CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL resumo

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CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL
2 AULA CENTRO CIRÚRGICO 
	◦	Unidade hospitalar onde se realizam intervenções cirúrgicas 
	◦	É uma área isolada das outras áreas do hospital, ambiente calmo e silencioso e com cores suaves.
Componentes do bloco cirúrgico
Secretaria, Recepção, Estar médico, Vestiários, Lavabo, Sala de cirurgia , De recuperação ,CME - esterilização 
	◦	Sala de cirurgia - ampla, pelo menos 36m; exceção da buco, otorrino, oftalmologia...
	◦	Janelas - vidros duplos, proteção de tela p insetos.
	◦	Portas- de correr ou vai e vem p que não use as mãos p abrir.
	◦	Revestimento liso, não poroso, sem relevo, de fácil limpeza. (Ângulos não muito 
	◦	Mobiliário: carrinho de anestesia + monitores, cestos, suportes, bisturi elétrico, prateleiras ou bancada em mármore 
	◦	Iluminação 
	◦	Eliminação de sombras: luz em várias direções. Redução do calor: lâmpadas ideias e filtros atérmicos.
	◦	Obs: evitar luz fria pois impede diagnóstico precoce de cianose.
	◦	Ventilação 
	◦	Ar: via de transmissão de bactérias. Fonte de micro-organismo: gotículas de ar expirado, descamação de células da pele, partículas transportadas nos sapatos. Pode ter contaminação pelo ar condicionado ou pela máscara de ar.
	◦	Vestuário
	◦	Entrada sempre pelo vestiário, indumentária própria (gorro, máscara, calça e propés) . Circulação restrita no centro cirúrgico. Camisa de manga curta p facilitar a antissepsia dos braços. 
	◦	Hierarquia na equipe: cirurgião, 1 auxiliar, 2 auxiliar, instrumentador, anestesista, circulante e fornecedor de OPME.( órteses, próteses...)
	◦	Funções do cirurgião: é responsável por tudo que ocorre na sala, pelo paciente, pelo ato operatório e seus resultados. Conhecimento pleno do paciente e sua doença. Conduzir o ato dentro da técnica ou tática operatória adequada. Exigir condições adequadas para realizar a operação. Comandar a equipe de forma clara e precisa. 
	◦	1 auxiliar: conhecer o procedimento, responsável pelo preparo do paciente, antissepsia da pele e colocação dos Campos operatório, facilitar as manobras do cirurgião, promovendo exposição adequada. Substituir o cirurgião durante o procedimento. Faz os curativos, prescrição cirúrgica e descrição operatória.
	◦	2 auxiliar: manter os afastadores para boa exposição do campo operatório, cortar fios, substituir o primeiro auxiliar ou instrumentador. Evitar
	◦	Instrumentador: Monta a mesa, estar familiarizado com a operação e conhecer a sequência. Ajudar a fazer curativos, evitar q o cirurgião ou auxiliar tomem instrumentos diretamente da mesa, atender ao cirurgião em primeiro lugar.
	◦	Anestesista: avaliar e prescrever pré- anestesia. Planejar em conjunto com o cirurgião o tipo de anestesia. Monitorar e manutenção das funções vitais do paciente. Avaliar a perda de líquido e eletrólitos e sua reposição. Inteirar-se com o cirurgião sobre o andamento da operação. Proporcionar ao cirurgião as condições ideias para realizar a intervenção. Informar ao cirurgião qualquer alteração do paciente. Acompanhar o paciente em sua recuperação anestésica.
	◦	Circulante: ajudar o instrumentador no preparo da sala de operações. Providenciar o material solicitado durante o ato operatório. Manter a porta da sala fechada. Atender o instrumentador, comunicar-se com o circulante externo, atender ao anestesista.
	◦	Seguir biossegurança, silêncio (falar baixo, música somente adequada) 
	◦	Respeito ao paciente: ao pudor do paciente, a psique do paciente, nunca deixá-lo só na sala de cirurgia.
3 AULA - TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA EM CIRURGIA
Finalidades do medicamento: ação terapêutica (quando ele trata) substitutiva ( suplemento, insulina) e profilática (vacinas, preventiva).
Tipo de ação 
Local: agem no local da aplicação 
Geral: circulam na corrente sanguínea e seu efeito atinge determinados órgãos, tecidos ou todo o organismo.
Formas de apresentação 
Líquidos, sólidos (comprimidos- pó comprimido, drágea- tem um revestimento por cima do pó, pílula- drágea de menor tamanho, cápsula- pó solto e supositórios- vem em cápsula tbm) semi-sólidos e gasosos. 
Vias de administração 
Via enteral- efeito sistêmico - não local, passando pelo trato digestivo. ( sublingual, oral e retal)
Paraenteral- efeito sistêmico, recebe a substância por outra forma q não o trato digestivo.(percutânea,submucosa, inalatória, intraarticular, endodôntica, intradérmica, subcutânea, intramuscular, endovenosa).
Prescrição 
Importância: orienta a dosagem e posologia do medicamento, limita automedicação, permite incluir precauções e orientações, instrumento legal. 
Tipos de prescrição 
Receita comum, de controle especial, notificação de receita ( A- amarela, A1,A2 e A3, morfina, anfetaminas, USO MEDICO), ( B- azul, USO ODONTOLOGICO benzodiazepinicos B1 e B2), C-branca, drogas imunossupressoras)
Dados essenciais: cabeçalho (nome e endereço do paciente e a forma de uso – interno ou externo), superinscrição, inscrição (nome do medicamento, concentração e quantidade de caixas), subscrição, adscrição, data e assinatura.
Anamnese- estabelecer o perfil do paciente que será tratado.
Medicamentos mais utilizados
Ansiolíticos 
Anestésico
Analgésicos 
Anti-inflamatórios 
Antibióticos 
Controle da ansiedade
Ansiedade: estado emocional presente no indivíduo normal em resposta a situações de ameaça (adaptativa) em pacientes psiquiátricos ou em casos de doenças somáticas (não adaptativa).
Emoção relacionada com o medo.
Estado ansioso: ocorre em determinado momento; é passageiro.
Caráter ansioso: tendência habitual para instalação da ansiedade.
Sintomas: elevação do tônus musculares, sudorese, tremores, pele fria e úmida, aumento da FR- hiperventilação, taquicardia, piloereção.
Comportamento: balançar as pernas, levar objetos a boca...
Pode usar a sedação consciente, em dose única, oral são os benzodiazepínicos ou inalatórios (N2O + O2) venosa ou anestesia geral. 
Efeito dos benzodiazepínicos 
Ansiolíticos (diazepan – ação prolongada, dar 1hr antes do procedimento, dura 12-24hrs; Lorazepam, preferência p idosos,(1mg) dar 2h antes, dura 2-3hrs; midalozam (preferência p adultos e jovens (7,5-15mg), crianças 0,25-0,5mg por kg tbm) pode causar alucinações dar 30min antes, dura 1-2hrs).
Sedativos e hipnóticos
Reduz o tônus muscular, reduz o fluxo salivar e reflexo de vômito.
Efeitos colaterais 
Toxidade aguda: sono prolongado, confusão mental, amnésia.
Uso terapêutico: sonolência, confusão, amnésia anterógrada e incoordenação motora.
Tolerância tecidual:
A) efeito hipnótico: pouca tolerância
B) efeito euforizante: tolerância elevada
C) efeito ansiolítico: dados controversos
Dependência 
Síndrome de abstinência: ansiedade; tremores; tonturas. Contraindicado p pacientes com insuficiência respiratória grave, glaucoma, miastenia grave, gestantes (1 e 3 trimestre), crianças com comprometimento físico ou mental severo, apneia do sono e etilistas.
Interações medicamentosas
Drogas depressoras do SNC: álcool, barbitúricos, neurolépticos
Inibidores do metabolismo microssomal, hepáticos.
4 AULA - PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
-> inflamação -> dor, edema e trismo
Inflamação 
Sinais cardinais e mediadores
Calor e rubor - vasodilatação da microcirculação na área lesada
Tumor - aumento da permeabilidade vascular
Analgésicos e anti-inflamatórios: Novalgina, AAS, nimensulida, cetoprofeno...
Analgésicos - Controle da dor
Classificados em : ação periférica - não opioides (atua no local da dor), ação central - opioides-age diretamente no sistema nervoso central, e associação dos dois. 
Ação periférica - salicilato, paraminofenol (paracetamol) e pirazolona (dipirona).
Analgesia preemptiva - utilizar o medicamento antes q o paciente sinta dor, antes do procedimento (Prevenir a dor) 
Analgesia preventiva - medicamento depois do procedimento, antes da dor. AINES.
Dipirona - 500 a 800 mg ; 1 gota por kg, no máximo 35 gotas de 4 em 4h ou 6 em 6h. (evitar em gestantes, anêmicos)
Paracetamol - 500 ou 750mg de 6 em 6h ou 1 gota por kg. (seguro para gestantes elactantes, não usar com varfarina, risco de hemorragia)
Crianças - 1 gota por quilo (O único AINE p crianças é o ibuprofeno, 1 gota por kg.) O ibuprofeno é contraindicado p gastrite, ulcera péptica, hipertensão e doença renal).
Ação central - tylex, viminol, tramadol (50mg de 8 em 8h).
Causam dependência química com maior facilidade. Receita azul. 
Controle de edema - corticosteroide de ação prolongada
Betametasona e dexametasona 8mg de 8 em 8h- 1h antes do procedimento. (corticoides /preemptiva)
Corticoides x AINES
Efeitos colaterais insignificantes em dose única 
AINES ineficazes em dose única 
Corticoide tem ação antialérgica, mais seguros p gestantes e lactantes, diabéticos, hipertensos.
AINES causa efeitos gástricos, por agir na COX-1
Custo parecido dos dois
Corticoides não tem bom poder analgésico, tem q ser associado com um analgésico.
Dexametasona - controla o edema. Dar 8mg antes do procedimento 
AINES- são usados como analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos. Atuam inibindo a enzima cicloxigenase (COX 1 e 2). Devem ser empregados por 3 dias.
Existem os inibidores de cox1 e 2 (ibuprofeno 400-600mg de 12 em 12h, cetorolaco , diclofenaco 50mg de 12 em 12h, piroxicam), e os inibidores seletivos da cox2 apenas (nimesulida 100mg de 12 em 12h, celecoxibe 200mg de 12 em 12h e meloxicam). Só trás risco a partir de 5 dias de uso. 
Cetorolaco - é anti-inflamatório, não analgésico. 
Cuidados pós operatórios 
Antibióticos -Ação biológica : Bactericida/ bacteriostático 
Princípios da escolha do antibiótico 
	⁃	identificação do microorganismo, determinação da sensibilidade, especificidade (curto espectro), toxicidade. 
Ainda se usa mais as penicilinas – amoxicilina.
Princípios básicos p antibioticoterapia:
Presença de infecção, estado de defesa do hospedeiro, incisão e drenagem cirúrgica, decisão para usar.
Pode ser usado p profilaxia da endocardite bacteriana, prevenção da infecção na ferida cirúrgica e tratamento de infecções maxilofaciais. 
Profilaxia da endocardite bacteriana : medicação : amoxicilina 2g por 1h antes. Ou clindamicina 600mg 1h antes.
Prevenção da infecção da ferida
Cirurgias extensas e prolongadas
Cirurgias contaminadas - já tem infecção instalado- e potencialmente contaminadas - todas da cavidade oral. (Em cirurgias pequenas não se usa)
Cirurgia de implantes
Pacientes debilitado 
Pacientes em quimioterapia ou imunossuprimidos.
Doses p profilaxia antibiótica:
Amoxicilina 500g, vai usar 1g oral 1h antes. (gram + e gram -) de 8 em 8hrs.
Cefalexina 1g oral 1h antes mesma ação. ( tbm gram + e -) 500mg de 6 em 6hrs.
Cefalexina 1g intravenoso, 30 min antes, repetir a cada 3h
Não usar metronidazol ( 250mg de 8 em 8h) pq ele pode gerar.... usado p tratar meningite.
Quando usar antibiótico:
Aumento de volume de evolução rápida
Tumefacção difusa
A terapia antibiótico tem por objetivo reduzir a população bacteriana. Iniciar o tratamento com uma dose de ataque igual ao dobro das doses de manutenção.
Penicilinas 
Mecanismo de ação : inibe a síntese da parede celular 
Ação bactericida
Espectro amplo ou reduzido
Efeitos: baixa toxicidade
Naturais - produzidos por fungos: benzilpenicilina ou G
Semi- sintéticas : amoxicilina, penicilina V 
Paciente alérgico a penicilina 1g adulto e criança 40mg/kg dose de ataque ; dose normal a prescrita no medicamento- clindamicina 300mg a cada 8h
Quando associar penicilina a metronidazol: celulite, pericoronarite.
Cefalosporina 
Infecção grave em pacientes internados, maioria uso venoso. Bactericida. Melhor ação contra gram - a 4ª geração.
Macrolideos: 
Ótima reabsorção oral
Inibem a síntese proteica 
(Azitromicina e eritromicina)
Lincosaminas
Infecção grave que não respondem a amoxicilina; bacteriostatica
(Clindamicina)
Tetraciclina 
Tipos de tratamento
Específico: com germe identificado microbiologicamente e sensibilidade determinada por antibiograma
Empírico: com germe preocupado por sua prevalência como agente causal de infecção em dada localização 
Avaliação do tratamento 
Duração da infecção, Condições de saúde do paciente, Virulência do microorganismo 
Exames laboratoriais : hemograma, cultura e antibiograma, dosagem de creatinina.
Sinais e sintomas da infecção 
Abscesso (localizada, ponto de flutuação) e celulite ( aumento de volume, difuso, consistência endurecida)
Sinais sistêmicos : febre, mal-estar, linfadenopatia, dispneia, trismo, dores musculares e calafrios. 
Tratamento cirúrgico da infecção: drenagem, remoção do fator etiológico: exodontia ou tratamento endodôntico.
Abscesso submucoso: sem apresentar sinais de disseminação e ausência de manifestação sistêmica : a conduta é intervir na fonte de infecção para promover a descontaminação local. Apenas tratar o dente sem antibiótico. 
O quanto antes intervir, melhor. A maioria das bactérias se encontra nos canais radiculares. 
Por quanto tempo se deve prescrever antibiótico p infecção aguda? De 7 a 10 dias, para eliminar as bactérias resistentes. Mas as resistentes não serão eliminadas nesses dias. Usamos porque a caixa vem com essa quantidade, p evitar que o paciente guarde os comprimidos que sobram e se automedique depois. 
Prescrever inicialmente por 3 dias (ideal), depois reavalia o paciente e decide se continua ou para com o antibiótico. 
A duração do tratamento deve ser estabelecida em função de evidências clínicas que indiquem que as defesas do hospedeiro reassumiram o controle da infecção.
AULA 5 – LESÕES DE TECIDOS MOLES
Ferimentos de tecidos moles
Lesões frequentes – 4 a 7% de todos os atendimentos de emergência;
Literatura gera pouco evidências sobre o manejo e desfecho;
Tratamento altamente variável (depende da idade do paciente, do agente causador, do tempo que o paciente levou p ir lá, da equipe que vai atender, do hospital.)
Conduta:
Avaliação e estabilização inicial do paciente, hemostasia, diagnóstico, conduta baseada no diagnóstico – para cada paciente uma conduta.
Etapas do tratamento:
Diagnóstico, tipo de anestesia, limpeza do ferimento com irrigação abundante (soro), controle da perda de sangue (por pressão local), exploração do ferimento – identificar algum corpo estranho; debridamento – remover áreas necróticas ou infectadas; sutura.
Diagnóstico – classificação
Contusão : não há ruptura da pele; ocorre abaixo da camada da pele. Equimose, edema (tipos de contusão).
Abrasão : tratar com pomadas.
Laceração : corte, há a ruptura da pele, tem necessidade de juntar as bordas.
Avulsão: perda de substância, pode precisar de incherto. 
Anestesia
Local : lesões localizadas, pode usar a quantidade máxima de anestésico, limpeza e exploração, durar o tempo necessário.
Geral: lesões muito extensas, precisa de luminosidade melhor, disponibilidade do material, controle da via aérea. 
Tolerância do paciente (idade) – crianças são mais difíceis de controlar.
Limpeza e debridamento do ferimento: soro fisiológico, água oxigenada, povidine e clorexidina. Água oxigenada e povidine são bons para retirar o micro-organismos, porém impedem a proliferação de fibroblastos. O melhor é a clorexidina.
Exploração do ferimento
Multidisciplinaridade de grande energia ( Arma de fogo – chumbinho por exemplo). Imaginar a cinemática do trauma, onde o projetil entrou, quais estruturas ele atingiu.
 Ferimento no olho: precisa de várias especialidades. Lesão do ducto lacrimal: teste de Jones (gotas no ferimento, pedir p o paciente soprar. Se for possível ver o ducto no nariz tem lesão.)
Conduta baseada no diagnóstico
Contusão: não precisa de sutura, mas tem que aplicar gelo até 72hrs e calor a partir das 72hrs. O inchaço só começa a regredir a partir do terceiro dia. Até lá só aumenta (pico da inflamação).
Abrasão: irrigação sobre pressão, remoção de corpos estranhos e pomada antibiótica. Evitar sol por 6 meses p evitar queloide.
Laceração: segue a mesma sequência, porém depois tem sutura. Ponto inicial no centro do ferimento e os demais, dividindo os espaços restantes simetricamente. Debridamento o mínimo possível(para lesões traumáticas. Não precisa de margem de segurança, isso é para lesões malignas).
Técnica de sutura
Evitar espaço morto no ferimento: tem que fechar o ferimento por camadas. Se fechar somente a pele, deixa um espaço morto entre os tecidos de baixo, causando hematoma.
Tensão na superfície : quando você vai suturando as camadas debaixo, a pele se aproxima, ai você vai usar menor tensão na parte da pele.
Deiscência : quando a sutura abre.
Tipos de fio de sutura
Feridas de cicatrização lenta (pele, fáscia, tendões) – suturas não absorvíveis ou absorção lenta.
Feridas de cicatrização rápida (estômago, bexiga e mucosa oral) – material absorvível.
Evitar suturas multifilamentares em locais potencialmente contaminados – na boca.
Locais onde o resultado cosmético é importante, usa materiais inertes (nylon, polipropileno), com maior número possível.
Nylon causa afta. Pesar a higiene do paciente.
Cola biológica- dispensa sutura da pele. Mais utilizada em crianças, não precisa anestesiar. Deve evitar água na área por 5 a 7 dias. Minimiza a cicatriz. (Superbond cola do mesmo jeito).
Não tem diferença significativa nas duas, não causa dor e o tempo é o mesmo.
Ferimentos da pele + fraturas de face – ossos.
Particularidades
Mordidas : cães – por esmagamento, gatos – laceração, humanos – esmagamento , maior risco de infecção.
Alopecia – lesão de folículos pilosos no couro cabeludo. 
Em face a gente sutura a cartilagem sim. 
Hematoma no septo nasal – incisão, drenagem, antibiotico e tampão. Se n tratar pode resultar em perda da cartilagem, deformação. Camadas: mucosa, cartilagem e pele.
Ferimentos com ponta de cartilagem exposta (orelha) pode remover a cartilagem – evitar assimetria. Debridamento da pele – conservador.
Ferimento que envolve o lábio – primeiro ponto de reparo tem que ser na borda do vermelho do lábio. Musculo orbicular- reparo essencial para manter a função labial.
Ferimentos menores que 2cm podem ficar sem suturar desde que não seja profundo, ou junte alimentos. Quando suturar? Laceração maior que 2cm.
Trauma do nervo facial: paralisia. Reparo com sutura, fio não reabsorvível n 8 quando possível.
Trauma na parótida: pode levar a sialodenite e sialocele (forma fístula). Se a capsula da glândula for violada, vai causar lesão do nervo facial. Sutura ñ reabsorvível. Toxina botulínica pode ser injetada p diminuir a produção de saliva ( promove atrofia e fibrose da glândula com o tempo).
Interferência oclusal.
Testa – nervo facial (ramo frontal) levanta a sobrancelha. 
Periorbital – camadas : conjuntiva, placa de tarso e pele. Lesão vertical da pálpebra tem + chance de envolver o sistema lacrimal.
Problemas de laceração da glândula parótida, reparo microcirúrgico, criação de fístulas.. acompanhamento...
AULA 6 – TRATAMENTO CIRURGICO DOS DTM.
Cirurgia da ATM
A articulação temporo-mandibular é um conjunto de estruturas anatômicas que, com a participação..
Líquido sinovial: lubrifica e irriga (leva oxigênio). 
A única área que tem inervação é a zona retrodiscal ou bilaminar.
Padrão de normalidade:
Amplitude dos movimentos
Abertura de boca > 40mm
Lateralidade direita e esquerda > 10mm
Protusão > 10mm.
Ausência de dor
A dor será considerada como experiência sensorial ou emocional subjetiva, associada a tensão tecidual presente.
Ausência de resíduos.
Cirurgia 
Dor miofacial: intra-articular (dentro da cápsula) ou extra, que são as musculares – bruxismo por exemplo.
Deslocamento de disco (deve ficar entre o côndilo e a fossa nas condições normais), com redução: não tem indicação cirúrgica; tem estalo ao abrir a boca (só é cirúrgico se tiver dor). Sem redução: é sempre cirúrgico, mesmo sem dor, porque limita a abertura.
Posição errada do disco está relacionada a diminuição do espaço articular, artrite, reabsorção condilar, estalido ou crepitação, inflamação e compressão do tecido retrodiscal.
Tratamento : pode ser clínico (reposicionamento indireto do disco) ou cirúrgico (reposicionamento direto do disco).
Hipermobilidade articular: a mandíbula funciona além do normal – luxação mandibular. O côndilo passa da eminência e não volta p o lugar. (O paciente não consegue fechar a boca). Técnica para reposicionar: apoia os polegares nos molares do paciente e os outros dedos no mento. Faz força no polegar e empurra para o lugar. Tratamento: só precisa de cirurgia se for recorrente. Terapia: bloqueio maxilomandibular, pode ser com a barra de erich, exercícios musculares, injeções de agentes esclerosantes, cirurgias musculares (não se usa mais), cirurgia óssea (diminuir a amplitude do movimento da mandíbula ou eminectomia – remoção de uma parte da eminência articular).
Hipomobilidade articular: anquilose (fusão entre um osso e outro). Ocorre uma fusão da mandíbula e o crânio. Tratamento: artroplastia simples (corta a massa óssea e deixa o espaço vazio no meio), artroplasia interposicional (tira um pedaço do osso, mas tem que colocar alguma coisa no espaço vazio) reconstrução articular (corta o osso e simula o côndilo com um parafuso, uma prótese de resina acrílica termo ativada), ou prótese total de ATM. 
Etiologia da anquilose de atm: fratura......
Fratura condilar: tratamento se tiver fechado: bloqueio maxilomandibular seguido de terapia funcional, terapia funcional sem bloqueio.
 Se tiver aberto: redução aberta com ou sem fixação. A indicação do tratamento depende: do nível da fratura, do grau de inclinação e direção do fragmento fraturado, a idade, condição sistêmica...
Definição dos resultados favoráveis: retorno a oclusão após o trauma, articulação livre de dores ou alívio dos sintomas. Movimentação normal – abertura de boca.
Etiologia: multifatorial.
Trauma, emocional, hormonal (maior chance em mulheres).
Tratamento: 95% dos casos se resolve com tratamento clínico. O tratamento clínico pode ser feito com placa oclusal de acrílico (geralmente usada durante o sono), terapia para tensão emocional (estresse – medicação), terapia farmacológica (remédio para tensão muscular) e fisioterapia, importante para tirar os pontos de gatilho da musculatura. 
O tratamento cirúrgico pode ser minimamente invasivo (infiltrações de ácido hialurônico ou corticoides, semelhantes ao líquido sinovial). Infiltra de 4 a 5ml. Associado à fisioterapia estabelece a função.
Artrocentese: entra com duas agulhas dentro da cápsula. Uma entra com soro e outra é para sair o soro. (Promove irrigação, quando entra a capsula expande, melhora a movimentação – lava e remove aderências). O ideal é usar 150ml de soro. Indicações: processo inflamatório na cavidade articular, hemorragia intra-articular após trauma e deslocamento de disco com e sem redução. (Anestesia local, pode ser feito em consultório). 
Artroscopia: endoscópio entra na articulação e observa a ação dela por uma câmera (cirurgia por vídeo). A câmera entra com uma agulha. O que pode ser achado: lesão traumática ou processos inflamatórios crônicos. (Anestesia geral, só feita em hospital). Equipamentos: trocat (um canudo para entrar e a câmera passar por dentro dele. Usa dois na cirurgia: um para câmera e outro p instrumentos).
Invasivas – abertas
Deslocamento anterior sem redução
Discopexia: volta o disco para posição normal. Acesso pré-auricular, mobiliza o disco, amarra o disco num fio e coloca ele no lugar.
Discectomia: remoção do disco articular. Disco com defeito ou rompido. Acesso pré-auricular, remoção de disco. Para não ter atrito, o paciente deve ter uma oclusão estável. Tira a eminência articular também.
Quando indicar a cirurgia para DTM?
Quando o tratamento conservador fracassar associado a sintomas graves. Alteração de forma ou posição das estruturas da ATM.
AULA 7 revisão luciano
Introdução
Avaliação do grau de dificuldade 
Princípios cirúrgicos fundamentais
Instrumental apropriado
Técnica adequada
Exame clínico detalhado:
	Estado de saúde do paciente, apresentação clínica do dente e avaliação radiográfica.
Indicações exodônticas:
	Cáries muito extensas não restauráveis
	Insucesso no tratamentoendodôntico
	Doença periodontal grave
	Ortodontia
	Fraturas radiculares
	Desoclusão 
Avaliação Clínica:
	Acesso ao dente: Abertura de boca e localização e posição no arco
Mobilidade: Doença periodontal e anquilose
Condições da coroa: Presença de cáries ou restaurações extensas
Avaliação radiográfica 
Disposição de forma das raízes 
Lesões periapicais associadas 
Relacionamento com estruturas e tecidos vizinhos 
Panoramica: Dentes impactados
TC conebeam 
Relacionamento com estruturas vitais
Seios maxilares : Raízes de molares superiores 
Avaliar odontosecção 
Nervo alveolar inferior: molares inferiores
Forame mentual: Pré-molares 
Configuração das raízes
Numero
Forma 
Tamanho
Hipercementose 
Curvatura e divergência
Caries radiculares
Reabsorções radiculares
Presença de tratamento endodôntico
Osso circunjacente
Avaliar a densidade óssea
Osteíte condensante
Patologia periapicais
Princípio da alavanca
Potencia: força desenvolvida no cabo do elevador;
Resistência: tecido ósseo alveolar ou dente;
Ponto de apoio (fulcro): vértice do rebordo alveolar, septo interdental;
Transformar uma força pequena e um grande movimento em um movimento pequeno e uma grande força.
Princípio da cunha
Elevadores retos apicais
Princípio dos planos inclinados, como a cunha é dirigida para baixo o dente é forçado para cima
Ponta ativa do fórceps atua como uma cunha
Princípio da roda e eixo
É uma forma modificada de alavanca
Elevador de forma triangular (seldim curvo) 
Cabo do elevador = movimento de eixo 
Ponta ativa do elevador = roda 
Movimentos da exodontia
Impulsão
Lateralidade
Rotação
Expulsão ou extração
Procedimentos cirúrgicos
Preparação da equipe e do paciente: princípios de biossegurança 
Posição da cadeira para extração a fórceps: em pé, ou sentado 
Posição do operador
Costas eretas 
Altura do mocho com os pés no chão 
Joelhos dobrados em noventa graus 
Técnicas exodonticas
Fechadas, simples ou técnica por fórceps = integridade relativa da estrutura dental
Aberta, ou técnica por retalho = força excessiva prevista, destruição coronária, acesso não favorável a raiz.
Requisitos fundamentais
Acesso e visualização
Via de remoção sem impedimento 
Uso de força controlada
Mão oposta
Função: afastar lábios e bochechas, proteger os dentes adjacentes, estabilizar a cabeça do paciente, suporte e estabilização da mandíbula, sensibilidade tátil 
Papel do assistente 
Ajudar a visualizar e ter acesso a área operatória, afastar a bochecha e língua, sucção de sangue, saliva e solução de irrigação, proteger dentes do lado oposto, apoiar a mandíbula quando necessário e apoio psicológico ao paciente 
Etapas da extração fechada
Liberação dos tecidos moles que se inserem no dente (descolamento)
Instrumentos: descoladores, espátula 7, sindesmotomo, molt.
Objetivos: comprovar a anestesia profunda, permitir o posicionamento mais apical do fórceps, posicionamento do elevador sobre osso alveolar
Luxação com elevador: 
Elevador reto, perpendicular ao espaço interdental, rompimento das fibras do ligamento, expansão do osso alveolar
Adaptação do fórceps ao dente:
Seleção apropriada, apreensão, dilatação, deslocamento do eixo de rotação.
Luxação com fórceps:
Tabua de menor resistência
Dentes da maxila, incisivos, caninos, PM inferiores = tabua óssea vestibular
Molares inferiores = tabua óssea interna
Mais apical possível 
Reposicionado se necessário, força lenta e pausada e dilatar o alvéolo
Remoção do dente do alvéolo
Conhecido como avulsão
Realizada após rompimento das fibras e o dente já luxado.
A força de tração deve ser limitada para o final do processo de extração
Suave 
Curetagem
Remover tecido patológico, esquirolas e restauração
Irrigação 
Com soro fisiológico
Síntese = Sutura 
Manobras cirúrgicas fundamentais
Diérese, hemostasia, exérese, síntese 
Requisitos da incisão 
Apoio em tecido ósseo sadio
Respeito a integridade dos tecidos
Amplitude possibilitando acesso
Boa visibilidade do campo
Irrigação do retalho
Prevenção da necrose do retalho
Suprimento sanguíneo
Sulcular ou envelope
Newman 
Newman modificada 
Palatinas
Osteotomia 
Instrumentos rotatórios e cortantes
Com pinça goiva/ osteotomo = Regularização de septo e espiculas 
Com lima= Regularização de espiculas ósseas
Dentes não irrompidos 
Diagnostico: inspeção, palpação, panorâmica ou periapical, Planejamento
Nomenclatura 
Incluso
Retido
Impactado
Não irrompido 
Classificação: angulação – olhar o slide.
Procedimento cirúrgico
Consiste em 5 etapas básicas:
Exposição da região do dente impactado
Necessidade de remoção óssea
Divisão do dente
Remoção do dente com extratores
Limpeza final e fechamento da ferida
Passo 1
Acesso adequado: incisão, descolamento e exposição
Passo 2
Osteotomia: cinzel e brocas (carbide, tronco-cônica 702 xl ou xxl, esférica 4 ou 6)
Irrigação com soro fisiológico 
Passo 3
Odontosecção: depende do tipo de inclusão, planejamento prévio
Passo 4
Exodontia: elevadores
Passo 5
Cuidados com a ferida e sutura: imagem, curetagem, irrigação e sutura.
Aula 8- Cirurgia ortognática
A cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial trata de:
Dentes inclusos, Fraturas faciais, Cistos e tumores dos maxilares, Reconstrução óssea dos maxilares, cirurgia de ATM, Fissuras labiais, Cirurgia ortognática : objetiva corrigir deformidades musculo esqueléticas e dento-faciais dos maxilares e estruturas próximas.
- Deformidades dento-faciais
Dentes mal posicionados
Desarmonia entre os maxilares – classe II, III, mordida aberta
Prevalência: classe II depois classe III.
- Etiologia:.
Síndromes faciais e anomalias congênitas. de Blinder
Distúrbios do crescimento pós-natal de origem conhecida. hiperplasia condilar (assimetria facial), trauma (perda de DV e contato oclusal- trauma condilar bilateral)
Tendências hereditárias
Influências ambientais: hábitos.
- O que é síndrome? Reunião de sinais e sintomas que definem uma doença; normalmente 3 ou mais fatores que indicam uma doença.
- Sinais das deformidades: alterações faciais, oclusais e psicossociais.
- Consequências: transtornos respiratórios, SAOS (síndrome da apneia obstrutiva do sono), problemas de linguagem, de mastigação, baixa integração social.
- Tratamento: modificação do crescimento, compensação ortodôntica, cirurgia ortognática.
Modificação do crescimento
Ortopedia funcional dos maxilares
Fase de crescimento
Controverso
Imprevisível
Modificação de crescimento x compensação
Compensação ortodôntica
Pacientes adultos
“deslocar os dentes no sentido da correção oclusal”
Extração dentária, ancoragem absoluta (mini implante)
Pouca ou nenhuma alteração estética
Ortodontia x Cirurgia ortognática
- Ortodontista, Cirurgião BMF, Fonoaudiólogo, Médico (anestesia geral), Psicólogo, Fisioterapia, Enfermeiro, Nutricionista.
Candidatos:
-Envelope de discrepância: dizia-se que até 7mm era orto, de 7 a 12 ortopedia
Indicação:
Dificuldade mastigatória, Dor e disfunção da ATM, higiene bucal deficiente, alterações psicossociais.
Estética facial:
Intergração de Ortodontista, Cirurgião BMF, Pais (responsáveis pelo paciente), cônjuge, próprio paciente.
Tratamento ideal:
Atender a queixa principal, melhor resultado, menor risco.
Profissional: achados objetivos
Paciente: achados subjetivos
Osteotomia sagital do ramo mandibular: obwegeser (1955) cortada em bisel
Osteotomia Le Ford 1 (maxila)
Aula 9 – Fraturas mandibulares 05/11
Fratura – ruptura de osso, cartilagem dura ou dente. (Rompimento ou quebra).
Mais prevalente em homens, faixa etária entre 21 e 30 anos (adultos jovens). 
Provocada por: agressão, acidente automobilístico (maior porcentagem), colisão, quedas, acidentes de bicicleta, ferimento por arma de fogo (menor porcentagem).
ATLS- guia de conduta no trauma
Manutenção das vias aéreas, controle da coluna cervical (fratura de mandíbula na região anterior, a musculatura do digástrico puxa o segmento p trás, o que pode obstruir a via aérea, e a línguavai lá p trás – glossopitose-. Protoclo: puxar p o lugar e fazer uma amarria, pode colocar parafuso).
 Respiração.
Circulação e controle da hemorragia (dentro da mandíbula passa o canal com o nervo alveolar inferior, uma veia e uma artéria).
Estado neurológico
Exposição (tirar a roupa do paciente e avaliar lesões secundárias).
Anatomia cirúrgica
- Mandibula; classificação em relação ao mecanismo:
- Fratura direta (no local onde ocorreu o trauma; bater o queixo e fraturar lá).
- Fratura indireta (distante do local onde ocorreu o trauma; bater o mento e fraturar o condilo ou bater um lado e fraturar o outro).
Em relação a localização:
- Anterior (sínfise e parasínfise; sínfise entre os forames mentuais para.. Entre a raiz do canino e o forame mentual).
- Corpo
- Ângulo
- Ramo
- Condilar (a força se dissipa e fratura os locais com menor densidade óssea).
- Alveolar
- Processo coronoide
Em relação a estabilidade:
-Fratura favorável (não ocorre deslocamento dos fragmentos na ação muscular. Quando o traço da fratura está contra a ação muscular – fratura parada; estabilizada, tratamento cirúrgico menos invasivo).
- Fratura desfavorável (ocorre deslocamento dos fragmentos na ação muscular; quando o traço de fratura está a favor da ação muscular).
O condilo é deslocado para face interna normalmente (p o lado do pterigoideo), masseter puxa a mandíbula para cima e o músculo abaixo do queixo puxa para baixo; dependendo da direção do traço de fratura pode manter a oclusão ou perde-la.
Em relação ao traço de fratura:
-Parcial ou incompleta (fratura em galho verde; fratura e volta para o lugar; raramente cirúrgico; mais comum em crianças).
- Simples (traço único)
- Cominutiva (vários fragmentos)
- Composta (vários traços de fratura; também fraturas expostas, mesmo que seja um traço só, mas que o osso tem comunicação com o meio externo).
Sinais e sintomas
-Dor, sensibilidade, parestesia;
- Dificuldade de mastigação, limitação de abertura bucal;
- Má oclusão;
- Edema, equimose;
- Crepitação (manipular a mandíbula em sentidos opostos cada lado, se tiver, vc sente um osso batendo no outro).
Exame de imagem
Extra-orais: PA de mandíbula, lateral de mandíbula, lateral obliqua de mandíbula
Padrão ouro- tomografia computadorizada.
Prototipagem: impressão 3D de tomografia computadorizada em resina.
Planejamento cirúrgico
Diagnóstico correto, pré-operatório (exames complementares), tática e técnica operatória, controle pós-operatório.
Acesso cirúrgico:
Pela vestibular mandibular (internamente, passa a barra de erich, bota o paciente em oclusão e amarra, coloca a placa e o parafuso, reposiciona o músculo mentual e sutura).
Acesso pela submandibular ou de Risdon- corpo e ângulo, as vezes ramo (rompe veia e artéria e liga elas).
Acesso retromandibular ou de Hinds- afasta ou transpassa a parótida. Acesso ao ramo e condilo. Pode dar problema e o paciente ficar salivando pela cicatriz.
Acesso transcervical ou deglove – casos muito complexos, múltiplas fraturas, ou retirada total de mandíbula.
Fixação mandibular
Protocolo da AO em fixação óssea.
- pode tratar com placa carga suportada (mais rígida, suporta toda a carga mastigatória, é maior, mais forte, em mandíbula fragilizada), ou carga compartilhada ( fratura com contato ósseo, mandibular mais forte, menor, divide a carga com o osso).
- Tratamento conservador – fratura simples, pode usar bloqueio com barra de erich, amarria, parafusos intermaxilares, ou até aparelhos ortodônticos se o paciente tiver (um elástico apropriado).
Objetivos: restaurar contorno, prevenir infecção, restaurar função (mastigatória e fonação).
Complicações: má união, não união, infecção, lesão nervosa, desarranjo na ATM, anquilose de ATM.
Aula 10 – Fratura de Zigoma 12/11/18
Osteologia
Osso zigomático forma: proeminência da face, parte da parede lateral e assoalho da orbita, parte das fossas temporal e infraorbital.
4 prolongamentos: processo temporal, frontal, esfenoidal e maxilar.
Articulações do zigomático: conexão com a maxila, com o osso temporal, com o osso esfenoide e frontal..
Causas mais comuns de fratura: agressão física, quedas, acidentes automobilísticos, esportivos e de trabalho. Varia de acordo com o poder socioeconômico da população.
Classificação das fraturas:
Grupo 1: sem deslocamento significativo, visível na radiografia. Nesse grupo o tratamento não é necessário. (quebra mas não sai do lugar).
Grupo 2: fratura da arcada zigomática (isolada). Sem envolver as paredes do seio maxilar ou da orbita; trismo, mas não tem diplopia – visão dupla.
Grupo 3: fratura do corpo do zigoma com deslocamento, mas sem rotação. Com deslocamento para dentro do antro; achatamento da bochecha, com grau palpável na margem infraorbitária.
Grupo 4: fratura do corpo com rotação medial. Tipo A: deslocamento para fora da proeminência zigomática.
Grupo 5: fratura do corpo com rotação lateral. Tipo A: deslocamento p cima da margem infraorbitária.
Grupo 6: fraturas complexas. Estão incluídos todos os casos que apresentarem linhas adicionais de fratura no segmento principal.
Exame radiográfico extra-oral : incidência de Waters.
Fraturas da órbita: pode ocorrer por trauma direto no zigoma e fraturar o assoalho. E blow-out: impacto direto no globo ocular e fratura no assoalho da orbita, e o tecido que sustenta o olho vai para o seio maxilar. Blow-in: o tecido que suporta o olho comprime o olho no teto da orbita.
Exame clínico: inspeção e palpação – intra e extra-oral. Palpação bilateral e simultaneamente. (Sutura fronto zigomático, corpo do zigoma, avaliação da abertura de boca...).
Sinais
Edema/ equimose periorbital
Afundamento da região malar (zigoma)
Epifora (lagrimas em excesso ou em falta)
Proptose (olho se projeta p fora)
Equimose subconjuntival
Enfisema subcutâneo (extravasamento de ar para os tecidos) – aspecto de casca de ovo. 
Enoftalmia/ exoftalmia (olho entra/ olho sai)
Distopia (desnível pupilar – olho mais baixo que o outro; suspeita de blow-out). Alteração na movimentação ocular.
Quemose- carne crescida por cima da íris.
Sintomas
Parestesia do nervo infraorbital
Diplopia
Dor
Exames complementares: de imagem – padrão ouro : tomografia computadorizada. Pode usar radiografia convencional (Walters, Hirtz ; visualiza o arco, perfil de face – avaliar a projeção do corpo do zigoma), TC, reconstrução 3D. Não usar ressonância magnética nem ultrassom.
Seio maxilar “velado”, branco internamente – sugestivo de sangramento; na walters aparece e na tc também.
Tratamento:
Redução – colocar o osso na posição de origem. Fixação do osso no lugar
Imobilização- evitar comprimir e tirar do lugar.
Terapia de suporte – antibióticos, anti-inflamatórios e fisioterapia.
A escolha do acesso depende da localização da fratura.
Redução: várias técnicas
Técnica de Gillies – por cima. Método de Keen – por dentro da boca. Parafuso de Carrol- Girard. Técnica de gancho de Ginestet.
Fixação: quando o osso não apresentar estabilidade após redução. Usa miniplacas.
Protocolo de FIR.
Objetivo: fixar as articulações do zigoma com os outros ossos.
Sutura zigomática esfenoidal, pilar zigomática, rebordo infra-orbital, sutura fronto-zigomática.
Estabilidade: sistemas 1.5mm e 2.0mm para fixação e estabilidade da fratura.