ESTUDO DE CASO 2

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO
CURSO: ENFERMAGEM DISCIPLINA: PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
NOME DO ALUNO: MARCIA FERREIRA SALE SILVA R.A: 2091131
POLO:SÃO CAETANO DO SUL 
DATA: 14/04/2022
RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO
Histórico e Exame Físico	DATA14/04/2022
1. Identificação
Siglas do Nome L.S.S		 Nº do Prontuário: 1234	
Idade: 42	Data de Nascimento	06/06	/1979	Gênero: ( )M (X)F ( )Outro Endereço	RUA MARIA JOSE						nº79	 Complemento	AP 31	Bairro 	VILA ANTONIETA			
Telefone celular (11 )99923-5511	Fixo ( ) 	 e-mail LILIANSO79@HOTMAIL.COM	
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior):SUPERIOR	(X ) Completo ( ) Incompleto ( ) Cursando
Profissão: PROFESSORA						 Religião/Crença: SEISHONOIE	Estado Civil :CASADA	Nº de moradores na residência 04 Filhos? (X ) Sim, quantos?	02( ) Não Contato (grau de parentesco): 	 Condições de moradia ( ) Casa ( X) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: 		 Recursos de Saúde
(X ) Sistema Único de Saúde () Convênio – particular ou empresa ( ) Outros 	 Unidade de Saúde de referência: 
2. Motivo da Consulta
 REFERE FALTA DE AR 
3. História de Saúde
Internações anteriores ( ) Sim (x ) Não Motivo: 	 Cirurgias anteriores ( ) Sim (X ) Não Motivo: 	 Faz algum tratamento? () Sim (X ) Não Qual: 	 Vacinação ( X) Hep B ( X) dT ( ) SCR ( ) FA (X ) Influenza ( ) Desconhece
Alergias (X ) Sim ( ) Não Tipo de alergia: 	 SULFA / MACRODANTINA
Hipertensão arterial (x ) Sim () Não	Há quanto tempo?10 a Faz tratamento? (x ) Sim ( ) Não Diabetes Mellitus ( ) Sim (X ) Não	Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Dislipidemia ( ) Sim ( ) Não	Há quanto tempo? A Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Cardiopatias	( ) Sim (X ) Não Há quanto tempo?
Asma	(X ) Sim ( ) Não Há quanto tempo 10 a	
Faz tratamento? ( ) Sim ( X ) Não
Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Outra	( ) Sim ( ) Não	Há quanto tempo?	Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Consulta Médica Periódica ( ) Sim (X ) Não Especialidade: 
 Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim (X ) Não Faz tratamento? ( ) Sim (X ) Não
Consulta Oftalmológica Periódica (X ) Sim ( ) Não 
Antecedentes Familiares: MÃE: DM / HAS PAI: HAS	
4. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: () Sim (X) Não
	
Medicamento
	
Dose
	Quantidade (vezes) ao dia
	Horários (M/T/N)
	Refere ter Prescrição
Médica?
	Ação do fármaco/indicação
	 1 Losartana 
	50 mg
	1 x dia 
	M
	(x ) Sim ( ) Não
	Hipertenção 
	
	
	
	
	( ) Sim ( ) Não
	
	
	
	
	
	( ) Sim ( ) Não
	
	
	
	
	
	( ) Sim ( ) Não
	
	
	
	
	
	( ) Sim ( ) Não
	
 Obs.: 	
	 
5. Hábitos de Vida
Tabagismo (X) Sim () Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia 01		Desde 10 a	 Etilismo ( ) Sim (X) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinha por dia	Desde 	
 	 ( ) Sim	( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia	Desde	_
Sono e Repouso
Período de sono à noite 7 horas			Dorme de dia ( ) Sim,	horas (X) Não Insônia ( ) Sim	(X) Não			Dificuldade para iniciar o sono	( ) Sim	(X) Não Acorda várias vezes à noite ( ) Sim	(X) Não	Sonolência durante o dia (X)Sim	( ) Não
O que atrapalha seu sono? ESPOSO TEM INSONIA NAO DEIXANDO A MESMA DORMIR	
Eliminação Urinária
(X) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; + de 3L/24h)
Disúria ( ) Sim (X) Não	Hematúria ( ) Sim (X) Não	Polaciúria ( ) Sim (X)Não Nictúria	( ) Sim (X) Não
Eliminação Intestinal
(X) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto: 	
Atividade Sexual/Reprodutiva
Tem vida sexual ativa? (X) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? (X) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) Sim ( X) Não
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim (X ) Não Qual? 	
Alimentação
Considera sua alimentação saudável ( ) Sim (X ) Não Costuma “beliscar” entre as refeições (X) Sim ( ) Não
Número de refeições diárias 2 Tem alguma preferência ou dieta específica? ( ) Sim, qual?	( ) Não
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim (X ) Não Especifique: 	
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim (X ) Não Especifique:	( X) Alimentação com produtos/temperos industrializados
Sal: quantidade/dia		quantidade/mês 	
Obs.:
	PACIENTE REFERE TER PREFERENCIA POR DOCES 
	Grupos alimentares/Alimentos/ Hidratação
	Frequência de Consumo – Preencher com números.
	
	Diário
	Semanal
	A cada 15 dias
	Mensal
	Esporádico
	Grupo 1: Carboidratos (pão, arroz, massas, batata, mandioca, etc) Integral ( ) Sim ( ) Não
	2
	
	
	
	
	Grupo 2: Verduras e Legumes (cozidos, crus)
	
	4
	
	
	
	Grupo 3: Frutas
	
	
	1
	
	
	Grupo 4: Leite e derivados (leite, iogurte, queijo) Tipo de
leite
	4
	
	
	
	
	Grupo 5: Carnes e Ovos
(carne vermelha, frango, peixe, ovos)
	
	
	
	
	1
	Grupo 6: Leguminosas e oleaginosas (feijão, grão-de-bico, etc.)
	2
	
	
	
	
	Grupo 7: Óleos e Gorduras (frituras em geral)
	1
	
	
	
	
	Grupo 8: Açúcares e Doces
	2
	
	
	
	
	Embutidos / Enlatados (ricos em sódio)
	
	
	
	
	1
	Produtos Industrializados (ricos em gordura)
	2
	
	
	
	
	Consumo de água por dia 1 copo = 200 mL
	Copos/dia 2 a 3 lts	
	 	x/sem
	
	
	
	Consumo de suco natural por dia
	Copos/dia 	
	 	x/sem
	
	
	X
	Consumo de suco industrializado/em pó
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light
	Copos/dia 	
	
 	x/sem
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	Consumo de refrigerante por dia
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light
	Copos/dia 	
	 	x/sem
	
	
	X
	Atividade Física
(X) Exercícios programados* Duração:40 MIN	Qtd. de vezes/semana: 5	Atividade(s): CAMINHADA	
*Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. Programas de exercício em academias ou clubes.
(X) Atividade de vida diária** Duração:2 HS	Qtd. de vezes/semana: 6	Atividade(s): LIMPEZA DE CASA 	
**Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho, passeio, subir escadas, fazer limpezas pesadas em residências, trabalhar a maior parte do tempo andando, desde que essas atividades totalizem 30 minutos/dia, podendo ser fracionadas em 2x/15 minutos ou 3x/10 minutos.
Atividade no Trabalho
Total de horas de trabalho/semanal: 48 HS	(X) em pé ( ) sentado	( ) outro: 	
Recreação e lazer ( ) Tenho recreação e lazer (X) Não tenho recreação e lazer, porque 	
Aspectos PsicossociaisMULHER
Idade da menarca: 14 	anos ( ) Climatério ( ) Menopausa, idade: 	
Nº de gestações: 02	Partos: ( ) Normal ( 2 ) cesárea Aborto: ( ) Sim, quantos? ( ) Não 
Você amamentou? (X ) Sim ( ) Não Obs.: 			 
Já realizou Papanicolau? (X ) Sim ( ) Não Com que frequência? ANUALMENTE			 
Tem histórico de Câncer de mama na família? ( ) Sim (X ) Não Quem? 		 
Você já realizou algum vez o exame de mamografia? ( X) Sim ( ) Não
Tem alguma queixa com relação às mamas, genitais/ânus ou corrimento? NÃO	
6. Exame Físico
Dados Antropométricos
Peso 68	Kg Altura1,70 m IMC:23.5	( ) risco para desnutrição (X ) normal ( ) sobrepeso ( ) obesidade, grau 		
Circunferência abdominal: 92	cm	( ) risco cardiovascular (X) alto risco cardiovascular ( ) normal
	
Sinais Vitais
	PA
(mmHg)
	FC
(bpm)
	Pulso (bpm)
	FR
(irpm)
	Temp. (ºC)
	
Dor
	Glicemia
capilar (mg/dL)
	Classificação
	( )
	( )
	( )
	( ) Eupneico
	(X ) Afebril
	Escala
	
	
	Normotenso
	Normocárdico
	Normosfigmico
	 
	36.1
	numérica
	
	
	( X)160X90
	( x) 110
	(x )
	Taquipneico
	Hipotérmico
	0-10
	(X ) Jejum 84 
	
	Hipertenso
	Taquicárdico
	Taquisfigmico
	(x ) 25
	( )
	 
	( ) Casual
	
	( )
	( )
	( )
	Bradipneico
	Hipertérmico
	
	
	
	Hipotenso
	Bradicárdico
	Bradisfigmico
	
	
	
	
	Domínio Funcional
	Atividade
	(X ) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não Deambula ( ) Deambula com auxílio de terceiros (X) Postura reta ( ) Postura encurvada
Obs.: 	
	Domínio Fisiológico
	Integridade Tissular
	(X ) Pele sem alterações ( ) Cicatriz( ) Cianose (x ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Rubor () Lesões na pele, especificar: 	
Turgor ( ) normal ( ) diminuído Mucosas ( ) Corada ( ) Hidratada ( X) Sem lesões ( X) Higiene física adequada	( ) Higiene física inadequada
Obs.: 	
	Função neurológica
	 ( X) Consciente (X ) Orientado ( ) Confuso (x ) Agitado (X ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) Mióticas 
 ( ) Midriáticas (X ) Pupilas fotorreagentes ( ) não fotorreagentes () Calmo ( X) Equilíbrio ( X) Coordenação
Obs:
	Cabeça e Pescoço
	( ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em couro cabeludo () Crânio com cicatriz ( ) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de processo inflamatório, especifique:	(X ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: E/D COM PERCA MAIOR E 	
(X ) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) Boca com lesões, especifique:	( ) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico
(X) Higiene oral adequada	( ) Higiene oral inadequada
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores
Obs.: 	
	Função Pulmonar
	Inspeção ( ) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) lesões de pele (x ) dispneico
Palpação ( ) boa expansibilidade pulmonar (X) FTV presente
Percussão (X) som claro pulmonar
Ausculta (X) MV+	Ruídos adventícios: (x ) Sibilos ( ) Roncos ( )Estertores
OBS.: SIBILOS DIFUSOS BILATERAL / EXPANSIBILIDADE TORAXICA PREJUDICADA 89% Spo2	
	Função Cardíaca
	Inspeção () sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular
Ausculta (X) BRNF 2T () sem sopro ( ) com sopro, foco	(X) Arrítmico
OBS.: 	
	Trato Gastrointestinal
	Inspeção ( ) Plano (X) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento
Ausculta (X) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Local: 		 Percussão (X) timpânico ( ) maciço em 	 Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda (X) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido ( ) dolorido ( ) Indolor
Obs.: 	
	MMSS
	Inspeção () sem alterações (X ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes
Palpação (X) Força muscular preservada (X) Tônus muscular preservado () Pulsos periféricos palpável () Boa perfusão periférica
Obs.: 	
	MMII
	Inspeção (X) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes
Palpação (X) Força muscular preservada (X) Tônus muscular preservado (X) Pulsos periféricos palpáveis em MMII (X) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet ( ) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans Avaliação dos pés
Sensibilidade: (X) tátil normal (X) térmica normal ( ) dolorosa normal ( ) alteração na sensibilidade Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) ( ) deformidades (X) higiene adequada ( ) higiene inadequada
Obs.: 	
PLANOS DE AÇÃO 
LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS:
· DISPNEIA 
· PALIDEZ 
· TAQUICARDIA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM – NANDA 
TROCA DE GASES PREJUDICADA 
CARACTERISTICAS DEFINIDORAS 
COR DA PELE ANORMAL
DISPNEIA
TAQUICARDIA
PADRÃO RESPIRATORIO ANORMAL
FATORES RELACIONADOS 
DESEQUILIBRIO NA RELAÇÃO VENTILAÇÃO-PERFUSÃO 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM – NANDA 
PERFUSÃO TISSULAR PERIFERICA INEFICAZ 
CARACTERISTICAS DEFINIDORAS
CARACTERISTICAS DE PELE ALTERADA 
EDEMA 
TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR > 3 SEGUNDOS 
FATORES RELACIONADOS
CONHECIMENTO DEFICIENTE DOS FATORES AGRAVANTES
HIPERTENSÃO 
TABAGISMO
METAS PRIORITÁRIAS (RESULTADOS ESPERADOS) – NOC 
Resultado de enfermagem: Estado Respiratório: permeabilidade das vias aéreas 
Indicadores:
-Dispneia em repouso de (2) substancial aumentar para (4) leve em 2 horas 
-Sons respiratórios adventícios de (1) grave aumentar para (4) leve em 2 horas 
METAS PRIORITÁRIAS (RESULTADOS ESPERADOS) – NOC 
Resultado de Enfermagem: Perfusão tissular periférica 
Indicadores:
-Preenchimento dos capilares de (2) desvio substancial da variação normal aumentar para (5) nenhum desvio da variação normal em ate 24 horas 
-Força no pulso radial de (2) desvio substancial da variação normal aumentar para (5) nenhum desvio da variação normal em ate 24 horas
-Palidez de (2) substancial aumentar para (5) nenhum em ate 4 horas 
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM (PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM) – NIC 
1-Verificar o estado respiratório inicial para utilizar como ponto de comparação ( M T N )
2- Monitorar reações asmáticas (Dispneia, agitação, dessaturação, palidez) – ( M T N )
3-Ensinar o paciente/família sobre a utilização dos medicamentos anti-inflamatórios e broncodilatadores – Enfermeiro 
4- Ensinar técnicas de respiração / relaxamento –( M T N )
5-Auxiliar no reconhecimento de sinais e sintomas de reação asmática iminente e implementação de medidas adequadas – Enfermeiro
6-Utilizar abordagem calma e reconfortante durante a crise de asma (M T N )
7-Monitorizar a adesão do tratamento prescrito – ( M T N ) 
8-Auscultar os sons respiratórios e registrar ruídos adventícios – Enfermeiro 
9-Limpar secreções nasais, orais, traqueais, de acordo com o necessário ( M T N)
10-Restringir o fumo ( M T N )
11-Monitorar frequência, ritmo, profundidade da respiração – (M T N )
12-Realizar palpação do sistema respiratório para avaliar simetria na expansibilidade – Enfermeiro 
13-Monitorização hemodinâmica ( avaliar pressão arterial, frequência cardíaca e pulso )( M T N) 
14- Manter cabeceira do leito elevada (30 graus) –( M T N )
15-Explicar sobre os tratamentos instituídos para o paciente e família – Enfermeiro 
16-Reconhecer alterações hemodinâmicas (pulso, cansaço, dispneia aos esforços, palidez, tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos, observar extremidades frias) (M T N )