Imunologia - HIV/ AIDS

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Transcrição Imunologia: HIV e AIDS – Aula 19/06/2017
Epidemiologia: Visão Geral
Hoje vamos falar de uma imunodeficiência, mas antes eu queria fazer uma rápida introdução sobre as imunodeficiências. As pessoas podem nascer com imunodeficiência, isto é, defeitos genéticos durante a formação da criança na cavidade uterina, alguns genes que codificam proteínas (Sim, porque gene só codifica proteína). Então alguns genes podem ter defeitos desde a nascença e a criança, por exemplo, não conseguir formar a célula B. 
Se uma criança não consegue formar a célula B, o que ela não consegue produzir? 
Anticorpos. As vezes a criança precisa até de transplante de medula óssea, porque é a única coisa que a mãe sabe que pode salvar seu filho. 
Então existem várias imunodeficiências que são consideradas imunodeficiências congênitas ou primárias. Nas imunodeficiências congênitas ou primárias, as pessoas já nascem imunodeficientes. As imunodeficiências incapacitam a vida humana, gerando uma morte precoce. São condições raras, poucos médicos que conhecem bem o diagnóstico, conseguem fazer o diagnóstico. 
Por que? 
Porque pra fazer o diagnóstico clínico você precisa de laboratórios de primeiro mundo e a gente não tem. As crianças vêm a óbito devido a essa falta de diagnóstico. 
Como a criança é imunodeficiente ela apresenta várias infecções repetidas de difícil tratamento. Então é uma criança muito complicada. Não é difícil chegar à conclusão de que uma pessoa é imunodeficiente, o problema é que quando a imunodeficiência é congênita e nós sabemos que nesse diagnóstico, acontecem duas coisas: ou a pessoa viveu 20 anos de uma vida difícil por não saber esse diagnóstico antes ou ela veio a óbito porque o caso dela era grave e o diagnóstico não saiu a tempo. 
Nem todas as imunodeficiências fazem com que a pessoa morra logo, mas elas fazem com que a pessoa tenha uma vida difícil por que ela vive tendo infecções e tumores. Esses assuntos não serão abordados na enfermagem devido à falta de tempo. 
Hoje vamos abordar as imunodeficiências secundárias, mais especificamente de toda a lista de eventos que possam causar imunodeficiência só uma será falada hoje, que é especificamente a AIDS. A aula de hoje é sobre uma imunodeficiência não congênita, mas adquirida, a AIDS. Não primária, mas secundária. A pessoa nasce normal, saudável e acontecem coisas na vida que deixam a pessoa imunodeficiente. 
Claro, é uma disciplina de 3h, eu não posso falar aqui da obesidade. Mas nós sabemos que a obesidade imunodeprime. Paradoxalmente, quem tem sobrepeso tem excesso de inflamação, o que é ruim. Porque se a pessoa tem muito inflamação, a pessoa vai ficar muito mais doente. Porque doença pra quem não sabe é reação inflamatória. Inflamação como foi dada no início do curso, febre, edema, dor, pus, mal humor. Então as pessoas que estão com sobrepeso têm uma deficiência imunológica, apesar delas serem mais inflamadas. Isso não será visto na enfermagem. Além disso, quem tem linfomas ou leucemia são pessoas imunodeprimidas não só pelo câncer, mas pelo tratamento que é feito com drogas imunossupressoras. 
O principal hoje no mundo moderno que atinge a maior parte das pessoas é o estresse crônico. Muitos que sofrem pelo estresse tem compulsão por comer. Então a pessoa é estressada, desconta na comida e geralmente o comer de forma compulsiva está relacionado ao distúrbio de humor. Essa pessoa acaba tendo mais de um fator que leva a uma imunodeficiência adquirida. 
A AIDS é a mãe das imunodeficiências, é o maior exemplo que a gente tem de imunodeficiência secundária e a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. 
Porque o Nome não é SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)?
O Ministério da saúde adotou a sigla americana, AIDS, tendo como o principal motivo que muitas pessoas têm o apelido de “Cida” de Aparecida. O que geraria certo desconforto social, se o apelido delas se tornasse a sigla de uma síndrome de imunodeficiência. 
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é causada por dois vírus da mesma família e que recebem o mesmo nome que é o vírus da Imunodeficiência Humana do Tipo I, que é o que acomete o mundo inteiro e o Tipo II que é endêmico de alguns países da África abaixo do deserto do Saara (Moçambique, Angola e entre outros). No posto de saúde vocês verão a maioria dos pacientes infectados pelo Tipo I que é epidêmico de epidemia, mas alguns militares que foram pra África e se contaminaram apresentam Tipo II.
O Tipo II é mais específico pra quem esteve em missão por muito tempo ou viveu na África. O Tipo I é o que acomete a maioria. Entre os dois tipos, o HIV do Tipo I é pior, pois ele leva para a AIDS de forma muito mais rápida se comparada ao tipo II. Acredita-se que o número de pessoas infectadas pelo vírus HIV seja um pouco maior do que o que é contabilizado, visto que a maioria das pessoas infectadas, muitas vezes não sabe que são portadoras do vírus. Elas vão descobrir devido a algumas ocorrências na vida delas, como por exemplo, o parceiro descobriu porque ele foi doar sangue ou porque ficou doente. Talvez por isso, o número de pessoas infectadas passe de 40 milhões.
Quantas pessoas estão infectadas pelo HIV de Tipo 2 que é o menos patogênico? 
Dos 40 milhões de pessoas infectadas, cerca de 25 milhões não estão aqui e sim na África. 
O HIV de tipo II é menos patogênico. No HIV do tipo I, se a pessoa se infectar com o vírus hoje, ela demora em média entre 8 a 10 anos para desenvolver a AIDS. No caso do HIV do tipo II, a pessoa pode demorar 20 anos para que a pessoa fique realmente imunodeprimida, porém devido as mazelas sociais que ocorrem nesses países acometidos pelo HIV do tipo II, o HIV do tipo II vai se comportar como o HIV do tipo I, porque existe a desnutrição calórico-protéica, existe infecções repetidas devido a desnutrição, diarreia, difteria, tétano, malária, febre amarela e além de tudo, não o apoio do governo.
No Brasil as pessoas são tratadas sem precisar pagar nada, em outros países as pessoas precisam pagar por fora para obter esse tipo de tratamento. 
Contexto da Doença
No início da epidemia não tinha terapia. Hoje a incidência (novos casos) está estável no mundo, apenas no Brasil que está crescendo, pois pessoas perderam o medo devido a vários motivos como a terapia anti-retroviral, pelo tratamento com coquetel, por não saber os efeitos colaterais do tratamento, e entre outros. A faixa etária mais atingida :jovens (14-24 anos) e o número de casos de idosos aumenta no mundo todo. A Prevalência (número de pessoas que vivem com a doença) aumentou devido a terapia anti-retroviral (na década de 80, a pessoa recebia diagnóstico e morria 2 anos após).
Transmissão
Transmissão vertical: Teve uma queda, é a transmissão da mãe para o bebê, pode acontecer durante a gestação, parto e aleitamento materno. O ministério da saúde tem todo um direcionamento no pré-natal e gestante faz todos os exames, se for positiva ela já começa a terapia antirretroviral, tem o parto marcado (geralmente é cesariana) e não amamenta o bebê. Portanto, transmissão vertical então é aquela que passa da mãe para o bebê, acontece em 3 momentos: durante a gestação, durante o parto (pior, pois tem mistura do sangue da criança com o da mãe, principalmente o normal) e o aleitamento. 
Transmissão Sexual: Ato sexual.
Transmissão Parental: É a transfusão sanguínea mas diminuiu os casos atualmente; compartilhamento de seringas.
Transmissão Ocupacional: Pessoas que tiveram que tomar o coquetel por terem sido expostas. Ex.:retirando sangue do paciente.
No início da epidemia o risco de uma criança filha de mãe HIV positiva, nascer infectada variava de 25 à 55 % dependendo do país, do estado que a mãe estava. Hoje, menos de 1 %, e não se consegue zerar porque muitas mulheres não vão fazer o pré-natal, chegam já parindo os seus filhos, porque são moradoras de rua, por isso não se consegue zerar, porque infelizmente existe uma população de mulheres que engravidam na rua e não tem acesso nenhum, e quando elas vão parir se descobre na horaque ela é HIV positiva, podendo contaminar seu bebê. Mas uma mulher que faz o pré-natal, que toma a terapia anti-retroviral no 1º trimestre, muito dificilmente essa criança vai ser infectada. Antigamente se existia muitas campanhas de prevenção da AIDS pelo uso da camisinha. A terapia anti-retroviral, quando ela foi instituída, no início, era só para pacientes com AIDS. 
HIV é uma coisa, AIDS é outra! 
HIV é o vírus que infecta, mas a pessoa pode não ter AIDS. AIDS é quando o HIV já destruiu o sistema imune, tornando aquele indivíduo, imunodeprimido. A pessoa que tem AIDS, é HIV positiva, mas uma pessoa HIV positiva não significa que ela tem AIDS. Antigamente só recebia o tratamento do governo quem tinha o diagnóstico de AIDS, isso é, a pessoa já estava muito imunodeprimido, e com o coquetel ele conseguiu resgatar o paciente da imunossupressão, mas nunca faria o resgate completo. A pessoa adquiria a imuno competência, se ela tivesse uma infecção ela tinha uma competência de certa altura, na AIDS ela perdeu 80-90 % da sua competência, e o coquetel dá 35%. 
Um paciente que toma o coquetel quando tem diagnóstico da AIDS, do que ele fica livre? 
Ele tem menos infecções oportunistas, que são infecções causadas por bichos de virulência muito baixa, que não deixaria ninguém doente. Mas como o coquetel não consegue reconstituir plenamente o sistema imunológico do paciente com AIDS (e uma vez tendo AIDS ele não sai dessa), ele aumenta, mas nunca chega ao status. Essa pessoa continua indo ao hospital, porque quando ele têm uma infecção que não é oportunista e qualquer um pode ter, nele se apresenta de forma mais grave.
O coquetel causa uma dislipidemia, remove cultura do tecido subcutâneo e transfere para as vísceras, então as pessoas começam a ter distúrbios metabólicos, ou cardiopatas, tem mais neurodegerenação, são pessoas que precisam do SUS. E ele é um paciente muito caro, pois não se trata ele só com o coquetel, mas você precisa do atendimento do SUS porque volta e meia eles precisam de cuidados médicos especiais.
Então diante disso o que o governo fez? 
Vamos tratar o paciente que é HIV positivo antes dele atingir a AIDS, mas para isso eu preciso do paciente procurando o serviço, e a maioria não procura, a maioria nem procura o exame pois não quer saber o resultado. E quando ele procura muitas vezes já está esculhambado. 
No Brasil como estamos desde a notificação do 1º caso em 1980? 
Estamos beirando 600.000 pessoas 
E diferente do início, ainda bem que o HIV surgiu entre os vivos pegando a comunidade rica. Os homossexuais afetivos de cinema, teatro, isso porque as indústrias começaram a correr atrás de drogas para se tratar. Os americanos acredita muito no próprio país, principalmente na ciência deles. As famílias americanas doam milhões de dólares para pesquisa. E vários famosos, muito ricos morreram e doaram milhões para as pesquisas. Vários artistas fizeram shows de graça, afim de arrecadar dinheiro para pesquisa em HIV e assim se pode ter drogas para o tratamento. Alguns vírus que começaram e afetam só a África, só os pobres, não vai ter remédio! EX: Ebola, enquanto estiver na África não é problema do mundo, ninguém vai investir no tratamento. Zika se não se expandir mais ninguém vai se preocupar com ela. No início as principais categorias afetadas eram: homoafetivos ricos e profissionais do sexo, “Tudo o que Deus não gosta”, era o pensamento de algumas pessoas. 
Hoje tem mudado porque as principais vítimas dos novos casos são: mulheres com baixo status sócio econômicos, sem acesso a saúde e idosos. Mulher porque quando ela têm um único ato sexual com um parceiro HIV positivo, ela têm muito mais chance de pegar o vírus do que o contrário, isto é, se uma mulher têm o vírus HIV na mucosa vaginal saudável. Se ela está saudável, dificilmente um homem que tenha uma relação sexual com uma mulher desta pega o vírus, para ele pegar a mulher tem que ter outras infecções sexuais, como: candidíase, HPV em atividade; quando ela têm a mucosa da vagina acometida por outras infecções, DSTs, ela têm mais chances de transmitir ao seu parceiro. Mas se ela estiver saudável dificilmente num único ato sexual ela transmite.
Obs: O contrário não é verdadeiro, porque quando o homem tem o vírus e ele ejacula, o Ph do sêmen é alcalino, neutraliza e pega ácido da mucosa vaginal, e a vagina tem uma topografia anatômica com uns sulcos, onde ficam bolsas, lagos de sêmen com vírus, então num único ato sexual, a mulher consegue pegar o vírus. O contrário não é verdade. 
O impacto disso é que os homens não engravidam e as mulheres sim. Então se você pega uma infecção que pode transmitir de forma vertical, o número de casos futuros vai aumentar. O ministério da saúde cuida bem das gestantes HIV e isso é bom senão o número de crianças infectadas seria enorme. 
Porque o número de idosos infectados com HIV está aumentando?
O número de idosos infectados está aumentando e o motivo é o tratamento porque as pessoas estão vivendo mais podendo chegar a uma idade mais avançada. 
Por que os homens com idade avançada pegam mais a doença? 
Porque a vida sexual da mulher tende a parar um pouco mais cedo, e com o advento do Viagra os homens estão aumentando o tempo de vida sexual ativa e acabam procurando por sexo barato, sexo fora de casa o que é um risco maior. 
OBS: existe uma testagem anônima só que de anônimo não tem nada por isso as pessoas estão indo para o banco de sangue que é bem tratado, recebe comida mas tem que mentir no questionário sobre sua exposição a sexo de risco porque não existe grupo de risco, existe comportamento de risco. Lembrando que não é ético fazer isso, até porque se gasta muito dinheiro. Quando o ministério da saúde percebeu que estavam mentindo descobriram que a maioria eram pessoas do sexo masculino homoafetivos. 
Qual o curso natural da infecção do vírus HIV e da AIDS? 
O paciente se infecta no tempo zero, e aproximadamente de 8 a 10 anos depois da infecção primária (primo-infecção), o paciente chega a AIDS. AIDS geralmente é 8 a 10 anos depois que a pessoa se infectou. Nós sabemos que pela história natural da infecção, temos 3 fases: Fase Inicial (Fase Aguda), Fase Crônica (Fase de Latência Clínica) e Fase da Doença AIDS.
Na fase inicial (fase aguda) --> Dura em média 1 ano, nessa fase temos uma intensa carga viral no sangue do paciente que é a curva em azul (acompanhar com o gráfico), tem intensa VIREMIA (vírus no sangue), tem intensa carga viral, essa fase tem grande risco de transmissão do vírus porque a transmissão do vírus depende da carga viral. Então a fase aguda que são geralmente 12 meses (1 ano), tem alta taxa viral. Depois essa taxa cai. Nessa fase geralmente o paciente também não sabe que está infectado mas ele costuma ter febre, coriza (isso quando tem sintomas) o que lembra gripe e ele pode achar que está gripado e não se ligar que isso seja uma fase aguda inicial da infecção. É uma fase rápida.
Fase crônica (fase que a taxa viral cai) --> Fase de LATÊNCIA CLÍNICA porque o paciente não tem sintoma nenhum, ele não sabe que está infectado. 
Porque o número de vírus cai? 
Porque a RESPOSTA IMUNE ESTÁ ATUANDO CONTRA O VÍRUS, todos tem competência de segurar o vírus mas não pela vida inteira, a maioria consegue segurar por 8/9 anos mas tem uma hora que a maioria de nós vai perder a luta contra o vírus, e aí a carga viral que estava sob controle, perde-se o controle e volta. Quando a taxa viral começa a subir a fase que está é a Aids.
Pode-se resumir que na fase aguda a viremia está alta. Fase crônica ou latência clinica a viremia está baixa. Logo depois, a carga viral começa a subir e é a fase da doença que é a progressão chamada de AIDS. Esse é o curso natural, entretanto eventos da nossa vida pode alterar essa dinâmica. Isso não significa que a pessoa não vai ter as 3, o que acontece é que a 2a fase pode ser encurtada eassim passar mais rápido para a fase da AIDS. 
Quais eventos que podem acelerar esse percurso? 
Infecções que o paciente pode ter (tuberculose, candidíase, clamídia, leishmaniose).
Porque esses eventos aceleram? 
O vírus HIV infecta 3 tipos de células do corpo (TCD4, monócitos e macrófagos). Porém o maior problema é ele infectar TCD4(é a célula mestre-comanda todas as outras células). Quando o HIV infecta TCD4, todo o comando da resposta imune fica comprometido. O vírus infecta toda e qualquer célula TCD4, macrófago e monócito. Porém o vírus só consegue infectar se a célula que ele infectou estiver ATIVADA. 
Porque entre as 3 a chance maior de ser ativada é a TCD4? 
Porque é essa a célula que comanda a resposta imune contra todos. Então o paciente infectado com HIV estiver com malária distância entre as fases crônica e Aids pode encurtar. Assim, qualquer processo inflamatório facilita a replicação do vírus.
Malária, influenza, tuberculose, fumo, ativam células T e são diferentes patógenos. Se a pessoa tiver malária, ela vai comandar uma resposta imune contra o protozoário. Só que ela está infectada pelo vírus (HIV). Na hora que ela (TDC4) fica ativada para comandar a resposta, o vírus se replica e mata ela. Então ela tem uma infecção que ativa TCD4; se a TCD4 estiver infectada, o vírus se replica. Então qualquer processo inflamatório facilita a replicação do vírus. Infecções, obesidade, sobrepeso, depressão, ansiedade leva a produção de citocinas. As pessoas que tem sobrepeso e se contaminam, tem maior chance de ir mais rapidamente para AIDS.
O que é que faz com que essa fase sem sintomas seja encurtada? 
Qualquer evento inflamatório no indivíduo que podem ser outras infecções, por estar com sobrepeso ou por estar com processo psiquiátrico, depressão, ansiedade, que acabam causando inflamação. 
Assim, o paciente mais saudável é aquele que ao invés de levar 8 anos, pode levar 20 anos para chegar à AIDS. Promissor lento é o paciente que está infectado (diagnosticado), não tem AIDS e tem grande possibilidade de talvez chegar à AIDS só depois de 15/18 anos. Porque é uma pessoa calma, tranquila, bem resolvida. O idoso também tende a ter essa fase encurtada.
Na fase de latência clínica, a carga viral cai, porque a resposta imune está controlando o vírus. Uma pessoa de 80 anos não tem mais a capacidade imunológica ótima como pessoas mais jovens. O bebê quando nasce infectado, não tem essa fale (latência). Ele pula da fase de replicação para a fase AIDS em um ano. Isso é devido ao fato de ele nascer sem competência imunológica ainda. 
Como se fazem os testes?
Paciente chega ao hospital, apresenta tosse com escarro, emagrecido, pele desidratada, queda de cabelo (alopécia), gânglios infartados. Esse paciente apresenta uma doença definidora de AIDS e caso seja portador de HIV, ele está com AIDS. Quando se faz um teste sorológico em um paciente e detecta um marcador da infecção, e esse paciente tem uma doença definidora de imunossupressão, o diagnóstico é AIDS.
Qual o marcador que se procura? 
Anticorpos
Como não existe vacina contra HIV, não se pode dizer que pessoas com anticorpos anti-HIV foram vacinadas. Elas foram infectadas. Anticorpos podem levar 30 dias para serem produzidos. O sangue de uma pessoa infectada há menos de 30 dias, as técnicas que dosam anticorpos, não vão detectá-los. Caso a pessoa tenha menos de 30 dias de infectado, o resultado dará um falso negativo. Em virtude disso, os bancos de sangue fazem pesquisa de antígenos, que aparecem antes de 3 dias de infectado. Os testes são ELISA e Imunoblot, porém para pesquisa de antígenos enquanto Postos de Saúde só fazem pesquisa de anticorpos por ELISA e Imunoblot também. Dessa maneira, faz o 1º ELISA (anticorpo)que se der positivo, o paciente é chamado para fazer outro ELISA (anticorpo ou antígenos). Se nesse 2º der positivo, esse mesmo sangue será submetido ao Imunoblot. Caso o 1º ELISA der negativo, o paciente não será chamado. 
Se a pessoa chega no hospital caquético, agressivo, com doença definidora de AIDS, faz um único ELISA, ou até o teste rápido e tem o diagnóstico de AIDS, pois para se ter AIDS a pessoa tem que ser imunodeprimida.
Por que não se dosa anticorpos para saber se criança está contaminada por AIDS?
Porque com certeza será o da mãe. Durante a gestação o IgG atravessa a placenta, então dá falso positivo. 
O que eu tenho que pesquisar para saber se a criança tem AIDS? 
VÍRUS! Eu tenho que encontrar o vírus dentro da célula da criança, então eu tenho que colher uma amostra do sangue da criança, levar para o laboratório e a técnica é uma técnica genética e de biologia molecular, chamada PCR (que a é a ação da cadeia polimerase), ela detecta o material genético do vírus. O vírus HIV é de RNA, mas quando ele entra na célula humana ele faz uma transcrição, uma cópia do seu RNA em DNA e você procura o DNA do vírus na célula da criança. 
Qual o nome da técnica? 
PCR de DNA que procura o DNA do vírus nas amostras.
Porque colhe duas amostras de sangue do bebê para teste de AIDS? 
Colhe uma quando o bebe nasce e outra 6 semanas depois. Porque assim que o bebe nasce, você colhe para ver se o bebe se contaminou durante a gestação, mas ela pode ter sido contaminado na hora do parto, que ai não vai mostrar naquele momento. Se o primeiro der negativo, e o segundo positivo, significa que o bebe se contaminou na hora do parto, ou então, a mãe erradamente o amamentou. 
Uma vez que o indivíduo é diagnosticado com infecção viral, o ministério da saúde paga entre 2 e 3 exames por ano, e um deles é a carga viral. O HIV não é de DNA ele é essencialmente de RNA, uma vez que ele entra na célula, ele se transforma em DNA. 
Porque não faz carga viral no Recém-Nato? 
1- A criança ainda não teve tempo de produzir a carga viral. 
2- Na hora do parto pode ter tido mistura de sangue e o profissional que colher o exame pode colher errado o da mãe, dando falso positivo, então o Ministério da saúde diz que o bebê tem que se detectar o material genético do vírus dentro da célula dele. 
Alguns testes também são feitos, como: Contagem de TCD4, Contagem de TCD8 e a relação entre eles dois. O HIV não infecta TCD8, só TCD4. 
Porque fazem o teste de contagem de TCD8 se HIV contamina TCD4?
O normal é nós termos o dobro de TCD4 em relação ao número de TCD8, quando a gente tem infecção por HIV, ele infecta TCD4, pra tentar controlar essa infecção o número de TCD8 aumenta, TCD8 tem por função matar patógeno, nesse caso, TCD8 não mata só o patógeno, mata também a TCD4, que é a célula mais importante do sistema imune, o que acarreta a evolução pra AIDS. No final da história, TCD8 não funciona como deveria, e acaba destruindo a célula que poderia ajudá-la, que é a TCD4. 
Paciente que foi diagnosticado com HIV positivo, quais são os exames que o ministério da saúde paga pra ele? 
Carga Viral, contagem de TCD4, TCD8 e a relação entre os dois (porque quanto maior for a proximidade das duas, melhor a resposta imune) e teste rápido (pode ser comprado em qualquer farmácia americana, é uma imunocromatografia, sai em 10 minutos, é um dispositivo pra colocar um gota de sangue e deixar correr, tem que aparecer uma linha de controle, pra saber se está funcionando bem, e se a pessoa tiver anticorpos, aparecerá a 2º linha, NÃO DOSA ANTÍGENO. Aparecendo 2 listinhas a pessoa está infectada, ela tem que procurar um posto de saúde, falar que fez o teste e deu positivo, eles vão repetir e vão começar o tratamento).
Categorias clínicas (como os pacientes são separados) 
Os pacientes são separados por categorias A, B e C, dependendo da sua condição clínica em que A são assintomáticos e com HIV, B são pacientes que tem febre, diarreia, mas não tem uma doença definidora de AIDS e C tem AIDS. Também podem ser separados pelas categorias 1, 2 e 3, dependendo do número de TCD4.
O número normal de TCD4 é de mais ou menos 1.000 TCD4s por milímetro cúbico. AIDS é quando a pessoa tem menos de 200 TCD4 por milímetro cúbico. Então o paciente tem AIDS porquetem uma doença definidora ou ele tem AIDS porque tem TCD4 inferior a 200 mm3.
O tratamento não regata tudo (os 1000 TCD4), mas resgata boa parte dos TCD4.
No início, o Ministério da Saúde tratava apenas os pacientes da categoria C (C1, C2 e C3) ou com TCD4 inferior a 200 (C3, B3, A3). Depois incluíram os pacientes que estavam na categoria B2. Hoje todos são tratados quem tem menos de 500 TCD4 por mm3 já têm que ser tratados. Mas se o paciente hoje tem o diagnóstico, mas tem mais de 500 TCD4 por mm3, se ele quiser, o Ministério da Saúde paga o tratamento dele apesar do médico decidir por esperar. 
Por exemplo, uma pessoa com 700 de TCD4 por mm3, se ele estiver bem e se ele não quiser começar o tratamento ele não precisa começar, porque uma vez começando NÃO PODE PARAR NUNCA MAIS. Isso porque pode demorar até 6 anos para o paciente chegar a um TCD4 de 500, são anos sem ter que tomar a terapia. A terapia causa lipodistrofia, hepatotóxica, nefrotóxica e assim, a pessoa fica deformada, envelhece muito. Já que a pessoa vai ter que viver com muitos efeitos colaterais, ela precisa pensar se quer começar logo com a terapia. O Ministério da Saúde diz que o médico pode postergar, mas ao chegar em 500 de TCD4, o paciente tem que começar o tratamento. 
DNA é RNA está protegido por dois capsídeos, não chamamos de cápsula, quem tem cápsula é bactéria. Os dois capsídeos parecem uma nave espacial bem bonitinha. Os capsídeos são formados de proteínas. O capsídeo mais interno é uma proteína chamada P24 de proteína e 24 pois tem o peso molecular de 24 kJ, o capsídeo mais externo é formado por proteínas P17.
Envolvendo dois capsídeos e fazendo parte da sua última estrutura encontramos esse envelope viral aonde estão inseridas, embebidas lipoproteínas dos vírus que ele usa pra infectar a célula hospedeira esse envelope viral, é a bicamada de fosfolipídio das célula hospedeira e esse envelope rouba da célula humana quando ele sai brotando. Os capsídeos entram e tem-se o brotamento e quando ele brota ele leva consigo uma parte da membrana citoplasmática em envelope, mas dentro desse envelope encontramos uma estrutura parecendo um cogumelo com uma raquete de pingpong essa estrutura é do vírus são as seguintes lipoproteínas: a haste segura a cabeça é a glicoproteína chamada gp41 e a cabeça propriamente dita é maior, é mais pesada e pesa 120 KJ e é uma glicoproteína, daí seu nome.
Que parte do vírus é usada, pelo vírus, para infectar uma célula hospedeira? Qual célula é infectada?
Qualquer célula que tenha o receptor para Gp120.
É uma molécula chamada CD4 que é expressa em grande quantidade nas células TCD4. De A a M são as fases do ciclo.
Qual é a parte da molécula que tem o contato do vírus com a célula hospedeira? 
GP120.
E qual é a molécula na célula hospedeira que reconhece a GP120? 
TCD4
Os monócitos e os macrófagos que são células da imunidade inata tem um pouquinho de CD4 por isso são infectados. Mas como tem muito pouco CD4, menos vírus entra e a TCD4 é cheia de CD4 ai muitos mais vírus entram na TCD4. O vírus HIV entra assim que ele entra seu material genético lançado com RNA. 
O que o vírus HIV tem que fazer usando a enzima transcriptase reversa? 
Da cópia do RNA criar a dupla fita de RNA formando o DNA. 
Para onde vai o DNA formado? 
Está no citoplasma vai para o núcleo das nossas células e vai se inserir no núcleo do genoma humano.
Que molécula além da transcriptase reversa o vírus tem que trazer para que ele consiga se inserir ao genoma humano? 
É uma molécula que vai integrar as enzimas seu nome é integrase.
Duas fitas de RNA cada uma vai ser escrita em DNA complementar, traz a transcriptase reversa e traz uma outra enzima a integrase. O coquetel das drogas usado para evitar a AIDS em pacientes que já chegou a AIDS são drogas que tem como alvo essas moléculas. São drogas que inibem a transcriptase reversa, a integrase e outras drogas que inibem outras proteínas do vírus que são proteases. Então, a indústria farmacêutica quando a gente conhece o vírus ela cria um droga que inibem diferentes momentos.
Obs: O genoma viral do HIV é totalmente reconhecido. 
A HIV combate toda e qualquer CD4, mas célula que permite o replicação do vírus tem que estar aonde?
Se eu pergunta sobre receptores na prova vocês vão responder TCD4 que é o mais importante e o outro é um coreceptor que ajuda no reconhecimento da partícula viral.
Quando ele brota o que ele leva consigo? 
Envelope viral após sair por brotamento.
Como é que o vírus entra no corpo? 
O vírus não infecta o epitélio.
Mas professora se uma gota de sangue cair no epitélio da mucosa a senhora falou que o vírus entra, mas ele não entra pedindo licença. Existe uma célula que pertence ao sistema imunológico que emite um grande pseudopode pra luz e essa é a célula dendrítica.
Vocês sabiam que se isso não existisse a gente não se vacinaria? 
Não existiria memória imunológica. A T-virgem perde a virgindade pela ação das células dendríticas principalmente.
A célula dendrítica não é irresponsável porque ela emite uma parte da membrana e fica aqui na luz pois, ela pode capturar um pouquinho de patógeno. Ai ela retrai esse pseudopode e vai ao encontro do TCD4. A gente viu inflamação então sabemos que tem receptores que reconhecem os PAMPS que são receptores que iniciam inflamação. Contudo, o HIV espertamente pega carona no receptor só que esse não é da família inflamatória, esse receptor só reconhece o HIV, pega o HIV inteiro e engole o HIV mas preserva ele dentro de uma vesícula impedindo que o vírus seja processado. A célula reconhece essa partícula endocita para se proteger, com a vesícula, retrai o pseudópode e o HIV é levado ao encontro de TCD4.
Assim, o HIV se adaptou a pegar carona numa molécula, esse negócio fino com cabeça maior (gp-120), é uma molécula péssima para começar uma inflamação, o HIV se adaptou, ele consegue se ligar a essa dendrítica, o HIV é levado inteiro para o TCD4. Então quem é responsável pela transcrição do vírus HIV a partir das mucosas são as células dendríticas (ela muito mais importante do que você imagina), o vírus que se adaptou a pegar carona nela usando receptores que não pegam ao processamento e a apresentação. A nossa resposta imune vai acontecer, mas vai demorar um pouco, a princípio o HIV está ganhando, uma hora isso vai mudar, a gente vai começar a comprar uma resposta imune. Mas a princípio o HIV já se instalou e ele infecta. Geralmente a via de transmissão é a sexuada (mucosa com mucosa).
Por que se uma pessoa está compartilhando a seringa e se contamina direto na veia o principal foco de infecção é de replicação é na mucosa intestinal? 
Porque HIV precisa para se multiplicar é ativação que ocorre nas mucosas onde há o principal sitio de replicação.
Aspectos Clínicos
Fase Aguda 
Ela tende a pulsar de forma branda, quase indolente, você tem uma alta viremia, vírus está se disseminando e é onde a gente começa a ter a síndrome de da produção de anticorpos, a “soroconversão”, leva alguns dias para a pessoa soro converter no mínimo mas pode durar até 6 meses (pessoas imunodeprimidas por outro motivo). Quando tem sinais e sintomas parece influenza, a febre baixa 37,8°C, faringite, dor de garganta branda (parece gripe), pode aparecer pintas pelo corpo, pode ter uma diarreia, nada que seja típico de definição. Pode ter um fígado e um baço um pouco aumentado que só no exame físico no hospital é que vai fazer, você não, pode ter um gânglio ou outro (linfoadenopatias), isso quase não acontece porque a maioria não sente nada, pode sentir um cansaço em um dia, descansou fica bem, pode ter cefaleia muito leve. Esses são os sintomas inespecíficos da fase aguda, a maioria dos paciente não sabe que tem HIV na fase aguda.
SOMOS CAPAZES DE MONTAR UMA RESPOSTA CONTRA HIV? 
SIM.
Somos capazes, mas não vencemos a luta. É a clássica resposta imune contra vírus fala da importância da TCD8, ai a TCD4 ajuda o TCD8, o fenótipo de TCD4 que mais ajuda o TCD8 é o Th1. E nas mucosa para nos proteger contra bactérias, o maisimportante fenótipo é o Th17, o Th1 ajuda todo mundo, mas o mais importante nas mucosas é o Th17.
OBS.: Tem pessoas que são especiais e conseguem controlar o vírus com uma excelente resposta imunológica. Tem algumas coisas que faz com que as pessoas sejam naturalmente resistentes ao vírus (1% na mundo).
Acabamos perdendo a luta contra o vírus por 2 motivos. O vírus, infelizmente, ele muta demais, a transcriptase reversa muta, ela faz o seu trabalho de forma porca, toda hora fica mutando. Devido à grande serie de mutações, acaba exaurindo o sistema imunológico (o vírus muta demais devido a erros na enzima transcriptase reversa). O vírus HIV ataca a célula mais importante no sistema imunológico, a TCD4 e a célula mais importante na execução da resposta imunológica contra o vírus é a TCD8 (ela executa a morte do vírus e da célula hospedeira) e a célula hospedeira é a TCD4, então ela acaba executando a morte da célula TCD4. Resumo da opera, é o somatório desses dois fenômenos, 1- o vírus infecta a célula mais importante do sistema imune 2- o vírus replica, muta, o tempo inteiro tem que ficar tendo resposta imune.
De todas as células o vírus HIV afeta qual? 
A TCD4. 
A que mais é suscetível a morte? 
TCD4. 
Qual o primeiro braço a ser danificado? 
A imunidade especifica (TCD4).
Porque a pessoa começa a não produz mais anticorpos se o vírus HIV infecta apenas TCD4? 
Porque a TCD4 ajuda o linfócito B a produzir bons anticorpos e se a TCD4 está morrendo, a B não produz bons anticorpos, produz anticorpos ruins. 
E a TCD8? 
A TCD8 precisa da TCD4, senão não tem como vai conseguir auxilio. Os fenótipos mais afetados são o Th17 (a primeira a morrer). 
Qual outro subtipo que é destruído pelo HIV? 
A célula T que ajuda B a produzir ao bons anticorpos chamados Th (TCD4 que fica dentro dos folículos dos órgãos linfoides secundários, a Th folicular vai para os folículos e lá ela ajuda B a produzir anticorpos). Outro fenótipo prejudicado é a mucosa que afeta Th17. E finalmente a última a ser danificada (que regula infamação) são as células T- reguladoras que são afetadas e passam a não funcionar mais. É uma a perda ao longo dos anos. O vírus se multiplica melhor em mucosa porque nas mucosas nós temos níveis de ativação maior. Portanto, danifica fenótipos Th17 e T-reg principalmente.
Por que há aumento da translocação microbiana do intestino grosso?
Em razão do colapso da barreira imune que aumenta translocação de bactérias que ficam em nosso intestino grosso principalmente pelo Th17 que protege a gente contra as bactérias do intestino. 
A perda do Th17 causa colapso imune que aumenta translocação microbiana e no sangue dos pacientes que evoluem para AIDS muitos mais PAMP’S (proporcional à progressão da AIDS). Esses PAMP’S podem ser LPS feito de DNA bacteriano que aumenta a produção de citosinas inflamatórias, como também aumenta a liberação IL-1, IL-6, e TNF- alfa.
A tríade Il-1, IL-6 e TNF-Alfa ativa quem? 
O TCD4 de forma induzida.
Obs: o HIV infecta qualquer TCD4 ativado, mas ele se replica preferencialmente em que área do corpo humano nas mucosas porque lá você tem um nível de ativação maior. 
Assim, ao infectar as mucosas ele acaba infectando o TCD4, mais especificamente o fenótipo que é afetado o qual nos protege contra infecções bacterianas Th17 e isso aumenta a translocação, então passa mais bactérias. Bactérias tem PAMP’S, os PAMP’S induzem a tríade IL-1, IL-6 e TNF-alfa que vai ativar os linfócitos. E então a replicação viral vai amplificar a inflamação. Agora chegamos na pior fase da AIDS, que é a parte fatal da doença ela dura de 8 a 10 anos, podendo se complicar ou não. Em idosos, tabagistas, recém natos, pessoas com estresse ou depressão ou qualquer transtorno são condições que aceleram a progressão da AIDS, porque todas elas causam inflamação.
Como a gente controla o HIV, o qual tem a fase aguda e a fase inicial clínica em que a carga viral tende a ser controlada e isso depende da resposta imune. Por isso, que idosos, recém natos e etc.. tendem a sair dessa fase aguda para desenvolver a AIDS, pois eles tem uma resposta imune debilitada (no caso do idoso, é uma resposta imune enfraquecida e no recém nato é uma resposta imune que ainda não amadureceu). Nesta fase da AIDS, a doença passa a ser de difícil controle, severa, cara (pela manutenção dos medicamentos), uma febre normal passa a ser uma febre alta, os pacientes tendem a perder 15kg em um único mês, desidratação. Ela começa realmente quando há o aparecimento de sinais clássicos: uma pessoa caquética, que envelhece no mínimo 20 anos com o decorrer da doença; abstêmia; queda de cabelos(alopecia); micoses de unhas(oricomicoses); pele ressecada; dermatite; alergias; o aparecimento de caroços pelo corpo todo que coçam muito e que lembram a uma alergia- sendo a principal característica dos sinais da AIDS que aparece antes mesmo das infecções oportunistas, é essa afecção da pele. Ademais, todo envelhecimento orgânico não é revertido, você pode até parar o curso da doença por meio dos medicamentos mas a sua aparência continuará danificada.
Obs: Mulheres aidéticas em trabalho de parto, o médico injeta AZT na mãe e logo que a criança nasce essa toma um xarope também de AZT durantes um mês para que a criança possa fazer os exames necessários para ver se ela contraiu AIDS da mãe. Se der positivo, é porque ela contraiu.
Obs 2: O HIV ENVELHECE AS PESSOAS! Pois acelera o envelhecimento, ex: uma pessoa de 20 anos tem aparência de 40 anos.
Alguns tipos de doença danificadoras: Candidíase vaginal (que é muito relacionada ao nível de estresse), oral e esofagiana só ocorre em pacientes que estão com aids- candidíase se for disseminada é porque tem muita chance do paciente ser HIV positivo; toxoplasmose (neurotoxoplasmose que é o aparecimento dos cistos no sistema nervoso central); pneumonia; neurocriptomicose; tuberculose; herpes no corpo inteiro.
A apresentação da doença no aidético é exuberante, disseminada, clássico em pacientes com AIDS.
Tuberculose: Paciente com aids tem forma extrapulmonar, atingindo diversos órgãos como ossos, próstata, gânglios; clássico em pacientes imunodeprimidos. Podem ter também através de um bacilo que só causa tuberculose em aves – Micobacterium aveni –, proveniente de pombos.
Herpes Simples e Zoster: Comum na população, que pode acometer outros órgãos em imunodeprimidos, como nos olhos, no corpo inteiro, no fígado.
Citomegalovírus (pulmonar, intestinal, SNC): comum, mas acomete também em forma disseminada em aidéticos.
Sarcoma de Kaposi (SK): Clássica apresentação em casais homoafetivos, pessoas apresentam Pneumocistose, manchas acastanhadas. Câncer que acomete o endotélio vascular, causado pelo vírus da herpes tipo 8, causando esse tipo de tumor, afeta pacientes com 50 a 30 TCD4. Tumor raro na população saudável. Diminuiu muito pois a apresentação é quando a evolução está muito severa, paciente quase morrendo, e com o tratamento de hoje em dia não deixa chegar nesse estágio.
Linfomas: Câncer nos órgãos linfoides secundários que acomete idosos ou pessoas com AIDS jovens.
HPV: a cada dez garotas, seis apresentam o HPV(Papiloma Virus Humano), todos que tem o vírus tem o risco de ter uma transformação dele em uma forma maligna causando o tumor de colo de útero, carciroma de colo de útero. Pacientes imunodeprimidos tem mais chance de evoluir para o carciroma.
Terapia Antirretroviral
Evoluímos de uma mono terapia para um coquetel No início, tinha uma única droga, o AZT (azisogutina). Hoje só há monoterapia no xarope de AZT que crianças nascidas de mães aidéticas recebem ao nascimento, antes da realização dos testes para saber se ela tem ou não a doença. Em caso positivo, substitui o xarope pelo coquetel, se negativo, suspende a medicação.
O Coquetel é formado pela combinação de drogas que pertence a diferentes classes farmacológicas. Existem duas classes que inibem a transcriptase reversa. As três drogas unidas em um único comprimido, tomado uma única vez por dia pelos pacientes infectados,
Obs:Quando estiverem nos postos dando medicação controlada, juntamente com o pessoal da farmácia, deve saber que há pacientes infectados há quinze anos ou mais que tomam coquetéis com muito mais drogas que não houve troca porque eles se adaptaram aos efeitos, recebendo entre cinco a seis caixas. Já pacientes diagnosticados atualmente, a partir do final de 2015, já implementou-se que todo paciente que tem o diagnostico vai receber como padrão um único comprimido contendo três drogas:
Duas da classe Inibidor da Transcriptase Reversa nucleosídios ou nucleotídios (INRT) - Lamivudina (3TC) Tenofovir (TDF);
Uma da classe Inibidor da Transcriptase Reversa não nucleosídios (INNTR) - Efavirenz (EFZ).
Outras drogas são prescritas utilizadas no esquema antigo, ou também para resgatar o paciente se ele falhar no primeiro esquema, que é a Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + Efavirenz (EFZ). Se o paciente falhar, o médico faz outras combinações.
Vocês sabiam que existem vários relatos que, quando vai fazer biopsia pelo legista, vários estudos mostram que quando morremos por algum motivo comum, eles viram que em várias partes do corpo existiam processos de cicatriz de um tumor que queria crescer ali. Quando fizeram a marcação, viram que ao redor desse tumor que não progrediu, que foi abortado, existia, ao redor das células neoplásicas, linfócitos TCD8 e Th1 ali trabalhando, ou seja, TCD8 e Th1 juntos impedem o crescimento de tumores.
Como o HIV infecta os Linfócitos T Helper 1, o paciente passa a ficar suscetível a ter tumores, até por que alguns tumores, se não sua maioria, é causado por vírus. Com a perda do th1, perde-se o controle de quase tudo, inclusive na formação de tumores. A AIDS não causa o tumor, é que devido à imunossupressão característica dessa doença, as pessoas ficam mais suscetíveis a serem acometidas por tumores causados por vírus por estar imunocompetente. 
Seguimento Clínico 
CD 4 < 200 (já é AIDS) - Tratamento antirretroviral + profilaxia para infecções oportunistas (paciente antes de apresentar doença já começa com o medicamento, pois sabe-se que ele vai ter, pelo menos, pneumocistose; recebe seis meses de Bactrim, geralmente seis meses, não pode parar, ou até aumentar a CD4 acima de 300/350)
CD4 < 500 - Faixa ideal para início de tratamento (mas o tratamento pode ser iniciado em paciente com número maior de células T CD4) – pessoas que sabem que tem mas não procuram o tratamento, pois a maioria já recebe o tratamento de forma precoce.
Gestante: tratar sempre, independente de taxa de CD4 ou de infecções oportunistas. Visando evitar a transmissão vertical (mãe pro filho). Após do parto ela continua com o tratamento.
Uma vez começando o tratamento, nunca mais pode parar. Independente do público a ser acometido pela AIDS (no passado, os pesquisadores pararam, mas houve revertério da doença e as drogas não podiam mais controlar o vírus.)
O médico sabe que falhou o tratamento quando a carga viral plasmática aumenta. Afim de maior prática, carga viral de paciente curado com sucesso tem que ser indetectável com valores menores de 50 cópias de RNA por ml de sangue aproximadamente que é o limite do aparelho, quando resultado dá menos que 50 cópias, o resultado está indetectável. Detalhe, quando começa tratamento, o paciente tem que estar obrigatoriamente indetectável em 1 ano sendo o ideal em 6 meses após início de terapia, caso isso não ocorra, é imprescindível a troca dos medicamentos do controle da AIDS. 
Quando paciente atinge esse valor menor de 50 cópias e fica resfriado, sua carga viral aumenta ainda que levemente isso porque no resfriado ocorre inflamação em algumas localizações do corpo do paciente. Assim, é importante ressaltar ao paciente que quando esse estiver se sentindo mal (seja resfriado, cefaleia, envolvido emocionalmente, tomou vacina ou outro), não deve fazer exame de sangue porque em situações dessas, a inflamação pode proporcionar a replicação de alguma carga viral aumentando o valor de cópias. Por isso, com paciente nesse estado, aconselha-se a fazê-lo voltar para casa e quando esse estiver bem, voltar para exame de sangue que com grande chance expressará carga viral baixa menor de 50 cópias. 
Quando detecta-se um único resultado de carga viral alta, é preciso analisar o que pode ter motivado essa alta além do fator imune mesmo de replicação do vírus em razão dos históricos de baixa de carga viral no sangue. Afinal, esses fatores emocionais de estresse induzem as três citocinas que facilitam a replicação viral e são elas IL-1, IL-6 e TNF-alfa. 
O TCD4 deve ser estimulado via terapia/tratamento a atingir o maior valor possível que varia de pessoa a pessoa (no caso de idosos aumenta menos, jovens aumentam mais, sobrepeso aumentam menos, fumantes aumentam menos e etc.) e seus respectivos estilos de vida. Após tratamento do paciente, com cerca de 2 anos estável com carga viral abaixo de 50 cópias por ml de sangue e taxa relativamente alta de TCD4, pode-se iniciar vacinação contra doenças infectocontagiosas. 
A mudança de estilo de vida como fim do uso de álcool impede lesão hepática por ingestão de drogas e se alimentar bem são estímulos indicados para dar início a uma nova etapa na vida do paciente com o controle do vírus no organismo. O transplante de medula óssea tem sido um tratamento bastante eficaz para alguns pacientes.