TRABALHO PSICOFÁRMACOS

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE PSICOLOGIA
CASO 3.3 - OLIVIA JACOBS
DÉBORA MUZY
GABRIELLE ALBUQUERQUE
Rio de Janeiro 
2018
Apresentação do Caso 3.3 – Olivia Jacobs
Conforme descrito no livro Casos Clínicos do DSM-5, por Maria A. Oquendo, a origem da história psiquiátrica da Olivia ocorreu por volta dos seus 15 anos, onde passou a consumir regularmente álcool e cannabis, utilizando a justificativa que ambas a acalmavam.
Aos 17 anos começou seus primeiros episódios depressivos, sendo eles breves e com grande intensidade, nos quais os sinais eram caracterizados por sentimento de culpa, anedonia, baixa energia, períodos de choro e má concentração. Além disso, demonstrou negligência acadêmica e nas atividades domésticas, relatando que dormia durante a maior parte do dia. Entretanto, esses episódios costumavam durar poucas semanas. 
Após os episódios depressivos, Olivia relatou apresença de sintomas de euforia, onde se sentia mais criativa, com mais energia e com grande desejo por falar. Esses sintomas geralmente duravam poucos dias e eram seguidos por episódios de tristeza, no qual demonstrava sinais de paranoia e sentimentos de exclusão. A partir deste momento, sua família decidiu intervir e encaminha-la ao psiquiatra que definiu seu diagnostico como transtorno bipolar tipo II e determinou seu tratamento farmacológico através da utilização do lítio combinado com a setralina.
O tratamento atingiu uma resposta farmacológica, tendo em vista a falta de remissão dos sintomas presentes no seu humor. Ainda assim, Olivia foi aceita em uma universidade distante da sua casa, suscitando o retorno do episódio depressivo, no qual relata a primeira vez, sinais de intensa ideação suicida.
Com 22 anos, apresenta o retorno do episódio depressivo com ideação suicida, onde relata passar o tempo planejando a melhor forma de cometer o ato. Estes sinais estiveram presentes durante o período de três meses. Olivia opta por dividir essa preocupação com a sua colega de quarto. Gerando por fim, o seu encaminhamento para uma consulta psiquiátrica.
Na avaliação, negou uso de álcool e cannabis, instabilidade de humor, afirmando não ter vontade de fazer nada e que passava a maior parte do tempo pensando no suicídio, onde algumas vezes se mutilava para conhecer a sensação, mas sabia que essa atitude não seria suficiente para alcançar o objetivo do suicídio.
Olivia foi diagnosticada com transtorno bipolar tipo II, apresentando episódio depressivo e grande preocupação com o risco de suicídio. Demonstrou também sofrer de transtorno de ansiedade não especificado.
Transtorno Bipolar Tipo II
Dalgalarrondo (2008) caracteriza esse transtorno com a apresentação de episódios depressivos leves a graves, intercalados com episódios de normalidade e seguidos de fases hipomaníacas.
Segundo o DSM V (2014), para concluir o diagnostico como transtorno do humor bipolar tipo II, deve-se preencher alguns critérios específicos como, episódios hipomaníacos durante alguns dias, apresentando um humor anormal e elevado, aumento de energia, seguidos de episódios depressivos durante algumas semanas, onde o individuo demonstra humor deprimido e perda de interesse ou prazer.
Tratamento Proposto
Considerando a utilização farmacologia anterior com o lítio e a setralina, que alcançou apenas resposta no seu ultimo uso, iniciaria esta segunda intervenção avaliando os riscos e capacidade de adesão ao tratamento com uma terapia combinada com medicamentos de segunda linha, indicando o lítio e lurasidona, no qual a escolha do lítio foi devido ao seu perfil de redução do risco de suicídio e atuação no humor e o bupropiona por ser um antidepressivo atípico que auxilia na redução dos sintomas depressivos do episódio agudo e tem menos chance de induzir virada maníaca.
Em paralelo ao tratamento farmacológico, começaria uma intervenção com medidas psicoeducativas, buscando a adesão do tratamento, demonstrando a importância da continuação do uso do medicamento e elaborando questões individuais do individuo com objetivo de melhorar a capacidade de raciocínio do mesmo em relação ao seu momento atual, junto com a proposta de realização de um afetivograma com o intuito de observar a ciclicidade do seu humor. Além da terapia, sugeriria um acompanhamento nutricional pelo uso do lítio e a necessidade de uma dieta normossódica, assim como, controles laboratoriais e níveis séricos ao longo do período de uso dos fármacos.
Caso o uso do lítio combinado com a lurasidona na sua dose máxima terapêutica permitida não alcance a remissão dos sintomas, aconselha-se o tratamento farmacológico com medicamentos da terceira linha, o lítio combinado com a oxcarbamazepina, que possui uma boa taxa de aceitação em pacientes que não responderam as outras propostas farmacológicas.
Mesmo com a utilização de todas as outras estratégias farmacológicas a paciente não alcance a remissão dos sintomas, a próxima abordagem seria a utilização da clozapina, indicada para casos onde o paciente não responde a nenhuma outra estratégia. Caso continue não demonstrando remissão deve-se utilizar a ultima estratégia indicada para o caso como, a eletroconvulsoterapia (ECT). Se a paciente após a abordagem não conseguiu convulsionar ou conseguiu, mas não houve remissão dos sintomas, passa a ser considerada refratária por não responder a nenhuma outra estratégia.
Caso a paciente consiga remissão dos sintomas por alguma das estratégias acima relacionadas, deve-se manter o tratamento com o uso do Lítio e o Ácido Valpróico durante o período do episódio e até a paciente apresentar a aparente melhora dos sintomas, buscando que o resultado seja mantido o maior tempo possível. 
É recomendado o desmame gradual após a paciente alcançar a estabilidade do humor considerando a sua pouca idade e os prejuízos do uso desses fármacos ao longo do tempo, onde a retirada deve ser feita em um período de seis meses a um ano, de forma progressiva, evitando os sintomas de abstinência. Com o desmame, aconselha-se a continuidade da psicoterapia e do afetivograma, no qual este segundo é essencial para observar o retorno do episódio nos seus primeiros sinais e sintomas. Apresentando episódios em intervalos curtos, retornar com o fármaco e observar se realmente vale a pena fazer o desmame da paciente.
Psicologia e o tratamento do Transtorno do Humor Bipolar 
A psicoterapia é essencial no tratamento de todos os transtornos, visto que o fármaco que contribui apenas na redução dos sinais e sintomas. A terapia atua além dessa redução, pois considera questões internas do individuo que precisam ser elaboradas em paralelo ao tratamento farmacológico para alcançar o bem estar psicossocial do paciente. 
O transtorno do humor bipolar, em alguns casos, possui um caráter crônico, com episódios recorrentes e agudos, podendo desenvolver episódios de mania, hipomania ou misto. Nesse transtorno, encontramos também um grande risco de suicídio, devido à intensidade dos seus episódios. 
Na psicologia, temos a psicoeducação que trabalha com casos de pacientes que apresentam o transtorno do humor bipolar. Atuando de forma explicativa, deixando claras informações sobre as formas de tratamento que serão usados, a recaída dentro do tratamento, ensinando através de conversas entre o terapeuta e paciente, meios para que ele possa saber como proceder em caso de episódio maníaco ou depressivo. Possui como objetivo fazer o paciente ser um parceiro ativo e motivado junto a toda equipe multidisciplinar que está cuidado do caso. 
A psicoeducação é uma ramificação da abordagem Teoria Cognitiva Comportamental (TCC), no qual trabalha fazendo com que o paciente compreenda o seu transtorno, onde a prioridade é a adesão aos medicamentos. Atua também com a família do paciente em busca de manter a saúde mental de todos diante ao contexto atual que o paciente se encontra, demonstrando a família que a paciência e sentimento andam ligados para que o tratamento obtenha sucesso. 
Além da psicoeduação, a TCC auxiliao paciente no entendimento do seu transtorno, assim como, os ‘gatilhos’ emocionais anteriores a crise, apresentando estratégias de como ele pode mudar seu comportamento com o objetivo de sanar o aparecimento do estado mais agudo da crise. Ensina também o paciente a utilizar métodos que propiciam a desconstrução de pensamentos negativos ou de episódios depressivos, através de comportamentos contrários a essa inclinação, permitindo a ele, sua autonomia. 
ANEXO 1 – MAPA CONCEITUAL DO CASO CLÍNICO
ANEXO 2 – MAPA CONCEITUAL DO TRATAMENTO PROPOSTO
Referências Bibliográficas
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