APG 10 - Endocardite (SOI 3)

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è Compreender a fisiopatologia, 
epidemiologia, etiologia e 
fatores associados da 
endocardite; 
 
è Entender os critérios 
diagnósticos e tratamento da 
endocardite; 
 
è Discutir a política nacional de 
atenção a saúde da população de 
campo; 
 
 
 
Endocardite 
 
 
 
 
 
 
• Endocardite Infecciosa (EI) é uma 
infecção microbiana da superfície 
endotelial do coração; 
 
• Antigamente chamada de 
“Endocardite Bacteriana”, mas esse 
termo foi substituído pois outros 
agentes infecciosos podem causar a 
doença, como os fungos: 
Mycoplasma, Chlamydiae e 
Rickettsiae. 
 
 
 
 
 
• A maioria dos casos de EI ocorre em 
pacientes com fatores de risco como 
doença cardíaca estrutural, prótese 
 
 
 
valvar cardíaca, uso de drogas 
intravenosas, HIV/AIDS, EI prévia, 
procedimentos invasivos 
intravasculares e hemodiálise; 
 
• Pacientes jovens com EI geralmente 
são portadores de cardiopatias 
congênitas ou são usuários de drogas 
intravenosas; 
 
• Idosos hospitalizados e submetidos a 
procedimentos invasivos também 
podem ser acometidos por EI; 
 
• Nos países em desenvolvimento, 
como o Brasil, devido à alta 
incidência de portadores de sequela 
da febre reumática, cuidado 
inadequado com a higiene dental e a 
deficiência ao acesso aos sistemas de 
saúde, a forma subaguda da doença 
ainda é encontra com frequência; 
 
• Em países desenvolvidos, a 
endocardite nosocomial (infecção 
hospitalar) é mais comum, enquanto 
nos países em desenvolvimento se 
mantém o perfil clássico da EI; 
 
• No Brasil, estamos em uma fase de 
transição e observamos um padrão 
de infecção endocárdica de primeiro 
mundo em grandes hospitais 
privados e, ao mesmo tempo, 
pacientes com a clássica endocardite 
estreptocócica nos locais 
socioeconomicamente vulneráveis; 
 
 
 
 
 
 
 
 
APG 10 – É couve-flor? 
Amanda Rocha 
Turma XV 11 
Introdução 
Epidemiologia Amanda Rocha 
Turma XV 2 
 
 
 
 
• A EI aguda normalmente é causada 
pela infecção de uma valva 
anteriormente normal por um 
agente altamente virulento – 
Staphylococcus aureus; 
 
• A EI subaguda é caracterizada por 
organismos de baixa virulência: 
Streptococcus viridans; 
 
• Os organismos causais diferem entre 
os principais grupos de alto risco: 
 
è A endocardite de valvas naturais, 
mas previamente danificadas ou 
anormais, geralmente é causada 
pelo Streptococcus viridans (50% 
a 60% dos casos) – comumente 
normal da microbiota oral; 
 
è S. Aureus: são mais virulentos e 
comumente encontrados na 
pele, podem infectar valvas 
saudáveis e deformadas e são 
responsáveis por 20% a 30% de 
todos os casos; 
 
è S. Aureus é o principal agente 
infectante na EI entre os usuários 
de drogas intravenosas; 
 
 
• Os enterococos faecalis também 
podem causar a EI subaguda e estão 
associados à bacteremias após 
instrumentação do trato urinário em 
homens; 
 
• Infecções por organismos do grupo 
HACEK, embora mais raras, também 
podem causar EI subaguda. Eles 
fazem parte da microbiota normal do 
trato respiratório. 
 
 
 
 
Endocardite Trombótica Não 
Bacteriana 
 
• O endotélio saudável é naturalmente 
resistente à colonização de 
patógenos, portanto, para que a EI 
ocorra é preciso que a superfície 
endotelial do coração esteja 
previamente lesada; 
 
• Essas lesões podem ocorrer devido 
à: 
 
è Impacto de fluxos sanguíneos de 
alta velocidade (ex. jatos 
regurgitantes secundários às 
insuficiências valvares, ou jatos 
ejetivos secundários às 
estenoses valvares); 
 
è Estresse mecânico pelo 
turbilhonamento de sangue, 
mais intenso no lado de baixa 
pressão de shunts 
arteriovenosos (ex. defeito de 
septo interventricular); 
 
è Presença de corpos estranhos, 
que produzem lesão por trauma 
físico direto (ex. carbo de marca-
passo); 
 
• Com a lesão do endotélio, a 
exposição dos tecidos subendoteliais 
estimula a formação de um tampão 
plaquetário (composto por 
plaquetas e fibrinas); 
 
• Esse tampão constitui uma 
“vegetação” inicialmente estéril 
chamada de ENDOCARDITE 
TRMBÓTICA NÃO BACTERIANA 
(ETNB); 
Etiologia 
Amanda Rocha 
Turma XV 2 
Fisiopatologia 
 
• Durante episódios de bacteremia, 
microrganismos podem se aderir, 
colonizar e se multiplicar no interior 
da ETNB, dando início ao processo de 
EI; 
 
 
Endocardite Infecciosa 
 
• Certos microrganismos mais 
virulentos (S. Aureus) são capazes de 
se aderir ao endotélio valvar até 
mesmo quando ele se encontra 
intacto; 
 
• Nessa situação, as células endoteliais 
normofuncionantes, inicialmente, 
fagocitam os patógenos que, uma 
vez no meio intracelular, se 
multiplicam e lesam a célula, 
promovendo a ruptura da superfície 
endotelial; 
 
• O resultado é a deposição de 
plaquetas e fibrinas no colágeno 
subendotelial exposto ao mesmo 
tempo que as colônias de bactérias 
se proliferam, culminando na 
formação de vegetações infectadas 
desde o início; 
 
• De forma geral, após infecção da 
ETNB ou do endotélio, a proliferação 
de micro-organismos dentro da 
vegetação facilita a deposição de 
mais plaquetas e fibrina (cascata de 
coagulação) fazendo-a aumentar de 
tamanho. 
 
• A vegetação aumentada acaba por se 
fragmentar, levando à embolização 
sistêmica e a bacteremias 
recorrentes; 
 
• É importante salientar que os micro-
organismos localizados no interior 
 
das vegetações costumam estar, de 
forma temporária, em um estado 
metabolicamente inativo, sendo 
insensíveis à ação dos 
antimicrobianos; 
 
 
 
 
 
 
• Na endocardite aguda, os sintomas 
aparecem. Geralmente, em torno de 
duas semanas ou menos; 
 
• Na EI subaguda, o período entre o 
início dos sintomas e o diagnóstico 
costuma ser prolongado, geralmente 
de cinco a seis semanas, pois muitas 
vezes os achados clínicos são 
atribuídos a outras doenças; 
 
• Na EI aguda, nos usuários de drogas 
intravenosas, a valva tricúspide é 
preferencialmente acometida. Em 
pacientes sem esse fator de risco, 
pode haver comprometimento da 
valva aórtica; 
 
Febre e outras manifestações sistêmicas 
 
• A febre é o achado mais comum, 
presente em 90% dos casos, mas 
pode estar ausente em idosos 
debilitados; 
 
• Na doença aguda, o padrão é de 
febre alta, podendo ultrapassar 
39,4ºC; 
 
• Na forma subaguda, a temperatura 
geralmente é mais baixa e a febre é 
intermitente (ex. vespertina com 
sudorese noturna) 
 
Amanda Rocha 
Turma XV 3 
Manifestações clínicas 
• Sudorese noturna, perda ponderal, 
calafrios fraqueza, náuseas e 
vômitos são comumente 
encontrados na doença subaguda; 
 
 
Manifestações Periféricas 
 
• Petéquias são encontradas em até 
20% a 40% dos casos, sendo mais 
comum na forma subaguda. São 
classicamente subconjuntivais, mas 
podem estar presentes em palato, 
mucosa bucal e extremidades; 
 
 
 
• Os nódulos de Osler são lesões de 
cerca de 2 a 15mm, dolorosas, e, 
geralmente são encontradas nas 
polpas digitais das mãos e dos pés. 
Desaparecem em horas ou dias; 
(FORMA AGUDA) 
 
 
• As manchas de Janeway, 
decorrentes da embolização séptica, 
são lesões maculares hemorrágicas, 
indolores, localizadas em palmas e 
plantas. Mais comumente 
observadas na forma SUBAGUDA e 
se relacionam com infecções 
prolongadas; 
 
 
 
 
 
Manifestações Cardíacas 
 
• Os sopros cardíacos ocorrem em até 
85% dos pacientes, podendo estar 
ausentes na EI do coração direito 
(FORMA AGUDA); 
 
• As alterações das características de 
um sopro que o individuo já possuía 
e o surgimento de um novo sopro 
(geralmente de regurgitação 
aórtica), são achados clássicos que 
ocorrem em uma minoria dos 
pacientes; 
 
• Cerca de 10 a 20% dos pacientes 
apresentam um novo sopro, a 
Amanda Rocha 
Turma XV 4 
maioria evoluindo para insuficiência 
cardíaca; 
 
• Outras manifestações clínicas 
também podem ocorrer na EI como: 
 
è Manifestações neurológicas – 
20%-40% dos casos, geralmente 
nas infecções por S. aureous. 
(Êmbolo cerebral, aneurismas 
micóticos, encefalopatia tóxicas 
etc.); 
 
è Manifestações renais –atualmente ocorre em 10% dos 
casos (devido aos antibióticos); 
 
è Manifestações 
musculoesqueléticas – sintomas 
articulares geralmente são 
precoces e incluem: artralgia, 
artrite e pode haver infecções de 
vértebras (espondilodiscite). 
Mialgias difusas são encontradas 
em até 20% dos casos; 
 
 
 
Esplenomegalia 
 
• Um aumento do baço tem sido 
relatado em até 60% dos casos, 
sendo mais comum na EI subaguda; 
 
 
Endocardite Infecciosa no Usuário de 
Drogas Injetáveis 
 
• Neste grupo de pacientes, a valva 
tricúspide é a mais comumente 
acometida, entretanto, a EI das 
valvas aórticas e mitral também tem 
sido descrita; 
 
• A maioria dos pacientes encontra-se 
entre os 20 e 40 anos e existe uma 
predominância do sexo masculino; 
 
• Os achados na endocardite 
tricúspide incluem êmbolos sépticos 
para os pulmões; 
 
• Nesses casos encontramos: tosse, 
infiltrados pulmonares, derrame 
pleural e dor pleurítica, 
manifestações que podem dominar a 
apresentação clínica; 
 
• Somente 35% de regurgitação 
tricúspide apresentam sopros 
cardíacos; 
 
 
 
 
 
 
 
• Os critérios diagnósticos da EI 
baseiam-se, principalmente, na 
positividade das hemoculturas e do 
ecocardiograma; 
 
• A presença de patologias cardíacas 
predisponentes, história de uso de 
drogas, febre, fenômenos vasculares 
(embólicos, aneurisma micótico, 
hemorragia cerebral) e os 
fenômenos imunológicos também 
compõem os critérios de Duke 
modificados; 
 
• Os critérios de Duke são os mais 
utilizados e têm esse nome em 
homenagem à universidade de Duke, 
onde foram desenvolvidos; 
 
• O padrão ouro para o diagnóstico de 
EI é a comprovação histológica e 
microbiológica da presença de 
agentes infecciosos em material 
obtido diretamente do endocárdio; 
 
 
Diagnóstico 
Amanda Rocha 
Turma XV 5 
• Um diagnóstico de certeza de EI é 
baseado no escore de Duke e 
estabelecido na presença de: 
 
è Dois critérios maiores OU; 
 
è Um critério maior e três menores 
OU; 
 
è Cinco critérios menores; 
 
 
 
 
• Por outro lado, em um paciente com 
suspeita clínica, rejeitamos com 
segurança a hipótese de endocardite 
sempre que: 
 
è Um diagnóstico alternativo 
puder ser estabelecido; 
 
è Os sinais e sintomas 
desaparecerem com quatro ou 
menos dias de tratamento com 
antimicrobianos; 
 
è A cirurgia cardíaca ou necrópsia 
forem negativas em um paciente 
que recebeu quatro ou menos 
dias de tratamento microbianos; 
 
 
Obtenção das hemoculturas 
 
• Devem ser colhidas, no mínimo, três 
amostras de 10 ml de sangue, cada 
uma de um sítio de punção 
diferente; 
 
• Dos 10ml colhidos, 5ml são 
colocados nos frascos para bactérias 
aeróbicas e 5ml para bactérias 
anaeróbicas; 
 
Ecocardiograma 
 
 
• O ecocardiograma bidimensional 
transesofágico multiplano é o 
melhor método diagnóstico para 
detectar a endocardite infecciosa em 
todas as circunstâncias 
(sensibilidade de 90%-95%); 
 
 
 
 
 
 
 
• A letalidade da endocardite 
infecciosa na era pré-antibiótica era 
de 100%. Com o avanço da terapia, 
dos métodos diagnósticos e das 
técnicas cirúrgicas, a letalidade da 
endocardite foi bastante reduzida, 
oscilando entre 10% e 15%; 
 
 
• Sabe-se que no interior da vegetação 
os micro-organismos ficam 
protegidos do ataque de neutrófilos 
e da imunidade humoral, por esse 
motivo, a antibioticoterapia precisa 
ser bactericida; 
 
• A via preferencial é a intravenosa e 
as doses devem ser altas; 
 
Tratamento 
Amanda Rocha 
Turma XV 6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Amanda Rocha 
Turma XV 7 
 
Indicações cirúrgicas 
 
• Uma abordagem cirúrgica (que pode 
incluir reparo ou troca valvar) é 
considerada imprescindível como 
parte da terapêutica em muitos 
casos de EI; 
 
• Estima-se que entre 25% e 40% das 
EI localizadas em valvas esquerdas 
acabem necessitando de tratamento 
cirúrgico; 
 
• As indicações para tratamento 
cirúrgico são: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Amanda Rocha 
Turma XV 8