Semiologia do aparelho respiratório

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Semiologia do aparelho respiratório
Anamnese:
a) Identificação: idade é um fator importante, assim como o sexo e procedência;
b) Queixa Principal (QP)
c) História da Moléstia Atual (HMA)
d) História Mórbida Pregressa (HMP) infecções, doenças próprias da infância, cirurgias, alergias, uso de medicamentos. 
e) Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO) idade da mãe, grupo sanguíneo e fator Rh, intercorrência no parto, se fez Pré-Natal (quantidade de consultas), tipo de parto e local, condição de nascimento. 
f) Antecedentes Alimentares (AA) amamentado exclusivamente? Tempo? Idade e condição do desmame, alimentos ofertados, número de refeições, intolerância ou alergia alimentar.
g) Desenvolvimento Psico-motor (DPM) idade que sorriu, sustentou a cabeça, sentou, engatinhou, andou, qualidade e quantidade do sono, controle de esfíncter, sociabilidade, escolaridade e rendimento escolar. 
h) Antecedentes Imunológicos (AI) verificar carteira vacinal e sinal da BCG, se teve reações vacinais. 
i) História Mórbida Familiar (HMF): de asma, DPOC, FC, síndromes.
j) Revisão de sistemas (RS)
No sistema respiratório: não esquecer de perguntar sobre tosse, desconforto respiratório (dispneia, fadiga), IVAS de repetição, expectoração, sibilância, hemoptise, epistaxe, rouquidão, dor torácica.
k) Condições e Hábitos de Vida (CHV)
Questionar sobre local de moradia (poluição, mofo, animais domésticos) e tabagismo passivo.
Exame físico
Aspecto geral da criança ao chegar:
Nível de consciência;
Condições de higiene;
Ativo ou hipoativo;
Atitude;
Marcha;
Biotipo;
Fala;
Psiquismo; 
Dados Vitais:
Temp axilar; 
FC;
Pulso;
FR.
Medidas antropométricas:
Peso; 
Estatura;
Perímetro cefálico (fita métrica. Glabela-occipício);
Perímetro torácico;
Perímetro abdominal. 
Nos outros sistemas: Observar presença de baqueteamento digital, cianose, hepatoesplenomegalia, nódulos, ferimentos labiais, linfonodos, circulação colateral, etc. 
TÓRAX
Inspeção: O tórax é observado tanto com o paciente sentado como deitado.
Estática: Na inspeção estática examinam-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não.
Verificar abaulamentos, retrações, cicatrizes, esforço respiratório (tiragens intercostais). E topografá-las.
 
Importante também para realização de procedimentos
 
Observar tipo de tórax:
O tórax chato ou plano é aquele em que a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso redução do diâmetro anteroposterior. 
O tórax em tonel ou globoso caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior, maior horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. Exemplo desse tórax é observado nos enfisematosos do tipo PP (soprador rosado).
O tórax infundibuliforme (pectus excavatum) caracteriza-se por uma depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica.
No tórax cariniforme (pectus carinatum), o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas, resultando em um tórax que se assemelha ao das aves (tórax de pombo). Pode ser de origem congênita ou adquirida. Neste último caso, devido a raquitismo na infância.
Tórax cônico ou em sino é aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. É encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.
O tórax cifótico tem como característica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem congênita ou resultar de postura defeituosa.
O tórax cifoescoliótico apresenta, além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose).
Obs.: Pode se usar o oxímetro de dedo para observar a saturação de O2.
Dinâmica: na inspeção dinâmica observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.
Observar o padrão respiratório: normal, movimentos paradoxais, etc;
Observar a frequência respiratória
Palpação:
Além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, a palpaç.ão torna possível que lesões superficiais sejam mais bem examinadas quanto a sua forma, seu volume e sua consistência.
A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação.
Deve ser testada a expansibilidade:
 
Expansibilidade reduzida: ex. Dor ventilatório dependente/derrame pleural.
Sentir o FTV:
Aumentado: ex. pneumonias;
Reduzidos: ex. Enfisema/ DP/ Cisto grande/ Obesidade/ Anasarca.
Percussão: mais realizada no dorso, mas também na região ventral, a fim de investigar se o espaço está ocupado pelas estruturas normais.
Quatro tonalidades de som são obtidas: (1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões; (2) som timpânico no espaço de Traube; (3) som submaciço na região inferior do esterno; (4) som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial.
Ausculta: método semiológico básico no exame físico dos pulmões. Auscultam-se as regiões de maneira simétrica. 
É aconselhável solicitar ao paciente que faça algumas respirações profundas e tussa várias vezes. Com isso, visa-se separar os ruídos permanentes dos eventuais, de menor valor diagnóstico. Os sons pleuropulmonares podem ser classificados do seguinte modo:
Sons normais:
Som traqueal;
Som brônquico;
Murmúrio vesicular;
Som broncovesicular
Sons anormais:
Descontínuos: estertores finos e grossos;
Os estertores são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais;
Podem ser finos ou grossos:
Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse, mas sim com mudança de posição. Abertura das vias de pequeno calibre Pneumonia/ Derrame Pleural
Os estertores grossos ou bolhosos têm frequência menor e maior duração que os finos, aparecem na ins e expiração. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax, sem mudar com a posição. Abertura de vias aéreas de maior calibre Bronquite crônica/ Edema Pulmonar
Contínuos: roncos, sibilos e estridor;
Ocorrem por obstrução da via aérea:
Via aérea ALTA: ESTRIDOR Laringite/ Corpo estranho/ Edema de glote. Pode ser auscultado sem estetoscópio (Inspiração e Expiração).
Via aérea BAIXA: 
RONCOS Tom mais grave/ rude;
SIBILOS Tom mais agudo/ musical
Atrito pleural
Sons vocais
Normal
Reduzido Pneumotorax/Enfisema
Aumentado Pectorilóquia fônica/afônica(aumento da nitidez), egofonia, broncofonia Consolidação Pulmonar
Exame físico do RN
Durante a inspeção, procurar sinais de esforço respiratório (avaliar se há tiragem subcostal, intercostal e fúrcula; observar se ocorrem cianose, batimento de aletas nasais e balancim toracoabdominal - assincronia entre o movimento do tórax e do abdome no ciclo respiratório). Avaliar frêmito torácico, proceder à ausculta do tórax para avaliação do murmúrio vesicular. Observar se há ruídos adventícios (sibilos, estertores). Contar a frequência respiratória do RN em 1 min. 
O tórax do lactente é mais arredondado do que o dos adultos. Além disso, a parede torácica é fina e tem pouca musculatura; assim, os ruídos pulmonares e cardíacos são transmitidos com clareza. A caixa torácica óssea e cartilaginosa é mole e depressível. A extremidade do processo xifoide muitas vezes projeta-se anteriormente, logo abaixo da pele.
Os dois tipos de anormalidade da parede torácica observados na infância são tórax escavado (“peito em funil”) e tórax carenado (“deformidade em peito de pombo”).
Inspeção:
Avalie com cuidado a respiração e os padrões respiratórios. 
RN, principalmente os prematuros, evidenciam períodos de frequência respiratória normal (30 a 40 por min) alternados com “respiração periódica” FR cai muito e pode até ser interrompida por 5 a 10 s.
A inspeção é mais fácil quando o bebê não está chorando; assim, cooperecom os pais para acalmá-lo. Depois de observar por talvez 1 min, você poderá descrever o aspecto geral, a frequência respiratória, a cor, o componente nasal da respiração, os ruídos respiratórios audíveis e o esforço respiratório, conforme descrito a seguir.
Como os lactentes respiram obrigatoriamente pelo nariz, observe o nariz enquanto respiram. Avalie os batimentos da asa do nariz. 
Em recém-nascidos e lactentes pequenos, batimentos de asado nariz pode ser consequência de infecções respiratórias superiores, com posterior obstrução das narinas. Entretanto, podem também ser causados por pneumonia ou outras infecções respiratórias graves.
Observe a respiração do lactente com a boca fechada ou durante a amamentação, para verificar se o nariz está obstruído. Pesquise ruídos respiratórios; observe grunhidos, sibilos audíveis ou ausência de ruídos respiratórios (obstrução).
Observe dois aspectos da respiração do lactente: 
Ruídos respiratórios audíveis;
Esforço respiratório. 
Esses dois são particularmente relevantes para avaliar doenças respiratórias altas e baixas. Os estudos em países com acesso deficiente a radiografias de tórax constataram que esses sinais são pelo menos tão úteis quanto a ausculta das vias respiratórias superiores e inferiores. 
Apneia é a interrupção da respiração por mais de 20 s. Muitas vezes acompanha-se de bradicardia e pode indicar doença respiratória, doença do sistema nervoso central ou, raramente, um quadro cardiopulmonar. A apneia é um fator de alto risco para síndrome da morte súbita do lactente (SMSL).
O paradoxo toracoabdominal movimentação do tórax para dentro e do abdome para fora durante a inspiração, é um achado normal em RN.
 Persiste durante o sono ativo (ou REM), mesmo quando já não é observado com o bebê acordado ou no sono tranquilo diminuição do tônus muscular no sono ativo à medida que aumenta a força muscular e diminui a complacência da parede torácica com a idade, a respiração abdominal deixa de ser observada. Se for observada, implica doença respiratória.
Em crianças com fraqueza muscular o paradoxo toracoabdominal fica evidente em várias idades
Palpação: 
Verifique o frêmito toracovocal por palpação.
Coloque a mão sobre o tórax quando o lactente chorar ou emitir ruídos. Depois, coloque a mão ou as pontas dos dedos de cada lado do tórax e pesquise a simetria das vibrações transmitidas. 
A percussão não tem utilidade nos lactentes, exceto em casos extremos. O tórax do lactente é hipertimpânico em toda a sua extensão e é difícil detectar anormalidades à percussão. Em função da excelente transmissão dos sons pelo tórax, qualquer anormalidade no frêmito toracovocal ou na percussão sugere doença grave, como uma grande consolidação pneumônica.
Ausculta:
Os ruídos respiratórios são mais intensos e grosseiros do que os dos adultos, pois o estetoscópio fica mais próximo à origem dos sons. Muitas vezes é difícil diferenciar os ruídos transmitidos pelas vias respiratórias superiores dos ruídos originados no tórax. 
Os ruídos das vias superiores tendem a ser mais intensos, transmitidos de modo simétrico por todo o tórax e mais altos quando o estetoscópio é movimentado na direção do pescoço. Em geral, são ruídos inspiratórios e grosseiros. Os ruídos das vias respiratórias inferiores são mais intensos no lado da doença costumam ser assimétricos e frequentemente ocorrem durante a expiração.
Ruídos bifásicos implicam obstrução grave por estreitamento intratorácico das vias respiratórias ou obstrução grave por estreitamento extratorácico das vias respiratórias. 
Os ruídos expiratórios costumam originar-se de uma fonte intratorácica, enquanto os ruídos inspiratórios derivam, tipicamente, das vias respiratórias extratorácicas, como a traqueia. O diâmetro das vias respiratórias intratorácicas diminui durante a expiração, pois as forças radiais do pulmão circundante não “imobilizam” as vias respiratórias abertas como ocorre na inspiração. As taxas de fluxo mais elevadas da inspiração produzem um fluxo turbulento, que provoca o surgimento de ruídos perceptíveis.
As infecções das vias respiratórias superiores não são graves em lactentes, mas podem provocar ruídos inspiratórios altos que são transmitidos para o tórax.
As características dos ruídos respiratórios, como o vesicular e o broncovesicular, e dos ruídos pulmonares adventícios, como estertores, sibilos e roncos, são as mesmas dos adultos, exceto por serem mais difíceis de diferenciar no lactente, e ocorrem, com frequência, juntas.
Os sibilos e roncos são mais frequentes em lactentes. Os sibilos costumam ser audíveis sem estetoscópio e mostram-se mais frequentes em função do tamanho menor da árvore traqueobrônquica. Os roncos refletem obstrução das grandes vias respiratórias, ou brônquios. Os estertores são ruídos descontínuos, próximos ao final da inspiração; costumam ser causados por doenças pulmonares e têm probabilidade bem menor de indicarem insuficiência cardíaca nos lactentes do que nos adultos. Além disso, são mais rudes nos adultos;
Sibilos em lactentes são comuns na asma ou na bronquiolite.
Estertores podem ser auscultados na pneumonia e na bronquiolite.