Patologia ginecologia e obstetrícia

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SUMÁRIO: 
 
ANATPAT: 
Problema 1 
Problema 2 
Problema 3 
Problema 4 
Problema 5 
 
ROBBINS: 
Problema 1 
Problema 2 
Problema 3 
Problema 4 
Problema 5 
 
 
PATOLOGIA ETAPA 4 - MÓDULO 2 - SAÚDE DA MULHER 
 
Problema 1 - Anatpat 
 
Lâmina A313 
Doença de Paget da mama 
 
A doença de Paget (pronúncia p​ê​idjet, descrita originalmente por Sir James Paget, cirurgião 
inglês [1814-1899]) é uma ​variedade de carcinoma ductal ​​in situ da mama que se 
caracteriza por ​infiltrar a epiderme da região do mamilo e aréola​​, causando intenso 
prurido ​​e levando à ​ulceração da pele​​. As ​células neoplásicas (células de Paget) 
provêm de um ​carcinoma ductal profundo​​, e crescem ao longo dos ductos mamários em 
direção à superfície. Tanto nos ductos como na epiderme, as células de Paget não 
atravessam a membrana basal, ficando contidas no interior do ducto ou distribuídas entre os 
queratinócitos, especialmente entre os das camadas profundas da epiderme. A presença do 
tumor ​​e a ​ulceração da epiderme causam intenso ​infiltrado inflamatório crônico 
inespecífico na derme​​. 
REGIÃO SUPERFICIAL DO MAMILO - ​EPIDERME FINA E EROSADA​​. A pele mostra 
extensas áreas de erosão da epiderme, devidas em parte à presença de ​células 
neoplásicas no epitélio (ver abaixo) e ao ​prurido​​. Na derme das áreas erosadas nota-se 
tecido de granulação com intenso infiltrado inflamatório crônico inespecífico. 
 
 
 
CÉLULAS DE PAGET. As células de Paget são ​adenocarcinomatosas​​. Situam-se 
predominantemente na parte ​profunda da epiderme​​, junto à camada basal. Destacam-se 
por seu ​núcleo volumoso com ​cromatina frouxa​​, ​nucléolo evidente​​, e apresentam 
mitoses ​​, por vezes ​atípicas​​. O citoplasma é abundante e claro por conter muco. Crescem 
comprimindo e distorcendo os queratinócitos, o que eventualmente leva à ulceração da 
epiderme. Os queratinócitos possuem desmossomos (junções intercelulares) facilmente 
observáveis. Feixes de músculo liso são normais na derme profunda do mamilo. 
 
 
 
CARCINOMA DUCTAL ​IN SITU EM DUCTOS PROFUNDOS. Na parte mais profunda do 
corte (ou seja, a mais distante da epiderme) é possível encontrar ​vários ductos contendo 
células neoplásicas que provêm de um carcinoma no interior da mama. Em 50-60% dos 
casos de doença de Paget há massa palpável. O tumor original geralmente é um ​carcinoma 
ductal​, ​in situ ou invasivo. Notar que as células neoplásicas preenchem os ductos ​mas não 
ultrapassam a membrana basal (contorno dos ductos mantém-se regular), daí a classificação 
da doença de Paget como um tipo de ​carcinoma ductal ​in situ​. Pode haver necrose na região 
central do ducto (​comedonecrose​). 
 
 
 
 
 
 
 
Lâminas A46/56 
Adenocarcinoma da mama 
 
 
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO DA MAMA : PARTE CENTRAL DO TUMOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INFILTRAÇÃO NA PERIFERIA 
 
 
 
Lâm. A. 46/56. Adenocarcinoma da mama. O carcinoma da mama é o tumor maligno mais 
freqüente no sexo feminino (30% de todos os cânceres) e afeta uma em cada nove mulheres 
ao longo da vida. A grande maioria corresponde ao tipo ​carcinoma ductal invasivo​, que é 
usado aqui como exemplo. O tumor é pouco diferenciado. As células formam ​cordões sólidos 
que infiltram difusamente o tecido mamário. É característico que haja extensa ​reação 
desmoplásica do tecido infiltrado, ou seja, proliferação fibroblástica e produção de colágeno, 
o que dá ao tumor consistência dura na macroscopia. Na periferia, o tumor é mal delimitado 
e sem cápsula, infiltrando o tecido adiposo e o tecido mamário pré-existente. 
 
Problema 2 - Anatpat 
Lâmina A33 e A43 
Quadro comparativo entre mama normal​​ ​e doença fibrocística 
 
 
Um corte de doença fibrocística é mais celular e apresenta maior número de estruturas glandulares e 
ductais que na mama normal, devido à hiperplasia do tecido mamário por ação estrogênica. 
 
Os lóbulos na doença fibrocística freqüentemente mostram ​adenose​, que é o aumento numérico do 
número de ácinos em relação à mama normal. Há, portanto, aumento de volume dos lóbulos. 
 
Na doença fibrocística há hiperplasia tanto das células glandulares (internas) dos ácinos como das 
mioepiteliais, externas e de citoplasma claro. 
 
Cistos são um importante componente da doença fibrocística e originam-se de ácinos. Em muitos 
observa-se metaplasia apócrina. 
 
 
 
Lâmina A33 
Mama normal 
 
Lâm. A. 33. Glândula mamária feminina adulta jovem normal, fora da gravidez. Neste corte de 
mama normal observa-se o ​sistema secretor​, composto por ​lóbulos e ​ductos e situado no ​estroma 
interlobular​. Na mulher jovem, o estroma interlobular é composto predominantemente por tecido 
fibroso denso, com alguns adipócitos, daí a consistência da mama ser firme. Após a menopausa 
predomina o tecido adiposo. 
 
 
LÓBULOS MAMÁRIOS 
OS LÓBULOS MAMÁRIOS são a unidade secretora da mama. São estruturas 
de contorno mais ou menos circular, circundados por ​estroma interlobular (tecido 
fibroso denso). Cada ​lóbulo é constituído por ​ácinos situados no ​estroma intralobular​. Neste, o 
tecido conjuntivo é mais frouxo e contém uma população fisiológica de células inflamatórias crônicas, 
principalmente linfócitos. Este estroma responde às variações hormonais do ciclo menstrual normal, 
sendo mais edemaciado e com mais linfócitos na segunda metade do ciclo (influência combinada de 
estrógenos e progesterona). Fora da gravidez, como neste caso, os ácinos estão quiescentes. 
 
 
DUPLA POPULAÇÃO CELULAR DOS ÁCINOS MAMÁRIOS. Cada ácino é composto por dois 
tipos de células: uma ​camada interna de células epiteliais e uma ​camada externa de células 
mioepiteliais​, que se destacam pelo citoplasma ser mais claro. A função das células mioepiteliais é 
contrair-se, promovendo a extrusão do leite secretado. Em lesões proliferativas da mama, ​a perda da 
dupla população é um importante elemento a favor de neoplasia​. 
 
DUCTOS MAMÁRIOS 
OS DUCTOS MAMÁRIOS drenam os lóbulos. Têm contorno irregular ou 
estrelado e também são constituídos por dupla população, de células epiteliais 
de revestimento (internas) e mioepiteliais (externas). Estas não formam uma 
camada contínua e se destacam pelo citoplasma claro, freqüentemente 
vacuolado. 
 
 
 
Lâmina A43 
Doença fibrocística da mama 
 
 
 
A ​displasia mamária ou ​doença fibrocística é a doença mais comum da mama. Inicia-se entre os 
20 e 40 anos, com máxima sintomatologia antes da menopausa. As causas incluem excesso de 
estrógenos ou uma maior resposta do tecido mamário aos estrógenos circulantes. A doença 
fibrocística tem comportamento benigno. Contudo, quanto mais acentuados os fenômenos 
proliferativos do epitélio, maior o risco de transformação carcinomatosa. 
Histologicamente, a doença fibrocística caracteriza-se por ​hiperplasia tanto do estroma quanto do 
epitélio mamários​, em proporções variáveis. Pode haver​fibrose tanto ​do estroma interlobular como 
do ​intralobular​. Ainda outro importante componente da doença fibrocística são​cistos pequenos ou 
volumosos, ​derivados de ácinos​, e cujo epitélio de revestimento apresenta a chamada ​metaplasia 
apócrina​. Detalhes a seguir. 
 
ADENOSE​​. Na ​adenose há aumento do volume dos lóbulos mamários por aumento numérico dos 
ácinos. Isto pode acompanhar-se ou não por ​fibrose intralobular (ou ​mazoplasia​). Lembrar que o 
estroma intralobular normal é frouxo. Aqui, torna-se semelhante ao estroma interlobular, de tecido 
fibroso denso. 
 
 
 OUTROS EXEMPLOS DE ADENOSE 
 
 
HIPERPLASIA DAS CÉLULAS MIOEPITELIAIS. Na adenose há ​preservação da dupla população celular 
dos ácinos e ductos, como já descrito na mama normal. As células mioepiteliais, que se situam na 
parte periférica do ácino, podem hiperplasiar-se e tornar-se mais proeminentes que no lóbulo 
mamário normal (página anterior). 
 
ADENOSE ESCLEROSANTE. Fala-se em ​adenose esclerosante quando os ácinos proliferados estão 
distorcidos e comprimidos pela fibrose do estroma. O contorno do lóbulo torna-se anguloso e 
irregular. 
 
MAZOPLASIA OU FIBROSE DO ESTROMA INTRALOBULAR. ​O termo ​​mazoplasia significa 
hiperplasia só do estroma do lóbulo. É freqüentemente empregado como ​​fibrose 
intralobular​​, mas às vezes é usado como sinônimo da doença fibrocística como um todo. 
 
 
METAPLASIA APÓCRINA DO EPITÉLIO DOS CISTOS. Os ​cistos são um importante componente da 
displasia mamária. Os maiores podem chamar a atenção pelo caráter nodular à palpação, que 
levanta suspeita de carcinoma. O mecanismo de sua formação não é bem compreendido. Originam-se 
de ácinos, mediante proliferação epitelial e compressão pelo tecido fibroso hiperplásico. 
Macroscopicamente são translúcidos e de cor azulada. É comum que o epitélio de revestimento destes 
cistos seja constituído por uma única camada de células colunares volumosas, com citoplasma 
fortemente eosinófilo e abundante. Diz-se que estas células apresentam ​metaplasia apócrina​, por se 
assemelharem às de glandulas sudoríparas da axila. Metaplasia apócrina é uma alteração ​benigna​, às 
vezes encontrada também na mama normal. A formação de projeções papilíferas, como observado 
aqui, não altera o bom prognóstico. 
 
 
 
Lâmina A150 
Fibroadenoma da mama 
 
 
TECIDO MAMÁRIO NORMAL 
 
LÓBULO MAMÁRIO NORMAL 
 
 
FIBROADENOMA 
 
 
COMPARAÇÃO 
 
 
Lâm. A. 150. Fibroadenoma da mama (neoplasia benigna originada no estroma [tecido 
conjuntivo] mamário). O fibroadenoma é o tumor benigno mais comum da mama feminina e 
ocorre durante a idade fértil. É composto por ​estroma fibroso e glândulas​. Alguns fibroadenomas 
correspondem a hiperplasias, mas muitos são ​neoplasias benignas verdadeiras​, ​originadas no 
estroma intralobular da mama​. Nestes casos, as células da parte conjuntiva do tumor são 
monoclonais​, as da parte epitelial são ​policlonais​. Isto indica que estas últimas não são propriamente 
neoplásicas, mas proliferam em resposta a estímulos químicos secretados pelas células do estroma. 
(Durante muito tempo se pensou que o fibroadenoma era um tumor misto com duas linhagens de 
células neoplásicas; hoje isto não é mais aceito). 
O tumor forma um nódulo bem delimitado do tecido mamário adjacente, notando-se uma delicada 
cápsula fibrosa. Na microscopia, o componente epitelial forma túbulos ramificados e dilatados, em 
meio ao estroma. Comparar com o tecido mamário vizinho, onde as glândulas se organizam em 
lóbulos​, o que não ocorre no fibroadenoma. No fibroadenoma, o ​estroma é frouxo​, composto por 
células estreladas separadas por material intersticial levemente basófilo. O aspecto ​lembra o do 
estroma intralobular do lóbulo mamário normal, onde o tumor se origina. No componente epitelial do 
fibroadenoma pode-se observar a ​dupla população celular (células ​epiteliais e ​mioepiteliais​) como no 
tecido mamário normal. As células epiteliais secretam o leite (nos lóbulos) ou o conduzem (nos 
ductos). As células mioepiteliais são contráteis, ajudando a extrusão do produto. A dupla população é 
um importante elemento a favor da benignidade do tumor​, pois mostra que as células se ​diferenciam 
em dois tipos topograficamente relacionados entre si. Num tumor maligno as células tendem a ser 
indiferenciadas​, isto é anárquicas, sem relações topográficas ou funcionais definidas umas com as 
outras. Ver a este respeito a lâmina de carcinoma da mama, ​A. 46/56 ​. 
 
P53??? Não sei fazer até hoje essa p@ 
 
Problema 3 - Anatpat 
Lâmina A107 
Leiomioma uterino 
 
MIOMÉTRIO NORMAL 
 
Leiomioma 
 
 
Lâm. A. 107. Leiomioma uterino. O leiomioma é um tumor benigno originado em musculatura lisa. 
O exemplo mais comum é o leiomioma uterino, que ocorre em até 1/4 das mulheres em idade 
reprodutiva, constituindo a neoplasia mais comum da espécie humana. São freqüentemente 
múltiplos, e podem causar dores pélvicas e sangramento abundante durante o período menstrual 
(designado pelos termos sinônimos de ​hipermenorréia, polimenorréia ou menorragia​) ou fora dele 
(​metrorragia​). Há também leiomiomas no tubo digestivo e mais raramente em outros locais. 
A figura em cima, uma imagem escaneada da lâmina, mostra um nódulo neoplásico bem delimitado, 
mas não encapsulado, constituído por tecido muscular liso muito semelhante ao tecido de origem (o 
miométrio). Em seguida, fotos em aumentos crescentes do miométrio (em cima) e do leiomioma 
(embaixo). 
O leiomioma é constituído por fibras musculares lisas maduras, arranjadas em feixes em várias 
direções. A semelhança entre os tecidos não neoplásico e neoplásico é grande, a ponto de ser difícil 
distingüí-los, especialmente em aumento maior. No leiomioma, a celularidade (quantidade de núcleos 
por unidade de área) é um pouco maior e o arranjo em feixes mais nítido (os feixes se cruzam às 
vezes em ângulo reto) que no miométrio normal. A boa delimitação do tumor e a ausência de invasão 
dos tecidos vizinhos sugerem benignidade. Também não há atipias, mitoses ou necrose. 
 
Problema 4 - Anatpat 
Lâmina A348 
Vilosite e infartos placentários 
 
VILOSITE. ​Vilosite é inflamação crônica das vilosidades coriais. É menos comum que a 
corioamnionite (ver página anterior) e, ao contrário desta, ocorre por ​via hematogênica a partir de 
uma ​infecção materna​, como sífilis, toxoplasmose, doença de Chagas, citomegalovirose, rubéola, etc. 
O exame sorológico é fundamental no diagnóstico etiológico mas, em muitas vilosites, a causa 
permanece obscura mesmo assim. As vilosidades apresentam-se aumentadas de volume e com 
infiltrado crônico inespecífico (linfoplasmohistiocitário), podendo ter também neutrófilos. As 
conseqüências podem ser desde mínimas até retardo do desenvolvimento fetal, malformações ou 
óbito intraútero. 
 
 
INFARTOS PLACENTÁRIOS. ​Infartos ocorrem em 25% das placentas normais, ficando restritos 
a pequenaárea (< 5% da superfície). Quando superam 10% podem causar hipóxia, retardo do 
crescimento e morte do feto. São mais comuns em pacientes hipertensas e na toxemia gravídica. 
 
SINAIS DE RETENÇÃO. ​A placenta é um órgão fetal, porém nutre-se do sangue materno. Após 
a morte do feto intrautero, pára de circular sangue fetal pelas vilosidades, mas estas não degeneram, 
pois são mantidas pelo sangue materno que continua a circular pela câmara vilosa. A parada da 
circulação fetal leva a trombose de vasos placentários nos troncos vilosos. Nas vilosidades, os vasos 
são substituídos por tecido fibroso. Há calcificação do tecido mesenquimal da vilosidade, na forma de 
grânulos basófilos, e mais acentuada a nível da membrana basal, que serve de limite entre o 
trofoblasto e o mesênquima. A calcificação da membrana basal é visível como uma fina linha sinuosa 
e basófila. Como o feto morreu e não foi eliminado (aborto) fala-se em ​retenção fetal ou ​feto morto 
retido​. As alterações na placenta são ditas ​sinais de retenção​. 
 
 
Lâmina A347 
 
 
A corioamnionite é a infecção mais comum da placenta e decorre da ​ruptura precoce da bolsa 
amniótica​, que contém o feto. A ruptura leva à ​perda do líquido amniótico (relatada pela paciente) e 
permite a ​entrada de bactérias na cavidade amniótica, provenientes da vagina. Isto causa uma 
infecção aguda do ​âmnio (membrana fina revestida por epitélio cúbico) e do ​cório (tecido conjuntivo 
vascularizado), ambos de origem fetal, resultando em exsudato purulento que recobre a face fetal da 
placenta e o cordão umbilical. Nesta lâmina, o âmnio mostra espessa camada de exsudato 
fibrino-purulento e o epitélio amniótico normal praticamente desapareceu. 
A lâmina presta-se também para observar ​aspectos normais da placenta (detalhes nos quadros 
abaixo). 
 
PLACA CORIÔNICA DA PLACENTA COM CORIOAMNIONITE. 
A placa coriônica corresponde à superfície da placenta voltada para a cavidade uterina e, portanto, 
para o feto. Normalmente tem superfície lisa e brilhante, dada pelo âmnio. Neste caso houve infecção 
ascendente da cavidade amniótica, e o âmnio foi parcialmente destruído pelo exsudato purulento, que 
aparece como uma camada basófila na superfície. 
ÂMNIO, CÓRIO E CORIOAMNIONITE 
 
PLACA BASAL. ​O restante desta placenta tem aspecto normal e compatível com o ​segundo 
trimestre da gestação​. A superfície materna da placenta é chamada de ​placa basal (enquanto que a 
superfície fetal chama-se ​placa coriônica​). Os septos conjuntivos que vão da placa coriônica à placa 
basal são os ​septos placentários​, onde estão os vasos fetais mais calibrosos. Dos septos vilosos 
ramificam-se as ​vilosidades coriais​. O espaço entre os septos vilosos é chamado ​câmara vilosa​, e é 
preenchido por sangue materno proveniente das artérias uterinas, que banha as vilosidades mais 
finas (até 3a. ordem de ramificação). Na placa basal, as vilosidades chegam até a ​decídua​, que é o 
endométrio gravídico. Neste não se observam glândulas, e as células do estroma endometrial ficam 
volumosas, com núcleos grandes e hipercromáticos e citoplasma abundante, sendo o contorno 
arredondado. São chamadas ​células deciduais​. 
 
 
 
 
VILOSIDADES CORIAIS. ​As ​vilosidades coriais são formadas por uma haste central conjuntiva, 
onde estão os ​vasos fetais​, e que é recoberta por ​cito- e ​sincíciotrofoblasto​. O sangue fetal que passa 
pelos vasos das vilosidades faz trocas com o sangue materno que circula no espaço interviloso e 
banha as vilosidades. À medida que a gravidez avança, o número de vasos nas vilosidades aumenta e 
diminui o tecido mesenquimal, facilitando as trocas. 
 
 
 
CÉLULAS DO TROFOBLASTO ​As células das vilosidades são de dois tipos, o ​citotrofoblasto e 
o​sinciciotrofoblasto​. O sinciciotrofoblasto é mais abundante e forma a superfície externa das 
vilosidades, em contato direto com o sangue materno. São células multinucleadas e sua espesssura é 
variável, às vezes muito fina. Várias células do sinciciotrofoblasto são mais globosas e com muitos 
núcleos aglomerados. São chamados ​nós sinciciais e seu número aumenta com a progressão da 
gravidez. 
As células do citotrofoblasto são bem menos numerosas. Situam-se abaixo do sinciciotrofoblasto, são 
individualizáveis, globosas, com núcleo redondo e cromatina mais frouxa. Nelas podem-se observar 
figuras de mitose, que não ocorrem no sinciciotrofoblasto. 
 
 
PULMÃO FETAL - PNEUMONIA INTRAÚTERO ​A presença de bactérias na cavidade 
amniótica após a ruptura da bolsa leva à infecção do pulmão fetal, ou seja, a ​pneumonia intraútero​. O 
pulmão do feto neste caso ainda é imaturo e lembra o aspecto de uma glândula. Os espaços 
interalveolares são espessos e as células de revestimento alveolar são cúbicas. Portanto, a estrutura 
ainda não é adequada para trocas respiratórias. A penetração de bactérias causa afluxo de neutrófilos 
nas luzes alveolares, como numa pneumonia alveolar comum. O resultado pode ser fatal para a 
criança pois, além de dificultar ainda mais a hematose após o nascimento, propicia a disseminação 
sistêmica da infecção e choque séptico. 
 
 
 
Problema 5 - Anatpat 
Lâmina A70 
Mola hidatiforme 
 
 
 
 
Mola hidatiforme. Ocorre em uma a cada 1000 ou 2000 gravidezes e caracteriza-se por grande 
aumento de volume das vilosidades​​, que se tornam ​visíveis ​​macroscopicamente e ​císticas​​. 
Microscopicamente, há ​degeneração hidrópica do tecido conjuntivo da vilosidade​​, com 
ausência dos vasos fetais​​. Tanto o cito- como o sinciciotrofoblasto mostram ​hiperplasia e atipias 
celulares em graus variáveis. ​Não há formação de embrião​​. Clinicamente, a manifestação mais 
freqüente é no ​4o ou 5o mês com sangramento vaginal, aumento excessivo do volume uterino e 
ausência de batimentos fetais. O tratamento é por ​curetagem ​​uterina. A complicação mais séria das 
molas é a transformação em ​coriocarcinoma ​​(2% dos casos). O aspecto histológico não permite 
prever o prognóstico. Assim, as pacientes devem ser acompanhadas periodicamente com dosagem 
de gonadotrofina coriônica humana no plasma ​(b-HCG); aumento dos níveis sugere que um 
remanescente de mola tenha-se transformado em coriocarcinoma. 
A origem mais aceita para a mola aqui demonstrada, dita ​mola completa​, é a ​androgênese​​: 
desenvolvimento a partir apenas de ​cromossomos paternos​​, tendo o óvulo fertilizado perdido seu 
núcleo. O cariótipo é diplóide [46 XX (90%) ou 46 XY]. Outro tipo mais raro de mola, não mostrado 
aqui, é a ​mola parcial​, em que o cariótipo é triplóide (p. ex., 69 XXY) e atribuído a fertilização de um 
óvulo por dois espermatozóides. Na mola parcial as alterações são mais leves: só algumas vilosidades 
são edemaciadas, a proliferação trofoblástica é focal, pode haver formação de embrião (não viável) e 
a transformação em coriocarcinoma é rara. 
 
Lâmina A174 
Coriocarcinoma (metástase pulmonar)● O coriocarcinoma é um tumor ​maligno ​​originado no ​trofoblasto​​, com grande 
potencial ​invasivo e metastatizante​​. Contudo, quimioterapia pode levar a cura em 80% 
dos casos. 
● Metade dos casos de coriocarcinoma origina-se de uma ​​mola hidatiforme (1 em 
cada 40 molas transforma-se em coriocarcinoma). 1/4 ocorre após abortos e o outro quarto como 
complicação de gravidez normal (só 1 caso de coriocarcinoma a cada 150.000 gravidezes normais). 
● Clinicamente há ​elevação ​​dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (​b-HCG​​), como na 
mola hidatiforme. 
● Geralmente, quando o tumor é descoberto ​já há metástases​​, principalmente para ​vagina, 
pulmão, cérebro e fígado​​. 
 
 
Como o trofoblasto normal tem ​capacidade de invadir o endométrio para nidação do embrião, o 
coriocarcinoma mostra ​intensa propensão a destruir tecidos​​, provocando ​extensa necrose e 
hemorragias​. Nestas imagens, chama a atenção que quase todo o material é constituído por sangue, 
restando pouco tecido pulmonar​​. As áreas de tumor ​viável ​​são pequenas e é necessário 
procurá-las; mostram-se formadas por ​cito- e sinciciotrofoblasto​. Ao contrário da mola hidatiforme, 
não há formação de vilosidades coriais​. O tumor ​não possui vasos próprios​​, e se nutre invadindo e 
destruindo os vasos do tecido onde se localiza. 
 
 
COMPONENTE DE CITOTROFOBLASTO:​células neoplásicas individualizadas à maneira de 
epitélio, núcleo volumoso, cromatina frouxa, nucléolo evidente. 
 
COMPONENTE DE SINCICIOTROFOBLASTO: células gigantes multinucleadas. 
 
 
 
Problema 6 - Anatpat - NÃO TEM​????????????????????????????????????????????? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROBLEMA 1 - Robbins 
 
Câncer de Mama Esporádico 
Os maiores fatores de risco para câncer de mama esporádico estão relacionados à exposição 
hormonal: sexo, idade da menarca e menopausa, história reprodutiva, amamentação e estrogênios 
exógenos. Em sua maioria, os cânceres esporádicos ocorre em mulheres pós-menopausadas e são 
RE-positivos. 
A exposição hormonal aumenta o número de células alvo em potencial, pela estimulação do 
crescimento mamário durante a puberdade, ciclos menstruais e gravidez. A exposição 
também guia ciclos de proliferação que colocam células em risco para dano do DNA. Uma 
vez que células pré-malignas ou malignas estejam presentes, os hormônios podem 
estimular seu crescimento, assim como o crescimento de células epiteliais e estromais 
normais que podem ajudar e favorecer o desenvolvimento do 
tumor. O estrogênio pode, também, desempenhar um papel mais direto na carcinogênese. 
Os metabólitos do estrogênio podem causar mutações ou gerar radicais livres causadores 
de dano no DNA em células e em sistemas de modelos animais. Também foi proposto que 
variantes dos genes envolvidos na síntese e metabolismo estrogênicos podem aumentar o 
risco de câncer de mama. Essas variantes podem ser análogas aos alelos citocromo P-450 
que alteram o metabolismo do tamoxifeno em algumas mulheres. 
 
Discussão da Carcinogênese e Progressão Tumoral 
As diversas características histológicas dos carcinomas e supostas lesões precursoras são 
as manifestações exteriores das complexas mudanças genéticas e epigenéticas que guiam a 
carcinogênese. 
Um modelo de carcinogênese postula que uma célula normal deve adquirir várias novas 
capacidades para se tornar maligna (Cap. 7).28,29 Cada uma pode ser adquirida por uma 
mudança na atividade de um dentre muitos genes que regulam atividades celulares comuns. 
Populações de células que abrigam algumas, mas não todas, as mudanças genéticas e 
epigenéticas necessárias para a carcinogênese 
dão surgimento às lesões mamárias morfologicamente 
reconhecidas (discutido anteriormente) que estão associadas a 
um risco aumentado de progressão do câncer. Muito cedo essas 
alterações são mudanças proliferativas, as quais podem provir da 
perda dos sinais de inibição do crescimento, aumentos aberrantes 
nos sinais pró-crescimento, ou decréscimo da apoptose. Por 
exemplo, muitas lesões iniciais (como hiperplasia ductal atípica e 
hiperplasia lobular atípica) mostram aumento da expressão dos 
receptores hormonais e regulação anormal da proliferação.10,30 A 
perda da heterozigosidade hormonal (LOH) é raramente detectada 
em uma alteração proliferativa típica, mas torna-se mais 
frequente em hiperplasias atípicas e está quase universalmente 
presente no carcinoma in situ. Profunda instabilidade do DNA na 
forma de aneuploidia, que se manifesta morfologicamente por 
aumento nuclear, irregularidade e hipercromia, é observada 
somente em altos graus de CDIS e em alguns carcinomas invasivos. 
Em algum ponto durante a progressão do tumor, o clone 
maligno também se torna imortal e adquire a habilidade de guiar 
a neoangiogênese. As características morfológicas e biológicas dos 
carcinomas são usualmente estabilizadas no estágio in situ, já que 
a maioria dos casos de lesões in situ lembram de perto os carcinomas 
invasivos acompanhados. 
A célula de origem dos cânceres mamários é de interesse, já 
que tem importantes implicações para a etiologia e o tratamento. 
A “hipótese da célula-tronco cancerígena” propõe que as alterações malignas ocorrem em 
uma população troncular celular que 
tem propriedades particulares, distinguindo-as das células mais 
diferenciadas.31,32 Embora a maioria das células tumorais não 
consista em células tronculares progênicas, somente as células 
tronculares malignas irão contribuir para a progressão do tumor 
ou recorrência. O tratamento eficaz precisará atingir somente esta 
população, o que hoje em dia tem sido difícil de definir. 
O tipo celular mais comum de origem da maioria dos carcinomas 
é a célula luminal RE-expressiva, já que em sua maioria 
dos cânceres são RE-positivos e lesões precursoras, como as 
hiperplasias atípicas, são mais similares a este tipo de célula (Fig. 
23-15). Carcinomas RE-negativos podem nascer de células mioepiteliais 
RE-negativas.33,34 Isso explicaria por que muitas proteínas 
achadas nas células mioepiteliais são as compartilhadas pelos 
cânceres “triplo-negativo” ou basal-símile. Uma possibilidade 
alternativa é uma origem de precursores RE-positivos que perdem 
a expressão RE.10,35 A lesão precursora de tumores RE-negativos 
é desconhecida (Fig. 23-15). 
O passo final da carcinogênese, a transição de carcinoma in 
situ para carcinoma invasivo, é o mais importante e infelizmente 
o último entendimento. Marcadores genéticos específicos para 
carcinomas invasivos têm sido difíceis de identificar. É importante 
lembrar que a estrutura e função da mama normal dependem 
de um complexo interligado entre células luminais, 
mioepiteliais e estromais. Os mesmos eventos moleculares que 
permitem a formação normal de novos pontos de ramificação 
ductais e lóbulos, durante a puberdade e gravidez – violação da 
membrana basal, proliferação aumentada, escape da inibição do 
crescimento, angiogênese e invasão do estroma – podem ser recapitulados 
durante a carcinogênese.2 A remodelação da mama, que 
envolve reações tissulares infl amatórias e do tipo “cura de ferimentos”, 
podem explicar o aumento transitório dos cânceres 
mamários durante e logo após a gravidez, já que estas alterações 
podem facilitar a transição de carcinoma in situ para carcinoma 
invasivo.5,36,37 
O que se pode subentender dessa discussão é que existem 
muitos caminhos que podem levar ao desenvolvimento do câncer 
de mama. O câncer de mama não é uma única doença, mas 
muitas, cada uma com suas característicasclínicas próprias e 
adequada prevenção e estratégias de tratamento. Este reconhecimento 
tem levado à introdução de sistemas de classifi cação molecular, 
que serão discutidos a seguir. 
 
CLASSIFICAÇÃO DO CARCINOMA MAMÁRIO 
Mais de 95% das malignidades mamárias são adenocarcinomas, 
que são divididos em carcinomas in situ e carcinomas invasivos. O 
carcinoma in situ se refere a uma proliferação neoplásica que está 
limitada aos ductos e lóbulos pela membrana basal. O carcinoma 
invasivo (sinônimo de carcinoma “infiltrante”) penetrou da 
membrana basal para o estroma. Aqui as células têm potencial 
para invadir a vasculatura e, consequentemente, atingir linfonodos 
regionais e sítios distantes. 
Apesar da evidência de que todos os carcinomas mamários se 
originam de células da unidade terminal ductal lobular38, persiste 
o uso dos termos lobular e ductal para descrever ambos os carcinomas, 
in situ e invasivos. O carcinoma in situ foi originalmente 
classifi cado como ductal ou lobular, com base na semelhança dos 
espaços envolvidos com os ductos ou lóbulos normais. Entretanto, 
hoje se reconhece que padrões variados de crescimento in 
situ não estão relacionados ao sítio ou origem da célula, mas 
refletem melhor as diferenças na biologia celular tumoral, assim 
como se as células tumorais expressam ou não a proteína de adesão celular E-caderina. 
Por convenção atual, o termo “lobular” 
se refere aos carcinomas de um tipo específco, e “ductal” é mais 
genericamente usado para adenocarcinomas que não têm outra designação. 
 
 
Carcinoma in Situ 
- Carcinoma Ductal In Situ 
(Cdis; Carcinoma Intraductal) 
Com o advento do screening mamográfico, o diagnóstico do CDIS 
rapidamente aumentou de menos de 5% de todos os carcinomas 
para 15% a 30% dos carcinomas em populações bem investigadas 
(Fig. 23-13).39 Dentre os cânceres detectados mamograficamente, 
quase a metade são CDIS. Muitos são detectados como resultado 
das calcificações; menos comumente, a fibrose periductal que 
circunda o CDIS forma uma densidade mamográfica ou uma 
massa palpável vaga. Raramente, o CDIS (frequentemente do tipo 
micropapilífero) produz descarga papilar ou é detectado como 
um achado incidental em biópsias para outras lesões. 
O CDIS consiste em uma população clonal maligna de células 
limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal. As células 
mioepiteliais estão preservadas, apesar de poderem estar em 
menor número. O CDIS pode se espalhar pelos ductos e lóbulos 
e produzir lesões extensas envolvendo um setor inteiro da mama. 
Quando o CDIS envolve lóbulos, os ácinos estão usualmente 
distorcidos e abertos, e adquirem o aspecto de pequenos ductos. 
 
 
Morfologia.​​ Histologicamente, o CDIS tem sido dividido 
em cinco subtipos arquiteturais: comedocarcinoma, 
sólido, cribriforme, papilífero e micropapilífero. Alguns 
casos de CDIS têm um padrão de crescimento único, mas 
a maioria mostra uma mistura de padrões. 
Comedocarcinoma​​ é caracterizado pela presença de 
massas sólidas de células pleomórficas com núcleo hipercromático 
de “alto grau” e áreas de necrose central (Fig. 
23-16C). As membranas das células necróticas comumente 
calcificam e são detectadas na mamografia como 
microcalcificações agrupadas ou lineares e ramificadas 
(Fig. 23-16A). Fibrose periductal concêntrica e inflamação 
crônica são comuns, e lesões extensas são algumas 
vezes palpáveis como uma área de vaga nodularidade 
(Fig. 23-16B). 
CDIS não comedo​​ consiste em uma população monomórfica 
de células com graus nucleares variando de baixo 
a alto. Muitas variantes morfológicas podem ser vistas. 
No CDIS cribriforme, os espaços intraepiteliais são uniformemente 
distribuídos e regulares na forma (como um 
cortador de biscoito) (Fig. 23-17A). O CDIS sólido preenche 
completamente os espaços envolvidos (Fig. 
23-17B). O CDIS papilífero cresce nos espaços ao longo 
dos eixos fibrovasculares que tipicamente carecem do 
revestimento celular mioepitelial normal (Fig. 23-18A). O 
CDIS micropapilífero é reconhecido pelas protrusões bulbares 
sem eixos fibrovasculares, frequentemente arranjadas 
em complexos padrões intraductais (Fig. 23-18B). 
As calcificações podem estar associadas a necrose 
central, porém mais comumente se formam em secreções 
intraluminais. 
Doença de Paget​​ ​​do mamilo é uma rara manifestação 
de câncer de mama (1% a 4% dos casos) e se apresenta como uma erupção eritematosa 
unilateral com uma crosta 
escamosa. Prurido é comum, e a lesão pode ser confundida 
com eczema. Células malignas (células de Paget) se 
estendem do CDIS dentro do sistema ductal, via seios 
galactíferos, para a pele do mamilo, sem atravessar a 
membrana basal (Fig. 23-19). As células tumorais rompem 
o epitélio de barreira normal, permitindo que o fluido 
extracelular se infiltre na superfície do mamilo. As células 
de Paget são prontamente detectadas pela biópsia do 
mamilo ou preparados citológicos do exsudato. 
Uma massa palpável está presente em 50% a 60% 
das mulheres com doença de Paget e quase todas essas 
mulheres têm um carcinoma invasivo subjacente. Em 
contraste, a maioria das mulheres sem massa palpável 
tem somente CDIS. O carcinoma é, com frequência, 
pobremente diferenciado, RE-negativo, e superexpressa 
HER2/neu. 
O prognóstico da doença de Paget depende das características 
do carcinoma subjacente e não é afetado pela 
presença ou ausência de CDIS envolvendo a pele quando 
ajustado com outros fatores prognósticos. 
CDIS com microinvasão​​ é diagnosticado quando existe 
uma área de invasão pela membrana basal para o estroma, 
medindo não mais que 0,1 cm. A microinvasão é mais 
comumente vista em associação com comedocarcinoma. 
Se apenas um ou poucos focos de microinvasão estão 
presentes, o prognóstico é muito similar ao do CDIS. 
 
A história natural do CDIS tem sido difícil de determinar 
porque, até recentemente, todas as mulheres eram tratadas com 
mastectomia e a prática corrente de excisão cirúrgica, usualmente 
seguida de irradiação, é largamente curativa. Se não tratadas, as 
mulheres com um CDIS pequeno, de baixo grau, desenvolvem 
câncer invasivo na proporção de 1% ao ano.40 Em sua maioria, 
esses cânceres estão no mesmo quadrante e têm um grau similar 
e padrão de expressão de RE e HER2/neu, como no CDIS. 
Presume-se que as mulheres com alto grau ou extensos CDIS 
progridam para carcinoma invasivo em maiores taxas. Características 
biológicas específicas que predizem recorrência ou progressão 
para invasão estão sendo buscadas, assim como tratamento 
alvo para essas pacientes.35 
A mastectomia para CDIS é curativa em cerca de 95% das 
pacientes. Raras recorrências e/ou mortes são usualmente devidas 
ao CDIS residual nos ductos, em tecido adiposo subcutâneo que 
não foi removido durante a cirurgia, ou foco oculto de invasão 
que não foi detectado durante o diagnóstico. 
 
 
 
A conservação da mama é apropriada para muitas mulheres 
com CDIS, mas resulta em um leve aumento do risco de recorrência. 
Os principais fatores de risco para recorrência são (1) 
grau, (2) tamanho e (3) margens. Entretanto, se amplas margens 
(i.e., no mínimo 1 cm) podem ser obtidas, a taxa de recorrência 
é muito baixa. A completa excisão do CDIS representa um desafi o, 
pois sua extensão só pode ser realmente prevista pela avaliação 
patológica. A radioterapia pós-operatória e o tamoxifeno também 
reduzem o risco de recorrência. O benefício do tamoxifeno pode 
estar restrito a mulheres com CDIS RE-positivo.41 Se o CDIS é 
tratado adequadamente, o risco de recorrência para subsequente 
carcinoma na mesma mama é apenas levemente maior que o 
risco na mama contralateral.42 Qualquer que seja o tratamento, 
as mortes por câncer de mama são muito incomuns, ocorrendo 
em menos de 2% das mulheres com CDIS. 
 
 
- Carcinoma Lobular in Situ (CLIS) 
O CLIS é sempre um achadoincidental de biópsia, já que não está 
associado a calcifi cações ou reações estromais que produzem densidades 
mamográficas. Como resultado, sua incidência (1% a 6% 
de todos os carcinomas) não tem sido afetada pela introdução do 
screening mamográfico. Quando ambas as mamas são biopsiadas, 
o CLIS é bilateral em 20% a 40% dos casos, em comparação com 
10% a 20% dos casos de CDIS. O CLIS é mais comum em mulheres 
jovens, com 80% a 90% dos casos ocorrendo antes da 
menopausa. 
 
As células do CLIS e do carcinoma lobular invasivo são idênticas 
no aspecto e dividem anormalidades genéticas, como aquelas 
que levam à perda de expressão da E-caderina, uma proteína de 
adesão celular transmembrana que contribui para a coesão 
normal das células epiteliais mamárias. 
 
Morfologia.​​ Hiperplasia lobular atípica, CLIS e carcinoma 
lobular invasivo, todos consistem em células discoesas 
com núcleo oval ou arredondado e nucléolo pequeno (Fig. 
23-20A). As células são desprovidas da proteína de adesão 
celular E-caderina, resultando em células aparentemente 
arredondadas, sem aderência em células adjacentes (Fig. 
23-20B). Células mucino-positivas em anel de sinete estão comumente presentes. O CLIS 
raramente distorce a arquitetura 
subjacente, e o ácino envolvido permanece reconhecido 
como lóbulo. O CLIS quase sempre expressa RE 
e RP* A superexpressão do HER2/neu não é observada. 
Mulheres com CLIS desenvolvem carcinoma invasivo com 
uma frequência similar à das mulheres com CDIS não tratado. 
Em pacientes sob observação por mais de 20 anos, um carcinoma 
invasivo desenvolve-se em 25% a 35%, ou cerca de 1% ao 
ano. Apesar de ambas as mamas estarem sob risco aumentado, 
o risco é levemente maior na mama ipsilateral.42-44 Carcinomas 
invasivos que se desenvolvem em mulheres após um diagnóstico 
de CLIS tendem três vezes mais a serem do tipo lobular, mas a 
maioria não mostra morfologia lobular específi ca. O tratamento 
de escolha inclui mastectomia profi lática bilateral, tamoxifeno 
e, mais tipicamente, follow-up clínico rigoroso e screening 
mamográfi co. 
Raros casos de carcinoma in situ desprovidos de E-caderina 
têm núcleo de alto grau e/ou necrose central. As células podem 
ser RE-negativas, e algumas superexpressam HER2/neu. A história 
natural deste tipo de CIS ainda não é bem conhecida e pode 
também ser diferente da história do CLIS típico.44 
 
Carcinoma Invasivo (Infiltrante) 
Na ausência do screening mamográfico, o carcinoma invasivo 
quase sempre se apresenta como uma massa palpável. Tumores 
palpáveis estão associados a metástases linfonodais axilares em mais 
de 50% dos pacientes. Carcinomas grandes podem estar fixos na 
parede torácica ou causar reentrâncias na pele. Quando o tumor 
envolve a porção central da mama, pode ocorrer retração do 
mamilo. Os linfáticos podem estar tão envolvidos que bloqueiam 
a área local de drenagem da pele e causam linfedema e espessamento 
da pele. Nesses casos, aderências da pele à mama pelos 
ligamentos de Cooper mimetizam o aspecto de casca de laranja, 
uma aparência denominada peau d’orange. 
A B 
FIGURA 23–20 Carcinoma lobular in situ. A, Uma população monomórfica de células 
pequenas, arredondadas, com perda da coesão, preenche 
e expande o ácino de um lóbulo. A arquitetura lobular subjacente ainda pode ser 
reconhecida. As células se estendem para o lóbulo adjacente 
pela extensão pagetoide. B, Um estudo pela imunoperoxidase mostra células luminais 
normais E-caderina-positivas que foram solapadas por células 
CLIS E-caderina-negativas, que se propagam através da membrana basal. 
Em mulheres idosas que fazem mamografia, os carcinomas 
invasivos mais comumente se apresentam como massas radiodensas 
(Fig. 23-21A). Cânceres mamograficamente detectados têm, na 
média, metade do tamanho dos cânceres palpáveis. Menos de 20% 
terão metástases linfonodais. Os carcinomas invasivos que apresentam 
calcifi cações mamográficas sem associação com densidade 
são muito pequenos em tamanho e as metástases são incomuns. 
O termo carcinoma infl amatório é reservado a tumores que se 
apresentam com uma mama intumescida, eritematosa. Essa aparência 
macroscópica é causada por extensa invasão e obstrução 
dos linfáticos dérmicos pelas células tumorais. O carcinoma subjacente 
é, com frequência difusamente inf ltrativo e tipicamente 
não forma uma massa palpável discreta. Isso pode resultar em 
confusão com condições inflamatórias reais e retardar um diagnóstico. 
Muitas pacientes têm metástases no diagnóstico ou 
recorrência rápida, e o prognóstico na totalidade é pobre.45 
Raramente, o câncer de mama se apresenta como uma metástase 
linfonodal axilar ou metástases a distância antes de ser detectado na 
mama. Em muitos casos, o carcinoma primário é pequeno ou obscurecido 
pelo tecido mamário denso. O número de carcinomas primários 
que permanecem ocultos nesses casos tem sido minimizado 
com o uso da imagenologia pela mamografia, ultrassom e RNM. 
Os tipos histológicos mais comuns de adenocarcinoma mamário 
estão listados na Tabela 23-3. É importante saber reconhecer esses 
tipos especiais devido às suas associações clínicas específicas. 
 
- Carcinoma Invasivo, Nenhum Tipo Específico 
(NTE; Carcinoma Ductal Invasivo) 
Os carcinomas invasivos sem nenhum tipo específi co incluem a 
maioria dos carcinomas (70% a 80%). 
Morfologia. Em um exame macroscópico, muitos tumores 
são de firmes a endurecidos e têm bordo irregular (Fig. 
23-21B). Quando cortados ou raspados, eles tipicamente 
produzem um som irritante característico (similar ao de 
se cortar uma castanha), devido ao pequeno foco central 
em ponta de alfinete, ou raias de estroma elástico brancocalcário 
e pequenos focos de calcificação ocasionais. 
Menos frequentemente, os carcinomas tem um bordo 
bem circunscrito e uma consistência mais macia. 
Existe uma vasta gama de características histológicas. 
Carcinomas bem diferenciados mostram formação tubular 
proeminente, núcleos pequenos arredondados e raras 
figuras mitóticas (Fig. 23-22A). Carcinomas moderadamente 
diferenciados podem ter formações tubulares, mas 
agrupamentos sólidos ou células infiltrantes únicas 
também estão presentes. Estes tumores tem um alto grau 
de pleomorfismo nuclear e contém figuras mitóticas (Fig. 
23-22B). Carcinomas pouco diferenciados frequentemente 
invadem como nichos desorganizados ou lâminas 
sólidas de células com núcleo aumentado e irregular. São 
comuns uma taxa proliferativa alta e áreas de necrose 
tumoral (Fig. 23-22C). 
 
Técnicas desenvolvidas recentemente que examinam o DNA, 
RNA e proteínas de carcinomas globais têm provido um sistema 
para novas classificações moleculares deste grupo de cânceres 
mamários (Fig. 23-23). O perfil de expressão genética, o qual 
pode medir as quantidades relativas de mRNA para essencialmente 
qualquer gene, tem identificado cinco maiores padrões de 
expressão genética no grupo NTE: luminal A, luminal B, normal, 
basal-símile e HER2 positivo.46 Essas classes moleculares se correlacionam 
com o prognóstico e resposta à terapia, e ainda têm 
assumido importância clínica. 
- “Luminal A”​ (40% a 55% dos cânceres NTE): Este é o maior 
grupo e consiste em cânceres que são RE-positivos e HER2/ 
neu negativos. A assinatura do gene é dominada por dúzias de 
genes sob o controle do RE (Fig. 23-23). Carcinomas RE-positivos 
também mostram transcrição aumentada dos genes, o 
que é entendido como característico de células luminais 
normais. A maioria é bem ou moderadamente diferenciada e 
muitos ocorrem em mulheres pós-menopausadas. 
Esses cânceres geralmente têm crescimento lento e respondem 
bem aos tratamentos hormonais. Inversamente, apenas 
um pequeno número irá responder à quimioterapia convencional. 
Testes comerciais, alguns já disponíveis para o uso com 
tecidos formalino-fixados, têm sido desenvolvidos para identifi 
car esta e outrasclasses moleculares.47 Adicionalmente, 
testes clínicos procuram identificar diferentes tipos ou combinações 
de agentes quimioterápicos que podem ser eficazes 
para cânceres RE-positivos. 
- “Luminal B” ​(15% a 20% dos cânceres NTE): Este grupo de 
cânceres também expressa RE, mas geralmente é de maior 
grau, tem maior taxa proliferativa e frequentemente superexpressa 
HER2/neu. Eles são algumas vezes referidos como cânceres 
triplo-positivos. Eles compõem o maior grupo de cânceres 
RE-positivos que têm mais probabilidade de ter metástases 
linfonodais e podem responder à quimioterapia. 
- “Mama normal-símile”​ (6% a 10% dos cânceres NTE): Este é 
um pequeno grupo de cânceres usualmente bem diferenciados 
RE-positivos, HER2/neu-negativos, caracterizados pela similaridade 
de seu padrão de expressão genética ao do tecido 
normal. Ainda não está claro se este é ou não um padrão 
específico de expressão tumoral. 
- “Basal-símile”​ (13% a 25% dos cânceres NTE): Estes cânceres 
são notabilizados pela ausência do RE, RP e HER2/neu e 
expressão de marcadores típicos das células mioepiteliais (p. 
ex., queratinas basais, P-caderina, p63 ou laminina), células 
 
 
 
progenitoras, ou supostas células-tronco (p. ex., citoqueratinas 
5 e 6) (Fig. 23-23). “Basal” foi escolhido como um termo generalizado 
que cobre todos estes tipos celulares. 
Por estrita definição, este grupo é definido pelo seu padrão 
de expressão genética. Cânceres basal-símile são um subgrupo 
de carcinomas RE-RP-HER/neu “triplo-negativos”.48,49 Membros 
deste grupo incluem carcinomas medulares, carcinomas metaplásicos 
(p. ex., carcinomas de células fusiformes ou carcinomas 
produtos de matriz) e carcinomas com foco central fibrótico. 
Cânceres basal-símile são de particular interesse devido à sua 
genética distinta e aspectos epidemiológicos. Muitos carcinomas 
que se originam em mulheres com mutações BRCA1 são 
deste tipo. Existe, também, uma incidência aumentada em 
certos grupos étnicos e em mulheres jovens. 
Estes cânceres são geralmente de alto grau e têm alta taxa de 
proliferação. Eles estão associados a um curso agressivo, metástases 
frequentes para vísceras e cérebro, e um prognóstico 
pobre. Entretanto, aproximadamente 15% a 20% terão uma 
resposta patológica completa à quimioterapia; a cura pode ser 
possível neste subgrupo quimiossensível. 
“HER2 positivo”​ (7% a 12% dos cânceres NTE): Este grupo 
compreende carcinomas RE-negativos que superexpressam 
proteína HER2/neu. Em mais de 90% dos cânceres HER2/neu 
positivos, a superexpressão é devida à amplificação do segmento 
do DNA no 17q21 que inclui o gene HER2/neu e variáveis 
números de genes adjacentes. Este amplicon* domina a 
assinatura genética deste grupo (Fig. 23-23). Os experimentos 
HER2/neu, que incluem medidas do número de cópias do 
gene por hibridização fluorescente in situ, nível de mRNA por 
disposição do gene e proteína por imuno-histoquímica, são 
todos anormais na maioria destes cânceres. Em raros casos, 
pode ocorrer a superexpressão da proteína HER2/neu como 
resultado de outros mecanismos que não amplificação genética. 
50 Esses cânceres são usualmente pouco diferenciados, têm 
alta taxa proliferativa e estão associados a alta frequência de 
metástases cerebrais. 
 
O Trastuzumab (Herceptin®) é um anticorpo monoclonal 
humanizado específi co para HER2/neu. A combinação entre trastuzumab 
e quimioterapia é altamente efetiva no tratamento de 
carcinomas que superexpressam HER2/neu. Por terem demonstrado 
o primeiro agente terapêutico gene-alvo para um tumor 
sólido, esses resultados têm criado grande entusiasmo na comunidade 
de clínicos e cientistas envolvidos no tratamento de 
pacientes com câncer. Infelizmente, o trastuzumab não atravessa 
a barreira sanguínea cerebral, deixando os pacientes suscetíveis a 
doença metastática neste local. Novos agentes, como o duplo 
inibidor de tirosina cinase inibidor lapatinib, que atinge tanto 
EGFR quanto HER2/neu, irão esperançosamente ultrapassar 
essas limitações.51 Outros genes no mesmo segmento do DNA 
amplificado podem influenciar a sensibilidade dos tumores HER2 
a esses agentes. 
 
- Carcinoma Lobular Invasivo 
Os carcinomas lobulares invasivos usualmente se apresentam 
como uma massa palpável ou uma densidade mamográfica com 
bordos irregulares. Entretanto, em cerca de um quarto dos casos 
o tumor infiltra-se difusamente no tecido e causa pequena desmoplasia. 
Estes tumores são difíceis de serem detectados pela 
palpação e podem causar somente alterações mamográficas muito 
sutis. As metástases também podem ser difíceis se determinar 
clínica e radiologicamente por causa desse tipo de invasão. 
Os carcinomas lobulares têm sido descritos como carcinomas 
que apresentam uma maior incidência de bilateralidade. Entretanto, 
muitos estudos têm sido influenciados pela alta possibili- 
(*Nota da Tradução: Amplicon é um produto do PCR ou LCR; um pedaço 
do DNA que foi sintetizado usando-se técnicas de amplificação). 
 dade de se realizar cirurgia contralateral em mulheres com 
carcinoma lobular. A fração atual de mulheres que desenvolvem 
carcinomas invasivos na mama contralateral é somente 5% a 
10%, que é similar à incidência para carcinomas NTE. 
Morfologia. ​​A peculiaridade histológica é a presença de 
células tumorais infiltrativas incoesas, frequentemente 
arranjadas em fileiras simples, ou em aglomerados discoesos, 
ou em lâminas (Fig. 23-23). Não há formação 
tubular. O aspecto citológico é idêntico ao das células da 
hiperplasia lobular atípica e CLIS. São comuns células em 
anel de sinete contendo uma gotícula de mucina intracitoplasmática. 
Desmoplasia pode ser mínima ou estar 
ausente. 
O carcinoma lobular invasivo é graduado usando-se os 
mesmos critérios aplicados aos outros carcinomas mamários.52 
Os carcinomas lobulares invasivos bem diferenciados e moderadamente 
diferenciados são usualmente diploides RE-positivos e 
associados ao CLIS. É muito rara a superexpressão HER2/neu. 
Esses cânceres têm um perfil de expressão genética similar ao dos 
cânceres luminal A (Fig. 23-23).53 Em contraste, os carcinomas 
lobulares pouco diferenciados são geralmente aneuploides, muitas 
vezes desprovidos de receptores hormonais, e podem superexpressar 
HER2/neu. Se coincidentes pelo grau e estágio, têm o 
mesmo prognóstico dos carcinomas NTE. 
Os carcinomas lobulares têm um diferente padrão de metástases 
em relação aos outros cânceres mamários. As metástases 
tendem a ocorrer no peritônio e retroperitônio, nas leptomeninges 
(carcinoma meníngeo), no trato gastrointestinal e nos ovários 
e útero.53 Em alguns casos, o carcinoma lobular metastático pode 
ser confundido com o carcinoma de células em anel de sinete do 
trato gastrointestinal, que é muito semelhante. A semelhança 
morfológica desses dois tumores não é coincidência, mas sim 
reflete uma etiologia molecular comum por debaixo. Ambos, carcinoma 
lobular e carcinoma de células em anel de sinete do trato 
gastrointestinal, são caracterizados pela perda da E-caderina, uma 
molécula de adesão celular que funciona como um tumor supressor. 
No carcinoma lobular a perda bialélica da expressão do 
CDH1, o gene que decodifica cadeias de E-caderina, origina-se de 
uma combinação de deleções, mutações, e promotor silencioso 
via metilação. A perda da E-caderina também é vista em hiperplasia 
lobular atípica e CLIS, indicando que esta alteração é relativamente 
um evento precoce no desenvolvimento do carcinoma 
lobular. Os raros pacientes com mutações germinativas heterozigóticas 
no CDH1 têm altíssimo risco de desenvolver carcinoma 
lobular (em mulheres) e carcinoma gástrico de células em anel 
de sinete (homens e mulheres), enfatizando a estrita relação 
molecular entre esses dois tumores e a importância da perda da 
E-caderina na sua patogênese.54,55 
 
 
PROBLEMA 2 - Robbins 
 
 
- A MAMAFEMININA 
A classe Mamanolia (mamíferos) é distinguida dos outros animais 
pelo alto desenvolvimento dos apêndices modificados da pele, 
conhecidos como glândulas mamárias ou mamas, que proporcionam 
uma completa fonte de alimentação e importante grau de 
proteção imunológica para a prole. Em humanos, as glândulas 
mamárias pareadas repousam no músculo peitoral na parede 
torácica superior. As mamas são compostas de epitélio e estroma 
especializados, que podem dar origem a lesões benignas e malignas 
(Fig. 23-1). 
Doenças da mama são mais bem entendidas no contexto da 
sua anatomia normal. A mama humana contém seis a dez sistemas 
de ductos principais. O epitélio escamoso queratinizado da pele 
de revestimento mergulha nos orifícios do mamilo e, então, 
abruptamente modifica-se para uma dupla camada de epitélio 
cuboidal, revestindo os ductos. Uma sucessiva ramificação dos 
ductos maiores, finalmente, leva à formação da unidade ductal 
lobular terminal. Em mulheres adultas, o ducto terminal se ramifi 
ca em um conglomerado de pequenos ácinos, em forma de cacho 
de uva, para formar o lóbulo (Figs. 23-1 e 23-2B). Cada sistema 
ductal tipicamente ocupa mais de um quadrante da mama e os 
sistemas extensivamente se sobrepõem um ao outro. Em algumas 
mulheres, os ductos se estendem para o tecido subcutâneo da 
parede torácica e para a axila. 
Dois tipos de células revestem os ductos e lóbulos. Células 
mioepiteliais contráteis contendo miofilamentos repousam num 
padrão em forma de rede na membrana basal. Essas células auxiliam 
na ejeção do leite durante a lactação e fornecem suporte 
estrutural aos lóbulos. Células epiteliais luminais revestem as 
células mioepiteliais. Somente as células lobulares luminais são 
capazes de produzir leite. Pressupõe-se que uma célula-tronco 
compromissada no ducto terminal dê origem às células luminais 
e mioepiteliais. 
Existem também dois tipos de estromas mamários. O ​estroma 
interlobular​​ consiste de denso tecido conjuntivo fibroso, misturado 
com tecido adiposo. O ​estroma intralobular​​ envolve o ácino 
dos lóbulos e consiste de células similares aos fi broblastos, com 
resposta hormonal mamária específica, misturadas com linfócitos 
dispersos. Existe um importante cruzamento de informações 
entre o epitélio mamário e o estroma, que promove a estruturação 
e funcionamento normal da mama.2 
Na mama pré-puberal em homens e mulheres, o sistema do 
ducto principal termina nos ductos terminais com mínima formação 
lobular. As mudanças na mama são mais dinâmicas e 
profundas durante os anos reprodutivos (Fig. 23-2). Assim como 
o endométrio cresce e declina em cada ciclo menstrual, também 
o faz a mama.3 Na primeira metade do ciclo menstrual, os lóbulos 
são relativamente inativos. Depois da ovulação, sob a infl uência 
do estrogênio e aumento dos níveis da progesterona, a proliferação 
celular aumenta, assim como o número de ácinos por lóbulo. 
O estroma intralobular também fica marcadamente edemaciado. 
Durante a menstruação, a queda dos níveis de estrogênio e progesterona 
induz a regressão dos lóbulos e o desaparecimento do 
edema estromal. 
 
 
 
Somente com o início da gravidez é que a mama se torna 
completamente madura e funcional. Os lóbulos aumentam progressivamente 
em número e tamanho. Como consequência, ao 
final da gravidez a mama é composta quase que inteiramente 
por lóbulos separados por relativamente escasso estroma (Fig. 
23-2C). 
Imediatamente após o nascimento do bebê, as células luminais 
dos lóbulos produzem colostro (rico em proteínas), que se 
transforma em leite (rico em gordura e calorias) durante os próximos 
dez dias, enquanto os níveis de progesterona caem. Não 
surpreendentemente, levando em conta essas profundas mudanças 
morfológicas, a mama terminal diferenciada tem um padrão 
específico de expressão genética.4 
O leite materno não só fornece completa nutrição do nascimento 
até alguns anos de idade, como também fornece proteção 
contra infecções, alergias e algumas doenças autoimunes. Anticorpos 
maternos (principalmente IgA secretora), vitaminas, 
enzimas e numerosos outros mediadores (p. ex., citocinas, antioxidantes, 
fibronectina e lisozima) aumentam o desenvolvimento 
próprio das defesas imunológicas do lactente. Entretanto, certas 
drogas, compostos radioativos administrados durante procedimentos 
diagnósticos e vírus podem também ser passados para o 
lactente através do leite materno. 
No término da lactação, o epitélio mamário e o estroma 
entram em excessiva remodelação.5 As células epiteliais entram 
em apoptose, os lóbulos regridem e atrofiam e o volume total das 
mamas diminui. Entretanto, a regressão total não acontece e, 
como resultado, a gravidez causa aumento permanente no 
tamanho e número dos lóbulos. 
Após a terceira década, muito antes da menopausa, os lóbulos 
e seu estroma especializado começam a involuir. A atrofia lobular 
pode ser quase completa em mulheres idosas (Fig. 23-2D). O 
estroma interlobular também muda, até que o estroma fibroso 
radiodenso da mulher jovem (Fig. 23-2A) é progressivamente 
substituído pelo tecido adiposo radioluscente (Fig. 23-2E). 
Distúrbios do Desenvolvimento 
Remanescentes Mamários​​. Mamilos ou mamas supranumerários 
resultam da persistência do espessamento epidérmico ao 
longo da linha mamária, que se estende da axila ao períneo. Os 
distúrbios que afetam a mama normalmente situada raramente 
comprometem a mama heterotrópica, com focos hormôniodependentes, 
que mais comumente chama a atenção como resultado 
de uma intumescência pré menstrual dolorosa. 
Tecido Mamário Axilar Acessório.​​ Em algumas mulheres, o 
sistema ductal normal se estende para o tecido subcutâneo da 
parede torácica ou para a fossa axilar (a “cauda axilar de Spence”). 
Este epitélio pode sofrer mudanças lactantes (resultando numa 
massa palpável) ou originar carcinomas fora da própria mama. 
Por isso, mastectomias profiláticas notadamente reduzem, mas 
não eliminam completamente o risco de câncer de mama. 
Mamilo Invertido Congênito​​. A falha do mamilo em se everter 
durante o desenvolvimento é comum e pode ser unilateral. 
Mamilos invertidos congênitos usualmente se corrigem espontaneamente 
durante a gravidez, ou, às vezes, podem se everter por 
simples tração. A retração adquirida do mamilo é mais preocupante, 
já que pode indicar a presença de câncer invasivo ou, doença 
infl amatória (p. ex., abscesso subareolar recorrente ou ectasia 
ductal). 
 
 
Lesões Epiteliais Benignas 
Uma grande variedade de alterações benignas nos ductos e lóbulos 
são observadas nas mamas. Algumas chamam a atenção clínica 
quando detectadas pela mamografia ou como achados incidentais 
em espécimes cirúrgicos. Essas lesões têm sido divididas em três 
grupos, de acordo com o risco subsequente de desenvolvimento 
de câncer mamário: (1) alterações mamárias não proliferativas, (2) 
doença mamária proliferativa e (3) hiperplasia atípica. 
 
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS NÃO 
PROLIFERATIVAS (ALTERAÇÕES 
FIBROCÍSTICAS) 
Este grupo inclui um número de alterações morfológicas muito 
comuns que são frequentemente agrupadas sob o termo alterações 
fi brocísticas. Para o clínico, o termo pode signifi car mamas 
“nodulosas irregulares” à palpação; para o radiologista, uma 
mama densa com cistos; e para o patologista, achados histológicos 
benignos. Estas lesões são denominadas não proliferativas 
para distingui-las das alterações “proliferativas”, que estão associadas 
a aumento do risco de câncer mamário. 
Morfologia​​. Existem três principais alterações morfológicas: 
(1) alteração cística, muitas vezes com metaplasia apócrina; 
(2) fibrose e (3) adenose. 
Cistos.​​ Pequenos cistos são formados pela dilatação 
e desenvolvimento dos lóbulos e, em uma ocasião, 
podem coalescer para formar cistos maiores. Cistos 
íntegros contêm fluido turvo, semitranslúcido, que 
produzem umacoloração marrom ou azul (cistos de 
cúpula azul) (Fig. 23-7B). Os cistos são recobertos 
por um epitélio atrófico plano ou por células apócrinas 
metaplásicas. Estas últimas células, que têm um 
abundante citoplasma granular, eosinofílico e núcleo 
arredondado, parecem muito com o epitélio apócrino 
normal das glândulas sudoríparas (Fig. 23-7C). Calcificações 
são comuns e podem ser detectadas pela 
mamografia (Fig. 23-7A). “Leite de cálcio” é um 
termo que os mamografistas usam para descrever 
as calcificações que revestem o fundo de um cisto 
arredondado. Os cistos são alarmantes quando são 
solitários e firmes à palpação. O diagnóstico é confirmado 
pelo desaparecimento do cisto após a aspiração 
de seu conteúdo com agulha fina. 
Fibrose.​​ Os cistos frequentemente rompem, liberando 
material secretor para o estroma adjacente. A 
resultante inflamação crônica e fibrose contribuem 
para um endurecimento palpável da mama. 
Adenose. A adenose é definida como um aumento 
no número de ácinos por lóbulo. Uma adenose fisiológica 
normal ocorre durante a gestação. Em mulheres 
não grávidas, a adenose pode ocorrer como uma 
alteração focal. O ácino está frequentemente aumentado 
(adenose por ducto-aumentado), mas não está 
distorcido como visto na adenose esclerosante, descrita 
mais adiante. Calcificações estão ocasionalmente 
presentes ao longo dos lumens. Os ácinos são 
recobertos por células colunares, que podem parecer 
benignas ou apresentar características atípicas (“atipia 
epitelial plana”). Estas lesões podem ser o precursor 
reconhecido mais precoce de neoplasia epitelial.8-10 
Adenomas da Lactação se apresentam como massas 
palpáveis em mulheres grávidas ou lactantes. Eles são formados 
por tecido mamário de aspecto normal com adenose 
fisiológica e alterações lactacionais. Estas lesões provavelmente 
não são neoplasmas verdadeiros, mas uma resposta 
focal exagerada às influências hormonais. 
 
 
- DOENÇAS MAMÁRIAS PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA 
 
Estas alterações são comumente detectadas como densidades 
mamográficas, calcifi cações, ou como achados incidentais em 
espécimes de biópsias realizadas por outros motivos. Apesar de 
cada uma poder ser achada isoladamente, tipicamente mais de 
uma lesão está presente, frequentemente em associação com alterações 
mamárias não proliferativas. 
Estas lesões são caracterizadas por proliferação do epitélio 
ductal e/ou estroma, sem características citológicas ou arquiteturais 
sugestivas de carcinoma in situ. 
Morfologia 
Hiperplasia Epitelial​​. Os ductos e lóbulos mamários normais 
são revestidos por uma dupla camada de células mioepiteliais 
e células luminares (Fig. 23-8A). A hiperplasia epitelial 
é definida pela presença de mais de duas camadas 
celulares. As células adicionais consistem de ambos os 
tipos celulares luminais e mioepiteliais, que preenchem e 
distendem os ductos e lóbulos. Lumens irregulares podem 
frequentemente ser reconhecidos na periferia das massas 
celulares (Fig. 23-8B). A hiperplasia epitelial é usualmente 
um achado incidental. 
Adenose Esclerosante.​​ O número de ácinos por ducto 
terminal está aumentado no mínimo duas vezes o número 
encontrado em lóbulos não envolvidos. O arranjo lobular 
normal está mantido. O ácino está comprimido e distorcido 
nas porções centrais da lesão, mas caracteristicamente 
dilatado na periferia. Células mioepiteliais são 
usualmente proeminentes. Nesta ocasião, a fibrose estromal 
pode comprimir completamente os lumens para criar 
o aspecto de cordões sólidos ou duplas fileiras de células 
repousando em um estroma denso, um padrão histológico 
que algumas vezes mimetiza intimamente o aspecto do 
carcinoma invasivo (Fig. 23-9). A adenose esclerosante 
pode chamar a atenção como uma massa palpável, uma 
densidade radiológica, ou calcificações. 
Lesão Esclerosante Complexa. ​​Lesões esclerosantes 
complexas têm componentes de adenose esclerosante, 
papilomas e hiperplasia epitelial. Um membro deste grupo, 
a lesão esclerosante radial (“cicatriz radial”), é a única 
lesão benigna de ocorrência comum que forma massas 
irregulares e pode intimamente mimetizar carcinoma invasivo 
mamograficamente, macroscopicamente e histologicamente 
(Fig. 23-10). Existe um nicho central de glândulas 
emaranhadas em um estroma hialinizado com longas projeções 
radiais para o estroma. O termo cicatriz radial é 
errôneo, já que essas lesões não estão associadas a 
trauma anterior ou cirurgias. 
Papilomas.​​ Os papilomas são compostos de múltiplos 
eixos ramificados fibrovasculares centrais, cada uma 
tendo um eixo de tecido conjuntivo revestido por células 
luminares e mioepiteliais (Fig. 23-11). O crescimento 
ocorre dentro de um ducto dilatado. Hiperplasia epitelial 
e metaplasia apócrina estão frequentemente presentes. 
Grandes papilomas ductais são usualmente solitários e 
situados nos seios lactíferos do mamilo. Pequenos papilomas 
ductais são comumente múltiplos e localizados 
profundamente ao longo do sistema ductal. 
 
 
 
Mais de 80% dos papilomas ductais grandes produzem descarga 
papilar. Papilomas grandes podem infartar, possivelmente 
pela torção do pedículo, resultando em uma descarga sanguinolenta. 
Descargas não sanguinolentas provavelmente resultam de 
intermitente bloqueio e liberação das secreções mamárias 
normais, ou irritação do ducto pelo papiloma. Os papilomas 
ductais grandes remanescentes e muitos dos papilomas ductais 
pequenos chamam a atenção clínica como massas palpáveis, ou 
como densidades ou calcificações vistas nas mamografia. 
 
 
- DOENÇAS MAMÁRIAS PROLIFERATIVAS COM ATIPIA 
As doenças proliferativas com atipia incluem hiperplasia ductal 
atípica e hiperplasia lobular atípica. A hiperplasia ductal atípica 
está presente em 5% a 17% do material de biópsias realizadas para 
calcifi cações e é menos frequentemente encontrada em material 
de biópsias para densidades mamográficas ou nódulos palpáveis. 
Ocasionalmente, a hiperplasia ductal atípica está associada a calcifi 
cações radiológicas; mais comumente, ela está adjacente a 
outra lesão calcificada. A hiperplasia lobular atípica é um achado 
incidental e é encontrada em menos de 5% dos materiais de 
biópsias realizadas por qualquer razão. 
Morfologia.​​ A hiperplasia atípica é uma proliferação celular 
que se assemelha ao carcinoma in situ, mas tem poucas 
características suficientemente qualitativas ou quantitativas 
para o diagnóstico de carcinoma. Diferentemente de 
outras lesões benignas, as hiperplasias atípicas hospedam 
algumas das mesmas perdas e ganhos genéticos que 
estão presentes no carcinoma in situ. 
A hiperplasia ductal atípica ​​é reconhecida pelos suas 
semelhanças histológicas com o carcinoma ductal in situ 
(CDIS). Ela consiste em uma proliferação relativamente 
monomórfica das células regularmente espaçadas, às 
vezes com espaços cribiformes. É distinguida do CDIS por 
ser limitada em extensão e preencher apenas parcialmente 
os ductos (Fig. 23-12A). 
A hiperplasia lobular atípica​​ é definida como uma proliferação 
de células idênticas àquelas do carcinoma lobular 
in situ (CLIS, descrito adiante), mas as células não preenchem 
ou distendem mais de 50% dos ácinos em um 
lóbulo (Fig. 23-12B). A hiperplasia lobular atípica pode, 
também, envolver ductos contíguos através da extensão 
pagetoniana, na qual as células lobulares atípicas repousam 
entre a membrana ductal basal e as células ductais 
epiteliais normais sobrejacentes. 
 
- SIGNIFICADO CLÍNICO DAS ALTERAÇÕES EPITELIAIS BENIGNAS 
Múltiplos estudos epidemiológicos têm classificado alterações 
histológicas benignas na mama e determinado sua associação ao 
desenvolvimento tardio de câncer invasivo11-13 (Tabela 23-1). 
Alterações não proliferativas não aumentam o risco de câncer. A 
doença proliferativa está associada a leve aumento do risco, 
enquanto a doença proliferativacom atipia oferece um aumento 
moderado do risco. Ambas as mamas estão sob risco aumentado, 
se bem que um pouco mais dos carcinomas subsequentes ocorrerem 
na mesma mama.14 A diminuição do risco pode ser adquirida 
pela mastectomia profilática bilateral ou tratamento com 
antagonistas do estrogênio, como o tamoxifeno.15 Entretanto, 
mais de 80% das mulheres com hiperplasia atípica não desenvolverão 
câncer de mama e muitas escolhem vigilância clínica e 
radiológica cuidadosas ao invés de intervenção. 
 
Alguns fi broadenomas são hiperplasias policlonais do estroma 
lobular, devido a alguns tipos de estímulo. Por exemplo, quase a 
metade das mulheres que recebem ciclosporina A depois de um 
transplante renal desenvolvem fibroadenomas. Nessa situação, os 
tumores são frequentemente múltiplos e bilaterais. A regressão 
pode ocorrer depois da parada do tratamento com ciclosporina. 
Outros fibroadenomas são neoplasmas benignos associados a 
aberrações clonais citogenéticas, que estão confinadas ao componente 
estromal. Nenhuma alteração citogenética consistente foi 
encontrada. 
Os fibroadenomas são originalmente agrupados com outras 
“alterações proliferativas sem atipia” por conferirem um aumento 
mediano do risco de câncer subsequente. Entretanto, em um 
estudo, o risco aumentado estava limitado aos fibroadenomas 
associados a cistos maiores que 0,3 cm, adenose esclerosante, 
calcifi cações epiteliais, ou alteração apócrina papilífera (“fibroadenomas 
complexos”) (Tabela 23-1).65 
Tumor Filóide 
Os tumores filóides, assim como os fibroadenomas, originam-se 
do estroma intralobular. Embora possam ocorrer em qualquer 
idade, muitos se apresentam na sexta década, 10 a 20 anos depois 
da idade pico para fibroadenomas.66 A maioria é detectada como 
massas palpáveis, mas alguns poucos são encontrados pela mamografia 
a. O termo cistosarcoma phyllodes é algumas vezes usado para 
essas lesões. Entretanto, o termo tumor filoide é preferido, desde 
que a maioria desses tumores se comporta em um estilo relativamente 
benigno, e muitos não são císticos. 
Morfologia.​​ Os tumores variam de tamanho de poucos 
centímetros a lesões maciças envolvendo toda a mama. 
As maiores lesões geralmente têm protrusões bulbosas 
(phyllodes em grego é “como uma folha”), devido à presença 
de nódulos de estroma proliferativo cobertos por 
epitélio (Fig. 23-27). Em alguns tumores, essas protrusões 
se estendem para um espaço cístico. Esse padrão 
de crescimento pode, ocasionalmente, ser visto em 
grandes fibroadenomas e não é uma indicação de malignidade. 
Os tumores filóides são distinguidos dos fibroadenomas 
mais comuns na base da celularidade, taxa 
mitótica, pleomorfismo nuclear, crescimento excessivo 
do estroma e bordos infiltrativos. Lesões de baixo grau 
parecem fibroadenomas, mas são mais celulares e contêm 
figuras mitóticas. Lesões de alto grau podem ser difíceis 
de serem distinguidas de outros sarcomas de tecidos 
moles e podem ter foco na diferenciação mesenquimal 
(p. ex., rabdomiossarcoma ou lipossarcoma). A frequência 
das alterações cromossomiais aumenta com a graduação 
e a maioria das lesões de alto grau é descrita como 
portadora de amplificação do EGFR.67 Tumores filoides 
recorrentes são frequentemente de um grau mais alto 
que a lesão atual. 
Os tumores filóides devem ser excisados com amplas margens, 
ou por mastectomia, para evitar recorrência local. A dissecção dos 
linfonodos axilares não está indicada porque a incidência de 
metástases linfonodais (assim como para outras malignidades 
estromais) é excessivamente pequena. A maioria é de tumores de 
baixo grau que podem ter recorrência local, mas raramente 
metastizam. Raras lesões de alto grau se comportam agressivamente, 
com frequentes recorrências locais e metástases hematogênicas 
distantes em cerca de um terço dos casos. Somente o 
componente estromal metastiza. 
Lesões Estromais Benignas 
Tumores do estroma interlobular mamário são compostos de 
células estromais sem acompanhamento do componente epitelial. 
Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa e tumores fibrosos se 
apresentam como massas palpáveis circunscritas ou densidades 
mamográficas, em mulheres pré-menopausadas ou mulheres 
idosas em terapia de reposição hormonal, e são proliferações 
benignas dos fibroblastos e miofibroblastos interlobulares. O 
miofibroblastoma consiste em miofibroblastos e é incomum, já 
que é o único tumor mamário que é mais comum em homens. 
Os lipomas e hamartomas são frequentemente palpáveis, mas 
também podem ser detectados mamograficamente como lesões 
que contêm gordura. A única importância dessas lesões está em 
serem distinguidas das malignidades. 
A fibromatose é uma proliferação clonal de fibroblastos e 
miofibroblastos. Apresenta-se como uma massa irregular, infiltrativa, 
e pode envolver tanto pele quanto músculo. Apesar de localmente 
agressiva, esta lesão não da metástase. Muitos casos são 
esporádicos, mas alguns ocorrem como parte de polipose adenomatosa 
familiar, síndrome desmoide hereditária e síndrome de 
Gardner. Você deve lembrar que a polipose adenomatosa familiar 
é causada por mutações no gene polipose adenomatosa coli 
(PAC), que negativamente regula a translocação nuclear da β- 
catenina. A presença anormal da β-catenina no núcleo é um 
aspecto diagnóstico útil.68 
 
Tumores Estromais Malignos 
Os tumores estromais malignos incluem angiossarcoma, rabdomiossarcoma, 
lipossarcoma, leiomiossarcoma, condrossarcoma e 
osteossarcoma. Os sarcomas usualmente se apresentam como massas volumosas palpáveis. 
Linfonodos metastáticos são raros; 
a propagação hematogênica para o pulmão é comumente vista. 
Os angiosarcomas da mama podem ser esporádicos ou se 
originar como uma complicação da radioterapia.69 Muitos angiosarcomas 
esporádicos ocorrem em mulheres jovens (média de 35 
anos), são de alto grau e têm prognóstico pobre. Existem aproximadamente 
0,3% de risco de sarcoma após radioterapia para 
câncer de mama, com muitos casos aparecendo 5 a 10 anos após 
o tratamento. Dois terços são angiosarcomas, muitos deles originados 
na pele sobreposta. Os angiosarcomas também podem 
se originar na pele de um braço que sofreu linfedematose crônica 
por prévia mastectomia e dissecção linfonodal (síndrome de 
Stewart-Treves). Felizmente, essa complicação tem se tornado 
menos comum com melhores técnicas cirúrgicas. 
 
OUTROS TUMORES MALIGNOS DA MAMA 
Os tumores malignos podem se originar da pele da mama, glândulas 
sudoríparas, glândulas sebáceas e pelos; esses tumores são 
idênticos aos homólogos achados em peles de qualquer lugar. Os 
linfomas podem se originar primariamente na mama, ou a mama 
pode ser secundariamente envolvida por linfomas sistêmicos. 
Muitos são do tipo difuso de grandes células B. Mulheres jovens 
com linfoma de Burkitt podem se apresentar com envolvimento 
mamário bilateral maciço e frequentemente estão grávidas ou 
amamentando. Metástases para a mama são raras e mais comumente 
se originam de um carcinoma da mama contralateral. As 
metástases não mamárias mais frequentes são melanomas e cânceres 
de pulmão. 
 
PROBLEMA 3 - Robbins 
PS: tudo o que tá em pintado de cinza a prof nem citou em aula 
 
- VULVA 
As doenças da vulva em conjunto constituem apenas uma pequena fração da prática 
ginecológica. Muitas doenças dermatológicas inflamatórias que afetam a pele em outros 
lugares do corpo também podem ocorrer na vulva, como psoríase, eczema e dermatite 
alérgica. A​ ​vulva é mais propensa a infecções cutâneas, porque é exposta constantemente a 
secreções e umidade​. Uma vulvite inespecífica tem probabilidade de ocorrer particularmente no 
contexto de imunossupressão. A maioria dos cistos cutâneos (cistos de inclusão epidérmica) e 
tumores cutâneos também podem ocorrer na vulva. Discutiremos os distúrbios específicos da 
vulva, incluindo cisto de Bartholin, distúrbiosepiteliais não neoplásicos, lesão exofítica benigna 
e tumores da vulva. 
 
Cisto de Bartholin 
A infecção da glândula de Bartholin produz uma inflamação aguda no interior da glândula 
(adenite) e resulta em abscesso. Os cistos do ducto de Bartholin são relativamente comuns, 
ocorrem em todas as idades e ​resultam da obstrução do ducto por um processo inflamatório​. 
Os cistos​ resultantes são revestidos por metaplasia e/ou epitélio escamoso ductal​. Podem 
crescer até 3 a 5 cm de diâmetro e produzir dor e desconforto local. Os cistos do ducto de 
Bartholin são excisados ou abertos permanentemente (marsupialização). 
 
 
Distúrbios Epiteliais Não Neoplásicos 
Um grupo heterogêneo de lesões da vulva se apresenta como espessamentos da mucosa 
opacos, brancos, semelhantes a uma placa, que podem produzir coceira (prurido) e 
descamação. Devido a seu aspecto, estes distúrbios são chamados tradicionalmente 
de​ leucoplasia​ pelos clínicos. Este é um termo descritivo inespecífico, uma vez que placas 
brancas podem representar uma variedade de lesões benignas, pré-malignas ou malignas 
incluindo: 
(1) dermatoses inflamatórias (p. ex., psoríase, dermatite crônica); 
(2) neoplasia intraepitelial vulvar, doença de Paget ou mesmo carcinoma invasivo; 
(3) distúrbios epiteliais de etiologia desconhecida. 
Excluindo neoplasias e entidades mórbidas específicas, os distúrbios epiteliais não neoplásicos 
de etiologia desconhecida são classificados em duas categorias: 
(1) líquen escleroso e (2) hiperplasia de células escamosas (também conhecida como líquen 
simples crônico). Os dois distúrbios podem coexistir e as lesões frequentemente são múltiplas, 
tornando seu controle clínico particularmente difícil. 
Líquem escleroso: 
Esta lesão é caracterizada por ​adelgaçamento da epiderme e desaparecimento das cristas 
interpapilares, degeneração hidrópica das células basais, hiperqueratose superficial e fibrose 
dérmica,​ com um escasso infiltrado perivascular de células inflamatórias mononucleares. As 
lesões aparecem clinicamente como​ pápulas ou placas lisas e brancas​ que, com o tempo, 
podem se prolongar e coalescer. A superfície é alisada e algumas vezes tem aspecto de 
pergaminho. Quando toda a vulva é afetada, os​ lábios se tornam um pouco atróficos e 
enrijecidos e o orifício vaginal é contraído​. Isto ocorre em todos os grupos etários, mas é mais 
comum em mulheres após a menopausa. Também pode ser encontrado em qualquer outro 
lugar da pele. A patogenia é incerta, mas a ​presença de células T no infiltrado inflamatório 
subepitelial e a maior frequência de distúrbios autoimunes nestas mulheres sugerem que uma 
reação autoimune possa estar envolvida. Embora a lesão no líquen escleroso não seja 
pré-maligna, mulheres com líquen escleroso sintomático têm possibilidade um pouco maior de 
desenvolver carcinoma de células escamosas durante a vida. 
Hiperplasia de células escamosas: 
Anteriormente chamada de distrofia hiperplásica, ou líquen simples crônico, a hiperplasia de 
células escamosas é uma condição inespecífica ​resultante da fricção ou arranhadura da pele 
para aliviar o prurido​. Ela é acentuada por espessamento epitelial, expansão do estrato 
granuloso e ​hiperqueratose​ superficial significativa. Aparece clinicamente como uma área de 
leucoplasia. O epitélio pode ​aumentar a atividade mitótica tanto no estrato basal quanto no 
espinhoso.​ A infiltração leucocitária da derme algumas vezes é pronunciada. As alterações 
epiteliais hiperplásicas ​não exibem atipia​. Em geral não há maior predisposição ao câncer, 
porém, de modo suspeito, o líquen simples crônico frequentemente está presente nas margens 
de um câncer de vulva estabelecido. 
Acantose = epiderme espessada pois começa a ficar com hiperqueratose e hiperpigmentação, 
causando um aspecto da superfície da pele mais escura com aspecto verrucoso. 
 
 
 
 
- CORPO DO ÚTERO E ENDOMÉTRIO 
O útero possui dois componentes principais: o miométrio e o endométrio. O miométrio é 
composto por feixes entrelaçados de músculo liso que formam a parede do útero. A cavidade 
interna do útero é revestida pelo endométrio, composto por glândulas 
embutidas em um estroma celular. O útero está sujeito a uma variedade de distúrbios, sendo 
que os mais comuns resultam de desequilíbrios endócrinos, complicações da gravidez e 
proliferação neoplásica. Juntamente com as lesões que afetam o colo uterino (causando 
resultados anormais no esfregaço de Papanicolaou), as lesões do corpo do útero e do 
endométrio (causando sangramento vaginal anormal) justificam a maior parte das visitas 
de pacientes às clínicas ginecológicas. 
-> Histologia Endometrial no Ciclo Menstrual 
O endométrio é um tecido dinâmico que sofre alterações fisiológicas e morfológicas 
características durante o ciclo menstrual como resultado do efeito dos hormônios esteroides 
sexuais produzidos de modo coordenado no ovário. O ovário, por sua vez, é 
influenciado por hormônios produzidos na hipófise. Em conjunto, os fatores hipotalâmicos, 
hipofisários e ovarianos e suas interações regulam a maturação dos folículos ovarianos, a 
ovulação e a menstruação. A “determinação da data” do endométrio por seu aspecto 
histológico muitas vezes é usada clinicamente para avaliar o estado hormonal, documentar a 
ovulação e determinar causas de sangramento endometrial e infertilidade. O ciclo 
começa com o desprendimento de metade a dois terços superiores do endométrio, uma região 
citada como funcional (a zona superior sensível a hormônios), durante a menstruação. Sob a 
influência do estrógeno produzido pelas células da granulosa do folículo em desenvolvimento 
no ovário, o terço restante (basal) do endométrio sofre um crescimento extremamente rápido 
tanto de glândulas quanto de estroma ​(fase proliferativa)​. Durante a fase proliferativa, as 
glândulas são estruturas retas e tubulares revestidas por células colunares regulares, altas, 
pseudoestratificadas. As figuras mitóticas são numerosas e não existem evidências de 
secreção de muco ou vacuolização. O estroma endometrial é composto por células fusiformes 
densamente compactadas que possuem citoplasma escasso, porém atividade mitótica 
abundante. 
No momento da ovulação, o endométrio diminui a velocidade do seu crescimento, e interrompe 
a atividade mitótica dentro de alguns dias após a ovulação, quando o corpo lúteo está 
produzindo progesterona além do estrógeno​. O endométrio pós ovulatório é marcado 
inicialmente por vacúolos secretores abaixo dos núcleos no epitélio glandula. Esta atividade 
secretora é mais proeminente durante a terceira semana do ciclo menstrual, quando os 
vacúolos basais empurram progressivamente os núcleos. Por volta da quarta semana, as 
secreções são liberadas na luz das glândulas. Quando a secreção é máxima, entre ​18 e 24 
dias, as glândulas estão dilatadas. Por volta da quarta semana, as glândulas são tortuosas, 
tendo um ​aspecto serrilhado ​quando cortadas em seu eixo longo. Este aspecto serrilhado ou 
“em dente de serrote” é acentuado pela​ exaustão secretora e encolhimento das glândulas​. 
As alterações estromais na fase secretora tardia, decorrentes predominantemente de 
progesterona, são importantes para a determinação da data do endométrio e consistem no 
desenvolvimento de arteríolas espirais proeminentes nos dias ​21 a 22​. Ocorre um aumento 
considerável na substância fundamental e edema entre as células estromais, seguido nos dias 
23 a 24​ por hipertrofia das células estromais com acúmulo de eosinofilia citoplasmática 
(alteração pré-decidual) e ressurgimento de mitoses estromais. As alterações pré-deciduais se 
espalham pela funcional durante os dias ​24 a 28​ e são acompanhadas por neutrófilos 
dispersos e linfócitos ocasionais, que neste contexto não implicam em inflamação. Com a 
dissolução do corpo lúteo e subsequente ausência de progesterona, a desintegração da 
funcional começa com oescape de sangue para o estroma, marcando o início da descamação 
menstrual. 
Embora os mecanismos moleculares pelos quais o estrógeno e a progesterona causam estas 
alterações profundas no endométrio não sejam bem compreendidos, sabe-se que estes 
hormônios induzem a produção local de moléculas que atuam de modo autócrino e parácrino. 
Grande parte da ação hormonal ocorre pelos seus receptores nucleares cognatos (receptor de 
estrógeno α, receptor de progesterona A e receptor de progesterona B). Contudo, também 
podem agir por receptores alternativos ou talvez por vias independentes de receptores. Além 
disso, existe uma comunicação cruzada considerável entre as glândulas e o 
estroma. Por exemplo, grande parte do efeito do estrógeno sobre a proliferação glandular 
ocorre por meio das células estromais que, em resposta ao estrógeno, produzem fatores de 
crescimento (por exemplo, o fator de crescimento semelhante à insulina 1 e o fator de 
crescimento epidérmico) que se ligam aos receptores expressos nas células epiteliais. Na fase 
secretora, a progesterona inicialmente inibe a proliferação tanto das glândulas quanto do 
estroma. Ela também promove a diferenciação das glândulas e causa alterações profundas no 
estroma. Curiosamente, a secreção de progesterona leva à diminuição na expressão do 
receptor estrogênico tanto nas glândulas quanto no estroma, tornando o endométrio 
relativamente insensível ao estrógeno que ainda está sendo produzido pelo ovário. Estudos 
globais de expressão genética estão sendo empregados para elucidar melhor os mecanismos 
responsáveis pelos efeitos hormonais. Acredita-se que estas informações possam auxiliar no 
tratamento de mulheres com distúrbios do endométrio que variam de infertilidade a câncer, 
discutidos a seguir. 
 
Seta preta na imagem D são “Blue balls”. 
 
-> Distúrbios Endometriais Funcionais (Sangramento Uterino Disfuncional) 
Durante a vida reprodutiva ativa, o endométrio está em um estado dinâmico de proliferação, 
diferenciação e descamação, em preparação para a implantação de um embrião. Como 
discutido anteriormente, este ciclo é controlado de modo primoroso pela elevação e queda dos 
hormônios hipofisários e ovarianos, que são determinadas pela cronometragem adequada da 
liberação do hormônio em quantidades absolutas e relativas. As anormalidades neste sistema 
resultam em sangramento uterino anormal. Embora o sangramento uterino anormal possa ser 
causado por condições patológicas orgânicas bem definidas, como endometrite crônica, pólipo 
endometrial, leiomiomas submucosos ou neoplasias endometriais, o maior grupo isolado 
engloba os distúrbios funcionais, citados como sangramentos uterinos disfuncionais (SUD). 
SUD é um termo clínico para um sangramento uterino não causado por qualquer anormalidade 
orgânica (estrutural) subjacente. As causas mais comuns de SUD são discutidas. 
 
 
 
Ciclo anovulatório: 
Na maioria das vezes, o sangramento disfuncional é decorrente de um ciclo anovulatório. A 
anovulação resulta em​ estimulação estrogênica excessiva e prolongada​ sem o efeito 
compensador da fase progestacional que regularmente segue a ovulação. Na maioria das 
mulheres, o ciclo anovulatório não tem uma causa óbvia, ocorrendo mais provavelmente devido 
a desequilíbrios hormonais sutis. Ciclos anovulatórios são mais comum na menarca e no 
período perimenopausa. Menos comumente, a ausência de ovulação é resultado de: (1) um 
distúrbio endócrino, como doença da tireoide, doença da suprarrenal ou tumores hipofisários; 
(2) uma lesão primária do ovário, como um tumor ovariano funcionante (tumores das células da 
teca-granulosa) ou ovários policísticos; ou (3) uma perturbação metabólica generalizada, como 
obesidade acentuada, desnutrição grave ou qualquer doença sistêmica crônica. ​A falha da 
ovulação resulta em estimulação endometrial prolongada e excessiva por estrógenos. Nestas 
circunstâncias, as glândulas endometriais sofrem discretas alterações arquiteturais, incluindo 
dilatação cística, que geralmente são autolimitadas pela ciclo ovulatório seguinte​. O colapso 
não programado do estroma também pode ocorrer (“menstruação anovulatória”), sem 
evidência de atividade secretora endometrial. ​Consequências mais graves de anovulação 
repetida são discutidas em “Hiperplasia Endometrial”. 
 
Fase lútea inadequada: 
Este termo se refere a uma condição que se acredita ser originada da função inadequada do 
corpo lúteo, causando baixa produção de progesterona, com subsequente menstruação 
precoce. A condição frequentemente se manifesta clinicamente como infertilidade, com 
aumento do sangramento ou amenorreia. A biópsia endometrial realizada em uma data 
pós-ovulatória estimada exibe um endométrio secretor que, entretanto, apresenta um atraso 
em relação a suas características secretoras esperadas naquela data. 
 
Alterações endometriais induzidas por contraceptivos orais: 
Como se suspeita, os contraceptivos orais contendo esteróides ovarianos sintéticos ou 
derivados induzem a uma grande variedade de alterações endometriais, dependendo do 
esteróide usado, do método de administração (regime combinado ou sequencial) e da dose. 
Um padrão de resposta comum é um aspecto discordante entre glândulas e estroma, 
geralmente com glândulas inativas em meio a um estroma que exibe células grandes com 
citoplasma abundante, semelhante à decídua da gravidez. Quando a terapia é descontinuada, 
o endométrio volta ao normal. Todas estas alterações foram minimizadas com os 
contraceptivos de baixo dose mais recentes. 
 
Alterações da menopausa e pós-menopausa: 
Uma vez que a menopausa é caracterizada por ciclos anovulatórios, alterações da arquitetura 
das glândulas endometriais podem estar presentes temporariamente, seguidas por 
insuficiência ovariana e atrofia do endométrio. Como será discutido mais tarde neste capítulo, 
ciclos anovulatórios e produção de estrógeno não interrompida podem induzir hiperplasia leve 
com dilatação cística das glândulas​. Se isto for seguido por atrofia ovariana completa e perda 
de estímulo, a dilatação cística pode persistir, enquanto o estroma e o epitélio glandular do 
ovário sofrem atrofia. Neste caso, ocorre a chamada atrofia cística. Estas alterações císticas 
não devem ser confundidas com a hiperplasia simples, que exibe evidências de proliferação 
glandular e estromal. 
 
 
 
-> Tumores do Endométrio com Diferenciação Estromal 
Estes são relativamente tumores raros e compreendem menos de 5% dos cânceres 
endometriais. Um grupo é composto por neoplasias estromais associadas a glândulas benigna 
(adenossarcomas). O outro grupo consiste de neoplasia estromal pura, variando de benigna 
(nódulo estromal) a maligna (sarcoma estromal). 
 
 
 
 
Adenossarcomas: 
Os adenossarcomas se apresentam mais comumente como crescimentos polipoides 
endometriais de base larga e ampla que podem sofrer prolapso pelo óstio cervical. O 
diagnóstico é baseado no estroma de aspecto maligno, que coexiste com glândulas 
endometriais benignas, porém de forma anormal. Estes tumores predominam em mulheres 
entre a quarta e a quinta décadas de vida e geralmente são considerados como uma 
malignidade de baixo grau; recorrências se desenvolvem em um quarto dos casos e quase 
sempre estão confi nadas à pelve. O principal dilema diagnóstico consiste em diferenciar estes 
tumores de grandes pólipos benignos. A distinção é importante, porque a ooforectomia é 
tipicamente realizada nos casos de adenossarcoma, uma vez que são sensíveis a estrógenos. 
 
Tumores estromais: 
O estroma endometrial geralmente origina neoplasias que podem parecer com células 
estromais normais. Como ocorre com a maioria das neoplasias, elas podem ser bem ou pouco 
diferenciadas. As neoplasias estromais são divididas em duas categorias: (1) nódulos 
estromais benignos; e (2) sarcomas estromais endometriais. 
Morfologia: O nódulo estromal é um agregadode células endometriais estromais bem 
circunscrito no miométrio, que não penetra no miométrio e tem poucas consequências. O 
sarcoma estromal consiste em um estroma endometrial neoplásico situado entre feixes 
musculares do miométrio e é diferenciado dos nódulos estromais por infiltração difusa do tecido 
miometrial ou invasão dos canais linfáticos (anteriormente chamada de miose estromal 
endolinfática). Aproximadamente metade dos sarcomas estromais apresenta recorrência, com 
taxas de recorrência de 36% a mais de 80% para o tumor em estágio I e estágio III/IV, 
respectivamente; a recorrência não pode ser prevista pelo índice mitótico ou pelo grau de 
atipia citológica.64 Metástases à distância podem ocorrer décadas após o diagnóstico inicial e 
a morte decorrente de tumores metastáticos ocorre em aproximadamente 15% dos casos. As 
taxas de sobrevidas em 5 anos correspondem em média a 50%. Uma translocação 
cromossômica recorrente, t(7;17)(p15;q21), ocorre no sarcoma estromal endometrial. Esta 
translocação provoca a fusão de dois genes do grupo polycomb, JAZF1 e JJAZ1, produzindo 
uma transcrição de fusão com propriedades antiapoptóticas. Curiosamente, mesmo as células 
endometriais estromais normais expressam o gene de fusão, derivado não pela translocação, 
mas pela “aproximação” de RNAms. Portanto, parece que um gene pró-sobrevida no 
endométrio normal de alguma forma é subvertido para se tornar pró-neoplásico. 
 
-> Tumores do Miométrio 
Leiomiomas: 
Os leiomiomas uterinos ​(comumente chamados fibroides)​ talvez constituam o tipo de tumor 
mais comum em mulheres. ​São neoplasias benignas do músculo liso ​que podem ocorrer 
isoladamente, porém mais frequentemente são múltiplos. ​A maioria dos leiomiomas apresenta 
cariótipo normal, mas aproximadamente 40% possuem uma anormalidade cromossômica 
simples. Vários subgrupos citogenéticos foram reconhecidos: uma translocação equilibrada 
entre os cromossomos 12 e 14 (ou seja, t(12;14)(q14- q15;q23-q24)), deleções parciais do 
braço longo do cromossomo 7 (ou seja, del(7)(q22-q32)), trissomia do 12 e reorganizações de 
6p, 3q e 10q. As reorganizações do 12q14 e 6p envolvendo os genes HMGIC e HMGIY, 
respectivamente, também estão impli-cadas em uma variedade de outras neoplasias benignas. 
Os dois genes codifi cam fatores de ligação a DNA intimamente relacionados 
que regulam a estrutura da cromatina. 
Morfologia. Os leiomiomas são tumores bastante circunscritos, distintos, arredondados, firmes, 
de cor cinza esbranquiçada, variando em tamanho de nódulos pequenos, pouco visíveis, a 
tumores maciços que preenchem a pelve. Exceto em raros casos, são encontrados no interior 
do miométrio do corpo. Apenas raramente envolvem os ligamentos uterinos, o segmento 
uterino inferior ou colo uterino. Podem ocorrer​ no interior do miométrio (intramurais), logo 
abaixo do endométrio (submucosos); ou abaixo da serosa (subserosos)​. 
Qualquer que seja o seu tamanho, o padrão espiralado característico dos feixes de músculo 
liso ao corte geralmente torna estas lesões facilmente identificáveis por inspeção 
macroscópica. Tumores grandes podem desenvolver áreas de amolecimento 
amarelo-acastanhadas a vermelhas (degeneração avermelhada). Ao exame histológico, o 
leiomioma é composto por feixes espiralados de células musculares lisas que lembram o 
miométrio não envolvido (Fig. 22-32B). Geralmente, as células musculares individuais têm 
tamanho e forma homogêneos, possuem o núcleo oval característico e processos 
citoplasmáticos bipolares longos e finos. As figuras mitóticas são escassas. Variantes benignas 
de leiomioma incluem tumores atípicos ou bizarros (simplásticos) com atipia nuclear e células 
gigantes, e leiomiomas celulares. É importante observar que ambos apresentam um ​baixo 
índice mitótico​. ​Uma variante extremamente rara, o leiomioma metastatizante benigno, consiste 
em um tumor uterino que se estende para os vasos e migra para outros locais, mais 
comumente o pulmão. Outra variante, a leiomiomatose peritoneal disseminada, é manifestada 
como pequenos nódulos múltiplos no peritônio. Ambas são consideradas benignas apesar de 
seu comportamento incomum. 
Os leiomiomas do útero, mesmo quando são extensos,​ podem ser assintomáticos. Os sintomas 
mais importantes são sangramento anormal, compressão da bexiga (frequência urinária), dor 
súbita se ocorrer interrupção do fluxo sanguíneo e prejuízo da fertilidade.​ Miomas em gestantes 
aumentam a frequência de abortos espontâneos​, má apresentação fetal, inércia uterina e 
hemorragia pós-parto. A transformação maligna (leiomiossarcoma) em um leiomioma é 
extremamente rara. 
 
Leiomiossarcomas: 
Estas neoplasias malignas raras surgem diretamente a partir do miométrio ou de células 
precursoras estromais endometriais. Em contraste com os leiomiomas, os leiomiossarcomas 
apresentam cariótipos complexos, altamente variáveis, que frequentemente incluem deleções. 
Morfologia. Os leiomiossarcomas crescem no interior do útero em dois padrões um tanto 
distintos: massas volumosas e carnosas que invadem a parede uterina, ou massas polipoides 
que se projetam para a luz uterina. Ao exame histológico, contêm uma grande variedade de 
atipias, desde aquelas extremamente bem diferenciadas até lesões altamente anaplásicas e 
pleomórficas. A distinção dos leiomiomas é baseada na atipia nuclear, no índice mitótico e na 
necrose zonal. 
Com poucas exceções, a presença de 10 ou mais mitoses por 10 campos de grande aumento 
(400×) indica malignidade, particularmente se acompanhada por atipia citológica e/ou necrose. 
Se o tumor contiver atipia nuclear ou células grandes (epitelioides), 5 mitoses por 10 campos 
de grande aumento (400×) são suficientes para justificar um diagnóstico de malignidade.69 
Raras exceções incluem leiomiomas mitoticamente ativos em mulheres jovens ou gestantes, e 
se deve ter cuidado ao interpretar estas neoplasias como malignas. Pode ser impossível 
classificar uma proporção de neoplasias de músculos lisos e estas são chamadas de tumores 
de músculo liso de “potencial maligno incerto”. 
Os leiomiossarcomas são igualmente comuns antes e após a menopausa e apresentam uma 
incidência máxima entre 40 a 60 anos de idade. Estes tumores têm uma tendência notável para 
recorrência após sua remoção e mais da metade eventualmente sofre metástase pela corrente 
sanguínea até órgãos distantes, como pulmões, ossos e cérebro. A disseminação por toda a 
cavidade abdominal também é encontrada. A taxa de sobrevida em 5 anos corresponde em 
média a aproximadamente 40%. Lesões bem diferenciadas apresentam melhor prognóstico 
que lesões anaplásicas, que apresentam uma taxa de sobrevida em 5 anos de apenas 10% a 
15%. 
 
 
 
 
 
 
Problema 4 
-> adicionar placenta normal 
 
Gravidez ectópica 
Gravidez ectópica é o termo aplicado à implantação do feto em qualquer outro local 
diferente de uma localização intrauterina normal. O local mais comum é a tuba uterina 
(de Falópio) (~90%). Outros locais incluem o ovário, a cavidade abdominal e a porção 
intrauterina da tuba uterina (de Falópio) (gravidez cornual). Gestações ectópicas 
ocorrem aproximadamente uma vez a cada 150 gestações. A condição predisponente 
mais importante, presente em 35% a 50% das pacientes, é uma doença inflamatória 
pélvica prévia resultando em cicatrização da tuba uterina (de Falópio) (salpingite 
folicular crônica). Outros fatores que levam à cicatrização e aderências peritubárias são 
apendicite, endometriose e cirurgia prévia. Em alguns casos, porém, as tubas uterinas 
(de Falópio) são aparentemente normais. Dispositivos contraceptivos 
intrauterinos também aumentam o risco de gravidez ectópica em aproximadamente 2,5 
vezes. Supõe-se que a gravidez ovariana resulte da rara fertilização e aprisionamento 
do óvulo no interior do folículo no exato momento de sua ruptura. Gestações 
abdominais podem se desenvolver quando o óvulo fertilizadonão consegue entrar ou 
cai da extremidade fimbriada da tuba uterina. Em todas estas localizações anormais, o 
óvulo fertilizado passa por seu desenvolvimento usual, com a formação de tecido 
placentário, do saco amniótico e do feto, e o local de implantação do hospedeiro pode 
desenvolver alterações deciduais. 
Morfologia​​. A gravidez tubária é a causa mais comum de hematossalpinge (tuba 
uterina [de Falópio] preenchida com sangue) e deve ser sempre suspeitada quando um 
hematoma tubário estiver presente. Inicialmente, o saco embrionário, cercado por 
tecido placentário composto por vilos coriônicos imaturos, é implantado na luz da tuba 
uterina (de Falópio). Com o tempo, células trofoblásticas e vilos coriônicos começam a 
invadir a parede da tuba uterina (de Falópio) como fazem no útero durante uma 
gravidez normal. Contudo, uma decidualização adequada está ausente na tuba uterina 
(de Falópio), e o crescimento do saco gestacional distende a tuba uterina, causando 
adelgaçamento e ruptura. A ruptura da tuba uterina frequentemente resulta em 
hemorragia intraperitoneal maciça. Menos comumente, a gravidez tubária pode sofrer 
regressão espontânea e reabsorção de todo o concepto. 
Ainda mais raramente, a gravidez tubária sofre extrusão pela extremidade fimbriada 
para a cavidade abdominal (aborto tubário). 
 
Aspectos Clínicos. ​​ O curso clínico da gravidez ectópica é marcado pelo início de dor 
abdominal grave, mais comumente cerca de 6 semanas após um período menstrual 
normal prévio, quando a ruptura da tuba uterina provoca hemorragia pélvica. A ruptura 
de uma gravidez tubária constitui uma emergência médica. Nestes casos, a paciente 
pode desenvolver rapidamente um choque hemorrágico com sinais de abdômen 
agudo, e o diagnóstico precoce é crítico. Testes de gonadotrofina coriônica, estudos de 
ultrassom e laparoscopia podem ser úteis. Amostras de biópsia do endométrio podem 
ou não revelar alterações deciduais, mas – exceto no caso extremamente raro de 
gravidez dupla – não exibem vilos coriônicos ou evidência de um local de implantação. 
 
 
Anormalidades na implantação placentária 
Implantações placentárias anormais podem ter consequências importantes para a 
evolução da gravidez. A placenta prévia é uma condição na qual a placenta apresenta 
implantação no segmento uterino inferior ou no colo uterino, muitas vezes com 
hemorragia séria no terceiro trimestre. Uma placenta prévia completa cobre o óstio 
cervical interno e consequentemente requer o parto por incisão cesariana para evitar a 
ruptura da placenta e hemorragia materna fatal durante o parto vaginal. A placenta 
acreta é causada por ausência parcial ou completa da decídua, com aderência do 
tecido viloso placentário diretamente ao miométrio e falha na separação placentária. 
Esta é uma causa importante de hemorragia pós-parto, que muitas vezes pode pôr em 
risco a vida da mãe. Fatores predisponentes comuns são placenta prévia (em até 60% 
dos casos) e uma história de incisão cesariana anterior. 
 
Infecções placentárias 
As infecções na placenta se desenvolvem por duas vias: (1) infecção ascendente pelo 
canal de parto; e (2) infecção hematogênica (transplacentária). As infecções 
ascendentes são de longe as mais comuns e quase sempre bacterianas; em muitos 
casos, a infecção localizada das membranas por um organismo produz ruptura 
prematura das membranas e parto pré-termo. ​O líquido amniótico pode ser turvo, com 
exsudato​ purulento ​(isso se chama corioamnionite)​, e histologicamente o córion-âmnio 
contém um infiltrado leucocitário polimorfonuclear acompanhado por edema e 
congestão dos vasos. A infecção frequentemente estimula uma resposta fetal com 
“vasculite” dos vasos umbilicais e da placa coriônica fetal. Excepcionalmente, infecções 
bacterianas podem ser originadas da disseminação hematogênica de bactérias 
diretamente para a placenta. As vilosidades exibirão então células inflamatórias agudas 
(vilosite 
aguda). 
Várias infecções hematogênicas, classicamente o grupo conhecido como ​TORCH 
(toxoplasmose e outras [sífilis, tuberculose, listeriose], rubéola, citomegalovírus, herpes 
simples), podem afetar a placenta. Podem originar infiltrados inflamatórios nas 
vilosidades coriônicas, geralmente de células inflamatórias crônicas (vilosite crônica). 
Muitas vezes, a causa de vilosite crônica é obscura e pode envolver fenômenos 
imunológicos. 
 
 
A = vasculite dos vasos e corioamnionite.