Caso Clínico Leucemia.docx finalizado

Prévia do material em texto

Elaine de Camargo RA: 20737296
Enfermagem 6º semestre
Estudo de Caso
Paciente J.L.P, sexo masculino, 6 anos e 7 meses. Genitora informa que levou o paciente a UPA há um mês quando o filho encontrava-se com febre baixa intermitente (não fez uso de medicação), cansado e sem energia para realizar as suas atividades; vinha com baixo rendimento escolar. Segundo relato da mãe foi diagnosticado uma anemia leve cuja conduta foi o uso de sulfato ferroso e dipirona para a febre. Mãe relata que após o uso de sulfato ferroso, o paciente pareceu ter gradualmente mais disposição e que a febre respondeu bem ao uso de dipirona. Há 15 dias, o paciente voltou a ter um quadro de febre, dessa vez alta, intermitente e responsiva ao uso de dipirona, além disso encontra-se com tosse produtiva há 8 dias e dispneia há 1 dia. Refere que as fezes e urina encontram-se sem alterações. Paciente sem história de patologia prévia.
Ao exame físico:
Peso: 16kg
Altura: 1,14m
PA: 130x80mmHg
FR: 27 ipm
FC: 80 bpm
Temperatura: 38°C
Impressão Geral: Paciente em REG, emagrecido, pálido, acianótico, anictérico, febril e dispneico. Pele: Palidez e pequenas petéquias em membros inferiores. Cabeça e pescoço: Mucosa ocular hipocrômica +/IV, gengiva com sinais de sangramento, orofaringe levemente hiperemiada, linfonodo palpável em cadeia cervical posterior direita, medindo +/- 2cm, indolor, imóvel e aderido e pequenos linfonodos palpáveis em cadeia cervical anterior direita e esquerda, dolorido, móvel e não aderido. Tórax: Expansibilidade torácica diminuída, macicez a percussão da região inferior torácica direita e frêmito toracovocal (FTV) abolido na mesma região. A ausculta: MV reduzido em hemitórax direito e praticamente inaudível em região inferior torácica direita, sibilos expiratórios e estertores inspiratórios e expiratórios. Bulhas normofonéticas e em 2T, sem sopros e desdobramentos, ictus palpável em linha médio clavicular (LMC), sem demais alterações. Abdome: Plano, RHA audíveis e de intensidade normal, indolor a palpação superficial e profunda. Leve esplenomegalia foi detectada. Extremidades: Presença de petéquias em MMII e discreta sensibilidade a palpação óssea.
ANTECEDENTES
Antecedentes pessoais: Nega qualquer patologia prévia; cartão vacinal completo.
Antecedentes familiares: Avô faleceu de câncer aos 65 anos, não sabe informar mais detalhes.
Antecedentes alérgicos: Nega alergia medicamentosa. Alergias referidas: poeira doméstica.
Epidemiológico: NDN.
SUSPEITA DIAGNÓSTICA
1- Anemia a esclarecer
2- Infecção Respiratória
3- Neoplasia (?) – Linfonodo palpável em cadeia cervical posterior direita, indolor, imóvel e aderido
CONDUTA DIAGNÓSTICA
01-  Hemograma
02-  Radiografia de tórax
 
RESULTADO DOS EXAMES 
Hemograma: presença de anemia normocítica e normocrômica (nº glóbulos vermelhos baixos e a cor e o tamanho normais) e trombocitopenia (↓ nº plaquetas). Leucocitose < 20 mil/ células (normal: 4 a 10 mil mm³), presença de linfócitos atípicos; presença de blastos com características linfoides.
Radiografia de tórax: pneumonia lobar direita mais derrame pleural.
 CONDUTAS MÉDICAS
Realizado o tratamento para a pneumonia.
Solicitado análise microscópica da medula óssea (mielograma).
Solicitado imunofenotipagem* de sangue periférico e medular.
*técnica para identificar qual o tipo de célula que compõe o tecido na suspeita de leucemia ou linfoma.
RESULTADO
Biópsia da medula óssea: mais de 25% de blastos linfocíticos
Fenótipo Morfológico compatível com linfocítico e subtipos de clones malignos L1.
DIAGNÓSTICO
Leucemia Linfoide Aguda.
CONDUTA MÉDICA 
Encaminhado ao hematologista.
Após consulta com hematologista a criança foi internada em 21/05/18 para início do tratamento paraLeucemia Linfoide Aguda.
Prescrito tratamento quimioterápico nos dias 22, 24, 26, 28/05/2018
22/05/18
Dieta imunodeprimida
DAUNOBLASTINA 4 frascos ampola
DEXCLORFENIRAMINA 2mg/comp VO
ONDANSETRONA 8mg de 8/8hs ampola
300 ml de concentrado de hemácia deleucotizada via IV.
24 e 26/05/18
Manteve prescrição 
DIETA
QUIMIOTERAPIA
28/05/18
Dieta
Quimioterapia
Infusão de plaquetas 5U
Criança acomodada em cama comum acompanhado pela mãe. Apresenta-se ativo, consciente, orientado, afebril, FR 20 ipm, FC 108 bpm, PA 100 x 60 mmHg, T 36.8°C. Mucosas e pele hipocoradas e úmidas, anictérico, turgor e elasticidade da pele preservados. Apresentando hematomas em MSE e MID, coloração uniforme da pele, crescimento simétrico dos pelos e unhas, ausência de lesões e edemas. Eupneico em ar ambiente, sem tosse, murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios à ausculta pulmonar. À ausculta cardíaca bulhas normorritmicas, normofonéticas audíveis em dois tempos, sopros ausentes. Pulso periférico rítmico. Mantendo um acesso venoso em membro superior esquerdo e um em membro superior direito sem sinais flogísticos; perfusão tissular periférica preservada. Perda do apetite devido náuseas provocadas pela infusão de quimioterápicos. Abdome plano, flácido, ausência de massa palpávele indolor à palpação, percussão maciça sobre o fígado e timpânica sobre o restante do abdome e ruídos hidroaéreos diminuídos. Eliminações presentes de aspecto característico. Sem queixas álgicas ou intercorrências. Marcha preservada. 
Questões:
Faça o levantamento de 5 diagnósticos de enfermagem.
Estabeleça um plano assistencial para cada diagnóstico (Metas).
Efetue as prescrições de enfermagem.
Diagnóstico de Enfermagem
Risco/Integridade da pele prejudicada relacionado à plaquetopenia evidenciado por exames laboratoriais e/ou lesão hemorrágica cutânea e/ou a mobilidade prejudicada secundária à astenia e/ou anasarca e/ou às tendências hemorrágicas secundária ao processo leucêmico e/ou mielossupressão
Risco de infecção relacionado à suscetibilidade aumentada secundária ao processo leucêmico/ condição leucocitária anormal e/ou aos efeitos da terapia medicamentosa e/ou ao local de invasão do organismo secundário à presença de vias e/ou procedimentos invasivos e imunossupressão.
Apetite prejudicado relacionado aos enjoos provocados pelos quimioterápico
Falta de conhecimento sobre a doença
Náusea: relacionada a quimioterapia caracterizada sensação vaga desagradável por estar “enjoado do estomago”
Risco de sangramento relacionada a coagulopatias inerentes (trombocitopenia)
Metas
Risco/Integridade da pele prejudicada
Manutenção da integridade cutânea e alivio do desconforto
Manterá integridade da pele enquanto estiver internado
Será realizada mudança de decúbito de 2/2h, proteção, hidratação e descompressão das proeminências ósseas em tempo integral para não ocorrer lesões, enquanto estiver internado no setor
 Risco de infecção
Não apresentará infecção relacionada a dispositivos invasivos enquanto estiver internado no setor
Não irá desenvolver infecção relacionada a procedimentos invasivos
Não irá desenvolver infecção relacionada ao acesso venoso periférico enquanto permanecer internado
Aprenderá a identificar sinais e sintomas de infecção
Orientar os Pais sobre a lavagem das mãos antes e após as atividades com a criança
Apetite prejudicado
Garantir que o paciente esteja nutrido
Evitar perda de massa corpórea
Garantir que o paciente consiga se alimentar
 Falta de conhecimento sobre a doença
Informar ao paciente sobre a terapia, procedimentos diagnóstico e terapêutico, explicando a finalidade e importância de cada um, antecipando possíveis reações e efeitos colaterais.
Garantir a criança e ao familiar tenha o conhecimento para lidar com a situação atual do estilo de vida devido ao diagnóstico da doença
Aconselhar e apoiar os pais com relação a doença
• Promover a participação em grupo de apoio.
• Encaminhar para o Serviço Social e de Psicologia (problema colaborativo).
Náusea
Melhorar o desconforto causado pela quimioterapia
Controle das náuseas e vômitos
Orientar aos pais sobre o encorajamento de consumo de pequenas quantidades de alimento e se possível gelado a criança
Promover o repousoadequado para facilitar o alívio da náusea e vômito.
Risco de sangramento
Precauções contra sangramento
Prescrições de Enfermagem
Risco/Integridade da pele prejudicada
Observar e manter cuidados com áreas de pressão: hidratar a pele quando necessário
Observar e registrar, possíveis alterações nas extremidades inferiores e superiores
Observar alterações da pele
Observar sinais e sintomas de infecções no lugar da punção venosa
Orientar e posicionar paciente para um melhor fluxo circulatório
Risco de infecção
Instalar curva térmica de 4 em 4 horas;
Monitorar sinais e sintomas sistêmicos e locais de infecção através de exame físico rigoroso;
Monitorar leucograma;
Internar em quarto individual conforme possibilidade;
Ensinar a criança/familiar sobre os sinais e sintomas de infecção e a importância de relatá-las à equipe de saúde;
Realizar a lavagem das mãos antes de qualquer procedimento
• Orientar o familiar que acompanha a criança sobre a necessidade de limitar as visitas; não permitir visitas que estejam com algum quadro infeccioso ou viral; instrução das visitas para lavagem das mãos e para não levarem flores ou alimentos.
Apetite prejudicado
Auxiliar a criança a se alimentar;
Ensinar a acompanhante os conceitos de uma boa nutrição para criança;
Identificar problemas relacionados com a alimentação;
Criar um ambiente agradável e relaxante para as refeições;
Orientar sobre a importância de a dieta alimentar para a recuperação do estado de saúde;
Planejar o atendimento para que procedimentos desagradáveis ou dolorosos não ocorram antes das refeições;
Encorajar a criança a comer com outras refeições servidas na sala específica.
 Falta de conhecimento sobre a doença
Estabelecer um relacionamento de confiança com a criança e acompanhante para facilitar a aprendizagem;
Orientar a criança e/ou acompanhante sobre o problema de saúde;
Ensinar a criança e/ou acompanhante as habilidades necessárias ao seu estilo de vida diário;
 Náusea
Explicar a criança e/ou acompanhante a causa e duração da náusea, caso seja conhecida;
Orientar a criança e/ou acompanhante a evitar alimentos quentes ou frios; limitar líquidos durantes as refeições;
Orientar a criança e/ou acompanhante para evitar deitar logo após as refeições; arejar o ambiente; deixar a criança com roupas leves;
Observar e registrar fatores que contribuem para o aparecimento da náusea
Comunicar reflexos de náusea e êmese;
- Registrar características da êmese; -
Manter cabeceira 180°;
- Observar e anotar estado de consciência;
 Risco de sangramento
Monitorar sinais de sangramento.
Monitorar a contagem de plaquetas, inclusive exames de coagulação.
Orientar criança/familiar sobre sinais de sangramento e a importância de relatá-los a equipe de saúde.
Evitar procedimentos invasivos (cateterismo vesical, sondagem nasoenteral, injeções subcutâneas e intramusculares) com contagem de plaquetas menor do que 20.000.
Orientar o uso de escova de dente macia ou escova de espuma.
Orientar repouso absoluto no leito com contagem de plaquetas menor do que 5.000.