Vasculites: Conceito, Etiologia e Fisiopatologia

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Vasculites
Vasculites em geral 
Conceito: É um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por inflamação das paredes dos vasos sanguíneos, que acarreta em distúrbios na perfusão desses tecidos. 
Isquemia periférica: As vasculites são processos inflamatórios, geralmente imunológicos que vão comprometer a irrigação sanguínea desses tecidos, levando a alterações isquêmicas periféricas:
Cutâneas 
Viscerais 
São doenças incomuns que podem se manifestar desde um processo inflamatório local autolimitado como também pode levar a um acometimento difuso e sistêmico, atingindo pulmões, rins e vísceras. 
A vasculite pode acontecer em qualquer tipo de vaso sanguíneo, desde pequenos vasos até vasos calibrosos. De maneira geral, as vasculites podem ser divididas em: de pequenas artérias, de médias artérias e de grandes artérias; porém, elas não são excludentes entre si, ou seja, uma vasculite pode atingir mais de um tipo de vaso sanguíneo. 
Histopatologia: Um processo inflamatório ao redor da luz do vaso sanguíneo causa uma diminuição do raio do vaso, muitas vezes acompanhada de trombose desse vaso, que leva a processos isquêmicos. 
 
Etiologia:
Em regra, não se define uma etiologia precisa para as vasculites; porém, existem determinados fatores que estão correlacionados com a predisposição genética e as manifestações de vasculites, tais como:
Vírus da hepatite B 
Vírus da hepatite C 
Infecção pelo parvovírus 
Granulomatose de Wegener 
Poliartrite nodosa 
Doença de Kawasaki
Drogas 
Microorganismos 
Proteínas endógenas ou exógenas 
 
Fisiopatologia: 
Por mais que a real etiologia não seja conhecida, sabe-se que existem mecanismos imunológicos deflagrados por determinados gatilhos que induzem a permanência do processo inflamatório auto-imune dos vasos. 
Um indivíduo com predisposição genética às doenças autoimunes (envolvendo determinados tipos de HLA) ao ser exposto a um fator ambiental (virose, infecção, medicamento, poluente ambiental) acaba acarretando alteração na tolerância imunológica, ativando agressivamente as células de defesa. 
Essa alteração imunológica gera lesão endotelial, com consequente perda da função adequada desse tecido, que envolve regulação do tônus do vaso através da secreção de substancias, controle da resposta inflamatória, regula a permeabilidade celular, impede a coagulação e trombose. 
Obs.: Já está bem documentada a participação dos vírus das hepatites B e C, e do HIV em algumas formas de vasculite.
Mecanismos imunológicos de lesão vascular: 
Esses mecanismos os responsáveis pela lesão endotelial. Eles não se excluem, mas tendem a ter uma predominância de acordo com cada vasculite em particular. 
Deposição de imunocomplexos circulantes na parede do endotélio: Uma condição que induza a formação de complexos antígeno-anticorpo, como uma infecção ou uma doença autoimune, propicia a deposição dessas moléculas em vasos. 
Sistema complemento: A deposição desses complexos vai ativar outros sistemas de defesa do organismo, como o sistema complemento, que atrai os neutrófilos para a região acometida. Esse processo se retroalimenta de forma a manter a constante lesão dessa região. 
Sistema linfocítico: em conjunto com o sistema complemento, as células T ou fagócitos podem interagir com as células endoteliais. As células T podem infiltrar a parede do vaso no local onde houver a deposição dos imunocomplexos e liberam enzimas que geram a destruição das células endoteliais. Isso deflagra uma cascata de coagulação sanguínea, que leva a trombose e diminuição da luz do vaso, isquemia, hemorragias. 
Lesão vascular mediada por anticorpos ANCA: Eles são encontrados dentro dos grânulos citoplasmáticos do neutrófilos, que se deslocam para membrana citoplasmática dessa célula por um motivo ainda desconhecido. Isso gera uma reposta imunológica desproporcional a um gatilho, pela interação do anticorpo ANCA com um antígeno. 
Existem dois tipos de anticorpos ANCA: diferença na coloração dos neutrófilos. 
ANCAc 
ANCAp 
Eles são úteis para o diagnóstico de determinadas vasculites. 
A interação dos anticorpos ANCA com as proteinases gera ativação de cininas inflamatórias, principalmente interleucinas, responsáveis por recrutar outras células inflamatórias, mantendo a injúria tecidual. 
Anticorpos anticélulas endoteliais: eles lesam as células endoteliais, mas sem motivo aparente. 
Falha na regulação da atividade anti-inflamatória do endotélio vascular: O endotélio saudável possui atividade antiagregadora plaquetária, antifibrinolítica e anticoagulante. Porém, quando ocorrer uma falha da regulação, com consequente migração das células imunológicas ativadas para causar danos ao endotélio. 
Classificação das vasculites:
Primária 
Secundária – a outras doenças, principalmente a doenças imunológicas. 
Colagenoses
Doença inflamatória intestinal 
Síndrome paraneoplásica – proteínas anômalas dos tumores causam reações auto-imunes. 
Infecções – produção de produtos antigênicos. 
Medicamentos – podem fazer reação de hipersensibilidade. 
Localizadas – podem levar a processos isquêmicos importantes. 
Sistêmicas – mais graves 
De acordo com o tamanho dos vasos acometidos:
De pequenos vasos 
De médios vasos 
De grandes vasos 
 
Vasculites de pequenos vasos
Etiologia: 
Idiopática: 
Desconhecida em 60% dos casos 
Infecciosa (15% dos pacientes) 
Vírus 
Hepatites A, B, C 
Herpes vírus 
Influenza 
Bactéria 
Estreptococos
Estafilococos 
Mycobacterium leprae 
Protozoário 
Malária 
Doenças inflamatórias 
Artrite reumatoide 
LES 
Síndrome de Sjogren 
Fibrose cística 
Cirrose biliar primária 
Retocolite ulcerativa 
Crioglobulinemia 
Medicamentosa 
ACO 
Derivados do soro 
Vacinas 
AAS 
Vitaminas 
Estreptomicina 
Tiazídicos 
Neoplásica 
Síndrome paraneoplásica
Leucemia 
Linfomas 
Tumores sólidos 
Vasculite granolomatosa de Wegener 
Definição: vasculite necrosante de pequenos e médios vasos com característica de formar granulomas. 
Acomete as vias aéreas superiores 
Em 40% dos pacientes ocorre alveolite hemorrágica e insuficiência respiratória grave, freqüentemente fatal.
Etiologia: desconhecida – provavelmente aspiração de partículas antigênica. 
Classificação: 
Difusa ou clássica – acomete trato respiratório superior, pulmões e os rins. 
Localizada – acomete o pulmão e trato respiratório superior. 
Manifestações clínicas: 
Trato respiratório superior:
Rinite e sinusite
Rinorréia purulenta sanguinolenta
Úlcera nasal
Necrose septal
 
Estomatite/faringite: 
úlcera oral
dor de garganta
Laringite: 
rouquidão, 
estridor
Otite média: 
Otorréia
otalgia, 
hipoacusia
Renal:
Tipicamente ocorre uma glomerulonefrite proliferativa focal e segmentar, com necrose fibrinóide
Proteinúria 
Hematúria 
Insuficiência renal 
GN focal e segmentar necrosante crescentes, 
GNRP
Uremia
Pulmonar: 
Nódulos pulmonares que podem evoluir para cavitação. 
Infiltrado
Hemorragia alveolar (hemoptise)
Pleurite
 
Traquéia e brônquios: 
Estenose
Ulceração
Olhos: 
Episclerite – o humor vítreo tem muita antigenicidade. 
 
Pseudotumor orbitário
Pele: 
Lesões purpúricas/papulosas, 
Úlceras
Nódulos subcutâneos
Neuro: MNM (sensitivas e motoras)
Critérios de diagnóstico (antes do cANCA) – positivo em caso de 2 ou mais critérios 
Processo inflamatório da mucosa oral ou nasal
Imagens pulmonares de nódulos, infiltrados ou cavitações
Sedimento urinário com hematúria ou cilindros hemáticos - glomerulonefrite
Vasculite granulomatosa demonstrada em biópsia
Diagnostico laboratorial:
cANCA 
É sempre positivo quando a forma for difusa. 
Tratamento: 
Imunossupressores: 
Ciclofosfamida 2 mg/kg/dia 
Prednisona 1 mg/kg/dia 
Poliarterite nodosa clássica 
Definição: é uma vasculite necrosantesistêmica, mas que tem mais repercussões periféricas, de pequenos e médios calibres, contando com a presença de nódulos de inflamação, que podem ser palpados. 
Ela não envolve a arteríolas, capilares ou vênulas, não causando glomerulonefrite nem capilarite pulmonar (hemorragia alveolar).
Poupa rins e pulmões 
Etiologia: desconhecida, mas de natureza imunológica. Cerca de 30% dos pacientes com PAN clássica apresentam sorologia + para hepatite B (HBsAg+), frequentemente associada a sinais de replicação viral, como HBeAg + e DNA viral positivo. Então, em caso de forma clássica, pode ser por vírus B, por isso, deve ser tratada a hepatite B sem necessidade de tratar a poliarterite. 
Quadro clínico: 
Idade: 
Média: 40-60 anos 
Envolve todas as faixas etárias inclusive crianças. 
Mais comum nos homens (2:1)
Sintomas constitucionais 
Perda ponderal 
Febre 	
Mialgias 
Poliartralgias 
Mononeurite multiplex 
Lesões cutâneas 
Livedo reticular 
Púrpuras 
Úlcera 
Nódulos subcutâneos 
Necrose digital 
Vasculite renal 
HÁ renovascular 
Falência renal progressiva 
Vasculite mesentérica 
Dor mesogástrica 
Dor testicular 
Orquite 
Diagnóstico: 
Laboratorial:
Elevação de PCR e VHS 
Anemia normocítica normocrômica 
A PAN clássica não apresenta cANCA elevado. 
Biópsia: 
Vasculite leucocitoclástica 
Inflamação necrotizante 
Sem granulomas Critérios diagnósticos:
1. Perda de peso de mais de 4 kg
2. Livedo reticular
3. Dor ou Hipersensibilidade reticular
4. Mialgias, fraqueza (excluindo as cinturas escapular e pélvica).
5. Mononeuropatia ou polineuropatia
6. Hipertensão arterial diastólica > 90 mmHg de início recente
7. Uréia > 80 mg/dL ou Creatinina > 1,5 mg/dL
8. Presença de HBsAg ou Anti-HBS
9. Aneurismas ou oclusões de artérias viscerais à arteriografia
10. Biópsia de artéria de pequeno/médio calibre contendo neutrófilos
Necessário pelo menos 3 dos 10 critérios. 
Tratamento: 
Esquemas agressivos de prednisona associada a ciclofosfamida. 
Obs.: Algumas condições, como artrite reumatóide e Lupus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, podem apresentar um quadro de vasculite que recebe a denominação de “poliarterite nodosa secundária”, por ter manifestações indiferenciáveis da forma primária da doença. Por isso, as doenças de base devem ser tratadas. 
Poliangeíte microscópica 
Definição: é uma vasculite necrosante ANCA positiva, acometendo, principalmente, arteríolas, vênulas e capilares. 
Acomete rins (glomerulonefrite) e pulmões (capilarite pulmonar). 
Etiologia: desconhecida, mas de natureza imunológica. 
Quadro clínico: 
Idade: 
Média: 40-60 anos 
Envolve todas as faixas etárias inclusive crianças. 
Mais comum nos homens (2:1)
Sintomas constitucionais 
Perda ponderal 
Febre 	
Mialgias 
Poliartralgias 
Mononeurite multiplex 
Lesões cutâneas 
Livedo reticular 
 
Púrpuras 
 
Úlcera 
 
Nódulos subcutâneos 
Necrose digital 
 
Vasculite renal 
Glomerolunefrite focal e segmentar necrosante
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Capilarite pulmonar 
Infiltrado 
Hemorragia alveolar (hemoptise)
Síndrome pulmão-rim
Diagnóstico: 
Laboratorial:
Elevação de PCR e VHS 
Anemia normocítica normocrômica 
ANCA positivo 
Biópsia: 
Vasculite leucocitoclástica 
Inflamação necrotizante 
Sem granulomas 
Obs.: Critérios diagnósticos iguais ao da poliarterite nodosa clássica. 
Tratamento: 
Esquemas agressivos de prednisona associada a ciclofosfamida. 
Sem tratamento o prognóstico é ruim, já que atinge órgãos nobres. 
Síndrome de Churg-Strauss
Definição: é uma angeíte granulomatosa alérgica com necrose sistêmica que acomete pequenos e médios vasos. 
Angiíte granulomatosa alérgica
Rara
Vasculite necrosante sistêmica que acomete vasos de médio e pequeno calibres.
Coexistência de rinite, asma, eosinofilia, IgE elevada – o que sugere reações de hipersensibilidade imediata. 
Forte associação ao ANCA
Relação H/M = 2:1 – mais comum nos homens 
Pico de incidência: 30-40 anos.
Etiologia: desconhecida, porém há indícios de estar relacionada a diversos fenômenos imunomediados. 
Manifestações clínicas:
Sintomas constitucionais 
Febre 
Mialgias
Artralgias 
Respiratório
Asma 
Grave 
Precede o início do quadro 
Sinusite 
Rinite 
Pólipo nasal 
Infiltrado pulmonar eosinofílico migratório 
Neurológico 
MNM 
Cardíaco 
Miocardite eosinofílica – grande causa de óbito 
Gastrointestinal 
Gastroenterite eosinofílica 
Diarreia 
Dor abdominal 
Renal 
Glomerulonefrite focal e segmentar 
Lesões cutâneas 
Púrpura palpável 
Nódulos subcutâneos Critérios Diagnósticos
- Asma
- Eosinofilia > 10%
- Mononeuropatia ou polineuropatia
- Infiltrados pulmonares migratórios nas radiografias
- Anormalidades dos seios paranasais
- Eosinófilos extravasculares á biópsia
	**Pelo menos 4 dos 6 critérios devem estar presentes.
Diagnóstico Laboratorial 
Hemograma 
Anemia 
Leucocitose 
Trombocitose 
Aumento do VHS 
Eosinofilia 
IgE aumentada 
ANCA + no padrão pANCA
Biópsia 
Vasculite necrosante granulomatosa com infiltrado eosinofílico perivascular. 
Púrpura de Henoch-Shonlein (anafilactóide)
Definição: é uma vasculite sistêmica que acomete preferencialmente pequenos vasos. 
É mais comum na infância. 
Discreta predominância no sexo masculino 
De resolução espontânea – autolimitada e benigna, com duração de 4-6 semanas. 
Etiologia: desconhecida, mas 50% dos casos são precedidos por infecções do trato respiratório superior (vírus/bactérias antigênicas) e os outros se relacionam com drogas (penicilina), vacinação, alimentos, picadas de insetos e até exposição ao frio. 
Obs.: Não é uma alergia com placas eritematosas, mas sim uma condição onde o medicamento é capaz de gerar imunogenicidade. 
Manifestações clínicos: 
Púrpura palpável em nádegas e membros inferiores – presente em 100% dos casos 
Exantema maculopapular 
 
Artralgia ou artrite – mais comum em joelhos e tornozelos 
Dor abdominal 
Nefropatia por IgA: glomerulonefrite 
Branda 
Geralmente não evolui para insuficiência renal. 
Diagnóstico: 
Clínico:
Púrpura palpável 
Exantema maculopapular 
Relação temporal com uso de medicamentos 
Biópsia de pele com vasculite leucocitoclástica 
Tratamento: 
Analgésicos 
Repousos 
Prednisona – em caso de acometimento abdominal mais intenso ou nefrite grave Grupo das vasculites cutâneas leucocitoplásticas:
Vasculite crioglobulinêmica 
Púrpura de Henoch—Schonlein
Vasculite por hiperssensibilidade
Vasculite crioglobulinêmica 
Definição: Nessa vasculite, imunocomplexos (crioglobulinas) se precipitam no plasma a temperatura de 4oC e se redissolvem a 37oC. As crioglobulinas são compostas por IgM e IgG. 
Podem ser uma manifestação extra-hepática da Hepatite B e C. 
Etiologia: 
Vírus hepatite C (50% dos casos)
Ao tratar a hepatite, a vasculite também involui. 
Ele é o responsável por ser o fator antigênico, interagindo com o anticorpo e permitindo a deposição de imunocomplexos nos vasos. 
Secundária a doenças como:
Síndrome de Sjogren 
LES 
Dermatopolimiosite
Artrite reumatoide 
HIV 
Varicela Zoster 
Citomegalovírus 
Rubéola 
Classificação: 
Tipo 1: costuma se manifestar por fenômenos de obstrução microvascular, como acrocianose e gangrena dos dígitos. 
Tipo 2: relacionada a hepatite C, mas outras condições também podem ser desencadeadoras. 
Tipo 3: relacionada a hepatites, endocardites e colagenoses. 
Manifestações clínicas: 
Púrpuras 
Artralgias ou artrite 
Fraqueza 
Polieneuropatias distais multiplex 
Diagnóstico: 
Biópsia 
ANCA negativa 
Vasculites de médios vasos 
Doença de Kawasaki
Definição: 
Vasculite que acomete crianças, sendo mais comum em meninos. 
Por mais que seja predominantemente de médios vasos, pode acometer também grandes vasos. 
É uma vasculite semelhante a arteritenodosa. 
Etiologia: agente etiológico desconhecido, porém há evidencias de ser deflagrado por quadros infeciosos em pessoas prédispostas. 
Quadro clínico
Critérios diagnósticos:
Febre por mais de 5 dias 
Congestão ocular bilateral e sem exsudato 
Aftas 
Fissuras labiais 
Edema 
Língua vermelha – em framboesa 
Descamação periungueal 
Exantema polimórfico 
Eritema palmar e plantar 
Linfoadenopatias cervicais
 
Como a doença pode comprometer as coronárias, pode causar IAM e morte súbita 
Tratamento: 
AAS em doses baixas 
Doses altas de imunoglobulinas, para prevenir a coronariopatia
**Deve haver investigação das coronárias das crianças com diagnóstico de Kawasaki. 
Tromboangíte obliterante 
Definição: acomete pequenas e médias artérias, principalmente dos segmentos distais superiores e inferiores. 
Paciente jovem e tabagista, ou seja, a doença tem intensa relação com o cigarro, por mais que sua fisiopatologia não seja totalmente compreendida. 
Etiologia: desconhecida, porém com grande relação com o hábito de fumar. 
Associação com determinados tipos de HLA e recrutamento de linfócitos T. 
É uma doença que inflama os vasos com trombose, levando à isquemias distais. 
Manifestações clínicas: 
Isquemias de extremidades 
Parestesias 
Claudicações 
Comprometimento dos pulsos – radiais. 
Sinais de agravamento:
Úlceras 
Necroses 
Gangrena 
 
Diagnóstico 
Angiografia 
Tríade: 
Claudicação 
Síndrome de raynauld 
Tromboflebite inflamatória. 
Tratamento:
Abstinência de tabagismo 
Não há tratamento específico
Proteção dos membros – para evitar a lesão dos tecidos. 
Vasculites de grandes vasos 
Arterite temporal – de células gigantes 
Definição: 
É uma arterite granulomatosa sistêmica. 
Acomete mais idosos. 
Tem como alvos de lesão as artérias temporais superficiais, oftálmicas, mandibulares e ciliares posteriores. 
Manifestação clínica:
Principal: cefaleia (aparece em 70% dos casos). 
Exacerbada pelo frio, pelo toque
Geralmente noturna
Unilateral 
Temporal ou fronto-temporo-occipital 
Hipersensibilidade do couro cabeludo 
Espessamento e visibilidade das artérias temporais 
Presença de polimialgia reumática associada
Rigidez e dor cervical 
Amaurose súbita – pelo espessamento das artérias oftálmicas. 
Claudicação da mandíbula e da língua (disfagia)
Distúrbios visuais – lesão das oftálmicas e dos ramos ciliares posteriores 
Sopro – quando acomete aorta 
 
Diagnostico laboratorial 
VHS elevado 
PCR elevada 
Hipergamaglobulinemia 
Biopsia – mandatória 
Presença de granulomas 
A ausência de granulomas não exclui a possibilidade de diagnóstico. 
Tratamento 
Resposta dramática aos glicocorticoides (180 mg/dia)
Se não regredir, o diagnóstico deve ser outro. 
Polimialgia reumática 
Definição:
Costumar vir associada a arterite temporal. 
Acomete pessoas idosas, sendo mais comum entre as mulheres. 
Manifestações clínicas:
Rigidez cervical, escapular e pélvica. 
Perda ponderal 
Fadiga 
Febre, geralmente baixa. 
Diagnóstico laboratorial: 
VHS aumentado 
PCR aumentado 
Hipergamaglobulinemia 
Tratamento:
Responde a doses baixas de corticoide nas primeiras 24 horas. 
Por vezes, o tratamento pode se prolongar. 
Arterite de Takayasu 
Definição: conhecida como síndrome do arco aórtico ou doença sem cura; é uma arterite que acomete a aorta e seus ramos primários (carótidas, subclávias). 
Acomete mulheres jovens. 
Etiologia: desconhecida
Manifestações clínicas:
Envolvimento subclávio 
Claudicação de MMSS 
Envolvimento carotídeo 
Síncope 
Sopro carotídeo 
Tonturas 
Insuficiência aórtica – pela dilatação da raiz da aorta. 
Hipertensão renovascular 
Claudicação MMII 
Miocardite 
Retinopatias 
Sopros 
Hipertensão arterial secundária 
Quadro clínico: mulher jovem, com menos de 40 anos, com sintomas de febre, anemia, sudorese, VHS elevado, com insuficiência aórtica. 
Diagnóstico 
Biopsia: só é feita de peça da cirúrgica. 
Angiografia da aorta. 
Tratamento: 
Por mais que possa haver resolução espontânea, os glicorticoides e imunossupressores vão ser usados. 
Doença de Behçet
Definição: é uma vasculite que acomete todos os tipos de artérias. 
Acomete pacientes jovens do sexo masculino. 
Etiologia: desconhecida, mas com indícios de mecanismos imunológicos e fenômenos auto-imunes. 
Manifestações clínicas:
Úlceras orais e genitais 
Lesões cutâneas 
Eritema nodoso 
Uveíte anterior ou total 
Tratamento: 
Corticoide tópico 
Imunossupressor 
Quando pensar em vasculite: 
Qualquer paciente com doença sistêmica não explicada.
Febre 
Mialgia 
Artralgia 
Queda do estado geral 
Febre de origem obscura
Contínua 
Vai-vem 
Lesões cutâneas sugestivas como: púrpura palpável, livedo, reticular, eritema nodoso, úlcera puntiforme ou infartos digitais, nódulos subcutâneos
Sem resolução espontânea 
Infiltrados pulmonares e hematúria microscópica.
Sinusite inflamatória crônica
Purulenta 
Hemorrágica 
Recorrente 
Asma sem história prévia 
Mononeurite múltipla.
Eventos isquêmicos não-explicados, principalmente jovens
Glomerulonefrite com evidência de doença multissistêmica
 
Diagnóstico de vasculites 
Diagnóstico diferencial de vasculites 
Lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças inflamatórias. 
Endocardite infecciosa
Doença ateroembólica – hematológicas 
Síndrome hemolítico-urêmica
Síndrome de Goodpasture
Outras associações pulmão-rim
***A biópsia, quando possível, é importante, principalmente nas lesões cutâneas.