Aulas fisiologia do exercício

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Sistema Cardiorrespiratorio.pdf
4/16/2013
1
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA
FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO
Profa. Ma. Giovana Levada
CAMPUS DE NANUQUE - UNEC/FANAN 
SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO
Sistema Cardiorrespiratório
Sistema
Cardiorrespiratório
Sistema
Cardiovascular
Combinam-se para prover um sistema de liberação eficiente que
transporta oxigênio aos tecidos corporais e remover o dióxido de 
carbono
Sistema Cardiorrespiratório
O transporte de oxigênio envolve quatro processos
separados:
VENTILAÇÃO PULMONAR (Respiração): movimento
do ar para dentro e para fora dos pulmões
DIFUSÃO PULMONAR: troca de oxigênio e de dióxido
de carbono entre os pulmões e o sangue
TRANSPORTE: transporte de oxigênio e de dióxido de 
carbono pelo sangue
TROCA GASOSA CAPILAR: troca de oxigênio e de 
dióxido de carbono entre o sangue capilar e os tecidos
metabolicamente ativos
Sistema Cardiorrespiratório
Processo de 
mobilização
do ar para
dentro e 
para fora
dos pulmões
VENTILAÇÃO PULMONAR (Respiração)
Sistema Cardiorrespiratório
A respiração pode ser pelo nariz ou pela boca. A 
respiração através do nariz permite umidificação e 
aquecimento do ar durante a inspiração, além da
filtragemdas partículas contidas no ar. 
VENTILAÇÃO PULMONAR (Respiração)
INSPIRAÇÃO 
Caixa torácica se move 
para cima e para fora
Caixa torácica se move 
para baixo e para dentro
EXPIRAÇÃO 
Sistema Cardiorrespiratório
VENTILAÇÃO PULMONAR (Respiração)
Quando o diafragma se contrai, ele desce, tornando a cavidade 
torácica maior e permitindo que o ar seja puxado para dentro dos 
pulmões. Quando ele relaxa, move-se para cima, diminuindo o 
tamanho da cavidade torácica e forçando para fora o ar dos pulmões
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Sistema Cardiorrespiratório
VENTILAÇÃO PULMONAR (Respiração)
INSPIRAÇÃO
Fase calma: indivíduo em repouso ou sentado 
calmamente
Fase Profunda: necessita de mais oxigênio e, 
portanto, está respirando mais intensamente
Fase Forçada: ocorre quando um indivíduo está se 
exercitando muito intensamente, necessita de 
muito oxigênio. 
Sistema Cardiorrespiratório
VENTILAÇÃO PULMONAR (Respiração)
EXPIRAÇÃO
Fase calma:
É uma ação mais passiva. Ocorre através do 
relaxamento dos mms intercostais externos. 
Essencialmente, nenhuma ação muscular 
está ocorrendo
Fases profunda e forçada:
Aciona a musculatura para puxar a costela 
para baixo e comprimir o abdome, forçando o 
diafragma para cima
Sistema Cardiorrespiratório
DIFUSÃO PULMONAR
(troca gasosa nos pulmões)
Exige que o ar leve oxigênio para o interior dos 
pulmões e que o sangue receba o oxigênio e elimine o 
dióxido de carbono.
O ar é levado aos pulmões durante a ventilação
pulmonar e a troca gasosa ocorre entre o sangue e o ar
Sistema Cardiorrespiratório
DIFUSÃO PULMONAR
(troca gasosa nos pulmões)
Sistema Cardiorrespiratório
Transporte dos gases pelo sangue para liberar oxigênio
aos tecidos e remover dióxido de carbono produzido pelos
tecidos
TRANSPORTE DE OXIGÊNIO
TRANSPORTE
TRANSPORTE DO DIÓXIDO 
DE CARBONO
Sistema Cardiorrespiratório
OXIGÊNIOTRANSPORTE
98% é transportado combinado à hemoglobina (Hb) e 
5% é transportado dissolvido no plasma
Cada molécula de hemoglobina pode
transportar quatro moléculas de oxigênio
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Sistema Cardiorrespiratório
OXIGÊNIOTRANSPORTE
Existe uma capacidade limitada de transporte de 
oxigênio do sangue (Quantidade máxima de oxigênio
que o sangue pode transportar)
Depende
principalmente da
quantidade de 
hemoglobina no 
sangue
Em repouso , quando o sangue
circula pelos pulmões, ele entra em
contato com o ar alveolar por
aproximadamente 0,75s
Sistema Cardiorrespiratório
OXIGÊNIOTRANSPORTE
Em repouso , quando o sangue circula
pelos pulmões, ele entra em contato
com o ar alveolar por
aproximadamente 0,75s. Tempo 
suficiente para que a hemoglobina se 
ligue a quase todo O2 que ela pode
(saturação 98%)
Nos exercícios de alta intensidade, o 
tempo de contato é bastante reduzido, 
o que pode diminuir a ligação da Hb
com o O2 e diminuir a saturação
Sistema Cardiorrespiratório
OXIGÊNIOTRANSPORTE
Anemia (baixa concentração de Hb)
Redução da capacidade de transporte
do oxigênio.
Sistema Cardiorrespiratório
OXIGÊNIOTRANSPORTE
Pouca gravidade: as pessoas podem sentir pouco
efeito da anemia enquanto estão em repouso porque
o sistema cardiovascular pode compensar a redução
do conteúdo de oxigênio do sangue aumentando o 
débito cardíaco.
Porém, durante as atividades físicas nas
quais a liberação do oxigênio se torna
limitado (atividade aeróbica), a redução do 
conteúdo de oxigênio do sangue limita a 
produção de energia e o desempenho
Sistema Cardiorrespiratório
DIÓXIDO DE CARBONOTRANSPORTE
A maior parte do dióxido de carbono produzido pelo
músculo é transportado de volta para os pulmões na
forma de íon bicarbonato
CO2 + H2O → H2CO3→ H + HCO3
Resistência Cardiorrespiratória
Capacidade do corpo de sustentar o 
exercício rítmico prolongado
Endurance
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Resistência Cardiorrespiratória
Capacidade do corpo de sustentar o 
exercício rítmico prolongado
A sua resistência cardiorrespiratória está
altamente relacionada com o 
desenvolvimento de seus sistemas
cardiovascular e respiratório e, portanto, 
com o seu desenvolvimento aeróbico
VO2máx: Potência Aeróbia
Maior taxa de consumo de oxigênio
possível de ser atingido durante o 
exercício máximo ou exaustivo
É a capacidade máxima do indivíduo captar, 
transportar e metabolizar o oxigênio para a 
biossíntese de ATP nos músculos esqueléticos.
VO2máx: Potência Aeróbia VO2máx: Potência Aeróbia
O VO2 aumenta
gradativamente
com o aumento da
intensidade do 
exercício até o 
ponto em que o 
consumo máximo é 
atingigo (VO2máx). 
Nesse ponto o 
consumo de 
oxigênio irá
estabilizar ou
diminuir.
Intensidadedo exercício
VO2
VO2 
máx
VO2máx: Potência Aeróbia
Atingir esse ponto, 
significa que o final 
do exercício está
próximo, você não
consegue liberar
oxigênio tão
rapidamente para
suprir as 
necessidades
energética Intensidadedo exercício
VO2
VO2 
máx
VO2máx: Potência Aeróbia
Portanto, esse ponto é o fator importante na
determinação da intensidade ou do ritmo do 
exercício.
Depois que você atinge o VO2máx, você pode
continuar o exercício durante um breve período
através da mobilização das reservas energética
anaeróbicas
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IMPORTÂNCIA DE MEDIR O VO2
�� Aceito como melhor parâmetro fisiológico para Aceito como melhor parâmetro fisiológico para 
avaliar a capacidade do sistema avaliar a capacidade do sistema 
cardiorespiratorio.cardiorespiratorio.
�� Parâmetro fisiológico para prescrever atividades Parâmetro fisiológico para prescrever atividades 
físicas.físicas.
�� Parâmetros Parâmetros de estudo de estudo para a comparação da para a comparação da 
capacidade física capacidade física entre diferntes indivíduosentre diferntes indivíduos
O VO2máx, ou taxa de consumo de 
oxigênio durante os exercícios 
aeróbicos máximos, reflete:
1 1 –– A capacidade do coração, pulmões e sangue de A capacidade do coração, pulmões e sangue de 
transportar oxigênio para os músculos em transportar oxigênio para os músculos em 
exercícioexercício
22 –– A utilização de oxigênio pelosA utilização de oxigênio pelos músculos durante músculos durante 
o exercícioo exercício
CONSUMO
MÁXIMO DE OXIGÊNIO
(VO2 máx)
a) Valor Absoluto: l/min. litros por minuto = litros de oxigênio 
absorvidos no espaço de tempo de 1 minuto, pode ser chamado de valor 
absoluto, (Adams 1994).
b) Valor Relativo ao peso corporal: ml. (kg . min)-1
(mililitros por quilograma de peso por minuto = mililitros de oxigênio
absorvidos por quilograma de peso corporal no espaço de tempo de 1
minuto, pode ser chamado de valor relativo, (Adams 1994)
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
Testes indiretos:
Vantagens: preço baixo dos 
equipamentos, pessoal não 
habilitado, avaliação de grandes 
populações. 
Desvantagens: baixa 
fidedignidade, imprecisão, 
limitação das conclusões .
Testes diretos: 
Vantagens: alta fidedignidade, 
mensuração precisa, melhor 
conduta experimental.
Desvantagens: preço alto dos 
equipamentos, pessoal 
altamente habilitado, avaliação 
de pequenas populações.
ESTEIRA Bicicleta Ergométrica
4/16/2013
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Adaptações Respiratórias ao
Treinamento
Não importa quão eficaz é o sistema
cardiovascular no suprimento de quantidades
adequadas de sangue aos tecidos, a endurance 
será comprometida se o Sistema
Cardiorrespiratório não aportar quantidade
suficiente de oxigênio que satisfaça as demandas.
Adaptações Respiratórias ao
Treinamento
Assim como o sistema cardiovascular, o Sistema
Cardiorrespiratório sofre adaptações específicas
ao treinamento de endurance para maximizar a 
sua eficiência
Ventilação Pulmonar
Frequência Respiratória
Difusão Pulmonar
Diferença Arteriovenosa de Oxigênio
Adaptações Respiratórias ao Treinamento
Ventilação Pulmonar
Ventilação Pulmonar (V) = quantidade de gás ventilado
por minuto.
Volume Corrente (VC) = quantidade de gás movido por
respiração.
Frequência Respiratória (FR) = quantidade de respirações
por minuto.
V = VC x FR
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Adaptações Respiratórias ao Treinamento
Ventilação Pulmonar
Homem com 70 Kg
VC = 0,5 l
FR = 15 respirações por minuto
V = VC x FR
V = 0,5 x 15
V = 7,5 l/min
Adaptações Respiratórias ao Treinamento
Ventilação Pulmonar
A atividade física
aumenta a 
ventilação
pulmonar de 
acordo com a 
intensidade do 
exercícioç
Adaptações Respiratórias ao Treinamento
Frequência Respiratória
Após o treinamento:
FR diminui no repouso
Reflete a maior eficiência
pulmonar decorrente do 
treinamento
Adaptações Respiratórias ao Treinamento
Difusão Pulmonar
Troca gasosa que ocorre ao nível aveolar
Durante o exercício intenso:
ocorre aumento do fluxo sanguíneo
(mais sangue é encaminhado para os
pulmões e para o coração
ocorre aumento
na ventilação
pulmonar
Maior quantidade de alvéolos torna-se disponível e por isso, a 
difusão pulmonar aumenta durante o exercício físico
Adaptações Respiratórias ao Treinamento
Diferença Arteriovenosa de Oxigênio
Diferençado conteúdo de oxigênio entre o sagngue arterial 
e o sangue venoso
Em repouso, o conteúdo de oxigênio é de 
aproximadamente 20 ml de oxigênio na artéria por 100 
ml de sangue.
Quando o sangue passa da artéria para a veia, a 
quantidade de oxigênio cai para 15 ml po 100 ml de 
sangue
Adaptações Respiratórias ao Treinamento
Diferença Arteriovenosa de Oxigênio
Diferençado conteúdo de oxigênio entre o sagngue arterial 
e o sangue venoso
A medida que a 
taxa de utilização
do oxigênio
aumenta durante
o exercício, a 
diferença na
concentração de 
oxigênio também
aumenta
Sistema Cardiovascular_aula1.pdf
4/2/2013
1
Fisiologia do Exercício
Sistema Cardiovascular e o 
Exercício
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA
CAMPUS DE NANUQUE - UNEC/FANAN 
CURSO DE EDUCAÇÃO FÍSICA
Profa. Ma. Giovana Levada
� Qual sua função?
Liberar quantidades
adequadas de oxigênio e 
remover produtos da
degradação metabólica
dos tecidos corporais.
Transportar nutrientes e 
também ajudar na
regulação da
temperatura
� Qual sua função?
Aumento da demanda
muscular de oxigênio. 
São realizados ajustes no 
fluxo sanguíeno
(aumento do débito
cardíaco) e 
redistribuição do fluxo
sanguíneo dos orgãos
inativos para o mm. 
esqueléticos ativos.
Durante o 
exercício?
� CORAÇÃO : mover o sangue através de um 
circuito “fechado”
Artérias (sai do coração) → arteríolas → capilares → vênulas → veias
O coração é dividido em quatro
câmeras.
O O O O ventrículoventrículoventrículoventrículo esquerdoesquerdoesquerdoesquerdo
tem tem tem tem maiormaiormaiormaior camadacamadacamadacamada
muscular (muscular (muscular (muscular (enviaenviaenviaenvia sanguesanguesanguesangue
paraparaparapara todatodatodatoda a a a a circulaçãocirculaçãocirculaçãocirculação
sanguíneasanguíneasanguíneasanguínea) do ) do ) do ) do quequequeque o o o o 
direitodireitodireitodireito ((((sanguesanguesanguesangue paraparaparapara
circulaçãocirculaçãocirculaçãocirculação pulmonarpulmonarpulmonarpulmonar))))
Com o Com o Com o Com o exercícioexercícioexercícioexercício vigorosovigorosovigorosovigoroso, o , o , o , o 
tamanhotamanhotamanhotamanho do do do do ventrículoventrículoventrículoventrículo esquerdoesquerdoesquerdoesquerdo
aumentaaumentaaumentaaumenta
O lado esquerdo do coração bombeia o sangue rico em oxigênio
vindo do pulmão para todo o corpo.
CIRCULAÇÃO SISTÊMICACIRCULAÇÃO SISTÊMICACIRCULAÇÃO SISTÊMICACIRCULAÇÃO SISTÊMICA
O lado direito do coração bombeia o sangue carregado de dióxido de 
carbono e é levado do corpo para o pulmão.
CIRCULAÇÃO PULMONARCIRCULAÇÃO PULMONARCIRCULAÇÃO PULMONARCIRCULAÇÃO PULMONAR
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Camadas que envolvem o coração
É o É o É o É o miocárdiomiocárdiomiocárdiomiocárdio ((((músculomúsculomúsculomúsculo cardíacocardíacocardíacocardíaco) ) ) ) responsávelresponsávelresponsávelresponsável pelapelapelapela
contraçãocontraçãocontraçãocontração e e e e pelapelapelapela ejeçãoejeçãoejeçãoejeção ((((expulsãoexpulsãoexpulsãoexpulsão) do ) do ) do ) do sanguesanguesanguesangue paraparaparapara for a do for a do for a do for a do 
coraçãocoraçãocoraçãocoração....
InfartoInfartoInfartoInfarto do do do do coraçãocoraçãocoraçãocoração ocorreocorreocorreocorre quandoquandoquandoquando o o o o fluxofluxofluxofluxo sanguíneosanguíneosanguíneosanguíneo
coronarianocoronarianocoronarianocoronariano ((((suprimentosuprimentosuprimentosuprimento sanguíneosanguíneosanguíneosanguíneo paraparaparapara o o o o coraçãocoraçãocoraçãocoração) é ) é ) é ) é 
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É o É o É o É o miocárdiomiocárdiomiocárdiomiocárdio ((((músculomúsculomúsculomúsculo cardíacocardíacocardíacocardíaco) ) ) ) responsávelresponsávelresponsávelresponsável pelapelapelapela
contraçãocontraçãocontraçãocontração e e e e pelapelapelapela ejeçãoejeçãoejeçãoejeção ((((expulsãoexpulsãoexpulsãoexpulsão) do ) do ) do ) do sanguesanguesanguesangue paraparaparapara for a do for a do for a do for a do 
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CadaCadaCadaCada vezvezvezvez maismaismaismais estudosestudosestudosestudos revelamrevelamrevelamrevelam
quequequeque o o o o treinamentotreinamentotreinamentotreinamento físicofísicofísicofísico podepodepodepode
protegerprotegerprotegerproteger
o o o o coraçãocoraçãocoraçãocoração, , , , minimizandominimizandominimizandominimizando a a a a 
lesãolesãolesãolesão durantedurantedurantedurante um um um um infartoinfartoinfartoinfarto do do do do 
miocárdiomiocárdiomiocárdiomiocárdio
CICLO CARDÍACOCICLO CARDÍACOCICLO CARDÍACOCICLO CARDÍACO
CONTRAÇÃOCONTRAÇÃOCONTRAÇÃOCONTRAÇÃO
Refere-se ao padrão repetitivo de contração e 
relaxamento do coração
SÍSTOLESÍSTOLESÍSTOLESÍSTOLE
DIÁSTOLEDIÁSTOLEDIÁSTOLEDIÁSTOLE
A contração atrial ocorre durante o relaxamento ventricular. E, a 
contração ventricular ocorre durante o relaxamento da contração
atrial.
A contração dos ventrículos ocorre 0,1 segundo após a 
contração dos átrios
RELAXAMENTORELAXAMENTORELAXAMENTORELAXAMENTO
CICLO CARDÍACOCICLO CARDÍACOCICLO CARDÍACOCICLO CARDÍACO
4/2/2013
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CICLO CARDÍACOCICLO CARDÍACOCICLO CARDÍACOCICLO CARDÍACO
PRESSÃO ARTERIALPRESSÃO ARTERIALPRESSÃO ARTERIALPRESSÃO ARTERIAL
É força exercida pelo sangue contra as paredes
arteriais e é determinada pela quantidade de 
sangue bombeado e pela resistência ao fluxo
sanguíeno
HomemHomemHomemHomem = 120/80 mmHg 
(milímetros de mercúrio)
MulherMulherMulherMulher = 110/70 mmHg
PRESSÃO ARTERIALPRESSÃO ARTERIALPRESSÃO ARTERIALPRESSÃO ARTERIAL
120/80 mmHg
Pressão arterial sistólica (pressão quando o sangue é ejetado do corpo
durante a sístole ventricular).
Ocorre fechamento das válvulas atrioventriculares e impede o refluxo
para o interior dos átrios (primeira bulha cardíaca).
Pressão arterial diastólica. Ocorre durante o 
relaxamento ventricular.
Fechamento das válvulas aórtica e pulmonar
(segunda bulha cardíaca).
DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)
É a quantidade de sangue bombeado pelo
ventrículo por minuto.
Representa o produto da frequência cardíaca
(FC) pelo volume sistólico (VS – qte de sangue
bombeado por contração)
DC = FC x VSDC = FC x VSDC = FC x VSDC = FC x VS
DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)
flexibilidade das paredes dos ventrículos. 
Volume de ejeção em repouso, durante 
exercício submáximo e máximo
FC em repouso e no exercício, 
permitindo um aumento no tempo do 
preenchimento diastólico.
DC = FC x VSDC = FC x VSDC = FC x VSDC = FC x VS
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Volumes de ejeção típicos de diferentes estados 
de treinamento
Indivíduos VE em repouso (ml) VE máximo (ml)
Não treinados 55-75 80-110
Treinados 80-90 130-150
Altamente treinados 100-120 160-220
DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)
Powers & Powers & Powers & Powers & HowleyHowleyHowleyHowley (2009)(2009)(2009)(2009)
DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)DÉBITO CARDÍACO (DC)
Durante a atividade física a FC e o VS são
aumentados e, consequentemente o Débito
Cardíaco também.
DC = FC x VSDC = FC x VSDC = FC x VSDC = FC x VS
Sistema Cardiovascular_aula2.pdf
4/8/2013
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Fisiologia do Exercício
Sistema Cardiovascular e o 
Exercício
(aula 2)
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA
CAMPUS DE NANUQUE - UNEC/FANAN 
Profa. Ma. Giovana Levada
EXERCÍCIO
Aumenta a demanda de O2 aos músculos de 15 a 25 vezes
Para manter a 
eficiência, o 
sistema
cardiocirculatório
precisa
Suprir a necessidade de O2
Remover resíduos da degradação
Transportar nutrientes
Regular temperatura
EXERCÍCIO
Na tentativa do corpo manter a demanda e a 
eficiência estimulada pelo exercício, ocorrem
alterações:
Frequência Cardíaca
Volume de Ejeção
Débito Cardíaco
Fluxo Sanguíneo
Pressão Arterial
Sangue
As respostas do Sistema
Cardiovascular aos exercícios físicos
podem ser agudas ou crônicas
Agudas: imediatas até dias depois do 
exercício (adaptações transitórias)
Crônicas: alterações fixas
Mensuração = tomar o pulso do indivíduo geralmente
pela artéria radial ou pelo artéria carótida
Reflete a quantidade de trabalho que o coração deve
realizar para satisfazer as demandas aumentadas do 
corpo durante uma atividade.
A frequência cardíaca tipicamente aumenta com o 
exercício.
Foi descrita diminuição da FC em indivíduos
treinados em endurance (28 a 40 bpm)
Frequência Cardíaca em repouso = 60 a 80 bpm
(batimentos por minuto)
4/8/2013
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Não devemos utilizar a frequência cardíaca pré-
exercício como estimativa da FC de repouso
Resposta antecipatória. (Liberação de 
neurotransmissores e hormônios)
Somente deve ser realizada sob condições de 
relaxamento.
DURANTE O REPOUSO
A frequência cardíaca aumenta em proporção direta
ao aumento da intensidade do exercício
DURANTE O EXERCÍCIO
É O VALOR MAIS 
ELEVADO DA FC QUE 
VOCÊ PODE ATINGIR 
NUM ESFORÇO MÁXIMO
(PONTO DE 
EXAUSTÃO)
Quando você realiza exercícios submáximos, a FC 
aumenta rapidamente até atingir um platô (manter-se 
em um valor constante)
Frequência Cardíaca no estado estável
Essa FC significa ser a ideal para o corpo suprir as 
demandas circulatórias de um determinado exercício. 
Demora em média dois minutos de atividade para
atingir a FC no estado estável.
Frequência Cardíaca no estado estável
A FC no estado estável é a base dos testes de avaliação do 
condicionamento físico.
Aqueles que se encontram em melhor condição física (resistência
cardiorrespiratória) apresentam FC no estado estável menores
numa determinada taxa de trabalho em comparação com aqueles
com um pior condicionamento
Uma FC 
menor reflete
um coração
mais eficiente
Frequência Cardíaca
Resposta Aguda: A FC aumenta diretamente
proporcional a intensidade do exercício físico
Resposta Crônica: A FC diminui a medida que o 
indivíduo melhora seu condicionamento
cardiorrespiratório
O VE se altera para permitir ao coração um trabalho
mais eficiente
É determinado por quatro fatores:
-1) Volume do sangue venoso que retoma ao
coração;
--2) A capacidade de dilatação do ventrículo);
-3) A capacidade de contração do ventrículo;
-4) A pressão aórtica e a arterial pulmonar (pressões
contra quais os ventrículos devem se contrair).
Influenciam a 
capacidade de 
enchimento
(qte de 
sangue)
Influenciam a 
capacidade de 
esvaziamento
(força e 
pressão com 
que o sangue
é ejetado)
4/8/2013
3
O principal fator no controle do volume de ejeção é 
a magnitude da distenção ventricular.
Quando um volume maior de 
sangue enche o ventrículo
durante a diástole, as paredes
são mais distendidas. Para 
ejetar essa maior quantidade
de sangue, o ventrículo deve
contrair-se mais fortemente
(Mecanismo Frank-Starling)
Para que isso ocorra, o retorno venoso ao coração também 
deve aumentar. O nosso organismo, então, redistribui o 
sangue.
Redistribuição sanguínea durante o exercício
Alguns tecidos não podem comprometer seu
suprimento sanguíneo.
Redistribuição sanguínea durante o exercício
O DC aumenta durante o exercício em proporção
direta à taxa metabólica exigida para a realização do 
exercício
Por isso, é aumentado o fluxo sanguíneo muscular e 
reduzido nos orgãos durante o exercício físico (como
fígado, rins e trato gastrointestinal)
O aumento do débito cardíaco é proporcional 
à intensidade do exercício. As alterações do débito 
cardíaco são resultantes do aumento da freqüência 
cardíaca e do volume de ejeção
DC = FC x VE
O DC aumenta gradualmente até alcançar um platô 
quando o fluxo sanguíneo consegue atender às demandas 
metabólicas do
exercício
Adulto jovem
FC máx = 200 bpm
Volume de Ejeção = 80 ml (0,08 l)
DC = FC x VE
DC = 200 x 0,08
DC = 161 l/min (litros por minuto) 
4/8/2013
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O fluxo sanguíneo se altera quando você passa do 
repouso para o exercício. O sangue é redirecionado
das áreas onde ele não é essencial para as áreas que
se encontram em atividade durante o exercício
Redistribuição do sangue
Em repouso os músculos recebem 15 a 20% do débito
cardíaco, enquanto que durante o exercício exaustivo, 
os músculos recebem de 80 a 85%.
Para isso, ocorre diminuição no fluxo renal, hepático, 
gástrico e intestinal.
Por que o desempenho atlético de endurance em
condições de alta temperatura é menor?
Redistribuição do sangue
Quando o corpo superaquece (resultado de exercícios
em altas temperaturas), mais sangue é redirecionado
para a pele para conduzir o calor do interior do corpo
para a periferia, onde o calor é dissipado no meio
ambiente. Quanto mais sangue se direcionar para a 
pele, menor será a quantidade disponível para os
músculos.
Pressão
Diastólica
Ocorre de forma distinta as respostas ao exercício
Pressão
Sistólica
Em atividades de endurance (envolve o corpo todo)
Pressão
Diastólica
Pressão
Sistólica
Aumenta em proporção direta
ao aumento da intensidade do 
exercício
Pouca ou nenhuma alteração
Aumento da Pressão Arterial Sistólica
Em atividades de endurance, uma pressão arterial 
sistólica que começa em 120 mmHg em repouso, 
pode ultrapassar 200 mmHg na exaustão.
Em atletas altamente treinados, normais e saudáveis, 
pode chegar a 240 mmHg.
É resultante do aumento do DC. Esse aumento
auxilia a impulsionar o sangue rapidamente através
do sistema circular
Pressão Arterial Diastólica
Aumento acima de 15 mmHg são considerados
respostas anormais ao exercício, sendo uma
indicação para interrupção imediata do exercício.
Em exercícios sub-máximos, durante o estado estável
do exercício, a pressão arterial sistólica se estabiliza. 
Se o exercício estável manter-se por tempo 
prolongado, a pressão arterial sistólica pode diminuir. 
4/8/2013
5
Respostas da Pressão Arterial ao
exercício de força, levantamento de peso
Treinamento de força de 
alta intensidade – 480 
mmHg
É muito comum o uso
da manobra de Valsalva
Quando a pessoa tenta expirar
mantendo a boca, o nariz e a 
glote fechados = aumento da
pressão intratorácica
Sistema Neuromuscular.pdf
3/24/2013
1
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA
FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO
Profa. Ma. Giovana Levada
CAMPUS DE NANUQUE - UNEC/FANAN 
Aula: Sistema Neuromuscular 
SISTEMA NERVOSO
Subdvidido em duas partes
Sistema Nervoso 
Periférico
Sistema Nervoso 
Central
Cérebro e medula espinha
Deve ser entendido como o meio pelo qual o
movimento humano é iniciado, controlado e
monitorado
Todos os ramos que correm
fora da medula espinhal
(nervos periféricos)
Os nervos periféricos (ESPINHAIS) são os
responsáveis pela ação muscular
Os nervos periféricos são os responsáveis pela 
ação muscular
Os nervos que entram na medula
espinhal na parte dorsal (posterior)
são chamados de sensoriais, uma vez
que que transmitem informações
provenientes do músculo para o
sistema
NERVOS SENSORIAIS
Os nervos que saem da medula
espinhal pela parte ventral (ânterior)
são chamados de de motoneurônios e
são responsáveis pela transmissão dos
impulsos nervosos para o músculo
MOTONEURÔNIOS
Existem 31 pares de nervos que entram e saem da medula 
espinhal 
Existem 31 pares de nervos que entram e saem da medula espinhal 
12 = região torácica
8 = região cervical
12 = região torácica
5 = região lombar
5 = região sacral
1 = região do cócix
O neurônio é a unidade funcional do Sistema 
Nervoso
É ele quem leva informações para dentro e para 
fora do SN
A estrutura do neurônio deve ser estudada para facilitar a compreensão 
do processo de contração muscular
A contração muscular é FUNDAMENTAL para que
ocorra o movimento. E os neurônios responsáveis pela
transmissão do impulso nervoso para que ocorra
contração muscular são osMOTONEURÔNIOS
O motoneurônio consiste de um corpo celular que
contém o núcleo da célula nervosa
Sistema Ósseo Sistema Muscular
Sistema Nervoso
Funciona 
como 
suporte
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Fibra EstriadaFibra Lisa
Vísceras e vasos 
sanguíneos. São de 
contrações 
involuntárias
Contração 
involuntária
Contração 
voluntária
Fibras volitivas ou 
mm. esqueléticosmm. liso
mm. estriado 
cardíaco
Sistema Neuromuscular Sistema Neuromuscular
Estrutura do músculo esquelético
Os mm. Esqueléticos 
constituem-se de milhares de 
fibras contráteis, individuais e 
cilindras, chamadas fibras 
musculares
As fibras ficam agrupadas (150), 
formando feixes ou fascículos
Os fascículos se reúnem, formando cada um dos 430 
mm esqueléticos voluntários do corpo humano
Sistema Neuromuscular Estrutura do músculo esquelético
Paralelamente à 
fibra muscular, 
passam artérias e 
veias que garatem 
a irrigação 
sanguínea das 
fibras musculares
Sedentários possuem de três a cinco 
capilares por fibra muscular
Atletas (treinados) possuem de cinco a 
sete capilares por fibra muscular
Sistema Neuromuscular
Estrutura do músculo esquelético
As fibras musculares se 
constituem de miofibrilas 
ou fibrilas. Essas são 
formadas por proteínas 
(actina, miosina, 
troponina etc) 
responsáveis pela 
contração muscular
Sistema Neuromuscular
Cada fibra muscular 
individual é servida 
por um ramo do 
sistema nervoso
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Estrutura do músculo esquelético
250 milhões de 
fibras musculares
420 mil 
nervos
O nervo precisa se 
ramificar para que
cada fibra estriada
seja inervada
Sistema Neuromuscular Unidade Motora
Cada fibra muscular 
recebe uma 
terminação nervosa 
de motoneurônio 
formando a 
estrutura chamada 
UNIDADE 
MOTORA
Sistema Neuromuscular
Unidade Motora
Ao se comandar 
uma contração 
muscular e ativar 
um motoneurônio, 
se o potencial 
excitatório for 
adequado, todas as 
fibras musculares 
ligadas a ele se 
contrairão
Sistema Neuromuscular Unidade Motora
A intensidade de uma contração muscular pode ser 
controlada? De que forma?
Sim. Pode ser controlada de duas maneiras:
-variando o número de unidades motoras de um 
músculos, que são recrutadas para realização do 
movimento;
Sistema Neuromuscular
Unidade Motora
A intensidade de uma contração muscular pode ser 
controlada? De que forma?
-variando o número de unidades motoras de um 
músculos, que são recrutadas para realização do 
movimento;
Quanto mais unidades motoras se contraírem, maior 
será a força gerada pelo músculo
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
As fibras musculares esqueléticas podem ser de três tipos:
Fibras do tipo I
Sistema Neuromuscular
Fibras do tipo II B
Fibras do tipo II A
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Fibras Musculares
Podem receber diferentes denominações
Fibras Oxidativas
Altamente resistentes à fadiga;
Dependem da via de transferência 
aeróbica para ressíntese do ATP;
Fibras do tipo I; Contração Lenta, Vermelhas
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Podem receber diferentes denominações
Fibras Glicolíticas
Desenvolvem contrações rápidas 
e vigoras;
Dependem das vias de 
transferência anaeróbicas para 
ressíntese do ATP;
Fibras do tipo II B; Contração Rápida, Brancas
Sistema Neuromuscular
Fibras Musculares
Podem receber diferentes denominações
Fibras Glicolíticas
Possui características 
intermediárias peculiares
Fibras do tipo II A; Glicolílitca Oxidativa; Glicolítica Lenta
Sistema Neuromuscular Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL FISIOLÓGICA ANATÔMICA
II B CONTRAÇÃO 
RÁPIDA
GLICOLÍTICA 
RÁPIDA
BRANCA
II A CONTRAÇÃO 
RÁPIDA
GLICOLÍTICA 
LENTA
I CONTRAÇÃO 
LENTA
OXIDATIVA VERMELHA
Fibras Musculares
Fibras Lentas Oxidativas (LO)
Fibras do tipo I - Contração Lenta
Sistema Neuromuscular
Geram energia para ressíntese do ATP 
predominantemente através do sistema aeróbico;
Numerosas mitocôndrias (contém muitas enzimas 
oxidativas).
São envolvidas por um grande número de capilares
Maiores concentrações de Mioglobina (proteína que 
transporta e armazena O2)
Fibras Musculares
Fibras Lentas Oxidativas (LO)
Fibras do tipo I - Contração Lenta
Sistema Neuromuscular
Alta concentração de Mioglobina
Grande número de capilares
Alta atividade enzimática mitocondrial
Grande capacidade
de metabolismo
aeróbico e alta
resistência à fadiga
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Fibras Musculares
Fibras Glicolíticas
Fibras do tipo II B
Sistema Neuromuscular
Fibras do tipo II A
Fibras MuscularesSistema Neuromuscular
Geram energia para ressíntese do ATP 
predominantemente através do sistema anaeróbico;
Poucas mitocôndrias (contém enzimas glicolíticas –
grande capacidade anaeróbica);
Capacidade limitada de metabolismo aeróbico;
São menos resistentes à fadiga.
Fibras do tipo II B - Contração Rápida
Fibras Musculares
Possui características intermediárias das fibras tipo 
II B e tipo I.
Fibras do tipo II A - Glicolílitca Oxidativa; Glicolítica Lenta
Sistema Neuromuscular
São extremamente adaptáveis.
Com o treinamento de endurance, essas fibras podem 
aumentar a capacidade oxidativa a níveis iguais aos das 
fibras tipo I (Plasticidade Muscular).
Fibras MuscularesSistema Neuromuscular
As fibras tipo IIB 
são as mais 
rápidas, porém são 
menos eficientes 
(geram energia por 
pouco tempo)
Tipo IIb
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
FIBRAS RÁPIDAS FIBRAS LENTAS
CARACTERÍSTICA Tipo II B Tipo II A Tipo I
N. de mitocôndrias
Resistência à 
fadiga
Sistema energético
predominante
Velocidade de 
encurtamento
Eficiência
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Existe relação do tipo de fibra com o desempenho 
esportivo ? 
Qual a quantidade de fibras rápidas e lentas nos 
seres humanos ?
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Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Não existem 
diferenças aparentes 
em relação ao sexo ou 
à idade na 
distribuição das fibras
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Indivíduo sedentário:
47 a 53% Fibras lentas
Existe variação na 
porcentagem de fibras 
lentas e rápidas entre 
os atletas de alto 
rendimento
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Atletas que trabalham 
predominantemente a 
potência muscular 
possuem uma grande 
porcentagem de fibras 
rápidas
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Atletas que trabalham 
predominantemente a 
resistência aeróbica 
(endurance) possuem 
grande porcentagem 
de fibras lentas
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
POWERS & HOWLEY (2009)
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
É importante ressaltar que a composição de 
fibras musculares de um indivíduo não é a única 
variável que determina o sucesso em eventos 
esportivos.
Sucesso no desempenho esportivo
Interação: fatores psicológicos, bioquímicos, 
neurológicos, cardiopulmonares e biomecânicos.
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Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Acontecem modificações no músculo esquelético ?
Exercício físico Envelhecimento
Inatividade
O mm. esquelético é altamente plástico podendo alterar o tamanho e a 
composição química da fibra por diversos fatores
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Alterações no mm esquelético induzidas pelo exercício físico
A resposta do mm ao aumento da atividade física depende 
do tipo de treinamento
Treinamento de Força Muscular
Hipertrofia (aumento no tamanho da fibra 
muscular)
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Alterações no mm esquelético induzidas pelo exercício físico
A resposta do mm ao aumento da atividade física depende 
do tipo de treinamento
Treinamento de Endurance
Não ocorre aumento no tamanho da fibra muscular
Conversão de fibras do tipo IIB para o tipo I
Aumento na capacidade oxidativa do mm (aumento do n° de 
mitocôndrias)
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Alterações no mm esquelético induzidas pela inatividade física
Decorrente de períodos prolongados de repouso ao leito, 
imobilização de um membro (uso de gesso após fatura 
óssea) ou da redução da carga de um mm ocorrida durante 
vôos espaciais 
A atrofia muscular 
pelo desuso acarreta 
uma perda da força 
muscular, sendo 
proporcional ao grau 
de atrofia
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Alterações no mm esquelético induzidas pela inatividade física
Ocorre perda de massa e de força muscular
Essa perda não é permanente e pode ser revertida pelo 
retorno da utilização normal do mm.
Causa da atrofia por desuso:
-dois dias de desuso muscular = redução da síntese protéica 
muscular
-após esse tempo= aumento da degradação protéica muscular
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Alterações no mm esquelético induzidas pela inatividade física
Ação do profissional de Educação Física para restaurar o 
aumento e a função muscular normal após um período de 
atrofia provocada pelo desuso
Programa de treinamento de força (treinamento com 
pesos) respeitando o princípio da sobrecarga e 
individualidade.
O treinamento estimuaa a produção protéica
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Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Alterações no mm esquelético relacionadas à idade
Sarcopenia
O envelhecimento está associado com uma perda de massa 
muscular
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Alterações no mm esquelético relacionadas à idade
Sarcopenia
Primeira fase
“LENTA’
Segunda fase
“RÁPIDA’
Perda 10% da massa muscular 
entre 25 e os 50 anos 
Perda adicional de 40% da massa 
muscular entre 50 e os 80 anos 
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Alterações no mm esquelético relacionadas à idade
Sarcopenia
Um idoso em torno de 80 anos perdeu 
metade da sua massa muscular
Ocorre também, perda de fibras rápidas.
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Alterações no mm esquelético relacionadas à idade
O envelhecimento diminui a capacidade do mm 
esquelético se adaptar ao treinamento físico?
A perda da massa muscular em idosos 
não se deve apenas ao 
envelhecimento, está associada 
também à atividade física limitada
Sistema Neuromuscular Fibras Musculares
Alterações no mm esquelético relacionadas à idade
A prática do exercício 
físico regular não 
consegue eliminar 
completamente a 
perda muscular 
relacionada à idade, 
mas consegue 
aumentar endurance 
muscular e força 
Termorregulacao e o exercicio.pdf
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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA
FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO
TERMORREGULAÇÃOTERMORREGULAÇÃO E O E O 
EXERCÍCIOEXERCÍCIO
Profa. Ma. Giovana Levada
CAMPUS DE NANUQUE - UNEC/FANAN 
CURSO DE EDUCAÇÃO FÍSICA
Em repouso , a temperatura corporal interna (medida pela 
via retal) é de aproximadamente 37 ̊C
É o principal método de eliminação do excesso de calor corporal 
durante o exercício.
À medida que o líquido evapora, o calor é perdido
Quando a temperatua corporal 
aumenta, a produção de suor
aumenta. Quando o suor atinge a 
pele, ele é convertido do estado
líquido para o de vapor pelo calor
da pele
Assim, a evaporação do suor torna-se cada vez mais importante 
à medida que a temperatura corporal aumenta.
EVAPORAÇÃO DEEVAPORAÇÃO DE
1 LITRO DE SUOR1 LITRO DE SUOR
PERDA DE 580 PERDA DE 580 KCalKCal
Quando a umidade do ar é elevada (o ar 
já contém muitas moléculas de água) a 
evaporação e a perda de calor tornam-se 
limitada
Quando a umidade do ar é baixa a 
evaporação e a perda de água é 
favorecida. Porém se a água evaporar da 
pele mais rapidamente do que o suor é 
produzido, a pele torna-se muito seca.
-exposição ao ar seco do deserto em 
uma temperatura de 32,2°C com 
uma umidade relativa de 10%
-exposição em uma temperatura de 
32,2°C com uma umidade relativa 
de 90%
Duas situações:
Você transpira, mas a evaporação 
ocorre tão rapidamente que você 
não tem consciência de estar 
transpirando
Muito calor é 
removido e 
você se sente 
desconfortável
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O SUOR DEVE EVAPORAR PARA PRODUZIR RESFRIAMENTO.
O SUOR QUE GOTEJA DA PELE PRODUZ POUCO OU NENHUM 
RESFRIAMENTO
MESMO EM TEMPERATURAS AMBIENTAIS 
MAIS BAIXAS, A UMIDADE É A PRINCIPAL 
PREOCUPAÇÃO PORQUE É PELA 
EVAPORAÇÃO QUE OCORRE A PERDA DE 
CALOR DURANTE O EXERCÍCIO.
TERMOSTATO DO CORPO. 
CONTROLE DA TEMPERATURA 
CORPORAL
Os receptores sensoriais, denominados termorreceptores, detectamas 
alterações de sua temperatura corporal e enviamessas informações ao
hipotálamo.
Em respostao hipotálamoativamecanismosque regulamo aquecimento
ou o resfriamentodo seu corpo
Ocorre 
vasodilatação 
dos vasos 
sanguíneos 
cutâneos de 
modo que mais 
calor é perdido 
através da pele
As glândulas 
sudoríparas tornam-
se mais ativas, 
aumentando a perda 
de calor por 
evaporação
A temperatura 
corporal diminui
EXERCÍCIO
AUMENTA AS DEMANDAS 
DO SISTEMA 
CARDIOVASCULAR
EXERCÍCIO NO CALOR, A NECESSIDADE 
DA REGULAÇÃO DA TEMPERATURA 
CORPORAL AUMENTA
POR ISSO, O SISTEMA CARDIOVASCULAR DURANTE O 
EXERCÍCIO FÍSICO NO CALOR PODE TORNAR-SE 
SOBRECARREGADO
O EXERCÍCIO FÍSICO:
-aumenta a demanda de fluxo sanguíneo e de liberação de oxigênio para
seusmúsculos;
-aumenta a produção metabólica de calor (esse excesso de calor só pode
ser dissipado se o fluxo sanguíneo cutâneo aumentar, transferindo o calor
para a superfície coporal)
No entanto, o fluxo sanguíneo para a pele não pode aumentar
muito para que não comprometa a demanda muscular
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-A redistribuição do sangue durante o exercício físico no calor aumenta
para os músculos e para a pele. O que acontece é que menos volume de
sangue volta para o coração, reduzindo consequentemente o volume de
ejeção.
-O débito cardíaco mantém-se constante, devido aumento na frequência
cardíaca
Essa situação é limitada. 
Ocorre um ponto que seu corpo não consegue mais
compensar as demandas crescentes do exercício: nem seus
músculos e nem sua pele recebem fluxo sanguíneo adequado.
SOBRECARREGA O SISTEMA CARDIOVASCULAR E O 
DESEMPENHO
O AUMENTO DA PRODUÇÃO DE SUOR E A RESPIRAÇÃO EXIGEM MAIS
ENERGIA, A QUAL REQUERMAIOR CONSUMODE OXIGÊNIO
O exercício no calor acelera a 
depleção de glicogênio e aumenta
o lactato nos músculos, ambos 
contribuintes para a sensação de 
fadiga e exaustão
Cãibras pelo Calor
Decorrente das perdas minerais e da desidratação que acompanham as
taxas elevadas de transpiração
Remoção do indivíduo para um local mais frio e 
administração de líquidos ou de uma solução 
salina
Exaustão pelo Calor
Sintomas: fadiga extrema, dificuldade respiratória, tontura, vômitos,
desmaios, pele fria e úmida, hipotensão (pressão arterial baixa) e um
pulso rápidoe fraco.
Repouso em um ambiente mais 
frio com os pés elevados. Se a 
pessoa estiver consciente , 
administrção de água com sal. Se 
a pessoa estiver inconsciente, 
administração intravenosa de uma 
solução salina sob supervisão 
médica. Se ela não for detida, a 
exaustão pelo calor pode evoluir 
para a intermação
Intermação
Ë um distúrbio relacionado ao calor que pode ser letal e que exige
atençãomédica imediata.
Caracterizadapor:
-aumento da temperatura corporal interna superior a 40°C
-interrupçãoda transpiração;
-pelequentee seca;
-pulsoe respiração rápidos;
-usualmente hipertensãoarterial;
-confusão;
-inconsciência.
Intermação
É CAUSADA PELA FALHA DOS MECANISMOS 
TERMORREGULADORES DO CORPO
SE NÃO FOR TRATADA, A INTERMAÇÃO EVOLUI PARA O COMA E 
A MORTE SOBREVÉM RAPIDAMENTE
O tratamento inclui resfriamento rápido do corpo da pessoa num banho 
de água fria ou gelo, envolvimento em lençóis úmidos e uso de 
ventiladores
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Ocorre 
vasoconstrição 
dos vasos 
sanguíneos 
cutâneos
Os mm. esqueléticos 
são ativados , 
produzindo tremores, 
os quais aumentam o 
metabolismo e 
produzem calor
A temperatura 
corporal aumenta
Diminuição da 
temperatura do 
sangue e/ou 
cutânea
ESTRESSE PELO FRIO: qualquer condição ambiental que
provoca a perda de calor corporal, colocando a homeostasia
em risco. Os dois principais agentes do estresse pelo frio: 
água e ar
Uma diminuição na temperatura < 37°C é fornecido
retroalimentação ao hipotálamo para que ele ative os
mecanismos de conservação de calor
Tremores
Vasoconstrição periférica
O resfriamento de um músculo faz com que ele se torne
mais fraco
Diminuição da eficiência muscular
Se o isolamento provido pelas vestimentas e o metabolismo do 
exercício forem suficientes para manter a temperatura corporal do 
indivíduo no frio, o desempenho do exercício não será comprometido.
Entretanto, quando a fadiga se manifesta e a atividade muscular se 
torna mais lenta, a produção de calor corporal diminui gradualmente.
Os riscos da exposição excessiva ao frio incluem a possível lesão de 
tecidos periféricos e dos sistemas cardiovascular e respiratório:
-arritmias cardíacas
-ocorre parada cardíaca
-diminui a frequência respiratória
-diminui o volume respiratório
Hipotermia Leve: uso de roupas secas e ingestão de líquidos quentes;
Hipoterimia moderada a severa: reaquecimento lento (ambiente 
hospitalar e cuidados médicos)
Hipotermia
A pele exposta pode congelar quando a sua temperatura é reduzida a 
apenas alguns graus do ponto de congelamento 0°C 
-durante a exposição ao frio extremo, a circulação cutânea pode diminui 
até o ponto em que o tecido morre por falta de oxigênio e nutrientes
Congelamento
Tratamento hospitalar