Cirrose hepática

Prévia do material em texto

Cirrose hepática 
A cirrose é uma doença crônica caracterizada pela substituição do tecido hepático normal por 
fibrose difusa, que desorganiza a estrutura e a função do fígado. Existem três tipos de cirrose ou 
cicatrização do fígado: 
Cirrose alcoólica, em que o tecido cicatricial circunda tipicamente as áreas portais. É causada mais 
frequentemente por alcoolismo crônico e constitui o tipo mais comum de cirrose 
Cirrose pós-necrótica, em que são observadas faixas largas de tecido cicatricial. Trata-se de um 
resultado tardio de um surto prévio de hepatite viral aguda 
Cirrose biliar, em que a cicatrização ocorre no fígado, ao redor dos ductos biliares. Esse tipo de 
cirrose geralmente resulta de obstrução biliar crônica e infecção (colangite); é muito menos 
comum. 
A parte do fígado principalmente acometida na cirrose consiste nos espaços portal e periporta, em 
que os canalículos biliares de cada lóbulo comunicam-se para formar os ductos biliares hepáticos. 
Essas áreas transformam-se em locais de inflamação, e os ductos biliares ficam ocluídos por bile 
espessada e pus. O fígado procura formar novos canais biliares; em consequência, observa-se um 
crescimento excessivo de tecido, constituído, em grande parte, por ductos biliares recém-formados 
e desconectados, circundados por tecido cicatricial. 
Fisiopatologia 
Vários fatores têm sido implicados na etiologia da cirrose. A déficit nutricional com redução do 
aporte de proteína contribui para a destruição hepática na cirrose, mas o consumo excessivo de 
bebidas alcoólicas constitui o principal fator etiológico na esteatose hepática e suas consequências. 
No entanto, a cirrose também pode ocorrer em indivíduos que não consomem bebidas alcoólicas 
e naqueles que consomem uma dieta normal e apresentam alto consumo de bebidas alcoólicas. 
Alguns indivíduos parecem ser mais suscetíveis que outros a essa doença, independentemente de 
apresentarem ou não alcoolismo ou desnutrição. Outros fatores podem desempenhar uma função, 
incluindo exposição a determinadas substâncias químicas (tetracloreto de carbono, naftaleno 
clorado, arsênico ou fósforo) ou esquistossomose infecciosa. Os homens são duas vezes mais 
acometidos que as mulheres, embora, por motivos desconhecidos, as mulheres correm maior risco 
de desenvolver doença hepática induzida por bebidas alcoólicas. A maioria dos clientes tem entre 
40 e 60 anos de idade. Nos EUA, mais de 27.000 pessoas morrem anualmente de doenças 
hepáticas crônicas e cirrose (Mehta & Rothstein, 2009). 
A cirrose alcoólica caracteriza-se por episódios de necrose acometendo as células hepáticas, que, 
algumas vezes, ocorrem repetidamente durante toda a evolução da doença. As células hepáticas 
destruídas são gradualmente substituídas por tecido cicatricial. Por fim, a quantidade de tecido 
cicatricial excede a do tecido hepático funcionante. Ilhas de tecido normal residual e tecido 
hepático em regeneração podem projetar-se das áreas contraídas, conferindo ao fígado cirrótico a 
sua aparência característica de cravo. A doença geralmente apresenta um início insidioso e uma 
evolução prolongada, estendendo-se, em certas ocasiões, por um período de 30 anos ou mais. 
Os prognósticos para as diferentes formas de cirrose causadas por várias doenças hepáticas foram 
investigados em vários estudos. Dentre os numerosos indicadores prognósticos, a classificação de 
ChildPugh parece ser mais valiosa na previsão do resultado de clientes com doença hepática 
(Tabela 49.5). Essa classificação também é utilizada na escolha das abordagens de manejo. 
 
Manifestações clínicas 
Os sinais e sintomas de cirrose aumentam quanto à sua gravidade à medida que a doença evolui, 
e a gravidade é utilizada para classificar o distúrbio em cirrose compensada ou descompensada 
(Boxe 49.11). A cirrose compensada, com seus sintomas menos graves e frequentemente vagos, 
pode ser descoberta em consequência de um exame físico de rotina. As características essenciais 
da cirrose descompensada resultam da incapacidade do fígado de sintetizar proteínas, fatores da 
coagulação e outras substâncias e das manifestações da hipertensão portal. 
Cirrose compensada 
→ Febre baixa intermitente 
→ Aranhas vasculares 
→ Eritema palmar 
→ Epistaxe inexplicada 
→ Edema maleolar 
→ Indigestão matinal vaga 
→ Dispepsia flatulenta lenta 
→ Dor abdominal 
→ Fígado aumentado e firme 
→ Esplenomegalia 
Cirrose descompensada 
→ Ascite 
→ Icterícia 
→ Fraqueza 
→ Debilidade muscular 
→ Perda de peso 
→ Febre baixa e contínua 
→ Baqueteamento digital 
→ Púrpura devido à contagem diminuída das plaquetas 
→ Equimoses espontâneas 
→ Epistaxe 
→ Hipotensão 
→ Pelos corporais escassos 
→ Unhas quebradiças 
→ Atrofia gonadal 
Hipertrofia do fígado 
No início da evolução da cirrose, o fígado tende a aumentar (hepatomegalia), e as células estão 
carregadas de gordura. O fígado apresenta consistência firme e margem aguda, que é perceptível 
à palpação. Pode haver dor abdominal, devido ao aumento recente e rápido do fígado, produzindo 
tensão sobre o revestimento fibroso do fígado (cápsula de Glisson). Posteriormente, na evolução 
da doença, o fígado diminui de tamanho, à medida que o tecido cicatricial contrai o tecido hepático. 
A margem hepática, quando palpável, é nodular. 
Obstrução portal e ascite 
A obstrução portal e a ascite – que constituem manifestações tardias da cirrose – são causadas, 
em parte, pela insuficiência crônica da função hepática e, em parte, pela obstrução da circulação 
portal. Quase todo o sangue proveniente dos órgãos digestivos é coletado nas veias porta e 
transportado até o fígado. Como o fígado cirrótico não possibilita a passagem livre de sangue, este 
se acumula no baço e no trato GI, e esses órgãos transformam-se no local de congestão passiva 
crônica – isto é, ficam estagnados com sangue e, portanto, não podem funcionar apropriadamente. 
Em consequência, ocorrem indigestão e alteração da função intestinal. O líquido rico em proteína 
pode acumular-se na cavidade peritoneal, produzindo ascite. Isso pode ser detectado por meio de 
percussão para deslocamento da macicez ou onda de líquido (ver Figura 49.5). 
Infecção e peritonite 
Pode ocorrer desenvolvimento de peritonite bacteriana em clientes com cirrose e ascite, na 
ausência de uma fonte 
Intra-abdominal de infecção ou abscesso. Essa condição é designada como peritonite bacteriana 
espontânea (PBE). 
Acredita-se que a bacteremia em consequência da translocação da flora intestinal constitua a via 
mais provável de infecção. Os sinais clínicos podem estar ausentes, exigindo a realização de 
paracentese para o diagnóstico. A antibioticoterapia mostra-se efetiva no tratamento e na 
prevenção dos episódios recorrentes de PBE. A complicação mais grave da PBE consiste na 
síndrome hepatorrenal, uma forma de insuficiência renal que não responde à administração de 
líquido ou de agentes diuréticos. Esse tipo de insuficiência renal caracteriza-se pela ausência de 
alterações patológicas no rim; não há sinais de desidratação ou obstrução da via urinária, nem 
qualquer outro distúrbio renal. 
Varizes gastrintestinais 
A obstrução do fluxo sanguíneo através do fígado causada por alterações fibróticas também resulta 
na formação de vasos sanguíneos colaterais no sistema digestório e desvio do sangue dos vasos 
porta para os vasos sanguíneos com pressões mais baixas. Em consequência, o cliente com cirrose 
frequentemente apresenta vasos sanguíneos abdominais proeminentes e distendidos, que são 
visíveis à inspeção abdominal (cabeça de medusa), bem como vasos distendidos por todo o sistema 
digestório. O esôfago, o estômago e a parte inferior do reto constituem locais comuns de vasos 
sanguíneos colaterais. Esses vasos sanguíneos distendidos formam varizes ou hemorroidas, 
dependendo de sua localização (ver Figura 49.7). 
Como esses vasos não se destinam a transportar a pressão elevada e o volume de sangue impostos 
pela cirrose, podem sofrer ruptura e sangrar. Por conseguinte, a avaliaçãodeve incluir a observação 
de sangue oculto e franco proveniente do trato GI. 
Edema 
Outro sintoma tardio de cirrose é o edema, que é atribuído à insuficiência hepática crônica. A 
concentração plasmática reduzida de albumina predispõe o cliente à formação de edema. Embora 
seja generalizado, o edema frequentemente acomete os membros inferiores, os membros 
superiores e a área pré-sacral. 
O edema facial não é típico. Ocorre produção excessiva de aldosterona, causando retenção de 
sódio e de água e excreção de potássio. 
Déficit de vitaminas e anemia 
Devido à formação, uso e armazenamento inadequados de determinadas vitaminas (notavelmente 
as vitaminas A, C e K), os sinais de déficit são comuns, particularmente fenômenos hemorrágicos 
associados à déficit de vitamina K. 
A gastrite crônica e o comprometimento da função GI, juntamente com um aporte nutricional 
inadequado e comprometimento da função hepática, são responsáveis pela anemia que 
frequentemente está associada à cirrose. A anemia, o estado nutricional deficiente e o estado de 
saúde precário do cliente resultam em fadiga intensa, que interfere na capacidade de realizar as 
atividades de vida diária rotineiras. 
Deterioração mental 
Outras manifestações clínicas incluem deterioração da função mental e cognitiva, com 
encefalopatia hepática e coma hepático iminentes, conforme descrito anteriormente. Indica-se uma 
avaliação neurológica, incluindo avaliação do comportamento geral do cliente, capacidades 
cognitivas, orientação no tempo e no espaço e padrões de fala. 
Avaliação e achados diagnósticos 
A extensão da doença hepática e o tipo de tratamento são determinados após uma revisão dos 
achados laboratoriais. 
As funções do fígado são complexas, e muitos exames complementares fornecem informações 
sobre a função hepática (ver Tabela 49.1). O cliente precisa ser informado sobre o motivo pelo qual 
esses exames são realizados e como cooperar. 
Na disfunção hepática parenquimatosa grave, o nível sérico de albumina tende a diminuir, 
enquanto o nível sérico de globulina aumenta. Os testes enzimáticos indicam lesão hepatocelular: 
os níveis séricos de fosfatase alcalina, AST, ALT e GGT aumentam, enquanto o nível sérico de 
colinesterase pode diminuir. As determinações da bilirrubina são realizadas para medir a excreção 
ou a retenção de bile; podem ocorrer níveis aumentados de bilirrubina na cirrose e em outros 
distúrbios hepáticos. O tempo de protrombina está prolongado. 
A ultrassonografia é utilizada para medir a diferença de densidade das células parenquimatosas e 
do tecido cicatricial. A TC, a RM e a cintigrafia hepática com radioisótopo fornecem informações 
sobre o tamanho do fígado e o fluxo sanguíneo e obstrução hepáticos. O diagnóstico é confirmado 
por biopsia hepática. A análise da gasometria arterial pode revelar um desequilíbrio de ventilação-
perfusão e hipoxia. 
Manejo clínico 
O manejo do cliente com cirrose baseia-se geralmente nos sintomas apresentados. Por exemplo, 
são prescritos anti-ácidos ou antagonistas H2 para diminuir o desconforto gástrico e minimizar a 
possibilidade de sangramento GI. 
As vitaminas e os suplementos nutricionais promovem a cicatrização das células hepáticas 
lesionadas e melhoram o estado nutricional geral do cliente. Diuréticos poupadores de potássio, 
como a espironolactona ou o triantereno, podem estar indicados para diminuir a ascite, quando 
presente; esses diuréticos são preferidos, visto que minimizam as alterações hidreletrolíticas 
comumente observadas com o uso de outros agentes. É essencial 
recomendar uma dieta adequada e evitar o consumo de bebidas alcoólicas. Embora a fibrose do 
fígado cirrótico não possa ser revertida, a sua progressão pode ser interrompida ou diminuída com 
essas medidas. 
Muitos medicamentos demonstraram exercer atividade antifibrótica no tratamento da cirrose. 
Alguns desses medicamentos incluem colchicina, inibidores do sistema de angiotensina, estatinas, 
diuréticos como a espironolactona, agentes imunossupressores e glitazonas, como a pioglitazona 
ou a rosiglitazona. Esses medicamentos apresentam um perfil de segurança razoável, mas a sua 
segurança e efetividade a longo prazo em clientes com cirrose ainda não foram demonstradas 
(Leung, 2011). 
Muitos clientes que apresentam doença hepática terminal (DHT) com cirrose usam a erva 
cardomariano (Silybum marianum) para tratar a icterícia e outros sintomas. Esse fitoterápico tem 
sido empregado durante séculos, em virtude de suas propriedades de cicatrização e regeneração 
na doença hepática. A silimarina ou cardomariano ou cardo leitoso contém propriedades anti-
inflamatórias e antioxidantes que podem ter efeitos benéficos, particularmente na hepatite (Rakel, 
2012). O composto natural, SAMe (Sadenosilmetionina), pode melhorar os resultados na doença 
hepática ao melhorar a função hepática, possivelmente por meio de um aumento da função 
antioxidante. A cirrose biliar primária tem sido tratada com ácido ursodesoxicólico para melhorar 
a função hepática. 
Manejo de enfermagem 
O manejo de enfermagem para o cliente com cirrose hepática é descrito detalhadamente no Boxe 
49.12. As intervenções de enfermagem são direcionadas para promover o repouso do cliente, 
melhorar o estado nutricional, realizar o cuidado da pele, reduzir o risco de lesão e monitorar e 
tratar as complicações potenciais. 
Promoção do repouso 
O cliente com cirrose necessita de repouso e de outras medidas de suporte para possibilitar o 
restabelecimento da capacidade funcional do fígado. Se o cliente estiver hospitalizado, o peso e o 
equilíbrio hídrico são medidos e registrados diariamente. A enfermeira acomoda a posição do 
cliente no leito para uma eficiência respiratória máxima, o que é particularmente importante se 
ascite for acentuada, visto que ela interfere na excursão torácica adequada. A oxigenoterapia pode 
ser necessária na insuficiência hepática para oxigenar as células lesionadas e evitar qualquer 
destruição celular adicional. 
O repouso diminui as demandas sobre o fígado e aumenta o suprimento sanguíneo hepático. Como 
o cliente é suscetível aos perigos da imobilidade, são iniciados esforços para evitar os distúrbios 
respiratórios, circulatórios e vasculares. Essas medidas podem ajudar a evitar determinados 
problemas, tais como pneumonia, tromboflebite e úlceras de decúbito. Quando o estado 
nutricional melhora e a força aumenta, a enfermeira incentiva o cliente a aumentar gradualmente 
a atividade. São planejadas atividades e realização de exercício leve, bem como o repouso. 
Melhora do estado nutricional 
O cliente com cirrose, mas sem ascite, edema ou sinais de coma hepático iminente, deve receber 
uma dieta hiperproteica nutritiva, quando tolerada, suplementada com vitaminas do complexo B, 
bem como vitaminas A, C e K. A enfermeira incentiva o cliente a se alimentar. Na presença de 
ascite, refeições pequenas e frequentes podem ser mais bem toleradas que três grandes refeições, 
devido à pressão abdominal exercida pela ascite. 
O desequilíbrio da flora intestinal não é raro. As pesquisas sugerem que a ingestão de uma xícara 
de iogurte probiótico, 3 vezes/dia, reduz o desequilíbrio da flora intestinal ao diminuir as 
contagens de Escherichia coli (Liu, Zhang, Zhang et al., 2010). 
Os clientes com fezes gordurosas (esteatorreia) devem receber formas hidrossolúveis das 
vitaminas lipossolúveis A, D e E. O ácido fólico e o ferro são prescritos para evitar a anemia. Se o 
cliente apresentar sinais de coma iminente ou em progressão, apesar das intervenções clínicas, a 
quantidade de proteína na dieta pode ser temporariamente diminuída. A proteína é restrita se 
houver desenvolvimento de encefalopatia, que não pode ser tratada efetivamente com lactulose 
ou outras estratégias de tratamento clínico. A incorporação de proteína vegetal para suprir as 
necessidades proteicas pode diminuir o risco de encefalopatia. A restrição de sódio também está 
indicada para evitar a ascite. Os clientes com anorexiaprolongada ou intensa e aqueles que 
apresentam vômitos ou que se alimentam inadequadamente por qualquer motivo podem receber 
nutrientes por via enteral ou parenteral. 
Cuidado da pele 
É importante realizar um cuidado meticuloso da pele, em razão do edema subcutâneo, imobilidade 
do cliente, presença de icterícia e maior suscetibilidade à ruptura e infecção da pele. São 
necessárias mudanças frequentes de decúbito para evitar as úlceras de pressão. Deve-se evitar o 
uso de sabonetes irritantes e esparadrapo para que não ocorra traumatismo da pele. A aplicação 
de loção hidratante pode suavizar a pele irritada; a enfermeira toma medidas para minimizar a 
arranhadura pelo cliente. 
Redução do risco de lesão 
A enfermeira protege o cliente com cirrose de quedas e outras lesões. As grades laterais devem estar elevadas e 
acolchoadas caso o cliente fique agitado ou inquieto. Para diminuir a agitação, a enfermeira orienta o cliente 
quanto ao tempo e o lugar, e explica todos os procedimentos. Ela instrui o cliente a pedir ajuda para levantar-se 
do leito e avalia cuidadosamente qualquer lesão, devido à possibilidade de sangramento interno. 
Como existe o risco de sangramento em consequência da coagulação anormal, o cliente deve usar um barbeador 
elétrico, em vez de uma lâmina de barbear. O uso de uma escova de dentes com cerdas macias ajuda a reduzir o 
sangramento das gengivas, e a pressão aplicada a todos os locais de punção venosa ajuda a diminuir o 
sangramento. 
Monitoramento e manejo de complicações 
Uma importante função da enfermeira consiste em monitorar o cliente com cirrose quanto à 
ocorrência de complicações. 
Sangramento e hemorragia 
O cliente corre risco aumentado de sangramento e hemorragia, devido à produção diminuída de 
protrombina e à diminuição da capacidade do fígado doente de sintetizar as substâncias 
necessárias para a coagulação sanguínea (ver seção sobre Varizes esofágicas). 
Encefalopatia hepática 
A encefalopatia hepática e o coma, que constituem complicações da cirrose, podem manifestar-se 
na forma de deterioração do estado mental e demência, ou na forma de sinais físicos, tais como 
movimentos voluntários e involuntários anormais. A encefalopatia hepática foi discutida de modo 
detalhado anteriormente neste capítulo. 
O monitoramento é essencial para identificar a ocorrência de deterioração precoce do estado 
mental. A enfermeira monitora rigorosamente o estado mental do cliente e relata quaisquer 
alterações observadas, de modo que o tratamento da encefalopatia possa ser iniciado 
imediatamente. É essencial proceder a uma avaliação neurológica extensa em condições basais e 
contínua para identificar a progressão pelos quatro estágios da encefalopatia. 
Cada estágio no processo de evolução exige intervenções de enfermagem mais intensivas com a 
finalidade de proporcionar segurança ao cliente e evitar e identificar precocemente as complicações 
que comportam risco de vida, como insuficiência respiratória e edema cerebral, que exigem 
intervenções em uma UTI. Como os distúrbios eletrolíticos podem contribuir para a encefalopatia, 
os níveis séricos de eletrólitos são cuidadosamente monitorados e corrigidos, quando anormais. 
O oxigênio é administrado caso ocorra dessaturação de oxigênio. A enfermeira monitora o 
aparecimento de febre ou dor abdominal, que podem sinalizar o início de peritonite bacteriana ou 
outra infecção (ver discussão anterior sobre a encefalopatia hepática). 
Excesso de volume de líquido 
Os clientes com doença hepática crônica avançada desenvolvem anormalidades cardiovasculares. 
Estas ocorrem devido ao débito cardíaco aumentado e à diminuição da resistência vascular 
periférica, possivelmente em consequência da liberação de vasodilatadores. Observa-se o 
desenvolvimento de um estado circulatório hiperdinâmico em clientes com cirrose, e o volume 
plasmático aumenta. Esse aumento no volume plasmático circulante é provavelmente multifatorial; 
no entanto, alguns estudos implicaram a produção excessiva de óxido nitroso, conforme 
observado na sepse, como fator etiológico (Gordon, 2012). Quanto maior o grau de 
descompensação hepática, mais grave o estado hiperdinâmico. A avaliação rigorosa dos estados 
cardiovascular e respiratório é de suma importância para o cuidado de clientes com esse distúrbio. 
O comprometimento pulmonar sempre constitui uma complicação potencial da DHT, devido ao 
excesso de volume plasmático; em consequência, a enfermeira desempenha uma importante 
função na prevenção das complicações pulmonares. A administração de agentes diuréticos, a 
implementação da restrição de líquidos e a correção do posicionamento do cliente podem otimizar 
a função pulmonar. É possível observar a ocorrência de retenção de líquido no desenvolvimento 
da ascite, edema dos membros inferiores e dispneia. O monitoramento do equilíbrio hídrico, das 
alterações diárias do peso corporal, das alterações na circunferência abdominal e da formação de 
edema constitui parte da avaliação de enfermagem no hospital ou no ambiente domiciliar. Os 
clientes também são monitorados quanto à ocorrência de nictúria e, posteriormente, de oligúria, 
visto que esses estados indicam uma gravidade crescente da disfunção hepática (Gordon, 2012). 
Promoção dos cuidados familiares e comunitários 
Orientações ao cliente sobre autocuidados 
Durante a internação hospitalar, a enfermeira e outros profissionais de saúde preparam o cliente 
com cirrose para a alta, focalizando as orientações sobre a dieta. A exclusão de bebidas alcoólicas 
da dieta é de máxima importância. O cliente pode necessitar de encaminhamento aos Alcoólicos 
Anônimos, atendimento psiquiátrico ou aconselhamento, ou pode beneficiar-se do apoio de um 
conselheiro espiritual. O cliente também deve evitar o consumo de mariscos crus. 
A restrição de sódio deve continuar por um período considerável de tempo, se não 
permanentemente. O cliente necessitará de orientações por escrito, reforço e apoio da equipe, bem 
como da família. 
O tratamento bem-sucedido depende de convencer o cliente da necessidade de aderir totalmente 
ao plano terapêutico. Esse plano inclui repouso, mudanças no estilo de vida, aporte nutricional 
adequado e eliminação de bebidas alcoólicas. A enfermeira também instrui o cliente e a sua família 
sobre os sintomas de encefalopatia iminente, possíveis tendências hemorrágicas e suscetibilidade 
à infecção. 
A recuperação não é rápida nem fácil; existem contratempos frequentes, e pode haver uma 
ausência aparente de melhora. Muitos clientes têm dificuldade em abster-se do consumo de 
bebidas alcoólicas por ser um meio de conseguir conforto ou fuga. A enfermeira desempenha uma 
função significativa ao oferecer apoio e incentivo ao cliente e ao proporcionar um feedback positivo 
quando o cliente tem algum sucesso. 
Cuidados contínuos 
O encaminhamento para cuidado domiciliar pode ajudar o cliente a lidar com a transição do 
hospital para a casa. O consumo de bebidas alcoólicas pode ter sido uma importante parte da vida 
domiciliar e social normal no passado. A enfermeira de cuidado domiciliar avalia o progresso do 
cliente em casa e a maneira pela qual ele e a sua família estão enfrentando a necessidade de 
eliminação de bebidas alcoólicas e as restrições nutricionais. A enfermeira também reforça as 
orientações prévias e responde às questões que podem não ter ocorrido anteriormente ao cliente 
ou à sua família até o cliente voltar para casa e tentar estabelecer novos padrões de alimentação, 
consumo de líquidos e estilo de vida.