AULA 8 UROGINECOLOGIA

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Wedla Matos
UROGINECOLOGIA FISIOLOGIA DA MICÇÃO
NERVO PUDENDO
ASSOALHO PÉLVICO
SISTEMA NERVOSO SOMÁTICO
Esfíncter 
estriado uretral
Esfíncter anal 
externo
Sistema Nervoso 
Simpático (T10/T12-L2)
Fase de enchimento
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
Sistema Nervoso 
Parassimpático (S2-S4)
Fase de esvaziamento 
vesical
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO CICLO DA MICÇÃO
 M. detrusor relaxado: reservatório
 M. detrusor contraído: bomba
Rins → Ureteres→ Bexiga
↓
Armazenamento de Urina
↓
Início da micção
↓ 
Esvaziamento da Bexiga
↓
Sensação de esvaziamento
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CONCEITOS E TERMINOLOGIAS EM 
UROGINECOLOGIA
CONCEITOS - ARMAZENAMENTO
• Frequência urinária aumentada:
- Queixa de micções muito frequentes durante o dia, equivalente à
polaciúria
• Noctúria
- Quando precisa acordar mais de uma vez na noite para urinar
• Urgência
- Vontade súbita e incontrolável de urinar
• Incontinência Urinária (IU)
- Perda involuntária de urina
CONCEITOS - ARMAZENAMENTO
• Incontinência Urinária de Esforço (IUE)
- Perda involuntária de urina associada ao esforço
• Incontinência Urinária de Urgência (IUU)
- Perda involuntária de urina precedida pela sensação de urgência
 Incontinência Urinária Mista (IUM)
- Perda involuntária de urina associada ao esforço e com a
sensação de urgência
 Enurese
- Perda involuntária da urina – na infância
CONCEITOS - ARMAZENAMENTO
 Enurese Noturna
- Perda de urina durante o sono
 Incontinência Urinária Contínua
- Perda contínua de urina
 Sensação Vesical
- Maneira como se percebe ou não o enchimento vesical. Dividida
em cinco categorias (normal, aumentada, reduzida, ausente e
inespecífica)
CONCEITOS - ARMAZENAMENTO
• Sensação Vesical Normal
- Percepção do enchimento vesical aumenta a medida que o desejo
miccional aumenta
• Sensação Vesical Aumentada
- Desejo precoce e persistente de urinar
• Sensação Vesical Reduzida
- Capacidade de perceber o enchimento vesical, mas não sente
desejo de urinar
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CONCEITOS - ARMAZENAMENTO
• Sensação Vesical Ausente
- Não é percebido o enchimento, nem sente desejo miccional
• Sensação Vesical Inespecífica
- Não é referido sensação vesical específica, mas pode ser relatado
plenitude abdominal, sintomas vegetativos ou espasticidade
CONCEITO – SINTOMAS MICCIONAIS
• Jato Urinário Fraco
- É o mesmo que fluxo reduzido, quando comparado com
performances prévias. Pode ser referido, também, jato em spray
• Jato Urinário Intermitente
- Quando o fluxo urinário é interrompido e reiniciado após um
intervalo, involuntariamente, uma ou mais vezes durante a
micção
CONCEITO – SINTOMAS MICCIONAIS
• Hesitância
- Dificuldade para iniciar a micção, resultando em retardo no
início do fluxo
• Esforço miccional
- Esforço abdominal utilizado para iniciar, manter ou melhorar o
jato urinário
• Gotejamento terminal
- Duração prolongada da fase final da micção, com fluxo lento, em
gotas
CONCEITO – SINTOMAS PÓS-MICCIONAIS
• Sensação de Esvaziamento Incompleto
- Sensação de persistência de urina na bexiga após a micção
• Gotejamento Pós-Miccional
- Perda involuntária de urina, geralmente em gotas,
imediatamente após a micção
CONTINÊNCIA
 Capacidade normal de uma pessoa para acumular urina e
fezes, com controle consciente sobre o tempo e o lugar para
urinar ou defecar
- Fechamento da uretra: esfíncter interno, esfíncter
externo, coaptação da mucosa (dependente de estrogênio)
- Sustentação bexiga e junção U-V: fáscia pubocervical e
m. elevador do ânus
P uretral > P vesical
MECANISMOS DE CONTINÊNCIA URINÁRIA
• 4 fatores anatômicos/funcionais influem na continência
normal
1. Continuidade de superfície entre bexiga e uretra
2. Pressão intra-uretral > pressão intravesical
3. Integridade do músculo detrusor
4. Inervação da musculatura lisa da uretra e do
músculo esquelético do esfíncter externo
preservada
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MECANISMOS DE CONTINÊNCIA URINÁRIA
• Fisiologia
- Controle: SNC – centro micção ponte e medula
- Enchimento = simpático
- Esvaziamento = parassimpático
- Terminações estimuladas enchimento
 α-adrenérgicas – pressão esfíncter = continência
 β-adrenérgicas – relaxamento detrusor
MECANISMOS DE CONTINÊNCIA URINÁRIA
• Fisiologia
- Distensão vesical – estímulo ao centro micção –
relaxamento esfíncter + contração detrusor =
esvaziamento
- IUE = alteração anatômica
- IUU = alteração fisiologia
- IUM = anatômica + fisiologia
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
 Segundo a Sociedade Internacional de Continência
(SIC), Incontinência Urinária é a perda involuntária
de urina, determinando desconforto social ou
higiênico, podendo ser demonstrável de modo
objetivo
EPIDEMIOLOGIA
• Mais frequente na 3ª idade e mulheres
• 57% mulheres entre 45 – 64 anos
• 45% população feminina algum tipo IU
- 50% IU Esforço
- 20% IU Urgência
- 30% IU Mista
FATORES PREDISPONENTES
 Parto vaginal: trauma muscular e nervoso
 Deficiência estrogênica – Menopausa – Histerectomia
 Idade
 Tabagismo/DPOC: tosse crônica, nicotina, alteração na
síntese e qualidade do colágeno
 Obesidade – aumento da pressão abdominal
FATORES PREDISPONENTES
 Raça branca
 Atividade física (intensa)
 História familiar
 Álcool
 Cafeína
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FATORES PREDISPONENTES
 Diabetes
 Constipação
 Uso de alguns medicamentos
 Paridade
 Peso RN/paridade < fato de gestar em si
CAUSAS IU NA MULHER
• Anomalias congênitas ou adquiridas do trato urinário
- Ureter ectópico
- Fístulas – uretrovaginal, vesicovaginal, ureterovaginal
• Disfunções neurológicasda bexiga
- Hiper-reflexia (espástica) – micção automática não inibida
- Hiporreflexia (flácida) – capacidade volumétrica aumentada
(>800 ml) com esvaziamento incompleto
- Combinada - ambas
CAUSAS IU NA MULHER
• Disfunção uretrovesical ou disfunção urinária ginecológica
- Incontinência de urgência – associada ao afunilamento do colo
vesical, infecção, irritação e distúrbios psicossomáticos
- Instabilidade do detrusor - associada ao afunilamento do colo
vesical, uso de fármacos e distúrbios psicossomáticos
- Incontinência de esforço – prolapso uretrovesical
- Combinada – esforço + urgência/instabilidade do detrusor
IUE – Incontinência Urinária de Esforço
• Perda involuntária de urina pela uretra em situações de
aumento da P abdominal e na ausência de atividade
contrátil do detrusor
Etiopatogenia
- Hipermobilidade do colo vesical e uretra proximal
- Insuficiência esfincteriana uretral: fibrose por correção de
IU, trauma, radiação, deficiência estrogênica
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DEFICIÊNCIA ESTROGÊNICA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA URGÊNCIA
 É a perda urinária causada por contrações não inibidas do
músculo detrusor
 Está presente em 2% da população comI.U.
• Urgência (IUU)
• Frequência
• Noctúria
IUM – Incontinência Urinária Mista
IUE + IUU = IUM
BEXIGA HIPERATIVA
 Hiperatividade do detrusor ou Instabilidade vesical
 Síndrome que constitui-se por urgência, frequência e
noctúria com ou sem incontinência urinária na ausência de
infecção do trato urinário ou outra patologia
 Diagnóstico é essencialmente clínico - afastar infecção
urinária, condições metabólicas ou outras doenças que
podem disfarçar o quadro clínico de bexiga hiperativa
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BEXIGA HIPERATIVA
 Fatores de risco: idade, brancos, diabéticos, obesos, queda
hormonal (baixo estrogênio), doenças neurológicas
 Sintomas: urgência miccional, IUU, aumento da frequência
urinária, noctúria
 Tipos:
- Terminal – contração única do detrusor. Ex: idoso, TRM
- Neurogênica – doença neurológica
- Idiopática – sem evidências neurológicas
DIAGNÓSTICO IU
• História clínica
- IUE – tosse, espirro, risada, exercício
- IUU – urgência miccional
- Fístulas, ureterectópico – perda constante
- Duração, idade início, freqüência, volume, enurese
noturna infância (hiper-reflexia futura)
DIAGNÓSTICO IU
• História clínica
- ITU – IU, disúria, noctúria, hematúria
- Investigar: ITU recorrente, litíase
- Cirurgia pélvica prévia – fístulas
- História obstétrica, infecções genitais, menopausa, prolapso,
uso TRH, dispareunia, uso fármacos, DM, Parkinson,
Demência
DIAGNÓSTICO IU
• Exame físico
- Inspeção perineal - exame especular: trofismo, prolapso,
cisto e retocele
- Urina na vagina – fístula
- Massa pélvica
- Seqüela cirurgias prévias
- Valsalva
DIAGNÓSTICO IU
• Exames complementares
- Urocultura
- Uretrocistoscopia quando:
 Hematúria; urgência e freqüência persistentes;
IU contínua; suspeita divertículo uretral; suspeita
lesão uretra, bexiga ou ureter; diminuição
capacidade vesical à cistometria
DIAGNÓSTICO
• Exames complementares
- Estudo urodinâmico quando:
 Urgência miccional; perda contínua de urina;
noctúria; enurese; recorrência pós tto cirúrgico
 Urofluxometria = esvaziamento
 Perfil pressórico uretral = esfíncter
 Cistometria = detrusor (principal)
 Ponto de vazamento = esfíncter – perda < 60 cm
H20
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DIAGNÓSTICO IU
- Valores normais pressão intravesical:
 Decúbito = 15 – 20 cm de H2O
 Em pé = 20 – 30 cm de H2O
 1º desejo miccional = 150 – 200 ml
 Capacidade máxima = 250 – 700 ml
 Urina residual = < 30 ml
 Contrações não-inibidas = ausentes
 Fluxo urinário = > 15 ml/s em 200 ml de volume
DIAGNÓSTICO IU
 Exames complementares
- US – avaliação da mobilidade da junção uretrovesical
- Diário miccional – subjetivo, útil
- Prova do absorvente (1g – IU ambulatório; 5,5-8g em
24hs – normal domicílio)
- Teste do cotonete (<30°
hipermobilidade – pouca utilidade
prática)
DIAGNÓSTICO IU
 Exames complementares
- Teste de Bonney (em desuso – dedo indicador e médio
pode comprimir a uretra)
- Eletromiografia– videouretrocistografia
- Avaliação funcional do Assoalho Pélvico
 Contração ao redor do dedo do examinador
 Biofeedback
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
 Músculo bulbo esponjoso: m. superficial do AP que fica bem na
entrada da vagina.
- Posicionado a 2ª falange do 2º e 3º dedos nesse local,
abduz os dedos e solicita a contração. Os dedos serão
aduzidos quando houver contração correta.
- Isoladamente: posicionado o 2º e 3º dedos JUNTOS na
vagina à direita ou esquerdo da paciente onde o m. está
localizado e solicita a contração. Os dedos serão
empurrados com o fechamento da entrada da vagina
quando houver a contração correta
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
 Elevadores do ânus: mm. tem a forma de "U" bem profundo no AP
- Introduzido até a 3ª falange dentro da vagina, posiciona o
2º e 3º dedos em gancho até tocar com a ponta dos dedos
no músculo e solicita a contração. Os dedos serão
elevados quando houver contração correta.
- Isoladamente: mesmo posicionamento, direcionando os
dois dedos juntos para o lado que deseja avaliar
 Palpação dos 
músculos através 
da vagina
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TRATAMENTO
• Conservador
- TRH
- Exercícios Kegel
- Cones vaginais
- Eletroestimulação transvaginal
- Diminuição peso
- Tratar DPOC
- Fármacos: colinérgicos, anti-colinérgicos, estimulantes e
bloqueadoresα-adrenérgicos, estimulantes β-adrenérgicos
• Cirúrgico
ASSOALHO PÉLVICO
 Fibras tipo I – 70%
- Vermelhas, resistentes à fadiga
 Fibras tipo II – 30%
- Brancas, fadigáveis
 Recrutamento das unidades motoras
- Contração voluntária: tipo I tipo II
 Períneo lesado (após fisioterapia)
- Tipo I (35%) Tipo II(65%)
ELETROESTIMULAÇÃO
 Alguns Protocolos
 Fibras lentas e fibras rápidas
- Frequência de 50Hz, por 10min
 Fibras Lentas
- Frequência de 10Hz, tempo total 10 a 15 min, tempo
de repouso igual ao tempo de contração
 Fibras Rápidas
- Frequência de 65Hz, tempo total 7 a 10 min, o tempo
de repouso deverá ser duas ou três vezes o tempo de
contração
ELETROESTIMULAÇÃO
 Alguns Protocolos
 Bexiga Hiperativa
- Frequência de 2Hz, por 20min
 Incontinência Urinária Mista
- Inibição do detrusor e eletroestimulação de fibras
rápidas e lentas
 Dor / Trigger point
- Frequência de 100Hz, por 15 a 30min
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INCONTINÊNCIA ANAL/FECAL
 Anal: Perda da capacidade de controlar voluntariamente a
evacuação do conteúdo intestinal e dos gases
 Fecal: Queixa de perda involuntária de fezes (líquidas,
sólidas ou pastosas)
 Fatores de risco: IU, obesidade, cirurgias prévias, idade,
doença neurológica
INCONTINÊNCIA ANAL/FECAL
 Etiologia:
- Diminuição da distinção da natureza do conteúdo retal
- Diminuição da distinção adequada do volume e consistência das
fezes
- Alteração da capacidade de armazenamento de fezes
- Alteração dos MAP e dos esfíncteres
- Alteração no controle neurológico e capacidade de locomoção
- Alteração hormonal e emocional
- Uso abusivo de laxantes, cirurgias, tumores, doenças
inflamatórias, doenças neurológicas, envelhecimento
CONSTIPAÇÃO
 Força para evacuar
 Fezes endurecidas
 Evacuação incompleta
 Sensação de obstrução distal
 Menos de 3 evacuações / semana (-) laxativos
 Menos de 2 evacuações / semana x 1 ano laxativos (+)
CONSTIPAÇÃO
 Características
- Múltiplos sintomas isolados ou associados
- Pequeno volume fecal
- Evacuações pouco frequentes
- Dificuldade de passagem das fezes
- Fezes muito duras
- Evacuações incompletas
CONSTIPAÇÃO
 Etiologia:
- Hábitos inadequados
- Agentes farmacológicos
- Doenças intestinais intrínseca
- Doença neurológica
- Distúrbio psiquiátrico
- Distúrbio endócrino/metabólico
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CONSTIPAÇÃO
 Fatores de risco:
- Dieta
- Atividade física
- Idade mais avançada
- Sexo feminino
- Diabetes
- Baixo nível socioeconômico e educacional
- Neuropatias
- Hipotireoidismo
- CA e megacólon
CONSTIPAÇÃO
CONSTIPAÇÃO CRÔNICA 
ESFORÇO DEFECATÓRIO 
ESTIRAMENTO DO NERVO PUDENDO 
INCONTINÊNCIA FECAL
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
 Classificação
- Constipação com tempo de trânsito lento; assoalho pélvico
normal INÉRCIA COLÔNICA
- Disfunção do assoalho pélvico; T.T. normal OBSTRUÇÃO
DISTAL
- T.T. lento e disfunção do assoalho pélvico
- Síndrome do cólon irritável: T.T. normal e sem disfunção
do assoalho pélvico
ESCALA DE BRISTOL
Fezes endurecidas = 
trânsito lento
Fezes brandas e ideal = 
trânsito regular
Trânsito rápido