CIRURGIA CARDÍACA – AULA 05 – DOENÇAS DA ARTÉRIA AORTA

CIRURGIA CA RDÍACA \u2013 AUL A 05 \u2013 DOENÇA S DA AR TÉRIA AORTA \uf0b7 Importan te causa de mo rtalidade e morbi dade cardiovas cular, e um permanent e desafio a cardiologis tas e cirurgiões. \uf0e0 É um perma nente desafio porque o an eurisma de aorta é uma do ença difícil d e lidar. \uf0b7 Em diferentes lugares do mundo tem -se diferentes r esult ados do tratamento desta doença \uf0e0 Não depende som ente do cirurgião que opera o aneurisma, mas do clín ico que detecta corretamente em estágios a doença, e assim consegue r ealizar uma te rapêutica adequa da. \uf0b7 A estatíst ica americana mo stra que 3 a 4% das mort es das pessoas estão relacionadas a doenças da aorta com o aneurismas e dissecção \uf0e0 Muitas vezes o paciente morre sub itamente e as pessoas pensam que foi inf arto, m as na verdade foi ruptura de um aneurisma qu e não foi p reviament e detectado . \uf0e8 OBS: Muit os pacientes c om estas doenças nem cons eguem chega r ao hospit al. 1. ANEURI SMA \uf0b7 É a dilatação de determin ado segm ento maior qu e o normal. \uf0b7 O normal não é um núm ero físico abs oluto, ele va ria de acordo com superfíc ie corpórea, etnia etc.. \uf0b7 Porém, em geral, a aorta tem de 3 a 3,5 cm de diâmet ro, então um aneurisma TEORICAMEN TE seria um diâmetro maior que 3,5 cm \uf0e0 Mas não podemos ter somente essa ideia de aumento de tamanho, devemos pensar que há uma alteração estrut ural na pa rede, no tecido celular, qu e permit e a dilatação. \uf0b7 A doença é uma ASSOCIAÇ ÃO entre dilatação e l esão celul ar endotelial. \uf0e8 EX: Podemos ter um a pesso a com uma aorta com 2cm de diâmetro, e caso ela t enha um a porção dilatada, significa que ela tem um an eurisma. \uf0e8 OBS: Não devemos ficar esperando alterações extraordinárias no raio x do pacient e com aneurisma de aorta, devemos ser capazes de ident ificar alterações prováveis de a neurisma \uf0e0 O raio x nem sempre é patogno mônico, mas é necessário também para verificar a po ssibilidad e de aneurism a, e depois f azer exa mes mais compl exos se for o caso. 1.1. NOMENCLA TURA DOS SEGMENTOS D A AORTA \uf0b7 To ráci co \uf0e0 Está no tórax, acim a do diafragma, e se divide em t rês partes: \uf0fc Ascendente : Desde a válvula aórtica at é o início do tronc o braquiocefál ico. \uf0fc Croça (arco aó rtico): Do t ronco bráquic efálico at é a artéria sub clávia esqu erda. \uf0fc Descendent e: Da artéria sub clávia esque rda até o di afragma. \uf0b7 Abdomina l: \uf0fc S up ra -renal \uf0fc Infra-renal \uf0e8 OBS: Hoje falaremos apenas dos aneurism as da aorta torácica. Abordaremos os aneurismas de aorta abdomi nal na aula de cirurgia vas cular. \uf0b7 Quando olhamos no exame radiológic o, consegui mos i dentificar de uma forma muito correta as posiç ões anatômi cas da aorta de acordo com essa class ificação. 1.2. HISTOLOGI A \uf0b7 As alterações existem a partir de DOIS componentes ISOLADOS, sendo eles: Doença estrutural da aorta e dilatação da aorta \uf0e0 São do is fatores is olados que se as sociam (g eralmente os fat ores estão juntos) \uf0fc EX: A hipe rtensão arterial l eva a dilat ação da pared e da aorta. \uf0fc EX: Uma arté ria doente po de se dilatar mesmo sem que haja hipert ensão arte rial (doença est rutural). \uf0fc EX: Mesmo que a pressão não seja tão alt a, cas o a estrutura da arté ria ao rta seja doente, pode oco rrer a dilatação . \uf0b7 A artéria ao rta, assim como as demais arté rias, possu i três camada s, sendo elas : \uf0fc Íntima \uf0fc Média \uf0fc Adventícia \uf0e8 OBS: A doença estrutural pode ocorrer em qualquer uma das camadas, e quando te m a doença em uma delas ou em mais, vai haver desequilíbri o na força de tensão, e esse desequilíbrio favo rece a di latação da aorta com o passar do tempo. \uf0b7 Força de tensão: \uf0fc Fibras elást icas da camada média \uf0fc Células mus culares lisas \uf0fc Colágeno e sub stância amor fa. \uf0e8 OBS: A tens ão na par ede é propo rcional ao CUB O DO RAIO, ou s eja, tensão = R³ \uf0fc Uma estrut ura esférica com raio de 1cm t em tensão da p arede de 1; \uf0fc Uma estrutura esférica com raio de 3cm tem tensão da parede de 27 (aumentou só 2 cm de raio, porém a tensão cresceu 27x) \uf0fc Isso é importante porque quando o raio cresce (ou seja, já há di latação), aumenta a tensão, e uma parede tensa tende a se dila tar mais. \uf0fc Não se sabe ao certo se vai e stourar ou não a dilatação \uf0e0 A pressão in terna é exatamente a mesma em qualquer pedaç o dela, porém a tensão não é a m esma, então depende do ponto da parede em que dilata (Lei de La Place). \uf0e8 OBS: Os pacientes dev em ser tratados ANTES que se forme o aneurisma \uf0e0 Pacientes diabéticos , obesos, sedentários , tabagist as e di slipidêmicos , com do ença arteria l, pod em ser tr atados previamen te para evitar qu e a doença da estrutura da pa rede se inst ale de forma mais agressiva causan do dilatação da a orta. \uf0fc EX: Antigam ente s e fa zia diagnó stico de pacientes inf artados, ou seja, ap ós o in farto. Porém ho je é feito o diagnós tico do potencial risco de infarto, e assim pacient es com risco já são tratados previamente para evitar que eles tenham in farto. 1.3. DOENÇAS DA AORTA \uf0b7 Ectasia (aumento do diâmetro ate 1,5x ) \uf0e0 Dilatação da aorta ou de qualquer vaso sanguíneo que não conseguimos detectar clinica mente, e no raio x de tórax não conseg uimos t er uma referênci a de tamanho . \uf0b7 Aneurisma ( aumento superior a 1, 5 x): \uf0fc Sacular \uf0fc Fusiforme \uf0fc Falso: Ocorre quando qualquer artéria se fura, sangra e forma um hematoma, assim o hematom a faz uma cápsula ao seu redor com o tempo, e vai ha ver lise do sangue dent ro dessa cáps ula, e assim fica parecendo um aneurisma sacular, porém é fals o porque não é fo rmado pelas camadas íntima, m édia e adventícia. \uf0fc Ectasia Anul oaórtico \uf0b7 Dissecção (desfolhament o das cam adas) \uf0e0 Teremos em out ra aula! \uf0fc TIPO A \uf0fc TIPO B 1.4. ETIOLOGIA \uf0b7 Aterosclerose : causa important e, acometendo todo o segmento arterial \uf0e0 É a causa mais comum porque já é um indivíduo co m mais fator es de risco. \uf0b7 Válvula Aó rtica Bicúspide \uf0e0 A priori não é uma doença , mas com o tempo t ende a caus ar doenças. \uf0b7 Sífilitic o, fungíco e micó tico (bactérias ). \uf0b7 Necrose Cística da Média \uf0e0 Não é muito comum mas é importante porque é uma doença congênita e assim dev e tratar o jov em. \uf0b7 Arterite de Célula Gigante \uf0e0 Oorre em artérias musculares de g rande e médio calibre; Ocorre principalmen te em mulheres jo vens; Ocorre principalm ente na aorta ascen dente e descend ente \uf0b7 Doença reum ática \uf0b7 Arterite de Takayasu: Inflamaç ão granulom atosa, podendo ocorr er obst rução ao dilatar os vasos; O corr e mais em mulheres jo vens; Manifest ações com dor loca l, HAS, e oc orre princip almente em me mbros superio res. 1.4.1. NECR OSE CÍSTICA DA MÉD IA \uf0b7 Processo degenerativo não inflamatório da camada média com fragmentação das fibras elástica \uf0e0 Ocorre principalment e na Síndrome de Marfan e osteogênse im perfeita. \uf0b7 Pode ocorrer também em outras doenças do tecido c onjuntivo como a S. Ehler-Danlos; Mucopolissacarido se com a S. Hunter e d e Hurler. 1.4.2. SÍNDR OME DE MA RFAN \uf0b7 Causada po r mutação no g ene para fib rilina, impo rtante na form ação da camad a média \uf0b7 Comument e acomete a aorta as cendente sem atin gir o arco aó rtico . \uf0e8 OBS: Nessa síndrome não é necessário fazer diagnóstico genético, porque as alterações vão existir, não tem como prevenir. Porém, ela deve ser diagnos ticada precocemen te, porque pode ser tratada preventivam ente para evitar que a aorta se dilat e de forma rápida, ou c aso ela dilate, que seja tratad a adequadam ente. \uf0fc Hiperelastic idade das art iculações \uf0fc Escolios e \uf0fc Pectus excat avum (peito esc avado) \uf0fc Aracnodactil ia (dedos muit o compridos em relação a p alma da mão) \uf0fc Ectopia do cris talino \uf0fc Palato duro bastante arquea do \uf0fc Regurgitação da aorta e mit ral \uf0e8 OBS: Todas essas carac terísticas até aqui não são patognom ônicas, porém pode m oco rrer. 1.5. DI AGNÓSTICO DO ANEU RISMA DE A ORTA \uf0b7 Anamnese: Presença de doenças prévias e histórico familiar, exames prévios, sintomas que geralmente já oco rrem quando tem-s e o aneurisma de aorta (dor, to sse, rouquid ão, dispneia, h emoptis e, disfagia , odinofagia) \uf0fc O nervo laríng eo recorrent e conto rna a aorta, e caso ela dilate, ele vai estivar, causando rouqui dão. \uf0fc Quando a aort a dilata ela po de causar com pressão do esôfago levando a disfag ia. \uf0b7 Exame físi co: Característ icas de doenças gen éticas, hiper tensão arterial, puls os, sopro s, sibilos, evidênc ias de process o inflamatório sistêmico .. \uf0e0 A s complic ações são dist úrbios de perfusão (sopros, al teração de puls os..) \uf0b7 Exames co mplementare s: \uf0fc ECG \uf0e0 Preci sa fazer antes \uf0fc Rx Tórax \uf0e0 P recisa fazer an tes \uf0fc Ecocardiografia \uf0fc Tomografia \uf0fc RNM \uf0fc Aortografia \uf0e8 OBS: Precis a fazer primei ro um ECG e um raio x de tó rax para ver o que está o correndo com o paciente, e depo is pode fazer um exam e mais esp ecífico para ter ce rteza do diag nóst ico. 1.5.1. ECG \uf0b7 Normal \uf0b7 Compatível co m patolog ias prévias \uf0e0 Ate roscleros e, hipertensão, I AM, angina.. \uf0b7 Compatível com patolog ias asso ciadas \uf0e0 Aneuris ma com prometendo os óstios das co ronárias caus ando isq uemia miocárdica. \uf0e8 OBS: O ECG não vai fazer diagnó stico de aneurisma, mas ele situa clinicamente e cardiologicamente o paciente, ou se ja, verifica se há hipert rofia, se há I AM, isquemia, sobr ecarga.. 1.5.2. RAIO X D E TÓRAX \uf0e8 Podem ocorrer essas alterações dependendo do tamanho do aneurisma (essas alterações geralment e para aneurismas maio res): \uf0fc Aumento do medi astino \uf0fc Aumento do bo tão aórtico \uf0fc Desvio da traq uéia \uf0fc Derrame pl eural \uf0fc Derrame p ericárdico 1.5.3. ECO CARDIOGRAMA \uf0b7 O transt orácico não cons egue visuali zar corretam ente, po rtanto não é padrão ouro aqui, po rque perde sens ibilidad e. \uf0b7 O transeso fágico tem c erca de 97 a 9 8% de acerto, s endo o padrão ouro. 1.5.4. TOM OGRAFIA E RN M \u2013 O professor di sse que são esses exames qu e ele pref ere ver. \uf0b7 Não invasivos \uf0b7 Visualização da extensão e compromet imento dos ramo s \uf0b7 Visualização da falsa luz \uf0b7 Flap da dis secção 1.5.5. AORT OGRAFIA \uf0e8 Também é bom porque pode ver todas as alterações, porém em pacientes graves não é tão indicado \uf0e0 O professor disse que ped e mais pa ra pacientes am bulatoriais para verifica r as coronária s. \uf0b7 Invasivos \uf0b7 Visualização da extensão e comprometim ento dos ra mos \uf0b7 Visualização da falsa luz \uf0b7 Flap da dis secção \uf0b7 Auxilia o ci rurgião \uf0b7 Fluxo pela lu z verdadei ra e a falsa \uf0b7 Cinecorona riografia e av aliação valva r 1.6. TRATAMEN TO CLÍNIC O \uf0b7 Controle da PA e FC \uf0e0 Isso porque o aumento da pressão e da frequência cardíaca fazem com que a aorta se dilate mais. \uf0b7 Avaliação anu al do diâm etro aórtico , principalment e pela ecocardiog rafia \uf0b7 Moderação nas atividades físicas \uf0e0 P ode fazer atividad e física sem co rrer demai s, sem pegar m uito peso.. \uf0b7 Atenção aos sintomas, principalment e dor \uf0e0 Pedir para o paciente procurar o hospital em caso de dor porque pode estar tendo rotu ra. \uf0b7 Cuidados específicos à etiologia \uf0e0 Diab etes, hipert ensão, ateroscl erose.. \uf0b7 Mudanças dos hábitos de vida \uf0e8 OBS: A ideia com o trat ament o clínico é que o pac iente não tenha um aneuris ma cir úrgico, e não tenh a complic ações. 1.7. TRATAMEN TO CIRÚRGI CO \u2013 PROVA!!! \uf0e8 É feito quan do as medida s clínic as não são mais benéficas, e o risco de complic ações é mai or do que faze r a cirurg ia. \uf0e8 A cirurgia é de alta mortali dade e alta morbidade (complicações), porém não são índices grotescos \uf0e0 A morbidade seriam compl icações como derrame, sang ramento, com plicações em o utros órgãos .. 1.7.1. AORTA A SCENDEN TE \uf0b7 \u2265 6 cm \uf0b7 Se fo r Sínd rome de Ma rfan \u2265 5 cm \uf0e0 Anteci pa a ciru rgia para dimin uir risco para esses pac ientes. \uf0b7 Qualquer c resciment o \u2265 1 cm por ano \uf0b7 Dor ou sinai s de complicaç ão \uf0e8 EX: Paciente diabético, tabagista, sedentário, obeso, e hipertenso, procura o co nsultório. Realizamos os exames, ECG, raio X e a tomogra fia, e detectamos um aneurisma de 48mm (4,8cm) . Qual o tratamento? \uf0e0 É o tratamento clínico descrito acim a. \uf0fc Esse mesmo pacient e volta dali 1 ano com o aneurisma em 58mm (5,8cm). Qual o tratamen to? \uf0e0 Devemo s realizar tratamento cirúrgic o porque ele cresceu 1cm em um ano \uf0e0 É importante saber disso porque se cresceu 1cm em um ano, quer dizer que daqui para frent e o aneurisma vai crescer bem mais , porque um aneurisma dess e tamanho t em ainda mais ch ance de dila tar. \uf0fc Se o paciente não quiser opera r, devemos explicar que esse aneuris ma tem mais chance de romper, e que por isso o trat amento cirúrgico é mais indi cado. 1.7.2. ARCO A ÓRTICO \uf0b7 Elevado ris co cirúrg ico \uf0b7 \u2265 6 cm \uf0b7 Dor ou sinai s de complicaç ão 1.7.3. AORTA D ESCENDEN TE \uf0b7 \u2265 6cm \uf0b7 Qualquer c resciment o \u2265 0,5cm por ano \uf0b7 Dor ou sinai s de complicaç ão 1.7.4. AORTA AB DOMINA L \uf0b7 > 5cm \uf0b7 Ateroembolo s \uf0b7 Dor ou sinai s de complicaç ão \uf0e8 OBS: ATENÇÃ O porque a aorta abdominal é a única que tem indicação cirúrgica um aneurisma de 5 cm, porém não abordamos aneu rismas abdomin ais em sala, é menos pr ovável que cobr e na prova, mas se tiver na pro va, ele vai dizer aneurisma d e 5 cm de aorta abdomin al. 1.8. COMO É O T RATAMEN TO CIRÚRGIC O? \uf0b7 É feita uma troca da parte doente da aorta ( parte dilatada, aneurismática) \uf0e0 É feito isso para evitar que o aneurisma se rompa. \uf0b7 Pode ser feita a colocação d e um tubo de pericárdio de boi ou d e um tubo de t ecido. \uf0b7 Coloca o paciente em circulação extracorpórea, ou seja, o sangue sai do átrio direito , vai para a bomba de circulação extracorpó rea e depois é perfundido pela artéria f em oral, assim consegue retirar a po rção doente da aorta e co locar o tubo no lug ar.

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