Cirurgia Bariátrica

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CRITÉRIOS PARA A INDICAÇÃO CIRÚRGICA
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Epidemiologia da Obesidade
Obesidade mais que dobrou desde a década de 80
Em 2014, mais de 1.9 bilhão (39%) adultos apresentaram sobrepeso. Desses mais de 600 milhões (13%) eram obesos
Em 2013, 42 milhões de crianças - <5 anos tem sobrepeso ou obesas.
 Vigitel 2014
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Epidemiologia Obesidade
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 Excesso peso Obesidade
 Vigitel 2014
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 Excesso peso
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 Obesidade
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No levantamento realizado pelo IBGE 2015, o índice de SP beira 60% ! (conflito Vigitel 2014)
Cerca de 82 milhões de pessoas apresentaram IMC igual ou maior do que 25 (sobrepeso ou obesidade)
Isso indica uma prevalência maior de excesso de peso no sexo feminino (58,2%), que no sexo masculino (55,6%)
O dados anunciados pelo IBGE traduzem a urgência de se pensar políticas públicas adequadas à prevenção e tratamento do sobrepeso e obesidade.
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De acordo com o estudo, o excesso de peso aumenta com a idade, mais rápido para os homens, que na faixa de 25 a 29 anos chega a 50,4%
Nas mulheres a partir de 35 a 44 anos a prevalência do excesso de peso (63,6%) ultrapassa a dos homens (62,3%), chegando a mais de 70,0% na faixa de 55 a 64 anos
A partir dos 65 anos de idade, observa-se um declínio da prevalência do excesso de peso, tanto no sexo masculino quanto no feminino. 
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Etiologia
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COMPLICAÇÕES
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PREVENÇÃO
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PREVENÇÃO
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IMC X CIRURGIA
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Custos Obesidade
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ESTATÍSTICA : CIRURGIA 
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SBCBM, março 2016
As cirurgias de redução de estômago cresceram 6,25% em 2015, em relação a 2014, segundo novo balanço da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). 
Em 2015, 93,5 mil pessoas foram submetidas ao procedimento, ante 88 mil em 2014
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Candidatos
Insucesso no tratamento clínico convencional (medicamentoso, orientação alimentar, atividade física, acompanhamento psicológico) 
IMC ≥ 35 com co-morbidades ou IMC ≥ 40
IMC entre 30 e 35 na presença de comorbidade que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. 
Também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um(a) Endocrinologista. 
Recomendação: a equipe cirúrgica e a instituição hospitalar envolvidas devem manter registro de “indicação especial por comorbidez grave” nestes casos, anexando documento emitido por especialista na área respectiva da doença 
SBCBM
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Candidatos
Abaixo de 16 anos : não há estudos suficientes que corroborem esta indicação, com exceção aos casos Síndromes Genéticas onde devem ser operados com o consentimento da família disposta ao acompanhamento de longo prazo do paciente. 
Por outro lado, não há dados seguros também que contra- indiquem os procedimentos ou comprovem haver prejuízos aos pacientes submetidos a cirurgias da obesidade nesta faixa etária. 
Recomendação : avaliação de riscos pelo cirurgião e respectiva equipe multidisciplinar, registro e documentação detalhada, aprovação expressa dos pais ou responsáveis. 
SBCBM
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Candidatos
Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família e equipe multidisciplinar
 Entre 18 e 65 anos: sem restrições, quando indicado
 Acima de 65 anos : avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida, benefícios do emagrecimento. 
Levar em conta na escolha do procedimento limitações orgânicas da idade, como dismotilidade esofágica e osteoporose. Não há contra-indicação formal em relação a essa faixa etária isoladamente. 
SBCBM
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Candidatos
Em relação ao tempo da doença
Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos 2 anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios e ter tido insucesso ou recidiva do peso, através de dados colhidos na história clínica. 
Essa exigência não se aplica: em casos de pacientes com IMC maior que 50 e para pacientes com IMC entre 35 a 50 com doenças de evolução progressiva ou risco elevado. 
SBCBM
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Candidatos
Condições Adversas
Risco anestésico classificado como ASA IV. . Hipertensão portal com varizes esofagogástricas. . Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado. . Quadro de transtorno psiquiátrico atual nao controlado, incluindo-se uso de álcool ou drogas ilícitas. 
Observação: Quadros psiquiátricos graves, porém sob controle, não contra-indicam os procedimentos. 
SBCBM,
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Candidatos
Risco cirúrgico aceitável
Laudo psicológico
Conduta : orientar participação nas reuniões, informações pré operatórias, incluindo as complicações, consentimento informado (direitos e deveres bilaterais)
SBCBM
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Complicações Associadas a Obesidade
 Apnéia Sono
Hiperuricemia
Ovários policísticos. infertilidade
Esteatose hepática
 RPI
Cardiopatias
Artropatias
Limitações físicas
Transtornos psicológicos provocados pela OB
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CONSENSOS
CONSENSO BRASILEIRO, SBCBM, 2008
 www.sbcbm.org.br
AMERICAN ASSOC. OF CLINICAL, ENDOCRINOLOGISTS,THE OBESITY SOCIETY, AND AMERICAN SOCIETY FOR METABOLIC & BARIATRIC SURGERY MEDICAL GUIDELINES (AACE)
CLINICAL PRACTICE FOR THE PERIOPERATIVE NUTRITIONAL, METABOLIC, AND NONSURGICAL SUPPORT OF THE BARIATRIC SURGERY PATIENT 
 (AACE, GUIDELINES, 2013)
Legislações : SAS/MS 492/ 2007 ; CFM : 1942 / 2010
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Fisiologia e Absorção : antes e depois
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Técnicas Cirúrgicas
Restritivas (gastroplastias vertical com bandagem ; bandagem gástrica ajustável, Sleeve) 
 Balão intra gástrico : técnica alternativa
Limitação mecânica da capacidade gástrica 
Restritivas com derivação Y Roux (mista) : Fobi- Capella (com anel) e Técnica de Higa (sem anel)
Componente disabsortivo associado a restrição do esvaziamento gástrico 
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Técnicas Cirúrgicas
Mistas, porém com componente mais Disabsortivas 
(Scopinaro : derivação biliopancreática com gastrectomia distal; Duodenal Switch : derivação biliopancreática com gastrectomia vertical e preservação do piloro)
Cirurgias disabsortivas: derivação jejuno-ileal e jejuno cólica (bypass jejuno-ileal, Payne). 
Objetivo reduzir a absorção pela derivação de grande parte do intestino delgado. 
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Banda Gástrica
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Sleeve
Ferro: ingestão reduzida e a diminuição de suco gástrico. Déficit 25-52%. Mínima suplementação de 50mg ferro elementar/dia.
Cálcio e Vitamina D: ingestão reduzida e diminuição de suco gástrico. Déficit 10-50%. Mínima suplementação de 1000-1500mg cálcio /dia.
Vitamina B12: ingestão reduzida, diminuição de suco gástrico e ausência fator intrínseco. Déficit 37%. 
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Mistas Restritivas
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 DEFICIÊNCIAS MAIS FREQUENTES
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TÉCNICAS MISTAS
VANTAGENS
Segura
Eficiente
Longa avaliação disponível
Gastrorestritiva e disabsortiva
DESVANTAGENS
Operação de grande porte
Controle clínico permanente
Exclusão gastroduodenal
Vômitos (Fobi Capella)
Estenose (Higa)
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Mistas (Disabsortivas)
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 Derivação Biliopancreática _ Scopinaro
VANTAGENS
Segura
Eficiência em grandes obesos
Longa avaliação disponível
Maior conforto na ingestão
DESVANTAGENS
Operação de grande porte
Alterações metabólicas e
eletrolíticas importantes 
Controle clínico permanente
Exclusão de duodeno
DEP importante
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Nova Fisiologia
Redução volume
Modulação hormonal
Redução da extensão absortiva
Hipocloridria Gástrica
Modificação da microbiota intestinal
Tolerânciaalimentar e paladar
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Complicações no POI
Fístulas
Deiscência da anastomose
Embolia pulmonar
Tromboembolia
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 Resultados Esperados
Perda significativa de peso 
Redução ou eliminação da morbidade 
Mínimo de complicações 
Manutenção da perda de peso 
Melhora da qualidade de vida
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Perda Excesso Peso
Banda gástrica laparoscópica 38 a 50%
Gastroplastia vertical	 40 a 50%
Bypass gástrico		 50 a 65%
Desvio biliopancreático	 60 a 80%
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Perda Excesso Peso
Cálculo da perda excesso peso : 
100 x (P0 – P6/ EP0), onde :
P0 : peso pré operatório
P6 : peso 6º mês
EP0 : excesso peso antes da cirurgia
(Peso atual pré op - peso IMC 24,9)
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ALTERAÇÕES HORMONAIS NO PÓS OPERATÓRIO
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Grelina
Hidalgo et al (2004) observaram que os níveis de grelina diminuíram em torno de 65%
Resultados contrários foram observados nos estudos de Leonetti et al (2003) e Dixon et al (2005), que observaram que os níveis de grelina apresentaram aumento pós-cirurgia comparado a níveis pré-operativos
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Leptina
Garrido Júnior (2000) confirma que a dinâmica da leptina, no período pós-operatório, é caracterizada por reações da resposta da fase aguda.
Há supressão do aumento da leptina comparado com níveis iniciais. 
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Segundo Nãslund et al (1998),indivíduos obesos no pós operatório apresentaram valores de CCK menores do que indivíduos normais após 20, 30 e 40 minutos da ingestão de uma refeição
A explicação se deve ao fato de que, ocorrem mudanças nas preferências alimentares, no desejo de comer, redução na taxa de esvaziamento gástrico e alterações na concentração de hormônios intestinais pós-prandial. 
Estas mudanças ocorrem, provavelmente, devido à combinação de fatores relacionados a motilidade gastrointestinal e influências hormonais no comportamento
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Para Cummings et al (2005) 
Mecanismo da perda de peso e da tolerância à glicose após RYGB 
 
 Restrição gástrica
 Saciedade precoce
 Pequeno volume de refeição
 Desvio da secreção de grelina e estimulação da liberação de PYY, aumento GLP1
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Naslund et al (1997) observaram que, em geral, CCK pós-prandial, motilina, neurotensina (NT), PYY e peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1) estavam elevados após a cirurgia quando comparados com voluntários obesos não operados
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 Alteração dos hormônios intestinais
Mudança na morfologia e função do intestino delgado
Hiperplasia, dilatação e prolongamento do intestino intacto
O enteroglucagom é um provável hormônio candidato a mediar parte da hiperplasia observada, e este hormônio é secretado paralelamente com o GLP-1 
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Diabetes e Cirurgia
GLP1 : regula os níveis séricos de glicose sanguínea por meio da estimulação da liberação de insulina e pela inibição da ingestão alimentar, secreção de glucagon e esvaziamento gástrico
Foi constatado que o tratamento com GLP-1 melhorava o controle glicêmico de forma bastante satisfatória em indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 2. 
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Pré Operatório 
Consultas pré-operatórias: Cirurgião, Clínico(a) ou Cardiologista, Psiquiatra, Psicólogo(a) e Nutricionista
Informações na Fase Preparatória: recomenda-se que o paciente e seus familiares tenham amplo acesso às informações sobre os riscos, benefícios e opções de técnicas cirúrgicas
Estas informações devem ser fornecidas em consultas detalhadas com a equipe multidisciplinar ou através de reunião preparatória com a equipe responsável. 
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 Pré Operatório
Antecedentes clínicos, doenças associadas, história familiar, tratamentos anteriores x tempo, perfil metabólico, anamnese clínico-nutricional
Super Obesos (IMC ≥50 : maior risco insuficiência coronariana, apnéia do sono, eventos tromboembólicos) 
Exames pré-operatórios laboratoriais
 (* seletivamente) 
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Avaliação da perda de peso no pré operatório 
Associação com início da obesidade (fase da vida)
Histórico de tratamentos 
Desmistificar conceitos e preconceitos
Sedimentar o senso de responsabilidades
Fortalecer a importância do auto-cuidado
Hábitos alimentares : bulimia x binge
Preferências : doces ou salgados
“Beliscador” ou Grandes Volumes
Restrições alimentares: filosófico - cultural, religiosas, alergias...
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 NUTRIÇÃO E CIRURGIA
Informações consistentes de hábitos alimentares pós 
 cirurgia
 
 Esclarecimentos sobre sinais de possíveis deficiências
 Monitoramento da ingestão alimentar/suplementação
 Avaliação da curva ponderal
 Controle bioquímico de nutrientes
 Troca de informações sistemática com a equipe
 Participação efetiva no programa
Acompanhamento 15 e 30 dias. No primeiro ano trimestral.
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Repercurssões da Cirurgia no Estado Nutricional
 Redução
 da
 Reserva
 Calórica
 Maciça
perda de
 peso
*
 
Redução
 das
 Reserva 
 Protéica
Perda de 
 massa
 muscular
 Redução 
 síntese
protéica
 Redução
 resposta
 imune 
Repercurssões da Cirurgia no Estado Nutricional
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Repercurssões da Cirurgia no Estado Nutricional
 Baixa
 ingestão
 de
 vitaminas
 minerais
 Absorção
comprometida
 sinais 
 clínicos
deficiência
 redução
parâmetros
bioquímicos
+
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 Proteínas
 Vit B12
 Vit B1 
 Ácido fólico
 Ferro
 Zinco
 
 Cálcio
 
 
 
Deficiências mais freqüentes 
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 . Hipoproteinemia
 
 Anemia 
 Alopécia 
 
 Alteração de memória
 
Alterações metabolismo ósseo
 Hiperurecemia
 
 
 
 
 
 
 
Complicações do By Pass Gástrico / Disabsortivas
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Complicações do By Pass Gástrico / Disabsortivas
 
 Fadiga muscular
 
 Diarréia x Constipação
 Vômitos 
 
 Bulimia
 Hipoglicemia / Dumping
 Consumo álcool
 
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Complicações Nutricionais no By Pass Gástrico
Os nutrientes mais afetados são as proteínas, vitamina B12, ácido fólico, ferro e cálcio, além de Zn, Se.
44% pacientes podem apresentar níveis baixos de Hb, ferro sérico, ferritina (ASBS)
A prevalência de deficiência de vitamina B12 é de 12-33% (ASBS)
Após 4 anos de cirurgia 1/3 dos pacientes apresentaram deficiência B12
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A deficiência de tiamina pode ocorrer por uma combinação de fatores : diminuição na produção de ácido, restrição na ingestão e vômitos
Os casos mais graves relatados na última década estão associados a vômitos persistentes ou hiperêmese
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As anormalidades no metabolismo óseo estão relacionadas a baixa ingestão de cálcio associada a má absorção de cálcio e vitamina D
Pode ocorrer diminuição da densidade óssea em pacientes submetidos ao by pass, sem alteração nos níveis séricos de vitamina D e do PTH
O aumento na fosfatase alcalina pode indicar osteomalácia
Monitorar a suplementação de cálcio (2g/dia) e vitamina D (400 UI)
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A ingestão protéica é de cerca de 24g/dia ao final do 3º mês e 41g/dia ao final 12 meses (ideal mín 60-90g/dia)
Dietas com menos de 50g/dia de proteínas estão associadas a maior consumo deMCM
Fibras : 
Aos 6 meses de PO há redução em 50% na ingestão de fibras
A média de ingestão aos 6 meses é de 7g/dia e aos 24 meses 10g/dia
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 Complicações nas Cirurgias Disabsortivas
Aumenta a ocorrência de diarréia, anemia, DPC, deficiência de cálcio e vitaminas lipossolúveis
Maior perda do excesso de peso : 80%
Cuidado especial : mulheres fase reprodutiva e adolescentes
Níveis anormais de albumina, hemoglobina e cálcio permanecem após 3 anos de cirurgia (2, 48 e 29% respectivamente)
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 Após 1 ano, 1/3 dos pacientes desenvolvem anemia e /ou deficiência de vitaminas lipossolúveis 
Segundo A ASBS a incidência de deficiência de ferro após cirurgia disabsortiva é de 21-26%
A deficiência de tiamina associa-se episódios de vômitos
Menos que 5% são hospitalizados para tratamento da DPC
A deficiência de folato pode ser evitada mantendo oferta de 1mg/dia
A deficiência de B12 é mais comum na técnica restritiva
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As anormalidades no metabolismo de cálcio e vitamina D são freqüentes : exclusão duodeno e jejuno proximal
Pode ocorrer aumento do PTH com risco osteoporose
Níveis anormais de cálcio e vitamina D podem ser encontrados em 57% (1 ano) e 63% (4 ano) após a cirurgia 
A hipocalcemia é comum em 15% (1 ano) e 48% (4 ano) dos pacientes (ASBS)
Hiperparatireoidismo secundário : 69 % dos pacientes após 4 anos (ASBS)
Aumento da fosfatase alcalina : 6% casos
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BENEFÍCIOS DA CIRURGIA
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Benefícios 
Grupo operado redução de : 
40% < morte 
56% < morte por dç coronariana
92% < morte por DM
60% < por Câncer
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Resultados Gerais acima 5 anos
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Ingestão Calórico Protéica de acordo com o tempo cirurgia 
 
 Calorias (Kcal) Proteínas (g)
1 mês 600 30 
3 a 6 meses 550( 300 – 850 ) 30( 21 - 39 )
6 a 12 meses 900( 450 – 1860 ) 43( 26 – 85 )
> 12 meses 1200( 700 – 2200 ) 55( 25 – 100)
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Email : andreia.sacramento@terra.com.br
Andreia De Luca Sacramento
Especialista em Nutrição Clínica PGMCG e Terapia Nutricional pela SBNPE
 Mestre pelo Programa de Saúde da Criança e da Mulher IFF / FIOCRUZ
Professora Assistente do Curso de Nutrição da UNESA
Nutricionista do NEP do HMMC / SMS
Nutricionista da Clínica Fernando Valente
Membro das COESAS (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica