Minha Anamnese Enfermagem

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Anamnese
Nome:_______________________________ Data Nasc.:___________________________ 
Sexo: F M Idade:________________ Naturalidade:_________________________
Endereço:__________________________________________________________________
Bairro:_____________________________ Cidade:_________________________________
Estado civil: Casado Solteiro Divorciado Outro.:__________________________
Raça: Branco Negro Pardo Índio Nacionalidade:_______________________
Profissão:___________________________ Trabalha em.:___________________________
Peso.:___________ Altura.:__________ IMC.:___________ Circ. Abdom.:____________
Queixa Principal – (QP).:______________________________________________________
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Histórico de Doença Atual – (HDA).:_____________________________________________
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Quando começou os sintomas.:_________________________________________________
Intensidade.:________________________________________________________________
Frequência.:________________________________________________________________
Algo faz melhorar ou piorar.: Sim Não O que?_______________________________
Diagnóstico (se houver):______________________________________________________
Histórico de Doenças Pregressas – (HDP).:______________________________________
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Hospitalização anterior? Sim Não Motivo:_________________________________
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Cirurgias prévias.: Sim Não Quando.:______________________________________
Quando e quais procedimentos.:________________________________________________
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Cicatriz ou marca de nasc: Sim Não Onde?__________________________________
Alergias diversas.: Sim Não A que?______________________________________ 
Alergia a medicação.: Sim Não Quais.:__________________________________
Transfusão Sanguínea recente.: Sim Não Quando.:_________________________
*Mulheres
Ciclo menstrual: Regular Irregular Grávida: Sim Não 
Faz uso de Anticoncepcionais.: Sim Não Qual.:_____________________________
Grávida: Sim Não Acompanhamento Ginecológico.: Sim Não 
Reposição Hormonal: Sim Não Quando.:__________________________________
*Homens
Exames de prevenção em dia: Sim Não Data última avalição:__________________
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Imunizações recentes: Sim Não Quando e qual.:___________________________
Faz uso de alguma medicação: Sim Não 
 
	 Medicações 
	 Frequência
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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# Histórico Familiar – (HF)
Avós Vivos.: Sim Não Quem.:_____________________ Idade.:_________________
Maternos Paternos Ambos 
Doenças.:__________________________ Causa morte.:____________________________
Pais vivos.: Sim Não Quem.:___________________ Idade.:________________
Doenças.:__________________________ Causa morte.:____________________________
Tios vivos.: Sim Não Quem.:_________________________________________
Idade.:_____________________________ Doenças.:_______________________________
Irmãos vivos.: Sim Não Quantos.:____________ Idades.:___________________
Doenças.:___________________________ Causa morte.:___________________________ 
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# Hábitos de Vida – (HV)
Escolaridade.:_______________________________________________________________
Responsável pelo Sustento da família.: Sim Não 
Moradia.: Própria Alugada Mora de favor Obs.:_________________________
Crenças.:___________________________________________________________________
Prática de Exercícios.: Sim Não Quais.:____________________________________
Qualidade do sono.: Boa Regular Irregular Horas p/ dia.:___________________
Apresenta Ronco.: Sim Não Quanto tempo leva p/ adormecer.:________________
Despertar a noite (x/noite).:________________ Motivo.:____________________________
Problemas de respiração a noite.: Sim Não 
Repouso em algum momento do dia.: Sim Não Quantas Horas.:_________________
Alimentação.: Normal Muito Pouco Nada Dieta.:______________________
Quantas refeições/dia.:_______________________________________________________
Alguma restrição alimentar.:___________________________________________________
Fumante.: Sim Não Frequência/qntd.:__________________________________
Alcoólico.: Sim Não Frequência/qntd.:__________________________________
Drogas.: Sim Não Qual/frequência.:_____________________________________
Eliminações.:
Urina (x/dia).:_____________________ Aparência.:________________________________
Fezes (x/dia).:_____________________ Aparência.:________________________________
Análise de Dor
Dor.: Sim Não Tipo de Dor.:_________________ Escala.:___________________
Irradiação da Dor.: Sim Não Direção.:_____________________________________ 
Alívio.: Sim Não Quando.:_______________________________________________
Agravo.: Sim Não Quando.:______________________________________________
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Como você define “Saúde”?___________________________________________________
Como vê sua situação agora?__________________________________________________
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Quais são suas preocupações?_________________________________________________
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Quais suas metas de saúde?___________________________________________________
O que tem a falar da equipe de saúde?__________________________________________
Tem alguma reclamação em relação a algum profissional?___________________________
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Minhas observações.:________________________________________________________
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Observações (de cada item).:
Item.:____________________ Obs.:_____________________________________________
Item.:____________________ Obs.:_____________________________________________
Item.:____________________ Obs.:_____________________________________________
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Quarto.:___________ Leito.:_____________ Aluna.: Thaís Augusto Costa .
Exame Físico
# Sinais Vitais
Pressão Arterial (T.A).:_________________________ Pulso.:_________________________
Respiração.:_________________________ Oxig.:___________Temperatura.:___________ 
# Análise da Pele:
Tatuagens.: Sim ( ) Não ( ) Quantas.:_______________________________________
Erupções.: Sim ( ) Não ( ) Quantas.:___________ Local.:_______________________
Lesões.: Hematomas ( ) Equimose ( ) Ulceras ( ) Fissuras ( ) Nódulos ( ) 
Tumor ( ) Pápula ( ) Esclerodermia ( ) Pústula ( ) Vesículas ( ) 
Diminuição do Turgor ( )
Alteração da cor da pele.: Sim ( ) Não ( ) Qual.: Icterícia ( ) Efélides ( ) 
Cloasma ( ) Palidez ( ) Rubor ( ) Cianose ( ) Vitiligo ( ) Albinismo ( ) 
Hipercarotenemia ( ) Acinzentada ( )
Cicatrizes.: Sim ( ) Não ( ) Qual.: Quelóide ( ) Hipertrófica ( )
Edemas.: Sim ( ) Não ( ) Nível.:___________ Local.:____________________________
Textura.: Lisa ( ) Aveludada ( ) Áspera ( ) Desidratada ( )
Hipertermia.: Regular ( ) Irregular ( ) Obs.:____________________________________
Hipotermia.: Regular ( ) Irregular ( ) Obs.:____________________________________
# Análise da Cabeça e Pescoço:
Higiene Capilar.: Sim ( ) Não ( ) Obs.:______________________________________
Cumprimento Capilar.: Curto ( ) Médio ( ) Cumprido ( ) 
Queda Capilar.: Sim ( ) Não ( ) A quanto tempo.:______________________________
Estado do Couro Cabeludo.:
Higienizado: Sim ( ) Não ( ) Descamação: Sim ( ) Não ( ) Erupção: Sim ( ) Não ( Equimose: Sim ( ) Não ( ) Prurido: Sim ( ) Não ( ) Hematomas: Sim ( ) Não ( )
Odor fétido: Sim ( ) Não ( ) Coloração.:_________________________________
Crânio.: Macrocefalia ( )	Microcefalia ( )
Cabeça.: Alopecia ( )		Hematomas Protuberantes ( )		Osteomalocia ( )
Pescoço.: Alterações: Sim ( ) Não ( )
Frêmitos: Sim ( ) Não ( ) Limitação de movimentos: Sim ( ) Não ( )
# Análise física da Face:
Tipo de Fácies.: Atípica ( ) Hipertireoidea ( ) Mixidematosa ( ) Paralisia ( ) Leonina ( ) Esclerodérmica ( ) Tetânica ( ) Mongolóide ( ) Parkinsoniana ( )
Lua Cheia ( ) Normal ( )
Expressão Facial.: Apática ( ) Amedrontada ( ) Colérica ( ) Inexpressiva ( )
Tensa ( ) Desconfiada ( ) Alegre ( ) Nervosa ( ) Desanimada ( )
*Olhos.: 
Cor da Íris:________________ Edema Palpebral.: Sim ( ) Não ( )
Amaurose.: Sim ( ) Não ( ) Sujidade.: Sim ( ) Não ( ) Fotofobia: Sim ( ) Não ( )
Daltônismo.: Sim ( ) Não ( ) Lagoftalmia.: Sim ( ) Não ( ) Diplopia: Sim ( ) Não ( )
*Pupilas.: 
Apresentação.: Isocoria ( ) Anisocoria ( ) Discoria ( ) Arco Senil ( )
Dimensão.: Midríase ( ) Miose ( ) (mm).:____________
Fotoreagente.: Sim ( ) Não ( ) (mm).:________________________________________ 
*Orelha.:
Corpo Estranho ( ) Secreções ( ) Dor ( ) Otalgia ( ) Otorréia ( )
Hipoacusia Esquerda ( ) Hipoacusia Direita ( ) Higiene ( ) Aparelho Auditivo ( )
Presença de zumbido ( ) Normal ( )
*Nariz.:
Secreções.: Sim ( ) Não ( )
Lesões.: Sim ( ) Não ( )
Obstruções.: Sim ( ) Não ( )
Sujidades.: Sim ( ) Não ( )
Coloração.:_________________________________________________________________
*Boca.:
Mucosa Íntegra.: Sim ( ) Não ( )
Cicatrizes.: Sim ( ) Não ( )
Aftas.: Sim ( ) Não ( )
Corada.: Sim ( ) Não ( )
Hidratada.: Sim ( ) Não ( )
Halitose.: Sim ( ) Não ( )
Aparelho Ortodôntico.: Sim ( ) Não ( )
Prótese Dentária.: Sim ( ) Não ( ) Presença de Cáries.: Sim ( ) Não ( )
Lábios.: Com alteração ( ) Sem alteração ( ) Qual.:____________________________
Deformidade anatômica.: Sim ( ) Não ( )	Qual? Leporino ( ) Edema Alérgico ( )
Herpes labial ( ) Tumores ou nódulo ( ) Movimento Anormal ( )
Língua.: Macroglossia ( ) Saburrosa ( ) Sem alterações ( )
*Garganta.: Inflamação ( ) Tonsilas Palatinas Hipertrofiadas ( ) Dor à deglutição ( )
Sensibilidade Dolorosa ( )
# Análise do Sistema Neurológico
*Estado Mental (Consciência).: Orientado ( ) Desorientado ( ) Comatoso ( )
*Memória.: Recente ( ) Distante ( ) Intermediária ( )
*Nervo Olfativo.: Regular ( ) Irregular ( )
(Tapar uma narina e dar ao paciente um aroma para reconhecer)
*Nervo Óptico.: Regular ( ) Irregular ( )
(Fechar um olho, olhar para o examinador, mover os dedos no campo de visão do paciente)
*Nervo oculomotor.: Regular ( ) Irregular ( )
(Seguir o dedo do examinador de cima para baixo, um lado para outro/ avaliação fotoreagente)
*Nervo Facial.: Regular ( ) Irregular ( )
(Ver simetria da face, pedir que o paciente faça caretas)
*Nervo Glossofaringeo/Vago.: Regular ( ) Irregular ( )
(Colocar a espátula na língua e observar a elevação da úvula e do palato/ testar reflexo do vômito)
*Nervo Acessório.: Regular ( ) Irregular ( )
(Pedir para elevar os ombros e fazer força contrária/Girar a cabeça com resistência)
*Nervo Coclear.: Regular ( ) Irregular ( )
(Cobrir uma orelha e estalar o dedo avaliando a acuidade auditiva)
*Nervo Trigêmeo.: Regular ( ) Irregular ( )
(Passar um algodão na fronte, bochecha e queixo e perguntar se a sensação foi simétrica)
Escala de Coma de Glasgow# Exame do Tórax e Aparelho Respiratório
Inspeção Estática
Tipo de tórax.:
Normal ( ) 
Globoso/Tonel ( ) - (diâmetro anteroposterior aumentado) 
Peito de pomba ( ) – (esterno elevado)
Peito Escavado ( ) – (esterno interiorizado)
Cifoescoliose ( ) – (anormalidade na coluna torácica)
Inspeção Dinâmica
Frequência Respiratória.:_______irpm.
Padrão Respiratório.: (movimentos ventilatórios)
Eupnéico Taquipnéia Bradpneia Dispneia
Respiração de Cheyne Stokes (período de respiração profundo alternam-se com períodos do apneia.)
Respiração de Kussmaul (inspirações rápidas e amplas, intercaladas com curtos períodos de apneia e espirações profundas e ruidosas)
Simetria.: Simétrico ( ) Assimétrico ( )
Tipo de Respiração.: Torácica ( ) Abdominal ( ) Toraco-abdominal ( )
Tiragem.: Presente ( ) Ausente ( ) (Retração da musculatura entre as costelas durante a inspiração)
Palpação
Sensibilidade.: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( )
Elasticidade.: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( ) (efetuar pressão nos lados anteroposterios e lateral do tórax)
Expansibilidade torácica.: (Formação das pregas digitais)
Tórax anterior:
Lobo Superior: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( ) Simétrico ( ) Assimétrico ( )
Lobo Inferior: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( ) Simétrico ( ) Assimétrico ( )
Tórax posterior:
Lobo Superior: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( ) Simétrico ( ) Assimétrico ( )
Lobo Inferior: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( ) Simétrico ( ) Assimétrico ( )
Frêmito Toraco-vocal.: (Vibração da voz que se transmite no tórax. Pedir pro pcte falar 33 e sente a vibração)
Lobo Superior: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( ) Simétrico ( ) Assimétrico ( )
Lobo Inferior: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( ) Simétrico ( ) Assimétrico ( )
Percussão
Som claro pulmonar Simétrico Maciço Assimétrico Timpânico
Ausculta
Murmúrio vesicular.: (Sons produzidos durante a respiração: bronquial, vesicular e broncovesicular, a intensidade dos sons em cada hemitorax deve ser simétrico)
 Ausente Presente e diminuído Presente e aumentado 
 Presente e normal (fisiológico) Simétrico Assimétrico 
Ruídos adventícios.:
 Estridor: Som agudo que ocorre ao inspirar devido a estreitamento da laringe)
 Ausente Presente Localização.:____________________________
 Roncos: 
 Ausente Presente Localização.:____________________________
 Estertores Crepitantes: Som produzido pelo contato de ar e liquido nas vias respiratórias. Sempre
 Ausente Presente Local:___________________ inspiratórios. São Bolhas.
 Sibílos: Som aguado durante a resp. devido a estreitamento das vias respiratórias.
 Ausente Presente Localização.:____________________________
 Atrito Pleural: Audível no fim da inspiração e início da expiração devido a atrito entre os folhetos pleurais.
 Ausente Presente Localização.:____________________________
Observações.:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12) Exame do Sistema Musculoesquelético
*Desvio Patológico.: Escoliose ( ) Hipercifose ( ) Hiperlordose ( ) Mistos ( )
*Teste de Lasègue.: Regular ( ) Irregular ( )
*Teste de Phelen.: Regular ( ) Irregular ( )
*Amplitude dos Movimentos.: Regular ( ) Irregular ( )
*Grau de Força Muscular.: Ausente ( ) Fraca ( ) Regular ( ) Boa ( ) Normal ( )
Observações.:_________________________________________________________
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Observações do Exame Físico em Geral.:_________________________________________
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Quarto.:___________ Leito.:_____________ Aluna.: Thaís Augusto Costa .
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