cardiopatia chagasica PDF
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Arq Bras Cardiol
volume 72, (nº 3), 1999
Marin-Neto e cols
Cardiopatia chagásica
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Correspondência: José Antonio Marin-Neto - Div de Cardiologia, Depto de Clínica
Médica \u2013 Hospital das Clínicas - FMRP-USP - Av. Bandeirantes, 3900 - 14048-900
- Ribeirão Preto, SP
A doença de Chagas (DC) já afligia a humanidade há
cerca de 4.000 anos, como evidenciado pela recuperação de
material gênico do T. cruzi em cadáveres sul-americanos
mumificados 1. Durante expedição à América do Sul, Charles
Darwin pode ter-se tornado chagásico, a julgar por sua vívi-
da descrição da picada do inseto transmissor e pelos sinto-
mas apresentados posteriormente 2. Entretanto, somente
no início do século XX, Carlos Chagas, em um dos feitos
mais insólitos da História da Medicina, descobriu não so-
mente a entidade mórbida que o imortalizou como epônimo,
mas também o agente etiológico e seu mecanismo essencial
de transmissão: excretas eliminados por insetos da família
Reduviidae (subfamília Triatominae), contaminadas com o
T. cruzi, permitem sua inoculação no local da picada
hematófaga 3.
O parasito invade células de hospedeiros mamíferos,
por mecanismos ainda não inteiramente conhecidos. Entre-
tanto, trabalhos experimentais sugerem que a ativação do
receptor do fator de crescimento transformante beta seja
implicada nesse processo. Assim, não há penetração ou
replicação do parasito em células desprovidas de tais recep-
tores. Em contraposição, a capacidade invasora do T. cruzi
é potenciada por administração desse fator de crescimento
em modelos experimentais 4.
Virtualmente, qualquer sistema orgânico pode ser aco-
metido. Envolvimento visceral digestivo ocorre, em cerca de
6%, e distúrbios neurológicos, em aproximadamente 3% da
população chagásica, porém a cardiopatia constitui a mais
séria complicação, atingindo, em algum momento de sua
vida, um terço dos indivíduos sorologicamente positivos.
Aspectos epidemiológicos
Há condições propícias para transmissão vetorial no
Continente Americano, entre as latitudes 42ºN e 40ºS, em
território abrangendo desde o México até a Argentina. Le-
vantamentos sorológicos, ainda que imperfeitos, permitem
estimar que 4 a 7% de 200 milhões de latino-americanos em
21 países sejam chagásicos, e que 65-90 milhões de outros
estejam expostos ao risco 5.
José Antonio Marin-Neto, Marcus Vinícius Simões, Álvaro V. Lima Sarabanda
Ribeirão Preto, SP
Cardiopatia Chagásica
Estado da Arte
Estudos epidemiológicos transversais no Brasil e na
Venezuela avaliaram a prevalência das manifestações clíni-
cas e a mortalidade associadas à cardiopatia chagásica. En-
tretanto, em virtude de não terem sido realizados estudos
em larga escala, apropriadamente concebidos, não se dis-
põe de visão concreta da epidemiologia deste grave proble-
ma de saúde pública no subcontinente sul-americano. Além
disso, a notificação epidemiológica não é inteiramente
confiável, mesmo em regiões altamente endêmicas. Taxas de
morbidade e mortalidade relacionadas à cardiopatia
chagásica são muito variáveis até em regiões endêmicas de
um mesmo país. Isso decorre, provavelmente, de diferenças
importantes em características relativas às cepas parasí-
ticas, e a fatores genéticos, climáticos, socioeconômicos,
condições higiênicas e alimentares, e a políticas de saúde
pública, atuando variavelmente em diversas regiões 6.
Embora sua real prevalência seja ignorada, as estimati-
vas aproximadas acima indicam que a miocardite chagásica
constitua a forma nitidamente mais comum de cardio-
miopatia nos países sul-americanos 7. Devido à atual onda
globalizante, correntes migratórias tendem a tornar o pro-
blema com características de ubiqüidade 7. Para exemplificar
esta tendência pode-se citar a recente conscientização so-
bre a presença de cardiopatia chagásica nos Estados Uni-
dos da América (EUA). Com base em prevalência de
serologia positiva para DC, da ordem de 4,5% em 205 imi-
grantes latino-americanos e em estimativas deste contin-
gente populacional nos EUA, acredita-se existir nesse país
aproximadamente meio milhão de indivíduos chagásicos 8.
Em adição, expressiva migração da zona rural para a urbana,
ocorrida no Brasil durante as últimas três décadas, foram
responsáveis pelo aporte de 500 mil chagásicos para as
grandes cidades 6.
Mecanismos adicionais de transmissão
Embora, infreqüentemente, a infestação também pode
ocorrer por transmissão congênita, por via oral, aleitamen-
to, contaminação laboratorial acidental e transplante de ór-
gãos. Infestação por via transfusional tem sido objeto de in-
tenso escrutínio recente, tendo em vista que levantamento
efetuado, entre 1988 e 1990 em 850 municípios brasileiros,
revelou que a triagem serológica para o diagnóstico de in-
fecção chagásica, somente era executada em cerca de dois
terços dos doadores 6. Revisão de levantamentos seroló-
gicos, realizados em vários países durante a década de 1980,
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demonstrou taxas de positividade serológica para moléstia
de Chagas variáveis entre 10% e 50% dos doadores em re-
giões endêmicas 9.
Prevenção - A cardiopatia chagásica reveste-se de
muito intenso impacto social. Estima-se perda de mais de
750 mil anos de vida produtiva anualmente, por morte pre-
matura nos países latino-americanos, a custo aproximado de
1200 milhões de dólares americanos/ano de vida 10. Por isso,
a eliminação da transmissão vetorial (por melhora do pa-
drão habitacional e uso de inseticidas de ação residual) e
transfusional, em regiões endêmicas e não-endêmicas 11-13,
constitui claramente política de saúde pública dotada de
elevada razão benefício/custo 7,10. Apesar de formidáveis
obstáculos econômicos, estas metas já foram atingidas em
áreas geográficas esparsas 14-16.
O programa denominado Iniciativa do Cone Sul,
deslanchado em 1991, a custo de 207 milhões de dólares
norte-americanos para os seis países sul-americanos envol-
vidos, tem produzido resultados muito significativos 5,16,17.
No Brasil, redução de 89% no número de municípios com
infestação domiciliar, associou-se queda de 6,5% para 1%
na taxa de doadores de sangue com serologia positiva para
moléstia de Chagas, de 1982 a 1993 16,17. Com base nesses
resultados, projeta-se para o ano 2000 a virtual extinção da
transmissão de T. cruzi, no Brasil, Argentina, Chile e Uru-
guai 5,18. Contudo, relatos esporádicos de transmissão em
regiões supostamente sob controle epidemiológico, reco-
mendam cautela em tais projeções 19.
História natural e fatores prognósticos
Conceitualmente, costuma-se dividir a história natu-
ral da cardiopatia chagásica nas fases de miocardite aguda
e crônica, separadas pela longa (10-30 anos, usualmente) e
enigmática forma indeterminada 7,20,21. A base científica
para esta divisão conceitual deriva de evidências experi-
mental, patológica e clínica. Mais recentemente, tem avul-
tado a reagudização, com expressão clínica muito protei-
forme, em chagásicos portadores da forma crônica, que
exibem imunodepressão natural ou iatrogenicamente de-
senvolvida 22-25.
Vários estudos observacionais em regiões endêmicas
do Brasil, Argentina e Venezuela, iniciados nos idos de 1940,
possibilitaram o desvendamento da história natural da
cardiopatia chagásica 7,26-43. Dispõem-se também de muitos
estudos descritivos de séries de casos na fase aguda, adqui-
rida por transmissão não-vetorial, mas tem valor limitado para
o conhecimento da história natural da cardiopatia 7,22-26.
Os trabalhos sobre a história natural são predominan-
temente de cunho transversal, sobre pacientes infectados
em regiões rurais dos países mencionados. Muito poucos
estudos tiveram o caráter de descrição de casos e controles
não-chagásicos 7. Outro grupo de estudos observacionais
enfocou a descrição e o seguimento de coortes de pacien-
tes chagásicos internados 7,38-41.