A Atuação do Psicólogo no Apoio à Criança com TDAH

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A Atuação do Psicólogo no Apoio à Criança com TDAH
Autores: Bruna Santos Giovanni Piovesan Isadora Gomes Kenya Goulart Letícia Oliveira Sarah Teixeira | Publicado na Edição de: Novembro de 2013
Categoria: Transtornos Psíquicos
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Resumo: O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é uma doença psíquica que tem como principais manifestações: hiperatividade, desatenção, dificuldade de concentração por longos períodos e dificuldade de manter a vigília. O diagnóstico da patologia é complexo e envolve observação clínica, avaliação psicológica e histórico escolar e familiar. O presente trabalho realiza uma revisão bibliográfica visando identificar e conhecer a atuação do psicólogo junto à pacientes com TDAH. Apesar da literatura apontar que a etiologia do transtorno envolve predisposição genética e questões ambientais, estudos demonstram que a atuação do psicólogo junto ao paciente é essencial em diversos aspectos e em todas as etapas, seja na identificação ao observar o comportamento do sujeito nas esferas escolar, familiar e social, a seguir pelo diagnóstico, apontando as relações indivíduo/ambiente, seja no tratamento da patologia, ao focar na compreensão e adaptação em relação à doença, incluindo o acompanhamento junto a seus pais (família), proporcionando uma melhor qualidade de vida para o paciente.
1.Introdução
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é uma doença psíquica que têm como principais manifestações a hiperatividade, desatenção, dificuldade de concentração por longos períodos e dificuldade de manter a vigília. De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder - DSM-IV, o transtorno é categorizado em três grupos distintos: TDAH tipo combinado, TDAH tipo predominantemente desatento e TDAH tipo predominantemente hiperativo. O diagnóstico é de difícil identificação e só é possível quando o indivíduo inicia o período escolar e apresenta os sintomas em pelo menos 2 ambientes distintos. (COUTINHO, G. et al, 2007)
A literatura não é convergente ao elucidar uma etiologia para a doença, pois o diagnóstico da mesma é complexo. Porém, hipóteses envolvendo fatores hereditários e genéticos não devem ser descartadas. Alguns aspectos que dificultam um diagnóstico correto são desde comorbidades a comportamentos típicos da infância, como a desatenção e a hiperatividade que tendem a amenizar ou desaparecer com o desenvolvimento humano. Não obstante, a falta de consenso entre os profissionais e a não existência de baterias especificas para o diagnóstico do TDAH geram grandes equívocos em relação ao transtorno, já que muitos profissionais da área da saúde diagnosticam o transtorno a qualquer paciente que apresente um mínimo indício relacionado à desatenção ou hiperatividade (COUTINHO, G. et al, 2007).
Desse modo, a presente pesquisa tem como objetivo compreender a doença e identificar como o profissional em psicologia poderá auxiliar o portador de TDAH com ênfase na criança e sua família, em seu tratamento. Com uma abordagem interdisciplinar, que inclui o tratamento farmacológico e psicossocial, a figura do psicólogo se torna crucial junto à família e ao paciente.
Em pesquisa realizada, observou-se que a grande maioria dos artigos sobre o tema são voltados para o aspecto biológico do transtorno, relacionados aos sintomas neurológicos dando ênfase ao tratamento farmacológico. Por outro lado, esta pesquisa tem a intenção de abordar o lado psíquico do transtorno identificando os aspectos emocional e psicológico do indivíduo com TDAH, auxiliando, direcionando e amenizando os sintomas, oferecendo a possibilidade de um melhor convívio com o transtorno e o alcance eficaz de uma melhor qualidade de vida.
2. Metodologia
O presente estudo foi desenvolvido através de revisão nas bases de dados Pepsico, Scielo e Google Acadêmico. A interdisciplinaridade também esteve presente no processo com o direcionamento de diversos professores, de acordo com as respectivas disciplinas do 2º módulo do curso de Psicologia da UNA. Tem o objetivo de descrever o que é o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e a atuação do psicólogo junto à criança e sua família. Foram utilizados os seguintes descritores: TDAH, criança, psicólogo, terapia e família.
3. O Que é Transtorno de Déficit de Atenção - TDAH
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é visto como um distúrbio de comportamento cujos sintomas aparecem antes dos sete anos. Salientando que o transtorno não é adquirido, o indivíduo nasce com o mesmo e com o tempo os sintomas vão aparecendo. Estes, por sua vez, podem e devem ser percebidos para a confirmação do diagnóstico, tanto em casa, trabalho ou escola (a confirmação deverá ocorrer em pelo menos dois ambientes distintos), sendo a escola o ambiente mais comum onde se percebe os sintomas. O transtorno possui 3 subtipos, são eles: A – Tipo Desatento, B – Tipo Combinado e C: Tipo Hiperativo / Compulsivo. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).
3.1. Histórico
As primeiras pesquisas sobre a hiperatividade e desatenção apareceram em meados do século XIX, porém não provinham da literatura médica. A descrição médica foi surgir pela primeira vez em 1902, feita por um pediatra. As nomenclaturas atribuídas ao transtorno estão em constantes mudanças. O termo “lesão cerebral mínima” surgiu em 1940 e em 1962 tornou-se “disfunção cerebral mínima”, com a justificativa de que o transtorno era caracterizado por uma disfunção relacionada ao sistema nervoso do que uma lesão. (ROHDE; HALPERN, 2004).
Existem dois sistemas classificatórios das doenças usados na psiquiatria, sendo eles, o CID - Classificação Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde; e DSM- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. O CID-10 e DSM-IV são os mais recentes e possuem mais semelhanças do que divergências em relação ao TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. (ROHDE; HALPER, 2004).
O DSM-I não menciona especificamente o TDAH. Já na publicação do DSM-II (1958), surgiram as primeiras características do transtorno descritas na época e o uso de termos como: “hiperatividade, inquietação, distrabilidade e diminuição da capacidade de manter atenção” (NETO, 2010, p.17). Em 1980, nas publicações do DSM-III, devido a melhores definições dos critérios de diagnóstico, há uma melhor caracterização do transtorno que passa a ser chamado somente de “transtorno de déficit de atenção”,
podendo ter 2 subtipos, sendo eles denominados “com hiperatividade” e “sem hiperatividade”. Nessa publicação já aparecem lista de sintomas e idade para início, que foi constatada como sendo antes dos sete anos. A publicação seguinte foi em 1987, o DSM-III-R usa o termo “transtorno de déficit de atenção e hiperatividade” sem uma classificação por subtipos e sim por gravidade. (NETO, 2010).
Com base no DSM, as últimas mudanças ocorreram posteriormente no DSM-IV(1994) e DSM-IV-TR(2000), onde surge a expressão “transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade”, que é o TDAH atual, com o diagnóstico dado a partir de uma lista de 18 sintomas, dentre os quais a desatenção preenche nove destes sintomas, hiperatividade seis e impulsividade três. É necessário que haja pelo menos seis sintomas em relação à desatenção ou seis sintomas em relação à hiperatividade/ impulsividade para a sua confirmação. (ERBS, 2010).
Já a CID no seu contexto atual, se estruturou quando foi criada a Organização Mundial da Saúde no ano 1948 e nessa época lançou sua 6ª edição. Posteriormente em sua 7ª e 8ª edições, não há especificamente uma referência ao TDAH, cita-se apenas de forma vaga os “distúrbios de comportamento na infância”. Na 9ª edição em 1975, o que é conhecido com Síndrome hipercinética da infância, recebe termos que a caracterizam como tendo sintomas de pouca concentração, distraibilidade e uma presente hiperatividade na infância, que se torna hipoatividade na adolescência. Também são comuns comportamentos de impulsividade, alterações de humor e agressividade.(NETO, 2010).
Em 1992, com a CID-10 vigora:
Os transtornos hipercinéticos no âmbito dos "transtornos comportamentais e emocionais com início na infância e na adolescência são caracterizados por “falta de persistência nas atividades que requerem envolvimento cognitivo, tendência para passar de uma atividade à outra sem completar a primeira, associada à atividade excessiva, desorganizada e desregulada” (NETO; 2010 p.18).
Segundo Neto (2010) é importante salientar que até a metade do século XX, o TDAH era visto como um transtorno que se iniciava na infância tendendo a desaparecer na adolescência e sumir por completo na vida adulta. Porém, desse período em diante, aparecem relatos de adultos que teriam comportamentos semelhantes ao mesmo. Posteriormente, na década de 1970, a literatura já indicava uma possível continuidade do TDAH na vida adulta. Estudos com crianças surgiram indicando que o transtorno permanecia em um número expressivo. Com a publicação do DSM-III, em 1980, fica clara a possibilidade do TDAH permanecer no adulto e a partir daí as classificações seguintes do DSM passaram a considerar essa probabilidade.
3.2. Etiologia
A etiologia do TDAH é vista como um conjunto de interações de diversos fatores ambientais e genéticos. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Rohde e Halpern (2004) afirmam que mesmo se conhecendo as características de desatenção, hiperatividade e impulsividade presentes no TDAH, este por sua vez se manifesta de forma heterogênea.
Sobre os fatores ambientais, afirma-se que crianças vivendo em ambientes que atuam de forma negativa em sua saúde emocional, seja porque são tumultuados e existem conflitos entre a família ou porque os pais possuem algum sofrimento mental, podem vir a desenvolver o transtorno. Existe uma possível associação de certos fatores que geram problemas psicossociais, tais como, baixa renda, família com muitos membros, pais criminosos e mesmo a inserção em uma família adotiva, com o TDAH. (ROHDE; HALPERN, 2004).
A literatura também aponta que algumas complicações na gravidez ou no parto podem vir a acarretar o transtorno. (ROHDE; HALPERN, 2004). Durante a gravidez e logo após o nascimento, o bebê que apresenta características como baixo peso ou tenha sido exposto a cigarro e/ou álcool ainda no período gestacional, têm possibilidades de desenvolver o transtorno. Porém, esses problemas não afetam igualmente todos os recém-nascidos nessas condições, sendo então insuficientes para que se explique o aparecimento do TDAH igualmente em todos os portadores. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Rohde e Halpern (2004) frisam que os estudos feitos nessa área, em sua grande maioria, só comprovam que há uma associação desses fatores com a causa, mas que não são suficientes para afirmar que eles próprios são a causa.
Sob um ponto de vista genético, há uma confirmação tida através de estudos de que, entre irmãos e pais, há uma possibilidade cinco vezes maior de que o transtorno se repita em relação ao restante da população. Mesmo com a confirmação de que há uma contribuição genética para o desenvolvimento do TDAH não existem evidencias de um gene responsável pelo transtorno. Isso se explica devido a sua complexidade. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).
Rohde e Halpern (2004), falam sobre um possível motivo:
A contribuição genética é substancial; assim como ocorre na maioria dos transtornos psiquiátricos, acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, à qual somam-se diferentes agentes ambientais. (ROHDE; HALPERN, 2004, p. 62).
Estudos realizados comprovaram que 57% das crianças com transtorno têm pais que também o possuem, quando se trata de irmãos, o número é de 15%. As pesquisas também levantaram que entre irmãos gêmeos monozigotos (idênticos) há uma concordância de 51%, sendo que, para gêmeos dizigotos (não idênticos) o número cai para 33%, tendo uma incidência maior do transtorno com parentes de primeiro grau. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).
Couto, Melo-Junior e Gomes (2010) pontuam que existem evidências de que o TDAH é um distúrbio neurobiológico. Pesquisas consideram duas causas possíveis: uma tem relação com um déficit funcional localizado no lobo frontal (figura 1), sendo de forma mais precisa no córtex cerebral; outra está relacionada a um déficit funcional de neurotransmissores específicos. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).
Os dados que relacionam o TDAH como tendo uma característica neurobiológica são obtidos através de estudos da neuropsicologia e por recursos de neuroimagem. Pesquisas relacionam o TDAH com ações dos neurotransmissores, sendo que os principais envolvidos são: dopamina e noradrenalina. (ROHDE; HALPER, 2004).
Este distúrbio pode apresentar tanto uma causa com um único sintoma, quanto a soma de diversos fatores ao mesmo tempo. Desse modo, é importante que haja um diagnóstico minucioso e compartilhado por um conjunto de profissionais de diferentes áreas / especialidades. Mesmo com a ação de vários fatores envolvidos, o TDAH é visto como fruto de uma etiologia “neuro-genético-ambiental”. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).
3.3. Sintomas
O impacto do TDAH na sociedade é enorme, considerando seu alto custo financeiro, o estresse nas famílias, o prejuízo nas atividades acadêmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos na autoestima das crianças e adolescentes. Estudos têm demonstrado que crianças com essa síndrome apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenças psiquiátricas na infância (pré-escola), adolescência e idade adulta. (BARBOSA,1995)
Segundo Rohde (1998), a crítica dos elementos essenciais referentes aos sintomas e às abordagens terapêuticas do TDAH é errônea e muitas vezes seu estudo fundamenta-se em dados epidemiológicos e etiológicos relacionados ao substrato neurobiológico e de evolução do transtorno e que podem ser encontrados em diversas literaturas. Não obstante, o TDAH acomete cerca de 5% da população mundial, sendo 2,5 milhões de brasileiros. No Brasil existem milhares de casos diagnosticados e muitas vezes os profissionais não possuem habilidades e competências para diagnosticarem o transtorno, sendo esse, um fator relevante sobre o processo de descoberta dos sintomas e diagnósticos do Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
Os sintomas do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade variam em função de alguns fatores: idade, sexo, estímulos externos, entre outros. Assim, um garoto de sete anos com TDAH pode apresentar uma sintomatologia bem diferente de uma garota na mesma idade. E ainda, adultos podem apresentar uma diminuição de alguns sintomas ou uma exacerbação de outros. Além disso, com certa frequência portadores de TDAH são acometidos por doenças ou transtornos secundários (comorbidades) associados ou não ao TDAH, tais como Dislexia, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Bipolar, Depressão, Fobias, Transtorno Obsessivo-compulsivo entre outros. (GOMES, 2007)
Gomes (2007) aborda que nas crianças a principal diferença de sintomas está associada ao gênero (masculino ou feminino). Portanto, nas garotas ocorre com mais frequência a manifestação do TDA sem hiperatividade e impulsividade com forte ênfase na desatenção. Já nos meninos, por outro lado, se destaca o fator hiperatividade / impulsividade. Os sintomas mais frequentes no sexo feminino são a dificuldade em manter o foco da atenção e/ou manter-se quieta, podendo se manifestar de diversas formas. Os do sexo masculino, por exemplo, são agitados ou inquietos, frequentemente ganham apelidos e ficam estigmatizados, e isso faz com que a criança perca toda a vontade de fazer parte de algum grupo social na pré-escola, ficando assim com dificuldades nas relações sociais.
Para Gomes (2007), ainda na idade pré-escolar estas crianças mostram-se agitadas, movendo-se incessantemente, mexendo em vários objetos e com dificuldades para manter atenção em atividades muito longas, repetitivas ou que não lhes sejam interessantes. São crianças facilmentedistraídas por estímulos do ambiente externo, mas também se distraem com pensamentos "internos" dando a impressão de estarem "voando". Nem todas as características ou sintomas supracitados são apresentados em todos os casos. (NETO, 2010)
3.4. Diagnóstico
O TDAH é conhecido atualmente como uma condição importante, não apenas pelo impacto social e funcional, como também pela alta prevalência de morbidades psiquiátricas. Os déficits cognitivos e transtornos do desenvolvimento, assim como transtornos do aprendizado, são também condições complexas que estando associadas aos sintomas de TDAH, têm seus quadros complicados, requerendo maior atenção e fazendo com que especialistas trabalhem com estratégias de tratamento mais individualizadas entre as crianças com tal transtorno. (BARBOSA, 1995)
Para Rohde (2004), durante um bom período da história do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), o diagnóstico foi observado equivocadamente trazendo poucos problemas na vida cotidiana dos pacientes portador deste transtorno. O modo de avaliação pelo qual a criança era observada não era bom e os não especialistas viam a hiperatividade e impulsividade como normal, pelo simples fato de serem crianças. O diagnóstico não era embasado segundo a característica de serem crianças com baixas no aprendizado. A crença de que se tratava de transtorno, que acomete principalmente meninos com problemas comportamentais, até hoje é bastante difundida. Nos últimos anos, porém, tanto a experiência clínica quanto as recentes pesquisas em genética, neuroimagem e neuropsicologia têm contribuído para uma drástica mudança na forma de se entender o TDAH.
Neto (2010), acredita que o diagnóstico do TDAH é clínico e tem sua base estruturalmente nos sintomas atuais, como no caso de crianças ou na combinação entre sintomas atuais e históricos. Observa também que em crianças e adultos a clínica (patológica) tem um grande trabalho a realizar junto ao paciente em seu fator comportamental, estrutural, funcional e social. O tratamento do TDAH é multimodal, envolvendo intervenções, psicológicas (psicossociais) e psicofarmacológicas.
3.5. Multidisciplinaridade
Como se pode observar, a multidisciplinaridade no tratamento do TDAH é algo que deve ser visto como essencial para o alcance do seu correto diagnóstico, pois as comorbidades fazem com que as possíveis causas para o déficit de atenção sejam muito abrangentes, dificultando o seu diagnóstico.
Considerando as especialidades envolvidas no diagnóstico do TDAH, citadas na pesquisa “As várias formas de avaliação do TDAH na cidade de Joinville”, da Psicóloga Gislene Carla Erbs (2010), destaca-se as seguintes atuações:
	Profissional
	Tratamento
	Psicólogo
	O profissional levará em consideração o transtorno comportamental, o estado emocional e psicológico do indivíduo e o ambiente em que se encontra inserido;
	Psicopedagogo
	Acompanhamento do aluno junto à área acadêmica, seu trabalho é identificar possíveis problemas que estejam atrapalhando o rendimento escolar, que por sua vez, podem ser de fundo objetivo ou subjetivo, ou seja, tanto relacionado a fatores psicossociais quanto físicos. É o principal responsável pela identificação e encaminhamento para o devido tratamento de TDAH.
	Neurologista /Neuropsicólogo
	O fator genético está muito presente nas causas desse transtorno, fazendo com que a participação desse profissional seja muito importante para o seu correto diagnóstico.
	Psiquiatra
	Uma vez confirmado que a causa do transtorno é neurológico, fica a cargo do profissional em psiquiatria, indicar e prescrever o seu correto tratamento através de psicotrópicos.
	Terapeuta Ocupacional
	O terapeuta ocupacional tem pouca participação no processo de avaliação, no entanto, também tem a sua importância no processo multidisciplinar. Atua no “brincar”, no treino cognitivo da atenção e atuação referente às funções executivas.
Infelizmente observamos que, apesar de sua importância, não existe uma interatividade entre as diversas especialidades para que se alcance um diagnóstico satisfatório em relação ao TDAH, trazendo prejuízos para o seu portador, como mostra pesquisa realizada pela Psicóloga Gislene Carla Erbs, em Joinville, junto a profissionais de diferentes áreas (Psiquiatras, Psicólogos(as), Neuropsicólogos(as), Psicopedagogos(as), Terapeutas Ocupacionais, Fonoaudiólogos(as) e Neurologistas).
“Desta forma, partindo do levantamento dos dados de estudo, observou-se que não há um consenso no processo de avaliação do TDAH. Os profissionais realizam as suas avaliações com muita pouca integração com as demais especialidades, e assim, os direcionamentos são variados. Estas várias orientações e avaliações aos pais, geram dúvida de como proceder e para onde retornar, visto que não há uma concordância em como proceder por parte dos profissionais.” (ERBS, 2010)
Em artigo internacional de autoria do Dr. Alberto Fernández-Jaén e Dra. Beatriz Calleja Pérez (2006), que aborda diversos aspectos sobre o transtorno, desde psicológicos, ambientais até genéticos, destacam a importância da multidisciplinaridade, confirmando a questão como uma necessidade global:
“Como conclusión, insistimos en el enfoque multidisciplinar e integrador que debe tener la evaluación del Trastorno de hiperactividad con déficit atencional que atienda y especifique el nivel de desarrollo alcanzado por el niño en todas las áreas, cognitiva, de aprendizaje y social y que considere el papel del entorno familiar y escolar.” (FERNANDEZ-JAÉN; CALLEJA, 2006)
Este trabalho alerta sobre a necessidade de atualização dos profissionais envolvidos no diagnóstico do TDAH, visando a conscientização de que o bem estar do indivíduo está diretamente ligado na eficiente integração entre os especialistas, cujos pareceres isolados pouco tem a dizer sobre o transtorno como um todo. A impossibilidade de um diagnóstico fidedigno com a realidade poderá causar ou estender o sofrimento do indivíduo.
4. Atuação do Psicólogo no Tratamento do TDAH
Como mencionado no capitulo anterior, o tratamento do TDAH requer uma abordagem multidisciplinar (Academia Americana de Pediatria, 2001) de forma que vários profissionais da saúde, médicos, neurologistas, psicólogos e psiquiatras possam orientar os pais ou responsáveis pela criança com o diagnóstico do transtorno. Geralmente, o TDAH é percebido por um médico pediatra que irá encaminhar o paciente para um Psicólogo e se necessário, para um Psiquiatra.
Segundo Faraone, Sergeant, Gilbert & Bierderman (2003), o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é uma das principais causas de procura por atendimento em ambulatórios de saúde mental da criança e adolescentes, apesar de que algumas pesquisas apontam que o número de investigações com pré-escolares, adolescentes e adultos é significativamente menor (Rohde e Mattos, 2003). Segundo Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter (2002), estima-se que 3 a 6 % de crianças e adolescentes apresentam o transtorno. A intenção deste capítulo será mostrar como se dá o tratamento terapêutico e como a família irá ajudar na melhora da criança que é diagnosticada com TDAH. (DOYLE, 2006)
Os tratamentos comprovadamente eficazes para o manejo do TDAH, além da farmacoterapia, incluem a orientação dos pais em manejo de contingências, onde se faz necessário a combinação e aplicação destas também em salas de aula, para que seja obtido o resultado esperado (Barkley, 1988). Dessa forma, a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) será descrita como intervenção no TDAH por apresentar bons índices de sucesso terapêutico. Não obstante, mesmo quando o transtorno é tratado com medicação, muitos indivíduos continuam a apresentar alguns sintomas residuais e estes podem ser amenizados com a TCC, tais como depressão e ansiedade (SEGENREICH & MATTOS, 2004) .
As intervenções cognitivo-comportamentais no TDAH têm sido usadas clinicamente há bastante tempo (Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter, 2002). A TCC é apontada como modalidade psicoterápica com maior evidenciacientífica de eficácia para os sintomas nucleares. Segundo Doyle (2006), a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) consiste em quatro etapas: a psicoeducação, a psicoterapia em si, a avaliação das comorbidades e as intervenções no ambiente.
Na Psicoeducação, o cliente irá receber informações sobre o TDAH, permitir que o indivíduo reconheça os sintomas e interprete os danos que estes sintomas causam, desta forma, poderão obter novas maneiras ou estratégias para o manejo destes. (Barkley, 2002; Doley, 2006; Knapp, Rohde, Lyszkowski e Johannepeter, 2002). Na etapa 2, ou seja, na Psicoterapia é de extrema importância identificar as crenças dos paciente, pois podem estar relacionadas ao desconhecimento da doença de forma que o mesmo acredite ser incapaz de realizar qualquer tipo de tarefa e se julgue inútil. (DOLEY, 2006; RATEI, 1999; ROHDE E MATTOS, 2003). A psicoterapia também é muito indicada quando há presença de comorbidades associadas ao TDAH, embora todos os casos de TDAH requererem orientações. (KLEIN & ABIKOFF, 1997). Já a etapa seguinte consiste na avaliação das comorbidades, ou seja identificar outros transtornos que estão associados ao TDAH, tais como: Transtorno de Depressão, Transtorno Desafiador Opositivo e Transtorno de Conduta, embora o Transtorno da Ansiedade seja mais comum. (KLEIN & ABIKOFF, 1997). Por fim, as Intervenções no Ambiente que são realizadas no início do tratamento ajudam o paciente a encontrar um equilíbrio entre estrutura e liberdade (DOYLE, 2006). Nesta etapa, o psicólogo mostra à criança que ela pode realizar as tarefas que lhe são impostas e que é possível conviver melhor com os outros de sua idade. Deste modo, o terapeuta irá orientar a criança a usar lembretes, bilhetes, quadros de avisos, cronogramas, procurar lugares silenciosos para estudar e sempre que necessário, realizar intervalos entre uma tarefa e outra. (HALLOUWELL & RATEY, 1999; ROHDE& MATTOS, 2003)
Para o sucesso do tratamento, a ajuda dos pais é de extrema importância para que as instruções dadas ao cliente sejam seguidas, uma vez que os aspectos sociais e emocionais dos pais, assim como os métodos utilizados por eles na educação de seu filho, influenciam nas atitudes e comportamentos apresentados pela criança e possibilitam a sua compreensão do comportamento diferenciado da criança portadora do TDAH em relação às outras crianças. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2003)
Segundo Jones (2004), a família é o melhor contexto onde possa compreender e auxiliar em qualquer dificuldade vivenciada por um de seus membros. As exigências de uma criança com TDAH podem provocar conflitos na família como divórcios, brigas entre os familiares a respeito da educação da criança, entre outros. Sobre esta perspectiva, diz-se que a comunicação é o elemento chave que une os indivíduos, o comportamento verbal ou não, individual ou em grupo, tem valor de comunicação de alto nível, de forma que se pode entender em um sentido ambíguo de significados e sentidos. O psicólogo ao abordar a família da criança com o Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade irá disseminar as dúvidas dos responsáveis, de forma que fique claro que o diálogo com a criança deve ser objetivo, franco e direto. (WATZLAWUICK, HELMIK & JACKSON, 1967)
Por meio da TCC – Terapia Cognitivo Comportamental, o cliente irá encontrar maneiras de redirecionar sua atenção, reconstruir suas crenças de maneiras mais adaptativas, mudar o modo de como se sente visto que, antes de descobrir o transtorno, acreditava ser incapaz de realizar determinadas tarefas e até mesmo de ser sociável com outras pessoas, o individuo irá aprender estratégias de resolução de problemas, monitorias, controle de tempo e de raiva, assim como controle de agressividade. (BARKEY, 2002; DOYLE, 2006; HALLOWELL & RATEY, 1999; KNAPP E COLS., 2002)
A seguir, será descrito com mais clareza as etapas do processo terapêutico por meio da TCC, como será realizado o atendimento da criança feito por psicólogo, envolvendo 16 sessões, assim como os métodos que serão trabalhados para que a criança com TDAH consiga, de certa forma, controlar seu tempo e se reintegrar socialmente.
4.1. Atuação do Psicólogo na Escola
A psicopedagogia chegou ao Brasil na década de 1970 onde, nesta época, as dificuldades de aprendizado apresentadas eram associadas a uma disfunção neurológica, chamada disfunção cerebral mínima. Os primeiros centros pedagógicos foram fundados na Europa em 1946, por J Boutonier e George Mauco, com direção médica e pedagógica.’’. Estes Centros uniam conhecimento da área de Psicologia, Psicanálise e Pedagogia, onde tentavam readaptar crianças com comportamentos socialmente inadequados na escola ou no lar, e atender crianças com dificuldade de aprendizado apesar de serem inteligentes. (BATISTA, apud MERY, apud BOSSA, 2000, p.39).
A psicopedagogia é um campo de atuação onde podemos identificar a “ação” da pedagogia juntamente com a psicologia, no intuito de desenvolver estratégias para serem trabalhadas com crianças com dificuldade no aprendizado, tanto no âmbito escolar quanto no social e comportamental. (BATISTA). Esta área de profissional procura refletir e auxiliar na aprendizagem do aluno, estudando com mais atenção o seu caso, buscando diagnósticos e a aplicação da prática em sala de aula, juntamente com os professores e pedagogos. (BATISTA). Com o devido apoio, estes profissionais são os agentes que mais tem condições de proporcionar uma melhor qualidade na vida acadêmica das crianças que possuem o TDAH. Este trabalho é um novo espaço, onde pode-se perceber as dificuldades dos alunos, identificar o transtorno e com isso auxiliá-los da melhor maneira possível. (BONOTO, 2008)
Um dos principais problemas encontrados em sala de aula com crianças que apresentam o TDAH são as lições de casa não feitas, pois não conseguem se prender a atividades em casa, ficando consequentemente “atrasados” em relação aos outros alunos da turma. (TONELOTTO, 2002). Além da dificuldade na realização dos exercícios propostos para a elaboração em casa, outro agravante é a falta de informação sobre o transtorno dentro da escola. Infelizmente, muitos professores desconhecem o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ou estão desatualizados quanto ao assunto e seu controle. (BONOTO, 2008)
A psicopedagogia é uma grande aliada no auxílio ao indivíduo portador desse transtorno, pois trabalhará, juntamente com os pais e a professora, as “lacunas” que ainda existem na aprendizagem, trabalhando os processos sociais, cognitivos, afetivos e escolares. (BATISTA). Sendo assim, é muito importante que haja um psicopedagogo qualificado nas escolas para auxiliar as crianças com TDAH onde, com o convívio diário, possa criar-se um vínculo, uma proximidade do profissional com o aluno, possibilitando um melhor resultado acadêmico. (BATISTA)
4.2. Abordagens Psicológicas
A pesquisa sobre as abordagens e detalhamento das sessões a seguir foram totalmente extraídas do livro “Terapia Cognitivo Comportamental no Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Manual do Terapeuta.” Cujos autores Paulo Knapp, Luiz Augusto Rohde, Liseane Lyszkowsi e Juliana Johannpeter (2002) apresentam um leque de abordagens e sessões para tratar o transtorno.
A educação sobre o transtorno é um passo muito importante para tratar o paciente portador, seja criança, adolescente ou adulto. Em casos de crianças e adolescentes portadores do transtorno, é fundamental a educação não só dos pacientes como também dos pais e das escolas, para que ambas compreendam o que é a doença e assim, lidar com esses indivíduos porque, antes de serem devidamente diagnosticadas, recebem muitos rótulos a respeito de seu comportamento como, por exemplo: preguiçosa, desleixada, incapaz, desordeiras, entre outros. Portanto, as intervenções psicoeducativas também são importantes para ajudar a desfazer esses rótulos e ajudar, também, na melhora da auto-estima da criança.
A autoinstrução é uma das abordagens mais utilizadas para o tratamento do TDAH. Geralmente, as criançasem idade pré-escolar aprendem a controlar seu comportamento por meio de internalizações dos pais, ou seja, aceitam como verdade o que seus pais ensinam, já as crianças com TDAH não internalizam esses aprendizados tão facilmente. Desta forma, o terapeuta engloba as estratégias que incluem os seguintes passos:
1. O terapeuta modela uma atividade em voz alta enquanto a criança observa;
2. A criança faz uma atividade similar enquanto instrui a si mesma;
3. O terapeuta modela uma atividade enquanto sussurra as auto-instruções;
4. A criança faz uma atividade similar enquanto sussurra as auto-instruções;
5. O terapeuta realiza uma atividade usando a linguagem internalizada, com sinais e comportamentos de que esta pensando (coça o queixo);
6. A criança realiza uma atividade similar utilizando a linguagem internalizada. Esse processo é treinado varias vezes com a criança em inúmeras tarefas.
Embora o treinamento de auto-instrução seja bastante interessante, o treinamento em si não é suficiente para o tratamento do TDAH.
O Registro de Pensamento Disfuncional (RPD) é uma outra abordagem utilizada no tratamento cognitivo-comportamental, ela procura proporcionar ao paciente uma relação entre as situações ambientais, pensamentos disfuncionais, sentimentos, comportamentos e reações fisiológicas. Sabe-se que no TDAH, lida-se mais com deficiência de estratégia cognitiva do que com distorção cognitiva, logo o espaço do RPD no tratamento de TDAH é restrito. Contudo, vale lembrar que crianças com TDAH agem antes de pensar, de modo que a oportunidade, mesmo que breve, de perceberem que existe uma série de etapas por trás das ações e comportamentos, pode ser valiosa para algumas delas.
A solução de problemas é a abordagem mais utilizada no tratamento do transtorno, ela vai operar sobre o comportamento inibitório do deficitário que o leva a agir antes de pensar ou de avaliar todas as possibilidades. Desta forma, a estratégia visa que a criança siga tais procedimentos que inclui cinco etapas: 1 – Identificação do problema; 2 – geração de alternativas possíveis; 3 – exames das consequências possíveis de cada alternativa; 4 – escolha de uma das alternativas; 5 – avaliação dos resultados obtidos com a alternativa escolhida. O treinamento pode ser inserido previamente por situações selecionadas pelo terapeuta ou por situações relatadas pela criança durante as sessões, no entanto, somente o treinamento de soluções de problemas não é suficiente para tratar o transtorno, uma vez que este treinamento, isoladamente, tem resultados pobres.
4.2.1. Automonitoramento e Autoavaliação
Como já foi mencionado, as crianças com TDAH apresentam grande dificuldade de observar e avaliar seus comportamentos. Logo, pode ser útil treina-las para observar e avaliar determinados comportamentos e atitudes a fim de melhorar na construção do autocontrole. Da mesma forma, isso pode fazer parte do contrato psicoterápico com a criança, o fato de que ela irá monitorar e avaliar seus comportamentos em cada sessão (avaliando seus comportamentos com notas de 0 a 10), mas a criança precisa saber exatamente o que deve avaliar e pontuar para que, no final do atendimento, ela possa falar porque se avaliou daquela forma. O terapeuta também irá fazer sua avaliação e ambos discutirão suas pontuações, principalmente se os pontos forem muito diferentes. Essa atividade tende melhorar a capacidade da criança de olhar para si mesma.
4.2.2. Planejamento e Cronograma
A criança com o déficit de atenção tem dificuldade de planejar atividades futuras, é normal que elas subestimem o tempo estipulado para realizar determinada tarefa, principalmente se esta não for de seu interesse. Geralmente, quando recebem a data de uma prova não conseguem se planejar para realizar o teste.
Uma estratégia que tem se mostrado bastante eficiente para lidar com esse problema é a construção de um calendário semanal de estudos, que podem ser reavidos nas sessões. É importante que estimule a criança a construir o calendário contendo todos os dias da semana e que ela o deixe em algum lugar visível em seu quarto. Deve-se estabelecer, também, um horário de estudo que vai de 30 minutos a 1 hora por dia, de segunda a sexta-feira, sendo necessário a ativa participação da criança na elaboração desses horários. Eles também podem variar nos dias da semana, conforme os compromissos da criança, como por exemplo: segunda de 14:00 as 15:00 horas, na terça de 17:00 as 18:00. Estipulados os horários de estudo, é importante que eles sejam mantidos. Ainda na sessão anterior, pedir que a criança escolha uma matéria por dia para ser estudada, conforme suas necessidades na escola. É fundamental que tenha alguém em casa nos horários de estudo dessa criança para auxiliá-la com as dificuldades. Essa estratégia, em conjunto com as demais, apresenta um melhor resultado no tratamento desse individuo.
4.2.3. Sistema de Pontos
O sistema de pontos é uma técnica utilizada para premiar a criança quando ela tem algum comportamento desejado pelos pais ou terapeuta. As crianças com TDAH precisam dessa recompensa para que o rótulo de “incapaz”, para a realização de qualquer objetivo, seja desfeito.
O sistema de pontos recompensa a criança, mas não imediatamente. Conforme ela vai realizando as tarefas, vai acumulando pontos para trocar por algo que lhe agrade. É de extrema importância que o sistema de pontos seja implantado em casa e que os pais acompanhem a criança no tratamento. As recompensas em casa não devem incluir apenas recompensas materiais, mas também algo como uma tarde no parque, um passeio no cinema ou no zoológico, algo que seja de interesse da criança e esteja dentro dos pontos acumulados por ela na semana. A tabela com os valores de cada comportamento desejado deve ser estabelecido no início do tratamento.
4.2.4. Custo de Resposta
A resposta de custo é utilizada para impedir determinados comportamentos inaceitáveis durante as sessões, como por exemplo: agredir verbalmente outros participantes no caso de atendimento em grupo. O próprio grupo deve, no início do tratamento, estipular quais comportamentos são inaceitáveis e quantos pontos serão tirados do ‘’agressor’’. É importante que os pais façam o mesmo em casa.
4.2.5. Tarefa de Casa
Como qualquer outra abordagem para tratar o TDAH, a tarefa de casa também é uma técnica muito boa quando combinada com outras técnicas. Ela serve para que a criança exercite em casa o que aprendeu na terapia. Como geralmente há resistência por parte da criança de realizar as atividades, é importante que ela venha com um reforçador do comportamento, assim, é trabalhado a noção de responsabilidade nas sessões.
4.2.6. Punições
A punição só será necessária caso haja agressão física, uma maneira de punição é a retirada deste individuo do grupo. O terapeuta deve ter cuidado quando for aplicar a punição porque quando o grupo está realizando uma atividade que exige maior persistência, essas crianças/adolescentes podem utilizar de um mal comportamento justamente para não realizar a atividade proposta pelo terapeuta, deixando de ser, então, uma punição e passando a ser um reforço positivo. Sempre que este indivíduo se ausenta do grupo um terapeuta deve acompanhá-lo para saber os motivos que o levaram a tal comportamento.
4.2.7. Modelação e Dramatização
A modelação ocorre quando há exposição dos problemas do paciente a um terapeuta e esse, por sua vez, demonstra o comportamento a ser aprendido pelo paciente.
Mesmo com outras estratégias em uso, é importante que o terapeuta fique atento às situações que surgirem durante as sessões para que ele possa demonstrar como resolveria tal problema, utilizando a auto-instrução e a resolução de problemas. É importante frisar que o terapeuta não resolverá o problema para a criança ou adolescente, mais sim, demonstrará um modelo para solução.
Uma estratégia complementar à modelação é a dramatização. Em um primeiro momento, situações predeterminadas podem ser usadas, como por exemplo: O terapeuta pergunta para a criança: “O que vocêfaria se estivesse jogando vídeo game e seu irmão desligasse o jogo porque quer ver um filme? Vamos fazer de conta que sou ele e vamos encenar essa situação’’. Situações hipotéticas permitem que as crianças trabalhem sem maiores resistências no inicio, mas no decorrer das sessões, o terapeuta deve substituir essas situações por situações reais do dia-a-dia da criança ou por aquelas que ocorrem durante as sessões.
4.2.8. Seleção dos Pacientes para o Tratamento
Na seleção de pacientes para o tratamento e estabelecimento do contrato é importante limitar-se aos que apresentam o transtorno sem comorbidades e com comorbidades, com transtorno de conduta ou desafiador de oposição de leve intensidade e com comorbidades com transtorno de ansiedade. Um recente estudo demonstra que as comorbidades com transtorno de ansiedade apresentam uma melhor resposta às intervenções cognitivo-comportamentais. Quanto menor a experiência do terapeuta com a técnica cognitivo-comportamental mais importante será a seleção de pacientes com menor número de comorbidades e sintomatologia menos grave. É fundamental uma avaliação cognitiva da criança. A idade também é um fator muito importante porque ela vai medir a contribuição da família na terapia, quando as crianças mais novas são selecionadas para o atendimento, elas recebem mais ênfase no componente comportamental e no atendimento com os pais, já as crianças maiores e adolescentes parecem se beneficiar mais com as intervenções cognitivos por possuir um maior raciocínio com elementos abstratos.
4.2.9. Estabelecimento do Contrato
Antes do inicio da intervenção propriamente dita, é fundamental discutir o contrato psicoterápico com os pais e a criança. Entre os assuntos a serem discutidos estão os objetivos do atendimento, o horário, o local, o número de sessões, o número de sessões do tratamento da criança ou adolescente com os pais, o manual da terapia, o processo de automonitoramento, o sistema de pontos, o sistema de recompensas, o manejo de faltas e atrasos e o certificado de participação.
4.2.10. Sessões
	Sessão 1
(1ª Sessão com o Paciente)
	A primeira sessão é, basicamente, para educação da criança/adolescente e seus pais a respeito do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), desta forma, os sintomas básicos do transtorno como as causas, a prevalência e os rótulos aplicados às crianças/adolescentes são discutidos na segunda sessão. Exemplos de rotulação comportamental: preguiçoso, burro, incapaz. O terapeuta precisa trabalhar a motivação desse paciente para que este possa se vincular ao tratamento e aos outros pacientes (em caso de terapia em grupo), porque os adolescentes com TDAH apresentam uma baixa capacidade de motivação associados aos prejuízos dos rótulos que lhe são postos, com uma grande dificuldade de se empenhar nas atividades que lhes exijam um maior nível de persistência e não lhes ofereça algo altamente motivador.
	Sessão 2
(2ª Sessão com o Paciente)
	O foco da segunda sessão também é a educação sobre o transtorno. O terapeuta precisa ser cuidadoso ao apresentar os conceitos básicos sobre o TDAH, procurando sempre deixar o paciente à vontade para expor suas experiências e como lidam com os sintomas.
É importante que, na segunda sessão, já esteja disponível para o paciente uma serie de reforços do comportamento, previamente escolhidos na primeira sessão. Principalmente os de baixo valor (que já estejam disponíveis ao número de pontos acumulado pelo paciente).
É fundamental o acompanhamento da agenda proposta para cada sessão. Passando-se o aquecimento e a revisão da sessão anterior, o indivíduo inicia
sua revisão da tarefa de casa, onde começa uma ampla discussão sobre as vantagens e desvantagens de se participar dos atendimentos, incluindo uma conversa sobre o conceito do TDAH e seus componentes biológicos. Em seguida, procura identificar as áreas do cérebro onde está localizada o transtorno e a prevalência do TDAH na população de crianças e adolescentes (3 a 6%), permitindo que elas tomem conhecimento de que não são os únicos a terem o transtorno. É essencial que o terapeuta trabalhe com a criança a importância da tarefa de casa e sinalize com ele quais são seus principais problemas, pedindo que faça um a lista de problemas e uma lista de recompensas. É importante que as recompensas em casa não sejam apenas materiais mas inclua, também, um tempo maior em alguma atividade prazerosa com os pais.
A sessão se encerra com o exercício de auto monitoramento, a contagem de pontos e possíveis trocas e o resumo da sessão.
	Sessão 3
(1ª Sessão com os Pais)
	A primeira sessão com os pais é em paralelo à 2° e 3° sessões com a criança/adolescente e serve para orientá-los na educação do transtorno e no esclarecimento dos sentimentos dos pais em relação à doença, no impacto familiar. É fundamental a presença de ambos nos atendimentos, mesmo que os pais estejam separados, por isso o terapeuta precisa ter uma flexibilidade de dias e horários para atender esses casos. Esses dias e horários de atendimento deverão ser discutidos na sessão de fechamento da avaliação.
Na primeira parte da sessão o tema é livre para discussão sobre interesses em comum, como os sintomas do TDAH e os prejuízos causados na vida da criança/adolescente e da família. O terapeuta aborda as expectativas dos pais com relação ao tratamento a fim de conter frustrações futuras que podem prejudicar o andamento do tratamento.
Repassa-se rapidamente o contrato psicoterápico com os pais e logo se inicia uma conversa sobre a implantação do sistema de pontos em casa.
	Sessão 4
(3ª Sessão com o Paciente)
	A educação continua sendo tema da terceira sessão. Depois de revisada a tarefa de casa e a discussão dos pontos positivos e negativos de se participar dos atendimentos, passam-se, então, para a parte final da educação sobre o transtorno.
Discutem-se as causas do transtorno e as vulnerabilidades (problemas perinatais) biológicas, ou seja, crianças com essa vulnerabilidade apresentam uma maior chance de ter o transtorno. Discute-se também a importância do tratamento combinado (farmacológico e terapêutico) para uma melhora na qualidade de vida do paciente e da família.
É fundamental que o paciente fale da sua experiência com os tratamentos.
Logo após este momento, é a hora dos pais e sua criança conciliarem as listas de problemas e recompensas que fizeram separados, à partir daí, se constrói uma única lista. Este é também o momento para o terapeuta observar como a família lida com negociações e administrações de conflitos e auxiliar na comunicação entre pais e filhos. Assim que termina essa etapa, passa-se, então, para a tarefa de casa e pede-se para que os pais e a criança terminem a lista de recompensas em casa para que o paciente, na quarta sessão, traga a lista para o terapeuta conhecer. Mais uma vez sem a presença dos pais é realizado o auto monitoramento e os pontos que ele adquiriu na sessão são contabilizados e o terapeuta questiona se gostaria de trocar seus pontos em algo. E assim se finaliza a sessão pedindo para que ele faça um resumo da sessão.
	Sessão 5
(4ª Sessão com o Paciente)
	Depois que passa o período de aquecimento e a revisão da tarefa de casa, o terapeuta apresenta o modelo cognitivo, que pode ser o esquema do BAC proposto de Ellis ou registro de pensamento disfuncional, isso fica a critério do terapeuta. No esquema de Ellis, o fato vivenciado pelo individuo pode ser representado através de um esquema tríplice, tal qual se tem uma ação ativadora, uma instância do pensamento e outra das consequências que podem ser fisiológicas, emocionais ou comportamentais.
Depois da apresentação do modelo cognitivo pode-se trabalhar exemplos para que a criança compreenda que existe um intermédio entre ação e consequência, o pensamento. Por isso é muito importante que o terapeuta motive esse paciente a bancar o ‘’detetive’’, com a finalidade de reconhecer o pensamento quando está em alguma situação ativadora e a relação de pensamento-sentimentos também é trabalhada.Como tarefa de casa pede-se que ele descreva pelo menos três situações ativadoras acontecidas no meio da semana aplicando o modelo cognitivo aprendido.
A sessão se encerra com o exercício de auto monitoramento, a contagem de pontos e possíveis trocas e o resumo da sessão.
	Sessão 6
(5ª Sessão com o Paciente)
	Depois que passa o período de aquecimento e a revisão da tarefa de casa.
O terapeuta continua trabalhando o modelo cognitivo, que desta vez vai ser através da dramatização, ele vai utilizar de cartões com situações ativadoras, pensamentos automáticos e pensamentos alternativos e pede para que a criança tire um cartão, para que juntos, possam dramatizar cada etapa do modelo cognitivo.
Como tarefa de casa pede que a criança utilize a tarefa de casa anterior, para criar possíveis pensamentos alternativos e também o que aconteceria em termos de comportamento e sentimentos se houvesse mudança de sentimentos.
Como sempre a sessão é finalizada com a atividade de auto monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o resumo da sessão.
	Sessão 7
(6ª Sessão com o Paciente)
	A sexta sessão marca a metade do tratamento, por esse motivo gasta-se um tempo maior no aquecimento, discutindo coisas da vida do paciente e problemas no atendimento. Mas ela também serve para aplicar a técnica de problemas que consiste em cinco passos:
1. Identificar o problema;
2. Gerar alternativas;
3. Analisar consequências;
4. Escolher alternativa;
5. Avaliar resultados.
Depois do período de aquecimento da revisão da sessão anterior e da tarefa de casa, são apresentados os 5 passos da técnica e, fazendo que a criança traga exemplos de sua vida cotidiana, a técnica de solução de problemas é treinado.
Como tarefa de casa o terapeuta pede que a criança aplique a técnica a duas situações vivenciadas durante a semana. Por fim, encerra a sessão com exercício de automonitoramento, soma de pontos, possíveis trocas e resumo da sessão.
	Sessão 8
(2ª Sessão com os Pais)
	A segunda sessão com os pais tem dois objetivos centrais, primeiro uma vasta revisão do funcionamento das técnicas implantadas em casa e a avaliação dessa implantação. O terapeuta não pode esquecer que a última sessão com os pais foi há quatro semanas (em caso de atendimento semanal), por isso uma revisão deve ser feita com bastante cuidado.
Em segundo lugar, é apresentado e discutido a técnica de solução de problemas para que os pais compreendam e ajudem seu filho a implantá-la fora do ambulatório terapêutico.
O momento de aquecimento é fundamental para que os pais possam expor dúvidas e angústias, já que existe um intervalo de quatro semanas de um atendimento para o outro. Após este momento, vem a revisão do resumo da sessão anterior e da tarefa de casa. A implantação do sistema de pontos consiste numa lista de problemas e recompensas, deve ser muito bem investigada pelo terapeuta, depois apresentada a técnica da solução de problemas, os cinco passos e são incitados a relatar exemplos se seus filhos.
Como tarefa de casa é requisitado para os pais que identifiquem situações nos quais conseguiriam aplicar a técnica juntamente com o filho. E finaliza a sessão pedindo para que alguém faça o resumo.
	Sessão 9
(7ª Sessão com o Paciente)
	Esta sessão é principalmente o exercício da técnica de solução de problemas, por ela ser considerada fundamental na Terapia Cognitivo Comportamental do TDAH, a criança precisa estar familiarizada e bem à vontade para praticá-la.
Depois que passa o período de aquecimento e a revisão da tarefa de casa, começam as atividades de solução de problemas. O terapeuta pode usar como atividade histórias em quadrinhos em que a criança deve preencher os balões, assim, ela irá utilizar dos cinco passos da solução de problemas. Como tarefa de casa pede-se que o paciente empregue os passos da solução de problemas na lista de problemas consensual.
E finaliza a sessão com a atividade de auto monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o resumo da sessão.
	Sessão 10
(8ª Sessão com o Paciente)
	A oitava sessão é basicamente para se trabalhar a solução de problemas na utilização das dificuldades atencionais, uma vez que muito do que foi trabalhado está relacionado a situações de relacionamento interpessoal da criança.
A técnica da solução de problemas conta com a ajuda do treinamento de autoinstrução.
É muito importante deixar claro que este modelo exige que os passos do treinamento estejam bem mentalizados e que sejam repetidos em voz alta durante a realização das primeiras tarefas, feitas em atendimento e em casa durante a realização das tarefas de casa.
Como tarefa de casa pede-se que o paciente liste os cinco passos do módulo de solução de problemas e aplique-os em exercícios da tarefa de casa.
E finaliza a sessão com a atividade de auto monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o resumo da sessão.
	Sessão 11
(9ª Sessão com o Paciente)
	Na nona sessão é trabalhado a capacidade que o portador tem de registrar, planejar e organizar as tarefas do dia-a-dia.
Após o período de aquecimento e a revisão da tarefa de casa, o terapeuta irá iniciar uma conversa com a criança sobre a maneira de como ela se lembra de seus compromissos diários. Logo após, é apresentado a alternativa de se fazer o registro das atividades em agendas, quadro negro ou cartolina. É muito importante que o local onde vai ser colocado o registro seja um local visível. O principal registro de atividades deve ser feito logo que a criança chegar da escola. Isso pode gerar conflitos entre a criança e os pais quando aparece um convite para a criança no dia e horário de alguma atividade, isso também pode ser resolvido utilizando o modelo de solução de problemas. O terapeuta também vai contribuir para construção desse cronograma semanal. À partir desse momento, é imprescindível que seja trabalhado com a criança a noção de planejamento e a importância de se estabelecer a rotina para que ele obtenha sucesso em suas atividades.
No momento de se estabelecer a rotina de estudo, é importante a conversa com os pais para que a falta de expectativas não atrapalhe a implantação do cronograma.
Como já foi dito anteriormente, na abordagem de cronograma e planejamento, página 14, é muito importante que a criança participe ativamente da elaboração do mesmo.
Como tarefa de casa pede-se que a criança termine o cronograma e coloque-o em um lugar visível, colocando-o em prática.
E finaliza a sessão a atividade de auto monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o resumo da sessão.
	Sessão 12
(3ª Sessão com os Pais)
	A terceira sessão com os pais tem como objetivo aconselhar os pais a respeito das técnicas desenvolvidas de planejamento, organização, execução de tarefas e atividades de seus filhos.
Antes disso, o terapeuta deve rever a implantação do sistema de pontos e solução de problemas.
Novamente há um tempo de quatro semanas desde a última sessão, por isso, é essencial que o terapeuta gaste um tempo maior no aquecimento para que os pais possam falar sobre suas dúvidas e angústias.
Após o período de aquecimento e a revisão da tarefa de casa, aborda-se de que forma os pais podem ajudar os filhos a manterem o registro realmente efetivo. Orienta como ajustar o cronograma, onde colocá-lo, o tempo de estudo proposto e como organizar as matérias a serem estudadas.
É fundamental que o terapeuta trabalhe as expectativas irrealistas dos pais, que às vezes estabelecem metas de estudo não adequadas.
À medida que se vai construindo o cronograma ele pode fazer parte do sistema de pontos, é essencial que os pais trabalhem o cronograma semanalmente por alguns meses com seu filho para que ele possa internalizar este processo, porque é comum que os pais, nas três primeiras semanas, trabalhem o cronograma com o filho e depois o deixe só, por conta própria, logo os resultados começam a sumir porque a criança ainda não internalizou o processo. Deve-se conversar também como serão divididas, durante a semana, as matérias e horas de estudos por dia.Como tarefa de casa pede-se que os pais ajudem a criança a montar um cronograma com atividades, tarefas e horários para próxima semana.
	Sessão 13
(10ª Sessão com o Paciente)
	A décima é para revisão dos cinco passos do modelo de solução de problemas e com elementos de autoinstrução, que são aplicados com alguns exercícios de lição de casa trazidos para sessão. Por isso, levanta-se novamente uma generalização dos conceitos aprendidos para que a criança veja que é possível aplicá-los fora das sessões. Discute-se, também, as dificuldades da implantação de registros, planejamento e cronograma, técnicas essas que são treinadas e aperfeiçoadas.
Após o período de aquecimento e a revisão da tarefa de casa, é comum a criança falar que “esqueceu” de registrar a atividade futura no cronograma e os pais brigarem com ela, por isso ele deve ser deixado em um lugar visível. Para mediar a negociação com os pais, utiliza-se também o modelo de solução de problemas e se debate com a criança as vantagens e desvantagens do cronograma.
Como tarefa de casa, pede-se que o paciente liste suas dúvidas e dificuldades de implantação dos conceitos e modelos aprendidos fora da sessão e que ele faça um cronograma para a semana seguinte.
E finaliza a sessão com a atividade de auto monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o resumo da sessão.
	Sessão 14
(11ª Sessão com o Paciente)
	Na décima primeira sessão, o terapeuta já começa preparar a criança para o término da psicoterapia, por isso são revistos todos os conceitos aprendidos. Nessa sessão, se gasta mais tempo no aquecimento discutindo cada necessidade do paciente. Também é importante que o terapeuta saiba que surgem algumas ansiedades relacionadas ao fim do atendimento e abra um espaço maior de tempo para conversarem sobre isso. Depois da revisão da sessão anterior e a tarefa de casa, começa uma discussão sobre todo processo da sessão e o terapeuta procura saber quais conceitos cognitivos comportamentais não ficaram claros e quais modelos estão mais difíceis de serem implantados. Nesta hora são refletidos alguns exercícios que não puderam ser devidamente finalizados.
Logo após, pede que o paciente faça uma lista de vantagens e desvantagens de se participar do atendimento e compara-se com a lista feita no inicio do tratamento para que ambos possam discutir sobre as semelhanças e diferenças.
Como tarefa de casa, pede-se que a criança faça novamente um cronograma para próxima semana.
E finaliza a sessão com a atividade de auto monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o resumo da sessão.
	Sessão 15
(12ª Sessão com o Paciente)
	A décima segunda sessão é realizada para que o paciente avalie os resultados da terapia e para que sejam discutidas as sessões de seguimento.
Mais uma vez o período de aquecimento deve ser maior para abordar as ansiedades relacionadas ao término do tratamento. É fundamental que o terapeuta reforce a ideia que daquele momento em diante a criança está pronta para ser seu próprio terapeuta.
Depois da revisão da sessão anterior e a tarefa de casa, entrega os dias das sessões de seguimento e se discute as expectativas com relação ao espaçamento das sessões (15 em 15 dias), depois, a avaliação dos resultados em relação a qualidade de vida do paciente.
E finaliza a sessão a atividade de auto monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o resumo da sessão.
	Sessão 16
(4ª Sessão com os Pais)
	A quarta sessão com pais é para discutir todos os conceitos aprendidos, a avaliação do programa e a preparação para sessões de seguimento e as dúvidas e dificuldades com os filhos em casa.
Novamente, o período de aquecimento deve ser maior para que os pais expressem suas preocupações com relação ao término da terapia e suas ideias sobre a piora de seus filhos.
Após a revisão da sessão anterior e da tarefa de casa, discute-se os problemas para implantar o cronograma. Por fim, abre espaço para discussão sobre a dificuldade dos conceitos aprendidos e depois marcam as datas para sessões de seguimento, finaliza pedindo para que os pais façam um resumo da sessão.
	Sessão 17
(Sessão de Seguimento)
	As sessões de seguimento são para acompanhamento do estado do paciente e para detectar alguma piora dos sintomas, elas geralmente acontecem no primeiro e sexto mês subsequentes, embora a maioria das Terapias Cognitivas Comportamentais (TCC) prevejam as sessões, não existe um consenso claro sobre o numero de sessões delas e nem sobre o tempo entre elas.
O objetivo dessas sessões é a revisão dos conceitos aprendidos, as dúvidas, a dificuldade de manter o seguimento das técnicas e a avaliação dos sintomas relacionados à qualidade de vida da criança.
Essas sessões podem ser realizadas com a presença dos pais ou não.
Após a revisão da sessão anterior e da tarefa de casa, no caso da criança apresentar uma piora dos sintomas deve-se procurar saber as causas e utilizar novamente as técnicas aprendidas para reaver o comportamento. E finaliza a sessão pedindo para que os pais façam um resumo.
E assim se dá o tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) dentro dos parâmetros da Terapia Cognitiva Comportamental.
5. Considerações Finais
O presente trabalho verificou através de revisão bibliográfica que o TDAH é uma patologia de difícil diagnóstico devido à sua complexidade. Por incluir comorbidades na quase totalidade dos casos e pela imprescindível necessidade do envolvimento de profissionais de diversas especialidades, se torna praticamente impossível um diagnóstico definitivo. Em relação ao tratamento, viu-se na literatura a importância de uma equipe multidisciplinar. Porém, a falta de conscientização de tal necessidade pode causar prejuízos aos indivíduos que procuram ajuda. Em alguns casos, o profissional não está treinado para lidar com a patologia e muitas vezes submete o paciente a tratamentos equivocados ou o contrário, omite devida atenção ao mesmo.
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) têm demonstrado bons resultados no tratamento do transtorno, uma vez que ensina ao paciente técnicas para lidar com sua rotina pessoal e escolar e também, trabalha suas crenças e pensamentos em relação à doença. Além da TCC, outras abordagens psicoterápicas também são utilizadas e apresentam êxito. Destarte, o que torna o tratamento eficaz é a equipe de profissionais que o conduz. A criança com TDAH é muitas vezes excluída no ambiente escolar e fortemente repreendida pela família. Por isso, a orientação de pais e educadores é muito indicada como forma de amenizar o sofrimento da criança e favorecer um ambiente sadio para seu desenvolvimento.
Podemos concluir que, através da revisão bibliográfica, conhecer melhor os mitos e verdades que rodeiam o TDAH e desenvolver um olhar crítico em relação à conduta dos casos com o transtorno é reiterar a importância da formação do psicólogo. A falta de comprometimento e interação entre profissionais de especialidades diretamente envolvidas no diagnóstico do transtorno aumenta ainda mais a importância e responsabilidade do psicólogo diante do problema.
A necessidade de um trabalho de conscientização em relação ao transtorno junto aos familiares e à população em geral é visível. O preconceito, a rotulação, comumente evidenciado, devido à ignorância sobre o assunto, é deveras prejudicial não apenas ao portador do transtorno como para a sociedade como um todo.
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