Sistema Genital Feminino

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Sistema Genital Feminino 
■ Anomalias congênitas 
As anomalias congênitas do sistema genital feminino são 
pouco frequentes, muitas têm pouca importância clínica 
e muitas vezes o seu diagnóstico é feito acidentalmente 
ou em necrópsias. As anomalias mais graves fazem parte 
de síndromes de malformações múltiplas, sobretudo as 
que acometem o sistema genitourinário. 
As anomalias mais comuns da vulva são hipertrofia dos 
pequenos lábios e do clitóris e imperfuração do hímen. 
Agenesia ou duplicação dos órgãos genitais externos 
também podem ocorrer. Hipertrofia do clitóris pode ser 
achado isolado ou estar associada a aumento 
volumétrico difuso da vulva. Quando presente em recém-
nascidos, pode fazer parte da síndrome adrenogenital ou 
ser causada pelo uso de andrógenos exógenos pela mãe, 
além de representar algumas formas de 
hermafroditismo. Imperfuração, a anomalia mais 
frequente do hímen, é importante pela retenção de 
secreções ou de sangue na 
vagina (hematocolpo), no útero (hematométrio) e nas 
tubas (hematossalpinge). Fusão ou sinéquia vulvar, que 
surge durante a infância, não é malformação, mas resulta 
de irritação da vulva por agentes químicos, infecção 
superficial ou traumatismo dos 
pequenos lábios que, ao cicatrizar, forma aderências e 
fusão dos lábios. Com isso, pode haver retenção de urina 
e alteração no jato urinário. 
Das anomalias congênitas da vagina, as mais comuns são 
as relacionadas com a parada de desenvolvimento dos 
ductos de Müller, resultando em sua atresia. Vagina 
dupla ou septada é devida a defeito parcial ou total do 
septo que separa os dois 
ductos de Müller. 
Atresia do colo uterino é muito rara e resulta do mesmo 
transtorno descrito na vagina, sendo também 
acompanhada de hematométrio e de hematossalpinge. 
As malformações congênitas mais frequentes do corpo 
uterino associam-se a distúrbios 
na fusão dos ductos de Müller. A mais importante é a 
duplicação total ou parcial de um ou mais segmentos do 
trato genital; quando a duplicação é mais cefálica, origina 
o útero bicorno, associado comumente a anomalias do 
trato urinário. Quando ocorre falência ou parada do 
desenvolvimento dos ductos de Müller, ocorre agenesia 
de um ou mais segmentos. 
Agenesia unilateral de uma das tubas uterinas é rara e 
pode estar associada a anomalias do rim e do trato 
urinário; agenesia tubária bilateral é excepcional. Outras 
anomalias tubárias, também raras, incluem atresia ou 
duplicação da região ampular (tubas acessórias). 
Agenesia unilateral do ovário é rara e pode estar 
associada a anomalias homolaterais do rim e do trato 
urinário. 
Agenesia bilateral é encontrada na síndrome de Turner e 
acompanha-se de outras anomalias congênitas dos 
sistemas nervoso. circulatório e esquelético. 
Por esses motivos, é importante enfatizar que indivíduos 
com anomalias do sistema genital feminino devem ser 
submetidos a estudos genômicos, pois tais malformações 
podem estar associadas a anomalias cromossômicas ou a 
outros 
transtornos genéticos. 
Vulva 
Estruturalmente, a genitália externa feminina é 
constituída pelo monte pubiano, grandes e pequenos 
lábios, clitóris, prepúcio, frênulo e vestíbulo, estruturas 
também facilmente acessíveis ao exame clínico e 
importantes nos atos cirúrgicos ginecológicos. Os 
orifícios das glândulas de Skene (parauretrais), 
homólogas à próstata nas mulheres, e das glândulas de 
Bartholin, além do meato uretral, abrem-se no vestíbulo. 
As glândulas vulvovaginais de Bartholin são 
mucossecretoras. 
A vulva é revestida por pele e mucosa escamosa, com 
ceratinização, exceto no vestíbulo, onde o epitélio é 
semelhante ao 
da vagina e próximo ao meato uretral, onde é do tipo 
transicional. As glândulas sudoríparas dos grandes e dos 
pequenos 
lábios, prepúcio e vestíbulo posterior, écrinas e 
apócrinas, são abundantes nessas regiões e semelhantes 
às da axila. As 
glândulas écrinas são responsáveis pela regulação do 
calor, e as apócrinas produzem o odor próprio dessa 
região após a 
puberdade. 
Inflamações 
Inflamações vulvares em adultos têm pouca expressão na 
prática ginecológica, sendo as inflamações da pele as 
mais 
comuns. Genericamente, são classificadas em infecciosas 
e não infecciosas e podem representar manifestação de 
doença 
sistêmica. As principais inflamações da vulva são de 
natureza infecciosa, causadas, sobretudo, por bactérias 
ou vírus. 
Contato com secreções e corrimentos e estados de 
imunodepressão, sobretudo em mulheres idosas e 
diabéticas, 
favorecem o surgimento de infecções inespecíficas, 
especialmente por bactérias piogênicas. Estas podem 
acometer as 
glândulas de Bartholin (adenites), formando abscessos. 
Obstrução do ducto excretor causada pela inflamação 
pode resultar em 
cisto de glândulas de Bartholin, que aparece em qualquer 
idade e pode atingir até 5 cm de diâmetro. Tais cistos são 
dolorosos e causam desconforto local, muitas vezes 
exigindo tratamento cirúrgico. 
Outras infecções prevalentes são a sifilítica e as causadas 
pelos vírus do papiloma humano (HPV), herpes genital e 
molusco contagioso. A vulva é sede ainda de outras 
doenças sexualmente transmissíveis menos comuns, 
como granuloma 
venéreo ou granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo 
e cancro mole (Quadro 18.1). 
A infecção sexualmente transmissível pelo HPV, que 
afeta a mucosa escamosa do sistema genital feminino 
(colo uterino, 
vagina e vulva) e masculino (pênis) e da região perianal, 
tem grande interesse clínico. Cerca de 30 a 50% das 
mulheres com 
infecção vulvar pelo HPV têm também acometimento 
cervical. As alterações morfológicas são bem 
características e 
representadas por lesões às vezes confluentes, planas ou 
verrucosas, estas últimas conhecidas como condiloma 
acuminado. 
Causado especialmente pelo HPV tipo 6 e menos 
frequentemente pelo HPV 11, o condiloma acuminado é 
mais comum 
em mulheres jovens com vida sexual ativa, em contato 
com parceiros múltiplos (estes também expostos a 
parceiros múltiplos) 
e/ou com higiene genital precária. Além disso, está 
comumente associado a vaginites, diabetes melito, 
contraceptivos orais e 
estados de imunossupressão. Em geral, a lesão envolve a 
região vulvovaginal e pode estender-se à região perineal 
e perianal. 
Macroscopicamente, o condiloma é lesão verrucosa, 
única ou múltipla, de tamanho variado. 
Histologicamente, caracteriza-se 
por hiperplasia do epitélio, com papilomatose, hiper e 
paraceratose, sendo características as alterações 
coilocitóticas, vistas 
especialmente nas células das camadas superficial e 
intermediária. As células coilocitóticas são volumosas, 
têm núcleos 
hipercorados, irregulares e chanfrados, e mostram 
citoplasma amplo, com halo claro perinuclear, muitas 
vezes excêntrico. A 
lesão pode sofrer regressão espontânea, mas, em geral, 
necessita tratamento clínico ou cirúrgico. O diagnóstico 
deve ser 
confirmado pelo exame anatomopatológico. Condiloma 
em crianças pode ser indício de abuso sexual. O 
diagnóstico 
diferencial deve ser feito com pólipo fibroepitelial e 
hiperplasia de células escamosas, em que faltam as 
alterações 
coilocitóticas. Infecção por HPV de alto grau é 
responsável por lesões precursoras de certos tipos de 
carcinoma vulvar (ver 
adiante). 
Quadro 18.1 Doenças infecciosas mais prevalentes na 
vulva 
Virais 
Vírus do papiloma humano (HPV) 
Vírus herpes (zóster/simplex) 
Molusco contagioso 
Bactérias 
Inespecíficas: bactérias piogênicas 
Específicas: sífilis, granuloma inguinal, linfogranuloma 
venéreo, cancroide, tuberculose 
Fungos 
Dermatofitose 
Candida 
Parasitos 
Escabiose 
Enterobius vermicularis 
Esquistossomose 
Demodex 
As lesões produzidas pelo vírus herpes (vírus herpes tipo 
2) são vesiculares ou pustulares, múltiplas e recidivantes 
(dois 
terços dos casos) que evoluem para úlceras dolorosas,frequentemente com infecção secundária. Além de dor 
vulvar, às vezes 
incapacitante, corrimento vaginal, disúria e/ou retenção 
urinária, as pacientes apresentam febre e aumento dos 
linfonodos 
inguinais, podendo também haver acometimento do 
ânus, uretra, bexiga, vagina e colo uterino. Infecção 
herpética é 
diagnosticada em exames citopatológicos (teste de 
Tzank) pelo encontro de inclusões virais intranucleares 
ou citoplasmáticas 
em células multinucleadas, com núcleos amoldados. 
O molusco contagioso é doença viral contagiosa, em 
adultos, de transmissão sexual, caracterizada por 
múltiplas 
pequenas pápulas umbilicadas e macias (3 a 6 mm de 
diâmetro), com ceratinócitos exibindo grandes inclusões 
virais 
citoplasmáticas que formam verdadeiras colônias virais 
(Figura 18.1). O diagnóstico clínico em geral não 
necessita biópsia, 
podendo ser realizado o exame citológico de esfregaços 
feitos com raspados das lesões, visando identificação das 
inclusões 
intracitoplasmáticas típicas (corpúsculos de Henderson-
Paterson). 
Figura 18.1 Molusco contagioso. A. Hiperplasia com 
invaginação da epider-me e umbilicação central. B. 
Detalhe mostrando 
os corpúsculos de inclusão intracitoplasmáticos 
eosinofílicos. 
Na vulva, a síflis apresenta-se em forma primária ou 
secundária. A primária inicia-se três semanas após o 
contágio e 
caracteriza-se pelo cancro, que é uma lesão ulcerada, de 
bordas endurecidas, indolor ou pouco dolorosa. 
Frequentemente, o 
cancro é único e pode ocorrer em locais diversos, como 
colo uterino, mucosa anal ou orofaringe. No entanto, até 
50% das 
mulheres podem não apresentar a lesão primária. O 
cancro pode involuir em duas a seis semanas, sem deixar 
cicatrizes. 
Linfadenopatia inguinal aparece três a quatro dias após a 
lesão primária. A fase secundária surge seis semanas a 
seis meses 
após a primária, manifestando-se por rash cutâneo 
generalizado. Na vulva, a lesão é conhecida como 
condiloma latum e 
apresenta-se como pápulas elevadas e placas com até 3 
cm de diâmetro. A sífilis terciária, gomosa, é pouco 
encontrada 
atualmente. O diagnóstico é confirmado por testes 
imunológicos, pois o exame anatomopatológico não é 
específico, apesar do 
achado característico de infiltrado inflamatório 
linfoplasmocitário distribuído em torno de pequenos 
vasos sanguíneos. O 
encontro de espiroquetas pelas colorações de Warthin-
Starry ou de Steiner confirma o diagnóstico. 
O granuloma venéreo ou granuloma inguinal 
(donovanose) é causado pela bactéria 
Calymmatobacterium 
granulomatis, um bastonete Gram-negativo. As lesões 
são papulares, não dolorosas, ou úlceras necrosantes de 
bordas 
elevadas e centro friável, geralmente sem 
linfonodomegalia. Além da vulva, a vagina e o colo 
uterino podem estar acometidos. 
Com a progressão da doença, pode haver infiltração 
local, acometimento linfático com edema da genitália e 
fibrose. O 
diagnóstico clínico é confirmado por exames de 
esfregaços de material obtido da borda da lesão ou em 
cortes histológicos 
corados por hematoxilina e eosina, pelo Giemsa ou 
Warthin-Starry, identificando-se as bactérias 
(corpúsculos de Donovan) 
como inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas, no 
interior de macrófagos. 
O linfogranuloma venéreo é provocado pela Chlamydia e 
é três vezes mais frequente em homens do que em 
mulheres; 
acomete toda a área vulvovaginal e pode estender-se à 
região perianal. A lesão primária é ulcerada, dolorosa, 
com rápida 
extensão aos linfáticos; na sequência, causa aumento 
linfonodal confluente, com tendência a supuração, 
ruptura e 
extravasamento de secreção purulenta, formando o 
“bubão” patognomônico da doença. Na fase seguinte, a 
lesão apresenta 
intensa fibrose de toda a região vulvovaginal e retal 
(retite estenosante), com obstrução linfática e edema. O 
diagnóstico é 
confirmado pela reação de Frei e, histologicamente, pela 
linfadenite granulomatosa característica contendo 
microabscessos 
estrelados, contornados por macrófagos em paliçada. 
O cancro mole (cancroide) é relativamente raro, causado 
pelo Haemophilus ducreyi, uma bactéria Gram-negativa. 
A 
lesão caracteriza-se por úlceras localizadas, pequenas, 
isoladas ou confluentes, com base eritematosa, 
purulenta e friável, 
vistas nos pontos de inoculação do agente, que podem 
coalescer, acompanhadas de linfadenite inguinal 
supurativa. A reação 
inflamatória é granulomatosa, rica em linfócitos e 
plasmócitos. O diagnóstico definitivo é feito em 
esfregaços e culturas do 
material exsudado ou por PCR. 
Outras lesões 
O líquen escleroso (líquen escleroso e atrófico) é lesão 
leucoplásica com atrofia da epiderme que acomete 
pequeno 
lábio, clitóris, prepúcio, vestíbulo e períneo, de forma 
assimétrica, podendo alcançar a região perirretal. Os 
aspectos 
histológicos variam de acordo com o tempo de evolução, 
prurido e tratamento. O epitélio é fino, com retificação 
dos cones 
epiteliais, havendo homogeneização em faixa do 
colágeno subepidérmico e infiltrado inflamatório 
mononuclear subjacente 
(Figura 18.2). Tais lesões ocorrem sobretudo em 
mulheres no climatério ou após a menopausa, estando 
poucas vezes 
associadas a estenose do introito vaginal (craurose 
vulvar) ou carcinoma de células escamosas. No entanto, 
o líquen escleroso 
não é considerado lesão pré-maligna. O diagnóstico 
diferencial deve ser feito com o líquen plano. 
Figura 18.2 Líquen escleroso e atrófico. Epiderme com 
retificação dos cones epiteliais e hiperceratose discreta; 
fibrose e 
homogeneização do colágeno na derme, 
superficialmente, além de infiltrado inflamatório de 
mononucleares em faixa logo 
abaixo. 
O líquen simples crônico é lesão de mulheres entre 30 e 
60 anos de idade caracterizada por área focal de prurido 
na 
região vulvar, usualmente acometendo grande lábio, 
geralmente branco-acinzentada, com escoriação ou 
fissuras produzidas 
por prurido. Histologicamente, encontram-se acantose e 
hiperceratose, mas sem atipias, além de escassa reação 
inflamatória 
predominantemente linfocitária. Entre os diagnósticos 
diferenciais, estão o condiloma acuminado e infecções 
causadas por 
fungos (dermatofitose ou candidíase). 
Outras dermatoses, como líquen plano, vitiligo, psoríase 
etc., além da neoplasia intraepitelial vulvar (NIV, ver 
adiante), 
também podem manifestar-se por lesões leucoplásicas 
ou pigmentadas. 
■ Tumores 
Além de neoplasias verdadeiras, certas lesões vulvares 
podem simular tumores. O cisto do ducto da glândula de 
Bartholin, frequentemente associado a inflamação 
(bartholinite), pode resultar em abscesso. Outros cistos 
(epidérmico, de 
inclusão epitelial, mucoso, cistadenoma apócrino e 
hidrocistoma) são também encontrados na vulva. 
Tumores benignos 
Tumores benignos da pele podem acometer também a 
vulva. Neoplasias epiteliais são as mais comuns, sendo os 
adenomas de glândulas sudoríparas, apócrinas ou 
écrinas, os mais frequentes. O hidradenoma papilífero 
origina-se de 
glândulas apócrinas, é geralmente pequeno (< 2 cm) e 
localiza-se no sulco interlabial ou na face lateral do 
pequeno lábio; 
quando sofre ulceração, pode simular carcinoma. 
Microscopicamente, o tumor é formado por estruturas 
tubulares e ácinos 
revestidos por epitélio simples ou biestratificado de 
células cuboides, sendo a camada externa de células 
mioepiteliais 
(Figura 18.3). Remoção cirúrgica permite cura da lesão. 
Siringoma, semelhante ao das pálpebras, também pode 
originar-se na 
vulva. Outros tumores, como pólipo fibroepitelial, 
ceratoacantoma, cisto triquilemal proliferativo e 
tricoepitelioma, podem 
mais raramente ser encontrados. Tumores mesenquimais 
são mais raros, chamando a atenção algumas lesões 
vasculares, como 
angioceratoma e linfangioma circunscrito que, apesar de 
raros, têm a vulva como sede preferencial.Figura 18.3 Hidradenoma papilífero. Tumor dérmico de 
aspecto adenomatoso, circunscrito, sem comunicação 
com a 
superfície epidérmica. No detalhe, estruturas tubulares 
ou papilíferas revestidas por uma ou duas camadas de 
células 
epiteliais sem atipias. 
Carcinoma de células escamosas 
O carcinoma de células escamosas (CCE) da vulva 
corresponde a 3 a 5% das neoplasias ginecológicas e 
representa a 
neoplasia vulvar mais comum (90% dos casos). Em quase 
dois terços dos casos, manifesta-se em mulheres com 
mais de 60 
anos, embora possa ser visto em mulheres jovens e 
adolescentes. Tipicamente, o tumor está associado à 
infecção pelo HPV em 
mulheres com múltiplos parceiros durante a vida sexual 
e com histórico de doenças sexualmente transmissíveis. 
Em 20 a 30% 
das mulheres com CCE vulvar, existe lesão intraepitelial 
cervical escamosa concomitante e em mais de 70% dos 
casos há 
história prévia ou subsequente de lesão intraepitelial 
vaginal/cervical escamosa, ou carcinoma cervical. Em 
alguns casos, a 
lesão não está associada ao HPV, mas a inflamações 
crônicas, especialmente o líquen escleroso. 
Historicamente, vários termos foram empregados para 
se referir às lesões precursoras do CCE da vulva. Em 1912, 
Bowen descreveu a lesão intraepitelial escamosa, 
também referida como doença de Bowen. Em 1965, 
Kaufman propôs a 
divisão das lesões pré-malignas em três grupos: 
eritroplasia de Queyrat, carcinoma in situ bowenoide e 
carcinoma simples. 
Apesar de histologicamente indistinguíveis, lesões 
pigmentadas e papulares ou verrucosas eram 
clinicamente designadas 
papulose bowenoide. As demais lesões, que geralmente 
formam placas avermelhadas ou acinzentadas, elevadas, 
maculares ou 
papulares, únicas ou múltiplas, eram identificadas como 
eritroplasia de Queyrat. 
A Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças 
Vulvovaginais recomenda a expressão neoplasia 
intraepitelial 
vulvar (NIV) para designar esse grupo de alterações. 
Independentemente da nomenclatura utilizada, as lesões 
precursoras são 
representadas por proliferação epitelial de grau variável 
e atipias (displasia) que podem acometer desde o terço 
basal até 
toda a espessura do epitélio (carcinoma in situ). 
A incidência de NIV (que inclui as displasias e o carcinoma 
in situ) tem aumentado ao longo das últimas décadas, 
inclusive em mulheres jovens (20 a 35 anos). Alguns 
estudos mostram que 50% das mulheres com NIV têm 
outra lesão genital, 
geralmente neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e 
história prévia de infecção pelo HPV. Além disso, existe 
associação entre 
NIV e tabagismo. A sintomatologia mais comum dessas 
lesões é prurido vulvar. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece a NIV 
e sua gradação em displasia leve (NIV 1), moderada (NIV 
2) 
e acentuada (NIV 3), que correspondem a alterações 
celulares restritas ao terço basal, terço médio ou acima 
de dois terços da 
espessura do epitélio. O carcinoma in situ é classificado 
como NIV 3 e mostra anormalidades em toda a espessura 
do epitélio. 
Na NIV, os ceratinócitos tendem a ser mais volumosos e 
têm núcleo hipercorado e pleomórfico. Na NIV 3, são 
comuns 
estruturas arredondadas no terço basal do epitélio, com 
células de citoplasma amplo e eosinofílico exibindo 
ceratinização. 
Figuras de mitose, típicas e atípicas, são vistas nas 
porções mais altas do epitélio a partir da NIV 2. 
Seguindo o mesmo princípio das lesões do colo uterino 
(ver adiante), a NIV 1 é classificada como lesão 
intraepitelial de 
baixo grau, enquanto as NIV 2 e 3 e o carcinoma in situ 
são classificadas como lesões de alto grau (Figura 18.4). 
As lesões do 
tipo NIV 1 são raras; estudos sobre sua evolução natural 
mostram não haver progressão para o câncer invasivo. 
Há 
recomendações para que sejam descritas como 
condiloma plano, ou apenas como displasia leve. Com os 
avanços do 
conhecimento sobre carcinogênese vulvar, houve revisão 
da terminologia e as lesões precursoras vulvares foram 
reclassificadas em dois grupos com potenciais de 
malignidade distintos: (a) NIV do tipo usual; (b) NIV do 
tipo diferenciado. 
Figura 18.4 Neoplasia intraepitelial vulvar de alto grau. A. 
Hiperplasia do epitélio com atipias em toda sua 
espessura. B. 
Detalhe do epitélio mostrando perda da maturação e 
atipias nucleares acentuadas, notando-se algumas 
células bizarras 
multinucleadas (setas vermelhas) e frequentes figuras de 
mitose (setas amarelas). 
A NIV do tipo usual, a forma mais prevalente e 
relacionada à infecção pelo HPV, é subdividida em NIV 
basaloide e NIV 
verruciforme. A NIV do tipo basaloide, que ocorre em 
mulheres mais jovens, tem maior potencial de 
transformação maligna e 
menor índice de remissão espontânea. A do tipo 
verruciforme tem aspecto que lembra o condiloma 
acuminado. Em certos 
casos, há mistura desses dois subtipos, sendo a lesão 
classificada como mista. 
A NIV do tipo diferenciado, menos comum, corresponde 
ao que antigamente era designado carcinoma 
intraepitelial do 
tipo simples, típico de mulheres após a menopausa, 
acima de 65 anos, sem associação com HPV. O termo 
diferenciado referese 
ao aspecto de diferenciação escamosa da lesão. A lesão 
pode associar-se ao líquen escleroso. As alterações 
epiteliais são 
focais, com atipias nucleares menos evidentes, de 
localização mais basal no epitélio, podendo ser 
confundidas com alterações 
reacionais em dermatoses benignas e hiperplasia 
epitelial. 
O CCE pode ser superficialmente invasivo (confinado à 
vulva, ou à vulva e ao períneo, medindo até 2,0 cm na 
maior 
dimensão), ou invasivo. Quando superficial, pode 
apresentar-se em forma de úlcera, pápula ou mácula, 
escura ou branca, com 
hiperceratose. O CCE invasivo apresenta-se como lesão 
vegetante (Figura 18.5), polipoide, nodular ou verrucosa, 
podendo ter 
ulceração. A lesão inicia-se mais comumente nogrande 
lábio, acometendo também o lábio menor e, 
eventualmente, também o 
clitóris. Na maioria das vezes, o tumor é solitário 
(multifocal em 10% dos casos). Clinicamente, pode haver 
prurido, dor, 
sensação de queimação, sangramento e corrimento. 
Dispareunia e disúria não são incomuns. 
Microscopicamente, o tumor pode ser ceratinizante do 
tipo usual (65% dos casos) ou basaloide. O CCE 
ceratinizante 
pode ser grau 1 (bem diferenciado), grau 2 
(moderadamente diferenciado) ou grau 3 (pouco 
diferenciado), segundo a 
capacidade de a neoplasia formar ceratina e o grau de 
atipias. Alguns tumores podem ter padrão de 
crescimento verruciforme, 
sendo os tipos verrucoso e condilomatoso os mais 
comuns. O carcinoma verrucoso é muito bem 
diferenciado, tem crescimento 
lento e pode formar grandes lesões destrutivas locais. 
Infiltração profunda é incomum, mas pode haver 
associação com CCE 
do tipo usual. O CCE condilomatoso tem como 
diagnóstico diferencial o condiloma gigante, que mostra 
alterações 
coilocitóticas e ceratinização proeminentes. O 
crescimento é lento, porém pode infiltrar 
profundamente, sendo considerada 
lesão de baixo grau ou de grau intermediário. O 
carcinoma basaloide, mais agressivo e com infiltração 
profunda, é formado 
por células menores, sem ceratinização, que formam 
ninhos sólidos, com alto índice mitótico. 
Os carcinomas que evoluem das NIV do tipo usual 
(carcinoma basaloide e verruciforme do tipo 
condilomatoso) estão 
associados à infecção por HPV de alto risco, em especial 
o tipo 16. Os carcinomas que se desenvolvem a partir de 
NIV do 
tipo diferenciado, incluindo-se os carcinomas do tipo 
verrucoso e o CCE ceratinizante, não se associam à 
infecção pelo HPV. 
As metástases em geral se dão por via linfática, 
acometendo primeiro os linfonodos inguinais 
homolaterais; mais tarde, 
podem atingir os linfonodos pélvicos ou de cadeias 
distantes. Pela via sanguínea, podem acometer fígado,pulmões e outros 
órgãos. O tumor tem como fatores prognósticos o 
tamanho (pior prognóstico para as lesões maiores que 
2,5 cm), o tipo 
histológico, o grau histológico, a profundidade de 
infiltração, o acometimento das margens da lesão 
quando ressecada, a 
invasão vascular e a presença de metástases em 
linfonodos. Invasão vascular e infiltração perineural 
correlacionam-se com 
maior incidência de infiltração linfonodal que, por sua 
vez, representa o fator prognóstico individual mais 
importante da 
doença. 
Figura 18.5 Carcinoma de células escamosas da vulva. A. 
Lesão vegetante e ulcerada que destrói os pequenos 
lábios, 
particularmente à esquerda. B. Neoplasia associada a 
líquen escleroatrófico. Lesão vegetante, rósea, de base 
infiltrativa, 
acometendo pequeno e grande lábios à direita. Notar 
placas porcelânicas e atróficas associadas. 
Adenocarcinoma 
Trata-se de neoplasia maligna rara, que na maioria dos 
casos se origina nas glândulas de Bartholin ou de anexos 
cutâneos, sobretudo glândulas sudoríparas. Metástases 
em linfonodos inguinais são encontradas em até 20% dos 
casos, sendo 
frequente a recorrência do tumor, que necessita ser 
retirado com ampla margem de ressecção. Sobre o 
tumor, a epiderme pode 
estar infiltrada por células individuais ou por grupos de 
células tumorais, reproduzindo o quadro histológico da 
doença de 
Paget da mama. No entanto, na vulva muitas vezes não 
se encontra um tumor, mas apenas as células infiltrando 
a epiderme. 
Pode haver ainda doença de Paget da vulva como 
manifestação de adenocarcinomas retais ou anais ou de 
neoplasia urotelial. 
Quando associada a tumor, o prognóstico da doença de 
Paget geralmente é ruim e depende do estadiamento e 
do grau de 
diferenciação da neoplasia primária. Em geral, 
recorrência é comum, com invasão e metástases 
linfonodais. 
Outros tumores 
Melanoma, originário de melanócitos do epitélio de 
superfície e que compreende 5 a 10% dos tumores 
malignos da 
vulva, parece originar-se de uma via independente de 
radiação ultravioleta. Apresenta-se sob duas variedades: 
(a) superficial, 
de melhor prognóstico; (b) nodular, profunda e 
infiltrativa, de pior prognóstico. Linfomas são muito 
raros, geralmente 
linfomas primários cutâneos, e ocorrem sobretudo em 
mulheres de média idade ou mais velhas. Tumores 
metastáticos são 
também raros, com exceção do coriocarcinoma ou de 
metástases generalizadas. 
Vagina 
A vagina, que ocupa o espaço compreendido pelo 
vestíbulo uterino e pelas faces dorsal da bexiga e ventral 
do reto, é 
revestida por mucosa escamosa que responde 
ciclicamente aos efeitos hormonais de estrógenos e 
progesterona. Por isso 
mesmo, é local apropriado para coleta de esfregaços 
citológicos para estudo do ciclo hormonal (padrões 
estrogênico, 
luteínico ou atrófico), método que pode auxiliar na 
avaliação de ciclos ovulatórios e anovulatórios. 
Infecções 
Como na vulva, são frequentes infecções vaginais por 
bactérias, vírus, protozoários e, sobretudo, fungos. As 
infecções, 
principalmente a tricomoníase, são muito mais comuns 
em mulheres de baixa condição socioeconômica e com 
vida sexual 
ativa. A microbiota vaginal fisiológica, constituída por 
lactobacilos (bacilos de Döderlein), mantém o pH local 
ácido, que 
atua como barreira protetora contra infecções. A 
Candida albicans, contudo, convive bem com a 
microbiota vaginal e o pH 
baixo e é provavelmente o patógeno mais comumente 
ativo no trato genital feminino. Nos últimos anos, têm 
ganhado interesse 
as infecções ou alterações associadas ao crescimento da 
microbiota anaeróbia, principalmente a Gardnerella 
vaginalis e o 
Mobiluncus, responsáveis por quadros de leucorreia 
fétida, inflamação pélvica, parto prematuro e 
corioamnionite. Tais 
infecções podem ser diagnosticadas prontamente por 
colposcopia e por exame citológico cervicovaginal, 
complementados por 
culturas. 
A tricomoníase vaginal é uma infecção genitourinária 
transmitida sexualmente, mais comum em mulheres com 
vida sexual 
ativa, causada pela Trichomonas vaginalis, um 
protozoário flagelado, oval e fusiforme, com 10 a 20 μm, 
que cresce bem em 
pH vaginal em torno de 5,5 a 6,0. Além da vagina, pode 
infectar o colo e o corpo uterinos, tubas, bexiga e 
glândulas de 
Bartholin e de Skene; no sistema genital masculino, 
sobretudo próstata, vesícula seminal e uretra. O quadro 
clínico da 
tricomoníase é variável. Estima-se que 50% das pacientes 
sejam assintomáticas. Quando sintomática, a infecção 
manifesta-se 
por corrimento amarelo-esverdeado, com aspecto 
espumoso e odor fétido, acompanhado de prurido e 
disúria. O exame de 
esfregaços a fresco constitui bom método diagnóstico. A 
maioria dos casos acompanha-se de microbiota mista 
(Döderlein e 
cocos) ou de outros microrganismos (cocos, anaeróbios 
etc.). 
Ao contrário da tricomoníase, a candidíase vaginal 
provoca corrimento vaginal leitoso, brancacento, 
inodoro, semelhante 
a leite coagulado, acompanhado de prurido e 
desconforto intensos. A mucosa vaginal apresenta-se 
hiperêmica e edemaciada, 
com pontilhado vermelho fino. A candidíase é frequente 
em qualquer faixa etária e considerada pela OMS uma 
doença 
sexualmente transmissível, embora o contágio possa se 
fazer também através de objetos, mãos e roupas 
contaminados. A 
candidíase é mais comum em mulheres diabéticas, 
grávidas ou em uso de contraceptivos orais e/ou 
antibioticoterapia. 
Cistos 
Cistos vaginais são relativamente incomuns e podem ser 
classificados como cistos de inclusão epitelial, cistos 
mesonéfricos ou dos ductos de Gartner (derivados de 
restos mesonéfricos), cistos müllerianos (derivados de 
focos de 
adenose) e cistos de glândulas de Bartholin. Os cistos de 
inclusão, que se desenvolvem após traumatismos do 
parto, natural ou 
cirúrgico, são revestidos por epitélio escamoso 
ceratinizado ou mucoso. Adenose vaginal representa 
remanescentes de 
epitélio colunar do tipo endocervical na porção superior 
da vagina. Endometriose também pode ser encontrada 
na vagina. 
Tumores 
Tumores primitivos da vagina são pouco comuns. Os 
benignos são raros, exceto o condiloma acuminado, que 
é 
encontrado com certa frequência. Além desse, pode ser 
vista uma lesão pseudoneoplásica rara, chamada pólipo 
fibroepitelial 
vaginal, que é formada por estroma fibrovascular e pode 
mostrar atipias degenerativas e simular neoplasia 
maligna. 
O câncer mais comum da vagina é o carcinoma de células 
escamosas, semelhante ao da vulva, que deve ser 
diferenciado 
do carcinoma escamoso do colo uterino que invade a 
vagina. Sua etiopatogênese também envolve a infecção 
pelo HPV. A 
nomenclatura das lesões é análoga à do colo uterino, ou 
seja, neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA). 
O rabdomiossarcoma embrionário (sarcoma botrioide), 
que é o tumor maligno mesenquimal mais comum da 
vagina, 
ocorre sobretudo em crianças abaixo de cinco anos. O 
tumor forma massa polipoide e é constituído por células 
pequenas que 
lembram rabdomioblastos. Nas regiões mais profundas 
da lesão, as células ficam em meio a estroma frouxo e 
edematoso que 
contém células inflamatórias; por este aspecto, pode ser 
erroneamente interpretado como pólipo inflamatório. O 
sarcoma 
botrioide invade localmente e pode disseminar-se para o 
peritônio e causar obstrução urinária. 
Útero 
O útero (Figura 18.6) localiza-se na pelve, e seu tamanho 
varia durante a vida reprodutiva; em média, mede 8 cm 
de 
comprimento, 6 cm de largura e 4 cm de espessura e pesa 
aproximadamente 70 g. O útero tem como funções 
sustentar, nutrir e 
proteger o concepto durante a gestação e, por isso 
mesmo, apresenta forma, volume, localização e 
estrutura variáveis 
conforme a idade da mulher, o período do ciclo 
menstrual e a gravidez. Sua forma é semelhante à de uma 
pera invertida,cujo 
segmento estreitado, em posição anatômica, encontra-
se voltado para baixo e geralmente para trás, formando 
um ângulo de 
aproximadamente 90° com a vagina (ângulo de 
anteversão). Após a menopausa, o útero sofre hipotrofia, 
ficando reduzido até 
metade do seu tamanho original. 
A principal sustentação do útero na pelve é feita pelo 
ligamento largo, que é formado pela fusão dos folhetos 
do peritônio 
que se refletem sobre o reto e a bexiga, dando origem ao 
mesossalpinge e ao mesométrio. Entre os dois folhetos 
do ligamento 
largo, existe quantidade variada de tecidos conjuntivo e 
adiposo, que constituem o paramétrio. Os ligamentos 
cardinais 
representam reflexões das fáscias pélvica e visceral 
lateral, que emitem fibras que se fixam na região do 
istmo e do terço 
superior da vagina. 
O útero compõe-se de duas porções principais: o corpo 
(dois terços superiores) e o colo (terço inferior) (Figura 
18.7). 
Uma pequena constrição, denominada istmo, marca a 
junção entre o corpo e o colo do útero. 
Figura 18.6 Representação esquemática dos órgãos 
genitais femininos internos. 
Figura 18.7 Útero e anexos de mulher adulta. O colo 
uterino está voltado inferiormente e continua-se com a 
mucosa vaginal 
(setas). A maior parte do útero é constituída pelo corpo 
(dois terços superiores), que se comunica com o colo 
através do 
istmo. São vistos ainda ligamentos largos, tubas uterinas 
e ovários. 
▶ Colo uterino 
O colo uterino ou cérvice, que representa a porção 
inferior do órgão, tem forma cilíndrica. O canal 
endocervical 
comunica a cavidade uterina (através do orifício interno) 
com a luz vaginal (através do orifício externo). Em uma 
mulher 
multípara, o orifício externo (OE) é alongado ou em fenda 
e delimita os chamados lábios cervicais, um anterior e 
outro 
posterior; na nulípara, o orifício externo é circular. A 
superfície mucosa cervical voltada para a vagina, 
externamente ao OE e 
denominada ectocérvice, é revestida por epitélio 
estratificado escamoso não ceratinizado. A superfície 
mucosa do canal 
endocervical, chamada endocérvice, é recoberta por 
epitélio simples colunar mucossecretor (Figura 18.8). 
Abaixo deste, 
existem células de reserva, multipotentes, capazes de se 
diferenciar tanto em células colunares como em células 
escamosas. O 
epitélio colunar endocervical penetra profundamente na 
lâmina própria e ramifica-se, dando origem às glândulas 
endocervicais (Figura 18.9). 
O local de encontro do epitélio colunar com o epitélio 
escamoso é abrupto e denominado junção 
escamocolunar (JEC, 
Figura 18.10). A localização da JEC é variável e sofre 
influência de estímulos hormonais, variando com a idade 
da mulher e o 
período do ciclo menstrual. No início, a JEC localiza-se na 
região do orifício externo do colo uterino (Figura 18.11 
A). 
Especialmente no período pós-puberal, a mucosa pode 
sofrer eversão (Figura 18.11 B), fenômeno fisiológico em 
que parte da 
endocérvice move-se para fora do canal endocervical e 
adiante do orifício externo, constituindo o chamado 
ectrópio (ectopia, 
Figura 18.12). Com isso, a JEC localiza-se agora fora do 
orifício externo. Ectrópio é encontrado em cerca de 45% 
das 
mulheres entre 1 e 13 anos e é duas vezes mais comum 
no lábio anterior do que no posterior. 
Figura 18.8 Colo uterino seccionado longitudinalmente. 
A mucosa que re-veste internamente o canal 
endocervical invagina-se 
para o cório subjacente, formando as glândulas 
endocervicais (cabeças de seta). Mais internamente, 
existe a região ístmica 
(istmo). Externamente, fora do orifício externo (seta 
negra), encontra-se a ectocérvice, que se continua com a 
mucosa vaginal, 
formando os fundos de saco anterior e posterior (setas 
amarelas). 
Figura 18.9 Canal endocervical. Invaginação do epitélio, 
que forma estruturas tubulares ramificadas (“glândulas 
endocervicais”). No detalhe, epitélio de revestimento do 
tipo colunar simples, mucossecretor. 
Figura 18.10 Colo uterino na junção escamocolunar (JEC). 
Notar junção abrupta entre o epitélio estratificado 
escamoso 
(setas), mais espesso e con-tendo muitas células com 
citoplasma amplo e claro (imagem negativa do 
glicogênio), e o epitélio 
simples endocervical, repleto de sialomucinas ácidas, 
cujo citoplasma é fortemente corado em azul (coloração 
de azul de 
alcião). 
O epitélio evertido, mais delgado, é menos resistente às 
adversidades existentes na luz vaginal, como pH ácido, 
microbiota residente e traumatismos aos quais o colo fica 
exposto durante as relações sexuais. Esses fatores são os 
responsáveis pela ocorrência de um outro fenômeno 
fisiológico e adaptativo: nas áreas de epitélio evertido, 
surge metaplasia 
escamosa (Figura 18.13), que se caracteriza pela 
substituição do epitélio colunar endocervical por epitélio 
escamoso, mais 
resistente. Ao final do processo, a ectopia cervical é 
totalmente substituída por esse novo epitélio, que é 
muito semelhante ao 
epitélio escamoso primitivo. Quando grupos de 
ramificações endocervicais são obliterados pelo epitélio 
escamoso 
metaplásico, que prolifera na superfície e bloqueia o 
fluxo de muco, os produtos de secreção se acumulam, 
provocam 
dilatação das glândulas e formam os cistos de Naboth. 
A região compreendida entre a JEC original e a nova 
junção é denominada zona de transformação (ZT, Figura 
18.14), a 
qual se caracteriza por epitélio escamoso metaplásico. O 
reconhecimento da ZT tem grande importância no 
estudo das lesões 
do colo uterino, já que virtualmente todas as neoplasias 
cervicais se iniciam na nova JEC e porque a extensão e os 
limites das 
lesões precursoras coincidem com os da distribuição da 
ZT. Ao exame direto com colposcópio, instrumento que 
permite a 
visualização da mucosa através de uma lupa, pode-se 
identificar a ZT, que é conhecida como zona de 
transformação típica 
(ZTT). Quando os mesmos processos irritativos indutores 
da transformação metaplásica se perpetuam, muitas 
vezes surgem 
inflamação crônica ou displasias, as quais resultam em 
alterações no padrão colposcópico da zona de 
transformação, que 
passa a ser denominada zona de transformação atípica 
(ZTA). Assim, a ZTA representa o marcador colposcópico 
dos dois 
processos patológicos cervicais mais prevalentes, as 
cervicites crônicas e as displasias, muitas vezes 
concomitantes. 
Figura 18.11 A. Representação esquemática da junção 
escamocolunar (JEC). Notar que a transição dos dois tipos 
de epitélio 
localiza-se no orifício externo. B. Eversão (ectrópio) da 
mucosa endocervical, que passa a ocupar uma área fora 
do orifício 
externo, inclusive com glândulas endocervicais. 
Figura 18.12 A. Colo uterino com extensa área de 
ectrópio (cabeças de seta). B. Mesmo caso, após teste de 
Schiller. A região 
de ectrópio mostra-se clara (não se cora pelo iodo). 
Figura 18.13 A. Colo uterino mostrando área de 
metaplasia escamosa do epitélio endocervical (notar 
restos de células 
colunares nas margens do epitélio escamoso). Há ainda 
discreto infiltrado na lâmina própria (cervicite crônica). B. 
Metaplasia escamosa substituindo parcialmente o 
epitélio glandular. 
Cervicites 
O colo uterino é sede frequente de processos 
inflamatórios, agudos ou crônicos. Algum grau de 
inflamação crônica é 
observado especialmente em mulheres em idade fértil, 
sem que isso se traduza por alteração clínica. Cervicite 
praticamente 
inexiste antes da menarca e é menos frequente após a 
menopausa. Em mulheres idosas, prolapso do colo 
uterino associa-se a 
maior incidência de inflamação e metaplasia escamosa, 
com ceratinização (epidermização) do colo uterino. 
Figura 18.14 Representação esquemática da zona de 
transformação (ZT). O epitélio endocervical sofreu 
metaplasia e 
transformou-se em epitélio escamo-so, que está 
presente em toda a região antes ocupadapelo ectrópio 
(comparar com a 
Figura 18.11 A e B). 
Após a menarca, quando o útero passa a sofrer variações 
hormonais cíclicas, sob influência particularmente dos 
estrógenos, cria-se um microambiente vaginal que 
favorece a colonização por alguns agentes que fazem 
parte da microbiota 
normal residente. Lactobacilos, elementos dominantes 
da microbiota cervical, inibem o crescimento de 
microrganismos 
saprófitas e agentes patogênicos pela manutenção do pH 
ácido. Alterações da microbiota residente, com variações 
no pH, 
associadas ou não a fatores mecânicos, como 
traumatismos durante o ato sexual, resultam em 
desequilíbrio na proliferação 
bacteriana e agressão ao epitélio de superfície. Esses 
mesmos fatores são também responsáveis pelo 
surgimento de metaplasia 
escamosa. Nas áreas de metaplasia escamosa, 
especialmente na imatura, quase sempre existe infiltrado 
inflamatório de mono e 
polimorfonucleares (Figura 18.13), com grau variado de 
atividade, não necessariamente associado a infecção. 
As cervicites podem ser infecciosas ou não infecciosas. As 
não infecciosas são causadas por irritantes de natureza 
química ou mecânica. As cervicites infecciosas são mais 
comumente produzidas por agentes bacterianos, 
seguidas da infecção 
por Candida ou por C. trachomatis. Estas são importantes 
não só pela frequência, mas também por serem fonte de 
doença 
sexualmente transmissível e por causarem infecção 
ascendente. Cervicite bacteriana é reconhecida como 
evento inicial da 
doença inflamatória pélvica e de infecção endometrial, 
estando ainda diretamente relacionada, durante a 
gravidez, com 
abortamento espontâneo, parto prematuro, 
corioamnionite, pneumonia neonatal e septicemia 
precoce nos conceptos. Tanto a 
ectocérvice quanto a endocérvice podem ser 
acometidas, variando os agentes etiológicos. Agentes 
aeróbios ou anaeróbios, às 
vezes em associação, particularmente estafilococos, 
estreptococos e enterococos (Escherichia coli), são os 
mais comuns. 
Infecções por outros microrganismos, como Neisseria 
gonorrhoeae, G. vaginalis, T. pallidum, vírus herpes e do 
papiloma 
humano (HPV), que causam infecções agudas e crônicas 
às vezes graves, são importantes por representarem 
doenças 
sexualmente transmissíveis. 
Nas cervicites agudas, a mucosa é edemaciada, 
eritematosa e friável, podendo haver corrimento 
purulento. Quando o 
processo é muito intenso ou prolongado, surgem úlceras 
e alterações epiteliais degenerativas. Histologicamente, 
há hiperemia, 
edema e infiltrado inflamatório predominantemente 
neutrofílico. Nas crônicas, o infiltrado é constituído 
predominantemente 
por linfócitos, plasmócitos e macrófagos, com formação 
de tecido de granulação e fibrose. Clinicamente, há 
erosões ou 
ulcerações, além de hiperemia pela proliferação vascular. 
Folículos linfoides com centros germinativos evidentes 
podem ser 
vistos (cervicite folicular). 
Inflamações agudas prolongadas ou crônicas, infecciosas 
ou não, às vezes com erosão, podem estar 
acompanhadas de 
alterações reacionais do epitélio endocervical ou 
escamoso, denominadas atipias de reparo, que podem 
ser confundidas com 
as lesões precursoras do câncer cervical. Tais atipias são 
caracterizadas por desorganização do epitélio, que 
apresenta 
exocitose leucocitária e atipias nucleares. Figuras de 
mitose típicas em células basais e parabasais podem ser 
identificadas, 
sendo a maturação celular mantida nas porções 
superficiais do epitélio. As células endocervicais podem 
exibir perda do 
conteúdo de muco. 
Outra alteração epitelial reacional, focal ou difusa, 
observada comumente em inflamações crônicas e 
expressa por área 
branca e espessa ectocervical, corresponde à 
ceratinização do epitélio (epidermização). Nesses casos, 
encontra-se acentuada 
hiperceratose, em que as células podem ou não conter 
núcleos picnóticos (paraceratose). O processo é 
acompanhado de 
acantose irregular, com formação de camada granulosa. 
Prolapso uterino é a causa principal de lesões difusas; 
porém, na 
maioria dos casos, a causa da epidermização não é 
conhecida. Hiperceratose e paraceratose podem ocorrer 
também em lesões 
precursoras e no carcinoma cervical invasor. Tais 
alterações cervicais podem ser diagnosticadas em 
esfregaços citológicos 
para rastreamento de neoplasia. 
Pólipo endocervical 
Pólipo endocervical é lesão relativamente comum e mais 
frequente em multíparas, sobretudo entre 40 e 60 anos 
de idade. 
Os pólipos formam-se no canal endocervical e aparecem 
como lesões geralmente pediculadas (mas podem ser 
sésseis), de 
forma alongada ou arredondada, com superfície 
esponjosa ou lisa e coloração róseo-avermelhada devida 
à intensa 
vascularização (Figura 18.15 A). Os pólipos endocervicais 
podem ser facilmente identificados ao exame direto, não 
raro se 
exteriorizando pelo OE; medem de poucos milímetros 
até 2 a 3 cm na maior dimensão, ou mais raramente 
formam massa 
volumosa, que pode simular neoplasia maligna. 
Clinicamente, os pólipos podem estar associados a 
inflamação e causar 
sangramento ou corrimento vaginal. Podem ser 
removidos por curetagem ou por exérese cirúrgica. 
À microscopia, o pólipo apresenta padrões diversos, 
desde o predomínio de hiperplasia glandular, sem 
atipias, até 
proliferação do estroma, que geralmente é bem 
vascularizado (Figura 18.15 B). Coexistem inflamação 
crônica e áreas de 
metaplasia escamosa. Pólipos no istmo podem conter 
glândulas endometriais, sendo denominados pólipos 
mistos. Apesar de 
inócuos, os pólipos endocervicais podem eventualmente 
ser sede de lesões precursoras ou de carcinoma. Pólipos 
com 
alterações carcinomatosas devem ser distinguidos de 
adenocarcinomas polipoides. No diagnóstico diferencial, 
outras lesões 
poliposas devem também ser consideradas, como pólipo 
decidual, hiperplasia endocervical microglandular, tecido 
de 
granulação, leiomioma, adenomioma, papiloma 
escamoso, condiloma acuminado e granuloma piogênico. 
Figura 18.15 A. Pólipo endocervical com superfície 
irregular, brilhante, de aspecto esponjoso, com pedículo 
próximo ao 
istmo, ocupando o canal en-docervical. B. Corte 
histológico de pólipo mostrando revestimento de epitélio 
colunar 
mucossecretor e proliferação de glândulas e estroma 
endocervicais, sem atipias. O estroma é ricamente 
vascularizado. 
■ Carcinoma de células escamosas 
O carcinoma de células escamosas (CCE), que é a 
neoplasia do colo uterino mais frequente (85% das 
neoplasias 
cervicais), tem enorme impacto na saúde das mulheres, 
pois, além da sua alta prevalência, acomete 
predominantemente 
mulheres jovens, em idade fértil e produtiva. 
Há cerca de 50 anos, o CCE representava a primeira causa 
de morte por neoplasia maligna em mulheres em várias 
partes 
do mundo, despertando esforços e ações na tentativa de 
se conhecer melhor a doença, diagnosticá-la em uma 
fase mais 
precoce e minimizar suas consequências. Hoje, o CCE é 
um dos mais estudados e conhecidos cânceres humanos, 
sendo bem 
estabelecidos os fatores de risco e as lesões precursoras, 
cujo diagnóstico pode ser feito precocemente, 
diminuindo a 
morbidade e a mortalidade, com real possibilidade de 
cura. 
Apesar da sua localização interna, o colo uterino é um 
órgão de fácil acesso para exame, permitindo manuseio 
sob 
observação direta, com a possibilidade de abordagem de 
lesões suspeitas por meio do estudo de esfregaços de 
células – teste 
de Papanicolaou (exame citopatológico) – ou biópsias 
(exame anatomopatológico) dirigidas por colposcopia. 
Nos EUA, O CCE representa a 14a causa de morte por 
neoplasia maligna em mulheres. Considerando-se a 
população 
mundial, o câncer do colo uterino é atualmente o quarto 
tipo de câncer mais frequente em mulheres, sendo 
responsável, a cada 
ano, por aproximadamente 500 mil casosnovos, 84% 
destes em países menos desenvolvidos. 
No Brasil, estima-se cerca de 15 mil novos casos em 2014, 
com 15 casos previstos para cada 100 mil mulheres. A 
redução na mortalidade por esse câncer pode ser 
alcançada mediante rastreamento de mulheres entre 25 
e 65 anos de idade, 
por meio do teste de Papanicolaou e tratamento das 
lesões precursoras. Para os próximos anos, espera-se que 
esse quadro 
possa se modificar, desde que sejam mantidas a 
organização e a ampliação de campanhas, a difusão de 
informações sobre a 
doença e sua prevenção e o acesso das mulheres aos 
serviços de saúde para a conduta adequada. 
No início do século 20, a observação das semelhanças 
morfológicas entre as células do carcinoma do colo 
uterino 
invasor e as células de áreas adjacentes ao tumor, 
diferindo das primeiras apenas pela ausência de invasão, 
representou o 
marco inicial na identificação das chamadas lesões 
precursoras do CCE. Broders, em 1932, reintroduziu o 
conceito de 
carcinoma in situ (CIS) para designar a neoplasia epitelial 
restrita ao epitélio de superfície, postulado no final da 
década de 
1910 por Schottlander e Kermauner. Estudos posteriores 
revelaram haver correlação temporal e espacial entre tais 
lesões 
restritas ao epitélio e o câncer invasor, mostrando que, 
em porcentagem significativamente alta de casos e após 
período 
variado, de meses a anos, o CCE invasor surgia em áreas 
de CIS. A identificação de um precursor do câncer 
avançado do colo 
uterino, por sua vez, estimulou a discussão sobre a 
possibilidade de se desenvolver um método de triagem 
populacional eficaz 
para detecção precoce da lesão ainda como CIS, 
interferindo na sua evolução. Esse objetivo foi logo 
alcançado (ver adiante). 
O termo displasia foi introduzido para descrever 
alterações morfológicas no epitélio escamoso e nas 
células epiteliais 
de esfregaços cervicais caracterizadas por distúrbios da 
polaridade e da diferenciação celulares, com atipias, não 
raramente estendendo-se ao epitélio de superfície 
glandular, mas sem invasão. Segundo essa definição, as 
displasias 
poderiam ser graduadas como discreta (leve), moderada 
ou acentuada, de acordo com o grau de alterações 
citológicas e 
arquiteturais do epitélio afetado. 
Na década de 1970, com a aplicação da microscopia 
eletrônica e de técnicas de biologia molecular, os avanços 
nos 
conhecimentos sobre a etiopatogênese do câncer 
cervical foram ainda maiores, particularmente pelo 
encontro de partículas do 
vírus do papiloma humano (HPV) em células displásicas e 
neoplásicas. 
Muitos dos avanços obtidos na abordagem do câncer 
cervical podem ser creditados a George N. Papanicolaou, 
que, em 
1917, inaugurou um novo método de diagnóstico de 
tumores pelo estudo citológico, simples, de baixo custo e 
de boa eficácia, 
que passou a ser utilizado como triagem populacional. 
Assim, como está hoje fartamente provado, o câncer 
invasor é 
precedido por lesões precursoras que determinam 
alterações celulares detectáveis pela citologia 
cervicovaginal. O 
diagnóstico precoce dessas lesões em programas de 
triagem (teste de Papanicolaou) permite seu tratamento 
antes de elas 
evoluírem para câncer. 
Etiopatogênese 
Estudos epidemiológicos e clínicos mostram que o câncer 
do colo uterino comporta-se como uma doença 
sexualmente 
transmissível e é mais frequente em mulheres de baixa 
condição socioeconômica, fatores esses responsáveis 
pelo aumento da 
sua incidência em muitos países subdesenvolvidos. Além 
disso, o câncer é mais comum em mulheres que têm 
vários 
parceiros, naquelas com início precoce da vida sexual 
(particularmente antes de 16 anos de idade) e em 
multíparas. Nesses 
casos, há associação com atividade sexual intensa e 
infecções ginecológicas frequentes. Na busca de 
possíveis agentes 
etiológicos para o câncer de transmissão sexual, foram 
investigados os vários agentes infecciosos responsáveis 
por cervicites 
recorrentes, merecendo destaque o HPV. 
Vírus do papiloma humano 
Os HPVs são os agentes causadores de verrugas genitais 
(Figura 18.16 A), denominadas condiloma acuminado, 
cujo 
termo origina-se do grego kondulos (côndilo) e do latim 
acuminare (tornar pontudo). Tais lesões são 
reconhecidas desde a 
Antiguidade como doenças sexualmente transmissíveis. 
Em meados do século 20, partículas virais foram 
identificadas nas 
células do condiloma por meio da microscopia eletrônica. 
Figura 18.16 A. Papiloma escamoso, com hiperplasia e 
projeção do epitélio, formando eixo conjuntivovascular 
(papilas). B. 
Corte histológico do colo uterino com atipias 
coilocitóticas. 
Em 1956, Koss e Durfee relataram o achado da chamada 
atipia coilocitótica em células de esfregaços vaginais. Do 
grego koilos (buraco), coilocitose refere-se à vacuolização 
perinuclear em células escamosas, associada a alterações 
nucleares (Figura 18.16 B). Cerca de 20 anos mais tarde, 
Meisels e Purola correlacionaram tais alterações à 
infecção pelo 
HPV, ao observarem semelhanças morfológicas entre os 
coilócitos (células com alterações coilocitóticas) e as 
células do 
condiloma, nas quais se encontra DNA do vírus. Surgia, 
assim, a associação entre infecção pelo HPV e neoplasia 
cervical. 
O HPV é um vírus DNA da família Papillomaviridae, que 
atualmente inclui 118 genótipos distintos (com base na 
sequência do DNA) capazes de infectar a espécie 
humana. Por meio de estudos de biologia molecular, são 
conhecidos mais de 
40 tipos que infectam células da região anogenital. Todos 
os HPV são epiteliotróficos (pele e mucosas), podem 
induzir 
proliferação epitelial (formação de papilomas) e 
dependem da célula infectada para sua replicação. 
Considerando-se a 
população mundial, estima-se em 80% o risco de infecção 
em pessoas com vida sexual ativa e que 50% dos 
indivíduos sejam 
portadores do vírus. Estudos de biologia molecular 
mostram que o HPV pode ser detectado no colo uterino 
em 2 a 20% da 
população feminina mundial. 
Os principais elementos que atribuem ao HPV papel 
etiológico das lesões proliferativas do epitélio escamoso 
e do 
carcinoma cervical são: 
■ O HPV é comprovadamente um agente transmissível 
sexualmente (o CCE do colo uterino comporta-se como 
doença sexualmente transmissível 
■ A faixa etária das mulheres que se infectam com o HPV 
coincide com a época do surgimento das lesões 
precursoras, anterior ao desenvolvimento do câncer 
■ A alta incidência de carcinoma cervical em mulheres 
cujos parceiros têm história de câncer do pênis ou 
possuem 
condilomas penianos 
■ Nas lesões malignas, o DNA viral encontra-se integrado 
ao DNA do hospedeiro 
■ A inoculação experimental do vírus em coelhos produz 
tumores cutâneos. 
O comportamento das lesões induzidas pelo vírus 
depende de fatores relacionados com o HPV e com o 
hospedeiro, como 
o tipo de vírus envolvido, a região geográfica, a carga viral 
e os fatores relacionados com a imunidade do indivíduo. 
Os tipos 
16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 
70, ditos HPV de alto risco, estão mais associados a 
displasia 
moderada ou acentuada, carcinoma in situ e carcinoma 
invasor. O HPV 16 é o mais prevalente, sendo encontrado 
em 50 a 
60% dos casos de carcinoma cervical, seguido pelo HPV 
18, responsável por cerca de 10% dessas lesões. As 
células 
infectadas são, em sua maioria, aneuploides e, portanto, 
com fenótipo neoplásico. Coilocitose pode ser 
encontrada, mas sua 
frequência é inversamente proporcional ao grau de 
transformação do epitélio. Outros tipos, como 6, 11, 42, 
43 e 44, 
considerados HPV de baixo risco, induzem nas células a 
formação de novas partículas virais; quando surgem 
distúrbios da 
proliferação e diferenciação celulares, estes são 
geralmente mais discretos, como displasia leve. Nesses 
casos, as células 
infectadas sãodiploides ou poliploides. 
O HPV é um vírus de DNA de fita dupla, circular, contendo 
cerca de 8.000 pares de base (Figura 18.17), cuja 
replicação 
depende da célula do hospedeiro. O genoma viral é 
dividido em três regiões: (a) não codificante (sequência 
anterior 
regulatória), com 400 a 1.000 pares de base, referida 
como longa região controladora (LCR); esta região 
contém o promotor 
P97, ao longo do qual há sequências ativadoras e 
silenciadoras que regulam a replicação do DNA; (b) região 
precoce (E), 
com as sequências que codificam as proteínas E1, E2, E4, 
E5, E6 e E7, envolvidas na replicação viral e na 
oncogênese; (c) 
região tardia (L), que codifica as proteínas estruturais L1 
e L2 do capsídeo viral 
Figura 18.17 Conformação do DNA do HPV. 
A transmissão do vírus se dá primariamente por contato 
direto, em geral por atividade sexual, podendo a 
contaminação 
ocorrer também pela passagem do concepto pelo canal 
de parto. Transmissão pode ocorrer também por fomitos, 
por 
exposição prolongada a roupas contaminadas e pela via 
vertical. O risco de contágio aumenta em pessoas com 
vários 
parceiros sexuais e quando os parceiros têm múltiplos 
parceiros. O uso de preservativo pode não prevenir o 
contágio, já que a 
transmissão pode se dar por contato com os lábios, o 
escroto, a mucosa anal e outras superfícies 
contaminadas. O HPV é mais 
comum em mulheres sexualmente ativas entre 18 e 30 
anos, com pico de infecção entre 20 e 24 anos e redução 
marcante da 
prevalência após 30 anos, podendo haver um pico 
secundário na perimenopausa. O câncer é mais comum 
em mulheres com 
mais de 35 anos, o que sugere infecção precoce, de 
progressão lenta. 
O HPV infecta o epitélio escamoso, particularmente 
células basais (imaturas e com capacidade replicativa) ou 
células de 
metaplasia escamosa; abrasões ou microerosões no 
epitélio facilitam a infecção das células basais (Figura 
18.18), que são 
capazes de se replicar e que constituem o reservatório do 
vírus. O entendimento do ciclo viral e dos padrões de 
infecção, 
esquematizados na Figura 18.19, ajuda a compreender os 
mecanismos envolvidos na patogênese do câncer do colo 
uterino. 
Após penetrar na célula por meio de receptor, o vírus 
pode causar: 
■ Infecção latente, inativa ou não produtiva. Dentro da 
célula, o DNA viral dirige-se ao núcleo, onde permanece 
na 
forma epissomal. O DNA do vírus é replicado como 
unidade extracromossômica durante a divisão celular, 
mas não 
há formação de novas partículas virais (os outros genes 
virais não são expressos) nem se formam lesões macro 
ou 
microscópicas 
■ Infecção ativa ou produtiva. O DNA viral integra-se, em 
pequeno grau, ao genoma da célula e é replicado 
independentemente do DNA celular. Os genes virais são 
expressos e proteínas do vírus são sintetizadas, 
formandose 
novas partículas virais, que são liberadas nas camadas 
superficiais do epitélio. Se a infecção é prolongada (como 
acontece com os vírus de alto risco) e a carga viral é alta, 
pode haver integração persistente do DNA viral ao DNA 
celular. Como a integração bloqueia os genes precoces E6 
e E7 do vírus, não há formação de novas partículas 
virais, enquanto as proteínas E6 e E7 são sintetizadas em 
grande quantidade. Como E6 e E7 são oncoproteínas, 
ocorre transformação celular. Morfologicamente, 
surgem alterações displásicas no epitélio, as quais podem 
evoluir 
para carcinoma in situ e, depois, para câncer invasor. 
Figura 18.18 Infecção pelo HPV no colo uterino. A 
infecção ocorre sobretudo em células escamosas 
imaturas (basais), 
especialmente na zona de transformação. Erosões ou 
microfraturas no epitélio favorecem a infecção das 
células basais. Estas 
têm capacidade replicativa e constituem o reservatório 
do vírus. 
Figura 18.19 Esquema sobre a infecção pelo HPV. Após o 
vírus penetrar na célula, o DNA viral dirige-se ao núcleo, 
onde 
pode: (1) replicar-se, mas sem produzir as proteínas virais 
e, portanto, sem formar novas partículas virais (in-fecção 
inativa); 
(2) integrar-se ao DNA celular. As proteínas virais são 
expressas e, junto com o DNA do vírus, formam-se novas 
partículas 
virais, que são eliminadas da célula (infecção ativa). 
Quando a integração é persistente e se o vírus é de alto 
risco, são 
produzidas as oncoproteínas E6 e E7, que inativam as 
proteínas pRB e p53. 
Os HPVs de alto risco distinguem-se dos de baixo risco 
especialmente pelo seu estado físico e pela expressão 
dos genes 
E6 e E7: os HPV de alto risco geralmente se integram ao 
DNA celular, enquanto os HPVs de baixo risco 
permanecem na 
forma epissomal. A integração do DNA viral ao DNA da 
célula pode interromper a transcrição ou deletar a 
sequência E2. 
Como a proteína E2 inibe a expressão dos genes E6 e E7, 
a falta de E2 permite a síntese aumentada dessas duas 
oncoproteínas, responsáveis por lesões precursoras e 
pelo câncer anogenital. Em infecções por HPV de baixo 
risco (os tipos 
6 e 11 são os mais prevalentes), sem integração ao DNA 
celular, surge o condiloma acuminado, inclusive no 
períneo e nas 
regiões anal e perianal. 
Alguns mecanismos explicam o descontrole na 
proliferação das células infectadas (Figura 18.19). A 
proteína E6 do HPV 
liga-se à p53, marcando-a para degradação em 
proteassomos. Como a p53 reduz a progressão do ciclo 
celular, estimula a 
apoptose e favorece o reparo do DNA, estas funções 
ficam abolidas. Com isso, a célula perde o controle 
indispensável à sua 
normalidade. Além disso, a E6 aumenta da expressão da 
telomerase, reduzindo a senescência celular. A proteína 
E6 dos HPVs 
de baixo grau não se liga à p53 em níveis detectáveis e 
não afeta a estabilidade desta em estudos in vitro. 
A proteína E7 liga-se à forma hipofosforilada da proteína 
do retinoblastoma (pRB). Tal ligação desfaz o complexo 
formado entre a pRB e o fator de transcrição E2F; a 
liberação do E2F estimula a transcrição de genes cujos 
produtos são 
necessários para as células entrarem na fase S do ciclo 
celular (ver Figuras 8.2 e 10.28). A proteína E7 pode ainda 
associarse 
a outras proteínas celulares envolvidas no ciclo celular, 
como a ciclina E. O efeito final é o estímulo à síntese de 
DNA e à 
proliferação celular. A proteína E7 dos HPV de baixo grau 
liga-se à pRB com menor afinidade. 
Em síntese, aumento de E6 e E7 bloqueia a ação de p53 
e pRB, o que resulta em instabilidade genômica nas 
células 
epiteliais e aumenta a replicação celular. Em 
consequência, a célula acumula mais e mais danos no 
DNA, que não são 
reparados. O acúmulo de mutações que surgem ao acaso 
(evento aditivo) ao longo do tempo contribui para a 
transformação 
celular. 
A progressão para o câncer ocorre 10 a 20 anos depois da 
infecção. Algumas lesões podem evoluir mais 
rapidamente, 
em até um ou dois anos. Ao que tudo indica, infecção 
pelo HPV sozinha não é suficiente para explicar todos os 
eventos da 
carcinogênese. Fatores exógenos e endógenos devem 
atuar em conjunto com o vírus na progressão das lesões. 
Entre os fatores 
associados ao vírus, tipo viral, coinfecção por mais de um 
tipo, variantes de HPV, carga viral e taxa de integração 
são os mais 
importantes. O número de partículas virais correlaciona-
se diretamente com a gravidade da doença, sendo carga 
maior 
geralmente encontrada na infecção pelo HPV 16. A 
oncogenicidade de variantes específicas de HPV pode ser 
diferente de 
acordo com a região geográfica e com os grupos étnicos. 
Com base em variações nas sequências dos genes do HPV 
16, são 
conhecidos cinco grupos filogenéticos de ocorrência 
natural: E (europeu), As (asiático), AA (ásio-americano), 
Af1 (africano 
1) e Af2 (africano 2); variantes europeias têm maior 
atividade transcricional. Fatores relacionados ao 
hospedeiro referem-se 
à resposta imunitária, a hábitos/condiçõesde vida 
(especialmente tabagismo, vários parceiros, 
multiparidade) e a coinfecção 
com HIV ou outros agentes sexualmente transmissíveis. 
No colo uterino, as lesões proliferativas são de dois tipos: 
(1) lesões precursoras (neoplasia intraepitelial cervical); 
(2) 
carcinoma invasor. 
Lesões precursoras 
O conhecimento das lesões precursoras do câncer 
cervical tem enorme importância, pois são alterações 
facilmente 
identificadas morfologicamente que podem ser 
diagnosticadas antes de ocorrer invasão e disseminação 
da neoplasia. 
Ao exame clínico, as lesões causadas pelo HPV podem ser 
planas (condiloma plano), suspeitadas à colposcopia, ou, 
mais raramente, espiculadas (condiloma acuminado). 
Tais lesões, que são duas vezes mais comuns no lábio 
anterior do que 
no posterior (seguindo a frequência da ectopia), foram 
denominadas por Richart, em 1967, NIC (neoplasia 
intraepitelial 
cervical), podendo ser NIC I, II e III. NIC I corresponde à 
displasia leve, enquanto a NIC II, à displasia moderada. 
Como nem 
sempre é possível distinguir displasia acentuada de CIS e 
como ambas as lesões têm comportamento semelhante, 
displasia 
acentuada e CIS são considerados em uma mesma 
categoria, a NIC III. 
Anos mais tarde, surgiu o sistema de Bethesda, proposto 
para incorporar os avanços do conhecimento sobre a 
carcinogênese cervical e para introduzir terminologia 
histológica uniforme, correlacionando os aspectos 
citológicos com os 
histológicos. Esse sistema, que é utilizado amplamente 
no mundo todo, divide as lesões em dois grupos: (a) 
lesões 
intraepiteliais cervicais de baixo grau (LSIL, low grade 
squamous intraepithelial lesion), que correspondem à 
NIC I. As 
alterações epiteliais indicativas de infecção pelo HPV 
(alterações coilocitóticas), mesmo sem displasia, são 
consideradas 
lesões de baixo grau; (b) lesões intraepiteliais cervicais de 
alto grau (HSIL, high grade intraepithelial lesion), que se 
referem às NIC II e III e ao CIS. O Quadro 18.2 relaciona 
os principais sistemas de classificação das lesões 
precursoras do 
carcinoma cervical. 
Nos exames citológicos cervicais, existe uma outra 
categoria de alterações, denominada atipias celulares de 
significado 
indeterminado (ASCUS, atypical squamous cells of 
undetermined significance), introduzida para designar 
lesões limítrofes 
ou de classificação incerta. O diagnóstico de ASCUS pode 
corresponder, portanto, a alterações reacionais ou 
inflamatórias ou 
a lesões proliferativas. 
Em 2001, o sistema Bethesda foi modificado para 
incorporar outros conhecimentos adquiridos pelos novos 
métodos de 
rastreamento por testes moleculares e pelos avanços no 
entendimento do câncer cervical. O diagnóstico das 
anormalidades em 
células escamosas vistas em exames citológicos baseia-se 
em quatro categorias: (1) ASC (células escamosas 
atípicas), com 
dois subtipos: ASCUS (atipias escamosas de significado 
incerto, incluindo-se as anormalidades sugestivas de 
lesão de baixo 
grau) e ASC-H (atipias em células escamosas não sendo 
possível excluir lesão de alto grau); (2) LSIL, que 
corresponde à NIC 
I; (3) HSIL, que corresponde às NIC II e III; (4) carcinoma 
de células escamosas. A categoria ASCUS da classificação 
anterior foi modificada por causa das dificuldades na sua 
aplicação. 
Quadro 18.2 Sistemas de classificação morfológica das 
lesões precursoras e do carcinoma cervical 
Sistema 
Bethesda 
Classificação de 
Richart 
Aspectos 
morfológicos Significado clínico 
Lesão de 
baixo grau NIC I 
Efeito citopático 
do HPV 
Displasia discreta 
Infecção por HPV de baixo risco e progressão 
incomum para CCE 
Displasia 
Lesão de alto 
grau 
NIC II 
NIC III 
NIC III 
moderada 
Displasia 
acentuada 
Carcinoma in situ 
Infecção por HPV de alto risco e progressão 
frequente para CCE 
Aspectos morfológicos 
Histologicamente, as lesões precursoras apresentam 
distúrbios da proliferação e maturação celulares, perda 
da 
estratificação do epitélio e atipias variadas. O epitélio 
escamoso normal, sem atipias, está mostrado na Figura 
18.20 A. 
Na displasia leve (Figura 18.20 B), as alterações celulares 
estão presentes no terço basal do epitélio, onde se 
observam 
proliferação com atipias celulares discretas e alterações 
da polaridade das células. Na displasia moderada (Figura 
18.20 
C), as atipias e os distúrbios da polaridade e da 
diferenciação celulares são mais intensos e alcançam 
metade da 
espessura do epitélio; figuras de mitose são mais 
frequentes, inclusive acima da camada basal. Na displasia 
acentuada 
(Figura 18.20 D), as alterações são ainda mais evidentes, 
atingindo praticamente toda a es-pessura do epitélio; 
figuras de 
mitose, típicas e atípicas, são mais comuns. À medida que 
a lesão progride, intensificam-se as atipias nucleares e 
aumenta a relação núcleo/citoplasma. A diferenciação 
entre displasia acentuada e CIS (Figura 18.20 D e E) 
baseia-se no 
encontro, na primeira, de algum grau de diferenciação 
ainda preservada na camada mais superficial do epitélio. 
As 
lesões podem estender-se ao canal cervical e atingir o 
epitélio escamoso não me-taplásico. Achado importante 
na 
infecção pelo HPV é a coilocitose, em que as células 
escamosas, além de atipias nucleares, mostram efeito 
citopático 
(halos claros perinucleares). Como se trata de lesão 
espectral, em um mesmo caso podem ser encontradas 
lesões em 
vários estágios evolutivos (Figura 18.20 F). No epitélio 
displásico, as células superficiais expressam o antígeno 
Ki-67 
(marcador de divisão celular) e há superexpressão de p16 
(Figura 18.21), um inibidor de CDK (cinase dependente de 
ciclina); p16 é marcador de infecção pelo HPV e indicador 
de integração do DNA viral ao DNA celular e de expressão 
da proteína E7 (sinal de maior risco de progressão). 
Ambos os marcadores podem ser detectados pela 
imunohistoquímica. 
A maioria das alterações celulares induzidas pelo HPV é 
transitória: 90% delas regridem espontaneamente em 12 
a 
36 meses, pela renovação do epitélio e por eliminação do 
vírus pelo sistema imunitário. Regressão é inversamente 
proporcional à gravidade da lesão. O maior risco de 
progressão se dá nas lesões de alto grau, que é de 10%. 
Figura 18.20 A. Epitélio escamoso normal. B. Displasia 
leve (NIC I). Proliferação e atipias do epitélio no terço 
basal; 
nessa região, há perda da polaridade e da maturação das 
células. A metade superficial do epitélio é normal. C. 
Displasia 
moderada (NIC II). As atipias estão presentes também no 
terço médio do epitélio. D. Displasia acentuada (NIC III). 
Distúrbios acentuados de proliferação e diferenciação 
das células escamosas em quase toda a espessura do 
epitélio. 
Notar pleomorfismo celular, hipercromasia nuclear e 
figuras de mitose. E. Carcinoma in situ (NIC III). 
Hipercelularidade, perda da polarização e atipias 
celulares em toda a espessura do epitélio, estendendo-se 
por superfície 
às glândulas endocervicais. F. Padrão espectral da lesão 
intraepitelial escamosa numa mesma região, de displasia 
leve 
(1), moderada (2), acentuada (3) a carcinoma in situ (4). 
A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 
(FIGO) reconhece ainda uma outra entidade que 
antecede o 
carcinoma invasor, denominada carcinoma microinvasor 
(CMI, Figura 18.22). Trata-se também de neoplasia pré-
clínica, 
de dimensões microscópicas, que, além dos achados 
histológicos de CIS, apresenta focos de invasão 
superficial no 
estroma, medindo até 5 mm de profundi- dade a partir 
da membrana basal do epitélio de superfície ou glandular 
e até 7 
mm de extensão superficial, sem confluência de focos. O 
CMI tem baixo índice de metástases em linfonodos 
regionais e 
pouca tendência a recidiva. O CMI é encontrado em faixa 
etária semelhante à do câncer invasor e também é lesão 
diagnosticadaà colposcopia, por exame citológico ou 
através de biópsia cervical. 
Figura 18.21 Epitélio escamoso com positividade forte e 
difusa, nuclear e citoplasmática, para p16. 
Figura 18.22 Carcinoma com invasão mínima 
(microinvasor). Para ser classificada nesta categoria a 
lesão não pode ter 
infiltração em profundidade maior que 5 mm e/ou 
extensão superficial maior que 7 mm. 
Carcinoma invasor 
O carcinoma de células escamosas (CCE) invasor do colo 
uterino ainda constitui neoplasia maligna frequente no 
Brasil, 
sobretudo em algumas regiões, ao contrário de muitos 
outros países, onde, graças aos bem-sucedidos 
programas de atenção à 
saúde, as lesões precursoras são detectadas 
precocemente e o tratamento eficaz pode ser feito antes 
de aparecer a invasão. O 
carcinoma invasor incide preferencialmente entre a 
terceira e a quinta décadas de vida, com pico entre 40 e 
45 anos. 
Aspectos clínicos 
As displasias cervicais e o CIS não têm sintomatologia 
própria e são reconhecidos por exame citológico ou 
colposcopia. 
Nos casos suspeitos, é feita biópsia da lesão. No 
carcinoma invasor, os sintomas dependem do tamanho 
do tumor e do 
estadiamento. As lesões pequenas são assintomáticas. 
Nas lesões maiores e com extensão extracervical, as 
pacientes queixamse 
de corrimento, sangramento genital e dispareunia; 
especialmente nos casos avançados, pode ser detectada 
lesão que 
deforma ou destrói o colo uterino. A extensão do tumor 
ao corpo do útero e aos paramétrios resulta em 
diminuição da 
mobilidade do órgão ou provoca aderências a estruturas 
vizinhas. A extensão à pelve pode causar dor ciática e, 
com o 
acometimento dos linfáticos, linfedema das 
extremidades. A infiltração da parede vesical pode 
provocar hematúria e infecção 
urinária. 
Aspectos morfológicos 
O carcinoma de células escamosas precoce apresenta-se 
como área endurecida ou pequena úlcera elevada. No 
carcinoma avança-do, há três padrões de crescimento: 
(1) exofítico, caracterizado por massa polipoide, 
verrucosa ou 
papilífera que se projeta na luz vaginal; é o tipo de melhor 
prognóstico (Figuras 18.23 e 18.24); (2) ulcerado, de pior 
prognóstico; (3) endofítico, que acomete inicialmente o 
canal endocervical; pode ser nodular, crescendo na luz do 
canal 
endocervical, ou ulcerado, mais agressivo, com 
infiltração precoce da parede uterina e extensão aos 
paramétrios, razão 
pela qual tem pior prognóstico. Nesses casos, o aspecto 
da ectocérvice pode até ser normal. O estadiamento do 
carcinoma cervical está resumido no Quadro 18.3. 
Microscopicamente, trata-se de carcinoma de células 
escamosas, com aspecto morfológico que varia em 
função do 
padrão de crescimento, do tipo celular e do grau de 
diferenciação. As células neoplásicas formam linguetas, 
cordões e 
ninhos que infiltram o es-troma. HPV está presente em 
praticamente todos os casos. O tumor pode ser dos tipos 
usual ou 
variantes. De acordo com a extensão da diferenciação 
escamosa, o CCE por ser classificado como bem, 
moderadamente 
ou pouco diferenciado. Os tumores bem diferenciados 
(grau 1) têm abundante produção de ceratina, com 
frequentes 
pérolas córneas (Figura 18.25). Nos tumores 
moderadamente diferenciados (grau 2), as células são 
mais pleomórficas, 
com menor ceratinização individual e pérolas córneas 
mais escassas, enquanto nos tumores pouco 
diferenciados (grau 3) 
o pleomorfismo celular é acentuado, o índice mitótico é 
alto e as áreas de necrose são frequentes, sendo difícil 
identificar ceratinização. Entre as variantes do CCE, a 
mais importante é o carcinoma basaloide, que é bastante 
agressivo e tem alto grau de malignidade; o tumor é 
formado por massas de células imaturas do tipo basal, 
que formam 
ninhos geralmente com necrose central. 
Figura 18.23 Carcinoma do colo uterino. Lesão elevada, 
ulcerada, iniciada na JEC, acometendo o lábio posterior. 
(Cortesia do Dr. César Augusto Bueno dos Santos, Belo 
Horizonte-MG.) 
Figura 18.24 Carcinoma do colo uterino, do tipo exofítico, 
com destruição do lábio posterior. (Cortesia do Dr. Paulo 
Guilherme Oliveira Sales, Belo Horizonte-MG.) 
Figura 18.25 Carcinoma de células escamosas invasor, 
bem diferenciado, com formação de pérolas córneas. 
Quadro 18.3 Estadiamento do carcinoma do colo uterino 
segundo a Federação Internacional de Ginecologia e 
Obstetrícia (2000) 
Estádio 
0 Carcinoma in situ (carcinoma pré-invasivo) 
Estádio 
I 
Carcinoma confinado ao colo uterino 
Ia 
Carcinoma invasivo por diagnóstico microscópico 
Ia1 Infiltração em profundidade menor que 3 mm, com 
extensão superficial menor que 7 mm 
Ia2 Infiltração em profundidade maior que 3 mm, porém 
até 5 mm, com extensão superficial 
menor que 7 mm 
Ib 
Lesão identificável macroscopicamente e confinada à 
cérvice, incluindo-se as lesões maiores que 
Ia2 
Ib1 Lesões menores que 4 cm na maior dimensão 
Ib2 Lesões maiores que 4 cm na maior dimensão 
Estádio 
II 
Carcinoma que se estende além do colo, sem atingir a 
parede pélvica ou o terço inferior da vagina 
IIa Não há infiltração dos paramétrios 
IIb Há extensão aos paramétrios 
Estádio 
III 
Carcinoma que se estende à parede pélvica e/ou 
acomete o terço inferior da vagina. Incluem-se os casos 
associados a hidronefrose ou rim não funcionante, a não 
ser que sejam causados por outro fator 
identificável 
IIIa Não há extensão à parede pélvica, embora exista 
acometimento do terço inferior da vagina 
IIIb Extensão à parede pélvica e/ou presença de 
hidronefrose e/ou de rim não funcionante 
Estádio 
IV 
Carcinoma que se estende além da pelve e/ou se infiltra 
na mucosa do reto ou da bexiga 
IVa Há extensão além da pelve verdadeira e/ou 
infiltração da mucosa do reto e/ou da bexiga 
IVb Há metástases a distância 
Como em tantas outras neoplasias, o maior desafio é o 
diagnóstico das lesões precursoras, que podem ser 
tratadas com 
sucesso antes da progressão para tumor invasivo. No colo 
uterino, isso pode ser feito pelo exame citológico, 
convencional ou 
em meio líquido, ou ambos. Por esse exame, podem ser 
detectadas alterações morfológicas nas células, além de 
a mesma 
amostra servir para testes para detecção e tipagem do 
HPV, o que pode ser feito também em biópsias cervicais. 
DNA do HPV 
pode ser detectado por hibridação in situ, por captura 
híbrida ou por PCR. Com sondas específicas, esses testes 
permitem a 
identificação dos tipos virais mais prevalentes. Além 
desses, sequenciamento do DNA viral também possibilita 
a 
identificação do tipo de HPV. 
O tratamento das lesões precursoras pode ser feito por 
meio de eletrocirurgia de alça (LEEP), crioterapia e 
conização, 
com alto índice de cura, independentemente do método 
utilizado e do grau da lesão. Porém, a dimensão da lesão, 
que se 
correlaciona com maior possibilidade de retirada sem 
margens adequadas, é fator que se associa a recorrência. 
Positividade 
nos testes moleculares de pesquisa do DNA do HPV, 
realizados 12 meses após o tratamento, é fator preditor 
de recidiva e/ou 
doença residual. 
No carcinoma invasor, os fatores que modificam o 
prognóstico são o estadiamento, a idade da paciente e, 
para os 
tumores entre os estádios Ib e IIa, a dimensão, a 
profundidade de infiltração e a presença de invasão 
angiolinfática, que se 
correlacionam com metástases linfonodais e/ou 
sistêmicas. O grau de diferenciação da neoplasia também 
constitui fator 
prognóstico; tumores bem diferenciados são menos 
agressivos e permitem sobrevida maior. 
As metástases se dão preferencialmente por via linfática, 
sobretudo nos linfonodos pélvicos (as cadeias mais 
acometidas 
são as sacrais, ilíacas, para-aórticas e inguinais). 
Metástases hematogênicas em órgãos distantes são 
menos comuns e ocorrem 
nos estádios avançados da doença, afetando qualquer 
órgão, em especial a medula óssea, o fígado