOLAS SUÍÇAS Melhora força de fechamento uretral e percepção sensorial dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Motivação: uso em grupos. ** Os exercícios de Kegel podem está sendo utilizado durante o período gestacional afim de prevenir IU. ** E TBM PODE SER UM EXERCÍCIOS A PRATICAR NO CLIMATÉRIO Cones Vaginais (SEGUE RESUMO DA PROF. WEDLA) Fase I: introduz-se o cone de maior peso que a paciente possa sustentar e deambula por 10 a 15’, realizando AVD’s. Recruta fibras tipo I. Fase II: introduz-se o cone de maior peso que se possa sustentar e realiza 30 contrações voluntárias. Recruta fibras tipo II. ELETROESTIMULAÇÃO O períneo tem 30% de fibras tipo II (rápida) e 70% de tipo I (lenta). A eletroestimulação transforma fibra I em II, logo responde mais rápido. INDICAÇÕES Reeducação muscular do assoalho pélvico, Prevenção de incontinência e prolapsos Instabilidade do detrusor, Incontinência urinária de esforço, Reeducação anorretal Incontinência fecal, Alívio da dor pélvica, Reeducação sexual. OBSERVAÇÕES Respeitar as variações individuais (qualidade da musculatura, idade, nível de entendimento, de satisfação, grau da patologia e sua causa, resultados de exames (Ex. de urina – para infecções; exame urodinâmico, entre outros). PARÂMETROS Avaliar e indicar - melhor tipo de corrente e seus parâmetros. A produção de contrações do MAP aumenta a percepção cortical do paciente, facilitando a capacidade de executar posteriormente as contrações voluntárias. Também aumenta o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do assoalho pélvico e reestabelece as conexões neuromusculares da fibra, hipertrofiando-a. ELETRODOS Intracavitários: Anais ou vaginais (mais confortável, exceto em virgens e/ou com problemas ginecológicos). De uso individual, bem higienizados (Povidine ou PVP – germekil causa irritação anal). Introdução após lubrificação com gel KY, para acoplamento à parede vaginal ou anal. Externos: Autocolantes (redondos de 3 mm). Paciente semi-deitada em decúbito dorsal com os quadris e joelhos levemente fletidos (posição ginecológica) ou com os membros totalmente estendidos e abduzidos. Posição de SIMS: Em decúbito lateral, membros inferiores fletidos com travesseiro entre as pernas. Indicada para pacientes com grande participação dos músculos abdominais (aumentam excessivamente a pressão sobre o assoalho pélvico) ou com abdução limitada por coxartrose ou retração de adutores. Sensação: De vibração ou palpitação da região perineal. Se de queimação ou ardência, observar posição dos eletrodos e intensidade da corrente. Trabalhar em níveis submáximos, gerando contração sem causar dor. Programas prontos favorecem o tratamento de incontinências mistas (estímulos de frequência alta e baixa). Incontinências de esforço: Estímulos de frequências altas (em torno de 50Hz). Urge-incontinência: Entre 5 e 20 Hz (8 Hz com bons resultados). BIOFEEDBACK Chamado também de RETROCONTROLE ou RETROAÇÃO. Método que fornece e registra o potencial de ação das contrações musculares em forma de sinais visuais e/ou sonoros. Método de reeducação ativa controlada e exige a cooperação do paciente. ARNOLD KEGEL – pioneiro em descrever o Biofeedback utilizando uma sonda vaginal acoplada a um manômetro (PERINA). Modelos mais modernos possuem eletrodos de eletromiografia mais sonda anal ou vaginal acoplados a um software permitindo trabalhar a dissociação abdomino-perineal. INDICAÇÕES Instabilidade vesical, Incontinência de urgência, Dor pélvica crônica, Incontinência urinária de esforço. FASES DO TRATAMENTO 1) Adaptação ao aparelho – conscientização da intensidade da contração feita e a intensidade do sinal visual ou sonoro 2) Reestabelecimento de uma função correta quando ocorre troca de técnicas entre Fortalecimento muscular (contração máxima mantida por um certo tempo) e Relaxamento muscular (descontração, relaxamento) 3) Integração dos resultados adquiridos – contração ou relaxamento sendo mantidos pela paciente em suas AVD´s OBSERVAÇÕES As fibras do tipo I (lentas) mantém os tônus dos MAP e as do tipo II (rápidas) são ativadas durante os aumentos de pressão abdominal. Ao usarmos equipamentos sem eletrodos de superfície, devemos atentar para o uso de manobras (com valsava) devido a fadiga do assoalho. O posicionamento inicial é em supino até as posturas antigravitacionais com o ganho de força muscular perineal. MASSAGEM PERINEAL OU EM “U” ✓ PREVINE EPISIOTOMIA, ajuda a “alongar’’ esse tecido; CRIA CONCIENTIZAÇÃO CORPORAL propriocepção do seu corpo. CONSTIPAÇÃO INTESTLNAL A constipação intestinal funcional é diagnosticada em pacientes que apresentam pelomenos duas das seguintes queixas, com duração de no mínimo 12 semanas, não necessariamente consecutivas, durante o último ano: a) menos de três evacuações por semana; b) fezes duras ou sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das evacuações; c) dificuldade para evacuar em pelo menos 25% das evacuações; d) necessidade de manipulação digital para facilitar a saída das fezes (ROMA III). Contamos com 3 reflexos que atuam ajudando o funcionamento intestinal: o reflexo ORTOCÓLICO (quando acordamos e ficamos de pé), o GASTROCÓLICO (com a chegada do alimento ao estomago) e o COLOCÓLICO (provocado pela entrada do bolo fecal no ceco). Estresse, restrição de tempo e toda a correria do dia a dia fazem com que deixemos de atender e de perceber esses sinais do nosso corpo e acabamos inibindo tais reflexos. Muitos dos problemas intestinais podem ser resolvidos com reeducação alimentar, terapia comportamental, treinamento vesical, técnicas estimulantes do transito intestinal e os primeiros passos estão ao alcance de todos. ORIENTAÇÕES FISIOTERAPÊUTICA Orientar alimentos ricos em fibras e tomar bastante água; Massagem em torcedura em cada colón, massagem de mobilização do bolo fecal, massagem torcedura global. Orientar sobre a posição correta na hora da evacuação. ✓ SENTADA ERETA NO SANITARIO (IMAGEM ABAIXO) ✓ TRONCO LIGEIRAMENTE INCLINADO ✓ PÉ NO CHÃO APOIADOS COM SUPORTE DE 15 CM DE ALTURA ✓ BRAÇOS SOBRE AS COXAS ESSA POSIÇÃO FAVORECE o relaxamento perfeito do assoalho pélvico (ângulo do pulborretal) CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Massagem de VOLGLER (ABDOMINAL) Paciente em decúbito dorsal (abdômen despido), joelhos semifletidos Pressionar os quatro quadrantes do abdômen por 5min, “mão em concha” Deslizamento profundo sentido horário Contraindicado em gestantes ***DICA Começa A MASSAGEM DE VOLGLER acima da crista ilíaca direita, abaixo das costelas direita, abaixo da costela esquerda e termina acima da crista ilíaca esquerda (Conhecer a anatomia é primordial). Indicações Parâmetros da eletroterapia Tempo de tratamento Fraqueza de fibras T1 (IU) 10-50 Hz 10 a 15 minutos; tempo de repouso igual ao tempo de contração. Fraqueza de fibras T2 (IUE e/ou IUE) 50-65Hz (alguns aparelhos vão até 85Hz) 7 a 10 minutos; tempo de repouso deverá ser o dobro do tempo de contração. Fraqueza das Fibras T1 e T 2 (IU mista) 50 Hz (Recruta os dois tipos de fibras) 10 minutos Inibir detrusor (Bexiga hiperativa e hipoativa) 2Hz 20 minutos Dispareunia 100Hz 15 a 30 minutos; a intensidade depende da resposta do paciente. Trigger Point 100Hz 15 a 30 minutos; a intensidade depende da resposta do paciente. Gestação. Sim ou não justifique sua resposta(?) (?) (?) C.A DE MAMA ✓ Causa desconhecida ✓ Acomete qualquer grupo etário ✓ Incidência crescente e preocupante ✓ Tratamento cirúrgico e clinico ✓ Sequelas físicas e psíquicas ✓ Aumento da sobrevida ✓ Qualidade de vida TIPOS MASTECTOMIAS ✓ Mastectomia radical de Halsted ✓ Mastectomia radical modificada de Patey ✓ Mastectomia radical modificada de Madden ✓ Mastectomia Simples ✓ Quadrantectomia ✓ Tumorectomia ✓ E/OU reconstrução mamária AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ✓ Identificação ✓ Anamnese ✓ Diagnostico médico ✓ Exame físico ✓ Inspeção ✓ Palpação ✓ Cirtometria ✓ Avaliação funcional: potência muscular, amplitude de movimento, AVD. ✓ Tratamento fisioterapêutico. FISIOTERAPIA NO PO DE C.A DE MAMA O pós operatório é marcado por dificuldade na movimentação do braço e do ombro e por dor. Até o 15º dia após a cirurgia, provavelmente ainda estará com o dreno aspirativo e com os pontos, portanto não deve levantar o braço acima de 90º por conta da cicatriz. Após o 15º dia de operação, serão retirados alguns pontos e o dreno. A movimentação total dos braços agora será liberada. ✓ Restabelecer as funções do braço. ✓ Prevenir complicações respiratória. ✓ Diminuição da dor. ✓ Prevenir formação de linfedemas, cicatrizes, fibrose e aderência. LINFEDEMA ✓ Cuidados com o linfedema: Evitar grandes esforços, como carregar pesos e não praticar movimentos repetitivos. ✓ Drenagem linfática manual. ✓ Fisioterapia complexa descongestiva (enfaixamento). ALONGAMENTOS
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