TRANSFUSÃO - ANESTESIO

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Anestesio
REPOSIÇÃO DE FLUÍDOS PARTE 2: TRANSFUSÃO
A administração de concentrados de hemácias sem adicionar fatores de coagulação e plaquetas resulta em comprometimento da hemostasia:
hemodiluição (coagulopatia dilucional e trombocitopenia) 
distúrbio metabólico (acidose e hipocalcemia pelo citrato na solução de estocagem e hipotermia pela refrigeração)
Testes pré-transfusionais: realizados na amostra de sangue do paciente - a tipagem ABO e Rh(D), a Pesquisa de anticorpos Irregulares (PAI), a Prova de compatibilidade (PC) e a redeterminação da tipagem ABO e Rh(D) da bolsa / doador.
Tipagem ABO e Rh(D):
Antígenos eritrocitários: estruturas localizadas na superfície extracelular da membrana eritrocitária.
Antígenos proteicos: são produtos diretos dos genes que os codificaram, exemplo os antígenos do sistema Rh.
Fenotipagem ABO – observação da presença/ausência os antígenos A e/ou B na membrana da hemacia. Deve ser realizada testando-se as hemácias com reagentes anti-A, anti-B e anti-AB (prova denominada direta). 
Os antígenos Rh são exclusivamente eritrocitários, hemácias Rh positivo e Rh negativo referem-se à presença ou ausência do antígeno D.
Pesquisa de Ac irregulares (PAI):
Anticorpos irregulares - são todos os anticorpos anti-eritrocitários encontrados no soro ou plasma, que não sejam de ocorrência natural (anti-A e anti-B).
Prova de compatibilidade (PC):
teste que tem como finalidade garantir que os eritrócitos transfundidos tenham uma sobrevida aceitável, e que não haja destruição significativa das próprias hemácias do receptor.
deve ser realizada sempre que o paciente for usar concentrados de hemácias
necessário se fazer uma prova de compatibilidade para cada bolsa de sangue que o mesmo for utilizar
Eventualmente, um anticorpo pode ser identificado sorologicamente. Neste caso, recomenda-se que as hemácias do paciente sejam fenotipadas para os antígenos dos sistemas Rh e Kell e para o sistema do anticorpo em questão. O sangue a ser selecionado para transfusão deve ser aquele negativo para os antígenos para os quais o paciente também é negativo
Tríade mortal:
Acidose
Hipotermia
Coagulopatia
Aumento de 10% para cada 10U de sangue transfundidas
Tipo sanguíneo:
Crossmatch:
Prova cruzada compatibilidade 
Maior (ppal): hemácias do doador com o plasma do receptor
Menor: plasma do doador com hemácias do receptor
Reação hemolítica com transfusão tipo-específico 1:1000
Aglutinação em crossmatch maior IgG Kell, Kidd, Duffy
A aglutinação ocorre se o crossmatch maior ou menor for incompatível. 
Transfusão de emergência:
Tranfusão tipo específico com crossmatch maior (aprox. 10 minutos
Transfusão de O positivo para adultos, exceto para mulheres em idade fértil (seguido de provas de compatibilidade)
Protocolo de Transfusão Maciça: 4 concentrados hemácias não tipado, 4 PFC, 1 U plaquetas, 1 U crioprecipitado no próximo pack
Transfusão maciça:
Paciente que tiver recebido uma quantidade de sangue total ou concentrado de hemácias aproximadamente igual à sua volemia em período inferior a 24 (vinte e quatro) horas;
Paciente que tiver recebido uma quantidade de sangue total ou concentrado de hemácias superior a 10 unidades em período inferior a 24 (vinte e quatro) horas
Reposição equivalente a 50% da volemia corporal de sangue em 3 horas.
Perda de 1,5 ml de sangue por kg/min por pelo menos 20 minutos.
Protocolo de transfusão maciça no adulto:
Intervenções iniciais apropriadas:
Acesso IV: 2 cateteres IV e cateter central
Laboratório: T e S, CBC, Pits, PT, PTT, fibrinogênio, eletrólitos
BUN/creatinina, cálcio ionizado
Monitoração continuada: VS, U/O, status acido-basico
Reaquecimento agressivo 
Prevenção/reversão de acidose
Correção de hipocalemia: gluconato de cálcio ou CaCl.
Meta Ca ionizado 1,2-1,3
Se usar CaCl 1mg, administrar lentamente IV.
Repetir testes laboratoriais para avaliar coagulopatia
Parar cristaloides: evitar coagulopatia dilucional
Outras considerações:
Reversão heparina: protamina 1mg IV/100U heparina
Reversão varfarina: vitamina K 10mg IV
Falência renal crônica ou doença de VW: DDAVP
0,3 mcg/kg IV x 1 dose
Considerar antifibrinoliticos:
Acido tranexamico 10mg/kg IV
Amicar 5mg IV bolus 
Tipagem e screening:
“Reserva de Sangue” 
Tipagem e RH
Screening para anticorpos comuns
Reações hemolíticas transfusionais 1:10000
Estocagem do sangue:
Fosfato, Adenina, Dextrose (ADP)
21- 35 dias
Decisão de transfundir:
Anemia pré-operatória
Monitorização da perda sanguínea
Avaliação da continuidade da perda sanguínea
Monitorização da oxigenação/perfusão tecidual
Monitorização da hemoglobina
Monitorização da perda sanguínea:
Analisar pela compressa
Manchas de sangue na compressa 25ml
Manchas de sangue em quase toda a compressa 50ml
Compressa toda cheia de sangue 75ml
Compressa toda cheia de sangue e pingando 100ml
Monitorização da oxigenação/perfusão tecidual:
PA e FC
Débito urinário
PVC
Sangue arterial
SaO2 venosa mista
Ecocardiografia
Monitorização de indicadores de transfusão: 6-10 g/dl
Concentrado de hemácias:
Obtido por meio da centrifugação de uma bolsa de sangue total (ST) e da remoção da maior parte do plasma.
Volume: 250-300ml
• Ht 70-80%
Objetivo: aumentar a capacidade de transporte de oxigênio
Sangramentos superior a 30% da volemia pode exceder a capacidade de cristalóides repor volume
CH podem ser desleucocitados com a utilização de filtros para leucócitos ou desplamatizados pela técnica de lavagem com solução salina fisiológica
Hemorragias agudas: a reposição inicial deve ser com cristalóide e/ou substitutos sintéticos do plasma. O uso de concentrado de hemácias fica reservado para perdas sanguíneas estimadas superiores a 30% da volemia (aproximadamente 1.500mL). 
Concentrados de plaquetas:
Pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue total ou por aférese, coletadas de doador único.
Obtido por plaquetoferese
Tratamento da trombocitopenia (<50.000 células/mm3)
Reações de sensibilização
Infecções (1/5000)
Plasma fresco congelado:
Obtido através da separação de uma unidade de sangue total por centrifugação e totalmente congelado até oito horas após a coleta.
Parte fluída do sangue
Congelada dentro de 6 horas da coleta
Administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficiência de um ou vários fatores da coagulação, quando os concentrados de fatores específicos não estiverem disponíveis
deve ser usado, portanto, no tratamento de pacientes com distúrbio da coagulação
TAP (INR) >1,5
Reversão da warfarina
Deficiência antitrombina VI (resistência heparina)
Crioprecipitado:
crioprecipitado é a fração insolúvel em frio do PFC; 
contêm 50% do Fator VIII (70 - 80 UI), 20 - 40% do Fibrinogênio (100 - 350 mg), Fator XIII e fibronectina presentes originalmente na unidade de PFC.
Hipofibrinogemia 
Hemofilia A
Infecções e transfusão:
Problemas não infecciosos:
TRALI (Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão)
 Síndrome que se caracterizada por dispneia/desconforto respiratório agudo após uma transfusão sanguínea.
Qualquer hemocomponente que contenha plasma pode desencadeá-la.
Caracterizada como dispneia aguda com hipóxia e infiltrado pulmonar bilateral, que ocorre em até 6 horas da transfusão.
Tratamento: reversão da hipoxemia com oxigenioterapia e ventilação mecânica, se necessário.
Imunomodulação relacionada a transfusão
Problemas transfusionais metabólicos:
Disturbios metabólicos: aqueles que podem provocar a diminuição da função ventricular esquerda.
Íons Hidrogênio
Potássio
Redução 2,3 DPG
Citrato: toxicidade pelo citrato (anticoagulante)
Hipotermia
Distúrbios de coagulação
Reações transfusionais:
Febris:
Reação febril não hemolítica:
aumento de temperatura corporal acima de 1°C durante ou após a transfusão de sangue, na ausência de causa subjacente.
Normalmente, é acompanhada de tremor, que pode ser intenso e, em alguns casos, apresentar-se como única manifestação
Os sinais e sintomas mais comuns são de calafrios,tremores, frio e febre.
Sempre que houver suspeita de reação febril não hemolítica, a transfusão deverá ser descontinuada. 
A febre é auto-limitada e pode resolver sem uso de medicação, cedendo rapidamente ou no período de 2 a 3 horas, entretanto persistindo pode ser administrado antitérmico com dose adequada ao paciente
Medidas profiláticas podem ser tomadas após o segundo episódio leve ou após o primeiro, desde que este tenha sido grave, utilizando-se antitérmico 1 hora antes da transfusão e a desleucocitação/filtragem prévia dos hemocomponentes
Alérgicas:
Pode ser dividida em três estágios, conforme a gravidade das manifestações clínicas:
Reação leve: prurido, máculas ou pápulas eritematosas, urticária. 
Reação moderada: além das manifestações apresentadas na reação leve, pode ocorrer tosse, rouquidão, dispneia, sibilos, náuseas e vômitos. 
Reação grave: além das manifestações apresentadas nas reações leves e moderadas, pode ocorrer hipotensão e choque.
Diagnóstico: é clínico e a maioria das manifestações é dermatológica (cutânea) caracterizada como eritema local, prurido, pápulas e “rash”.
Tratamento: Adultos: Difenidramina IV 1 ampola 50 mg diluída em 100mL SF a 0,9%. Epinefrina SC 0,3-0,5mg (0,3-0,5mL da solução de 1:1000), repetida a cada 20-30 minutos por até 3 doses e quando houver hipotensão não responsiva a fluidos alternar com Epinefrina IV (5mL da solução de 1:1000) e repetir a cada 5-10 minutos. Para o tratamento de broncoespasmo utiliza-se por via inalatória formoterol associado a brometo de ipatrópio, associados a uma dose de Hidrocortisona IV 500mg.
Hemolíticas:
Reação hemolítica aguda
ocorre por hemólise intravascular das hemácias (doador) incompatíveis transfundidas devido a presença de anticorpos pré-formados na circulação do paciente (receptor).
Geralmente ocorre à infusão de concentrado de hemácias ABO incompatíveis, devido a erros de identificação de amostras e de pacientes
Quadro é grave, composto por dor torácica, no local da infusão, abdome e/ou flancos, hipotensão grave, febre, calafrios, hemoglobinúria, hemoglobinemia, ansiedade, inquietação e sensação de morte iminente.
Diagnóstico: além de clínico, baseia-se nos achados laboratoriais como, Teste de antiglobulina direto - TAD (Coombs direto) positivo, aumento da hemoglobina livre, queda da hemoglobina/ hematócrito, hemoglobinúria e, após algumas horas, elevação dos níveis de bilirrubina indireta e da desidrogenase láctica (DHL) e diminuição da haptoglobina.
Tratamento: consiste em manter uma diurese de 100 mL/h por pelo menos 18 – 24h através da infusão de soro fisiológico/ solução cristaloide. O uso concomitante de diuréticos deve ser avaliado.
Transfusões autólogas:
Doação Prévia de uma bolsa de sangue de uma pessoa para uso próprio em procedimentos transfusinais programados 
Salvamento intra e pós-operatório
Diluição Normovolêmica
Indicações: prevenção de doenças infecciosas transmissíveis por transfusão sanguínea, a prevenção de aloimunizações, evitar reações transfusionais em pacientes portadores de aloanticorpos quando existe dificuldade de obtenção de sangue compatível para um paciente em particular e evitar complicações em pacientes com antecedentes de reações transfusionais graves