Manual de Eletrocardiograma

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Este manual não esgota todas as alterações e condutas, 
mas aborda a maioria dos casos vistos na prática diária do 
médico do trabalho e eletrocardiogramas alterados. Os 
assuntos aqui abordados se relacionam com a observação 
da prática clínica e nas perguntas feitas por muitos 
médicos do trabalho e clínicos, relacionadas com as 
alterações encontradas no eletrocardiograma de rotina.
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Não é do nosso interesse discutir as indicações do exame
de acordo com as normatizações na medicina do trabalho.
Visto que, todo médico do trabalho tem seus registros e
condutas próprias, inerentes à sua formação e indiscutíveis
na sua prática diária. Levando em conta, inclusive, as NR e a
condição específica de cada região e o ramo de atividade da
empresa, bem como o acesso aos exames ou especialistas.
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Ao final da leitura, o médico do 
trabalho será capaz de:
Conduzir de forma mais segura e especializada as situações 
onde um colaborador apresentar eletrocardiograma alterado.
Comparar as condutas indicadas pelo cardiologista 
que segue as diretrizes da Sociedade Brasileira de 
Cardiologia, com o que está habituado a fazer na 
rotina de atendimento na medicina do trabalho.
Indicar condutas para cada caso, antes mesmo 
de encaminhar para um cardiologista, reduzindo 
custos para o colaborador e empresa.
Tomar decisões mais seguras e conscientes 
seguindo as dicas práticas do cardiologista, não 
prejudicando inclusive o colaborador nos processos 
de admissão, periódico ou demissionais.
Observar a qualidade dos exames e a repetição de laudos 
com alterações que muitas vezes estão relacionadas 
à execução técnica do exame e não especificamente 
a alterações reais no exame daquele colaborador.
Melhorar a qualidade dos exames eletrocardiográficos 
realizados em sua clínica, bem como orientar o 
técnico em enfermagem a aperfeiçoar as técnicas de 
realização do eletrocardiograma e, consequentemente, 
aprimorar o padrão de qualidade na sua região.
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Ao longo de 12 anos de atuação na Telemedicina Morsch, 
observamos a grande dificuldade dos médicos do trabalho 
e clínicos em geral diante dos resultados de exames 
de eletrocardiogramas alterados, onde com relativa 
frequência acabam ligando para nosso serviço e solicitando 
orientações sobre o resultado do exame e a insegurança 
em tomar a conduta correta de acordo com a profissão 
do colaborador ou paciente em acompanhamento.
É muito importante ter em mente que o resultado 
de um eletrocardiograma isolado não representa 
doença, a descrição encontrada no laudo muitas vezes 
assusta o colaborador e o médico por esperarem 
uma conclusão definitiva do especialista e no lugar de 
uma conclusão, o que regularmente vem descrito são 
achados que podem ou não representar doença.
A forma de descrever o exame pelo Cardiologista se 
baseia numa análise fria do traçado eletrocardiográfico, 
sem relacionar com a história clínica do paciente e sem 
pelo menos ter examinado o paciente. Muitas alterações 
descritas são condizentes com várias possibilidades, 
desde um exame alterado num paciente saudável, até o 
mesmo resultado aparecendo em cardiopatas, com isso 
é praticamente impossível concluir o laudo entregue, pois 
na prática clínica o cardiologista precisa juntar as peças 
do quebra-cabeças, unindo a anamnese e exame clínico 
para então formalizar uma conclusão no laudo. Ou seja, 
somente com uma avaliação presencial do paciente e 
exames mais precisos será possível afirmar algo mais 
concreto sobre a alteração ser normal ou doença.
Vale ressaltar que existe uma parcela da população 
que apresenta alterações de nascimento sem se 
enquadrar em doença, chamadas de congênitas. 
O mesmo resultado pode acabar aparecendo em uma 
pessoa adulta ao longo da vida e, nesse caso, indicar 
o início de uma doença, incluindo ocupacional.
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Os resultados descritos nos laudos do eletrocardiograma 
são muito dinâmicos, sendo comum causarem dúvidas aos 
médicos que recebem resultados diferentes num curto 
período de tempo. Um bom exemplo são as alterações 
inespecíficas ou difusas, descritas dessa maneira justamente 
por não indicarem uma doença específica e, aparecendo de 
forma intermitente, acabam trazendo dor de cabeça para 
muitos médicos.
Veja também laudo de eletrocardiograma a distância 
7
Nas linhas a seguir, descreveremos os principais achados 
na população em geral. Variações de eletrocardiogramas 
normais, ou seja, pacientes com coração normal e 
eletrocardiograma alterado.
 
2.1 Ritmo cardíaco
Arritmia sinusal intensa com ritmo de escape ventricular – 
situação muito comum em adolescentes e adultos jovens.
Perda da arritmia sinusal – situação que ocorre com o 
decorrer da idade, ou seja, quando criança teve um laudo de 
arritmia sinusal e com o crescimento desapareceu.
Extra sístoles ventriculares raras – presente em todos os 
seres humanos, alguns sentem, outros não. Notadas como 
descompasso cardíaco.
Extra sístoles supra ventriculares raras – presente em todos 
os seres humanos, também sentidas por uns e outros não.
Bradicardia sinusal – presente em indivíduos jovens que 
praticam atividade física intensamente. Em casos de pessoas 
com mais idade, está relacionada na maioria das vezes a 
medicamentos.
Taquicardia sinusal – presente em indivíduos ansiosos, 
anemia, ambientes com temperatura extrema como calor ou 
frio. 
Nas duas últimas alterações citadas, é importante investigar 
tireoide para afastar hipertireoidismo.
 
2.2 Onda P
Correspondente à despolarização atrial, esse tipo de alteração 
aparece normalmente como invertida em AVR, mas pode 
aparecer como invertida em AVL.
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2.3 Eixo elétrico cardíaco
Normalmente encontrado entre 0 e 90 graus, sendo desvio 
discreto para a direita em pessoas altas e desvio discreto para 
a esquerda em pessoas baixas e obesos em geral.
 
2.4 Complexos QRS nas derivações precordiais
Correspondente à despolarização das paredes dos 
ventrículos, uma onda R em V5 e V6 pode apresentar mais de 
25 mm. 
Quando a variação da dominância discreta da onda R em V1 
não apresenta hipertrofia de ventrículo esquerdo e infarto 
posterior, deve ser considerada normal e despreocupante.
Antigo bloqueio de ramo direito, agora com nova 
nomenclatura de distúrbio de condução pelo ramo direito, 
presente em 0,3% da população jovem e 2% da população 
idosa.
Antigo hemibloqueio ântero-superior esquerdo, hoje descrito 
na nova nomenclatura como distúrbio de condução pelo ramo 
esquerdo do feixe de His, presente em 0,1% da população 
jovem e 0,7% da população idosa.
Dependendo da posição da derivação, nem é possível se 
perceber uma onda Q septal, mas quando aparece nas 
derivações D3, AVL, V5 e V6, é considerado normal. 
 
2.5 Segmento ST
Considerado normal quando aparece elevado em V3 e V4, 
correspondente à parede anterior depois de uma onda S. 
Infradesnivelado durante a gravidez.
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2.6 Onda T
A repolarização do ventrículo, que acontece ao final do 
período de ejeção, é representada pela onda T e sofre 
alterações inespecíficas de um dia para o outro. Podem 
aparecer apiculadas - especialmente se forem altas - e 
inverter-se com a hiperventilação e ansiedade.
Também não identifica doença quando aparece 
invertida em AVR e, com menor frequência, em V1; 
Ou invertida em V2 e V3, incluindo V4 em negros.
2.7 Onda U 
Sua presença em V3 e V4 é considerada normal quando a 
onda T não estiver achatada.
 
Para reforçar e finalizar esse capítulo, todas essas variações 
aparecem com frequência em exames eletrocardiográficos e 
não apresentam risco de doença. 
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Diante de uma pessoa aparentemente saudável, sem 
nenhuma queixa, devemos fazer as seguintes perguntas:
 
3.1 O eletrocardiograma é realmente 
do pacienteatendido?
É muito frequente ocorrer troca de registros, principalmente 
quando a clínica utiliza os serviços de empresa de 
telemedicina, então a primeira coisa a fazer é repetir o exame.
Veja 4 motivos para contratar um serviço 
de telemedicina para sua clínica
A segunda situação muito comum, tanto em consultórios 
convencionais quanto em clínicas que realizam o 
eletrocardiograma e enviam o exame para ser laudado por 
empresas de telemedicina, é a má qualidade técnica do 
exame. Quando o técnico responsável foi mal treinado e não 
prepara bem a pele do paciente, por exemplo, deixando de 
usar algodão com álcool para retirar a gordura dos locais 
onde irão os eletrodos, bem como não respeitando a posição 
correta dos eletrodos principais no tórax do paciente.
Nesse caso, a colocação incorreta de V1 e V2 ocasiona 
perda da linha isopotencial responsável pela formação 
do estímulo registrado no aparelho, apontando quase 
que em todos os exames um distúrbio de condução pelo 
ramo direito do feixe de His. Quando o resultado for esse, 
é recomendável repetir o exame para garantir o acerto do 
diagnóstico. Um erro pode trazer mais problemas do que 
auxílio aos pacientes e, portanto, todo cuidado é pouco. 
A forma correta de colocação de V1 e V2 é no quarto 
espaço intercostal, na linha dos mamilos - bem visível 
no homem e com certa dificuldade de relacionar 
na mulher devido as mamas, mas nada que apalpar 
cada espaço a partir da clavícula não resolva. 
3.2 O eletrocardiograma é realmente anormal ou se 
encaixa dentro das variações normais descritas acima?
Resumimos as alterações principais numa tabela e 
recomendamos tê-la em mãos para orientar nas situações 
cotidianas, com o tempo se torna automático. Está 
disponível para impressão no final deste e-book.
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3.3 Se o eletrocardiograma for realmente anormal, 
quais as implicações para o paciente?
Tudo vai depender dos achados descritos no 
eletrocardiograma, principalmente:
3.3.1 Distúrbios de condução
Na presença de distúrbio de condução pelo ramo direito e 
esquerdo de grau moderado a avançado, indicam cardiopatia 
e tem prognóstico pior para desenvolver miocardiopatia, 
aumentando em 30% o risco de óbito ao longa da vida, 
quando comparado com a população em geral, na ausência 
de outras cardiopatias. 
Os casos de bloqueios congênitos tem melhor prognóstico 
com vida normal, usando marcapasso quando indicado ao 
longo do seguimento clínico.
Nos casos em que o distúrbio de condução tanto pelo ramo 
direito quanto esquerdo de grau moderado a avançado forem 
intermitentes, o prognóstico é ainda pior, quando comparado 
aos pacientes com bloqueios fixos, aumentando em 60% a 
chance de cardiopatia isquêmica ao longo da vida.
A presença de bloqueio atrioventricular de primeiro grau 
tem boa evolução e, normalmente, está relacionada ao 
envelhecimento. Em raros casos, acompanha doença 
coronária.
Já quando nos deparamos com bloqueio atrioventricular de 
segundo grau, devemos acompanhar esse paciente com 
ergometria e holter anual, pois a chance de desenvolver 
bloqueio atrioventricular total ou de terceiro grau é alta, 
necessitando implante de marcapasso ventricular.
Para laudos onde está descrito bloqueio divisional ântero-
superior esquerdo, a maioria das vezes está relacionado com 
hipertensão de longa data, pelo menos mais de 3 anos sem 
tratamento efetivo. Em 0,3% dos casos, está presente 
desde o nascimento. 
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Para aqueles que desenvolveram o bloqueio ao longo da vida, 
recomenda-se o controle da pressão e demais fatores de risco 
para doença coronariana, evitando assim, chances de infarto 
agudo e miocardiopatia dilatada. 
3.3.2 Arritmias benignas
Também chamadas de disritmias, as arritmias benignas estão 
presentes com maior frequência nas profissões que exigem 
grande carga emocional, estresse, abuso no cafezinho, 
bebidas alcoólicas, esforço físico intenso diário.
Extra-sístoles supra ventriculares e ventriculares, isoladas e 
pouco frequentes, são universais, ou seja, todos nós temos e 
não sentimos.
Extra-sístoles ventriculares frequentes, polimórficas implicam 
em aumento de mortalidade. Porém, não existe estudo que 
indique que tratar o eletrocardiograma na intenção de reduzir 
o número de extra-sístoles irá reduzir a sobrevida. Devemos 
agir nos fatores que pioram essa condição.
3.3.3 Anormalidades do segmento ST
Uma condição não tão rara no jovem é encontrar um laudo 
de eletrocardiograma com descrição de presença de 
repolarização precoce ventricular em parede anterior. Essa 
situação predispõe o paciente a desenvolver taquiarritmias no 
futuro, porém, numa frequência muito baixa.
3.4 O que devo fazer diante de um eletrocardiograma 
realmente anormal?
A principal informação que devemos ter é que precisamos 
tratar o paciente e seus sintomas e não as alterações 
do eletrocardiograma, porque certamente elas não irão 
desaparecer com o tratamento.
O objetivo é melhorar os sintomas e aumentar a 
sobrevida e não pensar no resultado do exame sem 
ter todo o contexto clínico do paciente.
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3.4.1 Nos casos onde o eletrocardiograma 
evidenciou distúrbio de condução de ramo 
direito ou esquerdo, moderado a avançado
No distúrbio de condução de ramo esquerdo a rotina é 
realizar ecocardiograma para afastar miocardiopatias. 
Já nos distúrbios de condução pelo ramo direito, 
devemos rastrear os defeitos do septo interatrial. 
3.4.2 Arritmias ou disritmias
A primeira conduta é rever a situação emocional no trabalho 
e em casa, avaliar a quantidade de substâncias estimulantes 
que o paciente vem ingerindo, incluindo café, chimarrão, 
álcool, drogas ilícitas e o nível de esforço físico no seu 
trabalho. Se houver necessidade de correção desses fatores, 
certamente irá implicar numa redução substancial dos eventos
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Somente justifica investigar os casos de arritmias 
frequentes e polimórficas, onde está indicado o 
ecocardiograma e queremos afastar miocardiopatias 
e valvulopatias, principalmente em pacientes que 
tem forte história familiar para morte súbita. 
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O holter de ECG está indicado para quantificar os episódios 
de arritmias e, então, acompanhar o aumento ou redução ao 
longo do tempo de acompanhamento. A ergometria pode 
ser indicada caso se suspeite de arritmia desencadeada pelo 
esforço.
Extra-sístole ventricular frequente com bigeminismo 
ventricular, uma condição relativamente frequente nos casos 
de extra-sístole ventricular frequente, porém o nome assusta 
mais que a repercussão no paciente. Devemos, novamente, 
observar os fatores de risco, condições de ansiedade 
e estresse, comportamento da pressão arterial e sem 
cardiopatia associada.
Nos casos de acompanhar um paciente assintomático, corrija 
os fatores de risco. Mas sendo um paciente sintomático, 
com angina e baixo débito, é melhor encaminhar para um 
cardiologista.
A presença de fibrilação atrial implica em risco aumentado 
de morte e predispõe o paciente a desenvolver AIT, isquemia 
cerebral, AVC embólico grave. Nessa situação, para indicar a 
anticoagulação, devemos aplicar os seguintes índices:
3.4.2.1 CHADVASC
O cálculo desse índice ajuda a escolher os pacientes que 
realmente são candidatos à anticoagulação, bastando ter 
fibrilação atrial por mais de 30 dias e 2 variáveis presentes para 
justificar a indicação. As variáveis analisadas são: 
	 Insuficiência	cardíaca	mensurada	por	ecocardiografia		 	
 com fração de ejeção inferior a 50%;
 
 
 Idade acima de 65 anos para o homem e mais de 74 
 anos para a mulher;
	 Hipertensão	arterial	sistêmica;
 Diabetes Melitus;
 AVC ou AIT prévios;
 Doença coronariana ou vasculopatia periférica;
 Sexo feminino.
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3.4.2.2 HASBLED 
Esse índice auxilia o médico a decidir se indica manter a 
anticoagulação mesmo depoisde um evento hemorrágico 
em um paciente com fibrilação atrial, que como intercorrência 
teve algum tipo de sangramento pelo uso de qualquer classe 
de anticoagulante. 
Se o paciente apresentar 3 fatores ou mais, está 
contraindicado o retorno da anticoagulação:
O risco de morte decorrente ao não tratamento adequado da 
fibrilação atrial, quando comparado à população em geral, 
implica em sujeitar um paciente a ter até 10 vezes mais chance 
de AVC embólico. 
Na fibrilação atrial, o ecocardiograma está indicado para 
avaliar o tamanho do átrio esquerdo, a função ventricular, 
valvulopatia mitral e presença grosseira de trombos 
intracardíacos. Só há indicação de controle do ritmo, em casos 
de alta resposta ventricular e de anticoagulação, em que o 
CHADVASC for superior a 2. 
Essa arritmia também está relacionada ao alto consumo 
de álcool pelo adulto/jovem - principalmente nos finais de 
semana. Nos idosos com mais de 70 anos, está presente 
em 70% dos casos e é o principal fator de risco para AVC 
embólico.
Quando aparece Flutter atrial no laudo, sempre devemos 
reverter para ritmo sinusal e anticoagular e, assim, evitar 
fenômenos embólicos. É indicado que se faça o Estudo 
Eletrofisiológico para melhorar a evolução.
	 Hipertensão	arterial	sistêmica;
 Alteração renal ou hepática;
 AVC prévio;
 Sangramento prévio ou coagulopatia;
 RNI abaixo de 60%;
 Maiores de 65 anos;
 Uso de AINES ou alcoolismo.
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Para os casos de Wolf-Parkinson-White em pacientes 
assintomáticos, devemos encaminhar para um cardiologista 
realizar o Estudo Eletrofisiológico, avaliando potenciais 
arritmias futuras que comprometem a vida do paciente.
Se o resultado mostrar Taquiarritmia supraventricular, 
estando o paciente estável hemodinamicamente, 
devemos usar adenosina ou amiodarona EV 
e encaminhar para o cardiologista.
É muito comum receber eletrocardiogramas com 
extra-sístole ventricular e supraventricular frequentes. 
Nessa situação, o que devemos fazer é acompanhar o 
paciente, excluindo fatores que aumentam a arritmia 
como estimulantes e realizar holter de eletrocardiograma 
anual. Afastando assim, o desenvolvimento da fibrilação 
atrial - que é a maior complicação esperada, junto 
com as chances de embolia de origem cardíaca.
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3.4.3 Anormalidades do segmento ST
Quando o laudo de eletrocardiograma enfatiza a presença 
de isquemia miocárdica, nos deparamos com um universo 
de possibilidades que vão desde um exame alterado num 
paciente saudável, até casos de miocardiopatias, cardiopatias 
congênitas com coronárias anômalas em jovens e doença 
isquêmica em pacientes adultos, com fatores de risco 
clássicos como hipertensão, dislipidemia, fumo, diabetes e 
histórico familiar.
Nesses casos, o encaminhamento para o cardiologista se 
faz necessário. O paciente irá se submeter a uma ergometria 
- caso tenha condições físicas para o exame, ou uma 
cintilografia miocárdica.
Um laudo com repolarização precoce ventricular, indica a 
necessidade de acompanhamento clínico com realização 
de ergometria a cada 2 ou 3 anos para investigar arritmias 
no esforço, de acordo com os sintomas. Se o exame de 
ergometria manter-se como normal, não será necessário 
nenhum tratamento, apenas acompanhar e repetir os exames 
funcionais conforme sugerido anteriormente.
Laudos com alterações	inespecíficas	ou	difusas	da	
repolarização ventricular são muito frequentes. Esses casos 
indicam que o traçado não é normal, mas não esclarece 
um diagnóstico claro, vai depender dos sintomas do 
paciente e, para tanto, o médico deverá avaliar se indica 
uma ergometria ou cintilografia complementar e suspeita 
de doença coronariana. Mas se observar que se trata de um 
paciente saudável, sem fatores de risco e sem sintomas, pode 
desvalorizar os achados.
 
3.4.4 Sobrecarga de cavidades direitas e ou esquerdas
Quando nos deparamos com eletrocardiogramas que 
descrevem sobrecarga de cavidades ventricular direita, 
esquerda, atrial direita ou esquerda, o exame seguinte é um 
ecocardiograma que pode ser normal ou confirmar cardiopatia 
em muitos casos como miocardiopatias, valvulopatias, 
cardiopatias congênitas.
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O importante é observar o mais comum que está relacionado 
à presença de sobrecargas por hipertensão arterial sistêmica, 
ou até mesmo ligadas à atividade intensa no trabalho pesado 
que acaba desenvolvendo o chamado coração do atleta com 
hipertrofia ventricular esquerda. Essa condição aumenta o 
risco de morte súbita por arritmia.
O trabalhador braçal, aquele enquadrado em serviços 
pesados, se equivale a um atleta de alta performance e 
está sujeito a desenvolver hipertrofia ventricular esquerda 
e aumentar o risco de morte súbita por arritmia no esforço. 
Então, devemos ficar atentos nesses pacientes e procurar 
acompanhar esses indivíduos ao longo da vida, incluindo 
analisar o histórico familiar na busca de morte súbita para 
prevenção.
Estudos recentes de atletas que faleceram de morte súbita, 
revelam no pós-morte a presença de hipertrofia ventricular 
esquerda e displasia arritmogênica de ventrículo esquerdo ou 
direito. 
O mais interessante é que 30% das mortes ocorreram 
em repouso, sem relação com esforço físico como fator 
desencadeante, isso nos ensina que o rastreio dessas 
doenças é fundamental nos indivíduos que se submetem 
a serviços pesados e/ou estressantes. Para evitar a morte 
súbita de forma geral, o ideal é fazer acompanhamento com 
cardiologista e afastar arritmias em repouso através do holter. 
21
3.4.5 Zonas inativas
Quando está descrito zona inativa no laudo, na maioria 
das vezes pensamos na hipótese de infartos antigos que o 
paciente sofreu. Porém, essa situação ocorre em pacientes 
jovens sem eventos prévios, sem ter fatores de risco para 
doença coronariana ou mesmo histórico familiar. 
Quando investigamos profundamente o paciente, 
descobrimos que se trata também de um eletrocardiograma 
alterado em paciente saudável. Diante disso, devemos usar 
o bom senso, valorizar a clínica do paciente e só indicar uma 
avaliação com o cardiologista, se houver fortes evidências 
de doença coronariana em paciente jovem, visto que é 
extremamente raro isso acontecer.
Uma situação relativamente comum é receber laudos de 
eletrocardiograma com zona inativa septal e bloqueio de 
ramo esquerdo. Essa é uma exceção onde a zona inativa não 
corresponde a infarto prévio, mas sim um critério de bloqueio 
de ramo esquerdo.
O oposto disso é receber um eletrocardiograma com zona 
inativa septal isolada, o que pode ser considerado normal 
em casos de jovens que não tiverem outros achados, mas 
também pode acusar infarto antigo em adultos velhos, por 
isso devemos usar o bom senso.
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O acompanhamento de colaboradores nas diversas profissões 
é um verdadeiro desafio para o médico do trabalho. A 
abrangência de fatores de risco ocupacionais somada a 
fatores de risco comuns para as doenças cardíacas, aumenta 
o leque de possibilidades de se deparar com pacientes 
saudáveis ou doentes, com doença avançada onde o 
eletrocardiograma pode ou não ser efetivo em rastrear a 
doença, trazendo com isso, um risco aumentado para esse 
paciente permanecer no seu atual posto de trabalho e acabar 
com eventos cardiovasculares, necessitando de investigação 
aprofundada, tratamento efetivo e até recolocação na 
empresa.
O eletrocardiograma tem baixa sensibilidade para rastrear 
doenças no seu estágio inicial, chegando a apenas 35% no 
poder de identificar a doença, porém, quando presente a 
descrição de isquemias ou infartos, a especificidade chega a 
80%.
É indicado realizar ergometria anual - de rotina - em pacientes 
com fatores de risco para doença coronariana, na intenção 
de diagnóstico precoce com idade superior a 30 anos. Se 
o resultado vier com isquemia miocárdica, encaminhe o 
paciente paraum cardiologista, assim a responsabilidade é 
dividida e a exposição a processos jurídicos é reduzida.
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