Cirrose Hepática: Tipos, Fisiopatologia e Tratamento

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INTRODUÇÃO
 O presente trabalho abordará a cirrose hepática que é um distúrbio hepático crônico que se caracteriza pela substituição do tecido hepático normal por fibrose difusa, a qual acaba por romper com a estrutura e a função do fígado. Discorrerá sobre os três tipos de cirrose: alcoólica, pós-necrótica e biliar. Abordará a fisiopatologia as manifestações clinicas que aumentam a medida em que a doença evolui. Abordará o tratamento que geralmente se baseia no sintomas apresentados. A assistência de enfermagem que nada mais é do que a maneira como a enfermagem deve assistir esse paciente visando proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente. Englobará os cuidados de enfermagem no pré- intra e pós cirurgico. Sendo esse trabalho desenvolvido com uma abordagem qualitativa tendo por objetivo o desenvolvimento de uma pesquisa exploratória, utilizando a pesquisa bibliográfica com consultas a livros nacionais, seguindo a configuração e a formatação nas normas da ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas)
DEFINIÇÃO DA PATOLOGIA
A cirrose é uma doença crônica que se caracteriza por fibrose difusa que substitui o tecido hepático normal, que rompe com a estrutura e função do fígado. Existem três tipos de cirrose ou cicatrização do fígado: a cirrose alcoólica, a cirrose pós-necrótica e a cirrose biliar.
Na cirrose alcoólica o tecido cicatricial circunda caracteristicamente as áreas porta, é o tipo mais comum de cirrose e é relacionada com maior freqüência ao alcoolismo crônico.
Na cirrose pós-necrótica existem faixas largas de tecido cicatricial que surgem como conseqüência tardia de um surto prévio de hepatite viral aguda.
Na cirrose biliar a cicatrização acontece no fígado ao redor dos dutos biliares, geralmente é o resultado da obstrução biliar crônica e da infecção, é muito menos comum que os outros dois tipos de cirrose.
A cirrose afeta principalmente os espaços porta e periporta do fígado, espaços estes onde os canalículos biliares de cada lóbulo se comunicam para formar os dutos biliares hepáticos, onde então essas áreas se transformam nos sítios de inflamação e a bile espessa e o pus acabam ocluindo os dutos biliares. O fígado tenta formar novos canais biliares que acabam por resultar em um crescimento excessivo de tecido que é constituído na maior parte de dutos biliares recentemente formados e desconectados, que são circundados pelo tecido cicatricial.
FISIOPATOLOGIA
O consumo de álcool é considerado o principal fator etiológico da cirrose, que ocorre com uma freqüência máxima entre os alcoólicos. A ingesta protéica reduzida causa deficiência nutricional da mesma forma que a ingesta excessiva de álcool é o principal fator etiológico no fígado gorduroso e em suas conseqüências, contribuindo assim para a destruição do fígado. Mas a cirrose acomete também pessoas que não consomem álcool e aquelas que consomem uma dieta normal e apresentam elevada ingesta de álcool.
Outros fatores também podem desempenhar algum papel que resulte em cirrose, como a exposição a determinadas substâncias químicas como o tetracloreto de carbono, naftaleno clorinado, arsênico ou fósforo, ou também a esquistossomíase infecciosa. A cirrose afeta um número duas vezes maior de homens em relação a mulheres, muitos pacientes estão entre 40-60 anos de idade e a cada ano mais de 25 mil pessoas morrem por doenças hepáticas e cirrose crônica.
A cirrose alcoólica é caracterizada por episódios de necrose envolvendo as células hepáticas, que ocorre repetidamente durante todo o curso da doença. Essas células hepáticas destruídas são substituídas por tecido cicatricial que acaba por superar o tecido hepático funcionante. Ilhas de tecido normal residual e tecido hepático em regeneração podem se projetar a partir das áreas contraídas o que dá ao fígado seu característico aspecto em prego. Geralmente a doença tem um inicio insidioso e uma evolução protraída, que continua ocasionalmente por um período de 30 anos ou mais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Os sinais e sintomas da cirrose vão aumentando à medida que a doença vai evoluindo e a gravidade das manifestações ajuda a categorizar o distúrbio em duas apresentações principais. A cirrose compensada e a descompensada. Onde a cirrose compensada apresenta sintomas menos graves e freqüentemente vagos, e pode ser descoberta secundariamente a um exame físico rotineiro.São eles febre baixa intermitente; aranhas vasculares; eritema palmar; epistaxe inexplicada; edema de tornozelo; indigestão matutina vaga; dispepsia flatulenta; dor abdominal; fígado firme e aumentado e esplenomegalia.
A cirrose desconpensada apresenta suas características resultando da falha do fígado em sintetizar proteínas, fatores de coagulação e outras substancias e de manifestações da hipertensão porta. São eles ascite; icterícia; fraqueza; desgaste muscular; perda de peso; febre baixa continua; baqueteamento dos dedos; púrpura (devido a contagem diminuída das plaquetas); equimoses espontâneas; epistaxe; hipotensão; pelos corporais escassos; unhas quebradiças e atrofia de gônadas.
Aumento do fígado- no inicio o fígado tende a ser grande e suas células estão carregadas de gordura, mostrando-se firme e apresentando borda pontiaguda perceptível a palpação. A dor abdominal pode estar presente por causa deste aumento recente e rápido do fígado que produz tensão nos revestimentos fibrosos do mesmo. O fígado diminui com a evolução da doença á medida em que o tecido cicatricial contrai o tecido hepático. 
Obstrução porta e ascite- são manifestações tardias que se devem em parte a insuficiência crônica da função hepática e em parte a obstrução da circulação porta. O fígado cirrótico não permite a livre passagem do sangue, e este então reflui para dentro do baço e do trato GI, ficando estes órgãos estagnados com o sangue não funcionando adequadamente. O líquido rico em proteína pode se acumular na cavidade peritoneal produzindo assim a ascite, que pode ser percebida através da percussão para o deslocamento da macicez ou para uma onda de liquido.
Infecção e Peritonite- pode se desenvolver nos pacientes com ascite na ausência de uma fonte intra-abdominal de infecção ou de um abcesso, sendo então essa condição referida como peritonite bacteriana espontânea, e acredita-se que a bacteremia é a mais provável via de infecção
Varizes Gastrintestinais- Por causa da obstrução do fluxo sanguíneo resultante das alterações fibróticas forma-se vasos colaterais no sistema GI e nos desvio do sangue dos vasos porta para dentro dos vasos sanguíneos com pressões menores, em consequencia a isto o paciente apresenta vasos sanguíneos abdominais distendidos e proeminentes, que são visíveis a palpação. O esôfago, estômago parte inferior do reto são sítios comuns de vasos sanguíneos colaterais, esses vasos sangüíneos distendidos formam varizes ou hemorróidas, dependendo de sua localização.Estes vasos não suportam a transportam a alta pressão e volume de sangue impostos pela cirrose e eles podem romper e sangrar.
Edema- sintoma tardio que é atribuído a insuficiência hepática crônica, devido a concentração plasmática reduzida de albumina é que se predispõe o edema, que é generalizado, mas afeta freqüentemente os membros inferiores, superiores a área pré-sacral.
Deficiência de vitamina e anemia- se dá devido a formação, uso e armazenamento inadequados de determinadas vitaminas (A,C e K), os sinais são comuns principalmente as hemorragias associadas à deficiência de vitamina K. O que também contribui para a anemia é a gastrite crônica e a função do trato GI prejudicada, associada com a ingesta nutricional inadequada e função hepática comprometida, resultando em fadiga grave a qual interfere na capacidade de realizar as atividades diárias habituais.
Deterioração Mental- As manifestações adicionais incluem a deterioração da função mental, com encefalopatia hepática iminente e coma hepático, Indica-se então avaliaçãoneurológica incluindo comportamento geral, capacidades cognitivas, orientação para tempo e lugar e padrões de fala do paciente.
TRATAMENTO
 O tratamento geralmente é baseado nos sintomas apresentados, por exemplo, os antiácidos são prescritos para diminuir o desconforto gástrico e minimizar a possibilidade de sangramento GI. Para a melhora no estado nutricional e a cura de células hepáticas lesionadas usa-se os Suplementos vitamínicos e nutricionais.Para que se diminua a ascite pode utilizar os diuréticos poupadores de Potássio (Espironolactona[ Aldactone}, triantereno[Dyrenium] Esses diuréticos são preferíveis a outros agentes diuréticos porque eles minimizam as alterações hidroeletroliticas. Sendo essencial uma dieta adequada e prevenção da ingesta do álcool. Embora a fibrose do fígado cirrótico é irreversível, sua progressão pode ser estancada ou mais lenta com estas medidas.
Alguns estudos mostram que a colchicina um agente antiinflamatório usado para tratamento de gota pode aumentar a duração da sobrevida nos pacientes com cirrose branda a moderada, isso foi observado em pacientes com cirrose alcoólica, sendo a colchicina responsável por reverter os processos fibróticos na cirrose, melhorando assim a sobrevida.
PROCESSO DE ENFERMAGEM: HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
Focaliza o início dos sintomas e a história dos fatores precipitantes, principalmente a ingesta excessiva de álcool, a ingesta nutricional e alterações no estado físico e mental. Onde se avalia e documenta-se os padrões do uso de álcool, como a duração e quantidade. Sendo importante também a documentação de qualquer exposição agentes tóxicos encontrados no local de trabalho ou lazer. A enfermeira deve documentar a exposição a substâncias potencialmente hepatotóxicas (medicamentos, drogas injetáveis ilícitas, inalantes) ou agentes anestésicos gerais.
A enfermeira avalia o estado mental do paciente, a capacidade de realizar um trabalho ou as atividades domiciliares, avalia o estado nutricional que é de primordial importância na cirrose. As relações do paciente com a família, amigos e companheiros podem fornecer alguma indicação sobre a incapacitação secundária ao abuso de álcool e cirrose. 
ASSISTÊNCIA DE ENFRMAGEM
Promovendo repouso: o repouso reduz as demandas sobre o fígado e aumenta o suprimento sanguíneo desse órgão, pois o paciente é suscetível aos perigos da imobilidade inicia-se então esforços para evitar os disturbios respiratórios, circulatórios e vasculares. O peso e balanço hídrico devem ser medidos e registrados diariamente. A oxigenoterapia pode ser necessária na insuficiência hepática para oxigenar as células lesionadas e evitar a destruição de célula adicional. Quando o estado nutricional melhora e a força aumenta a enfermeira encoraja o paciente aumentar gradualmente a atividade.
Melhorando o estado nutricional: Encorajar paciente a se alimentar, pois é tão importante quanto qualquer medicamento, em regra as refeições devem ser pequenas e freqüentes por causa da pressão abdominal exercida por ascite, podendo também ser indicado os suplementos protéicos, mas se o paciente exibe sinais de coma iminente ou progressivo a quantidade de proteína da dieta deve ser diminuída.Restringir sódio para evitar ascite. 
Fornecendo cuidado cutâneo: Fornecer cuidado cutâneo rigorosamente por causa do edema subcutâneo, imobilidade do paciente, icterícia e suscetibilidade aumentada à ruptura e infecção da pele. Mudança de decúbito para evitar ulcera de pressão, usar uma loção suavisante para a pele irritada e hidratar a pele.
Reduzindo o risco de lesão: Instruir o paciente a solicitar a assistência para se levantar do leito, avaliar qualquer lesão por causa da possibilidade de sangramento interno, que se deve a uma coagulação anormal, orientar o paciente a usar barbeador elétrico, escova de dentes com serdas macias, se necessário as grades laterais devem estar em posição e acolchoadas caso o paciente torne-se agitado ou inquieto e a pressão aplicada sobre todos os locais de punção venosa auxiliara a minimizar o sangramento. 
Ensinando o auto cuidado aos pacientes: Orientar e preparar o paciente com cirrose para a alta, focalizando a instrução da dieta e também a exclusão do álcool da mesma. Paciente pode precisar de orientação quanto a referencia para os alcoólicos anônimos, cuidados psiquiátricos ou aconselhamento. Proporcionar instruções por escrito.ensino, reforço e apoio da equipe e dos membros da família. Orientar o paciente sobre a necessidade de aderir por completo o plano terapêutico, incluindo o repouso, alterações no estilo de vida, ingesta nutricional adequada e a eliminação de álcool. Avaliar o progresso do paciente em casa e a maneira pela qual ele e a família lidam com a situação reforçando o ensino e a orientação prévia .
 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ-INTRA E PÓS OPERATÓRIO
O Enfermeiro deve ser capaz de:
Explicar a forma como a cirurgia afeta as necessidades básicas do individuo;
Descrever o processo de cicatrização do ferimento;
Identificar os fatores que tornam a cirurgia mais arriscada em determinado individuo, tanto em geral quanto em relação à cicatrização do ferimento;
Identificar as situações na assistência pré-intra e pós operatório; que requerem imediata intervenção médica ou da enfermagem;
Identificar os problemas comuns que o paciente cirurgico pode apresentar;
Identificar as situações na assistência pré e pós operatório que requerem imediata intervenção médica ou da enfermagem;
Tomar medidas adequadas nessas situações;
Utilizar os princípios importantes na assistência do paciente cirurgico, tanto antes quanto após a cirurgia;
Demonstrar habilidade na execução das seguintes intervenções:
Assistência pré-operatória imediata;
Preparo da pele para a cirurgia;
Assistência pós-operatória imediata e continua;
Troca de curativo estéril;
Aplicação de ataduras;
O enfaixamento de áreas especificas do corpo.
Documentar com exatidão suas observações acerca do paciente cirurgico, bem como as intervenções por ela executadas;
Avaliar a eficácia das suas intervenções de enfermagem.
CONCLUSÃO
Através do presente trabalho conclui-se que a conscientização, a humanização, o respeito ao paciente como também conhecimentos técnicos e cientificos com educação permanente dos profissionais que atuam na Equipe de Saúde é de extrema importância e indispensável para que se consiga alcançar bons resultados. Sendo necessário que a mantenha seu pessoal de enfermagem altamente treinado e em número adequado, pois a responsabilidade quanto a uma vida é muito grande. O diagnóstico precoce da cirrose por ser uma doença crônica também como de qualquer outra patologia é sempre primordial para que se consiga alcançar um bom prognóstico. A equipe necessita de um ótimo gerente supervisor, e também precisa trabalhar, atuar com motivação, consciência de que o paciente necessita de orientações, informações sobre a sua patologia e de qualidade do tratamento a ele indicado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10 ed. vol. 3. Rio de Janeiro: Editora Guanabara e Koogan S.A., 2005. p. 1165-1169
DU GAS, Beverly Witter. Enfermagem prática. 4ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara e Koogan S.A., 1988. p 435-463