Ortopedia Urgências Ortopédicas

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ORTOPEDIA - Dr. Henrique L. Schaffhausser – 18/10/18
URGÊNCIAS EM ORTOPEDIA
Identificar e conduzir as principais urgências ortopédicas no ambiente hospitalar.
CASO CLÍNICO
Sexo masculino
32 anos
Moto x auto (ejetado) há 01 hora
Sem comorbidades
Não deambulou após o trauma
Exame físico:
Agitado, gritando que não consegue se mexer
Colar cervical e prancha rígida
Ferimento na perna direita com exposição óssea
Sinais vitais: FC: 123 bpm; PA: 90 x 60; FR: 14 ipm; SpO2: 98% (aa)
Choque hemorrágico (grau 1, grau 2); seguir com ATLS (ordem obedece aquilo que mata mais rápido). 
Radiografias preconizada pelo ATLS: cervical, tórax, quadril
Fazer radiografia da fratura
Acidentes de trânsito
1,3 milhão de mortes/ano/mundo
40.000 mortes/ano/Brasil
> Câncer > Doenças Cardiovasculares
Distribuição trimodal de morte:
50% - mortes imediatas (metade das mortes)
30% - primeiros minutos – primeiras horas
20% - mortes tardias 
ATLS: padronização de atendimento; segura e confiável
A: airway – via aérea
B: breathing – respiração
C: circulation – circulação
D: disability – disfunção neurológica
E: exposition – exposição
POLITRAUMA equipe multidisciplinas Médico, Enfermagem, Nutricionista, Fisioterapia
LESÕES DO ANEL PÉLVICO
Alta energia, automobilístico, contra um anteparo
Trauma de alta energia
Alta mortalidade/morbidade – sangramento peritoneal
Sangramento
Lesões associadas (peritoneais e retroperitoneais)
Tipos:
Fraturas
Disjunção
Volume da esfera é proporcional ao volume do raio. Se o raio aumenta, o volume aumenta em 3x (volume de possibilidade de sangramento)
Tratamento
Reduzir o volume
Estabilização
Tratamento de lesões associadas
Tratamento definitivo
Cinta pneumática para manter pelve fechada (padrão ouro) ou usar lençol por baixo da cintura – identificar a altura dos trocanteres e fechar sobre a sínfise púbica
Fazer a fixação da pelve (fixador externo)
Paciente estável, fazer a síntese interna
Paciente instável – lençol pélvico – estável – TM
Estável, mas deve repor volume o tempo todo – identificar a origem do sangramento e tratar
Instável - laparotomia
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Trauma de alta energia
Alta mortalidade/morbidade
26% agravam durante o transporte
Fazer: Prancha + colar e suportes laterais
Abordagem inicial: ATLS
Mecanismo de trauma
Equimose e/ou escoriações
Exame neurológico
Exames de imagem (Raio-X, TC, RM)
Exame neurológico - prova
Motor:
0: sem contração
I: contração/fasciculação
II: não vence a gravidade (contrai)
III: vence a gravidade
IV: movimentação efetiva porém diminuída em relação ao normal
V: normal
Sensitivo: 
T4: mamilar
T7: abaixo apêndice xifoide
T10: ???
T12: sínfise púbica
Reflexos superficiais
Bíceps (C5)
Braquioestiloradial (C6)
Tríceps (C7)
Patelar (L4)
Aquiles (SI)
ASIA Score
Motor: 
Lado
Grupo Muscular
Mobilidade Ativa
Sensorial
Lado
Dermátomo
Escala de Frankel 
A: perda total motora e sensitiva – dificilmente volta ao normal
B: perda motora total e perda sensorial incompleta (perda motora incompleta sem uso prático)
C: sensitivo presente, motora incompleta/inativa
D: perda motora incompleta, capaz de deambular com ou sem instrumentos auxiliares
E: normal
Exames de imagem
Radiografia cervical de perfil (C7 e T1) – se não pegar T1, não está adequado fazer tomografia
Pacientes com diagnóstico – fazer RM
Choque medular: interrupção fisiológica para “proteger” os nervos – pode ocorrer de acontecer uma paralisia transitória, sem necessariamente indicar trauma daqueles nervos
Paralisia flácida
Perda dos reflexos bulbocavernoso – é o reflexo mais distal* (ausente: sem impulso da medula; presente: já houve retorno dos reflexos mais altos)
Para determinar a altura da lesão deve-se esperar 24-48h
*Esfincter anal contrai quando presente quando puxado a sonda vesical
Não é choque neurogênico!
Choque neurogênico: perda do tônus simpático, por isso estará hipotenso mas sem taquicardia
FRATURA EXPOSTA
Exposição óssea ou contato do hematoma fraturário com o meio externo – ligação do foco de fratura com o meio externo (deve ter sangramento do osso – tem gotículas de gordura)
Energia de trauma variável
Grau de contaminação
Comprometimento da vascularização
Classificação (Gustilo e Anderson) – prova
Quanto ao tamanho
I: lesão < 1 cm
II: lesão > 1 cm e < 10 cm
III: lesão > 10 cm – podem ser:
cobertura adequada (sem exposição de partes nobres)
cobertura inadequada (exposição óssea)
lesão vascular que necessita de reparo (precisa abordar, senão irá ter perda do membro)
Quanto ao grau de energia 
I: “baixa energia”
II: moderada energia
III: alta energia
Quando ao risco de contaminação
I: baixo risco de contaminação
II: risco moderado de contaminação
II: alto risco de contaminação
Manejo pré-hospitalar:
Evitar maior contaminação
Alinhamento – sem necessidade de reduzir
“Imobilização”
Tratamento (hospitalar):
Antibiótico
Tipo I: Cefalosporina 1a geração 
Tipo II e III: Cefalosporina de 1a geração
Tipo III: Associar o aminoglicosídeo
Fazer profilaxia contra tétano
Limpeza cirúrgica e desbridamento
Remoção de tecido desvitalizado
“10 litros de SF 0,9%”
Sutura sem tensão (para evitar isquemias teciduais)
2o tempo/retalhos/2a intensão
Estabilização
Imobilização
Fixador externo (controle de danos – “damage control”) – até duas semanas para evitar infecção pelos pinos
Síntese interna (no momento do trauma) (“early total care”)
LUXAÇÃO
Definição: perda da congruência articular
Diferente de contusão/entorse
Luxação do ombro é a mais frequente
Perda/sofrimento da cartilagem
Lesões associadas
Sequelas motoras
Ex.: falange, quadril, joelho – “sai do lugar”
Tratamento
Redução sob anestesia (sedação)
Movimentos “suaves”
Verificar se há estabilidade articular
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Aumento da pressão intersticial sobre o capilar dentro de um compartimento osteofacial fechado, podendo comprometer vasos, músculos, e terminações nervosas, provocando dano tecidual.
Etiologia:
Trauma
Imobilização
Fratura
Queimaduras
Exercício intenso
Diagnóstico (teoria)
Pcompartimento > 30 mmHg
P (diastólica – compartimento) entre 20 e 30 mmHg
Diagnóstico clínico (feito na prática) – prova
Pain – dor mais precoce, já pode iniciar tratamento
Paralisia
Parestesia
Pulso (ausência)
Tratamento
Precoce
Fasciotomia: pele, subcutâneo e fáscia
Liberação de todos os compartimentos
Tratamento inadequado:
Pressão permanece elevada
Lesão tecidual irreversível
Consequência se não tratado: contratura de Volkmann – irreversível 
Sobre o caso clínico...
ATLS
RX: cervical, torácica, pélvica
Lesão de bacia:
Lençol – altura do trocanter
Estabilizar a fratura exposta
Tomografia para lesão associada e sangramento peritoneal
Centro cirúrgico